REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD “DR. PABLO ACOSTA ORTÍZ” POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

OBESIDAD MATERNA Y COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO INMEDIATO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, ESTADO LARA.

TAMARA AGUILERA ARISPE

Barquisimeto, 2011. i

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD “DR. PABLO ACOSTA ORTÍZ” POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

OBESIDAD MATERNA Y COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO INMEDIATO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, ESTADO LARA.

Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Obstetricia y Ginecología.

Por: TAMARA AGUILERA ARISPE

Barquisimeto, 2011. ii

APROBACIÓN DEL TUTOR

Quien suscribe, Dra. Maura Josefina Ortega Herrera, C.I. N° 7.317.932, en mi carácter

de

tutor

del

trabajo

titulado:

OBESIDAD

MATERNA

Y

COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO INMEDIATO. DEPARTAMENTO CENTRAL

DE

OBSTETRICIA

UNIVERSITARIO

“DR.

Y

GINECOLOGÍA.

ANTONIO

MARÍA

HOSPITAL PINEDA”.

BARQUISIMETO, ESTADO LARA, presentado por la Dra. Tamara Aguilera Arispe, C.I. N° 12.014.145, para optar al grado de Especialista en Obstetricia y Ginecología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto, a los 12 días del mes de Enero del 2011.

_________________ Dra. Maura Ortega. Tutora.

iii

OBESIDAD MATERNA Y COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

INMEDIATO.

DEPARTAMENTO

DE

OBSTETRICIA

Y

GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, ESTADO LARA.

Por: TAMARA AGUILERA ARISPE

Trabajo de grado aprobado

________________

_______________

Tutor

Jurado

Dra. Maura Ortega

Dr. Alirio Escalona

___________________ Jurado Dr. Gisberto Calabrese

Barquisimeto, Enero 2011. iv

DEDICATORIA

Mi trabajo de grado lo dedico con todo mi amor y cariño a: DIOS que sin Él nada podemos hacer, por regalarme esta bella vida que llevo, darme la fe, fortaleza y salud para terminar este trabajo y por regalarme esta gran experiencia de recorrer este arduo camino. A mi esposo, Yabay, que ayer, hoy y siempre ha estado a mi lado para darme apoyo y ánimo para seguir adelante sin importar los contratiempos. A mis hijas, Madison y Maxime, que son mis más grandes tesoros, mi fuerza e inspiración en la vida. A mi hermana, Tanit, que siempre creyó en mí, sin su ayuda no hubiera podido llegar donde he llegado. A mis padres, Alfredo y Gladys, por traerme a este mundo y permitirme desarrollarme libremente como persona, por enseñarme la importancia de la educación, por todo su apoyo y ayuda para lograr terminar mis estudios y sobre todo por no desalentarme cuando elegí esta dura profesión.

v

AGRADECIMIENTO

Le estoy sinceramente agradecida a “LA VIDA” que me ha dado la oportunidad de tener esta experiencia entre todas las que ya he vivido. A la universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado (UCLA) que me permitió lograr ser un profesional de la salud y posteriormente me abrió las puertas para consolidar un sueño. Al Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda por haberme abierto sus puertas y permitir mi formación como profesional y mi crecimiento personal. Al departamento de Obstetricia y Ginecología por guiar mi formación profesional. A todos los servicios de obstetricia por brindarme su colaboración. A todo el personal médico, de enfermería, camareras, camilleras y resto del personal del Hospital Antonio María Pineda que hacen posible de una u otra manera la realización exitosa del trabajo médico. A las pacientes por haber aceptado pertenecer a este estudio y permitirme compartir esta experiencia con ellas. A todos mis profesores por sus consejos y por compartir desinteresadamente sus amplios conocimientos y experiencia; en especial a dos de ellos, a la Dra. Maura Ortega que sin interés personal participó y apoyó este proyecto y a la Dra. Patricia Zeman que siempre me apoyo y me animó a continuar a pesar de los tropiezos. A María Pascuzzo Lima por su ayuda en el análisis estadístico de este trabajo. A mis compañeros residentes con los que compartí buenos y malos momentos que me permitieron aprender a crecer y a ser cada vez la persona y profesional que soy ahora. A los Dres. Antonio Ferrantelli y Carlos Rodríguez, quienes me animaron a iniciar este camino aconsejándome siempre. Y a todos los que de una u otra manera han contribuido directa o indirectamente en la culminación de este gran proyecto de mi vida.

vi

ÍNDICE

PAG. v

DEDICATORIA AGRADECIMIENTO

vi

INDICE DE CUADROS

ix

INDICE DE GRÁFICOS

xi

RESUMEN

xiv 1

INTRODUCCIÓN CAPITULO I

3

EL PROBLEMA Planteamiento del Problema

3

Objetivos

9

General

9

Específicos

9

Justificación e Importancia II

III

11

MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación

11

Bases Teóricas

14

Bases Legales

24

Sistema de Hipótesis

27

Operacionalización de las Variables

27

MARCO METODOLÓGICO

29

Tipo de Investigación

29

Población y Muestra

29

Diseño de la Investigación o Procedimiento

30

Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos IV

9

32 33 36

RESULTADOS vii

V

DISCUSIÓN

81

VI

CONCLUSIONES

84

VII

RECOMENDACIONES

87

REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS

89

BIBLIOGRAFÍA

93

ANEXOS

96

Anexo A: Resumen Curricular del Autor

97

Anexo B: Resumen Curricular del Tutor

98

Anexo C: Tabla Rosso-Mardones

100

Anexo D: Tabla de Porcentaje de Grasa Corporal

101

Anexo E: Gráfico de Battaglia y Lubchenco

102

Anexo F: Solicitud de Autorización

103

Anexo G: Consentimiento Informado

104

Anexo H: Instrumento de Recolección de Datos

105

viii

ÍNDICE DE CUADROS

PAG. Cuadro 1: Distribución de las pacientes en estudio según la cantidad de gestas. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

38

Cuadro 2: Distribución de las pacientes en estudio según la cantidad de partos. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

40

Cuadro 3: Distribución de las pacientes en estudio según la cantidad de cesáreas. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

42

Cuadro 4: Distribución de las pacientes en estudio según la cantidad de abortos. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

44

Cuadro 5: Distribución de las pacientes en estudio según la cantidad de complicaciones en embarazos previos. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

46

Cuadro 6: Distribución de las pacientes del grupo obesas según la clase de obesidad presente. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

55

Cuadro 7: Distribución de las pacientes en estudio según el grado de anemia. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

59

Cuadro 8: Distribución de las pacientes en estudio según resultados del examen de orina. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

63

Cuadro 9: Distribución de las pacientes en estudio según presencia o ausencia de complicaciones en los exámenes de laboratorio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

65

Cuadro 10: Complicaciones en los exámenes de laboratorio en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

66

Cuadro 11: Distribución de las pacientes en estudio según la cantidad de complicaciones en los exámenes de laboratorio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

68

ix

Cuadro 12: Distribución de las pacientes en estudio según el tipo de parto. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

70

Cuadro 13: Distribución de las pacientes con parto distócico según la causa. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

71

Cuadro 14: Distribución de las pacientes en estudio según la cantidad de complicaciones durante el parto. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

75

Cuadro 15: Distribución de las pacientes en estudio según la cantidad de complicaciones en el puerperio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

77

Cuadro 16: Distribución de los neonatos según el peso en relación con la edad gestacional. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

80

x

ÍNDICE DE GRÁFICOS

PAG. Gráfico 1: Edad promedio de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

36

Gráfico 2: Distribución de las pacientes en estudio según la cantidad de gestas. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

37

Gráfico 3: Distribución de las pacientes en estudio según la cantidad de partos. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

39

Gráfico 4: Distribución de las pacientes en estudio según la cantidad de cesáreas. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

41

Gráfico 5: Distribución de las pacientes en estudio según la cantidad de abortos. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

43

Gráfico 6: Distribución de las pacientes en estudio según la cantidad de complicaciones en embarazos previos. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

45

Gráfico 7: Edad gestacional promedio en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

47

Gráfico 8: Peso preconcepcional promedio en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

48

Gráfico 9: Peso actual promedio en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

49

Gráfico 10: Talla promedio en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

50

Gráfico 11: Promedio de peso teórico ideal para la talla en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

51

Gráfico 12: Variación promedio entre el peso actual de las pacientes en estudio y el PTI ajustado. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

52

xi

Gráfico 13: Promedio de índice de masa corporal en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

53

Gráfico 14: Distribución de las pacientes del grupo obesas según la clase de obesidad presente. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

54

Gráfico 15: Porcentaje de grasa corporal promedio en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

56

Gráfico 16: Hemoglobina en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

57

Gráfico 17: Distribución de las pacientes en estudio según el grado de anemia. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

58

Gráfico 18: Hematocritos en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

60

Gráfico 19: Glicemia en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

61

Gráfico 20: Distribución de las pacientes en estudio según resultados del examen de orina. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

62

Gráfico 21: Distribución de las pacientes en estudio según presencia o ausencia de complicaciones en los exámenes de laboratorio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

64

Gráfico 22: Distribución de las pacientes en estudio según la cantidad de complicaciones en los exámenes de laboratorio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

67

Gráfico 23: Distribución de las pacientes en estudio según el tipo de parto. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

69

Gráfico 24: Duración promedio del trabajo de parto en las pacientes con parto eutócico. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

73

Gráfico 25: Distribución de las pacientes en estudio según la cantidad de complicaciones durante el parto. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

74

Gráfico 26: Distribución de las pacientes en estudio según la cantidad de complicaciones en el puerperio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

76

xii

Gráfico 27: Peso promedio de los neonatos. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

78

Gráfico 28: Distribución de los neonatos según el peso en relación con la edad gestacional. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

79

xiii

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

OBESIDAD MATERNA Y COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO INMEDIATO. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, ESTADO LARA.

Autora: Tamara Aguilera Arispe Tutora: Maura Ortega RESUMEN

La obesidad es una enfermedad crónica caracterizada por acumulación excesiva de grasa y aumento del peso corporal, determinado por el índice de masa corporal (IMC) aumentado. Representa una de las epidemias del siglo XXI, causando un importante problema de salud pública, ya que está presente en toda la población incluyendo las féminas en edad fértil, predisponiendo a entidades patológicas durante el embarazo como la Hipertensión Arterial, Preeclampsia y la Diabetes Gestacional entre otras, que pueden ser graves y que frecuentemente repercuten de manera negativa sobre la salud materna, complicando el embarazo, el parto y el puerperio, aumentando la morbi-mortalidad. Con el objetivo de determinar cuales son las complicaciones mas frecuentes que se presentan durante el embarazo, parto y puerperio inmediato en las gestantes obesas; se realizó un estudio analítico comparativo de Cohorte con dos grupos de gestantes, uno con obesidad y otro normopeso de control, de 34 semanas de gestación o mas, en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto, estado Lara, a las que se le aplicó una encuesta y se realizó seguimiento hasta el puerperio inmediato. Terminado el proceso se analizaron los datos y se hizo comparación de los mismos para establecer las complicaciones presentadas y su frecuencia. Se evaluó la relación entre la obesidad y las complicaciones resumiendo los resultados en gráficos y/o cuadros que fueron procesados a través de paquetes estadísticos aceptándose una significancia estadística con valores de p ≤ 0,05; permitiendo concluir que las pacientes obesas presentan mas complicaciones y así obtener medidas preventivas para aplicarlas en este grupo de pacientes para disminuir la morbi-mortalidad. Palabras Clave: obesidad materna, complicaciones. xiv

INTRODUCCIÓN

La obesidad ha reemplazado el liderazgo del hábito del cigarrillo en lo concerniente a los problemas de salud en buena parte del mundo y se ha descrito como una epidemia moderna, la epidemia del siglo XXI. Es una enfermedad crónica y progresiva caracterizada por el acumulo excesivo de grasa y peso corporal que trae numerosas complicaciones y secuelas que repercute desfavorablemente en la salud en todos los aspectos (tanto para el cuerpo como para la mente) y en la esperanza de vida de estos pacientes; del mismo modo representa un factor de riesgo de múltiples patologías crónicas como las enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, arteriosclerosis, alteraciones hematológicas, trastornos metabólicos, diabetes mellitus, trastornos respiratorios, digestivos, colelitiasis, renales y osteoartritis, entre otras, creando una enorme carga en la salud para la sociedad. No distingue color de piel, edad, nivel socioeconómico, sexo o situación geográfica y su prevalencia ha aumentado tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Se está volviendo una preocupación creciente entre ambos géneros en todos los grupos etarios ya que se presenta desde edades muy tempranas. La mayoría de los casos de obesidad son de origen multifactorial entre los que se destacan factores genéticos, metabólicos, endocrinológicos y ambientales que causan un balance calórico positivo resultante de un desorden del apetito o una reducción del gasto energético propiciado por el estilo de vida actual. Las estadísticas reportadas a nivel mundial muestran un incremento en el porcentaje de obesos en todos los países tanto del primer mundo como del tercer mundo, aumentando así su prevalencia y llegando a duplicarse en algunos de ellos en las últimas décadas y Venezuela no está exenta de este problema de salud. De esta realidad no escapa la mujer en edad fértil, pudiendo estar obesa o adquirirla durante el embarazo, etapa de la vida en la que se predispone de presentar diversas patologías que pueden llegar a ser graves para ella y además va repercute de 1

manera negativa en la evolución del embarazo, parto y puerperio pudiendo afectar su vida futura. Es por esto, que se planteó la necesidad de realizar un estudio que permitiera determinar las complicaciones mas frecuentes que se presentan en las pacientes obesas durante el embarazo, parto y puerperio inmediato; determinar el grupo de edad más susceptible y el grado de obesidad con mayores complicaciones. Por esto se hizo un estudio analítico comparativo de Cohorte con dos grupos de pacientes, uno con obesidad y otro normopeso de control, de 34 semanas de gestación o mas, en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto, Estado Lara. Se recogieron los datos empleando el instrumento de la encuesta elaborada según las variables a estudiar que permitió identificar a las pacientes, las complicaciones presentadas y realizar el seguimiento hasta el puerperio inmediato. Terminado el proceso se resumieron los datos para ser analizados y se hizo comparación de los mismos utilizando validación estadística para establecer las complicaciones presentadas y su frecuencia. Se evaluó la relación entre la obesidad y las complicaciones con el fin de obtener las conclusiones del estudio y determinar las recomendaciones necesarias que deben ser aplicadas a estas pacientes para disminuir la morbi-mortalidad de las obesas.

2

CAPITULO I EL PROBLEMA

Planteamiento del problema: A nivel mundial la cantidad de personas obesas está aumentado por lo que se dice que se está sufriendo una gran epidemia de Obesidad, de la cual, por supuesto, no están exentas las mujeres en edad fértil y mucho menos las mujeres embarazadas. Las estadísticas mundiales, como las presentadas en los estudios de Brockelsbya en el 2006 muestran un incremento en el porcentaje de obesos, ejemplo de esto en Estados Unidos, en 1962 había un 13% de población obesa elevándose hasta 27% para el año 2000 llegando a alcanzar el 35% para las mujeres. En España, AESAN, comprobó que la obesidad se duplicó en las últimas 2 décadas siendo del 52.7%. Calva reporta que la prevalencia de obesidad en Ciudad de México es de 37% en hombres y 60% en mujeres. En la investigación de Barreda en el 2006 encontró que en Chile la prevalencia de obesidad ha aumentado de 13 a 32% en solo 15 años. Y Venezuela se ubica como el vigésimo cuarto país más gordo del planeta con un 65.2% de la población mayor de 15 años con obesidad, datos de la más reciente clasificación realizada por La Organización Mundial de la Salud (OMS) reportado por El Universal en el 2008. Actualmente en el mundo, hay aproximadamente 1.200 millones de personas con exceso de peso y al menos 300 millones de éstas son obesas, a pesar de que la obesidad representa uno de los 10 primeros riesgos para la salud más fáciles de prevenir, de acuerdo con La Organización Mundial de la Salud (OMS) 2004. La obesidad es el trastorno metabólico más frecuente, el cual es nocivo, tanto para el cuerpo como para la mente. Puede tener consecuencias graves; predispone a la aparición de patologías crónicas en personas jóvenes que se consideraban un problema de salud de la edad adulta como la hipertensión arterial, dislipidemia, hepatopatías, diabetes mellitus tipo 2, trastornos cardiovasculares, trastornos cerebro3

vasculares, mayor riesgo a desarrollar cáncer y disfunción del aparato reproductor. Se asocia al deterioro del sistema osteomioarticular en especial de las articulaciones por esfuerzo adicional y a problemas respiratorios, como el asma y la apnea nocturna; además se observa disminución de la autoestima y aumento de los estados depresivos, puede estar asociado a otros trastornos psicológicos y sociales, aumentando el cansancio y la incomodidad, etc. La Organización Mundial de la Salud (OMS) 2004 estima que más del 7% del costo invertido en los cuidados de salud a nivel mundial son destinados a la morbimortalidad ocasionada por la obesidad. Las estadísticas y proyecciones indican que los niveles crecientes de obesidad a nivel mundial conducirán a un incremento desmesurado en la prevalencia de diversas patologías crónicas como la hipertensión arterial y la Diabetes Mellitus tipo 2. Las mujeres tienen un riesgo levemente mayor de volverse obesas que los hombres. Datos provenientes de The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2005 indican que el 29% de las mujeres no embarazadas entre los 20 y 39 años de edad son obesas (IMC ≥ 29.9 kg/m2). Por otra parte, el 30% de las chicas adolescentes, entre los 12 y 19 años, no embarazadas son consideradas en riesgo de obesidad basado en que superan el 85 percentil en el índice de masa corporal para su edad. Hay que reconocer que la obesidad es un proceso multifactorial dado por múltiples factores como genéticos, endocrinológicos, metabólicos y ambientales, todo esto asociado a los malos hábitos dietéticos y al estilo de vida actual con la decreciente actividad física. La alimentación tiene dos objetivos básicos primordiales: • Suministrar la energía necesaria para todas nuestras actividades. • Suministrar los elementos necesarios para reparar y renovar todas las células y tejidos de nuestro organismo. Estos objetivos cobran mayor importancia durante el embarazo por lo que en la mujer embarazada, la ganancia de peso normal se incrementa progresivamente durante toda la gestación hasta un registro al final del embarazo de aproximadamente 4

el 20% por arriba del peso pre-concepcional. Dicho aumento corresponde al aumento de la volemia, de la masa muscular del útero, de la placenta, de las membranas anexas, del líquido amniótico y del peso del producto; de igual manera hay un 10% mas de aumento del peso corporal por la retención de líquidos y acumulo de tejido graso que será utilizado posteriormente como reserva para la producción de la lactancia materna. En total la ganancia de peso óptimo o esperado en una gestante es aproximadamente de 11 kgs. Toda esta ganancia de peso se realiza de manera progresiva siendo mínima en el primer trimestre y mayor en el segundo y tercer trimestre de la gestación, aproximadamente 300 a 400 grs. semanales, reportado por Viegas 2001. Existen una serie de factores que influyen de manera importante en la ganancia de peso durante el embarazo: • El peso de la madre en el momento de iniciar su embarazo. • Los factores genéticos. • La reducción de la actividad física. • El exceso de consumo de calorías en el mismo. • El peso del producto. • El tamaño de la placenta. • La cantidad de líquido amniótico. • Retención de líquidos en la madre. La obesidad de la gestante, previa al embarazo o adquirida durante el mismo, debe considerarse siempre como un factor de riesgo para la madre ya que el aumento excesivo de peso en el embarazo origina los mismos problemas que la obesidad previa. La ganancia excesiva de peso durante la gestación es el principal factor predictivo para la obesidad futura en la mujer. Debido a que la prevalencia global de obesidad ha aumentado en los últimos decenios, la correspondiente como complicación del embarazo también lo ha hecho. No existen estadísticas claras sobre esta prevalencia pero se sabe que está alrededor

5

de 28 a 30% según lo que se reporta en los diferentes estudios recopilados por Cunningham y cols. 2006. Un ejemplo de lo que está ocurriendo en las embarazadas lo ha reportado recientemente Mardones 2003, con datos de 53.080 mujeres de Birmingham, EUA, en que la proporción con IMC > 29 kg/m2 en el primer control prenatal aumentó desde 16,3% en 1980 a 36,4% en el año 1999. La embarazada obesa tiene un riesgo aumentado y una mayor predisposición, en comparación con la no obesa, de presentar problemas obstétricos y de padecer patologías crónicas como enfermedades cardiovasculares: hipertensión arterial (asociada o no a la preeclampsia) entre el 7 y el 46% y diabetes mellitus (específicamente diabetes gestacional) del 7 al 17%; padecimientos peligrosos durante la gestación para el desenvolvimiento del mismo que aumentan de manera exponencial la morbi-mortalidad materna. Además se ha relacionado con subfecundidad presentándose problemas de fertilidad y trastornos menstruales por la presencia de alteraciones endocrinológicas con predominio de una alta resistencia periférica a la insulina, siendo más común cuando el índice de masa corporal es mayor de 30 kg/m2. Para tener una idea de esta relación se han hecho múltiples estudios y se ha comprobado que el aumento del peso corporal tiene efecto a largo plazo, como los presentados en el estudio realizado en Chile en 1997 por el Dr. Maíz y cols. que por cada 10% de incremento del peso corporal la presión arterial aumenta 6,5 mmHg, el colesterol plasmático 12 mg/dl y la glicemia 2 mg/dl. La preeclampsia es una patología propia del embarazo asociada a tensión arterial elevada, albuminuria y edemas. Esta asociación se ha estudiado desde el año 1810 y desde entonces se han realizado una gran variedad de estudios, en todos estos estudios se incluye el embarazo y la preeclampsia relacionándose el aumento del índice de masa corporal como un factor de riesgo, pero ninguno de esos estudios ha estimado el efecto independiente de la obesidad como factor de riesgo para la preeclampsia. Se ha encontrado, en diversos estudios, que la preeclampsia ocurre mas comúnmente en mujeres embarazadas que tiene aumento del índice de masa corporal. 6

Lo preocupante de la situación es que la dramática alza en la prevalencia de la obesidad en las mujeres en edad fértil, embarazadas o no, indica que la incidencia de preeclampsia unido a su efecto sobre la morbi-mortalidad materna ha ido en aumento y seguirá aumentando a medida que la obesidad aumente. Otra patología es la diabetes gestacional que es una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que aparece durante el embarazo, es debido a una mala adaptación del cuerpo materno a los cambios hormonales produciéndose un aumento en la resistencia a la insulina en los receptores periféricos que es favorecido por determinadas circunstancias entre ellas la obesidad; Ejemplo de esto, en un estudio realizado por Barreda en el 2006 determino que en Chile debido al aumento de la población obesa se incrementó la incidencia de la diabetes gestacional entre los años 1982 y 2001 en un 42%. La diabetes gestacional se ha considerado que antecede a la diabetes mellitus tipo II y otros autores refieren que es la primera manifestación de la diabetes mellitus tipo II. Cabe destacar que el diagnóstico del embarazo, la evaluación materna y fetal, y la vigilancia intraparto es mucho más laboriosa en las gestantes obesas por el aumento del tejido adiposo materno, pudiendo ocurrir errores importantes hasta con los diversos métodos diagnósticos existentes, ejemplo de ellos es la disminución de la resolución ecográfica. Igualmente, toda embarazada con obesidad puede presentar con frecuencia una evolución tórpida del parto, presentándose trabajo de parto prolongado, mayor incidencia de distocias o desproporción céfalo-pélvica por macrosomías fetales que dificultarían el parto vaginal aumentando el número de cesáreas con las posteriores complicaciones propias como hipotonía o atonía uterina, sangrado genital postparto y prolongación de la recuperación quirúrgica que puede acarrear mala consolidación de la herida quirúrgica, así como la aparición de infecciones postoperatorias tanto del sitio quirúrgico como las urinarias por vía ascendente. Es importante señalar que las gestantes con obesidad crónica pueden presentar un síndrome anémico asociado al mal estado nutricional que presentan disminuyendo así el aporte nutricional al producto de la concepción, pudiendo ocasionar un crecimiento 7

fetal reducido, como lo han propuesto Allen y Gillespie y también Barker usando datos de Finlandia. Se puede resumir diciendo que las gestantes con obesidad tienen mayores probabilidades de sufrir complicaciones durante su embarazo, parto y puerperio inmediato. Ejemplo según la SEGO: • Tienen siete veces más posibilidades de sufrir hipertensión. • Mayor probabilidad de padecer diabetes gestacional y un 40% más de probabilidades de sufrir diabetes mellitus tipo II después del embarazo. • Más posibilidades de sufrir edemas. • Mayor probabilidad de padecer de varices. • Un 25% de posibilidad de alteraciones en el parto como trabajo de parto prolongado o distocias por macrosomia fetal. • Muchas más posibilidades de sufrir hemorragias en el parto. • Un 33% de Cesáreas por complicaciones. En este grupo de pacientes también se presentan con mayor frecuencia otras complicaciones como abortos, partos prematuros, mortalidad fetal en estadios tempranos o tardíos, y si está asociado a hipertensión arterial aumenta el riesgo de crecimiento fetal restringido con aumento de óbito fetal y de muerte neonatal temprana. En vista de la creciente incidencia de la obesidad a nivel mundial y de su repercusión en todos los aspectos de la salud en general y sobre todo en el efecto que tiene sobre la evolución y desenlace de la gestación se hizo necesario determinar cuales son las complicaciones mas frecuentes que se presentan en las gestantes obesas durante el embarazo, parto y puerperio inmediato con la finalidad de idear un esquema de evaluación nutricional de la embarazada para lograr hacer la detección precoz de las pacientes con riesgo potencial y así de esta manera tomar las medidas necesarias encaminadas a minimizar las complicaciones mejorando el estado nutricional de la gestante y disminuiyendo la morbi-mortalidad materna de estas pacientes. 8

Objetivo General: • Determinar las complicaciones que presentan las gestantes obesas durante embarazo, parto y puerperio inmediato, en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Objetivos Específicos: • Identificar los factores epidemiológicos presentes en las gestantes obesas y en las normopeso. • Identificar las complicaciones más frecuentes que se presentan durante el embarazo en las gestantes obesas y en las normopeso. • Identificar las complicaciones más frecuentes que se presentan durante el parto en las gestantes obesas y en las normopeso. • Identificar las complicaciones más frecuentes que se presentan durante el puerperio inmediato en las gestantes obesas y en las normopeso. • Comparar las complicaciones presentadas en estos dos grupos de gestantes. Justificación e Importancia: Lo más importante de tener un peso normal no es lucir de determinada manera, sino sentirse bien y mantenerse saludable. Uno de los problemas más comunes relacionado al estilo de vida actual es el exceso de peso, que se encuentra asociado a los malos hábitos dietéticos con disminución de la actividad física; la frecuencia de pacientes con exceso de peso aumenta cada día, trayendo consigo un importante número de complicaciones asociadas a esta enfermedad. Hemos visto que el acumulo excesivo de grasa corporal es dañino para el cuerpo de muchas maneras afectando tanto la salud física como psicológica. Actualmente, la obesidad, de origen multifactorial, constituye el trastorno metabólico más frecuente a nivel mundial, es una enfermedad progresiva y crónica constituyendo así la creciente epidemia existente. Por ello y porque es un factor de riesgo para la aparición de diversas entidades crónicas es que se ha considerado una amenaza para la vida representando un importante problema de salud pública. 9

Las mujeres en edad fértil no escapan a esta tendencia, observándose cada día mayor número de ellas con exceso de peso corporal en busca de procreación o embarazadas lo que conlleva a la aparición de múltiples complicaciones para la madre. Se conoce que el embarazo es un período de mayor vulnerabilidad nutricional. Los nutrientes son utilizados por la madre, el feto, la placenta, el líquido amniótico, el útero, el aumento del volumen sanguíneo, las mamas y la lactancia, por lo que el aporte calórico y nutricional debe mantenerse en equilibrio para una adecuada salud materna. Se sabe que la prevalencia de obesidad antes del embarazo o adquirida durante el mismo ha aumentado en los últimos decenios, llegando a duplicarse en algunos países. El exceso de peso previo al embarazo o adquirido durante el mismo, debe considerarse siempre como un factor de riesgo para la madre. Las que suben de peso durante el embarazo tienen los mismos problemas que las obesas, condicionando una mayor frecuencia de problemas médicos y obstétricos. Es por esto que cumpliendo nuestra labor debemos realizar la identificación de las gestantes obesas y buscar estos problemas de salud precozmente y utilizando una buena evaluación nutricional crear estrategias para poderle brindar beneficios y protección a la madre. Por todo lo antes expuesto y sobre la base estadística de estudios previos realizados sobre la temática se realizó esta investigación y se hizo imperiosa la necesidad de identificar todas estás complicaciones que se presentan en las embarazadas obesas para determinar medidas preventivas, curativas y paliativas respecto a esta problemática de salud pública. Contribuyendo de esta manera a mejorar el conocimiento en dicha materia incrementando los beneficios para las pacientes obesas y normopeso con el fin de garantizarles un manejo nutricional adecuado disminuyendo la morbi-mortalidad y por ende mejorando la calidad de la atención en esta institución.

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CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación: Es de hacer notar que actualmente son pocos los trabajos encontrados en la literatura que sean estudios exclusivos de las complicaciones propias de la embarazada obesa, pero se ha determinado en muchos otros estudios sobre complicaciones de la embarazada que la obesidad ocupa un papel importante como factor de riesgo ya que el peso materno o el índice de masa corporal ha sido frecuentemente estudiado con otros numerosos factores de riesgo. Entre los estudios tenemos el realizado por de Mella et al., entre los años 1982-84, donde documentaron una incidencia del 13,8% de Diabetes Gestacional en mujeres consideradas en riesgo. Por otra parte, en forma pionera Tilton et al., demostraron en el año 1989 que la obesidad materna moderada se asociaba con un mayor riesgo de hipertensión arterial, cesárea, infecciones post parto y de recién nacidos grandes para la edad gestacional. De igual manera en el estudio de Gómez et al., realizado en 1993 se demostró que la incidencia de macrosomía fue de 7 y 15 veces mayor en las obesas y muy obesas respectivamente. Cnattingius et al., agrega además con su estudio realizado en 1998 que hay un incremento significativo en la muerte fetal tardía en mujeres obesas comparadas con el grupo control. Las mujeres con diagnósticos de exceso de peso u obesidad tienen un riesgo más alto de tener recién nacidos con peso fetal al nacimiento mayor o igual de 4000 grs. según la evolución de la antropometría materna y del peso del nacimiento realizada por Mardones en Chile durante los años 1987-2000. Publicado en el 2003.

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En el 2001, Sebire et al., realizo un estudio con 287.213 embarazadas en Londres comparando un grupo control normopeso y un grupo de mujeres con un IMC mayor de 30 kg/m2 reportando que las pacientes con obesidad desarrollaron diabetes gestacional con una frecuencia 3 veces mayor que el control, además el peso del recién nacido al nacer mayor del 90 percentil fue más frecuente en este grupo. Por su parte, Valenti, et al., en ese mismo año, hicieron un estudio comparativo entre pacientes obesas y normopeso concluyendo que el riesgo de tener una cesárea en pacientes obesas con embarazos de término y sin cesáreas anteriores es casi el doble que el de las pacientes con peso normal al momento del parto. En el 2002, Giusti et al., revisaron 5.389 historias clínicas perinatales y encontraron que el 5,17 % de los recién nacidos fueron macrosómicos. Walkins et al., en el 2003 realizó un estudio control con 40.000 mujeres obesas y determinó que durante el control se presentaron dificultades técnicas en el escaneo ultrasónico disminuyendo significativamente la tasa de detección antenatal de lesiones. Para el mismo año, Bergman et al., en Berlin realizaron un estudio para investigar los efectos de la macrosomía fetal, el tipo de parto y la morbilidad perinatal. Para la evaluación de las complicaciones maternas, O’Brien et al., en el 2003 condujeron un meta análisis con 1.4 millones de embarazadas y calcularon que por un aumento de 5 a 7 kg/m2 en el IMC se duplicaba el riesgo de hipertensión arterial inducida por el embarazo y de preeclampsia. Vierma, realizó un estudio descriptivo de corte transversal durante el año 20032004, con 150 embarazadas obesas para determinar la frecuencia y complicaciones materno-fetales de diabetes mellitus gestacional, siendo la frecuencia del 8%, la hipertensión arterial se presentó en un 75%, la macrosomía fetal en el 33,3%, en menor frecuencia la muerte fetal intra útero sin causa aparente. El propósito del estudio realizado por Atalah et al., en el 2004 fue analizar la asociación entre diferentes indicadores de obesidad materna y la evolución del embarazo y parto, y de esa manera cuantificar el riesgo atribuible de esta patología en relación a distintos resultados adversos del embarazo, contribuyendo así a definir los 12

modelos de intervención que minimicen los riesgos. Confirmando el impacto negativo de la obesidad materna en la evolución del embarazo y parto. Por otro lado, en un estudio realizado ese mismo año, Cedergren et al. demostraron que la preeclampsia fue 5 veces más común en las pacientes con obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2). Por su parte, Huidobro et al., realiza un estudio sobre la incidencia de diabetes gestacional en embarazadas con obesidad determinando que el IMC fue significativamente mayor en las mujeres que desarrollaron Diabetes Gestacional y que el IMC y la edad estaban relacionados entre sí para el desarrollo de esta complicación. Varios estudios han demostrado la relación existente entre el incremento del IMC materno y la prevalencia de cesárea por desproporción feto-pélvica y por fallo en el progreso del trabajo de parto. Weiss et al., en el 2004 realizaron un estudio en Nueva York encontraron que el 33% de las obesas terminaron en cesárea con comparación con el 20.7% de las no obesas y la morbilidad en las obesas fue aproximadamente del 50%. Además, en el 2005, Bodnar et al., realizaron un estudio comparativo para determinar el riesgo de padecer preeclampsia asociado al IMC, se estudiaron 5 grupos, siendo el grupo control el que tenía un IMC de 21 kg/m2, se comparó con los otros grupos, uno de ellos estaba conformado por pacientes con un IMC de 26 kg/m2 y de 30 kg/m2; y, además el otro grupo estaba conformado por pacientes con IMC de 17 kg/m2 y de 19 kg/m2. Se obtuvieron resultados que indicaron que a medida que aumenta el IMC aumenta notablemente el riesgo de padecer preeclampsia y al disminuir el riesgo era menor. En el grupo con IMC de 26 kg/m2 el riesgo de padecer preeclampsia se duplicó y en el grupo de 30 kg/m2 el riesgo se triplicó. El grupo con IMC de 17 kg/m2 redujo el riesgo en un 57% y las que tenían IMC de 19 kg/m2 el riesgo disminuyó en un 33 %. Otro estudio realizado en el 2005 fue el de Vahratian et al., que confirmó la existencia de una asociación moderada entre la obesidad materna pre-concepcional y 13

la terminación de la gestación por cesárea no programada, aunque el riesgo no era tan notorio como los reportados con anterioridad. Kiran et al., en el 2005, determinaron que la incidencia de la distocia de hombros se incrementa con el aumento del IMC materno al igual que mostró que el riesgo de parto instrumental era 2 veces mayor en las pacientes con IMC superior a 30 kg/m2. Finalmente, y no menos importante en la base de datos de Brockelsbya et al., 2006, realizaron 14.000 punciones epidurales y reveló que el 2% de las pacientes requirieron agujas mayores de 8 cm. y que fue más arduo es la identificación del espacio epidural. Cabe destacar como en todos estos años y más aún en los recientes, se ha observado la marcada preocupación que hay en torno a la obesidad materna y como influye en la evolución y culminación de la gestación y su repercusión en la madre. Se ha notado que numerosos estudios han demostrado un aumento significativo del riesgo de diversas patologías del embarazo, cesáreas y una mayor morbi-mortalidad vinculada al exceso de peso materno.

Bases Teóricas: La obesidad es una enfermedad crónica y progresiva originada por muchas causas y con numerosas complicaciones, se caracteriza por el exceso de grasa en el organismo con aumento del número de adipocitos y posterior hipertrofia de estas células y se presenta cuando se evidencia un aumento del peso corporal mayor del 20 % comparado con el peso teórico ideal o cuando el Índice de Masa Corporal en el adulto es mayor de 25. La alta prevalencia de la obesidad en lo últimos años alcanza en la actualidad proporciones epidémicas que afecta a todos los estratos sociales, a todas las edades y se relaciona con todos los aspectos de la salud. Su principal causa es un balance calórico positivo, condicionado por un mayor ingreso calórico o por un menor gasto energético dado por los malos hábitos dietéticos actuales o por una disminución de la actividad física diaria. 14

El acto de comer es una conducta consciente inter regulada por factores endógenos que modulan apetito y saciedad y por factores ambientales o cognitivos. En el hipotálamo existe un centro ventromedial que regula la saciedad y dos centros laterales que regulan el apetito. Estos centros presentan interconexiones entre sí, con la corteza cerebral y con la periferia, a través del sistema nervioso autónomo. Desde otro punto de vista se ha dado un notable avance en el estudio de la regulación cognitiva de la conducta alimentaria que está dada por la actitud tradicional de comer a horas prefijadas y no inducida por la sensación de hambre y a la incapacidad del ser humano para adaptarse a cambios de requerimientos energéticos. Los hábitos alimentarios se estructuran a través del aprendizaje familiar y social, fuertemente influenciados por tradiciones, disponibilidad alimentaria, status social y simbolismos afectivos. Los componentes del gasto energético son: • El gasto energético basal: es la energía mínima necesaria para la realización normal de las funciones fisiológicas indispensables para mantener una vida vegetativa. • Termogénesis de la dieta: es el aumento del gasto energético en el período postprandial. • Actividad física: depende del tipo de ejercicio, intensidad y duración. El gasto energético está regulado por el metabolismo celular que se desarrolla por la incapacidad celular de utilizar la energía proveniente de los depósitos o de los alimentos en forma directa. Tiene que acoplarse con adenosín tri fosfato (ATP), en el cual la energía es almacenada en forma de "enlaces ricos en energía", cuya degradación libera esta energía para potenciar otros procesos biológicos. La obesidad es un síndrome de etiología múltiple, con la participación de múltiples factores como los factores genéticos, fisiológicos, patológicos y ambientales que se inter relacionan entre si. Para determinar si una persona es obesa se utilizan los indicadores de exceso de peso entre ellos los parámetros antropométricos, mas frecuentemente la medición 15

denominada “Índice de Masa Corporal” (IMC) (relación peso/talla) y el Cálculo del peso teórico ideal para la talla (PTI), ambos tienen una altísima correlación, lo que demuestra que ambos están midiendo la misma variable; existen otros como los indicadores de porcentaje y distribución de tejido adiposo en el organismo (se utilizan los distintos pliegues subcutáneos, la razón circunferencia de cintura sobre circunferencia de cadera (ICC), etc. Además existen otros métodos como los métodos biofísicos que son la impedanciometría bioeléctrica tetrapolar, la calorimetría indirecta y el coeficiente respiratorio, entre otros; y, los marcadores bioquímicos y marcadores inmunológicos. The World Health Association Obesity clasifica la obesidad según el índice de masa corporal (IMC) por ser un excelente predictor en los estudios de la obesidad como factor de riesgo porque existe una heterogeneidad metabólica y de las condiciones clínicas. Para el calculo del índice de masa corporal o índice de Quetelet se utiliza la siguiente fórmula (IMC=peso/talla2). Se considera normal de 19 a 24.9, exceso de peso > de 25 y obesidad > de 30. A su vez la obesidad se clasifica en clase I (30 a 34.9), clase II (35 a 39,9) y clase III (> de 40). No obstante, existen algunas excepciones a esta fórmula. Por ejemplo, una persona con mucha musculatura (como un físico culturista) puede tener un IMC elevado sin ser obesa porque el exceso de peso se debe a los músculos y no a la grasa. En la práctica obstétrica sólo es valido si se realiza el cálculo en la etapa preconcepcional o en las primeras 8 semanas de gestación. Por tal motivo, cuando se va a utilizar en semanas posteriores se agrega un factor de corrección a la fórmula de cálculo de IMC que es el aumento normal esperado según la Edad Gestacional. En base a las tablas de pesos mínimos por rangos de talla y momento de gestación en la cual se establece que el aumento esperado de peso es: • De la 0 a la 16 semanas de EG 2 kg. • De la 17 a la 20 semana de EG 2 kg. • De la 21 a la 24 semana de EG 1,5 kg. • De la 25 a la 28 semana de EG 1,5 kg. 16

• De la 29 a la 32 semana de EG 1,5 kg. • De la 33 a la 36 semana de EG 1,5 kg. • De la 37 a la 40 semana de EG 1 kg. El PTI se deriva de la adecuación del peso para la talla en las tablas desarrolladas por una compañía de seguros de vida: (PTI = peso observado (kg) x 100 /peso (kg) deseable para la talla). El otro método que se usa para el cálculo es la fórmula de Lorentz que funciona muy bien en tallas entre 150 y 170 cm. [PTI = (talla-100)-(talla150/2)]. Otra fórmula utilizada es PTI = 22 x talla (mts)2. Se considera obesidad cuando es mayor al 20% y puede ser clasificada como leve (del 20 al 40 % de exceso de peso), moderada (del 41 al 100% de exceso de peso) o grave (más del 100% de exceso de peso). La obesidad es grave en solamente el 0,5 por ciento de las personas obesas. Los valores de la relación peso/talla se utilizan para diseñar la gráfica o curva Rosso-Mardones (RM) que incluye el aumento de peso durante la gestación y clasifica a las embarazadas como bajo peso, normales, exceso de peso y obesas. Está diseñada como tabla estandarizada para ser utilizada como un instrumento para evaluar la relación peso/talla en cada edad gestacional sobre la base del resultado perinatal. Sobre esta gráfica se han realizado ciertas modificaciones según grupos poblacionales específicos pero que al final guardan la misma función. (Ver Anexo C) La evaluación de la composición corporal y distribución de la grasa se realiza por el índice cintura-cadera (ICC) y nos permite clasificar anatómicamente a la obesidad en androide y ginecoide. El índice cintura cadera se calcula con la fórmula (ICC = circunferencia abdominal/circunferencia glútea) La obesidad androide o central tiene un valor de ICC mayor de 1,0 para hombres y mayor de 0,85 para mujeres y la ginecoide o periférica con valores de ICC inferiores a los mencionados previamente para cada sexo. Pudiera decirse que el ICC corresponde en hombres a una circunferencia abdominal mayor a 102 cm o 40 pulgadas y en la mujer de 88 cm o 35 pulgadas. El ICC se asocia a mayor riesgo para la salud inclusive si el IMC es normal o cerca de la normalidad. Este índice no es muy útil en la mujer embarazada por el aumento uterino. 17

La medición de pliegues cutáneos se basa en que más de la mitad de la grasa se encuentra depositada debajo de la piel, porcentaje que aumenta con el peso. El grosor de esta grasa subcutánea se puede medir en diferentes sitios con el uso de instrumentos calibrados conocidos como cáliper. Durnin y Wommersley crearon tablas para medir el contenido graso del cuerpo de acuerdo a la sumatoria de los pliegues bicipital, tricipital, subescapular y suprailíaco. Entre los otros métodos que se pueden utilizar para la valoración nutricional están los métodos biofísicos como son la Impedanciometría Bioeléctrica Tetrapolar que es una técnica indirecta de medición de la composición corporal que se basa en que la grasa es un mal conductor de la corriente eléctrica, a diferencia de la masa magra que por encontrarse en una solución hidroelectrolítica es un buen conductor. Este examen nos entrega la cantidad de agua, masa magra y masa grasa que tiene el individuo, en conclusión nos da la medida de grasa total. Y la Calorimetría Indirecta que es un método que permite determinar el gasto energético basal y el cociente respiratorio, se basa en la medición del consumo de O2 y producción de CO2. (Ver Anexo D) Es importante señalar que la evaluación nutricional se realiza a través de los marcadores nutricionales. Los mas usados en la rutina prenatal son las medidas antropométricas (peso/talla, pliegue tricipital y circunferencia braquial), las determinaciones bioquímicas (albumina, hemoglobina y transferina) y los métodos biofísicos. Durante el embarazo puede no correlacionarse los índices nutricionales por antropometría con las determinaciones bioquímicas. El aspecto principal del exceso de peso es que es uno de los factores condicionante para una mayor frecuencia de problemas médicos muy bien conocidos que pueden conllevar a complicaciones obstétricas mayores. En dependencia del IMC de la paciente y del tiempo de evolución de la obesidad puede aumentar la frecuencia de problemas médicos previos a la gestación como trastornos cardiovasculares, hipertensión arterial, alteraciones endocrino-metabólicas como la diabetes mellitus tipo 2, patologías hematológicas, vasculares, entre otros. Todas estas condiciones no solo acortan la vida de la paciente sino que pueden favorecer estados patológicos de mayor envergadura durante la gestación causando enormes desordenes en la salud. En 18

la actualidad se sabe que la obesidad favorece la aparición de otros problemas como son: litiasis vesicular, infecciones urinarias, y tromboflebitis. El estado materno se ve alterado por el incremento de la prevalencia de la obesidad y sus implicaciones obstétricas en vista de que esta condición es perjudicial en todos los aspectos de la salud. Es conveniente señalar que los riesgos generales de la paciente obesa desde el punto de vista obstétrico están divididos de la siguiente manera: • Previa la gestación: mayor riesgo de trastornos endocrinos con disminución de la fertilidad. • Durante el embarazo: se dificulta el diagnóstico y la evaluación de la gestación, se incrementa la posibilidad de abortos, muerte fetal temprana o tardía, malformaciones fetales, macrosomías, trastornos metabólicos como la diabetes gestacional e hiperinsulinemia con aumento a la resistencia periférica a la misma, hipertensión arterial con o sin preeclampsia, trastornos circulatorios como insuficiencia venosa periférica asociada o no a tromboembolismo, entre otros. • Intraparto: trabajo de parto prolongado, fallo en la progresión del trabajo de parto, desproporción feto-pélvica, distocia de hombros, parto instrumental, dificultad en la monitorización fetal intra parto, necesidad de cesárea segmentaria urgente con mayor riesgo de complicaciones intra operatorias, anestésicas y post anestésicas, hipotonías uterinas con consecuente sangrado genital. • Postparto: sangrado genital post parto, infección en el sitio operatorio, tromboembolismo, depresión postnatal. La preeclampsia está definida por los criterios recomendados por The National High Blood Pressure Education Program Working Group como la hipertensión arterial gestacional asociada a proteinuria y cuyas alteraciones son reversibles a la normalidad 12 semanas post parto. Entiéndase como hipertensión arterial gestacional a la persistencia de la presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg y/o presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg y se presenta por primera vez después de 19

la semana 20 de gestación. Y la proteinuria no es más que la excreción de proteínas por la orina, su estudio puede ser cualitativo o cuantitativo realizado en orinas de 24 horas siendo el valor superior o igual a 300 mg. La preeclampsia se clasifica en leve y severa. El riesgo de desarrollar preeclampsia durante la gestación se incrementa si la madre es significativamente obesa. La literatura sugiere que el riesgo se duplica y hasta se triplica a medida que el IMC es de 30 kg/m2 o más. En países en vías de desarrollo, del 20 al 80% de la morbi-mortalidad materna en pacientes obesas es atribuible a la hipertensión arterial asociada a preeclampsia. En países desarrollados, la tasa de mortalidad perinatal alrededor de las embarazadas preeclámpticas es 5 veces mayor que en las embarazadas no preeclámpticas y se duplica si se asocia a obesidad y mientras mayor sea el IMC mayor será el riesgo y la tasa. Es sabido que todos los disturbios metabólicos y bioquímicos que están asociados al exceso de peso pueden propiciar el sustrato necesario para el desarrollo de dos tipos de preeclampsia. La obesidad puede estar asociada a la resistencia periférica a la insulina unida a su vez a la dislipidemia lo que permite el inicio de un trastorno adaptativo asociado a una reacción inmunológica del tipo inflamatoria crónica que permite el aumento del estrés oxidativo. Todas estas alteraciones pueden actuar de manera independiente o interactuar al unísono en la promoción de la disfunción endotelial de la preeclampsia. Adicionalmente, se produce una reducción progresiva de la perfusión útero-placentaria iniciando así una placentación inadecuada causando preeclampsia. Hipotéticamente puede confirmarse que la adiposidad materna puede ser la causa directa del efecto adverso sobre la implantación y desarrollo placentario que se evidencia en las pacientes con preeclampsia. Todo lo antes expuesto puede estar presente en la mujer preeclámptica de una u otra manera alterando la evolución de la gestación. La obesidad materna incrementa el riesgo de complicaciones metabólicas y es un antecedente de riesgo para desarrollar síndrome metabólico en la madre fuera de la gestación. Causa un enorme impacto en la salud fetal y más aún si se asocia a la 20

diabetes gestacional. Esta es una de las razonas por la que a la obesidad en el embarazo se le considera como uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de Diabetes Gestacional. La Diabetes Gestacional (DG) se define como la intolerancia a los hidratos de carbono que inicia, se reconoce o se diagnóstica por primera vez durante el embarazo y se ha postulado como una variante de la diabetes mellitus tipo 2. Su prevalencia varía ampliamente, dependiendo de la población en estudio y los criterios diagnósticos utilizados, llegando a 6,3%. Las gestantes obesas tienen con mayor frecuencia infecciones del tracto urinario, que no es más que la presencia de germenes patógenos en el tracto urinario con o sin sintomatología; normalmente las mujeres de por si son más susceptibles a presentar estas infecciones por tener una uretra más corta y haber facilidad de contaminación de la uretra por bacterias de la vagina y el recto. A esto se suman los cambios propios del embarazo como son la relajación del músculo liso de los uréteres por efecto de los progestágenos que impide que la orina llegue adecuadamente a la vejiga y por la compresión que ejerce el útero sobre la vejiga dejándola incapacitada para vaciarse por completo. Todos estos factores se acentúan en la mujer obesa presuntamente por el aumento de grasa corporal en el área genital. Aunado a esta situación durante el embarazo hay mayor predisposición a las infecciones vaginales por los cambios hormonales propios de este periodo de la vida. Paradójicamente, el estado nutricional en la obesidad es un trastorno por defecto o carencial por lo que no es infrecuente encontrar anemia en estas pacientes acentuándose durante la gestación, se llama anemia durante la gestación a valores de hemoglobina inferiores de 11 mg/dl, y de hematocrito de 33 %, se clasifica en leve (Hb. de 9 a 11 mg/dl y de 27 a 33%), moderada (Hb. de 7-9 mg/dl y Hcto. de 21-26) y severa (Hb.