Programa de Diplomado en Salud Pública y Salud Familiar

Patricia Rojas Chandía Yukchoy Cam Loo

Módulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción, La Serena 2005

INTRODUCCION

La conceptualización de la Violencia Intrafamiliar como un problema de incumbencia de la Salud Publica de las personas, da cuenta de un reciente desarrollo, cuyos primeros registros se evidencian en Europa en los años 60 y aproximadamente hace 30 años en Latinoamérica, situación que sólo pudo verificarse en sociedades occidentales con sistemas de valores democráticos consolidados. A través de estos desarrollos teóricos estas sociedades pudieron descubrir en los “Privados asuntos de las familias” una nueva dimensión social, la que permaneció velada hasta entonces y frente a la cual la sociedad organizada debía reaccionar. Lo que implicó desde ya para los Sistemas Públicos de Atención de Salud una reconstrucción de su comprensión de la salud de las personas. Como en el Occidente democrático la Violencia Intrafamiliar en Chile fue incorporada a la esfera de lo público a partir de la recuperación del sistema democrático (1989) y del respeto de las libertades individuales. Desde entonces el Gobierno la ha incorporado en su agenda, como una temática que requería de una Políticas Pública, por lo que se ha comprometido a generar un Marco normativo, que permita erradicar la Violencia contra las Mujeres. Desde ahí en adelante se han realizado esfuerzos por conocer la situación actual en Chile, para lo que se han desarrollado variedad de Estudios, los que han permitido visualizar la magnitud de la situación y la diversidad de factores involucrados en la temática. Se han propuesto líneas de acción que han ido evolucionando en su rango y modelo de intervención. Se han logrado avances medibles como la promulgación de la ley Nº 19.325 en el año 1994, el apoyo y la ratificación de la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer en el año 1996. La seguidilla de Capacitaciones propuestas y ejecutadas (15.135 funcionarios capacitados en la década de los 90)1; La Creación de Centros para atención de la Mujer, la destinación de recursos para la imple-

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Informe 2002, SERNAM a la Comisión Interamericanas de Mujeres.

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mentación de Programas en escuelas y en estos últimos años en el Sistema de Salud Público entre otros. La Creación del Servicio Nacional de la Mujer, La socialización de las áreas en que se desarrollan estas entidades, entre otras cosas. Todo enmarcado en aspectos que tengan que ver con la solución de una problemática establecida, y con la protección de las “victimas”. En compatibilidad con el resto del país la comuna de Copiapó ha realizado un esfuerzo para incorporar estas políticas públicas respecto de la violencia en la familia al proyecto comunal de desarrollo, siendo el sistema público de atención de salud un claro ejemplo en dicho empeño. La postura del presente ensayo plantea que los esfuerzos realizados a través de las políticas públicas por el aparto estatal, no han logrado incorporar a los ejecutores de ellas en el proceso de instalación de estas, por cuanto no ha habido una “capacitación” pertinente para ello. No es suficiente la transmisión de información de antecedentes (trabajar a nivel cognitivo, a lo que han estado ligadas las educaciones), sino mas bien al desarrollo de destrezas, de habilidades,(trabajo de red, intersectorialidad, trabajo en equipo) y

la

internalización de conceptos que faciliten la apropiación de la temática incorporadas a un nuevo paradigma. Por lo que apostamos a Capacitaciones en la línea recién señalada. El Presente Ensayo, pretende analizar los limites y los alcances de estos esfuerzos en el sistema de atención primaria de salud, considerando el problema particular de la dificultad en la comprensión y asimilación de la VIF como una temática de la esfera de salud publica por parte de funcionarios y usuarios del sistema de APS. Con un Problema inicial que parte de la percepción de los funcionarios de atención primaria y que plantea: “La Violencia Intrafamiliar no es un Problema de Salud Pública, sino un Problema familiar (campo de los privado) que tiene su respuesta en la judicialización“.

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DISCUSIÓN

LA NATURALEZA DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Importante es comenzar entregando una visión general de las formas de acercamiento y entendimiento respecto de lo que es la Violencia intrafamiliar.

Los antecedentes teóricos y marcos referenciales que han mediatizado la compresión y el abordaje de la violencia en la familia se pueden sintetizar de la siguiente manera:

A) MODELO PSICOLOGICO/ PSIQUIATRICO O D E I NOCULACION

Por mucho tiempo la psicología experimental y sus métodos fueron el principal recurso para explicar la problemática de la violencia intra familiar, este proceso fue conformando lo que en la actualidad se conoce como el modelo teórico psiquiátrico, que gira entorno de la hipótesis central que las personas que ejercen la violencia sobre algún miembro de la familia que los incluye, sufren algún tipo de trastorno mental

(sado-masoquismo), desde esta

perspectiva se forzó al máximo técnicas de reiniciación que terminaba por reforzar los ciclos ascendentes de violencia y estimular los desenlaces trágicos (crímenes), este modelo es muy raro de encontrar en la literatura actual especializada. A la luz de las investigaciones realizadas se reconoce sin embargo que si bien algunos agresores padecen efectivamente trastornos psicológicos, la proporción de enfermos mentales no es mayor que entre la población en general. También es conocido como modelo medico por que busca “el microbio” que explica las causas de la violencia intra familiar, este microbio puede ser el alcohol, la locura o el comportamiento de la victima.

B) EL MODELO T EORICO D E LOS R ECURSOS

Este marco referencial se fundamenta en la aceptación de que el problema de la violencia en la familia, se origina por la falta de recursos, especialmente económicos. Existen 3 Módulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción La Serena, marzo - abril del 2005

experiencias como la canadiense y española que han adherido con fuerza a esta teoría explicativa de la VIF, proporcionando albergues, viviendas, empleo, dinero etc a los grupos familiares identificados, pero los especialistas defensores de este modelo argumentan respecto de los magros resultados obtenidos que todo no es suficiente.

C) MODELO TEÓRICO C ULTURAL

Desde aquí se intento dar respuesta a las causas de la violencia familiar recurriendo a variables tales como: ? La clase social. ? El estrés socioeconómico. ? La distribución de poder en la sociedad y la familia. ? La violencia institucional y política etc. Este modelo fracasa cuando no se puede sostener que alguno de los factores analizados este vinculado por completo al fenómeno de la violencia familiar, como así también ninguno de ellos por si mismo alcanza por explicar la totalidad del fenómeno. Desde aquí los especialistas sostienen

que hipotéticamente la V.I.F., es una subforma de la

violencia estructural que existe a nivel macrosocial, en función del concepto del genero (sociedad patriarcal).

D) MODELO TEÓRICO SISTÉMICO Argumenta que la realidad familiar, puede considerarse como un sistema compuesto por diferentes sub-sistemas que se articulan entre si de manera dinámica, desde este enfoque entonces resulta necesario considerar simultáneamente los distintos contextos en los que se desarrolla una persona, sino queremos fragmentarla o aislarla de su entorno ecológico-contextual que la explica. (Bonfenbrenner,1979)

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Desde esta perspectiva de análisis resulta imprescindible considerar al menos tres dimensiones contextuales: ?

Macrosistema se refiere a las formas de organización social, a los sistema de creencias, y los estilos de vida que prevalecen en una cultura o sub-cultura en particular (los patrones generalizados que de allí se desprenden e impregnan los distintos sectores de una sociedad.) ?

Formas de organización: saber,

la cultura patriarcal

funcionando

y

condicionando los distintos sistemas organizativos, tales como el sistema político, la ideología que lo sustenta, la religión, la economía, el modo de impartir justicia y distribución de cargos legislativos. ?

Creencias y valores culturales: Rol de la mujer, del niño familia y hombre.

?

Concepción del poder y obediencia validación del uso de la fuerza como medio preferencial en la resolución de conflictos de integración humana.

?

?

Concepto de roles familiares, responsabilidades y derechos.

Sistema intermedio comprendido por la comunidad mas próxima a la familia, instituciones medidoras entre macro sistema cultural y el sistema individual vincular,

tales

como,

escuela,

iglesia,

trabajo,

instituciones

recreativas,

organismos judiciales, seguridad y salud publica. Aquí la compresión de factores de riesgo tales como: estrés económico, desempleo, aislamiento social etc. resulta Imprescindible para la concreción acciones preventivas y asistenciales que permitan des estimular la legitimación de la violencia el uso de modelos violentos (medios de comunicación), victimización secundaria, debilidad en legislación pertinente (victima–victimario) y de cualquier dispositivo socio-cultural institucional que mantengan, estimulen y naturalicen la violencia como modo de ejercicio del poder. ?

Microsistema Se refiere a las relaciones cara a cara que constituyen la red vincular mas próxima a la persona. Dentro de esa red juega un papel privilegiado la familia, entendida como estructura básica del microsistema; historia personal (violencia en la familia de origen), aprendizaje de resolución de conflictos (ojo por ojo), autoritarismo en las relaciones familiares, baja autoestima, aislamiento.

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Niveles integrales del microsistema A los fines de su análisis estas se pueden categorizar en cuatro modalidades (Jorge Corsi,1993) ? Dimensión cognitiva, la cual comprende las estructuras y esquemas de conocimientos, con sus formas particulares de percibir y conceptuar el mundo configuran el Paradigma o Estilo cognitivo de la persona. ? Dimensión conductual, abarca el repertorio de comportamientos en donde una persona se relaciona con el mundo ? Dimensión psicodinamica, se refiere a la dinámica en sus distintos niveles de profundidad( desde emociones, ansiedades y conflictos consiente, hasta manifestaciones inconscientes del psiquismo) ? Dimensión interaccional alude a las pautas de relación y de comunicación interpersonal.

MODELOS Y RELACIÓN CON VIF EN LA ATENCIÓN PRIMARIA EN LA COMUNA DE COPIAPO.

Datos relevantes para la Detección de VIF en la comuna de Copiapó. Hasta el año 2003. ? Del año 2000 al 2002 se registraron un promedio de 20 casos anuales por VIF. ? En el año 2003 se notificaron sólo 4 casos en la Comuna. Vale mencionar que la Comuna de Copiapó cuenta con 8 Consultorios Generales Urbanos, lo que atienden a una po blación de 87.000 personas (población per capita 2004) de las cuales el 52% son mujeres. ? Del

80% de los Funcionarios de la Comuna, sólo el Estamento de Asistentes

Sociales reconoció tras una Encuesta el año 2004, el conocer algún modelo de intervención en VIF. ? En la misma encuesta enunciada, sólo el 16% de los funcionarios reconoce el tema de VIF como un Problema de Salud Pública.

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? Los funcionarios que han asistido a alguna capacitación no han trabajado posteriormente el tema en forma sistemática, a lo menos así los establece la estadística de atenciones entregadas. ? No existe un Red Comunal donde esté inserta la APS para intervenir la Temática. ? Existe un equipo multidisciplinario en cada uno de los Consultorios, los que según registros el 20% ha asistido a Capacitaciones lideradas por el SERNAM, durante el periodo 2000-2003.

En el año 2004 ? Se destinan recursos para el Tratamiento de la VIF. ? Se contrata un Asistente Social (11 horas) y un Psicólogo (22 horas). ? Se plantea un Plan de Capacitación respecto de la Temática, la que incluye al 80% del personal. ? Se comienza con la Articulación de una Red Social de Atención intermunicipal e interinstitucional. ? Se elaboran Instrumentos de Detección. ? Entre el mes de abril y Diciembre del año 2004, se documentan e intervienen 165 casos de VIF. ? Se incorporan a los usuarios, como gestores de la Red de trabajo en la VIF, en la Atención Primaria. CONCEPTUALIZACIÓN DE LA VIF

Existen variedad de definiciones de VIF SERNAM dice “Se entiende por VIF todo maltrato que afecte la salud física o psíquica de un miembro de la Familia.” Identificando maltrato físico, psicológico, sexual y Económico, cada tipo se evalúa según nivel de intensidad y magnitud.

Larraín, S (1992) plantea “La Violencia Intrafamiliar es definida como “un fenómeno en el cual, en un grupo social doméstico, que mantiene una situación de amor y protección, una persona mas débil que otra es víctima de un abuso físico o psíquico ejercido por esa otra persona, en condiciones tales que resulte difícil la m i plementación de recursos de control social que regulen o impidan esa práctica, que tiende a repetirse”. 7 Módulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción La Serena, marzo - abril del 2005

Pese a lo anterior se ha constatado que las políticas y las ofertas de atención están ligadas a la intervención a

mujeres “víctimas” de Violencia Intrafamiliar. De hecho los

Centros existentes en la Comuna de Copiapó donde están ”El Centro de la Mujer (Institución financiada por el SERNAM), y El Programa de VIF cofinanciado entre el Municipio de Copiapó y el MINSAL, sólo atienden formalmente a Mujeres, las que según la Teoría de Género están en desventaja Social, por lo que la focalización debe centrarse en ellas. Lo que parcializa la intervención, tal como sucede con la utilización Modelo Biomédico.

Por tanto el Paradigma que potencia la intervención parcial se visualiza incluso en las Políticas públicas. CAPACITACIÓN y VIF

En materia de prevención de la violencia intrafamiliar (VIF): ?

En el 2004, se continuó con la implementación del Programa de Prevención de la VIF en las 13 regiones del país. Participaron 6 mil 919 personas en talleres de capacitación y 41 mil 861 en acciones de prevención; se constituyeron 219 redes comunitarias en 23 comunas de todo el país, en las cuales participaron 4 mil 129 personas. Además se realizaron 769 acciones comunicacionales y se distribuyeron 158 mil 422 materiales de información.

?

Se continuó la implementación de 23 Centros de Atención Integral para Mujeres y Familias Víctimas de Violencia Intra Familiar, en las trece regiones del país. Durante 2004, ingresaron 5 mil 277 nuevas mujeres, se atendió un total de 12 mil 448 mujeres, orientándose el trabajo a la prevención. Asimismo, 8 mil 247 personas recibieron atención especializada y 3 mil 078 mujeres fueron atendidas en la modalidad grupal.

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Durante el 2003, los Centros VIF atendieron a 196 mil 957 personas y las acciones de prevención alcanzaron una cobertura de 319 mil 507 personas. El 2002, se atendió a 9 mil 179 personas y 102 mil 860 se beneficiaron directamente a través de acciones de

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prevención. Durante 2003, se constituyeron 121 redes locales de prevención de la violencia intrafamiliar a nivel nacional.

?

El año 2002, se constituyó la RED PROTEGE de prevención de la violencia intrafamiliar y el maltrato y abuso de niños y niñas. (Gobierno de Chile)

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Los antecedentes expuestos dan cuenta de una variedad de acciones y de la magnitud y quizás del alcance de la problemática. El informe entregado se centra en cantidad de acciones realizadas, y no en los resultados obtenidos. Cuando se realizan capacitaciones

se mide el número de asistentes horas cursadas, no de los resultados o

posteriores programas ejecutados por los “Profesionales-alumnos”. Se constata, que se han incorporado Programas de Prevención en VIF en las 13 regiones del País. Sin embargo el personal que ejecuta estos programas posee escasa capacitación específica. Y si ha recibido alguna instrucción, como es el caso de la comuna de Copiapó, Atención Primaria, a través de los asistentes sociales, esta no se ha internalizado para trabajar en forma integral, intersectorial y multidisciplinaria mente. Lo anterior nos plantea la necesidad de que los equipos trabajen primeramente los enfoques y el sustento teórico, luego las destrezas y habilidades para desarrollar “trabajo en equipo”, trabajo de red”, intervención familiar, entre otros y finalmente conocimientos específicos para trabajar la temática de VIF y cualquiera otra. Puesto que en el fondo toda intervención requiere de un acercamiento a la realidad coherente con las necesidades en un tiempo y lugar determinado (lo que da el marco de acción), ciertas cualidades del aplicador y luego saber específico. Para ejemplificar podemos decir que hoy no es suficiente el enfoque biomédico, que incluso lo puede trabajar un interventor social. Sino el que los aplicadores se apropien de una estrategia de intervención integral y que cuenten con las herramientas y habilidades personales para poder desarrollados.

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CONCLUSIONES 1.

En la Atención Primaria de Copiapó hasta el año 2003, se trabajó básicamente bajo el Modelo Biomédico, que como el Psicológico se basa en una concepción patologista, donde la temática de VIF está ligada al diagnóstico medico, centrándose este y el tratamiento , territorialmente

en una parte del cuerpo del paciente (Ceitlin, J. Gómez

Gascón, 1997). Dicho Modelo está inserto dentro del funcionamiento práctico de la Atención de Salud.

Donde interesa resolver sólo el problema inmediato de salud,

generalmente ligado al golpe. 2.

Desde el año 2004 en adelante se apuesta a un trabajo que considera como Modelo el Ecológico-Sistémico, sin embargo la mirada, el Paradigma que los funcionarios poseen para acceder a la realidad es una cuestión que ha sido una limitante en el proceso. La que consideramos puede ser representativa de otra intervención social.

3.

La postura que se defiende plantea la necesidad de trabajar sistemáticamente, a través de Capacitaciones pertinentes y efectivas, en la promoción de un Nuevo Paradigma (nuevo para nuestra realidad local)que permita ir transformado e integrando a nuestro accionar una conceptualización de la violencia en la familia desde un modelo individual a una dimensión social mas amplia, que facilite el trasparentar a la familia a la esfera de la incumbencia publica en Salud, desnaturalizando progresivamente una problemática socialmente aceptada, trabajando con la ideografía de las personas en Pro de mejorar efectivamente su Calidad de Vida y no sólo sus condiciones de Salud.

4.

Vale decir que para esto ni los cambios estructurales, ni la inyección de recursos son suficientes para el éxito de Instalación de Programas que requieren de una visión sistémica en sus intervenciones. Y los Alcances de esta manera son Parciales.

5.

Debe Existir una contextualización del Sujeto, y el sistema mas inmediato es la familia, sin embargo se ha

promovido en toda actividad de intervención programática

un

“Principio de Parcialidad”: Se trabaja con el Individuo, No con la Familia (hombres “no tienen financiamiento”). Lo que dificulta la posibilidad de reintegración familiar (Alcance limitado) y el éxito de cualquier programa social. Y las Capacitaciones, estructuras y programas van ligadas a esta mirada. 6.

Es necesario potenciar y posicionar a los consultorios como una red de referencia pertinente para el tratamiento integral de la VIF en Copiapó, en cuanto sistema de salud que posee todos los recursos para intervenir en forma integral y sistémica la temática, bajo el enfoque de salud familiar(lo que implica Capacitación en los equipos)

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SUGERENCIAS ?

Desde el, modelo sistémico el consultorio se ubica en sistema intermedio, y lo define como Institución mediadoras entre el nivel macro sistémico o sociocultural y el microsistema o red vincular, desde esta perspectiva y comprensión de la función que cumplen los consultorios se propone posicionarlos en estas dos dimensiones de la siguiente manera, a nivel intro-sistémica con la Capacitación del personal de los mismos en su capacidad para pesquisar, diagnosticar, intervenir y derivar la problemática del V.I.F. al programa especifico vigente, y

en la esfera ecosistemica se recurrirá a la

potenciación del V.I.F. En los Consejos de desarrollo que funcionan en cada consultorio, si están activos. Depende la realidad particular de cada Consultorio. En caso contrario buscar la alternativa que posibilite dicha acción, a través de las organizaciones mas potentes dentro del área de influencia de cada sector. ?

Privilegiar y adoptar la intersectorialidad como metodología adecuada para el A.P.S. en el abordaje de la multidimencionalidad de violencia en la familia. Se lograra a través de flujo gramas de derivación y de la articulación de las acciones y programas de cada consultorio, a saber el programa para el diagnóstico y tratamiento de la depresión, control de embarazo pesquisas y reconocimientos que se detecte en el SAPU del SAP. Involucrando así a todos los miembros del equipo.

?

Favorecer la compresión de la V.I.F. como un proceso clínico, aprendido que reedita modelos y condiciona la evolución del individuo, su familia y la sociedad. Para ello se requiere que los funcionarios amplíen sus competencias, y comprendan el proceso de VIF.

?

Promover la compresión recontextualizada de la V.I.F., desmitificando su análisis.

?

Favorecer la Participación Social de los Usuarios Involucrado en VIF. en el diseño de estrategias de Prevención de VIF.

?

Incorporar dentro de las Acciones de Promoción, estilos de vida saludable que potencien la convivencia social.

?

Centrar los esfuerzos para que las Capacitaciones, sean realmente efectivas y pertinentes. Que se trasformen en un aporte directo y concreto a los usuarios.

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División de Coordinación Interministerial, Presidencia. Discurso.2004

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Ministerio Secretaría General de la