Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen vegetal capítulo 47 E. Enrique, M. Lázaro, J. Cuesta, A. Cisteró-Bahíma

INTRODUCCIÓN La alergia a los alimentos de origen vegetal, además de ser una de las causas más frecuente de alergia alimentaria ha sido, en los últimos años, el foco de atención primordial en los estudios dedicados, tanto al conocimiento de los alérgenos, como de sus características físico-químicas, los procesos de reactividad cruzada y, definitivamente, los estudios sobre tratamiento de la alergia alimentaria(1-6). La aplicación de las técnicas de biología molecular durante las dos últimas décadas al campo de la alergología, en particular al estudio de la alergia a los alimentos vegetales, ha facilitado la identificación y el análisis de muchas moléculas alergénicas facilitando su introducción con fines diagnósticos(7). Además, estos estudios han dado pie al desarrollo de chips “multialérgenos” capaces de analizar en un solo paso los complejos perfiles alergénicos de los pacientes(8); e incluso, el diseño de nuevos productos genéticamente modificados capaces de reducir su potencial alergénico(9,10). La implicación de los vegetales en la alergia está relacionada con la presencia de estos alimentos en la dieta habitual, donde el consumo de frutas, hortalizas, cereales, legumbres, frutos secos y especias constituye la dieta básica habitual en la mayoría de países y culturas. Para su estudio, clasificaremos los alimentos de origen vegetal en los distintos grupos de alimentos mencionados anteriormente.

TABLA I. Relación de frutas relacionadas con procesos alérgicos Familia

Fruta

Nombre científico

Actinidiaceae

Kiwi

Actidinia chinensis

Anacardiaceae

Mango

Mangifera indica

Annonaceae

Chirimoya

Annona sp

Arecaceae

Coco Dátil

Coccus nucifera Phoenis dactylifera

Averrhoaceae

Carambola

Averrhoa carambola

Bromeliaceae

Piña

Ananas sativus

Caricaceae

Papaya

Carica papaya

Cucurbitaceae

Melón Sandía

Cucumis melo Citrullus vulgaris

Ericaceae

Arándano

Vaccinium myrtillis

Lauraceae

Aguacate

Persea americana

Moraceae

Higo Mora Zarzamora

Ficus carica Morus alba Rubus fructicosus

Musaceae

Plátano

Musa sp

Myrtaceae

Granada Guayaba

Punica granatum Psidium guajava

Rosaceae

Albaricoque Cereza Ciruela Fresa Manzana Melocotón Nectarina Pera Lima Limón Mandarina Mohicana Naranja Pomelo Lichi Uva

Prunus armeniaca Prunus avium Prunus domesticca Fragaria vesca Malus domestica Prunus persica Prunus persica laveis Pyrus communis Citrus aurantifolia Citrus limon Citrus reticulata Pelea anisata Citrus sinensis Citrus grandis Litchi sinensis Vitis vinifera

ALERGIA A LAS FRUTAS Epidemiología Muchas son las frutas implicadas en procesos alérgicos (Tabla I). La frecuencia con que una fruta va estar implicada va a depender, como es lógico, de los hábitos alimenticios. Sin embargo, la prevalencia real de la alergia a las frutas mediada por IgE, al igual que en la mayoría de alimentos vegetales, no está aún aclarada(11). Según el estudio epidemiológico Alergológica realizado en España en el año 1992, el 3,6% de los pacientes que acuden al alergólogo presentan alergia a los alimentos, estando las frutas frescas implicadas en el 30% de los casos. Este estudio con-

Rutaceae

Sapindaceae Vitaceae

858

Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen vegetal

sidera que la alergia a las frutas frescas es la causa más frecuente de alergia a los alimentos en los niños mayores de 5 años y en los adultos(12). Estos datos se comprueban, aunque con cifras distintas en múltiples estudios, desde los clásicos de Eriksson, que estudia la alergia a las frutas asociada a una polinosis por abedul, donde el 70% de estos pacientes sufren alergia alimentaria por alimentos vegetales(13,14), hasta los estudios realizados por Kanny, en población general de Francia, donde la alergia a las frutas, hortalizas y legumbres supone un total del 33% de la alergia alimentaria presentada en pacientes con edades comprendidas entre 0 y 60 años(15). Hay que tener en cuenta además que, al referirse a la alta prevalencia de alergia alimentaria por vegetales, muchos estudios consideran esta prevalencia en su globalidad, ya que al desglosar por grupo de alimentos (frutas, hortalizas, frutos secos, semillas, etc.) es posible encontrar otros grupos de alimentos (vegetales o no) con mayor prevalencia que las frutas. Esto ocurre en otro estudio realizado en población escolar de Francia, donde el 20% son alérgicos a alimentos vegetales, mientras que el grupo de alérgicos a las frutas es inferior al 10%, siendo superado por el de los frutos secos(16), o el estudio realizado en Canarias (España), donde la alergia a los crustáceos supera a la alergia a las frutas(17). Otros factores determinantes de la prevalencia de la alergia a las frutas son el área geográfica, no sólo por los diferentes hábitos alimenticios, sino también por la diferente palinología que puede determinar el grado de prevalencia de alergia a una fruta determinada debida a los fenómenos de reactividad cruzada entre pólenes y alimentos vegetales(13,14,18-23), y la frecuencia de sensibilización al látex por las alergias a alimentos vegetales que se le asocian(24,25). Alérgenos implicados en la alergia a las frutas Los alérgenos descritos hasta la actualidad en la alergia a las frutas vienen referidos en la Tabla II –listado de alérgenos (IUSS) (www.allergen.org 20 de febrero de 2006)–. En su mayoría pertenecen al grupo de proteínas de defensa vegetal de las plantas(26-28) y a las profilinas(29,30). Teniendo en cuenta que la mayoría de estas estructuras alergénicas son muy ubicuas, presentan un alto grado de conservación de sus estructuras entre diferentes especies, y están presentes en diversos tejidos vegetales como en el polen, hojas, raíces, semillas y frutos, pueden justificar los procesos de reactividad cruzada existentes entre los alérgenos de origen vegetal(31). Ya que estos alérgenos se estudian en el capítulo de alérgenos de la presente obra, únicamente haremos referencia a los grupos principales relacionados con la alergia a las frutas. Grupo 10 de proteínas de defensa vegetal u homólogos de Bet v 1 Los alérgenos pertenecientes al grupo 10 de las proteínas de defensa vegetal se conocen como homólogos de Bet v 1 por pertenecer este alérgeno mayoritario del polen de abedul a este grupo. El polen de abedul es la principal causa de polinosis primaveral en los países del norte y centro de Europa, además de

TABLA II. Listado de alérgenos de frutas registrados (IUSS) (www.allergen.org 20 de febrero de 2006) Especie Fragaria ananassa Fresa Malus domestica Manzana

Pyrus communis Pera Persea americana Aguacate Prunus armeniaca Albaricoque Prunus avium Cereza

Prunus domestica Ciruela Prunus persica Melocotón Vitis vinifera Uva Musa paradisiacal Plátano Ananas comosus Piña Citrus lemon Limón Citrus sinensis Naranja Litchi sinensis Lichi Actidinia chinensis Kiwi Cucumis melo Melón

Nombre del alérgeno

Identificación bioquímica

Peso molecular (kDa)

Fra a 1 Fra a 3 Fra a 4 Mal d 1 Mal d 2 Mal d 3 Mal d 4 Pyr c 1 Pyr c 4 Pyr c 5 Pers a 1

Homólogo de Bet v 1 LTP Profilina Homólogo de Bet v 1 Taumatina LTP Profilina Homólogo de Bet v 1 Profilina Isoflavona-reductasa Endoquitinasa

18 10 13

Pru ar 1 Pru ar 3 Pru av 1 Pru av 2 Pru av 3 Pru av 4 Pru d 3

Homólogo de Bet v 1 LTP Homólogo de Bet v 1 Taumatina LTP Profilina LTP

10 15 9

Pru p 3 Pru p 4 Vit v 1

LTP Profilina LTP

9 14 9

Mus xp 1

Profilina

15

Ana c 1 Ana c 2 Cit l 3

Profilina Bromelina LTP

15 22,8 9

Cit s 1 Cit s 2 Cit s 3 Lit s 1

Germina Profilina LTP Profilina

23 14 9 15

Act c 1 Act c 2 Cuc m 1 Cuc m 2 Cuc m 3

Proteasa Taumatina Proteasa Profilina PR-1

30 24 66 14 16

9 14,4 18 14 35,5 32

9

en ciertas zonas de América del Norte y Australia. Este polen pertenece al orden Fagales y, sólo en Europa, supone una quinta parte de las polinosis presentadas(32,33). Como hemos visto anteriormente, estos pacientes presentan con gran frecuencia alergia a los alimentos, constituyendo una de las asociaciones mejor estudiadas(13,14,19,20). Alrededor del 70% de los pacientes alérgicos a este polen refieren presentar alergia alimentaria. La forma

Alergia a los alimentos

clínica de presentación más característica corresponde a manifestaciones locales consistentes en prurito oral u orofaríngeo (síndrome de alergia oral). Las frutas asociadas a este síndrome asociado a la polinosis por abedul son principalmente las pertenecientes a la familia de las rosáceas (manzana, melocotón, pera, cereza, albaricoque, ciruela, entre otras)(13). Bet v 1, el alérgeno mayoritario del abedul, fue purificado en 1983 por Ipsen y Lowenstein(34), siendo clonado posteriormente por el grupo austriaco de Breiteneder(35). Los alérgenos homólogos de Bet v 1 corresponden a un grupo de proteínas lábiles que no resisten el tratamiento térmico ni la exposición al pH gástrico ni a las enzimas digestivas, por lo que no parece que estas proteínas sean capaces de inducir una respuesta de tipo IgE tras la exposición por vía digestiva. Por tanto, se supone que la sensibilización a estos alérgenos se produce de forma inicial por vía respiratoria al polen implicado y, secundariamente, aparecerían los síntomas al contacto con la mucosa oral de los alérgenos alimentarios de esta familia(3,36-39). La alergia a estos alérgenos, como es razonable, parece estar restringida a zonas geográficas expuestas al polen del abedul. Sin embargo, existen publicaciones donde describen sensibilización a estos alérgenos en zonas libres de abedul, aunque la prevalencia es mucho menor, como ocurre en Madrid, donde alrededor de un 7% de los pacientes alérgicos al melocotón están sensibilizados a homólogos de Bet v 1(40). Otros alérgenos del abedul también implicados en la reactividad cruzada entre el polen de abedul y alimentos vegetales, son las profilinas (homólogos de Bet v 2), Bet v 6 (isoflavona reductasa)(41) y Bet v 8 (esterasa de pectina)(42). Estos dos últimos alérgenos constituyen un grupo de proteínas implicadas en la alergia a las frutas de forma excepcional(41,42). Grupo 14 de proteínas de defensa vegetal o proteínas de transferencia de lípidos La familia de proteínas de transferencia de lípidos (LTP), llamadas así por su capacidad de unir lípidos y transferirlos entre distintos sistemas de membranas, se encuentran muy distribuidas en el reino vegetal(43). El estudio de estas proteínas surge en contraposición a las del grupo anterior (homólogos de Bet v 1), en países donde la polinosis por Fagales es inexistente, como ocurre en el Sur de Europa. La primera descripción se realizó en 1992 por Lleonart, quien objetivaba la presencia de una proteína de baja masa molecular (alrededor de 8 kDa) responsable de la alergia al melocotón, con la característica de presentar un cuadro clínico grave y sin que existiera asociación con una polinosis(44). Estos datos fueron confirmados posteriormente por Pastorello en 1994(45). Por último, se identificó este alérgeno como perteneciente a la familia de proteínas de transferencia de lípidos en 1999(46,47). Una de las características principales de estos alérgenos es su alta resistencia a la hidrólisis por enzimas del tracto digestivo, particularmente a la pepsina gástrica, así como a la hidrólisis térmica(3,48-50). Estas propiedades físico-químicas convierten a estos alérgenos en potenciales alérgenos completos alimentarios, capaces de sensibilizar directamente por vía digestiva. Explica, además, la frecuente aparición de clínica sistémica presente en la

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mayoría de pacientes alérgicos a las rosáceas del área mediterránea sin necesidad de encontrar en estos pacientes una polinosis asociada(51,52). Los pacientes sensibilizados a estos alérgenos no presentan, sin embargo, un perfil homogéneo. Existen pacientes únicamente sensibilizados a LTP de rosáceas, mientras que otros grupos de pacientes presentan un elevado reconocimiento de proteínas de transferencia de lípidos de diverso origen, no ya sólo de rosáceas, sino también de otros alimentos e incluso pólenes(53). La gravedad de la sintomatología clínica, que cursa frecuentemente con reacciones sistémicas, incluso anafilaxia, y la dificultad de prever cuántas proteínas de transferencia de lípidos son reactivas para un determinado paciente, hacen de esta población un grupo de pacientes con alergia alimentaria de alto riesgo. La reactividad cruzada entre las proteínas de transferencia de lípidos de alimentos y las de pólenes como el de Artemisia vulgaris o Platanus acerifolia, cuestiona el modelo de un alérgeno meramente alimentario, planteando interrogantes sobre la sensibilización primaria en la alergia a estas proteínas de transferencia de lípidos y la posible relación entre la polinosis por estos alérgenos del grupo 14 de las proteínas de defensa vegetal y la alergia alimentaria(53-56). Profilinas Las profilinas son unas proteínas estructuralmente muy conservadas a lo largo de la evolución y muy ubicuas en los organismos eucarióticos. Estas proteínas no forman parte del grupo de proteínas de defensa vegetal, sino que están relacionadas con el citoesqueleto celular, participando en la forma y el movimiento de las células. La primera descripción de su capacidad alergénica fue realizada en el año 1991 por Valenta(29). La prevalencia de sensibilización a las profilinas de los alimentos clasifica a estos alérgenos, generalmente, como minoritarios. En cuanto a las profilinas de las frutas, un estudio sobre alergia a la cereza encuentra alrededor de un 13% de pacientes sensibilizados al Pru av 4 (profilina de cereza) en Alemania e Italia(57). Sin embargo, se encuentran valores cercanos al 50% en pacientes seleccionados mediante pruebas de provocación a doble ciego y controladas con placebo positivas con melocotón(58). Estos datos se confirmaron en un estudio sobre prevalencia de sensibilización a la profilina de plátano y piña, encontrando unos valores del 42% para ambas profilinas(59). La purificación y clonación de las profilinas ha facilitado la comparación entre profilinas de diverso origen, encontrando una gran similitud entre las profilinas de origen vegetal, del orden del 60 al 80%. De hecho, existen estudios que describen una elevada relación en cuanto a la positividad de resultados (entre el 82 y el 90%) entre profilinas recombinantes de frutas de la familia de las rosáceas y rBet v 2, considerando, por tanto, la profilina recombinante de abedul como un buen marcador de sensibilización a las profilinas(58,60). Teniendo en cuenta que estas proteínas son poco resistentes a la digestión gástrica, es de esperar que los síntomas presentados sean leves y recluidos al área orofaríngea(61). Aunque se ha descrito, de forma excepcional, la aparición de reacciones sisté-

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Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen vegetal

micas asociadas a la alergia a profilina(62), la relevancia clínica de las profilinas en la alergia a las frutas se asocia principalmente con la presencia de síntomas leves en el área orofaríngea(61). Grupos 3 y 4 de las proteínas de defensa vegetal: quitinasas Las quitinasas constituyen el grupo de alérgenos asociados al síndrome látex-frutas que se describirá de forma más completa en su correspondiente capítulo. Este síndrome se describió en la década de 1990 y se basó en la observación clínica de una proporción significativamente elevada de hipersensibilidad a las frutas en un grupo de pacientes con alergia al látex(25). Entre las frutas implicadas se describió el plátano (24% de los casos), aguacate (24%), castaña (22%) y kiwi (20%). Aunque también se han descrito la asociación de alergia al látex y a otros alimentos vegetales como la papaya, tomate, piña, fruta de la pasión, mango o piña. Con respecto a las manifestaciones clínicas inducidas por la ingestión de estos alimentos, el 42% de los casos presentaron clínica de anafilaxia, cursando el resto con sintomatología clínica más leve(63). Estos estudios fueron confirmados posteriormente por otros trabajos de distintas nacionalidades(64-66). Otros alérgenos Las taumatinas, pertenecientes al grupo 5 de proteínas de defensa vegetal, presentan una masa molecular aproximada de 24 kDa. Se han identificado como alérgenos mayoritarios en la cereza (Pru av 2)(67) y en el kiwi(68), mientras que se comportan como alérgenos minoritarios en la manzana y la uva(69,70). Otro alérgeno recientemente descrito es Cuc m 3, alérgeno mayoritario del melón, que afecta aproximadamente al 70% de los pacientes alérgicos al mismo(71). Por el momento, no se ha identificado otro alérgeno de este grupo, correspondiente al grupo 1 de las proteínas de defensa vegetal. También se ha detectado IgE específica frente a determinantes hidrocarbonados de glicoproteínas vegetales portadoras de xilosas y fucosas. Su trascendencia clínica es controvertida. Dado que se han detectado en pacientes alérgicos a las frutas con clínica y pruebas cutáneas negativas, se considera que su trascendencia clínica es nula(72-74). Sí se ha descrito, además de la presencia de IgE específica, capacidad de liberar histamina por estos determinantes hidrocarbonados en el caso del alérgeno del tomate Lyc e 2(75,76). Por último, se ha descrito el grupo de las tioproteasas que incluye varias enzimas proteolíticas vegetales, como la papaína de la papaya, la ficina del higo, la bromelina de la piña, la actinidina del kiwi (Act c 1) y la cucumisina del melón (Cuc m 1)(27,77,78). Clínica Las frutas suelen provocar reacciones alérgicas de intensidad variable, desde prurito oral o general, estornudos, lagrimeo o enrojecimiento cutáneo hasta síntomas digestivos (dolor abdominal, vómitos, diarrea), urticaria-angioedema, disnea, mareo e hipotensión. Pueden desarrollarse en pocos minutos o tardar pocas horas en aparecer, como en el caso de otras reacciones alérgicas por alimentos.

La sintomatología presentada depende en gran medida de las características físico-químicas de los alérgenos implicados, tal como hemos visto en el apartado anterior. En ocasiones, los síntomas pueden aparecer sólo con la manipulación del alimento en fresco y se manifiestan principalmente como urticaria de contacto, dermatitis de contacto por alimentos e, incluso, síntomas respiratorios como rinitis, conjuntivitis o asma(79). Síndrome de alergia oral El síndrome de alergia oral es una de las presentaciones más características de la alergia a las frutas. Se produce por el contacto de la fruta con la mucosa oral y se manifiesta con la presencia de prurito oral, orofaríngeo o incluso ótico y, en ocasiones, eritema labial y perioral y angioedema oral. Estos síntomas aparecen de forma inmediata, antes de los 15 minutos de la ingestión del alimento, suelen ser de intensidad leve y desaparecen a los pocos minutos de su inicio(21). En ocasiones pueden seguirse de manifestaciones sistémicas, digestivas, cutáneas o incluso cuadros de anafilaxia(80). Este síndrome de alergia oral se observa muy frecuentemente en los pacientes alérgicos al polen con alergia a las frutas asociada, por sensibilización a alérgenos lábiles, como los homólogos de Bet v 1 y profilinas(13,14,19-21,36-39,61), pero también se observa en alérgicos a frutas sin polinosis asociada y sensibilizados a alérgenos estables como las LTP(51). Reacciones sistémicas En zonas donde el abedul no es el alérgeno relevante, como en el área mediterránea, la alergia a las frutas tiene mayor gravedad, con menos manifestaciones orales y frecuente afectación sistémica de tipo urticaria o anafilaxia. En estas regiones, las proteínas de transferencia de lípidos son los alérgenos relevantes y la gran estabilidad físico-química de estas estructuras explica la gravedad de los síntomas clínicos presentados(48-50). Además, como hemos comentado previamente, estas características explicarían la presencia de alergia a las frutas no asociada a una polinosis(51,52). La estabilidad de los alérgenos frente a la digestión justifica también la presencia de reacciones sistémicas en pacientes con alergia a las frutas secundaria al síndrome látex-frutas. En este caso, la presencia de anafilaxia aparece entre el 5 y el 50% de los casos de alergia a las frutas asociadas(81). En suma, la estabilidad de los alérgenos frente a los procesos digestivos o frente a procesos físico-químicos durante la preparación o procesado de los alimentos conlleva la tolerancia o el desarrollo de reacciones potencialmente graves tras la ingesta de frutas. Hay que tener en cuenta, además, que la expresión de los alérgenos puede variar según los distintos tejidos de los alimentos. Así, en el caso de las rosáceas, la expresión de alérgenos (proteínas de transferencia de lípidos) es mayor en la piel que en la pulpa de la fruta. Esto supone la posible tolerancia de la pulpa y la aparición de síntomas al ingerir la fruta entera(82). Diferencias geográficas norte-sur Como hemos comentado previamente, las distintas asociaciones y fenómenos de reactividad cruzada entre las frutas y

Alergia a los alimentos

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

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TABLA III. Principales familias y especies de frutos secos relacionados con la alergia Suizos

Españoles

Pru av 1 Pru av 4 Pru av 3 FIGURA 1. Pacientes alérgicos a la cereza en los que se objetiva un diferente patrón de sensibilización según el área geográfica. Mientras que en los pacientes procedentes de Suiza, Pru av 1 (homólogo de Bet v 1) es el alérgeno principal, en los pacientes españoles es Pru av 3 (proteína de transferencia de lípidos) la estructura responsable de la alergia a la cereza(83).

entre éstas y los pólenes dependen del hábito alimenticio de la población y de la vegetación existente en cada área geográfica(83). Sin embargo, en los últimos años se ha observado cómo un mismo alimento sensibiliza de forma distinta según el área geográfica de los pacientes. Es decir, los pacientes alérgicos a un determinado alimento en una determinada área geográfica se sensibilizan a estructuras alergénicas diferentes a los que viven en otras regiones geográficas (Figura 1)(84). Este fenómeno se ve claramente en el continente europeo, donde los pacientes que viven en países con predominio de abedules (Norte y Centro Europa) presentan una alergia a las frutas íntimamente asociada a la polinosis por abedul. Estos pacientes, debido a que los alérgenos implicados son estructuras lábiles presentan síntomas locales y la alergia a las frutas suele ser secundaria a la sensibilización inicial por estructuras homólogas del polen (Bet v 1)(36-39). Mientras que los pacientes del área mediterránea se sensibilizan a estructuras alergénicas independientes de los pólenes, como es el caso de las proteínas de transferencia de lípidos. Estos alérgenos, como hemos comentado previamente, son resistentes a la digestión y, por tanto, son más susceptibles de desencadenar reacciones más graves(3,48-50). Es decir, la presentación clínica de la alergia a las frutas va a depender, como se ha comentado anteriormente, de las propiedades físico-químicas de los alérgenos implicados. Sin embargo, no están aclarados aún los motivos de estas diferencias ya que, incluso en el caso de los países con prevalencia de abedules, no se justifica la baja prevalencia de sensibilización a alérgenos completos, como las proteínas de transferencia de lípidos. No parece, además, que las distintas polinosis sean tampoco las responsables de estas diferencias por lo poco concluyentes que han sido hasta el momento los estudios destinados a explicar, de forma directa o indirecta, este proceso. Una teoría aún no clara y que tampoco parece explicar estas diferencias la constituye la diferente introducción y forma de introducir los alimentos, así como los hábitos estacionales o

Familia

Especie

Anacardiaceae

Anacardo (Anacardium occidentale) Pistacho (Pistacia vera) Avellana (Corylus avellana) Castaña (Castanea sativa) Bellota (Quercus ilex) Nuez (Juglans sp) Nuez pecana (Caria pecan) Nuez de Brasil (Bertholletia excelsa) Cacahuete (Arachis hipogea) Piñón (Pinus edulis) Almendra (Amygdalus communis)

Corylaceae Fagaceae Juglandaceae Lecythidaceae Leguminoseae Pinaceae Rosaceae

perennes de ingestión de determinadas frutas, como las del grupo de las rosáceas, como la manzana o el melocotón.

ALERGIA A LOS FRUTOS SECOS Los “frutos secos” son aquellos frutos que tienen un pericarpo (cubierta del ovario) seco y duro rodeando sus semillas. Pertenecen a familias botánicas diferentes pero se agrupan por su analogía funcional. Tienen un alto poder nutritivo y, por tanto, son muy importantes en la alimentación humana. Se consumen directamente o formando parte de productos de bollería y pastelería, en helados, en salsas, como aceites, etc. El consumo de frutos secos se ha incrementado en los últimos años y es probable que este incremento se mantenga con las investigaciones que demuestran que algunos frutos secos son beneficiosos para la salud. El grupo incluye principalmente las almendras, las avellanas, las nueces, las castañas, los piñones, los pistachos, las semillas de girasol y los cacahuetes. Más reciente es la introducción en nuestro país de las nueces de Brasil y los anacardos (Tabla III). Epidemiología En el mundo desarrollado, las reacciones alérgicas por frutos secos constituyen una de las primeras causas de alergia alimentaria en los niños y la primera en los adultos, con una frecuencia similar a las frutas. En una encuesta telefónica, la frecuencia que se recogió en los niños y los adultos fue del 1,1% de la población general de EE.UU.(85). Los estudios sobre alergia alimentaria sugieren que la prevalencia de la alergia a los frutos secos está aumentado(86). Las diferencias en la frecuencia de la sensibilización dependen de la edad, el estado atópico del paciente y del consumo de estos alimentos en los diferentes países, como en el caso de la sensibilización a otros alimentos. La presencia de polinosis y el polen predominante en la zona son otros factores que influyen en la sensibilización a estos alimentos.

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Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen vegetal

La sensibilización a un solo fruto seco es más frecuente en los niños de menos edad, mientras que los pacientes adultos presentan sensibilización a múltiples frutos secos. Se cree que una exposición progresiva a estos alimentos con la edad podría ser la causa responsable(87,88). La sensibilización a los frutos secos se considera precoz, aunque la expresión clínica depende de la exposición que, en el caso de estos alimentos, suele ser tardía. Esto se apoya en el resultado de un estudio que determina IgE específica frente a varios frutos secos (cacahuete, avellana y nuez de Brasil) en 731 pacientes; la proporción de sujetos con múltiples sensibilizaciones a frutos secos fue la misma entre los niños y los adultos(87). En los países anglosajones, donde el consumo de cacahuetes es superior al de otras zonas, la media de edad a la que aparecen las reacciones es inferior para el cacahuete que para otros frutos secos (24 meses para el cacahuete y 62 meses para otros)(88). El 55% de 62 pacientes alérgicos a los frutos secos estaban sensibilizados a la edad de 3 años, y el 92% lo estaban a la edad de 7 años(89). El Reino Unido y los EE.UU. son los países en los que mejor se ha estudiado la prevalencia de la alergia a los frutos secos. En el primero de ellos, un estudio de cohortes encontró una prevalencia de pruebas cutáneas positivas en los niños menores de 4 años de un 1,1% para el cacahuete y del 0,16% para otros frutos secos(90). Alrededor de la mitad de los casos de reacciones clínicas se debían al cacahuete. Un estudio posterior confirmó estas cifras(91). En un estudio más reciente, que valora el problema de la alergia a los frutos secos en los niños en edad escolar en el Reino Unido, el 54% de las escuelas que participaron en el estudio tenían al menos un niño alérgico, lo que representaba un 0,4% del total de los niños de las escuelas incluidas en el estudio(92). En EE.UU., un estudio observó una prevalencia de alergia a los frutos secos en una población de niños y adultos de un 1,1%(85). Un 0,4% de los niños eran alérgicos al cacahuete y el 0,2% lo eran a otros frutos secos; entre los adultos, el 0,7% referían alergia al cacahuete y el 0,7% a otros frutos secos. En Montreal, Kagan y cols. aportan una cifra de prevalencia de alergia al cacahuete del 1,3% después de realizar una encuesta y pruebas cutáneas intraepidérmicas (prick) e incluso cuantificación de IgE específica y provocación oral cuando la historia clínica era inespecífica(93). Por otro lado, Sicherer y cols. objetivan un aumento de la prevalencia de alergia al cacahuete en los EE.UU. que incluso llega a duplicar sus valores, pasando del 0,4% en 1997(85) al 0,8% en 2002(94). En otros países europeos, un estudio alemán realizado en pacientes adultos señala los frutos secos como la primera causa de reacciones alérgicas y el mayor número de pruebas cutáneas positivas se debían a la avellana(95). En Suiza se realizó una encuesta utilizando Internet y se encontró que las reacciones más graves entre los pacientes alérgicos a los alimentos eran causadas por el cacahuete y otros frutos secos(96). En España no hay estudios específicos sobre la prevalencia de la alergia a este grupo de alimentos. En los trabajos que observan o estudian la prevalencia de la alergia a los alimentos en general, los frutos secos destacan por la frecuencia con que pro-

ducen reacciones. Así, en un estudio observacional realizado en todo el territorio (Alergológica)(12) se encontró que los frutos secos eran la segunda causa de alergia alimentaria en los niños menores de 15 años y la segunda en los adultos. En otro estudio realizado en las islas Canarias, el 1,6% de los pacientes que acuden a la consulta de alergia eran alérgicos a los alimentos y los frutos secos eran la tercera causa entre éstos(17). En el área de Madrid, los frutos secos (avellana y semilla de girasol) aparecen como una de las primeras causas de alergia en pacientes hasta los 15 años, sobre todo en aquellos con sensibilizaciones a múltiples alimentos, tras los huevos, el pescado y la leche de vaca(97). En relación al fruto seco que causa el mayor número de reacciones alérgicas viene determinado por factores locales o regionales de la zona geográfica considerada ya que depende en gran medida del consumo y de la polinosis predominante en la atmósfera en la zona. En los países anglosajones, por su elevado consumo, el cacahuete es el fruto seco que provoca reacciones con mayor frecuencia e, incluso, en las últimas décadas está aumentando la prevalencia de alergia al mismo(98-100). Sicherer y cols. encuentran que los principales frutos secos responsables de reacciones clínicas después del cacahuete son la nuez, la almendra y la nuez pecana, entre 122 niños alérgicos a los frutos secos(101). En Europa, la avellana se considera la responsable del mayor número de reacciones por frutos secos(21,90,102), sobre todo en los pacientes con alergia al abedul, debido a la reactividad cruzada entre ellos. En nuestro país no existen estudios que determinen claramente los frutos secos responsables de mayor número de reacciones alérgicas. Un estudio señala la almendra como principal causa de alergia a los frutos secos(103) y otro señala la nuez(104). La sensibilización a las frutas, sobre todo de la familia Rosaceae, aparece asociada con frecuencia a la alergia a los frutos secos(51,52,105,106). En el estudio de Lázaro(107) el 49% de los pacientes alérgicos al melocotón también lo eran a los frutos secos, sobre todo a la almendra (28%), la nuez (27%) y la avellana (26%). Los pacientes alérgicos a otras frutas, como las cucurbitáceas, muestran un alto porcentaje de alergia a la nuez (35%) y a otros frutos secos (18%)(108). El paciente alérgico a un fruto seco puede presentar reacciones con otros frutos secos, incluso en más de una tercera parte de los casos(88,89). Además del mayor consumo de un fruto seco en un país determinado, la forma de preparar y consumir los frutos secos, junto con otros parámetros desconocidos, pueden influir en las reacciones y en la prevalencia entre los diferentes países. Como ejemplo, sirve el hecho de que en China y EE.UU. se consumen cantidades similares de cacahuetes por habitante, pero la alergia a este alimento es rara en el primero (109). Puede relacionarse con el hecho de que en China los cacahuetes se consumen fritos o cocidos, mientras que en EE.UU. se consumen tostados(110). En la alergia a los frutos secos, en especial al cacahuete, es común la exposición accidental, ya que aparecen como alérgenos ocultos por contaminación de los alimentos en el proceso de fabricación o por el etiquetado erróneo o insuficiente, entre

Alergia a los alimentos

otros factores(111). La posibilidad frecuente de la ingestión accidental, junto con la gravedad de las reacciones presentadas, han establecido los frutos secos, en especial el cacahuete, como el modelo habitual en los estudios sobre tratamiento de la alergia alimentaria(4-6). La alergia a los frutos secos permanece a lo largo de la vida del paciente y, con frecuencia, se suman nuevas reacciones clínicas con otros frutos secos. De forma excepcional se ha descrito la desaparición de la sensibilización(90,112). Recientemente, Fleischer y cols., en un estudio sobre la evolución natural de la alergia a los frutos secos, determinan una aparición de tolerancia a los mismos en un 9% de los pacientes alérgicos, incluyendo aquellos con reacciones sistémicas. Además, establecen un valor de IgE sérica específica frente a frutos secos de 5 kU/L como marcador de la posible tolerancia(113). Alérgenos Los frutos secos se caracterizan por la potencia elevada de sus alérgenos y la estabilidad frente al calor y los procesos digestivos(114) lo que implica que, con frecuencia, las reacciones sean intensas e inmediatas, puedan producir incluso la muerte del sujeto(115), y que se desencadenen reacciones clínicas con cantidades mínimas del fruto seco, calculadas en 100 µg de proteína para el cacahuete(116) y 1 mg para la avellana(117). La mayoría de los alérgenos de los frutos secos pertenecen a la familia de proteínas de almacenamiento de semillas, vicilinas (globulinas 7S con subunidades de unos 50 kDa), leguminas (globulinas 11S con subunidades de péptidos ácidos de 3040 kDa y básicos de 15-20 kDa) y albúminas 2S (15 kDa) (Tabla IV)(118). Otros alérgenos de los frutos secos, descritos, pertenecen a la familia de las profilinas y de las proteínas relacionadas con la patogénesis (PR) que, como ya se ha comentado previamente, se consideran panalérgenos debido a su ubicuidad en pólenes, frutos y otros tejidos vegetales. Se han descrito alérgenos de frutos secos homólogos de las proteínas de defensa de PR-3 (quitinasas clase 1), PR-10 en lugares donde la alergia al abedul es común, y PR-14(118). Por otro lado, existe una amplia reactividad cruzada entre distintos frutos secos, que queda reflejada tanto en las pruebas cutáneas como en los estudios serológicos. Así, en un estudio realizado en Francia con 142 pacientes alérgicos al cacahuete, el 50% presentaban pruebas positivas a la almendra, 40% al anacardo, 30% al pistacho, 26% a la nuez del Brasil y 21% a la avellana(119). La posible homología entre sus alérgenos explicaría esta reactividad cruzada. Sin embargo, el cambio en uno o algunos aminoácidos de la estructura proteica aumenta o disminuye la capacidad para fijar IgE, modificando la avidez de la unión alérgeno-anticuerpo. Es por ello que algunas proteínas homólogas pueden no tener reactividad cruzada, como las vicilinas de la nuez (Jug r 1) y la de cacahuete (Ara h 1)(120). En el estudio realizado por Bock y Atkins, el 63% de pacientes alérgicos al cacahuete, diagnosticados mediante una prueba de provocación a doble ciego y controlada con placebo, presentaron pruebas cutáneas positivas frente a otros frutos secos, pero las pruebas de provocación oral con éstos fueron negativas(121). En

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TABLA IV. Lista de alérgenos de frutos secos registrados (IUSS). (www.allergen.org 20 de febrero de 2006) Especie Anacardium occidentalis Anacardo Arachis hypogea Cacahuete

Bertholletia excelsa Nuez de Brasil Castanea sativa Castaña Corylus avellana Avellana Juglans nigra Nuez negra Juglans regia Nuez de nogal

Nombre Identificación del alérgeno bioquímica Ana o 1 Ana o 2 Ana o 3 Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 Ara h 4 Ara h 5 Ara h 6 Ara h 7 Ara h 8 Ber e 1 Ber e 2 Cas s 1 Cas s 5 Cas s 8 Cor a 1 Cor a 2 Cor a 8 Jug n 1 Jug n 2 Jug r 1 Jug r 2 Jug r 3

Homólogo de vicilina Legumina (11S) Albúmina 2S Vicilina Conglutina Glicinina Glicinina Profilina Homólogo de conglutina Homólogo de conglutina Homólogo de Bet v 1 Albúmina 2S Legumina (11S) Quitinasa LTP Homólogo de Bet v 1 Profilina LTP Albúmina 2S Homologo de vicilina Albúmina 2S Vicilina LTP

series más amplias se ha observado alergia clínica referida a otros frutos secos entre el 28 y el 49% de los pacientes(88). Sin embargo, en otro estudio, se encontró tan sólo un 2,5% de reactividad clínica referida al cacahuete y otros frutos secos(85). Este último dato parece sugerir la predisposición existente en sujetos atópicos, de presentar simultáneamente varias alergias clínicas, más que la presencia de epítopos comunes. Esto se confirma en otro estudio de Sicherer y cols. donde, en una evaluación de 111 sueros de pacientes alérgicos a los cacahuetes y/u otros frutos secos, no se encontró gran correlación entre las concentraciones de IgE específica frente al cacahuete y a otros 7 frutos secos(89). Clínica Los frutos secos pueden provocar desde reacciones alérgicas de intensidad leve, como prurito oral o general, estornudos, lagrimeo o enrojecimiento cutáneo, hasta síntomas digestivos (dolor abdominal, vómitos, diarrea), urticaria-angioedema, disnea, mareo e hipotensión. Pueden desarrollarse en pocos minutos o tardar pocas horas en aparecer, como en el caso de otras reacciones alérgicas por alimentos. El síntoma predominante depende en gran medida del fruto seco, de la presencia de otras enfermedades atópicas, del tipo de estudio que se analice y de la población que se esté estudiando (criterios de selección de los pacientes incluidos en el análisis). En

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Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen vegetal

una serie de 62 pacientes con alergia a los frutos secos estudiada por Ewan(88), el edema laríngeo, solo o asociado a angioedema facial, era el síntoma más frecuente, mientras que la hipotensión era rara. En el estudio realizado por Rancé y cols., entre los niños alérgicos a los frutos secos, los síntomas más frecuentes fueron la dermatitis atópica seguida de la urticaria-angioedema(122). Síndrome de alergia oral Los frutos secos pueden producir este tipo de síntomas, especialmente en aquellos pacientes que son alérgicos al polen(51,104,123). Como ejemplo tenemos la alergia a la avellana asociada en muchas ocasiones a la polinosis por abedul en el centro de Europa(124). De forma puntual se ha descrito la asociación con otras polinosis: polen de Artemisia y alimentos como la avellana, las semillas de girasol, el pistacho, la almendra y el cacahuete(125), y polen de Parietaria con la alergia al pistacho(126). Reacciones sistémicas La alergia a los frutos secos, en especial al cacahuete, se considera en varias series como un factor de riesgo para reacciones graves o mortales(127,128). Las reacciones más graves se han descrito en los pacientes con múltiples alergias a alimentos o alérgenos inhalados(129). También se describen, al igual que en otros alimentos de origen vegetal, reacciones más graves en los pacientes que no presentan alergia al polen(130). Sicherer y cols. recogen una frecuencia de reacciones graves del 81% entre los sujetos alérgicos a los frutos secos encuestados a través del teléfono(85). En algunas series, las reacciones graves se producen en los niños después del primer contacto conocido con el alimento(91,131), lo que se explica por la exposición a cantidades pequeñas, o la sensibilización por otras vías, como la vía respiratoria o la cutánea. Como con otros alimentos, el ejercicio puede ser un factor asociado en algunos casos de reacciones sistémicas con frutos secos(132-134). Clínica tras exposición por vías respiratoria y cutánea No es frecuente que estos alimentos produzcan reacciones por esta vía aunque, en una revisión de 42 casos de reacciones por frutos secos en pasajeros de las líneas aéreas, ésta fue la vía de exposición(129). Las reacciones fueron leves y se desarrollaron cuando los pasajeros de alrededor del paciente comían los frutos secos. Parece claro el papel de esta vía como la de sensibilización primaria en el caso de la inhalación de harina de semillas de calabaza utilizada como cebo de pesca, donde los pacientes presentaban síntomas tras la ingestión de este alimento(135). Se han descrito casos aislados de dermatitis de contacto debida a los frutos secos, en especial por el anacardo y, con menor frecuencia, por la nuez y la nuez pecana(136-138).

ALERGIA A LAS SEMILLAS Aunque las semillas comparten una misma función biológica, pertenecen a familias botánicas diferentes, ya que no existe una relación taxonómica entre ellas. Consideramos en este apar-

tado las semillas de mostaza amarilla y oriental (Synapsis alba y Brassica juncea, respectivamente), las semillas de sésamo (Sesamum indicum) y las semillas de lino (Linum usitatissimun). Las semillas se emplean en la alimentación humana y se utilizan como condimentos en salsas o en forma de aceite o de harina. Su uso para la fabricación de cosméticos y en la industria farmacéutica amplía el espectro de reacciones por éstas o sus derivados. Epidemiología La mayoría de los estudios sobre alergia a los alimentos no están diseñados para estudiar la frecuencia de las reacciones alérgicas por las semillas. En general, las publicaciones médicas no aportan datos de prevalencia de las reacciones alérgicas a estos alimentos. En algunos países donde el consumo de mostaza o de sésamo es importante, se reconocen como causa, que es necesario tener en cuenta, de reacciones alérgicas alimentarias. Los estudios procedentes de Francia, donde la producción y consumo de mostaza son superiores a los de otros países del entorno, aportan cifras desde el 1,1 al 8,9% en los niños(122,139,140) y de menos del 1% en los pacientes adultos(141). En nuestro país, con un consumo menor de esta semilla, un reciente estudio sobre la alergia a la mostaza considera que las reacciones alérgicas predominan en los pacientes adultos(141). Se considera que el sésamo está emergiendo como un alérgeno alimentario de importancia internacional, sobre todo en los niños(142,143). Se carece de datos concretos de la prevalencia de esta sensibilización aunque se calcula que representa menos del 1% de todas las causas de alergia a los alimentos(144). En países como Israel, donde el consumo de sésamo se introduce de forma precoz en la alimentación infantil, esta semilla destaca por ser una de las causas principales de alergia en este grupo de edad, después de la leche de vaca y los huevos(145). Hasta ahora los casos descritos de alergia a las semillas de lino son anecdóticos(146-149), aunque se reconoce la importancia creciente de esta semilla como alérgeno alimentario por su introducción en la alimentación humana y su uso como laxante. Alérgenos Las albúminas 2S son los alérgenos principales descritos en la alergia a mostaza y otras semillas. Estos alérgenos también se denominan “proteínas similares a la napina”, puesto que el representante más significativo es la napina, albúmina 2S de las semillas de colza (Brassica napus). Pertenecen a la superfamilia de las prolaminas y son proteínas pequeñas de 10-15 kDa(150). Están codificadas por familias multigénicas, lo que puede explicar la presencia de numerosas isoformas en cada especie. Son muy estables y resistentes a proteólisis(151). Estas características físicoquímicas de las albúminas 2S implican a estos alérgenos como responsables de reacciones sistémicas graves. Los pacientes alérgicos a la mostaza presentan, con cierta frecuencia, alergia a otros alimentos. Así, Figueroa y cols.(141) encuentran que un alto porcentaje de los alérgicos a la mostaza está sensibilizado a otros miembros de la familia Brassicaceae y

Alergia a los alimentos

a otros alimentos de origen vegetal no relacionados con esta familia. El caso descrito por Villena y cols.(149) sugiere una reactividad cruzada entre alérgenos presentes en la mostaza y las semillas de lino, y en otro estudio se demuestra reactividad cruzada in vitro entre la mostaza y las semillas de colza(152). Caballero y cols.(153) encuentran que el 52% de los pacientes alérgicos a la mostaza tienen alergia a otros alimentos de origen vegetal, destacando los frutos secos, las frutas rosáceas y las legumbres. No obstante, otros estudios concluyen que no existe reactividad cruzada apreciable entre las semillas de mostaza y otros alimentos de la misma familia botánica(154) o los alimentos en general(155). Como sucede con otros alimentos de origen vegetal, se puede encontrar una asociación de la alergia a las semillas y al polen de algunas plantas. De hecho, Caballero y cols. sugieren la sensibilización al polen de Artemisia y la mostaza(153), que posteriormente confirman Figueroa y cols.(141). También se describe la relación entre el polen de ambrosía y la mostaza(83,156). Clínica Las formas de presentación de la alergia a las semillas son similares a las descritas con otros alimentos y pueden desencadenar desde el síndrome de alergia oral a casos de choque anafiláctico. Las semillas, como se ha comentado, se utilizan como ingredientes de algunos alimentos, por lo que su presencia puede pasar desapercibida por un etiquetado erróneo o por contaminación en el proceso de fabricación y aparecer en cantidades mínimas pero capaces de desencadenar reacciones graves inesperadas(155). Síndrome de alergia oral La mitad de los pacientes con alergia a la mostaza y sensibilizados al polen presentan esta sintomatología en el estudio de Figueroa(141). También Palomares y cols. recogen este tipo de síntomas tras la ingestión de mostaza(157). Reacciones sistémicas La mayoría de las reacciones debidas a la mostaza que se recogen en la literatura médica son reacciones anafilácticas graves(158-163). Incluso en el caso de los pacientes con sensibilización al polen, en los que predominan las manifestaciones locales, Figueroa y cols. encuentran un 10% de reacciones anafilácticas(141) que, en el estudio de Caballero y cols.(153), ascienden al 48% y, en el de Palomares y cols.(157), al 50%. Por otro lado, en los niños se considera que la dermatitis atópica es la manifestación clínica más frecuente sin que se observen reacciones anafilácticas graves(164). El sésamo es capaz de inducir reacciones muy graves(165,166) incluso en los niños en que, al contrario que la mostaza, no se describe como causa de reagudización de la dermatitis atópica(142,167). Entre los pocos casos recogidos en la bibliografía sobre alergia a las semillas de lino predominan las reacciones anafilácticas(146-148), y es probable un incremento progresivo por su utilización creciente como laxante en los últimos años.

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Hasta ahora, sólo la mostaza se ha implicado en varios casos de anafilaxia por ejercicio(141,168). Clínica tras exposición por vías respiratoria y cutánea Se considera que esta vía es la de sensibilización primaria para aquellos pacientes con sensibilización a los aeroalérgenos y que reaccionan después con la ingestión de mostaza por un mecanismo de reactividad cruzada con los alérgenos presentes en esta semilla(141). El sésamo se ha descrito como causa de asma ocupacional con esta vía de sensibilización(169-171). En los manipuladores de alimentos, la mostaza puede producir dermatitis alérgica de contacto, aunque de forma excepcional(172), e incluso urticaria de contacto(173).

ALERGIA A LAS HORTALIZAS Se define como hortaliza a toda planta comestible que se cultiva en las huertas. Se denominan verduras a las hortalizas de hojas verdes. Las hortalizas se pueden clasificar según su origen, siendo éste muy variado ya que pertenecen a muchas familias botánicas (Chenopodiaceae, Compositae, Cucurbitaceae, Solanaceae, etc.). También se pueden clasificar según la parte de la planta de donde proceden. Así, a diferencia de lo que sucede con otras plantas de las que sólo ingerimos el fruto o las semillas, en el caso de las hortalizas ingerimos distintas partes de la planta, ya que tenemos hortalizas del tallo, como los espárragos, el apio, la acelga, el palmito; de raíz, como la zanahoria, la remolacha, el nabo, la chirivía, el rábano; de hoja, como los berros, las espinacas; de bulbos, como el ajo, la cebolla, el puerro, la chalota; de tubérculos, como la patata, la batata, la yuca; de fruta, como el tomate, la berenjena y el pimiento, y de flores, como el brécol, la alcachofa y la coliflor. Dentro de las hortalizas hay algunas que tienen muchas variedades, como es el caso de la lechuga, de la que se conocen algo más de 100. En las últimas décadas se han descrito reacciones alérgicas con diversas hortalizas, y se han identificado numerosos alérgenos (Tabla V)(27,79). Además, se han purificado algunos alérgenos y se han obtenido alérgenos recombinantes que demuestran reactividad cruzada entre distintas hortalizas y entre las hortalizas y aeroalérgenos, principalmente pólenes, dando lugar a las asociaciones clínicas conocidas como el síndrome apio-zanahoria-artemisia y con la alergia a vegetales asociada a polinosis por polen de abedul(21,27,174-177). También se han asociado al látex, como en el caso de la patata y tomate(65,178). Epidemiología Según el estudio epidemiológico Alergológica, realizado en España en el año 1992, el 3,6% de los pacientes que acuden al alergólogo presentan alergia a los alimentos, y en el 4% de estos pacientes se detectaba sensibilización a algún tipo de verdura u hortaliza, estando las frutas frescas implicadas en el 30% de los casos(12). Por tanto, se deduce que los alimentos de origen vegetal son la causa más frecuente de alergia a alimentos

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Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen vegetal

TABLA V. Lista de alérgenos de hortalizas registrados (IUSS). (www.allergen.org 20 de febrero de 2006) Especie Apium graveolens Apio Asparagus officinalis Espárrago Brassica rapa Nabo Capsicum annuum Pimiento Daucus carota Zanahoria Lactuca sativa Lechuga Lycopersicum esculentum Tomate Solanum tuberosum Patata

Nombre del alérgeno Identificación bioquímica Api g 1 Api g 4 Api g 5 Aspa o 1

LTP

Bra r 1 Bra r 2 Cap a 1w Cap a 2 Dau c 1 Dau c 4 Lac s 1

Albúmina 2S Homólogo de proheveína Homólogo de osmotina Profilina Homólogo de Bet v 1 Profilina LTP

Lyc e 1 Lyc e 2 Lyc e 3 Sola t 1 Sola t 2 Sola t 3 Sola t 4

Homólogo de Bet v 1 Profilina

Profilina β-fructofuranosidasa Lipid transfer protein Patatina Inhibidor de catepsina D Inhibidor de cisteinproteasa Inhibidor de asparticoproteasa

en los niños mayores de 5 años y en los adultos(79). En otros países europeos, la alergia a las hortalizas es mucho más frecuente y asociada a los síndromes de apio-zanahoria-artemisia y al síndrome abedul-especias. En estos estudios del norte y centro de Europa, alrededor de un 40% de los pacientes alérgicos a los alimentos presentan sensibilización al apio, mientras que la sensibilización a la zanahoria afecta a un 25% de alérgicos a los alimentos(21,174-177). Alérgenos En cuanto a los alérgenos implicados en la alergia a las hortalizas, se han identificado alérgenos pertenecientes a las ya conocidas familias de proteínas alergénicas implicadas en la alergia a las frutas. Así, se han implicado homólogos de Bet v 1 (PR10) en la alergia al apio y a la zanahoria(177), LTP en la alergia al espárrago, a la lechuga y al tomate(10,56,179), y profilinas en la alergia a la zanahoria, al apio, al pimiento y al tomate(180,181). Se han identificado otras familias alergénicas distintas a las implicadas en alergia a las frutas, como proteínas de almacenamiento, proteínas estructurales y enzimas metabólicas(27). En cuanto a la patata, se ha identificado el alérgeno Sola t 1, una proteína de almacenamiento, también llamada patatina(182). Un alérgeno minoritario de la zanahoria ha sido identificado como una ciclofilina que no presentaba reactividad cruzada con el alérgeno homólogo del polen de abedul, Bet v 7(183). En la patata se han detectado proteínas fijadoras de IgE de 16 a 20 kDa identificadas como inhibidores de proteinasa que pertenecen a la familia de inhibidores de tripsina del tipo Kunitz y que

han sido designados como Sola t 2, 3, y 4(27). Lyc e 2, un alérgeno glicosilado del tomate que ha sido caracterizado como una beta-fructofuranosidasa(76), y Api g 5(184), un alérgeno glucosilado del apio, que se ha utilizado para demostrar que los determinantes hidrocarbonados son capaces de producir activación de células efectoras. Clínica Al igual que las frutas, generalmente la alergia a hortalizas se asocia a síntomas de aparición inmediata tras la ingestión del alimento en fresco, siendo bien tolerada la ingestión del alimento cocinado(83,104). También, al igual que en la descripción de la clínica de la alergia a las frutas, los síntomas van a presentar diferencias geográficas según las características físico-químicas de los alérgenos, sobre todo en las asociaciones clínicas presentadas entre hortalizas y alergia a los pólenes de abedul y/o artemisia(21,27,174-177). Síndrome de alergia oral Esta manifestación de síntomas locales en la alergia alimentaria a las hortalizas depende, como hemos comentado, de los alérgenos implicados y de la polinosis asociada. Así, en los pacientes con alergia al apio y zanahoria con polinosis por abedul, la manifestación clínica principal es el síndrome de alergia oral(13,14). Los alérgenos implicados –Dau c 1 de la zanahoria y Api g 1 del apio– son homólogos de Bet v 1. También se ha descrito la participación de las profilinas como alérgenos minoritarios en las áreas geográficas dependientes de la polinosis por abedul. Estos alérgenos, como hemos comentado anteriormente, son lábiles y, por tanto, responsables de síntomas locales(79,175-177). Reacciones sistémicas Además de la asociación anterior, en las pacientes con alergia a las apiáceas y alergia al polen de artemisia, los síntomas locales se presentan infrecuentemente. En estos pacientes es característica la presencia de síntomas sistémicos, urticaria generalizada y angioedema, e incluso anafilaxia grave. En este caso, se produce por la presencia de alérgenos estables de masa molecular entre 46 y 60 kDa y que están relacionados con Art v 1(79,175-177).

ALERGIA A LOS CEREALES Los cereales cultivados, especialmente el trigo, son una importante fuente de proteínas de la dieta en todo el mundo. Los que se utilizan en la alimentación, además del trigo, son el maíz, el arroz, la cebada, el sorgo, la avena, el mijo y el centeno. Aunque no es un cereal, el trigo sarraceno, o alforfón, se incluye en este apartado porque se hace un uso similar en muchos países. La lista de alimentos que contiene cereales en su composición es muy amplia. Se emplean como agentes espesantes o de relleno y se pueden encontrar en alimentos de panadería, productos cárnicos procesados, bebidas y muchos otros alimentos procesados.

Alergia a los alimentos

Todos ellos pertenecen a la familia de las gramíneas (excepto el trigo sarraceno, que pertenece a la Polygonaceae) y producen frutos comestibles conocidos como granos. Epidemiología Los estudios de prevalencia de las reacciones debidas a los cereales como alérgenos alimentarios son excepcionales, sobre todo si se comparan con los estudios sobre la enfermedad respiratoria ocupacional por la harina de los cereales. Se los considera una de las causas más frecuentes de reacciones alérgicas en la infancia en EE.UU., especialmente el trigo(185,186). Sin embargo, se trata de una de las sensibilizaciones que tiende a desaparecer con la edad(187,188), de forma similar a la alergia a la leche de vaca o al huevo, por lo que la sensibilización en los pacientes adultos no es frecuente, aunque se considera una causa de exacerbación de la dermatitis atópica en este grupo(189). Los cereales se introducen en la dieta del lactante alrededor del quinto mes de vida, pero la sensibilización puede observarse antes(190) por su paso a la leche materna en los niños con alimentación exclusiva con ésta. Armentia y cols. han descrito que la introducción precoz de los cereales en la dieta del lactante puede ser un factor de riesgo para la aparición de asma entre los alérgicos al polen de gramíneas(191). En España, en un estudio observacional realizado en pacientes adultos y niños que acuden a las consultas de alergia de todo el territorio (Alergológica), los cereales no destacaron como causa de alergia a los alimentos y representaron sólo un 5% entre los agentes etiológicos que se describieron(12). Alérgenos Los pacientes con alergia al polen de gramíneas pueden presentar pruebas cutáneas y respuesta IgE específica frente a los cereales. La aparición de los síntomas en los pacientes es infrecuente(192) y se han encontrado síntomas a más de un cereal en alrededor del 20% de los sensibilizados. Respecto a otros pólenes, se ha descrito reactividad cruzada entre el polen de Platanus acerifolia y diferentes alimentos, entre ellos el maíz(23). Parece poco frecuente la sensibilización a otros cereales en los pacientes alérgicos a uno de ellos, a pesar de que algunos estudios demuestran alérgenos con reactividad cruzada entre los mismos y el patrón de tolerancia clínica en los diferentes pacientes sensibilizados es variable(193). Con otros alimentos, se ha descrito reactividad cruzada entre el arroz, la soja y el cacahuete(194). También se describe entre el trigo sarraceno y el látex(195). Harina de cereales Los alérgenos contenidos en las harinas de cereales pueden provenir de tres fuentes diferenciadas, componentes del cereal o aditivos añadidos a las harinas para conseguir una mejor calidad panadera. Los principales ingredientes que se añaden a las harinas son preparados obtenidos de enzimas fúngicas. Estas enzimas, α-amilasa, celulasas, enolasas y otras, son las res-

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ponsables de la entidad denominada asma del panadero (que se estudia en los capítulos de asma de este Tratado). Además, está la posibilidad de la presencia de ácaros y parásitos que puedan infestar el grano o la harina y ser responsables de la patología alérgica(196). Una gran proporción de las proteínas solubles en sal de las harinas de trigo, cebada y centeno, pertenecen a una única familia de inhibidores de α-amilasa/tripsina. Estos alérgenos están asociados con cuadros alérgicos causados por inhalación o ingestión de productos derivados de los cereales(197). Los miembros de esta familia son polipéptidos de entre 12-16 kDa. La identidad de la secuencia de aminoácidos entre estos alérgenos está comprendida entre el 30 y el 95%. Existe una relación de homología débil con otros grupos de proteínas vegetales, albúminas 2S y con dominios ricos en cisteína de prolaminas de cereales(198). Es interesante señalar que los inhibidores de cereales están implicados en enfermedades ocupacionales aparentemente no relacionadas con el asma del panadero. La harina de cereales, en especial la de centeno, se emplea en el sector de la madera como aditivo en mezclas de urea-formaldehído, con el fin de aumentar la viscosidad. Se han descrito casos de sensibilización en estas industrias causada por exposición a harina de cereales(199,200). Los inhibidores son activos contra α-amilasas heterólogas de insectos, ácaros y mamíferos o frente a proteasas de tipo de la tripsina. Basándose en su capacidad de agregación, se han descrito tres tipos diferentes de inhibidores de α-amilasa: monoméricos, homodiméricos y heterotetraméricos. La forma activa de los inhibidores tetraméricos está formada por tres subunidades distintas. Todos los inhibidores de tripsina de la familia caracterizados son de forma monomérica(201). La principal vía de sensibilización de las harinas es la vía inhalada; sin embargo, también se observa la implicación de esta familia en la alergia por ingestión. Las reacciones después de la ingestión suelen estar asociadas al ejercicio o a una dermatitis atópica(193,201,202). Las prolaminas y, en especial, un péptido generado durante el proceso digestivo(203), son los alérgenos más importantes. Los inhibidores han sido implicados en alergia alimentaria en menor medida, sobre todo la subunidad WTAI-CM3(201,204). Se han identificado hasta 10 componentes, agrupados en 4 subfamilias de proteínas pertenecientes a la familia de inhibidores en el arroz. Mientras que, en la sociedad occidental, la prevalencia de alergia a la harina de arroz es baja, es interesante señalar el elevado número de casos descritos por autores japoneses. Los alérgenos principales parecen ser los miembros de la familia de los inhibidores(205,206). Se han descrito otros alérgenos en el arroz, uno de 33 kDa, que se ha identificado como una proteína con actividad glioxalasa(207), y una LTP capaz de dar sintomatología por vía inhalada pero que no parece ser responsable de sintomatología alérgica tras la ingestión de arroz(208). Harina de alforfón Se han descrito casos de alergia al alforfón, tanto por inhalación de sus harinas como por su ingestión, sobre todo en países como Japón y China. Yoshimau y cols. describen alérgenos con masas moleculares entre 14 y 17 kDa, que parecen mostrar

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Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen vegetal

una homología moderada con proteínas de arroz homólogas de los inhibidores de α-amilasa/tripsina de trigo y cebada(209). En otro estudio se señala que los alérgenos del alforfón estarían en relación con globulinas 2S y los inhibidores(210). Fujino describe genes que codifican proteínas de la familia de las leguminas. Este hecho apunta a que estas proteínas podrían ser alérgenos relevantes en la alergia alimentaria al alforfón junto a las globulinas 2S(211,212).

ciones orales positivas(222-224). En niños con dermatitis atópica y alergia a la leche de vaca, la prevalencia de alergia a los cereales ha sido de hasta el 73%(225). En este caso, la aparición de los síntomas no es inmediata tras la ingestión del alimento, lo que dificulta el diagnóstico(226). En los pacientes adultos, puntualmente, se han implicado en la exacerbación de la dermatitis atópica(189,227).

Clínica La harina de los cereales es una causa muy importante del asma del panadero, una alergia respiratoria ocupacional bien definida y que se revisa en otro capítulo de este Tratado. Los cereales pueden causar, también, otras manifestaciones clínicas por vía digestiva o cutánea. El número de estudios publicados sobre este tema sorprende por su escaso número. Clínicamente, la alergia a los cereales se manifiesta como una alergia alimentaria clásica, que afecta a la piel, al tubo digestivo y al aparato respiratorio.

Clínica tras exposición por vías respiratoria y cutánea Varios cereales se han descrito como causa de dermatitis de contacto(228,229). Con frecuencia, con los cereales se describen casos de dermatitis de contacto proteínica, sobre todo en los panaderos(230,231). Algunos de los cereales (como la avena) se utilizan, con varios propósitos, en cosmética y sin olvidar el uso clásico de las suspensiones de avena como tratamiento de la dermatitis atópica. Se han descrito casos de dermatitis de contacto alérgica por cosméticos que contienen cereales(231) y se ha estudiado la capacidad de sensibilización de las suspensiones coloidales de cereales en la dermatitis atópica sin que los datos indiquen un riesgo especial(232). Se han descrito manifestaciones locales de urticaria por varios cereales(233,234).

Síndrome de alergia oral Aunque se ha encontrado sensibilización a los cereales en los pacientes alérgicos al polen de gramíneas, la tolerancia a los mismos por vía digestiva es la regla, y no se describen estas típicas manifestaciones locales entre los pacientes sintomáticos. En los casos de alergia a la cerveza, por hipersensibilidad a la malta de la cebada, se describen manifestaciones locales en la mucosa oral compatibles con el síndrome de alergia oral y en muchos casos se trata de pacientes alérgicos al polen(213); el contacto posterior con el alimento produjo síntomas generalizados. El maíz, en un paciente con polinosis por polen de Platanus acerifolia, indujo un síndrome de alergia oral(23). Reacciones sistémicas La ingestión de estos alimentos puede producir reacciones muy graves(50,214,215). Algunas de estas reacciones se producen tras el contacto con cereales como alérgenos ocultos presentes en alimentos tan cotidianos como las bebidas de cola o los preparados de cacao(216). Los cereales son una de las causas reconocidas de anafilaxia inducida por ejercicio en múltiples series(217-219). Incluso se ha identificado un alérgeno, la v-5-gliadina, como alérgeno mayoritario responsable de la anafilaxia inducida por ejercicio(220). En general, son reacciones difíciles de diagnosticar porque el grado de ejercicio necesario y la cantidad de cereales ingeridos son muy variables(217,219,221), y el intervalo entre la ingestión y el inicio del ejercicio puede ser incluso de 4 horas(202). Los pacientes no tienen antecedentes de alergia a los cereales en la infancia(202,217) y el cuadro se resuelve con una dieta sin gluten. En algunas series, incluso el 70% de los pacientes refieren que la aspirina puede incrementar los síntomas(219). Dermatitis atópica El trigo se considera una de las sensibilizaciones que predomina en los niños con dermatitis atópica y se aportan cifras entre el 4 y el 10%, de los que un 8-17% presentan provoca-

Otras consideraciones en la presentación clínica En relación con las reacciones alérgicas a los cereales ingeridos debemos considerar que las harinas de los cereales pueden estar infestadas por ácaros(235,236) y producir reacciones de anafilaxia falsamente atribuidas a los primeros. Se ha descrito el alforfón como causa de rinitis y asma no ocupacionales en personas que utilizan almohadas fabricadas con este material(237).

ALERGIA A LAS LEGUMBRES Las leguminosas son plantas dicotiledóneas que pertenecen al orden botánico Fabales. Se caracterizan porque su fruto se encuentra encerrado en vainas. El orden Fabales comprende tres familias: Mimosaceae, Papilionaceae y Cesalpiniaceae. La Papilionaceae es la familia más numerosa y a ella pertenecen las especies incluidas en la alimentación y responsables de la mayoría de las reacciones alérgicas por legumbres: Lens culinaris (lenteja), Cicer arietinum (garbanzo), Pisum sativum (guisante), Arachis hipogea (cacahuete), Phaseolus vulgaris (judías varias), Glycine max (soja), Lathyrus sativus (almorta), Vicia fava (haba) y Lupinus albus (altramuz). Las legumbres son ricas en proteínas de alto valor biológico y con bajo contenido en lípidos, excepto el cacahuete(238). Epidemiología Las especies de legumbres y la prevalencia de sensibilización a las mismas van a depender de los hábitos dietéticos de cada país o región. La alergia a legumbres, como la soja y el cacahuete, es más frecuente en los países de origen anglosajón. Se ha estimado una prevalencia de alergia al cacahuete en la población general de EE.UU. y del Reino Unido que oscila alrededor del

Alergia a los alimentos

0,5%(84,90). Esta prevalencia asciende a cifras entre el 16 y el 18% si se considera la población infantil con dermatitis atópica(222-224). En estos países se considera que el cacahuete es el alimento más implicado en reacciones alérgicas y, además, se asocia a una cierta gravedad, ya que el 50% de las reacciones presentadas son moderadas o graves, asociando dificultad respiratoria o hipotensión arterial(239,240). Con respecto a la alergia a la soja, no hay estudios específicos sobre prevalencia. Existen estudios en niños con dermatitis atópica donde se objetiva una prevalencia de alergia a la soja del 1,8 al 4,4% de los casos(224). Un estudio realizado en Italia diagnosticó alergia a la soja en un 1,2% de los niños con historia sugestiva de alergia a los alimentos y sólo en un 0,4% de los niños con riesgo de atopia, que fueron alimentados de forma preventiva con fórmulas de soja(241). La soja no se suele asociar a reacciones mortales, a diferencia del cacahuete, aunque un estudio realizado en Suecia implicó a la soja en reacciones alérgicas graves(127). La alergia a otras legumbres, como la lenteja, el garbanzo, la judía o el guisante son más frecuentes en los países con dietas mediterráneas o en los países asiáticos (Oriente Próximo, Extremo Oriente y la India), donde su consumo es muy habitual(242). En España, donde las legumbres se consumen frecuentemente, estos alimentos ocupan el quinto lugar de alimentos implicados en alergia alimentaria en la infancia y el séptimo lugar en la población adulta(12). Los pocos estudios sobre evolución de la alergia a las legumbres en el área mediterránea han demostrado que, como la mayoría de la alergia a los alimentos que afecta a la población infantil, comienza en los primeros años de vida y desaparece tras una dieta de exclusión del alimento, a pesar de la persistencia más prolongada de pruebas cutáneas e IgE sérica específica positiva(242). Alérgenos Las proteínas de las legumbres de clasifican en globulinas (80%) y albúminas. La mayoría de los alérgenos de las legumbres son globulinas. Las globulinas son las principales proteínas de almacenamiento y comprenden las vicilinas y las leguminas(27). Las aglutininas, lectinas, inhibidores de las proteasas, inhibidores de la α-amilasa y fosfodiesterasa del cacahuete son componentes de la fracción albúmina(243). Existe una homología del 30-40% entre las globulinas (vicilinas y leguminas) de las especies del guisante, garbanzo y haba(244,245) y entre las fracciones de albúmina de la lenteja, el guisante y el garbanzo(246). Se han implicado diversos alérgenos en la reactividad cruzada inmunológica de las legumbres(247-258). La β-conglutinina del altramuz está estrechamente relacionada con la conglutinina del cacahuete (Ara h 2)(249). Se ha encontrado una similitud superior al 50% entre la glicinina de la soja y la glicinina del cacahuete (Ara h 3)(250), y entre la globulina 11S del altramuz y la glicinina de la soja(251). Bush y cols.(252) estudiaron un caso de asma ocupacional por harina de soja. Mediante inhibición de la inmunotransferencia (immunobloting) del extracto de soja con extractos de diferentes legumbres (guisante, judía y lenteja), sólo el extracto de guisante consiguió inhibir la unión de IgE a una proteína de la soja de 17 kDa, lo que sugería una reactividad cruzada entre estas legumbres.

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Un reciente estudio de un grupo español ha caracterizado, aislado y purificado el alérgeno de 48 kDa de la lenteja, denominado Len c 1.01(247). Es una vicilina madura y un alérgeno mayoritario reconocido por el 77% de los sueros de los pacientes alérgicos a lenteja. Este resultado está en concordancia con estudios previos que identificaron un alérgeno de aproximadamente 50 kDa como el alérgeno mayoritario de la lenteja(259). Los dos fragmentos derivados de su procesamiento corresponden a dos subunidades, una de 12 a 16 kDa (previamente llamado Len c 1 y, posteriormente, Len c 1.02) y otra de 26 kDa que son también proteínas importantes de la lenteja que unen IgE específica. Las vicilinas son proteínas de depósito de las semillas que se encuentran en la mayoría de las especies de las legumbres(254). La secuencia de aminoácidos del Len c 1.01 tiene una identidad superior al 50% con algunos alérgenos de la familia de las vicilinas, como el alérgeno mayoritario del cacahuete, Ara h 1(254), y la conglicinina de la soja(256), el Jug r 2 de la nuez, el Ana o 1 del anacardo y el Ses i 3 de la semilla de sésamo(247). La proteólisis de las vicilinas maduras, con masas moleculares de 50 a 60 kDa, puede dar lugar, en algunas especies, como en el guisante y la lenteja, pero no en otras como el cacahuete y la judía, a subunidades o fragmentos de 12 a 35 kDa que pueden ser capaces de unir IgE. La parte final N-terminal de las regiones de Len c 1.02 y la proteína de 26 kDa coinciden con subunidades procedentes de la provicilina del guisante(247,257). Otro estudio sobre el potencial significado clínico de la reactividad cruzada entre el Ara h 1 y la vicilina del guisante, utilizando el suero de tres pacientes con historia de anafilaxia por guisante que además tenían alergia a cacahuete, detectó en los estudios de inmunotransferencia una unión importante de IgE a la vicilina del extracto del guisante y exclusivamente al Ara h 1 del extracto crudo del cacahuete. Los estudios de inhibición con extractos crudos y proteínas purificadas mostraron que la unión de la IgE a cacahuete podía ser inhibida por el guisante. Los autores de este estudio concluyeron que las vicilinas homólogas del guisante y del cacahuete (Ara h 1) son la base molecular de su reactividad cruzada y que esta reactividad cruzada tiene relevancia clínica(248). Sánchez Monge y cols. han descrito otro alérgeno de la lenteja (Len c 2), que es una proteína biotinilada de 66 kDa(258), que tiene homología con proteínas del guisante y otras especies. Los datos de los que disponemos hasta el momento sugieren que la similitud entre las proteínas de almacenamiento de las legumbres podría ser la responsable de la reactividad cruzada inmunológica. La mayoría de los alérgenos mayores de las legumbres que han sido caracterizados son vicilinas y se ha demostrado gran identidad entre las vicilinas de la lenteja (Len c 1), del cacahuete (Ara h 1), del guisante y de la soja (subunidad de la conglutinina)(247), así como homología entre las vicilinas del guisante y el cacahuete(248). La sensibilización a alérgenos de la soja tiene una relación directa con el tipo de material que provoque la exposición ya que, en un extracto proteico, la semilla intacta o una harina tratada térmicamente poseen una composición antigénica distinta, así como un potencial alergénico muy diferente. Además, las

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vías de sensibilización a los alérgenos de la soja son variadas, ocasionando distintas patologías(260). Los alérgenos de soja se han clasificado en tres grupos, en función del tipo de sensibilización en el que están implicados más frecuentemente. Así, por vía inhalada se han descrito unas proteínas que se expresan en la cáscara de la soja y que son de masa molecular baja, y están relacionadas con las proteínas de transferencia de lípidos (Gly m 1) y (Gly m 2). Estos alérgenos están relacionados con las crisis de asma epidémica y serán relatados en su respectivo capítulo(260). Por vía alimentaria se ha identificado a la β-conglicinina, la glicinina y la proteína vacuolar p34 (alérgeno de la soja de 30 kDa), como los alérgenos reconocidos con mayor frecuencia por la IgE de los pacientes sensibilizados(261-263). También se ha identificado la profilina de soja (Gly m 3) como un alérgeno importante de la soja(264). Reacciones adversas a las legumbres Reacciones no alérgicas Las legumbres crudas contienen sustancias tóxicas como filatos, taninos, saponinas y lecitinas que pueden afectar a la absorción de nutrientes. Sin embargo, estas sustancias no causan ningún problema tras su cocción al ser estas sustancias termolábiles. La almorta se asocia a un proceso tóxico denominado latirismo que cursa con rigidez muscular y parálisis de los miembros inferiores(242). Dentro de las reacciones de hipersensibilidad no mediada por IgE, destaca el favismo, que se presenta en sujetos con déficit de 6-fosfato deshidrogenasa y que se produce tras la toma de habas (Vicia faba) y que cursa con anemia hemolítica(265). Las manifestaciones clínicas por alergia a las legumbres se producen, tanto por ingestión, como por inhalación o contacto. Reacciones alérgicas por ingestión Es la vía más común de exposición. La sintomatología suele ser inmediata, entre pocos minutos y cuatro horas después de la ingesta. Los síntomas más frecuentes son cutáneos, incluyendo el síndrome de alergia oral, urticaria perioral y angioedema. Los síntomas respiratorios son menos frecuentes y suelen presentarse en niños con antecedentes de asma(242). Una forma especial de presentación con manifestaciones clínicas digestivas la constituye la enterocolitis inducida por proteínas de alimentos y se caracteriza por una reacción tardía de vómitos y diarrea, con aumento de polimorfonucleares en sangre periférica tras la ingestión del alimento implicado. Se suele producir en lactantes alimentados con fórmulas de soja y suele resolverse antes de los dos años de edad(266). Las reacciones graves o anafilaxia se han descrito entre el 9 y el 20% de las provocaciones orales realizadas con legumbres(259,267). Reacciones alérgicas por exposición por vías respiratoria y cutánea Se han descrito urticaria de contacto con legumbres o por contacto indirecto tras uso de utensilios de cocina(268), y cuadros de rinitis, asma y urticaria asociadas a la inhalación de vapores

de cocción de legumbres (lenteja, garbanzo, guisante) en pacientes alérgicos a estos alimentos. Además, también se han descrito cuadros de asma por inhalación de harinas de legumbres, como la harina de almorta. A esto habría que añadir las epidemias de asma por soja producidas tras las descargas de esta legumbre en diferentes puertos(242).

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