Documento de debate de la OMS (versión del 25 de julio de 2016)

Proyecto de versión actualizada del apéndice 3 del Plan de acción mundial de la OMS contra las ENT 2013-2020 MANDATO En la resolución WHA69.6 se tomó nota del «proceso para actualizar, en 2016, el apéndice 3» y se pidió a la Directora General que «en 2017 presente a la 70.ª Asamblea Mundial de la Salud, por mediación del Consejo Ejecutivo, una versión actualizada del apéndice 3 del Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020, de acuerdo con el calendario que figura en el anexo 2 del documento A69/10»1. El presente documento de debate se ha preparado en respuesta a dicha resolución.

Antecedentes 1. En el informe de la Directora General a la 68.ª Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en mayo de 20152, la Secretaría de la OMS se comprometió a actualizar el apéndice 3 del Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles (ENT) 2013-2020, a fin de tener en cuenta los nuevos datos científicos recabados desde la preparación de la lista inicial. 2. El apéndice 3 consta de un conjunto de posibles opciones de política para apoyar la aplicación de los seis objetivos del Plan de acción mundial contra las ENT. Las 81 recomendaciones incluyen 14 intervenciones clasificadas como «intervenciones muy costoeficaces y asequibles para todos los Estados Miembros»3 (anteriormente denominadas «mejores inversiones»), así como otras intervenciones costoeficaces (anteriormente denominadas «mejores inversiones»). El objetivo es ayudar a los Estados Miembros a que apliquen, según proceda en función del contexto nacional (y sin perjuicio del derecho soberano de las naciones a determinar sus políticas fiscales, entre otras), medidas para alcanzar las nueve metas mundiales de aplicación voluntaria para la prevención y el control de las ENT. La lista de intervenciones no es exhaustiva, pero con ella se pretende proporcionar información y orientación sobre la eficacia y la costoeficacia de las intervenciones poblacionales e individuales en función de las pruebas existentes, y servir de base para el fomento y expansión futuros de la base documental. 3. La actualización del apéndice 3 se lleva a cabo por varias razones principales: en primer lugar para tener en cuenta la aparición de nuevos datos probatorios sobre la costoeficacia o de nuevas recomendaciones de la OMS desde la adopción del Plan de acción mundial contra las ENT 2013-

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http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_R6-sp.pdf Párrafo 21 del documento recogido en http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68/A68_11-sp.pdf. 3 Las que generan un año más de vida saludable por un costo inferior al ingreso medio anual o al producto interno bruto per cápita. 2

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2020, y en segundo lugar para perfilar la formulación actual de algunas intervenciones a partir de las enseñanzas derivadas del uso de la primera versión. Las partes del apéndice 3 en las que la reformulación es especialmente pertinente son el objetivo 3 (factores de riesgo) y el objetivo 4 (sistemas de salud). Todas las «intervenciones muy costoeficaces y asequibles para todos los Estados Miembros» del apéndice 3 original se enumeraron en los objetivos 3 y 4, y así sigue siendo en la versión actualizada. El Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles concluye en 2020, y una vez presentada a la Asamblea Mundial de la Salud en 2017 la versión actualizada del apéndice 3 toda actualización futura se considerará parte de la elaboración de futuras estrategias mundiales contra las enfermedades no transmisibles.

Proceso seguido por la Secretaría para actualizar el apéndice 3 4. La Secretaría ha convocado dos consultas técnicas para recabar el asesoramiento de expertos sobre el planteamiento de la labor. La primera consulta técnica se celebró los días 22-23 de junio de 20154 con objeto de aconsejar a la Secretaría de la OMS una metodología adecuada para la actualización del apéndice 3. La metodología se presentó a los Estados Miembros en el Consejo Ejecutivo de enero de 2016 y se refrendó en la Asamblea Mundial de la Salud de mayo de 20165. Una vez refrendado el proceso por los Estados Miembros, la Secretaría estableció una lista revisada de 119 posibles intervenciones, 53 de ellas con datos económicos actualizados analizados en el marco del proyecto OPCIÓN OMS. 5. Los días 27-28 de junio de 2016 se celebró en Ginebra una segunda consulta técnica6 con objeto de examinar los análisis económicos actualizados y debatir los criterios para determinar las «intervenciones muy costoeficaces y asequibles» de la lista actualizada de intervenciones, y asesorar sobre la manera de estructurar y presentar las numerosas intervenciones normativas (algunas de las cuales son adecuadas para el análisis económico mientras que otras no lo son) de forma que sean fáciles de utilizar en apoyo de la aplicación del Plan de acción mundial en los Estados Miembros. 6. En las dos consultas técnicas se reconoció la dificultad intrínseca de establecer una lista básica de intervenciones sin perder la exhaustividad necesaria para satisfacer las necesidades de los Estados Miembros. También se reconocieron las limitaciones de considerar la costoeficacia de forma aislada, así como la falta de criterios objetivos para incorporar las consideraciones no financieras en las recomendaciones. Tras reconocerse tales dificultades, se instó a la Secretaría a que fuera lo más clara y específica posible con respecto a la metodología y la procedencia o naturaleza de los datos probatorios, y que a la vez comunicara de forma inequívoca las limitaciones de los modelos económicos sin crear una falsa impresión de confianza en la precisión de los valores económicos. Asimismo se recomendó a la Secretaría que mantuviera la el paralelismo y la coherencia con el apéndice 3 actual y las estrategias mundiales previamente acordadas, a fin de mantener el impulso y el progreso ya iniciados en los Estados Miembros. La presente versión actualizada del apéndice 3 va acompañada de un anexo técnico que ofrece más pormenores sobre la metodología utilizada para determinar y analizar las intervenciones, e incluye los supuestos utilizados en los modelos económicos del proyecto OPCIÓN OMS7. El anexo técnico presenta también análisis económicos más detallados para cada intervención, estructurados de diferentes formas para ofrecer más información a los responsables de adoptar

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http://www.who.int/nmh/events/meeting-report-consultation-on-appendix-3-final.pdf http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_1Rev1-sp.pdf 6 http://www.who.int/nmh/events/en/ 7 http://www.who.int/choice/cost-effectiveness/en/ 5

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decisiones. Ello supone presentar los resultados del análisis económico por separado para los países de ingresos bajos y medianos-bajos por un lado, y por otro los países de ingresos medianos-altos y altos. La Secretaría examinará también la conveniencia de presentar esta información en una herramienta web interactiva para que los usuarios puedan comparar la información y clasificarla con arreglo a sus necesidades una vez finalizada la versión actualizada del apéndice 3.

Propuesta de versión actualizada del apéndice 3 7. En el anexo 1 se recoge la propuesta de estructura y contenido de la versión actualizada del apéndice 3, que incluye: a. una propuesta de preámbulo para el apéndice 3 b. la lista actualizada de intervenciones para la parte principal del apéndice 3, y c. un esquema anotado de la propuesta de anexo técnico, que incluirá más detalles sobre el análisis económico, e información metodológica. En una etapa posterior se adjuntará una versión web interactiva del análisis económico, para que los usuarios puedan estructurar los cuadros en función de sus necesidades.

Calendario y próximos pasos 8. Con arreglo al enfoque compartido con los Estados Miembros, el calendario y los próximos pasos para finalizar la versión actualizada del apéndice 3 son los siguientes: Fechas Desde el 22 de julio de 2016 hasta el 1 de septiembre de 2016

24 de agosto de 2016

25 de agosto de 2016

7 de octubre de 2016

Enero de 2017 Mayo de 2017

Actividad La Secretaría celebrará una consulta en la web sobre un documento de debate de la OMS que contendrá una versión actualizada preliminar del apéndice 3. El documento de debate se publicará primero en inglés, seguido poco después por las versiones en los otros cinco idiomas. La consulta en la web estará abierta a los Estados Miembros, las organizaciones del sistema de las Naciones Unidas y los agentes no estatales. Todas las contribuciones que se reciban se publicarán en el sitio web de la OMS. La Secretaría efectuará en la sala del Consejo Ejecutivo una consulta oficiosa de los Estados Miembros en la que se tratará el documento de debate. Se facilitarán servicios de interpretación en los seis idiomas oficiales. La Secretaría efectuará en la sala del Consejo Ejecutivo audiencias oficiosas con agentes no estatales en las que se tratará el documento de debate. La Secretaría presentará al Departamento de Órganos Deliberantes de la OMS un proyecto final de versión actualizada del apéndice 3 para su procesamiento y traducción, lo que permitirá a los Estados Miembros acceder al informe para la 140.ª reunión del Consejo Ejecutivo que contenga la versión actualizada del apéndice 3 en noviembre de 2016, en preparación para la 140.ª reunión del Consejo Ejecutivo de enero de 2017. El Consejo Ejecutivo en su 140.ª reunión examinará el proyecto de versión actualizada del apéndice 3. A reserva de las deliberaciones del Consejo Ejecutivo en su 140.ª reunión, el proyecto final de versión actualizada del apéndice 3 se presentará a la 70.ª Asamblea Mundial de la Salud para su examen por los Estados Miembros.

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Anexo 1. Proyecto de versión actualizada del apéndice 3 del Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020 ¿Qué es el apéndice 3? El apéndice 3, facilitado a los Estados Miembros a petición suya, es un conjunto de posibles opciones de política e intervenciones costoeficaces para la prevención y el control de las principales enfermedades no transmisibles. El objetivo es ayudar a los Estados Miembros a que apliquen, según proceda en función del contexto nacional (y sin perjuicio del derecho soberano de las naciones a determinar sus políticas fiscales, entre otras), medidas para alcanzar las nueve metas mundiales de aplicación voluntaria para la prevención y el control de las ENT a través de los seis objetivos del Plan de acción mundial contra las ENT 2013-2020. La lista de intervenciones no es exhaustiva, pero con ella se pretende proporcionar información y orientación sobre la eficacia y la costoeficacia de las intervenciones poblacionales e individuales en función de las pruebas existentes, y servir de base para el fomento y expansión futuros de la base documental. ¿Por qué actualizar el apéndice 3? La actualización del apéndice 3 se lleva a cabo por varias razones principales: en primer lugar para tener en cuenta la aparición de nuevos datos probatorios sobre la costoeficacia o de nuevas recomendaciones de la OMS desde la adopción del Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013, y en segundo lugar para perfilar la formulación actual de algunas intervenciones a partir de las enseñanzas derivadas del uso de la primera versión. Las partes del apéndice 3 en las que la reformulación es especialmente pertinente son el objetivo 3 (factores de riesgo) y el objetivo 4 (sistemas de salud). Todas las «intervenciones muy costoeficaces y asequibles para todos los Estados Miembros» del apéndice 3 original se enumeraron en los objetivos 3 y 4, y así sigue siendo en la versión actualizada. El Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles concluye en 2020, y una vez presentada a la Asamblea Mundial de la Salud en 2017 la versión actualizada del apéndice 3 toda actualización futura se considerará parte de la elaboración de futuras estrategias mundiales contra las enfermedades no transmisibles. ¿Qué ha cambiado? El conjunto de las posibles opciones enumeradas para los objetivos 1 (otorgar más prioridad a a las ENT), 2 (reforzar el liderazgo y la gobernanza), 5 (investigación) y 6 (vigilancia y evaluación) son recomendaciones relacionadas con procesos y no han cambiado. En cambio en los objetivos 3 (factores de riesgo) y 4 (sistemas de salud) de la versión actualizada del apéndice 3, figuran actualmente en total 88 intervenciones y medidas generales o instrumentales, lo que constituye una ampliación con respecto a la lista original de 62. El aumento se debe a la disponibilidad de datos probatorios propuestos por las unidades técnicas de la OMS o grupos de expertos, así como a la necesidad de desglosar algunas de las intervenciones anteriores en opciones más definidas y fáciles de aplicar. Al igual que en el primer apéndice, se señalan en negritas algunas de las intervenciones cuya aplicación se considera más costoeficaz y factible. En la versión actualizada del apéndice se recogen ahora 15 intervenciones en negritas con una razón media de

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costoeficacia de ≤I$8100/AVAD evitados en los países de ingresos bajos y medianos-bajos y 19 intervenciones con una razón de costoeficacia de >I$100/AVAD. Además se presentan también 30 intervenciones sin análisis de costoeficacia, pero que están incluidas entre las recomendaciones de la OMS. Anexo técnico Con arreglo a las observaciones formuladas por los expertos y los Estados Miembros, la presente versión actualizada del apéndice 3 va acompañada de un anexo técnico. Este anexo ofrece más pormenores sobre la metodología utilizada para determinar y analizar las intervenciones, e incluye los supuestos utilizados en los modelos económicos del proyecto OPCIÓN OMS. El anexo técnico presenta también análisis económicos más detallados para cada intervención, estructurados de diferentes formas para ofrecer más información a los responsables de adoptar decisiones. Ello supone presentar los resultados del análisis económico por separado para los países de ingresos bajos y medianos-bajos por un lado, y por otro los países de ingresos medianos-altos y altos. Puede que la Secretaría facilite también esta información en una herramienta web interactiva para que los usuarios puedan comparar la información y clasificarla con arreglo a sus necesidades. Cómo utilizar la información Los análisis económicos del anexo técnico en los que se basa la lista ofrecen una evaluación de la razón de costoeficacia, los efectos para salud y el costo económico de la aplicación. Los resultados económicos presentan un conjunto de parámetros para su examen por los Estados Miembros, pero conviene señalar que tales análisis de ámbito mundial deben ir acompañados por análisis en el contexto local. Se dispone de otros medios, como la herramienta «Una Salud», para ayudar a los países a valorar los costos de intervenciones específicas en el contexto nacional. Al examinar las intervenciones para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles, debe hacerse hincapié tanto en los criterios económicos como en los no económicos, puesto que ambos afectarán a la aplicación y los efectos de las intervenciones. Las consideraciones no económicas de la aplicación, como la aceptabilidad, la sostenibilidad, la posibilidad de ampliación, la equidad, las cuestiones éticas, las medidas multisectoriales y la vigilancia, son esenciales en la preparación para conseguir las metas del Plan de acción mundial y deberían examinarse antes de adoptar la decisión de aplicar los elementos del apéndice 3.

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El dólar internacional es una unidad monetaria hipotética que tiene la misma paridad del poder adquisitivo que el dólar de los EE.UU. tenía en los Estados Unidos en un momento dado. Page 6 of 32

Objetivo 1: Otorgar más prioridad a la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles en las agendas de desarrollo mundiales, regionales y nacionales y los objetivos de desarrollo acordados internacionalmente mediante el refuerzo de la cooperación internacional y la promoción Medidas generales o instrumentales   





Sensibilizar al público y a los responsables políticos acerca de la prevención y el control de las ENT y aumentar sus conocimientos teóricos y prácticos al respecto Integrar las ENT en la agenda social y de desarrollo y en las estrategias de reducción de la pobreza Fortalecer la cooperación internacional en materia de movilización de recursos, creación de capacidades, capacitación del personal sanitario e intercambio de información sobre las enseñanzas extraídas y las prácticas óptimas Lograr la participación y movilización de la sociedad civil y del sector privado, según proceda, y reforzar la cooperación internacional para respaldar la aplicación del plan de acción en los ámbitos mundial, regional y nacional Aplicar otras opciones de política en el objetivo 1

Objetivo 2: Reforzar la capacidad, el liderazgo, la gobernanza, la acción multisectorial y las alianzas nacionales para acelerar la respuesta de los países en materia de prevención y control de las enfermedades no transmisibles Medidas generales o instrumentales    

Priorizar y aumentar, según sea necesario, las asignaciones presupuestarias destinadas a la prevención y el control de las ENT, sin perjuicio del derecho soberano de las naciones a establecer sus políticas fiscales y de otra índole Evaluar la capacidad nacional de prevención y control de las ENT Elaborar y aplicar una política y un plan nacionales multisectoriales de prevención y control de las ENT con la participación de múltiples partes interesadas Poner en práctica otras opciones de política con respecto al objetivo 2 a fin de fortalecer la capacidad nacional, y en particular la capacidad humana e institucional, el liderazgo, la gobernanza, la acción multisectorial y las alianzas, para prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles

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Objetivo 3: Reducir los factores de riesgo modificables de las enfermedades no transmisibles y sus determinantes sociales subyacentes mediante la creación de entornos que fomenten la salud Consumo de tabaco Medidas generales o instrumentales 

Promover la aplicación efectiva del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT)



Establecer y poner en marcha mecanismos nacionales para coordinar la aplicación del CMCT como parte de la estrategia nacional con mandato, responsabilidades y recursos específicos

Intervenciones específicas analizadas en el marco del proyecto OPCIÓN OMS9 Nú m. T1 T2

T3 T4

T5

Intervención

Consideraciones no financieras

Reforzar la aplicación de medidas fiscales y administrativas para reducir la demanda de productos de tabaco Prohibición total de la publicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco, incluida la publicidad transfronteriza y a través de medios comunicación modernos Utilización de empaquetado neutro/normalizado y/o advertencias sanitarias gráficas grandes en todos los paquetes de tabaco Eliminación de la exposición al humo de tabaco ajeno en todos los lugares de trabajo interiores, lugares públicos, transporte público, y en todos los lugares exteriores que alberguen concentraciones multitudinarias Prestación de apoyo gratuito, eficaz y generalizado (que incluya un breve asesoramiento, el servicio de una línea telefónica gratuita y de telefonía móvil (mCessation)) para ayudar a abandonar el hábito de fumar a quienes lo deseen

Exige capacidad para poner en marcha y hacer cumplir la reglamentación y la legislación

Exige un número suficiente de profesionales capacitados y un sistema de salud que funcione bien

Otras intervenciones basadas en recomendaciones de la OMS (no analizadas en el marco del proyecto OPCIÓN OMS) Núm.

Intervención

T6

Aplicación de medidas para reducir al mínimo el comercio ilícito de productos de tabaco

9

Las intervenciones en negritas son las que tienen una razón media de costoeficacia de ≤ I$100/AVAD evitados en los países de ingresos bajos y medianos-bajos. Page 8 of 32

Consumo nocivo de alcohol Medidas generales o instrumentales           

Aplicar la estrategia mundial de la OMS para reducir el consumo nocivo de alcohol mediante acciones en las áreas recomendadas, en particular: Reforzar la concienciación sobre la carga atribuible al alcohol, así como el liderazgo y el compromiso político para reducir el consumo nocivo de alcohol Proporcionar intervenciones preventivas y terapéuticas para quienes corran el riesgo de padecer trastornos relacionados con el consumo de alcohol y afecciones conexas o estén afectados por ellos Prestar apoyo a las comunidades para que adopten estrategias e intervenciones eficaces para prevenir y reducir el consumo nocivo del alcohol Aplicar políticas y medidas eficaces contra la conducción bajo los efectos del alcohol Regular la disponibilidad comercial y pública del alcohol Restringir o prohibir la publicidad y la promoción del alcohol Utilizar políticas de precios, como el aumento de los impuestos especiales sobre las bebidas alcohólicas Reducir las consecuencias negativas del consumo de alcohol y de la intoxicación etílica, en particular mediante la regulación de los contextos de consumo y la información a los consumidores Reducir los efectos en la salud pública del alcohol ilícito y el alcohol de producción informal mediante la aplicación de sistemas eficientes de control y cumplimiento de las leyes Desarrollar sistemas nacionales sostenibles de seguimiento y vigilancia que utilicen indicadores, definiciones y procedimientos de recopilación de datos que sean compatibles con los sistemas de información mundiales y regionales de la OMS sobre el alcohol y la salud

Intervenciones específicas analizadas en el marco del proyecto OPCIÓN OMS10 Núm.

Intervención

A1

Aumento de los impuestos especiales sobre las bebidas alcohólicas

A2

Imposición de prohibiciones o restricciones integrales a la publicidad del alcohol (en diferentes tipos de medios de comunicación) Imposición de restricciones a la disponibilidad física de alcohol al por menor (reduciendo la densidad de los puntos de venta al por menor y restringiendo los horarios de venta)

A3

10

Consideraciones no financieras El gravamen de impuestos debería combinarse con otras medidas relacionadas con los precios, como la prohibición de descuentos y promociones Exige capacidad para poner en marcha y hacer cumplir la reglamentación y la legislación

Las intervenciones en negritas son las que tienen una razón media de costoeficacia de ≤ I$100/AVAD evitados en los países de ingresos bajos y medianos-bajos. Page 9 of 32

A4

Imposición de legislación sobre conducción bajo los efectos del alcohol y de límites de concentración de alcohol en la sangre mediante puestos de control de la alcoholemia Realización de breves intervenciones psicosociales a las personas que consumen alcohol de forma peligrosa y nociva

A5

Exige profesionales capacitados a todos los niveles de la atención de salud

Dieta malsana Medidas generales o instrumentales 

Aplicar la Estrategia Mundial OMS sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud



Aplicación de las recomendaciones de la OMS sobre la promoción de alimentos y bebidas no alcohólicas dirigida a los niños

Intervenciones específicas analizadas en el marco del proyecto OPCIÓN OMS11 Núm.

Intervención

U1

Reducir la ingesta de sal integrando al sector en un proceso voluntario de reformulación Reducir la ingesta de sal mediante la creación de un entorno propicio en instituciones públicas, tales como hospitales, escuelas y residencias para que puedan servirse comidas hiposódicas Reducir la ingesta de sal mediante una campaña de comunicación en los medios de comunicación que inste a un cambio de comportamiento Reducir la ingesta de sal mediante la instauración de etiquetado en la parte frontal de los envases Eliminación completa de grasas trans industriales mediante la elaboración de legislación que prohíba su uso en la cadena alimentaria

U2

U3

U4 U5

Consideraciones no financieras Exige medidas multisectoriales con los ministerios pertinentes y apoyo de la sociedad civil

Se necesita capacidad de reglamentación, además de medidas multisectoriales

Otras intervenciones basadas en recomendaciones de la OMS (no analizadas en el marco del proyecto OPCIÓN OMS) Núm.

Intervención

U6

Promover y apoyar la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida, y promover la continuación posterior de la lactancia materna Ofrecer subvenciones para fomentar el aumento de la ingesta de frutas y hortalizas Sustituir las grasas trans y las grasas saturadas por grasas insaturadas mediante la reformulación, el etiquetado y políticas fiscales y agrícolas Reducir el consumo de azúcar con la aplicación de gravámenes sobre las bebidas azucaradas

U7 U8 U9

11

Las intervenciones en negritas son las que tienen una razón media de costoeficacia de ≤ I$100/AVAD evitados en los países de ingresos bajos y medianos-bajos. Page 10 of 32

U 10 U 11

U 12 U 13 U 14

Limitar el tamaño de las porciones para reducir la ingesta calórica y el riesgo de sobrepeso u obesidad infantiles Impartir conocimientos sobre nutrición y asesorar al respecto en diferentes entornos (por ejemplo, escuelas, lugares de trabajo, hospitales, etc.) para aumentar la ingesta de frutas y hortalizas Introducir el etiquetado nutricional para mejorar la ingesta de macronutrientes y reducir la ingesta calórica total (kcal) Introducir el etiquetado nutricional en entornos educativos para mejorar la ingesta dietética Poner en marcha campañas en los medios de comunicación sobre la conveniencia de una alimentación saludable, y en particular de mercadotecnia social para reducir la ingesta de grasa total, fibra y sal, y promover la ingesta de frutas y hortalizas

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Inactividad física Medidas generales o instrumentales 

Aplicar la Estrategia Mundial OMS sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud

Intervenciones específicas analizadas en el marco del proyecto OPCIÓN OMS Núm.

Intervención

P1

Proporcionar asesoramiento sobre la actividad física en el marco de los servicios básicos de atención primaria de la salud mediante una breve intervención

Consideraciones no financieras Exige personal suficiente y capacitado en atención primaria

Otras intervenciones basadas en recomendaciones de la OMS (no analizadas en el marco del proyecto OPCIÓN OMS) Núm.

Intervención

P2

Garantizar que el macrourbanismo incorpore elementos fundamentales como la densidad residencial, la conexión de redes viarias, la facilidad de acceso a diferentes destinos y el acceso al transporte público Poner en marcha programas de sensibilización y motivación pública con respecto a la actividad física, en particular campañas en los medios de comunicación para promover un cambio de comportamiento en relación con los niveles de actividad física Garantizar que en las escuelas se disponga de instalaciones adecuadas que favorezcan la actividad física recreativa de todos los niños Proporcionar una infraestructura segura y adecuada en apoyo de los desplazamientos a pie y en bicicleta Poner en marcha en el lugar de trabajo programas de actividad física integrados por múltiples componentes

P3

P4 P5 P6

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Objetivo 4: Fortalecer y orientar los sistemas de salud para abordar la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles y de los determinantes sociales subyacentes mediante una atención primaria de salud centrada en las personas y la cobertura sanitaria universal Medidas generales o instrumentales 

Integrar en el paquete básico de atención primaria intervenciones muy costoeficaces frente a las enfermedades no transmisibles con sistemas de derivación de pacientes en todos los niveles de atención para hacer avanzar el programa de cobertura sanitaria universal



Explorar mecanismos viables de financiación sanitaria e instrumentos económicos innovadores basados en datos probatorios



Ampliar la detección precoz y la cobertura, dando prioridad a las intervenciones muy costoeficaces de gran efecto, en particular intervenciones costoeficaces para abordar factores de riesgo conductuales



Capacitar al personal sanitario y fortalecer la capacidad del sistema de salud, sobre todo en la atención primaria, con objeto de abordar la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles



Mejorar la disponibilidad de tecnologías básicas y medicamentos esenciales asequibles, incluidos los genéricos, necesarios para tratar las principales enfermedades no transmisibles, en centros tanto públicos como privados



Poner en práctica otras intervenciones y opciones de política costoeficaces en relación con el objetivo 4 para reforzar y orientar los sistemas de salud de modo que puedan abordar las enfermedades no transmisibles y los factores de riesgo a través de la atención centrada en las personas y la cobertura sanitaria universal



Formular y poner en práctica una política de cuidados paliativos que incluya el acceso a analgésicos opioides para aliviar el dolor, así como la formación de los profesionales de la salud



Extender el uso de las tecnologías digitales para incrementar el acceso a los servicios de salud, y su eficacia y equidad, para la prevención de las ENT, y reducir los costos de la prestación de la atención de salud

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Enfermedades cardiovasculares y diabetes Intervenciones específicas analizadas en el marco del proyecto OPCIÓN OMS12 Núm.

Intervención

CV 1a

Tratamiento farmacológico (incluido el control de la glucemia en el caso de la diabetes mellitus y el control de la hipertensión teniendo en cuenta todos los riesgos) y asesoramiento para todas las personas que hayan sufrido un ataque cardíaco o cerebral y aquellas con alto riesgo (≥ 30%) de sufrir un episodio cardiovascular mortal o no mortal en los próximos 10 años

CV 1b

Tratamiento farmacológico (incluido el control de la glucemia en el caso de la diabetes mellitus y el control de la hipertensión teniendo en cuenta todos los riesgos) y asesoramiento para todas las personas que hayan sufrido un ataque cardíaco o cerebral y aquellas con riesgo de moderado a alto (≥ 20%) de sufrir un episodio cardiovascular mortal o no mortal en los próximos 10 años

CV 2

Tratamiento de los nuevos casos de infarto agudo de miocardio con ácido acetilsalicílico, o ácido acetilsalicílico y clopidogrel, o trombólisis, o intervenciones coronarias percutáneas primarias (ICP)

CV 3a

Prevención primaria de la fiebre reumática y las cardiopatías reumáticas aumentando la cobertura del tratamiento de la faringitis en el nivel de la atención primaria

CV 3b

Prevención secundaria de la fiebre reumática y la cardiopatía reumática (mediante la creación de un registro de pacientes que posteriormente reciban con regularidad profilaxis con penicilina)

Consideraciones no financieras Factible en todos los entornos, independientemente de los recursos que tengan, en particular para su aplicación por trabajadores sanitarios que no son médicos Si se aplica un umbral de riesgo inferior aumenta el beneficio sanitario, pero también aumentan los costos de ejecución La selección de una opción u otra depende de la capacidad del sistema de salud En función de la prevalencia en determinados países o grupos de población En función de la prevalencia en determinados países o grupos de población

Otras intervenciones basadas en recomendaciones de la OMS (no analizadas en el marco del proyecto OPCIÓN OMS)

Núm. CV 4 CV 5 CV 6

Intervención Tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, β-bloqueantes y diuréticos Rehabilitación cardíaca tras un infarto de miocardio Anticoagulación para la fibrilación auricular de riesgo intermedio y elevado de origen no valvular

12

Las intervenciones en negritas son las que tienen una razón media de costoeficacia de ≤ I$100/AVAD evitados en los países de ingresos bajos y medianos-bajos. Page 14 of 32

CV 7 CV 8

y para la estenosis mitral con fibrilación auricular Ácido acetilsalicílico en dosis bajas para los accidentes cerebrovasculares isquémicos Atención y rehabilitación de los accidentes cerebrovasculares agudos en unidades especializadas

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Diabetes* *Obsérvese que las intervenciones para la diabetes también se tratan en la sección anterior (enfermedades cardiovasculares y diabetes) Intervenciones específicas analizadas en el marco del proyecto OPCIÓN OMS Núm.

Intervención

D1

Atención podológica preventiva para las personas con diabetes (que incluya programas educativos, acceso a calzado apropiado y clínicas multidisciplinarias) Pruebas de detección de la retinopatía diabética para todos los pacientes con diabetes y fotocoagulación con láser para evitar la ceguera Control eficaz de la glucemia para las personas con diabetes, junto con el monitoreo domiciliario estándar de la glucosa para reducir las complicaciones de la diabetes

D2 D3

Consideraciones no financieras Exige sistemas para citar de nuevo a los pacientes

Otras intervenciones basadas en recomendaciones de la OMS (no analizadas en el marco del proyecto OPCIÓN OMS) Núm. D4 D5 D6 D7

Intervención Intervenciones sobre el modo de vida para prevenir la diabetes de tipo 2 Vacunación antigripal en pacientes diabéticos Atención preconceptiva para las mujeres en edad fecunda, incluida la educación del paciente y la gestión intensiva de la glucemia Pruebas de detección de la proteinuria en las personas con diabetes y tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina para la prevención y el retraso de la nefropatía

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Cáncer Intervenciones específicas analizadas en el marco del proyecto OPCIÓN OMS13 Núm.

Intervención

CA 1

Administración de la vacuna contra el VPH (2 dosis) a las niñas de entre 9 y 13 años Prevención del cáncer cervicouterino mediante la realización de pruebas de cribado a las mujeres de entre 30 y 49 años de edad, por medio de:  inspección visual tras la aplicación del ácido acético y tratamiento oportuno de las lesiones precancerosas  frotis de Papanicolaou (citología cervicouterina) cada 3-5 años y tratamiento oportuno de las lesiones precancerosas  prueba de detección del VPH cada 5 años y tratamiento oportuno de las lesiones precancerosas

CA 2

CA 3 CA 4 CA 5

CA 6 CA 7

Consideraciones no financieras

Tratamiento del cáncer cervicouterino en estadio I y II con cirugía o radioterapia +/- quimioterapia. Tratamiento quirúrgico del cáncer de mama en estadio I y II +/tratamiento sistémico Cribado con mamografía (una vez cada dos años para las mujeres de 50 a 69 años) con diagnóstico oportuno y tratamiento del cáncer de mama

Tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal en estadio I y II +/quimioterapia y radioterapia Cuidados paliativos básicos para pacientes con cáncer: asistencia domiciliaria y hospitalaria con un equipo multidisciplinario y acceso a opiáceos y a medicamentos de apoyo esenciales

La inspección visual del ácido acético es factible en entornos con escasos recursos, en particular por trabajadores sanitarios que no son médicos. El frotis de Papanicolaou exige capacidad para efectuar pruebas citopatológicas. Es necesario disponer de sistemas para realizar pruebas organizadas a la población.

Es necesario disponer de sistemas para realizar pruebas organizadas a la población

Exige acceso a medicamentos fiscalizados para aliviar el dolor

Otras intervenciones basadas en recomendaciones de la OMS (no analizadas en el marco del proyecto OPCIÓN OMS) Núm.

Intervención

CA 8

Prevención del cáncer hepático mediante inmunización contra la hepatitis B

13

Las intervenciones en negritas son las que tienen una razón media de costoeficacia de ≤ I$100/AVAD evitados en los países de ingresos bajos y medianos-bajos. Page 17 of 32

CA 9 CA 10

Cribado del cáncer de la cavidad bucal en los grupos de alto riesgo (por ejemplo, consumidores de tabaco y nuez de betel) y tratamiento oportuno Cribado del cáncer colorrectal en la población, mediante, entre otros métodos, la prueba de sangre oculta en heces, según proceda, después de los 50 años de edad, y tratamiento oportuno

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Enfermedades respiratorias crónicas Intervenciones específicas analizadas en el marco del proyecto OPCIÓN OMS Núm.

Intervención

ER 1

Tratamiento de la neumopatía obstructiva crónica con salbutamol inhalado Tratamiento del asma con prednisolona oral, teofilina y dosis altas de beclometasona inhalada Tratamiento del asma con dosis bajas de beclometasona inhalada y agonistas β-adrenérgicos de acción breve

ER 2a ER 2a

Consideraciones no financieras

Otras intervenciones basadas en recomendaciones de la OMS (no analizadas en el marco del proyecto OPCIÓN OMS) Núm. ER 3 ER 4 ER 5

Intervención Acceso a estufas mejoradas y combustibles más limpios para reducir la contaminación del aire de interiores Intervenciones costoeficaces para prevenir las neumopatías ocupacionales (por ejemplo, las debidas a la exposición a la sílice y al amianto) Vacunación antigripal en pacientes con neumopatía obstructiva crónica

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Objetivo 5: Fomentar y apoyar la capacidad nacional de investigación y desarrollo de buena calidad en relación con la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles Medidas generales o instrumentales 

Formular y poner en práctica un programa nacional de investigaciones prioritarias en materia de enfermedades no transmisibles



Priorizar las asignaciones presupuestarias para la investigación en materia de prevención y control de las enfermedades no transmisibles



Fortalecer los recursos humanos y la capacidad institucional en materia de investigación



Fortalecer la capacidad de investigación mediante la cooperación con instituciones de investigación nacionales y extranjeras Poner en práctica otras opciones de política con respecto al objetivo 5 para fomentar y apoyar la capacidad nacional en materia de investigación, desarrollo e innovación de gran calidad



Objetivo 6: Seguir las tendencias y los determinantes de las enfermedades no transmisibles y evaluar los progresos realizados en su prevención y control Medidas generales o instrumentales 

Elaborar metas e indicadores nacionales basados en el marco mundial de vigilancia y vinculados con una política y un plan multisectoriales



Reforzar los recursos humanos y la capacidad institucional en materia de vigilancia y monitoreo y de evaluación



Establecer y/o reforzar un sistema de vigilancia integral de las enfermedades no transmisibles que incluya registros fiables de las causas de muerte, registros oncológicos, recopilación periódica de datos sobre los factores de riesgo y seguimiento de la respuesta nacional



Integrar la vigilancia y el monitoreo de las enfermedades no transmisibles en los sistemas nacionales de información sanitaria Poner en práctica otras opciones de política con respecto al objetivo 6 para seguir las tendencias y los determinantes de las enfermedades no transmisibles y evaluar los progresos realizados en su prevención y control



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Anexo técnico al apéndice 3: índice propuesto Este anexo técnico tendrá como finalidad proporcionar información adicional a quienes estén interesados en las decisiones y los métodos adoptados en el proceso de elaboración de la versión actualizada del apéndice 3. Los contenidos propuestos para este anexo son: 1. Información metodológica detallada a. Una explicación más detallada del enfoque metodológico y el proceso utilizados para actualizar el apéndice 3, incluida la selección de intervenciones, y del proceso de consultas. b. Explicación de la costoeficacia generalizada y de la metodología OPCIÓN OMS c. Referencias a la fuente de datos probatorios y a las hipótesis utilizadas en la formulación del modelo económico de las intervenciones específicas 2. Los resultados anteriores de los análisis económicos realizados por el proyecto OPCIÓN OMS de las intervenciones incluidas en el apéndice 3 a. El cuadro recapitulativo se completará posteriormente mediante una herramienta interactiva en línea que permitirá a los usuarios manejar los datos para sus propios fines. Sección 1: Información metodológica detallada Identificación de las intervenciones Se adoptó un enfoque transparente y unificado de la identificación de las intervenciones tras la primera consulta sobre la actualización del apéndice 3 en 2015.14 A partir de entonces se utilizaron los siguientes criterios de eficacia para identificar las intervenciones: -

Toda intervención debe tener un efecto demostrado y cuantificable que haya sido reseñado en al menos un estudio publicado en una revista revisada por pares Toda intervención debe tener una relación clara con una de las metas mundiales relativas a las ENT

Con arreglo a los criterios señalados más arriba se tomaron en consideración intervenciones adicionales. La lista de intervenciones para la versión actualizada del apéndice 3 incluye intervenciones que no se han modificado y mantienen su formulación original, intervenciones que se han reformulado o revisado para tener en cuenta las actualizaciones de políticas de la OMS o datos científicos, y nuevas intervenciones. Elección de parámetros económicos En la primera consulta técnica de junio de 2015 se identificaron los parámetros económicos siguientes: 1. Razón de costoeficacia: analizada con la metodología OPCIÓN OMS (véase infra) y presentada como razón de dólares internacionales (I$) por año de vida ajustado en función de la discapacidad (AVAD). a. Las razones de costoeficacia se presentan en franjas que van desde < I$100/AVAD hasta >I $10 000/AVAD15. La decisión de presentar la costoeficacia en franjas partió del consenso de que los datos representan estimaciones mundiales; por ello, la

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http://who.int/nmh/events/meeting-report-consultation-on-appendix-3-final.pdf?ua=1 21

presentación de la costoeficacia en franjas resalta la magnitud relativa de la costoeficacia más que una cantidad específica. 2. Magnitud del beneficio para la salud: la magnitud prevista de la repercusión de cada intervención para la salud de la población se calculó sobre la base del número total de AVAD evitados en una población estandarizada16 de 1 millón de personas. 3. Costo económico de la aplicación: El costo total en I$ millones de la aplicación de cada intervención se estimó teniéndose en cuenta una población estandarizada de 1 millón de personas (esto es, I$ por habitante) Selección de países Se evaluaron los parámetros económicos de dos grupos de países con arreglo a sus ingresos: los países de ingresos bajos y medianos-bajos, por un lado, y los países de ingresos medianos-altos y altos, por otro. Habida cuenta de la necesidad de generalización, aplicabilidad y exhaustividad, los países se seleccionaron de modo que estuviera representada una proporción significativa de la población y la carga de morbilidad mundiales. También reconocimos la importancia de la representación de países de diferentes regiones. Como resultado de ello, se seleccionaron 20 países, los cuales se enumeran más abajo. Para la mayoría de las intervenciones se analizaron 10 países de entornos de ingresos bajos y medianosbajos y otros 10 de entornos de ingresos medianos-altos y altos. Estos representan en conjunto el 63% de la población total y el 65% de la carga mundial de morbilidad. Con respecto a algunos tipos de intervenciones (por ejemplo para el cáncer), el análisis se basó en un subconjunto más pequeño de países. Países de ingresos bajos y medianos-bajos

Países de ingresos medianos-altos y altos

Bangladesh Etiopía Filipinas Guatemala India Indonesia Nigeria Pakistán Ucrania Vietnam

Alemania China Irán (República Islámica del) Japón México Federación de Rusia Sudáfrica Tailandia Turquía Estados Unidos de América

OPCIÓN OMS: Breve resumen metodológico El buen aprovechamiento de los recursos y la eficiencia son consideraciones fundamentales a la hora de invertir en salud, y el proyecto OPCIÓN OMS ofrece una forma de medir dichos aspectos. Esto es válido en entornos donde la falta de financiación ya no es el mayor obstáculo para lograr mejores resultados sanitarios; también es válido en entornos con menos recursos donde la ineficacia se mide en pérdida de vidas humanas y sufrimiento.

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Las franjas de costoeficacia (en I$) son las siguientes: 10 000 16

Normalizado con arreglo a la población total de los países analizados por grupo de ingresos 22

El análisis de la costoeficacia facilita el establecimiento de prioridades mediante la definición de las esferas de acción donde se pueden lograr los mayores beneficios sanitarios. El análisis de la costoeficacia generalizada (OPCIÓN OMS) también permite definir un conjunto óptimo de intervenciones teniéndose en cuenta factores relativos específicamente al entorno, como la carga de morbilidad, la práctica del sistema sanitario y las condiciones económicas. Se dispone de herramientas para facilitar el análisis de la costoeficacia de un amplio abanico de actividades relativas a la salud en los países. De modo paralelo, el proyecto OPCIÓN OMS publica y difunde en línea una base de datos sobre la costoeficacia a nivel regional. La realización de análisis de la costoeficacia en los procesos de adopción de decisiones sobre cuestiones de salud es cada vez más frecuente a nivel mundial. Sin embargo, existe una serie de deficiencias metodológicas que pueden limitar la aplicación práctica de los resultados procedentes de análisis de la costoeficacia. Dos ejemplos de ello son las diferencias metodológicas entre los estudios, las cuales limitan su comparabilidad, y el uso de la práctica actual como término de comparación, con lo que se asume implícitamente que el uso actual de los recursos es eficiente. El análisis de la costoeficacia generalizada se desarrolló para subsanar las deficiencias del análisis tradicional. El análisis de la costoeficacia generalizada permite evaluar simultáneamente las intervenciones existentes y las nuevas. El término de comparación utilizado en el análisis de la costoeficacia generalizada es un escenario hipotético «nulo» del que se eliminan las repercusiones de todas las intervenciones ya aplicadas. Un rasgo único de este método es que permite analizar al mismo tiempo las intervenciones existentes y las intervenciones nuevas. Los análisis de la costoeficacia anteriores se limitaban a evaluar la eficiencia resultante de añadir una única intervención nueva al conjunto de intervenciones existentes, o de sustituir una intervención existente por otra intervención. Con OPCIÓN OMS, el analista ya no se ve constreñido por lo que ya se está haciendo, y los encargados de la formulación de políticas pueden reexaminar y revisar opciones pasadas en caso de ser necesario y factible. Dispondrán de una base racional para decidir la reasignación de recursos entre intervenciones con el fin de lograr objetivos sociales. OPCIÓN OMS: • Utiliza un método estandarizado de análisis de la costoeficacia que puede aplicarse a todas las intervenciones en diferentes entornos • Se calculan los costos y la eficacia de un amplio abanico de intervenciones sanitarias en el nivel de las subregiones de la OMS para garantizar la comparabilidad de las diferentes intervenciones • Todas las intervenciones se evalúan comparándolas con un escenario «nulo» en el que se simula la ausencia de intervenciones de atención sanitaria. • Se elaboran modelos de efectos mediante un enfoque poblacional, y se calculan los años de vida saludable ganados gracias a una intervención en un marco temporal de 100 años • Los costos de cada intervención se calculan mediante un método de definición de los costos económicos basado en los componentes. Los costos se estiman con arreglo a un marco temporal de 100 años y se descuentan al 3% anual • Todas las intervenciones se evalúan con una cobertura del 50%, el 80% y el 95%. Para el apéndice 3 se utilizan los resultados relativos a una cobertura del 95%.

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Sección 2. Cuadros recopilatorios de los análisis económicos de las intervenciones de prevención y control de las ENT realizados por el proyecto OPCIÓN OMS Notas: 1. En los cuadros que figuran a continuación se enumeran las intervenciones para las que se dispone de análisis económicos realizados por el proyecto OPCIÓN OMS. En este ejemplo se facilitan cuadros separados para cada uno de los cuatro principales factores de riesgo y las cuatro principales enfermedades abarcadas por los objetivos 3 y 4 del Plan de acción mundial de la OMS sobre las ENT. Las intervenciones se enumeran en orden descendiente de costoeficacia en los países de ingresos bajos y medianos-bajos. El nombre de la intervención proporciona información más detallada sobre la intervención modelizada — cabe señalar que la formulación puede diferir ligeramente de la utilizada en las intervenciones recomendadas por la OMS. Este anexo se proporciona únicamente como información científica de referencia y no debería utilizarse como guía específica sobre la aplicación. Catalogación

Intervención

Países de ingresos bajos y medianos-bajos Razón media de costoeficacia (I$/AVAD evitado)

Efecto sanitario (AVAD evitados por 1 millón de personas)

Países de ingresos medianos-altos y altos

Costo económico de la aplicación (millones de I$ por 1 millón de personas)

Razón media de costoeficacia (I$/AVAD evitado)

Efecto sanitario (AVAD evitados por 1 millón de personas)

Costo económico de la aplicación (millones de I$ por 1 millón de personas)

Consumo de tabaco T1

T2

T3

Reforzar la aplicación de la política fiscal y de medidas administrativas para reducir la demanda de productos de tabaco (aumento de los precios en un 25% mediante impuestos especiales) Prohibición total de la publicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco, incluida la publicidad transfronteriza y a través de medios de comunicación modernos, con un cobertura del 95% Aplicación del empaquetado neutro/estandarizado y/o de advertencias sanitarias gráficas grandes en todos los paquetes de tabaco, con una cobertura del 95%