Resumen divulgativo

Celebrado el 23 de mayo de 2014. SEPA Valladolid 2014

SIMPOSIO. MANEJO ORTOPERIO DE CANINOS INCLUIDOS. Dr. L. Franchi

Resumen elaborado por:

Lidia Fernández

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UB Universidad de Barcelona Master en Periodoncia

Periodoncia para todos

Periodoncia y Salud Bucal para todos

Resumen divulgativo

SIMPOSIO. MANEJO ORTOPERIO DE CANINOS INCLUIDOS.

MANEJO ORTOPERIO DE CANINOS INCLUIDOS. Dr. L. Franchi

Dr. L. Franchi

Encuentro científico:

Sepa Valladolid 2014 48ª SEPA REUNIÓN ANUAL Celebrado el 23 de mayo de 2014 Patrocinadores de la sesión:

Autores del Resumen:

Lidia Fernández UB Universidad de Barcelona Máster en Periodoncia

RESUMEN

PARA EL ODONTÓLOGO GENERAL

El periodoncista puede colaborar en la toma de decisiones del tratamiento de caninos incluidos, teniendo en cuenta su complejidad. El periodoncista, de acuerdo con el ortodoncista, abordará el canino impactado según las características del caso, llevando a cabo, según el caso, un tratamiento interceptivo (realizado por el ortodoncista únicamente), esperando la erupción espontánea del canino o un tratamiento ortodóntico-quirúrgico combinado, que realizarán de forma conjunta el ortodoncista y el periodoncista.

FICHA Un canino impactado no es lo mismo que un canino desplazado.

Coordinador académico:

Dr. Carles Mendieta Coordinador SEPA:

Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA

Explicación. Considerando que un canino desplazado es por definición un canino mal posicionado pero todavía en periodo de erupción y que un canino impactado ya no tiene la posibilidad de erupcionar de forma espontánea, desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico deben entenderse como entidades diferenciadas. Mensaje para el paciente. Según las características del caso, se puede esperar o no la erupción espontánea del canino, o se requerirá cirugía para poder erupcionarlo mediante tracción. Posibilidad de realizar un tratamiento interceptivo si la dentición es mixta y el canino está desplazado. Explicación. La ventaja del canino desplazado reside en el hecho de que en muchas ocasiones se puede conseguir su erupción a través de maniobras no invasivas. Mensaje para el paciente. Si el caso lo requiere, se puede realizar un tratamiento no invasivo (no quirúrgico) para que un canino desplazado pueda erupcionar.

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FICHA + Tratamiento ortodóntico-quirúrgico si el paciente tiene es mayor de 13 años (dentición permanente) y presenta un canino impactado. Explicación. A diferencia del caso del canino desplazado, el canino impactado precisa de un tratamiento combinado quirúrgico-ortodóntico que permita tanto su tracción como su colocación en la arcada, de acuerdo con las necesidades del caso. Mensaje para el paciente. Cuando se realiza diagnóstico definitivo de canino incluido y por tanto no existe posibilidad de erupción, se deberá realizar un tratamiento combinado ortodóntico-quirúrgico. La técnica de túnel permite la erupción guiada de los caninos impactados al centro de la cresta alveolar. Simposio. Manejo ortoperio de caninos incluidos Dr. L. Franchi Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Explicación. Mediante la técnica de túnel (realizar un “camino” desde el alveolo del canino deciduo hasta la posición del canino incluido), se puede realizar una tracción guiada de canino hasta el centro de la cresta alveolar, simulando el patrón de erupción fisiológico. La tracción al centro de la cresta es importante, ya que garantiza salud y estabilidad periodontal a largo plazo. Mensaje para el paciente. La técnica de túnel permite la tracción del canino incluido, ya que permite la estabilidad a largo plazo de los tejidos circundantes.

INFORME CANINOS INCLUIDOS MAXILARES - una anormalidad de la erupción dental “clínicamente-relevante” Se trata de una condición clínicamente relevante, ya que la impactación de los caninos maxilares se suele asociar a complicaciones, como la formación de quistes foliculares, o la reabsorción de dientes adyacentes, especialmente incisivos laterales (25%) e incisivos centrales (5%). Los caninos son los dientes que guían a la mandíbula en los movimientos de lateralidad y permiten la disoclusión posterior. Estéticamente, la eminencia canina da soporte al labio, por lo que la falta de un canino puede llevar a una sonrisa asimétrica y a una falta de estética facial. Además, son dientes pilares importantes desde un punto de vista protésico, en el caso de prótesis parciales, prótesis fijas, y sobredentaduras. El tratamiento de los caninos incluidos es complejo y requiere un enfoque multidisciplinario. Manejo perio-orto de los caninos incluidos: - Preventivo: tratamiento interceptivo de los caninos incluidos, intentando conseguir la erupción de un canino desplazado, evitando así que se convierta en impactado - Técnica de túnel, opción válida para el éxito orto-perio de los caninos incluidos.

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INFORME + - Debido a que tienen un tiempo de erupción muy largo, que dura más de tres años, los caninos superiores son los segundos dientes con mayor riesgo de impactación, tras los cordales inferiores, con una prevalencia de 1-3%. En relación con su tratamiento, la primera consideración a tener en cuenta, corresponde a su posición, en palatino o vestibular, lo que tiene que ver con su etiología, sus factores de riesgo y el abordaje del caso. Caracaterísticas de la impactación: Impactación por palatino

Impactación por vestibular

80% de los casos

20% de los casos

Hombre:Mujer - 1:2

Hombre:Mujer - 1:1

Simposio. Manejo ortoperio de caninos incluidos

Bilateralidad NO extraña (20-45%)

Bilateralidad extraña

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En su mayor parte, la etiología es genética

No se asocia con la herencia genética

No se asocia con la falta de espacio en el arco dental, no se asocia con apiñamiento

Se asocia con la falta de espacio en el arco dental, se asocia con apiñamiento

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En términos de diagnóstico se debe distinguir entre: Caninos desplazados - canino en una posición intraósea anómala en dentición mixta, antes de su tiempo de erupción esperado. No se deben considerar todavía caninos impactados, hasta esperar su tiempo de erupción definitivo. Caninos impactados - canino en una posición intraósea anómala en dentición permanente, cuando el tiempo de erupción del canino ya ha finalizado. En términos de tratamiento, esta distinción es muy importante, ya que en el caso de un canino desplazado, se puede realizar un tratamiento interceptivo para evitar la impactación de estos dientes en la dentición permanente. Diagnóstico y plan de tratamiento según: Malposición PALATINA Dentición mixta o temporal (7-10 años) Identificación de los factores de riesgo para la impactación - Historia familiar - Asociación con: Incisivos laterales microdónticos Hipodivergencia facial

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Mujer Uno de cada tres caninos incluidos en palatino presentan estas características

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INFORME + Malposición PALATINA Dentición mixta tardía (10-13 años) Diagnóstico de Canino Desplazado Palatino - Rx panorámicas y periapicales - Ángulo eje canino - línea media (> 25º) - Distancia cúspide del canino - plano oclusal (cuanto mayor sea la distancia, mayor severidad de la malposición) - Sector de la malposición (severidad cuando sobrepasa el eje axial del Incisivo lateral) - Reabsorción radicular de dientes adyacentes - Quistes foliculares En estos casos, hay que abordar el tratamiento combinado orto-perio Simposio. Manejo ortoperio de caninos incluidos

En caso contrario, se puede realizar un tratamiento interceptivo

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Existen otras anomalías dentarias asociadas al riesgo de impactación de los caninos: - Infraoclusión de los molares deciduos - Hipoplasia del esmalte - Aplasia del segundo premolar Si se encuentra un paciente con alguna de las anomalías mencionadas, o con más de una de ellas, hay que señalarlo con un asterisco en la ficha del paciente, porque probablemente se asociará con un canino impactado en el maxilar. En dentición mixta tardía El diagnóstico de canino desplazado hacia palatino, se puede realizar mediante ortopantomografía y radiografía periapical. Se deben valorar diferentes puntos: - Ángulo entre el eje del canino y la línea media: si este ángulo es mayor de 25º, el canino está desplazado hacia palatino - Distancia de la cúspide al plano oclusal: cuanto mayor es esta distancia, mayor riesgo de complicaciones. - El sector donde se encuentra el canino mal posicionado: cuando el canino se encuentra mesial al eje del incisivo lateral, hay mayor grado de desplazamiento y mayor probabilidad de impactación del canino. Si en la OPG se diagnostica un canino desplazado hacia palatino, se debe tomar una radiografía periapical para valorar la posible reabsorción de dientes adyacentes al canino. - Cuando existe el signo radiográfico de reabsorción, es mejor considerar la realización de un TC Cone Beam (CBCT) para el diagnóstico de la reabsorción.

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INFORME + Las características de los pacientes con mayor propensión a desarrollar reabsorción de las raíces de los dientes adyacentes son: - Paciente mujer de 11-12 años de edad - Formación completa de la raíz del canino - La cúspide del canino esta mesial al eje longitudinal del incisivo lateral - El ángulo entre el eje del canino y la línea media es mayor de 25º.

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Cuando no existen complicaciones en el caso de caninos desplazados, se puede realizar un tratamiento interceptivo para guiar el potencial de erupción del canino y evitar así que quede impactado. El tratamiento clásico interceptivo consiste en la extracción del canino temporal (Ericson S & Kurol J 1988, Power SM & Short MB 1993) - En presencia de un canino mal posicionado, la extracción del canino temporal se puede realizar entre los 10-13 años de edad. Un 80% de los casos muestran una normalización de las vías de erupción tras 18 meses. - El éxito de la técnica depende significativamente de la la posición del canino en relación con el eje del incisivo lateral. Si la corona del canino se encuentra distal a este eje, las posibilidades de normalización de la vía de erupción son mayores que si el canino se encuentra en posición mesial al incisivo lateral. - Si no se encuentra mejoría tras 12 meses después de la extracción del canino temporal, se debe considerar la exposición quirúrgica del canino y la tracción del canino mediante ortodoncia. Si la técnica clásica de extracción del canino temporal se combina con otras técnicas, como por ejemplo, un arco transpalatino, una expansión rápida del maxilar, o una máscara facial, entonces la probabilidad de erupción de los caninos es mucho mayor en comparación con realizar únicamente la extracción del temporal. Se puede llegar a tasa de casi un 90% de erupción espontánea de los caninos malposicionados. También se ha descrito en la literatura, que la combinación de la extracción del canino deciduo con la extracción del primer molar temporal puede mejorar las tasas de erupción de los caninos de forma espontánea hasta un 97%. Malposición VESTIBULAR Dentición mixta o temporal (7-10 años)

Dentición mixta tardía (10-13 años)

Identificación de los factores de riesgo para la impactación

Diagnóstico de PDC - Rx panorámicas y periapicales

La malposición en vestibular, se asocia con la falta de espacio en el arco maxilar. Tiene una prevalencia del 3% en los sujetos que requieren tratamiento de ortodoncia suelen ser unilaterales, y presentan la misma distribución en hombres y en mujeres. Las características de los pacientes que presentan un canino desplazado a vestibular son: - Relación esquelético hiperdivergente (relación aumentada) - Constricción de la región anterior del maxilar - Apiñamiento en el arco dental maxilar

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INFORME + Malposición VESTIBULAR Para el tratamiento interceptivo de esta condición se debe CREAR ESPACIO en el arco mediante: - Distalización de molares - Expansión del arco maxilar - Inclinación hacia vestibular de los incisivos

DENTICIÓN PERMANENTE (+13 años), Canino Impactado PALATINO/VESTIBULAR Diagnóstico de impactación Simposio. Manejo ortoperio de caninos incluidos

Tratamiento Orto-Perio a realizar en cinco fases:

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- Tratamiento ortodóntico inicial para crear espacio en el arco

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- Exposición quirúrgica mediante colgajo, según si el canino se encuentra en palatino o vestibular. - Tracción ortodóntica

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- Alineamiento ortodóntico final - Seguimiento periodontal y ortodóntico Existe un aspecto importante para el éxito del tratamiento: Hay que considerar que cuando un diente permanente erupciona en posición ideal, la exposición ocurrirá en la encía cerca de la cresta, y existirá encía en la superficie vestibular del diente, lo cual es importante para el tejido gingival sano. Por lo tanto, hay que intentar mimetizar la forma en la que erupcionan los dientes, reproduciendo el patrón de erupción fisiológico y garantizar así la salud periodontal a largo plazo.

Existen 3 reglas fundamentales para un tratamiento exitoso de los caninos incluidos: - Un enfoque quirúrgico con exposición mínima de la corona, debe ser mínimamente invasivo. - Fuerzas ortodónticas correctas (que no sean mayores de 60-80g) - Dirección de la tracción ortodóntica para guiar al canino incluido al centro de la cresta alveolar, simulando el patrón de erupción fisiológico

Se debe empezar el tratamiento con el final in mente. Es importante identificar la impactación para conseguir una exposición quirúrgica correcta y para planificar la dirección de la tracción ortodóntica. Por tanto, es importante realizar un CBCT antes de empezar el tratamiento para un diagnóstico correcto de la posición del canino además del posible grado de reabsorción de los dientes adyacentes.

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INFORME + Fracasos en el tratamiento de caninos incluidos maxilares - El diagnóstico erróneo tridimensional sobre la localización y orientación del diente impactado y el error en la planificación de la tracción ortodóntica, son las causas más frecuentes de fracaso en el tratamiento de caninos impactados. - Recesión severa, si la tracción no es correcta. - Problemas perio-orto: malposición del diente, con la consiguiente pérdida de inserción. Fases del tratamiento: - Fase 1: tratamiento ortodóntico inicial - Crear espacio en el arco, para alojar el canino - Fase 2: enfoque quirúrgico. Colgajo para exponer el diente. - Diferentes tipos de colgajos para exponer los caninos, según se encuentren en palatino o en vestibular. - En la parte palatina, si el canino se encuentra suficientemente superficial, se pueden realizar dos enfoques: abierto o cerrado. - La evidencia que existe sobre estas técnicas, demuestra que la exposición y el alineamiento del canino incluido tiene un impacto pequeño en la salud periodontal. La magnitud del impacto no está influenciada por la técnica quirúrgica utilizada (en términos de colgajo abierto o cerrado) y no influye en el pronóstico del diente a largo plazo, en la mayoría de pacientes. - Cuando el canino deciduo aún persiste, existe otra opción: realizar la técnica de túnel, descrita en 1994. Los pasos a seguir en estos casos, son los siguientes: - Elevación de un colgajo mucoperióstico para la exposición del canino incluido - Extracción del canino temporal - Realizar una comunicación mediante una fresa, creando un túnel entre el alveolo del canino temporal y el canino incluido. - Después de colocar la cadena ortodóntica en el canino, se pasa por el túnel, para que salga por el alveolo del canino. Esta técnica se realiza con el objetivo de realizar una tracción ortodóntica siguiendo una vía de erupción lo más parecida posible a la natural. Así, el canino erupcionará en la parte central de la cresta alveolar - Esta opción también se puede realizar si el canino está incluido por vestibular. - Cuando el canino se encuentra en vestibular superficialmente, se debe realizar un enfoque diferente. La técnica escogida, si el canino se encuentra más allá de la línea mucogingival, es realizar un colgajo de reposición apical. De este modo se preserva el tejido queratinizado alrededor del canino permanente.

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- Fase 3: tracción ortodóntica - Adhesión del dispositivo de tracción. Existen diferentes aparatos para la tracción del canino

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INFORME + - Botón ortodóntico - Bracket base con un anillo soldado - Malla ortodóntica - Cadena de oro preformada - Hay que tener in mente el sistema de adhesión que se va a utilizar. - Cuando se realiza un abordaje cerrado del canino incluido, se debe utilizar un sistema de adhesión hidrofílico, mediante un primer autograbante + una resina hidrofílica. Es el sistema de adhesión adecuado cuando hay riesgo aumentado de contaminación sanguínea, con mayor riesgo de desinserción del dispositivo ortodóntico. - Una vez adherido el dispositivo, se debe analizar la fuerza de tracción que se aplicará mediante un dinamómetro - Sutura del colgajo, controlando que la cadeneta de tracción salga por el centro de la cresta alveolar, siguiendo el camino de erupción natural. - Si el canino se encuentra en una posición favorable, es decir, si entre la cúspide del canino y el centro de la cresta alveolar no hay interferencia de raíces de dientes adyacentes, se podrá realizar una tracción directa. En cambio, si entre la cúspide del canino y el centro de la cresta alveolar, existe un diente adyacente interpuesto, entonces se deberá realizar una tracción indirecta para evitar la reabsorción de los dientes adyacentes, guiando en primer lugar el canino lejos de las raíces adyacentes para colocar el canino en una posición correcta para la tracción directa final.

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- Fase 4: tratamiento ortodóntico final: - Cuando el canino ha emergido a través de la cresta, se debe realizar el alineamiento del canino en el arco. - Fase 5: periodo de seguimiento - Una vez se retiran los brackets al paciente, se debe realizar un seguimiento y una evaluación ortodóntica y periodontal. Conclusiones 1. Los caninos impactados por vestibular o palatino son dos entidades diferentes, en cuanto a etiología, factores de riesgo y plan de tratamiento 2. Los caninos desplazados (en dentición mixta) se pueden convertir en caninos impactados (dentición permanente). El tratamiento interceptivo pretende evitar la impactación de los caninos desplazados. Con el tratamiento interceptivo (extracción del canino deciduo + expansión rápida del maxilar, barra transpalatina, extracción del primer molar deciduo…), se puede llegar a incrementar la tasa de erupción espontánea del canino hasta tres veces en comparación con no realizar tratamiento alguno. 3. El enfoque cerrado es una opción válida para el éxito periodontal y ortodóntico en los casos de caninos incluidos, tanto en palatino como en vestibular. 4. La técnica de túnel permite la erupción guiada de los caninos impactados al centro de la cresta alveolar, simulando el patrón de erupción fisiológico. La tracción al centro de la cresta alveolar es una garantía de salud periodontal a largo plazo.

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¿CÓMO PUEDO BENEFICIAR AL PACIENTE?

En muchas ocasiones, a los caninos superiores, como son los últimos dientes en salir y además están situados muy dentro del maxilar, les resulta imposible deslizarse hacia la encía y erupcionar adecuadamente, de manera que se quedan bloqueados en una posición incorrecta. En ocasiones este bloqueo es limitado, y el ortodoncista lleva a cabo un tratamiento llamado “interceptivo” que, con medidas muy estudiadas y nada agresivas, consiguen que el canino erupcione de forma espontánea hasta su sitio en la arcada dental. Sin embargo, en otros casos, el tratamiento “interceptivo” no puede hacerse, porque el bloqueo del canino es más severo; hablamos entonces de un canino incluido. Si esto sucede, el periodoncista, mediante un abordaje quirúrgico muy cuidadoso, es capaz de abrir camino al diente, para que el ortodoncista, a continuación, pueda llevar a cabo las maniobras que faciliten su erupción. Este tratamiento combinado entre periodoncista y ortodoncista puede ser complejo, pero de resultados sumamente predecibles. Además, el periodoncista es un experto en el manejo de las encías, un aspecto fundamental es estos casos, en donde la salud gingival y la estética, pueden verse comprometidos.

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