Recrecimiento óseo después de la cirugía descompresiva por estenosis del canal lumbar Bone regrowth after surgical decompression for lumbar spinal stenosis Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Universidad Autónoma de Barcelona.

To rrededía del Río L. Iborra González M. Cavanilles Walter J.M. Roca Burniol J.

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: Determinar la incidencia y el grado de recrecimiento óseo que ocurre en el sitio de la laminectomía después de efectuar cirugía descompresiva para la estenosis del canal lumbar e investigar la existencia de posibles factores que pueden promover dicho recrecimiento y sus posible influencia en la evolución clínica.

Objective: To determine the incidence and the amount of bony regrowth occurring at the site of laminectomy after performing decompressive surgery for lumbar spinal stenosis and to investigate the existence of possible factors that could enhance such bony regrowth and its possible influence in clinical outcome.

Material y método: Se revisaron 29 pacientes operados por estenosis lumbar, con un seguimiento de 6,6 años. Se compararon las imágenes radiográficas del arco posterior del postoperatorio inmediato con las obtenidas en el último control. El recrecimiento se evaluó como un porcentaje del hueso recrecido con el defecto de la laminectomía original. Se establecieron 4 grados: Insignificante 0-10%, leve 11-40%, moderado 41-70%, grave 71-100%. Se analizaron los aspectos relacionados con el sexo, etiología de la estenosis, número de niveles, tipo de cirugía, grado de recrecimiento y clínica del último control. Resultados. En 9 casos no se observó recrecimiento o era insignificante, en 18 se calificó como leve y en 2 como moderado. No se encontró ningún caso grave. El grado de recrecimiento estaba relacionado con el número de niveles intervenidos y con la práctica o no de artrodesis. El grado de recrecimiento leve y moderado ha tenido peores resultados que el grupo de recrecimiento insignificante.

Methods: Bone regrowth was assessed in 29 patients (mean follow-up 6,6 years) that underwent decompressive surgery due to lumbar spinal canal stenosis. Postoperative plain films were compared with plain films obtained at the last follow-up. Bone regrowth was graded relating to the percentage of new bone created at the site of the laminectomy being divided into four categories: insignificant 0-10%, mild 11-40%, moderate 41-70% and severe 71-100%. Different factors such as gender, spinal stenosis etiology, number of levels involved in surgery, degree of bony regrowth and patient clinical condition at the last follow-up were analyzed. Results: In 9 patients none or insignificant bony regrowth was observed, 18 patients were included in the mild category whereas 2 patients were included in the moderate category. No case of severe regrowth was identified. The degree of bony regrowth was found to be related with the number of levels included in the surgery and with the performance or not of spinal arthrodesis. Regarding clinical outcome those patients showing mild to moderate bone regrowth showed a worse clinical outcome than those who presented insignificant amounts of bony regrowth.

Conclusión: el recrecimiento óseo parece ser un factor de deterioro de la clínica, aunque el resultado de nuestro estudio no es estadísticamente significativo.

Conclusions: Although the results of the present study are not statistically significant it seems that the occurrence of bony regrowth at the site of laminectomy might be a deleterious factor for clinical outcome in those patients who underwent decompressive surgery for lumbar spinal stenosis.

Palabras clave: recrecimiento óseo, laminectomía, estenosis canal lumbar.

Key words: bone regrowth, laminectomy, lumbar spinal stenosis.

Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4: 116-124

Correspondencia J. Roca Burniol Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Ctra del Canyet, s/n 08916 Badalona [email protected]

Torrededía del Río L. Iborra González M. Cavanilles Walter J.M. Roca Burniol J.

INTRODUCCIÓN La estenosis vertebral se ha definido como un estrechamiento del conducto raquídeo, el foramen vertebral o ambos en un grado que provoca compresión de las raíces nerviosas lumbosacras o de la cola de caballo. La estenosis es la patología más común de la columna lumbar en individuos de más de 65 años y se requiere cirugía cada vez con más frecuencia. Los resultados de la descompresión quirúrgica en la estenosis del canal lumbar han sido publicados por varios autores (1-12). Aunque hay acuerdo en que el tratamiento quirúrgico ofrece mejores resultados que la historia natural o las medidas conservadoras, no es menos cierto que los resultados de la cirugía se deterioran con el paso del tiempo (13-15). Se han estudiado diversos factores a los que puede atribuirse el deterioro del resultado clínico inicial, tales como duración de los síntomas preoperatorios, edad, sexo, comorbilidades, número de niveles operados, inestabilidad pre y postquirúrgica, patología en los segmentos vertebrales adyacentes al área descomprimida, etc., pero poco se conoce sobre la influencia que puede ejercer el recrecimiento de la porción resecada del arco posterior. En la literatura sólo existen tres artículos (16-18) que estudian el recrecimiento óseo después de la cirugía de la estenosis del canal lumbar y su repercusión clínica. Usando parámetros radiográficos, Postacchini (16) en 1992 y Chen (17) en 1994 estudiaron los cambios óseos en el sitio de la operación y concluyeron que el recrecimiento óseo podía afectar los resultados neurológicos. Guigui (18) en 1999 observó que el grado de recrecimiento es mayor cuando había una inestabilidad postquirúrgica y que no existía relación entre el grado de recrecimiento y los resultados clínicos. Debido a que existe poca información sobre el recrecimiento óseo después de la cirugía del canal, y dado que existe controversia sobre si puede o no afectar los resultados clínicos, hemos efectuado un estudio para comprobar la incidencia y el grado del recrecimiento, observar si existe algún tipo de traducción clínica, y encontrar los factores favorecedores de este fenómeno. MATERIAL Y MÉTODO Se ha efectuado un estudio retrospectivo en el que se han revisado las historias clínicas de 39 pacientes

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afectos de estenosis del canal lumbar que fueron sometidos a cirugía de descompresión entre 1990 y 1998. De los 39 pacientes, en 10 casos no se ha podido efectuar el estudio del seguimiento. Los 29 pacientes restantes son los que se han incluido en el estudio. La muestra está formada por 15 hombres y 14 mujeres. La edad media en el momento de la cirugía era de 54 años (entre 37 y 74 años). El período de seguimiento ha sido de 6,6 años (entre 2 y 12 años). Veintitrés pacientes tenían estenosis de causa degenerativa y en seis casos asociada a espondilolistesis degenerativa. Se efectuó descompresión a un solo nivel en quince ocasiones (doce en L4-L5, dos en L5-S1 y una en L3-L4), once en dos niveles (cinco en L3-L5 y seis en L4-S1) y tres en tres niveles (dos en L3-S1 y una en L2-L5). La técnica quirúrgica utilizada fue laminectomía total con artrectomía parcial en 26 casos. En un paciente intervenido de dos niveles, se practicó una

D

D

W1

W1

FIG. 1. Se mide la amplitud del defecto de la laminectomía en la radiografía postoperatoria (W1) y en el control (W2), que se expresan como un porcentaje de la anchura del cuerpo vertebral (D) P1 5 D / W1 P2 5 D / W2 Después se expresa P2 como un porcentaje de P1 y el valor resultante (Y) representa el porcentaje del defecto de laminectomía que queda en el último control. Por tanto, 100 2 Y expresa el porcentaje de la porción resecada que ha crecido. Este porcentaje se puede expresar con la siguiente fórmula: X 5 1 2 P2 / P1

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TABLA I. Grado de recrecimiento óseo. Grupo

% Recrecimiento

Grado

0

10% o menos

Insignificante

I

11-40%

Leve

II

41-70%

Moderado

III

71-100%

Grave

Tabla II. Valoración de los resultados clínicos de la cirugía. Muy bien

Dolor ocasional, no limitante, cede con analgésicos convencionales

Bien

Dolor ocasional que cuando se presenta es limitante y precisa de analgésicos convencionales

Mal

Frecuentemente dolor limitante, analgésicos narcóticos

Muy mal

Dolor persistente muy invalidante, que no cede con analgésicos narcóticos. Clínica del Dolor.

hemilaminectomía y artrectomía parcial. En dos pacientes se realizó una laminotomía y artrectomía parcial (recalibraje) (19-20). En 23 pacientes se realizó una fusión, de las cuales dieciocho fueron instrumentadas y cinco no se instrumentaron. En los seis casos restantes no se practicó fusión. Las complicaciones de la cirugía fueron tres infecciones (dos superficiales y una profunda que requirió la retirada de los injertos); un caso de fístula de líquido cefalorraquídeo que se resolvió espontáneamente; patología del nivel operado (una discopatía L3-L4 que requirió una discectomía a los tres años; una espondilolistesis L4 que preciso de una nueva fusión instrumentada) y patología del nivel superior (tres retrolistesis y una anterolistesis tratadas conservadoramente). Para medir el recrecimiento óseo del arco posterior se compararon las radiografías postoperatorias inmediatas con las del último control. El defecto laminar va disminuyendo de anchura a medida que el hueso recrece, y esta disminución del defecto en la

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proyección anteroposterior es la que se mide (se calcula como un porcentaje del defecto inicial). En los pacientes en los que se había practicado una laminectomía total, la medida que se tomaba era la distancia más corta entre los bordes mediales de las carillas articulares residuales. (Figura 1) En los pacientes que se había practicado una hemilaminectomía la anchura del defecto se calculó como la distancia más corta entre las carillas articulares y una línea vertical trazada a través del centro de la apófisis espinosa. (Figura 2). Las medidas se han tomado siguiendo la técnica descrita por Postacchini. El grado de recrecimiento óseo se clasifico en cuatro grupos, que quedan referenciados en la Tabla I: 1) recrecimiento insignificante (Grupo I, recrecimiento óseo del 10% o menos); leve (Grupo II, 11% a 40%), moderado (Grupo III, 41% a 70%), y grave (Grupo IV, 71% a100%). En los casos con más de un nivel intervenidos, se utilizó el resultado del nivel más afectado. Para valorarlos los resultados clínicos de la cirugía (Tabla II) se ha dividido los pacientes en cuatro grupos según se encontrasen muy bien (dolor ocasional, sin limitación, que cede con analgésicos convencionales), bien (dolor ocasional, que cuando se presenta es limitante y precisa de analgésicos convencionales), mal ( dolor limitante frecuente, que requiere el uso de analgésicos narcóticos), muy mal (dolor persistente muy invalidante, que no cede con analgésicos narcóticos. Tratamientos en la Clínica del Dolor). También se ha tenido en cuenta la presencia o no de claudicación a la marcha. Se han valorado datos objetivos, como son la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria así como la valoración subjetiva del paciente. Las Tablas de contingencia se han hecho relacionando los resultados del grado de recrecimiento con los de la etiología de la estenosis, el número de niveles intervenidos, el tipo de cirugía realizado y la clínica. También se han relacionado los resultados clínicos con el sexo, el número de niveles intervenidos y el tipo de cirugía realizado. RESULTADOS Con respecto al grado de recrecimiento, en nueve casos no se ha observado o era insignificante (grupo 0), en dieciocho había un grado de recrecimiento leve (grupo I) y en 2 un grado moderado (grupo II) (Figu-

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Tabla III. Grado de recrecimiento. Número de casos y etiología. ELS

Degenerativo

Total

Grupo 0

2

7

9

Grupo I

4

14

18

Grupo II

0

2

2

ras 3 y 4). No se encontró ningún caso de recrecimiento grave. (Tabla III). Clínicamente había seis pacientes que se encontraban muy bien, trece que estaban bien, siete se encontraban mal y tres muy mal (dos de ellos tenían claudicación a la marcha). (Tabla IV). Grado-etiología. De los pacientes con recrecimiento insignificante siete tenían estenosis degenerativa y dos tenían además una espondilolistesis degenerativa asociada. De los pacientes con recrecimiento leve cuatro tenían una espondilolistesis degenerativa asociada. Relacionando el grado de recrecimiento con la etiología de la estenosis se encontró igual porcentaje dentro de los grupos 0, I y II por las diferentes etiologías. (Tabla III). Grado-n.º de niveles. De los pacientes del grupo de recrecimiento 0 siete habían sido operados de un nivel, uno de dos y uno de tres. De los pacientes del grupo de recrecimiento I ocho habían sido operados de un nivel, ocho de dos niveles y dos de tres niveles. Los dos pacientes del grupo II habían sido operados de dos niveles (Tabla V). De manera que: el 85% de los pacientes intervenidos de más de un nivel estaban dentro del grupo de recrecimiento I y II. El 46% de los

R1 W

R1

WR

FIG. 2. En el caso de la hemilaminectomía, se han utilizado las mismas fórmulas pero las medidas se han hecho desde la línea media que pasa por las espinosas hasta la parte lateral del cuerpo vertebral y la parte medial del pedículo del lado intervenido.

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intervenidos de un solo nivel estaban dentro del grupo de recrecimiento 0. Grado-tipo de cirugía. De los pacientes dentro del grupo 0 dos no habían sido fusionados y siete sí, todos ellos con instrumentación. De los pacientes del grupo de recrecimiento I tres no habían sido fusionados y quince sí, cinco de los cuales sin instrumentación y diez instrumentados. Un paciente del grupo II no había sido fusionado y en el otro se practico fusión no instrumentada. (Tabla V). Es decir, el 40% de las fusiones instrumentadas están dentro del grupo de recrecimiento 0 y sólo están dentro del grupo 0 el 20% de las otras técnicas (no fusionadas o fusionadas sin instrumentar). Grado-Resultados clínicos. Clínicamente, de los pacientes dentro del grupo de recrecimiento 0 uno estaba muy bien, seis bien, uno mal y uno muy mal. De los que estaban dentro del grupo de recrecimiento I cinco estaban muy bien, siete bien, cinco mal y uno muy mal, presentando claudicación de la marcha. Los pacientes del grupo de recrecimiento II uno estaba mal y el otro muy mal, con claudicación de la marcha. (Tabla IV).Es decir, un 20% de los pacientes del grupo 0 tienen resultados no satisfactorios. Un 33% de los pacientes del grupo I tienen resultados no satisfactorios. El 100% de los pacientes del grupo II tienen resultados no satisfactorios. Clínica-sexo. En la distribución por sexos, los pacientes que se encontraban muy bien cinco eran hombres y una mujer; de los que estaban bien cinco eran hombres y ocho mujeres; estaban mal cuatro hombres y tres mujeres y de los que estaban muy mal uno era hombre y dos mujeres. Es decir había igual proporción de hombres y de mujeres por lo que respecta a distribución según los resultados clínicos satisfactorios o insatisfactorios. Clínica-n.º de niveles. De los pacientes intervenidos de un nivel dos estaban muy bien, diez bien y tres mal. De los intervenidos de dos niveles tres estaban muy bien, uno estaba bien, cuatro mal y tres muy mal. De los intervenidos de tres niveles uno estaba muy bien y dos estaban bien (Tabla IV). Es decir el 80% de los intervenidos de un solo nivel tienen resultados satisfactorios El 50% de los intervenidos de más de un nivel tienen resultados satisfactorios Clínica-tipo de cirugía En relación con la clínica, de los pacientes que no habían sido fusionados dos estaban bien, dos mal y dos muy mal. De los fusionados no instrumentados uno estaba bien, tres mal

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FIG. 3. Recrecimiento óseo en un paciente en el que se le practicó una fenestración en L3L4 y L4-L5 sin fusión. A. Radiografía tomada en el postoperatorio inmediato. B. Radiografía tomada en un control a los tres años, donde se observa que el defecto quirúrgico ha sido rellenado por hueso nuevo.

y uno muy mal. De los que tenían instrumentación seis estaban muy bien, diez bien y dos mal. (Tabla IV). Es decir, el 88% de los fusionados e instrumentados tenían resultados satisfactorios y sólo el 27% de las cirugías sin fusión tenían resultados satisfactorios. Tabla IV. Resultado clínico en relación al grado de recrecimiento, al número de niveles intervenidos y al tipo de cirugía. Muy bien Bien

Resumen de las tablas de contingencia. Con estos resultados podemos decir que el grado de recrecimiento óseo después de la cirugía por estenosis de canal lumbar no está relacionado con la etiología de la estenosis y sí lo está con el número de niveles intervenidos*, el tipo de cirugía realizada y los resultados clínicos posquirúrgicos. Asimismo, los resultados clínicos no guardan relación con el sexo y sí lo hacen con el número de niveles intervenidos* y el tipo de cirugía* (*p