Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia

Psicoterapia Cognitivo - Conductual aplicada a la Esquizofrenia. Nicolás Alejandro Hernández Lira Director General del Instituto Cognitivo- Conductual de Salud Mental de México INCOSAME direcció[email protected] Publicado en Julio de 2011

INTRODUCCIÓN La característica que define al modelo teórico de la Psicoterapia Cognitivo – Conductual, es la premisa de que los sentimientos y la conducta de la gente están mediados por sus pensamientos y que, por lo tanto; no son consecuencias inevitables de acontecimientos anteriores, un ejemplo de esto es una alucinación auditiva, pues el sujeto le da una interpretación a este evento. Las técnicas de modificación de creencias o de reestructuración cognitiva desde una terminología más clásica, se deriva de los trabajos de Beck y Ellis, en el que siguen un sistema y un procedimiento muy parecidos a los utilizados en otros trastornos como en la depresión y la ansiedad. La diferencia fundamental se encuentra ene. Especial énfasis que se pone en la relación terapéutica como marco fundamental para www.incosame.com.mx

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia lograr el cambio y en una mayor flexibilidad en la aplicación de las técnicas cognitivas. En este sentido, con personas que son especialmente vulnerables a las contingencias sociales y que por lo general no suelen hacer una demanda específica al psicólogo (más bien son llevados por los familiares o mandados por otro profesional), no se puede aplicar estrictamente el mismo encuadre terapéutico que con otros pacientes. Por lo cual hay que llevar a cabo una mayor flexibilidad en cuanto a la periodicidad de las citas, la duración de las sesiones, la aplicación de las técnicas, etc; además de hacer énfasis en dedicarle el tiempo a “cultivar” la relación dentro de un marco negociado entre paciente y terapeuta (Hernández y Sánchez, 2007). Las

principales

estrategias

cognitivo

–

conductuales para

la

esquizofrenia que hasta la fecha tienen mayor apoyo empírico (Perona, Cuevas, Vallina y Lemos. 2003), son:  Las dirigidas a enseñar al paciente una variedad de estrategias conductuales y cognitivas para afrontar las experiencias relacionadas con el trastorno, las reacciones emocionales disfuncionales

y lograr

amortiguar o disminuir los síntomas del trastorno.  Las técnicas destinadas a la modificación de las creencias delirantes y

las

alucinaciones.

Se

interviene

sobre

las

inferencias

y

las

evaluaciones personales negativas, elaborando paciente y terapeuta un nuevo marco conceptual que dé sentido a la experiencia de los síntomas.  Los procedimientos para la prevención de recaídas y la estabilización de los logros alcanzados durante la terapia.

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INTERVENCIONES COGNITIVO – CONDUCTUALES PARA EL DELIRIO Y LA ALUCINACIÓN. Una línea de intervención sobre los síntomas de la esquizofrenia (alucinación y delirio), que más se ha desarrollado en los últimos años, ha sido la de enseñar a los pacientes estrategias para afrontar sus síntomas. Esta intervención consiste principalmente en diseñar programas de entrenamiento

individualizados

para

acrecentar

las

habilidades

y

competencias de auto-manejo de los síntomas, o sea; a la autogeneración activa

de

procedimientos

cognitivos

y

conductuales

que

aborden

directamente los síntomas mencionados o al menos disminuya la angustia asociada a los mismos. Algunos planteamientos realizados por Byrne, Trower, Birchwood, Meaden y Nelson (2003), desde esta perspectiva para el tratamiento de las alucinaciones y los delirios son: 

Desde una perspectiva cognitivo – conductual se conceptúan los

delirios como inferencias, es decir; afirmaciones que hace el paciente sobre sí mismo, su entorno o su alucinación y que pueden ser adaptables al medio o no. 

Lo anterior implica que el terapeuta debe de dirigir sus esfuerzos a

identificar y modificar las creencias evaluativas (juicios o valoraciones que el sujeto hace sobre sí mismo y los demás). 

En sí, la terapia cognitiva de los delirios y las alucinaciones es un

proceso que básicamente consiste, por un lado; en el análisis de las evidencias que mantiene las inferencias y las evaluaciones negativas del www.incosame.com.mx

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia sujeto, y por otro; en crear un marco alternativo que le permita comprender y explicar su realidad de una forma adaptativa y socialmente aceptada. La terapia Cognitivo – Conductual se enfoca principalmente en la conciencia del nivel cognitivo – experencial, en el tratamiento de los delirios y las creencias, por eso se enfatiza un nivel de análisis común, un razonamiento compartido a partir de las alucinaciones y delirios del paciente (Alford y Beck, 1994). Existen además tres características de las alucinaciones que se plantean desde la Psicoterapia Cognitivo - Conductual, la omnipotencia, la malevolencia o benevolencia

y la incertidumbre (Chadwick, Birchwood y

Trower 1996). La reacción del sujeto ante dicho evento (alucinación), depende del propósito y la identidad que cada persona le da a sus voces, para que están ahí, y si es forzoso el obedecerlas (omnipotencia). Esta creencia es la que se trabaja en Psicoterapia Cognitivo – Conductual, si la voz es omnipotente no se puede dejar de obedecerla, si es malevolente entonces se presenta para causarnos un daño, y viceversa; si esta es benevolente, entonces

está

ahí

para

ayudarnos,

pero

en

ocasiones;

existe

la

incertidumbre, la cual es generada porque la voz indica algo que no parece para ayudar, sino más bien contradice un principio básico como un suicidio. La intervención debe dirigirse a cada una de estas creencias centrales y aunque solo se logre modificar una o dos de dichas creencias, por lo general es suficiente para producir resultados positivos en términos de reducción de ansiedad y trastorno. Existe una conexión entre el contenido de las alucinaciones, la conducta y los pensamientos correspondientes de las personas que tienen www.incosame.com.mx

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia sobre sí mismas, pues se ha encontrado que el significado que los individuos asignan a sus voces hace comprensible su afecto y la conducta de afrontamiento; pero si las creencias no se toman en cuenta las respuestas parecen incomprensibles o incongruentes (Caballo 1997). Varios autores (Caballo, 1997; Chadwich, Sambroke, Rasch y Davies, 2000; Garety, Fowler y Kuipers, 2000), dan una serie de pasos para tratar las alucinaciones y los delirios coincidiendo en que en un principio se definen las creencias centrales junto con las pruebas empleadas que ha utilizado el paciente para mantenerlas, y se discute de qué

manera

cualquier

malestar

y

perturbación

atribuidos

a

las

alucinaciones es consecuencia realmente de las creencias que sostiene el individuo, considerando a las creencias como posibilidades que pueden ser o no reales, nunca negándolas o tachándolas de incorrectas. Después de conocer las creencias, se cuestionan las pruebas de cada creencia empezando

con

las

evidencias

que

el

paciente

considera

menos

importantes y se continúa hasta las más importantes, para posteriormente cuestionar la creencia central directamente, señalando ejemplos de inconsistencia e irracionalidad a la vez que se ofrecen explicaciones alternativas de los acontecimientos. Es imprescindible hacerle notar al paciente que el contenido de las alucinaciones tiene que ver con su propia historia, esto les da la certeza del dominio que puede llegar a tener sobre su síntoma. Siguiendo

la

idea

de

estos

autores

se

debe

de

intervenir

primeramente con el delirio como explicación inicial del paciente de lo que le acontece, y a través del proceso terapéutico se debe de intentar (en una 1ª fase), que el paciente comprenda o al menos tenga un primer acercamiento sobre lo que es un delirio y que:

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia  El delirio es una inferencia o hipótesis sobre la realidad y no la realidad misma.  El delirio es solamente una explicación o intento de comprensión por parte del paciente, de lo que le está pasando o de lo que ha pasado, esto es; el deliro es una forma de dar sentido a su experiencia (la cual puede ser una alucinación).  El delirio tiene un alto coste emocional y conductual, interfiriendo en su adaptación en todas las áreas de la vida.  El delirio no es una alternativa válida para explicar y comprender su realidad, existiendo otras alternativas más plausibles y significativas, que no implican un alto costo emocional y conductual. Es

necesario

hacer

énfasis

en

establecer

una

relación

de

colaboración efectiva con el paciente durante el proceso inicial de la intervención del terapeuta, manteniendo una emoción neutral ante sus síntomas y evitando que el paciente y el terapeuta reaccionen de manera negativa ante el contenido de las alucinaciones y delirios (Alford y Correia, 1994). En la práctica clínica la disputa verbal (debate), del delirio y la alucinación están entrelazados, sin embargo; se separarán para una mejor comprensión, pero se debe de recordar que la terapia Cognitivo – Conductual plantea que el delirio es una interpretación de la alucinación y cuando se cuestiona el delirio, se cuestiona esa creencia sobre la alucinación.

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INTERVENCIÓN EN LOS DELIRIOS. Perona y cols. (2003), mencionan que el procedimiento de la disputa verbal del delirio se basa en 5 estrategias: a. Identificación del pensamiento y sentimiento relacionados. b. Cuestionamiento de las evidencias o supuestos “hechos” en los que se basa el paciente para mantener sus creencias delirantes. c. Analizar y valorar – junto con el paciente – la coherencia y lógica interna de sus creencias. d. Elaboración, a partir de las explicaciones alternativas – aportadas por el paciente – de un nuevo modelo personal que dé una respuesta comprensible y socialmente adaptada, de todos los eventos y experiencias (entre ellos las alucinaciones), que anteriormente el paciente valoraba de forma delirante. e. El delirio y el nuevo modelo se comparan y se examinan en función de la información disponible. Perona

y

cols.

(2003),

dentro

de

estas

estrategias

realizan

recomendaciones para un mejor impacto en los delirios: 1. Una regla básica que se debe de tener en cuenta cuando se inicie el tratamiento de una idea delirante, es no cuestionar o contradecir directamente dicha creencia, pues esto provoca una situación de confrontación entre terapeuta y paciente, haciéndolo más resistente al cambio. No se debe de comenzar la reestructuración desde los mismos síntomas psicóticos, sino desde aquellas distorsiones que menos importancia emocional tengan para el paciente y gradualmente, aproximarse a aquellas más centrales hasta llegar, en último lugar; a lo síntomas www.incosame.com.mx

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia psicóticos (Espada, Olivares y Méndez, 2005), o dependiendo de la ansiedad del paciente, se puede trabajar primero las evidencias en las que

se

basa

para

mantener

las

creencias

delirantes

y

muy

gradualmente acercarse a la discusión de las ideas en sí mismas. 2. En pacientes con sintomatología psicótica, en la que una de las características de su trastorno es la falta de conciencia de lo que está pasando, no es conveniente empezar por una fase educativa, pues lo más probable es que no acepte que está enfermo, lo cual provocaría mayor resistencia a nuestros argumentos. La fase educativa se debe de demorar hasta que la convicción del delirio ha disminuido, o al menos hasta que el paciente empiece a tener dudas y por lo tanto, este más receptivo a otras alternativas de explicación. 3. El terapeuta debe de tener presente que se concibe el delirio como una

reacción

e

intento

de

dar

sentido

a

ciertas

experiencias

desconcertantes y a menudo amenazantes por lo tanto, el delirio es un intento razonable y comprensible de encontrar sentido a su realidad personal y social en un momento en el que el paciente esta confuso, ansioso y a menudo asustado. 4. Es muy importante combinar las estrategias verbales con la comprobación empírica de las mismas (las llamadas pruebas de realidad). La efectividad de las pruebas de realidad son efectivas cuando se aplican a continuación de la fase de disputa verbal, pues actúa como potencializador del debate de creencias (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983), o sea; planear y llevar a cabo una actividad o tarea que ponga a prueba una determinada creencia, pues esto permite al paciente corregir sus distorsiones comparándolas con la realidad y analizando este hecho (Espada, Olivares y Méndez, 2005).

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Sin embargo, cuando se ha estudiado la efectividad de las pruebas de realidad en la modificación de las creencias delirantes, se ha podido comprobar que por sí mismas o como único componente de la terapia, no son tan potentes como se pensaba. No obstante si son efectivas cuando se aplican a continuación de la fase de disputa verbal, incluso cuando este componente tiene poco o ningún impacto sobre la creencia, actuando como potenciador de la efectividad del componente verbal, pues es necesario que el paciente tenga un marco conceptual alternativo previo, para poder asimilar y dar sentido a la refutación empírica y para que pueda repercutir eficazmente sobre las creencias delirantes (Perona y cols. 2003).

Basado en lo anterior, Perona y cols. (2003), proponen un procedimiento para llevar a cabo la comprobación empírica del delirio: 1.

Se tiene que especificar claramente la inferencia que la prueba va a

evaluar, pues muchas veces cuando se intenta comprobar empíricamente algún supuesto o hipótesis en el que él paciente basa sus creencias, es muy importante definir claramente lo que se va a probar, pues dichas pruebas solo abarcan partes especificas del delirio, y hacen falta por tanto; más pruebas de realidad para comprobar todo el sistema delirante del paciente. Si esto no se tiene en cuenta, se puede cometer el error de que una buena prueba de realidad sea invalidada por no haber definido claramente su alcance explicativo. 2.

Hacer una predicción basada en la inferencia que se quiere poner a

prueba y se revisen las evidencias a favor y en contra de dicha predicción.

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia 3.

Diseñar un experimento específico para comprobar la validez de la

predicción, en el que los 2 estén de acuerdo que demostrarán los resultados 4.

Que

el

paciente

registre

detalladamente

los

resultados

del

experimento (es muy recomendable se ensaye el registro antes de realizar el experimento). 5.

Se tienen que sacar conclusiones de la prueba realizada (resultados),

juntos en común acuerdo el terapeuta y paciente. 6.

Cuando se intenta probar una determinada inferencia delirante, es

recomendable poner a prueba la alternativa no delirante, ideando para ellos otra prueba de realidad siguiendo el mismo procedimiento descrito en los anteriores 5 puntos. Otra forma de comprobar la validez de una determinada inferencia delirante, es la basada en las conductas de seguridad del paciente (Perona y cols. 2003). Las personas con delirios suelen realizar conductas para prevenir cualquier supuesto resultado negativo de las situaciones que ellos consideran amenazantes (amenazantes también se puede referir a la amenaza de comprobar que su delirio es cierto como en los delirios de amenaza o asesinato contra ellos). Estas conductas pueden dificultar el cambio cognitivo del paciente, pues evita que éste pueda validar o no validar sus propias creencias. Por lo cual se pueden diseñar experimentos para evitar estas conductas de seguridad y comprobar la veracidad del delirio (Perona y cols. 2003).

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INTERVENCIÓN EN LAS ALUCINACIONES. La

angustia

que

padece

el

paciente

y

sus

conductas

de

afrontamiento, no son consecuencia directa de las voces sino de las creencias que tiene sobre sus alucinaciones. Desde lo cognitivo – conductual, las creencias sobre las voces son delirios secundarios, y por lo tanto el tratamiento es el mismo que para los delirios (Hernández y Sánchez, 2007). El propósito de emplear la terapia cognitiva - conductual para las alucinaciones es suavizar el malestar y la conducta problemática, reduciendo las creencias sobre la omnipotencia, la malevolencia o benevolencia y la obediencia, al mismo tiempo que se trabajan las ideas delirantes que devienen de las primeras. El paciente debe de comprender que las creencias sobre sus voces no son hechos sino hipótesis o inferencias, cuya verdad o falsedad debe de ser valorada con la ayuda del terapeuta. Trabajar esta distinción entre el significado atribuido a las alucinaciones y su contenido, nos permite introducir la idea de que la emoción negativa o positiva que experimenta, está conectada a la creencia y al contenido de las alucinaciones auditivas, es decir; no es un producto automático de las alucinaciones. La intervención se da en dos ejes: uno es la disputa verbal de las creencias sobre las alucinaciones y el otro son las pruebas de realidad de dichas creencias. Al inicio se debe de enseñar al paciente a distinguir entre sus voces y lo que piensa de ellas, pues lo habitual es que el paciente nos describa su contenido, confundiendo lo que estas dicen literalmente con lo que piensan de estas (Perona y cols. 203):

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia “José, un paciente que padece alucinaciones auditivas, comentaba que en uno de sus episodios las voces de burlaban de él. Cuando se le preguntó que eran lo que exactamente decían, mencionaba que solamente se limitaban a repetir sus pensamientos o pronunciar palabras sueltas, pero en ningún momento hacían comentarios literales con contenido crítico o irónico”. (Espada, Olivares y Méndez, 2005. pp 164). Trabajar esta distinción entre el significado atribuido a las voces y su contenido, nos permite introducir la idea de que la emoción negativa que experimenta está conectada a la creencia y no al contenido de las alucinaciones, es decir; no es un producto automático. Una estrategia para ayudar al paciente a encontrar esta diferencia, es pedirle al paciente que imagine por un momento que sus creencias sobre sus alucinaciones son falsas y que considere el impacto sobre la ansiedad

que

padece,

sin

embargo

no

es

recomendable

decirle

directamente que sus pensamientos e ideas son erróneas (pues esto es un primer momento puede ser amenazante para el paciente), sino que se le podría decir que imagine que sus voces son unos impostores; esto permite, sin negar la validez de sus experiencias alucinatorias, que el paciente se platee sus voces desde otra perspectiva menos estresante y por lo tanto, considerar la posibilidad de la distinción (y relación), entre el contenido de sus alucinaciones y lo que piensa sobre ellas; además como agregado se empieza a trabajar conciencia de enfermedad (Perona y cols. 2003). Se intervendría sobre las principales creencias que se tienen sobre las alucinaciones, según Chadwick, Birchwood y Trower (1996): a) Creencias sobre la identidad de las voces. b) Creencias sobre los propósitos y significados de las voces. c) Creencias sobre el poder y omnisciencia de las voces. www.incosame.com.mx

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia d) Creencias cobre las consecuencias del sometimiento o resistencia a las voces. Chadwick, Birchwood y Trower (1996), recomiendan comenzar el tratamiento por las creencias relativas al poder de las voces (especialmente aquellas sobre sumisión y control), debido a que su abordaje produce menos ansiedad que aquellas relacionadas con las creencias sobre la identidad y el significado, además de que si se consigue modificarlas, se les considerará como menos poderosas y en alguna medida se reduce el malestar del paciente. Una vez que se han identificado las creencias centrales, tenemos que averiguar – como en cualquier otra idea delirante – cuales son cada una de las evidencias que las mantienen y se comienza por la menos significativa hasta llegar a la más significativa, en función del grado de emoción y poder explicativo de dicha creencia. Cada una de estas evidencias se analizan detenidamente con el paciente, utilizando el cuestionamiento socrático y planteando explicaciones alternativas a las expuestas por él (Garety, Fowler y Kuipers, 2000). No

se

pretende

que

el

paciente

comience

a

cambiar

sus

pensamientos inmediatamente, sino más bien; la actividad va encaminada a “bombardearle” de forma continua y sistemática con ejemplos y argumentos que le permitan tener una visión diferente de todo lo que hasta ese momento consideraba como hechos o verdades indiscutibles. Se tiene que tener cuidado de no enfrentarse directamente a las creencias delirantes respecto a la identidad y significado de las voces, pues puede perjudicar la adherencia del paciente al tratamiento y crear mayor resistencia en la intervención. (Garety, Fowler y Kuipers, 2000). Una estrategia es utilizar en esta fase la “reacción a la contradicción Hipotética” (RCH), (Perona y cols. 2003). Esta es una estrategia que se www.incosame.com.mx

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia utiliza para valorar la sensibilidad del sujeto a cambiar su creencia o aceptar argumentos alternativos cuando se le plantea una evidencia hipotética que contradice dicha creencia. Concretamente se le dice que imagine por un momento una situación determinada (dada por el terapeuta), en la que ocurre un suceso (dejando claro que solamente es un supuesto hipotético), que contradice su creencia actual, y se le pregunta cómo podría afectar a dicha creencia. Con esto se busca que el paciente preste atención a otros sucesos o eventos que contradicen sus creencias delirantes: “Dolores atribuía sus voces a los agentes de inteligencia español. Mantenía la creencia de que estos controlaban su vida y eran muy poderosos, además pensaba que en el cerebro le había instalado un microchips para controlar sus pensamientos y acciones. Se aplicaron varias veces la técnica de RCH, el cual fue plantarle que pasaría si conociera a un experto en ingeniería e informática que le dijera que dicha tecnología no es posible actualmente.”. (Espada, Olivares y Méndez, 2005. Pp 323). Resulta evidente que este tipo de argumentos se podrían plantear directamente, pero al formularlos con esta técnica, tiene una doble ventaja: por un lado, evita la confrontación entre paciente y terapeuta y por el otro, facilita en alguna medida el distanciamiento del paciente de su situación particular y por lo tanto, el análisis objetivo del mismo (Perona y cols. 2003). Posteriormente, puede hacerse (a partir de la presentación por parte del terapeuta), un nuevo marco conceptual para las voces. Uno de ellos puede ser el plantear al paciente la hipótesis de que sus creencias podrían ser intentos de dar sentido a sus alucinaciones. El objetivo es ir construyendo poco a poco un modelo propio y personal de las alucinaciones. www.incosame.com.mx

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia El último paso de la intervención sobre las distintas creencias asociadas a las alucinaciones, consiste en la comparación entre el modelo construido a la luz de las evidencias disponibles y las creencias del paciente, destacando y enumerando las ventajas del marco interpretativo alternativo. Varios autores (Caballo 1997, Chadwich y cols. 2000, Garety y cols. 2000, Espada, Olivares y Méndez 2005, Sensky, Turkington, Kingdon, Scott, Scott, Siddle, Carroll y Barnes, 2000), también coinciden en que el objetivo de la terapia cognitiva no es intentar convencer al paciente de la irracionalidad de sus creencias, sobre si la alucinación es real o no para la demás gente, sino cuestionar las creencias que mantienen su malestar, la creencia que tiene sobre su síntoma y el contenido de este. Se debe de tomar en cuenta las creencias del individuo, para conocer el porqué del contenido de su delirio y su alucinación, pues las primeras influyen determinantemente sobre los síntomas, si estas creencias se debilitan por medio de la terapia cognitivo – conductual, entonces disminuirán el malestar y el estrés asociados a estas, y en el mejor de los casos las alucinaciones e ideas delirantes (Chadwich y cols. 2000, Caballo 1997, Espada, Olivares y Méndez 2005, Sensky y cols. 2000). Para la discusión de la lógica interna de las creencias sobre la identidad y significado de las voces, tendremos que basarnos en el análisis de las evidencias realizadas hasta el momento y buscar las incoherencias de dichas creencias a partir del cuestionamiento socrático, siempre manteniendo por parte del terapeuta una actitud abierta y comprensiva de los argumentos del paciente, permitiendo la evaluación de las posibles conclusiones del debate. Es fundamental a través del análisis lógico provocar la duda y el desconcierto en el paciente, más bien que intentar demostrar o imponerle www.incosame.com.mx

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia las contradicciones, reforzando en todo momento la autocrítica de sus creencias. La creación de dicho desconcierto tiene que ser una situación muy controlada y guiada por el terapeuta, pues si bien el paciente en ese momento es más sensible a nuevas explicaciones o argumentos, puede provocar un nivel de ansiedad que puede obstaculizar el adecuado ritmo de la terapia (Perona y cols. 2003; Hernández y Sánchez, 2007). Una vez que se ha instaurado la duda y basándose en los marcos conceptuales ofrecidos al paciente, se debe de dar un sentido psicológico a lo que las voces significan para el paciente. En concreto se busca comprender su vulnerabilidad psicológica en términos de pérdida de autonomía, apego e insatisfacción personal (Perona y cols. 2003). El sacar a colación todo lo anterior no es con la idea de que se producirá algún tipo de insight que modificara automáticamente las creencias de nuestro paciente, sino más bien como material que nos permita simplemente dar un significado psicológico a sus síntomas (Hernández y Sánchez, 2007). Alford y Correia (1994), mencionan que es importante preguntar al paciente si en las interpretaciones que él hace de sus síntomas están de acuerdo la gente que le rodea, el paciente al contestar que existe una discrepancia, entonces se llega a través de un diálogo o un debate a discutir las diferencias, lo que permite realizar una reevaluación de los pensamientos del paciente y de la evidencia en la cual los basa. Es prudente examinar previamente si las pruebas empíricas que se hacen para refutar la creencia no van a producir el efecto contrario, o si el paciente ya tiene preparada una serie de contra argumentos para los cuestionamientos que nosotros le hagamos.

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia Retomando toda esta parte teórica, en 1996 Drury, Birchwood, Cochrane y Macmillan; realizaron un estudio aleatorio de la terapia cognitivo – conductual individual y grupal frente a un procedimiento de terapia de apoyo y de actividades recreativas (12 sesiones, durante un máximo de 6 meses), durante un episodio psicótico agudo y después de éste. En este estudio los síntomas positivos respondieron mejor y más rápidamente en el grupo tratado con terapia cognitivo – conductual, pero el efecto positivo no persistió por largo plazo, es decir a los 5 años de seguimiento. En otra investigación Kuipers, Garety, Fowler, Dunn, Bebbington, Freeman y Hadley (1997), investigaron a un grupo de pacientes ambulatorios

“estabilizados”,

que

presentaban

síntomas

psicóticos,

asignándolos a lo largo de 9 meses a una serie de 20 sesiones de terapia cognitivo

–

conductual

administrada

por

un

psicólogo

clínico

experimentado y especializado en esta terapia o al tratamiento habitual. El grupo de terapia cognitivo – conductual presentó mayor reducción de los síntomas psiquiátricos generales y un mejor índice de repuestas categóricas (índice de mejoría del 50% frente al 31%). Dos importantes estudios investigaron el tema de la especificidad de la terapia cognitivo – conductual al margen de las ventajas inespecíficas de la

psicoterapia

de

apoyo.

Basándose

en

trabajos

anteriores

que

investigaron la mejoría en la resolución de problemas y las estrategias de afrontamiento, Terrier, Kinney, McCarthy, Humphereys, Wittkowki y Morris (2000), utilizaron un diseño con 3 líneas de investigación para examinar un programa intensivo, breve de terapia cognitivo – conductual. Administraron 2 sesiones de terapia cognitivo – conductual a la semana durante 10 semanas, a un cohorte de pacientes extrahospitalarios con esquizofrenia, sintomáticos aunque colaboradores. Hubo 2 grupos de control: un grupo que recibió un tratamiento activo (con el mismo número www.incosame.com.mx

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia de sesiones de apoyo y asesoramiento, administradas durante el mismo periodo de tiempo), y otro grupo que recibió la asistencia habitual. Una vez finalizada la terapia, los resultados mostraron la máxima mejoría en cuanto al número y la gravedad de los síntomas positivos en el grupo que había recibido la terapia cognitivo – conductual, un mucho menor grado de mejoría en el grupo de asesoramiento y apoyo y un ligero deterioro con la asistencia habitual. La mayoría de los estudios sobre terapia cognitivo – conductual en Esquizofrenia excluía a los pacientes que aparentemente no cumplían con su régimen farmacológico antipsicótico, por lo cual no eran aptos para calcular los efectos del tratamiento psicológico, sin embargo; Kemp, Hayward, Applewhaite, Everitt, David (2001), realizaron un estudio de una intervención breve de terapia cognitivo – conductual en pacientes hospitalarios agudos, cuyo objetivo consistía en mejorar el cumplimiento del régimen medicamentoso después del alta hospitalaria. La cohorte final estuvo formada por 74 pacientes hospitalarios que recibían tratamiento por un episodio psicótico agudo y que fueron asignados de forma aleatoria a una terapia de apoyo y asesoramiento o a 6 sesiones de “terapia de cumplimiento terapéutico” durante la hospitalización y a sesiones de refuerzo

ambulatorias.

Los

pacientes

asignados

a

la

terapia

de

cumplimiento terapéutico mostraron un mejor cumplimiento y tuvieron menos recaídas que los pacientes asignados a la terapia de apoyo y asesoramiento (índice de recaídas del 35% frente al 60%).

A continuación y a manera de ejemplo se expone el reporte de un caso de Perona y cols. (2003), en el cual explica el planteamiento metodológico de intervención y algunas técnicas ya mencionadas.

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia “Roberto era un paciente de 35 años de edad con un diagnóstico de esquizofrenia

paranoide.

Cuando

llego

presentaba

ideas

autorreferenciales de perjuicio y de transmisión de pensamiento, alucinaciones auditivas y un aislamiento social extremo. La conciencia de enfermedad del paciente era escasa y los síntomas no cedían a pesar del medicamento, limitando de forma importante su funcionamiento social. Una vez evaluado, se formuló la siguiente hipótesis de trabajo: desde hacía 18 años Roberto sufría permanentemente una intensa ansiedad consecuente con sus alucinaciones e ideas delirantes, de modo que se pensó que si se lograban disminuir la sintomatología psicótica positiva, ellos se traduciría en una reducción de los miedos, circunstancia que facilitaría su participación en programas de rehabilitación psicosocial orientado a alcanzar una forma de vida más normalizada. La realización del análisis funcional de los momentos de aparición más recientes de los síntomas, permitió identificar a determinadas ideas delirantes como las variables a modificar. Estas ideas consistían en creer que gente indeterminada querían acabar con su vida violentamente debido a que poseía el secreto de cómo construir la bomba atómica, además creía que algunas personas podían adivinar sus pensamientos, por ellos era más seguro permanecer en casa. La intervención se dirigió a debilitar el grado de convicción respecto a 3 creencias que más le perturbaban: a)

“conozco el secreto de cómo construir la bomba atómica”

b)

“si la gente se entera de ello me matarán”.

c)

“algunas personas pueden leerme el pensamiento y se enterarán”.

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia La idea que más temor le ocasionaba era

la segunda, es decir; la

referente a las consecuencias negativas que de “su conocimiento” podrían derivarse si alguien se enterase de ello, circunstancia “probable” al creer también que le podían leer el pensamiento. Durante 2 meses, se llevaron a cabo 18 sesiones que duraban entre 40 y 60 minutos. El trabajo se desarrolló en un contexto en el cual el terapeuta invitaba a reflexionar al paciente utilizando el diálogo socrático. En primer lugar, y desde un enfoque psicoeducativo, se explicaron las relaciones existentes entre pensamientos, emociones y conductas, se destacó la función que los pensamientos tienen a modo de hipótesis, para explicar y valorar las experiencias. Así mismo, se le dijo que estas explicaciones pueden ser más o menos veraces aunque no necesariamente certeras ni únicas. Por último, se habló de la importancia de tener en cuenta datos empíricos como elementos que pueden incrementar la probabilidad de certeza de una hipótesis. El siguiente paso consistió en pedir al paciente que aportara aquellas evidencias que validaran sus creencias, para ello el terapeuta formulaba preguntas del tipo: “¿qué te hace pensar que sabes hacer la bomba atómica?”, o ¿”qué hechos te hacen pensar que la gente te quiere dañar?”. Las respuestas consistían en especulaciones pobres, en razones absurdas e inconsistentes, en imaginaciones carentes de base real, tanto sobre sus conocimientos en física y química, como sobre el peligro que por ello corría. Basándose en esto el terapeuta formaba nuevas preguntas: “¿son suficientes tus conocimientos a nivel licenciatura como para construir una bomba atómica?”, “¿cualquier persona que haya realizado estudios similares a los tuyos, podría también hacerla?”, “¿es suficiente haber estudiado la carrera de física o de química para construirla?” o “¿sería necesario poseer más conocimientos y más recursos?, ¿cuáles?, ¿los tienes tú?”. www.incosame.com.mx

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia Las respuestas del paciente se analizaban conjuntamente, señalando los aspectos a favor o en contra. Asimismo, el terapeuta aportaba para un análisis conjunto otras “creencias erróneas”, de contenido diferente

a las suyas aunque funcionalmente similares: “¿qué

pensarías si te digo que tengo suficientes conocimientos para acabar con las enfermedades, y lo justifico diciendo que eso se conseguiría elaborando fármacos muy potentes?”, o “¿si te digo que sé realizar un trasplante de corazón?”, “solo hace falta un equipo de profesionales, los instrumentos necesarios, el donante, el receptor y saturar los vasos correspondientes”. Roberto rechazaba tales afirmaciones, señalando la necesidad de estudiar medicina, de especializarse en medicina cardiovascular, etc.; a continuación se compararon estos ejemplos con sus creencias y argumentos y a medida que avanzaban las sesiones el paciente iba contemplando la posibilidad de que sus conocimientos fueran insuficientes y que en realidad no poseía una teoría basada en hechos, carecía de formación, recursos, etc.; en definitiva sus creencias eran especulaciones. También se le iba planteando que quizás existirás otras explicaciones alternativas a las que tenía sobre su realidad. Se le animó a explorarlas, pero no fue capaz, evidenciando un déficit en la generación de alternativas, así que fue el propio terapeuta quien le presentó otra posibilidad: “teóricamente, una hipótesis alternativa a tu creencia de que te quieren matar porque sabes el secreto de la bomba atómica, podría ser precisamente la contraria, esto es; que nadie quiere hacerlo”.

En

este

sentido

se

le

presentaba

más

cuestiones:

“¿realmente alguien te está tratando mal?, ¿te ha agredido alguna vez?, ¿alguna persona te ha amenazado verbalmente?, o ¿te ha dicho que te quiere matar por tus conocimientos?”. Ante las respuestas negativas de Roberto, el terapeuta continuaba: “dice que desde hace mucho años te quieren asesinar, ¿cómo te explicas entonces que www.incosame.com.mx

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia cuando sales a la calle y vas al hospital nadie de hace daño?, ¿no te parece que si alguien hubiese querido hacerte daño, durante estos 18 años, ya habría tenido tiempo suficiente para intentarlo?, ¿cómo te explicas que no haya sido así?, ¿no es evidencia de lo contrario, de que la gente no te quiere dañar?”. Otra línea de trabajo consistió en cuestionar la relación que el paciente establecía entre poseer determinados conocimientos y peligrar por ello su vida. El terapeuta le planteaba: “¿por qué razones poseer un conocimiento (específicamente hacer una bomba atómica), habría de significar consecuencias negativas para ti?, ¿qué evidencias existen de que se estén castigando o matando gente por tener conocimiento?, ¿tener algún conocimiento está considerado como falta o pecado en algún código ético o moral?, ¿está tipificado como delito? En

las

18

sesiones

insistimos

sobre

estos

contenidos.

Progresivamente el paciente fue verbalizando encontrarse menos ansioso en su vida cotidiana y en las entrevistas iba llegando a conclusiones más realistas: “los únicos conocimientos que yo tengo sobre física y química son mis recuerdos de bachillerato y eso es insuficiente para construir una bomba atómica”; concretamente este razonamiento hacia que disminuyera su preocupación ante la posibilidad de que alguien le pudiera leer el pensamiento. También se fue debilitando su convicción respecto a la relación que establecía entre

poseer

conocimientos

y

sufrir

consecuencias

peligrosas,

llegando a la conclusión que realmente nadie quería hacerle daño. Así mismo empezó a cuestionar, de modo espontáneo, la posibilidad de que la gente le pudiera leer su pensamiento, razón por la que esta idea no llegó a ser trabajada directamente.

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Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia Al final de estas sesiones el paciente no había llegado a un grado de convicción en sus ideas igual a cero, pero si se había producido un debilitamiento significativo, con importantes cambios positivos en su sintomatología y en su funcionamiento social, cambios que se mantuvieron durante un seguimiento de 4 años de duración. Perona y cols. (2003). pp 255-256

CONCLUSIONES

Si bien el enfoque cognitivo – conductual de los delirios permite la posibilidad de trabajar tanto el nivel de inferencias delirantes como de cogniciones evaluativas subyacentes; en este caso debido a las limitaciones en el funcionamiento cognitivo del paciente, la intervención se centró en el debate empírico y lógico de sus creencias. La psicoterapia cognitivo-conductual para la Esquizofrenia ha demostrado ser un tratamiento eficaz contra los síntomas positivos y negativos. Permite lograr en el individuo un cambio importante para enfrentar los síntomas. Primero se logra que el paciente este consciente de su enfermedad, llevándolo a un mejor manejo de su padecimiento a partir de tomar su medicamento y aceptar otros tratamientos, así como a un mejor cuidado de su conducta. Por otra parte, esta terapia le brinda herramientas para enfrentar los síntomas y sus consecuencias, de manera que le resulten menos costosos para su calidad de vida, pues aun cuando no desaparezcan totalmente algunos de ellos, podrá manejarlos mejor para disminuir la ansiedad y los problemas que le provocan (entre ellos la toma de medicamentos). (Hernández y Sánchez. 2007) www.incosame.com.mx

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El logro de reducir las dosis administradas representa además un menor costo para él y su familia, menos recaídas y menos gastos de hospitalización, todo lo cual implica un mejor funcionamiento en la sociedad económicamente activa. Asimismo, esta psicoterapia permite al individuo tener una explicación alternativa de la causa de su malestar, es decir, darle un sentido diferente a lo que le sucede. Ello no solo le sirve en este aspecto de su vida sino también en otras áreas, como la social o la interpersonal, pues provoca en el un cambio real y profundo tanto en el aspecto conductual como en el cognitivo, en el que aprende nuevas formas de pensar mejorando sus procesos de estructuración del pensamiento y logrando desarrollo y crecimiento personal (Hernández y Sánchez, 2007).

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