Picaduras y mordeduras por animales venenosos Luís A Camargo Técnico en Emergencias Medicas Especialista en Medicina de Áreas Silvestres Fundación OPEPA - Bogotá Julio César Bermúdez, MD Especialista en Medicina de Áreas Silvestres Fundación OPEPA - Bogotá Yury Bustos, MD Residente Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Andrés Felipe Palacio, MD Residente Urgencias Universidad de Antioquia

INTRODUCCIÓN Serpientes venenosas A pesar de los subregistros en Colombia se reportan aproximadamente 3.000 casos de accidentes ofídicos por año, y se calcula que el 25% de éstos suceden en los departamentos de Antioquia y Chocó, gracias a las condiciones biogeográficas de la región con bosque húmedo tropical y subtropical. De estos accidentes 90 – 95% son ocasionados por especies del género bothrops, subfamilia crotalinae, conocidas más popularmente como víboras de fosa (mapaná, mapaná X, talla X o terciopelo). El accidente ofídico cobija principalmente a la población rural. La región de Antioquia y Chocó conforma una de las zonas con mayor índice de mortalidad por esta causa. En el país existen dos familias de serpientes venenosas. La familia Viperidae incluye las

víboras que están representadas en tres géneros: el género Bothrops (talla equis, mapaná, cuatronarices), el género Crotalus (cascabel suramericana) y el género Lachesis (verrugoso o rieca), y por otra parte la familia Elapidae que incluye los géneros Micrurus (coral) y Pelamis (serpiente de mar). Las víboras, serpientes venenosas, se diferencian de otras serpientes no venenosas por tener fosas termo receptoras junto a las fosas nasales, una cabeza triangular, pupilas elípticas, colmillos retráctiles grandes y algunas de ellas una cola bien diferenciada del resto del cuerpo. Sin embargo, las serpientes del género micrurus no tienen focetas termoreceptoras y son muy venenosas.

RECURSOS NECESARIOS Suero antiofídico monovalente y polivalente

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DESCRIPCIÓN DETALLADA El envenenamiento por estas serpientes produce síntomas y signos locales entre los cuales están: 1. Marcas de uno o dos colmillos 2. Edema que aparece durante la primera hora 3. Dolor local 4. Flictenas y necrosis alrededor del sitio de la mordedura 5. Sangrado local Los efectos de un envenenamiento sistémico son: 1. Sangrados en encías, en mucosa nasal, en orina o en vómito 2. Hipotensión 3. Cambios en el nivel de conciencia 4. Oliguria o anuria 5. En los envenenamientos por serpientes de los géneros Crotalus y Lachesis aparecen diversos síntomas neurológicos. El abordaje general en la atención del paciente debe considerar los siguientes aspectos: Primer soporte: 1. Asegurar el área y alejar la persona de la serpiente. Tranquilizar a la víctima y ponerla en reposo. Si es posible, evitar que camine. 2. Quitar la ropa y las joyas que aprisionen la zona de la mordedura. 3. No cortar, ni succionar con la boca, ni aplicar hielo y evitar los remedios tradicionales. 4. Es útil colocar una venda elástica ancha de la parte proximal a la distal de la extremidad afectada, en casos de envenenamientos por serpiente coral.

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5. Lavar con abundante agua limpia y jabón el sitio de la herida y luego irrigar a presión con agua limpia. 6. Colocar una férula en la extremidad y mantenerla en un nivel más bajo que el del corazón. 7. Lavar con abundante agua limpia y jabón el sitio de la herida. 8. Colocar una férula en la extremidad y mantenerla a un nivel más bajo que el del corazón. 9. Hidratar al paciente por vía oral o intravenosa en una extremidad no afectada por la mordedura. 10. Evitar los sedantes y el alcohol. 11. Evacuar al paciente preferiblemente en camilla. 12. Inmovilizar. 13. Evitar el uso de cualquier medida externa que pudiera predisponer a futura infección. 14. Se debe dar alta prioridad al transporte rápido del paciente a un centro capacitado para la atención de este tipo de urgencia. Manejo durante el traslado: 1. Oxígeno con o sin soporte ventilatorio según sea necesario. 2. Obtener 2 vías venosas camino al hospital o antes si la distancia es muy prolongada. 3. Limpieza y manejo adecuado del área lesionada para evitar infecciones secundarias. 4. Uso de suero apropiado (monovalente, polivalente). Si hay mucha distancia a la institución hospitalaria, debe ser bajo orden y lineamientos de la dirección médica y autorización vía radio. 5. Manejo de posibles reacciones al suero. 6. Manejo del dolor. 7. Traslado del paciente a un centro asistencial adecuado.

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ACCIDENTE BOTHRÓPICO Como se mencionó anteriormente, es el accidente ofídico más frecuente en Colombia, con una amplia distribución en todo el territorio nacional y con un rango de altitud que alcanza los 2.500 metros. El accidente lo producen serpientes que presentan fosas termo receptoras localizadas entre los ojos y las fosas nasales, ojos pequeños, escamas cefálicas, colmillos móviles con conducto central y cola pequeña.

MECANISMO DE ACCIÓN El veneno es una mezcla de múltiples sustancias de las cuales las de mayor significado patológico son: miotoxinas, hemorraginas, fosfolipasa A2, proteasas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), que se manifiestan ya sea local o sistémicamente que explican su capacidad miotóxica, hemorrágica, nefrotóxica y necrotizante. No producen efecto neurotóxico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Existen manifestaciones de tipo local y sistémico que han sido clasificadas según su intensidad y compromiso en manifestaciones leves, moderadas y severas. Accidente leve: Edema (1 –2 segmentos y que no comprometen el tronco), aumento de perímetro menor de 4 centímetros, flictenas ocasionales, sin evidencia de necrosis, ni sangrado local ni compromiso hemodinámico. Accidente moderado: Edema (2-3 segmentos que no comprometen el tronco), aumento de perímetro mayor de 4 centímetros en la extremidad, flictenas moderadas, alteración de la coagulación, presencia de hemorragia local activa, gingivorragia, hematuria u otro tipo

de sangrados (que no comprometan el Sistema Nervioso Central) pero sin compromiso hemodinámico. Accidente severo: Edema de toda la extremidad, con extensión al tronco, cara o cuello, perímetro mayor de 4 centímetros, múltiples flictenas, necrosis, sangrado espontáneo, alteración de la coagulación, compromiso multisistémico e inestabilidad hemodinámica. Pueden presentarse complicaciones como coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda y sangrado del Sistema Nervioso Central.

TRATAMIENTO CON SUERO ANTIOFÍDICO Antiveneno polivalente diluido en 250 cc (Ver preparación y administración en Anexo 1): Accidente leve: 2 - 3 ampollas Accidente moderado: 4- 6 ampollas Accidente grave: 6-10 ampollas Toxoide tetánico: se ordena intramuscular cuando las pruebas de coagulación estén normalizadas (esto se hace a nivel intrahospitalario). Evitar el uso de AINES (por ser nefrotóxicos). Se sugiere el uso de opioides para manejar el dolor. El tratamiento del accidente consiste básicamente en la administración de suero antiofídico. En la actualidad hay la posibilidad de utilizar antiveneno de tercera generación (faboterapico). Este sólo contiene fragmentos fab específicos de las inmunoglobulinas contra el veneno de las serpientes, lo cual evita que se presenten las reacciones alérgicas generadas con la administración de suero antiofídico de segunda generación por tener éste fracción fc de la inmunoglobulina. Algunos de los antivenenos de segunda generación tienen un contenido importante de albúmina como contaminante.

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Este planteamiento se apoya en un trabajo realizado en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín en el 2.004 (aún sin publicar). Este hospital recibe al año en promedio 50 pacientes con diagnóstico de accidente ofídico bothrópico debido a que es un centro de referencia de la región Antioquia-Chocó. Durante ese año llegaron al hospital 52 pacientes con diagnóstico de accidente ofídico, de los cuales 50 correspondían a envenenamiento bothrópico. Se realizaron observaciones del comportamiento de los pacientes que habían sido tratados con los dos tipos de antivenenos (segunda y tercera generación), especialmente en el punto relacionado con las reacciones adversas tanto tempranas como tardías. 40 de los pacientes (80%) presentaban un envenenamiento grave, 6 de ellos (12%) moderado y 4 leve (8%); 15 pacientes (30%) recibieron tratamiento con antiveneno de segunda generación de producción nacional y 20 (40%) recibieron antiveneno de tercera generación (faboterápico). De los 15 pacientes que recibieron antiveneno de segunda generación, 11 (73%) presentaron reacciones adversas de diferente tipo así: 40% fiebre entre 2 a 6 horas post aplicación, 20% fiebre y brote pruriginosos y 13% choque con broncoespasmo, rash y pico febril. De los 20 pacientes que recibieron antiveneno faboterápico, sólo 3 presentaron reacciones adversas, consistentes exclusivamente en brote pririginoso que en todos los casos se presentó 3 a 5 días post aplicación. Cabe anotar que los 3 pacientes habían recibido terapia incompleta en su unidad local de salud con antiveneno de segunda generación. El uso de un antiveneno de tercera generación, es decir, un antiveneno que sólo contenga fragmentos Fab específicos de los anticuerpos, es más conveniente ya que: a. Evita las reacciones alérgicas que pueden retardar la atención de los pacientes.

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b. Evita confundir el cuadro clínico c. Evita aumentar los costos de atención de los pacientes con envenenamiento bothrópico.

ACCIDENTE CROTÁLICO Producido por la Crotalus durissus terrificus (cascabel). Morfológicamente se caracteriza por poseer dibujo romboidal café rodeado por franjas blancas y cola terminada en cascabel principalmente. El envenenamiento se caracteriza por producir efectos locales y sistémicos entre los cuales están, dolor y edema en menos de 2 segmentos, malestar, sudoración, náuseas, vómito, somnolencia. Además se tienen alteraciones de la hemostasia (desfibrinación trombocitopenia), neurotoxicidad, hemorragias, ptosis palpebral, oftalmoplejía, oliguria, anuria. El envenenamiento se considera: Leve: cuando hay compromiso local. Moderado: cuando se presentan alteraciones hemostáticas con o sin ptosis palpebral. Severo: cuando hay falla renal, insuficiencia respiratoria y mioglobinuria.

TRATAMIENTO En caso de intoxicación se recomienda una dosis de 20 ampollas de suero polivalente o anticrotálico, ya que la serpiente cascabel inyecta una gran cantidad de veneno y el accidente se debe considerar como severo. El personal de atención prehospitalaria que atienda un accidente ofídico por este género tendría que ser muy experimentado para calificarlo en otra categoría y el paciente se beneficia más con la aplicación de las 20 ampollas que con 10.

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ACCIDENTE LACHESICO Este género está representado por la L. Muta que se encuentra por debajo de los 1.200 metros; se caracteriza por presentar una cabeza ovoide con cuello bien delimitado, escamas cónicas y cola con formación cornea aguda. El accidente Lachésico presenta características comunes con el bothrópico teniendo en cuenta además la presencia de estimulación vagal dada por la liberación de neurotoxinas. Se presenta bradicardia, vómito, diarrea e incontinencia urinaria. En la práctica clínica se recomienda clasificar el accidente lachésico como grave, por el tamaño de la víbora lo que implica que se puede inocular una gran cantidad de veneno la mayoría de las veces. Se recomienda, además del tratamiento general, el uso de suero antiofídico cuya dosis será de 10 ampollas de suero polivalente. El verrugoso por ejemplo, inyecta gran cantidad de veneno y se espera que al aplicar una cifra mayor de dosis la respuesta sea mejor.

ACCIDENTE ELAPÍDICO El grupo representativo lo constituye el genero Micrurus (corales), que están presentes incluso hasta los 2000 metros de altitud. Se caracterizan morfológicamente por la presencia de cabeza pequeña, grades escamas, colmillos cortos anteriores, ojos pequeños y bandas de colores (blanco, negro, amarillo) que rodean su cuerpo. Los accidentes por estas serpientes son poco frecuentes (1 a 2%), pues debido al pequeño tamaño de su boca y de sus colmillos sólo pueden morder superficies pequeñas. Se ha demostrado que el veneno de este tipo de serpiente posee propiedades neurotóxicas y miotóxicas.

De acuerdo con el cuadro clínico el envenenamiento se puede clasificar en: Leve: compromiso local, edema, dolor sin sangrado, ni equimosis, ni flictenas, con sangrado leve en el sitio de los colmillos. Moderado: manifestaciones paralíticas a las dos horas del evento (ptosis palpebral, oftalmoplejía, visión borrosa, diplopía, debilidad en músculos respiratorios). Severo. Alteración del equilibrio, disfagia, sialorrea, voz débil, incremento del compromiso respiratorio hasta el paro y la muerte.

TRATAMIENTO Además de las medidas generales ya citadas se debe utilizar suero monovalente anticoral en dosis de 5 amp. Se deben tratan todos los casos como severos. Por los riesgos de insuficiencia respiratoria aguda, estos casos deben ser considerados como potencialmente graves; aún si el paciente está asintomático, se debe dar tratamiento idealmente en las primeras 2 horas después de ocurrido el accidente, no importa cuál sea la clasificación de la gravedad del envenenamiento en ese momento. Debido al compromiso muscular pulmonar debe remitirse a un centro con la capacidad de brindar soporte ventilatorio, en caso de ser necesario. La prevención general consiste en informarse si se está viajando por una zona de serpientes y evitar desviarse de las trochas. Usar calzado adecuado, botas altas, en áreas rurales. Evitar colocar inadvertidamente manos o pies en zonas sospechosas como huecos de árboles, cuevas o madrigueras y no levantar piedras o troncos. Evitar viajar de noche; si se hace, se debe contar con una buena ilu-

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minación. No molestar, ni manipular, ni tratar de capturar una serpiente.

ANEXO 1: USO DE SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE LIOFILIZADO O MONOVALENTE ANTIBOTHRÓPICO LÍQUIDO 1. Agregar de 10 ml de agua destilada a cada ampolla de suero liofilizado, agitando hasta la disolución de las partículas. 2. Agregar las ampollas requeridas en SSN (en 100 ml en niños y 250 ml en adultos). 3. Iniciar el goteo a 10 gotas por minuto, por 10 minutos, vigilando la aparición de posible reacción sistémica. 4. En ausencia de reacción alérgica aumentar infusión para pasar entre 30 minutos y 1 hora. 5. En caso de reacción alérgica se suspende la infusión temporalmente. 6. Siempre iniciar corticoide cada 6 horas por 24 horas. Metilprednisolona 1mg/kg/dosis o Hidrocortisona 5 mg/kg/dosis. 7. Se aplica 0.3 – 0.5 mg de adrenalina subcutánea (Niños: 0.01mg/k). Considerar el uso de adrenalina en infusión. 8. Aplicar antihistamínicos. 9. Quince (15) minutos después de presentar mejoría clínica se reanuda la infusión.

ESCORPIONES Se han descrito cerca de 1.500 especies de escorpiones; están ampliamente distribuidos y viven en todos los continentes. Son solitarios, casi estrictamente nocturnos y carnívoros; se alimentan especialmente de insectos y arácnidos. En el día se ocultan del sol en

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grietas, rocas, cortezas y desechos. La mayoría de picaduras ocurren cuando la persona se está vistiendo, caminando descalza en la oscuridad o recogiendo objetos del suelo. En Colombia se encuentran múltiples especies en todas las regiones del país, incluyendo dos géneros de especial importancia médica: los Centruroides y Tityus.

MECANISMO DE ACCIÓN DEL VENENO La picadura de escorpión generalmente ocasiona una reacción intensa consistente en dolor local muy intenso acompañado de parestesias e hiperestesia con escaso edema y enrojecimiento. En ocasiones se presentan alteraciones sistémicas por las especies más peligrosas, consistentes en signos y síntomas neurológicos. Entre éstos están salivación, lagrimeo, incontinencia urinaria, defecación, gastroenteritis y emesis por un mayor tono colinérgico en la unión neuromuscular, seguido por taquicardia, hipertensión arterial, depresión miocárdica y edema pulmonar, todos estos signos de liberación de norepinefrina, lo cual puede llevar a la muerte. Los niños menores de 7 años corren mayor riesgo de tener efectos graves, incluida la muerte, en especial por escorpiones de los géneros más venenosos.

TRATAMIENTO El tratamiento consiste en: 1. Mantener a la persona en reposo e inmovilizar la parte afectada. 2. Limpiar con agua y jabón el sitio de la lesión. 3. Aplicar hielo local o sumergir el miembro afectado en agua fría. También se puede

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4. inyectar lidocaína sin epinefrina al 1-2% para tratar el dolor local. 5. El tratamiento de los efectos sistémicos se realiza haciendo un soporte vital básico y avanzado, y de acuerdo con el seguimiento de los signos vitales. 6. Evacuar a las personas que presentan signos neurológicos sistémicos, o si existen indicios de que el sistema respiratorio o cardiovascular está comprometido. Evacuar a todos los niños y observarlos por un mínimo de 6 horas. 7. La prevención de los accidentes con escorpiones se basa en usar calzado para desplazarse durante la noche, tener especial cuidado al mover troncos, desechos y piedras, y al hacerlo utilizar guantes y revisar y sacudir siempre los zapatos y la ropa antes de colocárselos.

ABEJAS Y AVISPAS Las abejas melíferas viven en colonias pero las recolectoras salen a trabajar individualmente durante el día; en la noche reducen su actividad. Algunos estímulos agresores las incitan a atacar, entre los cuales están los ruidos y olores fuertes, los colores oscuros y la proximidad a la colmena. Al picar dejan el aguijón y mueren. Las avispas tienden a ser más agresivas, habitar zonas bajas y producir picaduras dolorosas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

2. Una reacción sistémica por una sola picadura, o reacción anafiláctica, con eritema y prurito generalizado, edema en boca, cara y cuello, disnea con estridor o sibilancias, debilidad, mareo y otros signos de shock. 3. Una reacción por múltiples picaduras, generalmente más de cincuenta, con dolor generalizado, prurito intenso, dolor de cabeza, náuseas y vómito, convulsiones o dificultad para respirar. El cuadro se agrava a mayor número de picaduras. 4. La prevención se basa en evitar horas soleadas y cálidas para ingresar en zonas de abejas. No utilizar estímulos agresores como perfumes o ruido. Ante la presencia de una colonia o un enjambre, no molestarlo, ni intentar retirarlo. Si usted es atacado, corra alejándose rápidamente; las abejas no suelen perseguir más de unos cuantos metros. Las personas con hipersensibilidad conocida a la picadura de abeja deben llevar una etiqueta de alerta médica por si perdieran la conciencia.

TRATAMIENTO El tratamiento consiste en: 1. Retirar los aguijones con una aguja o por raspado; nunca utilizar pinzas, ni presionar con los dedos. Se puede aplicar hielo local. 2. Las reacciones locales pueden ser tratadas con un antihistamínico, como difenhidramina 50 mg vía oral cada 6 horas.

Las manifestaciones en la victima dependen del número de picaduras y del grado de sensibilidad de la persona. Se pueden presentar tres tipos de reacción:

3. n caso de reacción anafiláctica seguir el protocolo de tratamiento específico; en caso de reacción sistémica por múltiples picaduras dar soporte de vida básico y avanzado dependiendo de la situación.

1. Una reacción local con dolor intenso, edema y enrojecimiento en el sitio de la picadura, generalmente en zonas descubiertas del cuerpo.

4. Siempre evacuar a la persona cuando la reacción es sistémica, ya sea por una picadura única (reacción anafiláctica) o por múltiples picaduras.

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ANAFILAXIA La anafilaxia es una reacción alérgica sistémica severa que puede poner en peligro la vida por sus efectos sobre los sistemas respiratorio y circulatorio. La anafilaxia puede resultar de la exposición a una proteína extraña inyectada por insectos venenosos, serpientes y criaturas marinas, así como por la ingesta de alimentos, químicos y medicamentos. La mayoría de personas que experimentan la anafilaxia no tienen una historia previa de reacción sistémica. Los síntomas y signos sistémicos aparecen rápidamente, al cabo de algunos minutos, y consisten en eritema y prurito generalizado, disnea con estridor o sibilancias, debilidad, mareo y otros signos de shock (piel pálida, fría y húmeda, frecuencia cardíaca y respiratoria aumentada, nivel de conciencia alterado y, tardíamente, hipotensión), y edema en boca, cara y cuello. Reacciones de rebote o recurrentes pueden ocurrir dentro de las primeras 24 horas después del episodio original.

5. Una reacción de rebote puede ocurrir; por tanto, todas las víctimas de una reacción anafiláctica deben ser evacuadas y valoradas por un médico. Las reacciones de rebote serán tratadas de la misma manera que la reacción inicial, usando epinefrina a las mismas dosis. 6. Evacué la persona y vigílela de cerca. Ella debe permanecer fuera de campo, bajo observación por 24 horas.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Forgey W. Practice guidelines for wilderness emergency care. Guilford CT: The globe Pequot press, 2001. 2. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N Engl J Med 2002; 347: 347-356. 3. Pineda D. Accidentes por animales venenosos. Bogotá: Instituto Nacional de Salud, 2002. 4. Saucier JR. Arachnid envenomation. Emerg Med Clin N Am. 2004; 22: 405-422. 5. Warpinsky JR, Bush RK. Stinging insect allergy. J Wilderness Med 1990, 1: 249-257. 7. Warrel D, Anderson S. Medicina de expedición. Madrid: Desnivel, 1999. 8. Quintero L, Trauma Abordaje inicial en los servicios de Urgencias. Publicaciones Salamandra, 2005.

TRATAMIENTO

9. Dirección Seccional de Salud de Antioquia, Manual de Tratamiento en Intoxicaciones, 2003; 73-79.

1. Mantener la vía aérea, asistir las ventilaciones si es necesario y poner a la persona en una posición cómoda. Iniciar RCP si es necesario.

10. Córdoba D, Toxicología. Manual Moderno, 2001 ;72: 543-559.

2. Inyectar 0.30 mg de epinefrina en adultos, o 0.15 mg en niños, 1/1000 por vía subcutánea o intramuscular en la cara lateral del músculo deltoides o en la cara anterior del muslo. 3. Repetir la inyección cada 15 minutos si el estado de la persona no mejora, hasta un total de tres dosis. 4. Administrar 50 mg de difenhidramina (Benadryl®) vía oral cada 6 horas por 24 horas si la persona está alerta y puede tragar.

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11. Agudelo B, Yuli, Experiencia en el uso de antivenenos polivalentes en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín. 2.004. 12. Angel Mejía, Rodrigo. Serpientes de Colombia, su relación con el Hombre. Edición Especial del Fondo rotatorio de Publicaciones. Secretaria de Educación y cultura de Medellín. 1.987. 13. Otero R, Núñez V, Barona J, Díaz B, Saldarriaga M. Características bioquímicas y capacidad neutralizante de cuatro antivenenos polivalentes frente a los efectos farmacológicos y enzimáticos del veneno de Bothrops Asper y Porthidium nasutum de Antioquia y Chocó. Iatreia. 2002;(1): 5-15. 14. Otero R, Tobón GS, Gómez LF. Accidente ofídico en Antioquia y Chocó. Aspectos clínicos y

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epidemiológicos (marzo de 1989-febrero de 1990) Acta Med Colomb. 1992; 17: 229-249. 15. Otero R., Osorio R., Valderrama R., Giraldo CA. Efectos farmacológicos y enzimáticos de los venenos de serpientes de Antioquia y Chocó (Colombia). Toxicon. 1992; 30: 611-620. 16. Otero R, Gutierrez JM, Nuñez V, Robles A, Estrada R, Segura E et al. A randomized double-blind clinical trial of two antivenoms in patients bitten by Bothrops atrox in Colombia. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996; 90: 696-700. 17. Otero R., Mesa MB. Mordeduras graves por serpientes. En: Fundamentos de Pediatría. El niño en estado crítico. Corporación para Investigaciones biológicas. Medellín; 2001: 571-578. 18. Otero R. Manual de diagnóstico y tratamiento del accidente ofídico. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín; 1994. 19. Sano-Martins I, Fan H, Castro S, Tomy S, Franca F et al. Reability of the simple 20 minute whole blood clotting test (WBCT20) as an indicator of low plasma fibrinogen concentration in patients envenomed by Bothrops snakes. Toxicon. 1994; 32, 9:10451050. 20. Otero R, Silvia JJ, Barona J, Toro MF, Quintana JC et al. Estudio multicéntrico de la eficacia y seguridad de Antivipmyn-Tri® en accidente bothópico en Colombia. 2.004. 21. Otero R, Gutierrez JM, León G, Rojas G, Nuñez V et al. Estudio comparativo doble ciego aleatorizado de dos antivenenos polivalentes en mordeduras por Bothops Asper en Colombia: Hacia un tratamiento específico más racional. 2.004. 22. Otero R., Gutierrez J., Rodríguez O., Cárdenas S., Rodríguez L. et al. Aspectos actuales de las mordeduras de serpientes en Colombia. Propuesta de intervención para un problema grave de salud en Antioquia y Chocó. Revista Epidemiológica de Antioquia. 2.001; 26: 43-48. 23. García ME. Aspectos Clínicos y epidemiológicos del accidente ofídico en Antioquia y Chocó. En: Primer Simposio Colombiano de Toxinología. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín. 1999: 109-119. 24. Otero R. Accidente ofídico. En: Fundamentos de pediatría. Urgencias. Corporación de Investigaciones Biológicas. Medellín; 1995: 2412-2425. 25. García ME. Aspectos Clínicos y epidemiológicos del accidente ofídico en Antioquia y Chocó. En:

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