VII SIMPOSIO EDUCACIONAL GEINO

PET RM PET/RM EN EL MANEJO DE GLIOMAS

Manuel Gómez Río S. Medicina Nuclear

Complejo Hospitalario Universitario de Granada

CUESTIÓN DE HERRAMIENTAS

Gómez-Río

CÚESTIÓN DE HERRAMIENTAS

Gómez-Río

CÚESTIÓN DE HERRAMIENTAS +RM +1 +2

Gómez-Río

Cuestión de herramientas • ¿ PET/RM ? • ¿Vale la pena? •¿Siempre? •¿Cuándo?

Gómez-Río

Cuestión de herramientas

MULTIDISCIPLINARIEDAD

Gómez-Río

NEUROONCOLOGÍA • CONTEXTO CLÍNICO MUY EXIGENTE DE TODOS “CON” Y “CONTRA” TODOS: • NEURORRADIÓLOGO • NEUROCIRUJANO • ONCÓLOGO MÉDICO • RADIOTERAPEUTA • MÉDICO NUCLEAR • HISTOPATÓLOGO • BIÓLOGO MOLECULAR • … todo el que sea capaz de ayudar

Gómez-Río

¿Con qué cuenta hoy un neurooncólogo?

•RM •aRM •+ MN SPECT •+ MN PET • MN PET/TAC • MN PET + aRM • MN PET/aRM

Gómez-Río

¿Con qué cuenta hoy un neurooncólogo? RM (1,5T)

ESTRUCTURAL

[1] ESTRUCTURA

RM (3T)

ESTRUCTURAL

[2] ESTRUCTURA

aRMespectroscopia

FUNCIONAL

[1] FUNCIÓN

aRMperfusión

FUNCIONAL

[2] FUNCIÓN

aRMdifusión

FUNCIONAL

[3] FUNCIÓN

SPECT-201Talio

FUNCIONAL

[4] FUNCIÓN

PET-FDG

FUNCIONAL

[5] FUNCIÓN

PET-NEUROONCOTROPOS

FUNCIONAL

[6] FUNCIÓN

MULTIMODALIDAD: E[1]+F[2]/E[1]+F[5] / … COMBINACIÓN GANADORA: E[2]+F[6]PET/RM

Gómez-Río

Gómez-Río

Secuencias de RM

Gómez-Río

Cuestión de herramientas: RM •SECUENCIAS FUNDAMENTALES •T1±Gd •T2·FLAIR •SECUENCIAS AVANZADAS: •El teléfono del neurorradiólogo

Gómez-Río

Cuestión de herramientas: RM •SECUENCIAS FUNDAMENTALES •T2·FLAIR •T1/±/Gd •SECUENCIAS AVANZADAS: • Espectroscopia • Perfusión • Difusión

Gómez-Río

CUESTIÓN DE HERRRAMIENTAS NEUROONCOLOGÍA “NUCLEAR”

Cuestión de herramientas: MM •SPECT • 201Talio / 99mTc-MIBI

•PET •FDG •“NEURO”-ONCOTROPOS

Gómez-Río

Cuestión de herramientas: MM

•PET: “NEURO”-ONCOTROPOS: • 11C-Metionina: Ciclotrón • 18F-DOPA: Vía Nigroestriatal /Oncología • 18F-Colina: Ca. Próstata (Uso compasivo) • 18F-Tirosina • 18F-Timidina

Gómez-Río

Cuestión de herramientas:

MULTIMODALIDAD

RM+MN

Gómez-Río

Plan general de la obra

•APLICACIONES CLÍNICAS •PRINCIPIOS FÍSICOS Y FUNDAMENTOS DE USO

Gómez-Río

•APLICACIONES CLÍNICAS • Glioma “naive” = NO tratado. • Glioma tratado. • Glioma de Bajo Grado. • Glioma de Alto Grado.

Gómez-Río

Lesión Expansiva Intracraneal Tumor Intracraneal [>] SECUNDARIO [1,5 T) • ESPECIFICIDAD (FUNCIONAL): • RM en secuencias avanzadas (aRM) • Técnicas de Medicina Nuclear • Especi cidad: • Superposición RM ( captación siológica)[PET/RM]. • Ánalisis semicuantitativo (Índices T/N). • Estudios de Cinética: Adquisición en doble fase.

Gómez-Río

GLIOMA NO TRATADO

Gómez-Río

GLIOMA NO TRATADO

ESTRUCTURAL+FUNCIONAL

• Guía para la toma de biopsia. • Estimación de grado de agresividad. • Estimación pronóstica. • Planificación del tratamiento: • Neuroquirúrgico + Neuronavegación. • Radioterápico.

Gómez-Río

GLIOMANOTRATADO

Guía Biopsia • FRENTE A UNA LESIÓN EXPANSIVA INTRACEREBRAL CON ALTA SOSPECHA DE TUMORACIÓN, PARA CUALQUIER PLANTEAMIENTO ULTERIOR ES INDISPENSABLE EL DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓICO: • Pieza del tumor intervenido. • Biopsia estereotáxica guiada por imagen. • BIPOSIAS “BLANCAS”: • Hasta un 30% [10-30%]. • Con incorporación de procedimientos de MN: 5-10%.

CHENG W, JNM 2007 PIROTTE BJ, J Neurosurg 2004

Gómez-Río

GLIOMANOTRATADO

Guía Biopsia • Mayor probabilidad de obtener información si punción en áreas de mayor intensidad de captación. • Según RDF indicaría un incremento en una vía metabólica precisa • Maximizar la posibilidad de encontrar el sustrato histológico que justifique dicha alteración funcional / metabólica / bioquímica. • Lesión Tumoral vs No Tumoral. • Biopsia representativa del tumor (importancia BG). • No clara relación con aRM ( RMperfusión).

Gómez-Río

BIOPSIA BLANCA: GUÍA TOMA BIOPSIA

GLIOMANOTRATADO

ESTIMACIÓN DE GRADO • A efectos de tratamiento y pronóstico en Glioma se considera el dato de peor pronóstico. • Criterios de resecabilidad: pieza quirúrgica. • / Edad / Estado General / Tamaño / Localización /Elocuencia / …

• Si irresecable: biopsia estereotáxica dirigida por imagen. • Importancia de la diana de biopsia.

Gómez-Río

GLIOMANOTRATADO

ESTIMACIÓN DE GRADO: RM • GLIOMA DE BAJO GRADO: • Lesión homogénea bien definida. • Hiperintensa T2 / Hipointensa T1 • NO edema sustancia blanca. • NO realce contrasatado. • Escaso efecto masa. • NO: necrosis, quistes, calcificaciones.

Gómez-Río

GLIOMANOTRATADO

ESTIMACIÓN DE GRADO: RM • GLIOMA DE ALTO GRADO: • Lesión heterogénea. • Hiperintensa T2 / Hipointensa T1 • SÍ edema perilesional. • SÍ realce contrasatado. • Efecto masa. • SÍ: necrosis.

Gómez-Río

GLIOMANOTRATADO

ESTIMACIÓN DE GRADO: RM • GLIOMA DE ALTO GRADO: • Signos de alto grado: • Realce contrastado. • Necrosis. • Efecto masa.

• Otras lesiones (no glioma) pueden tener aspecto radiológico similar (metástasis, abscesos,…)

Gómez-Río

GLIOMANOTRATADO

ESTIMACIÓN DE GRADO: aRM • GLIOMA DE ALTO GRADO: • NO clara correlación Gd+ Grado Tumoral. • RMespectorscopia: • Cho/ NAA • Índice Cho/Cr (> 1,7-2: AG) • RMperfusión: • rCBFmáx Neoangiogénesis. • Oligodendroglioma /A. Pilocítico. • RMdifusión: • A > celularidad (AG) > Restricción Difusión

ADC

Gómez-Río

GLIOMANOTRATADO

ESTIMACIÓN DE GRADO: MN • Asociación INTENSIDAD CAPTACIÓN

AGRESIVIDAD:

• SPECT-201Tl: Baja resolución espacial. • SPECT 99mTc-MIBI/ Isonitrilos. • PET-FDG

• Utilidad limitada en lesiones de BG. • PET-Amionácidos: • > Experiencia PET-11C-MET • Amplio solapamiento BG/AG: Análisis semicuantitativo.

• NO MUESTRAN CLARA ASOCIACIÓN: • PET-FET / PET-DOPA / PET-FLT / PET-COL • Adquisición en doble fase.

Gómez-Río

GLIOMANOTRATADO

ESTIMACIÓN DE GRADO

• SERIES MULTIMODALIDAD: • PET + RM • PET/RM • Similar rendimiento diagnóstico. • No coincidencia topográfica.

Gómez-Río

GLIOMANOTRATADO

MULTIMODALIDAD: PET/RM

Gómez-Río

GLIOMANOTRATADO

MULTIMODALIDAD: PET/RM

Gómez-Río

GLIOMANOTRATADO

MULTIMODALIDAD: PET/RM

Gómez-Río

GLIOMANOTRATADO

ESTIMACIÓN PRONÓSTICA INFORMACIÓN PRONÓSTICA • Edad • Estado general • Grado tumoral • Índice proliferación (Ki-67) • Grado de resección • Genómica

Gómez-Río

GLIOMANOTRATADO

ESTIMACIÓN PRONÓSTICA • PET-MET: • Oligodendrogliomas > • Astrocitomas • Oligoastrocitomas • PET-MET: T/N correlación con supervivencia e intervalo libre de enfermedad. • BG: 2,2; AG: 2,8* • EORTC: BG: 2,1 • Factor pronóstico independiente.** * De WHITE, J Neurosurg 2001 ** SMITS A, EJNMMI, 2008

Gómez-Río

GLIOMANOTRATADO

PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA • “… más allá del gadolinio…” • Componente sólido (T1Gd [+]) • Componente difuso (T2-FLAIR): • Indistinguible: Edema + Infiltración tumoral difusa.

• SPECT: Escasa información. • Baja resolución espacial.

• PET: Escasa información con otros RDFs PET. • Creciente con PET-FET. • Conocida con PET-MET.

Gómez-Río

GLIOMANOTRATADO

PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA • PET-MET: • Captación en áreas de infiltración peritumoral. • Planificación terapéutica incluyendo PET-MET mejora el pronóstico.* • No hay metodología estandarizada: • Valoración visual. • Isocontorno SUV. • Índices T/N.

Gómez-Río

*PIROTTE BJ, Neurosurg 2009

GLIOMA TRATADO

Gómez-Río

GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO

VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO

20 años después…

Gómez-Río

GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO

VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO

Gómez-Río

GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO

VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO

¿EN NEUROONCOLOGIA…?

Gómez-Río

GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO

VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO

Gómez-Río

GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO

VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO • Los nuevos sistemas de imágenes y evaluación de resultados deben basarse en la verificación de la existencia de tumor, independientemente de la situación de la barrera hematoencefálica o de la permeabilidad vascular. • Detección de la heterogeneidad del tejido. Regiones de tumor viable y no viable, áreas quísticas, necrosis, y tejido cerebral sano que se encuentra generalmente mezclado en el área de interés. • Disponibilidad de unos valores de corte bien establecido e institución-independiente para el diagnóstico de tumor frente a la necrosis, o de respuesta frente a progresión. • Las técnicas de imagen deben ser validadas y relacionadas con alguna medida establecido de beneficio clínico (por ejemplo, la supervivencia), preferiblemente dentro del contexto de ensayos clínicos prospectivos. • Si no hay correlación clínica con la progresión (por ejemplo, la mejora de la calidad de vida o autonomía del paciente), cualquier cambio en la imagen es de significado clínico poco claro.

Gómez-Río

GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO

VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO

• VALORACIÓN DE LA PREGUNTA DE TRATAMIENTO: • ¿HAY TUMOR O NO HAY TUMOR? • ¿PUEDO HACER ALGO FRENTE AL TUMOR?

Gómez-Río

GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO

VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO

•PROCEDIMIENTOS DE MN: •TRAZADORES ONCOTROPOS: • CAPTACIÓN POSITIVA “CALIENTE”

•PATRÓN TÍPICO:

Gómez-Río

GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO

VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO

• TUMOR / NO TUMOR • RESPUESTA FAVORABLE • NO MODIFICACIÓN: TUMOR ESTABLE • PROGRESIÓN • BG CONVERSIÓN AG

Gómez-Río

GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO

VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO RM

CLINICA

=

¿?

PROGRESIÓN

PEOR

¿?

PSEUDOPROGRESIÓN (TMZ)

PEOR

¿?

RADIONECROSIS

PEOR

¿?

RESPUESTA FAVORABLE

MEJOR

¿?

PSEUDORESPUESTA (ANG)

MEJOR

¿?

ESTABLE

MN

Gómez-Río

GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO

VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO

Gómez-Río

GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO

VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO

Gómez-Río

GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO

VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO

Gómez-Río

PET/RM

Gómez-Río

PET/RM

Gómez-Río

PET/RM

Gómez-Río

PET/RM

Gómez-Río

PET/RM

Gómez-Río

PET/RM

RDF NEUROONCOTROPOS

Gómez-Río

Roig LG, Domenech A, Carrió I. PET/RM: Estado acutal y perspectivas (2012)

IMAGEN MULTIMODALIDAD • RM (1,5T)

• SPECT-201Tl

• aRM

• PET • FDG

• aRM (3T)

+

• PET • NEUROONC

Gómez-Río

ASTROCITOMA G-II; 201Tl; SEGUIMIENTO

PET/RM: Valor añadido (i) • RM • aRM • Información funcional [F1] en un solo acto.

aRM + SPECT

• • • • • •

Información funcional [F2]. Estimación de agresividad tumoral. Óptimo para AG. Limitaciones en BG. Exige SUPERPOSCIÓN. Baja resolución espacial.

aRM + PET-FDG

• • • • • •

Información funcional [F3] Metabolismo glucídico. Estimación de agresividad tumoral. Óptimo para AG. Limitaciones en BG. Exige SUPERPOSCIÓN. > Resolución espacial.

Gómez-Río

PET/RM: Valor añadido (ii) • RM • aRM • Información funcional [F1] en un solo acto.

•

aRM + PET/TC·FDG • Mejora algoritmos de corrección de atenuación. • Mejora algoritmos de superposición. • Mejora cuantificación (SUV).

•

aRM + PET/TC·NEUROONCOTROPOS • Información funcional [F4, F5, …] • Exige SUPERPOSICIÓN.

•

aRM/PET • Equipos de muy alto nivel tecnológico

Gómez-Río

PET/RM VENTAJAS (i) • TIEMPO: • PET PET/TAC < PET/RM< [PET+RM]. • Una sola sesión de exploración.

• DOSIMETRÍA: • TAC (220-450 Sv) >> RM • Especial interés en Neuro-Pediatría.

Gómez-Río

PET/RM VENTAJAS (ii) • ALTA RESOLUCIÓN ANATÓMICA • Perfecta coincidencia topográfica. • ESTRUCTURAL • ¿FUNCIONAL?

• Ideal para planificación terapéutica.

• ¿QUÉ HACER CON LAS DISCREPANCIAS? • De las coincidencias se hace protocolo (o rutina). • De las discrepancias se aprende. (Lo mismo que en un grupo multidisciplinar).

Gómez-Río

PET/RM VENTAJAS (ii) • ALTA RESOLUCIÓN ANATÓMICA • Perfecta coincidencia topográfica. • ESTRUCTURAL • ¿FUNCIONAL?

• Ideal para planificación terapéutica.

• ¿QUÉ HACER CON LAS DISCREPANCIAS? • Constante en todos los trabajos. • Con todas las secuencias de aRM. • Con todos los radiofármacos PET empleados.

Gómez-Río

PET/RM VENTAJAS (ii) • ALTA RESOLUCIÓN ANATÓMICA • Perfecta coincidencia topográfica. • ESTRUCTURAL • ¿FUNCIONAL?

• Ideal para planificación terapéutica.

• ¿QUÉ HACER CON LAS DISCREPANCIAS?

Gómez-Río

PET/RM VENTAJAS (iii) • INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA: • Muchos ojos. • Una pantalla.

• DISCUSIÓN EN CALIENTE: • Reprocesamiento simultáneo.

Gómez-Río

PET/RM INCONVENIENTES • TIEMPO: •

Posibilidad de movimientos.

• CORRECCIÓN DE ATENUACIÓN • Muy desarrollada en TC.

• CUANTIFICACIÓN: • En relación a algoritmos de corrección de atenuación.

• FALTA DE ESTANDARIZACIÓN: • Múltiples protocolos RM

• MATERIAL METÁLICO. • COSTE.

Di cultad estandarización.

Gómez-Río

PET/RM

Gómez-Río

PET/RM en NEUROONCOLOGÍA

Gómez-Río

Cuestión de herramientas

•¿Han probado a hacer PET/RM? •¿Han probado a sentarse en una mesa?

Gómez-Río

Cuestión de herramientas

¿Qué hemos aprendido en un grupo multidisciplinar?

Gómez-Río

Cuestión de herramientas • Que resección macroscópicamente completa no es sinónimo de resección total. • Que la BHE es algo más sutil que la zona de realce contrastado (T1Gd[+]). • Que un glioma es tanto más heterogéneo cuantos más aspectos funcionales se exploren. • Que hay mucho de lo que no sabemos. • Que vale la pena esforzarse.

Gómez-Río

Cuestión de herramientas

¿Qué hacer con lo que tenemos?

Gómez-Río

¿Qué hacer con lo que tenemos? • CLÍNICA: • Mejora en el control de la enfermedad.

• RM: • Inclusión de secuencias avanzadas: PERF/DIF/ESPECTRO. • Protocolo habitual en Neurooncología. • Protocolos estandarizados acorde consenso.

• MULTIMODALIDAD (RM+MN): • SUPERPOSICIÓN DE PROCEDIMIENTOS. • Disponibilidad. • Necesidad de resolución espacial (PET) o no (SPECT).

Gómez-Río

LAS PREGUNTAS SIGUEN SIENDO LAS MISMAS

¿HAY TUMOR O NO HAY TUMOR? ¿PUEDO HACER ALGO FRENTE AL TUMOR?

Gómez-Río

aRM

+ = CLINICA

Inconcluyente

+ = -

SPCT·Tl PET·FDG PET·NEUROONCO PET/RM

Gómez-Río

NO HAY UN ÚNICO ESCENARIO

• AG/BG • NO TRATADO / TRATADO • DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN • CAMBIO EN ACTITUD TERAPÉUTICA

Gómez-Río

aRM PROGRESIÓN

ESTABLE

NO

REGRESIÓN CONCLUYENTE

MEJOR

CLÍNICA ESTABLE

PEOR

Gómez-Río

¿JUGAMOS?

Gómez-Río