El enfermo crítico 3. Reanimación cardiopulmonar

TÉCNICAS DE AISLAMIENTO DE LA VÍA AÉREA. INTUBACIÓN TRAQUEAL. VÍA AÉREA DIFÍCIL. OBJETIVOS Conocimientos básicos de la anatomía de la vía aérea. Manejo de la vía aérea en situaciones de emergencia. Indicaciones del aislamiento de la vía aérea. Conocer la técnica de intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa. Manejar medidas alternativas de control de la vía aérea. Vía aérea difícil: Definición y medidas de predicción. Familiarizarse con la secuencia rápida de intubación: farmacología básica y algoritmos de manejo de la vía aérea.

ANATOMÍA Conocer las anatomía de la vía aérea superior es fundamental para conseguir un adecuado dominio de las técnicas de intubación endotraqueal y sus alternativas, así como la prevención y tratamiento de las principales complicaciones derivadas de estas. Se exponen a continuación algunas ideas fundamentales a tener en cuenta sobre la misma: Nariz El techo de las fosas nasales lo forma la lámina cribiforme, en relación directa con estructuras intracraneales, lo que hace indispensable una gran precaución a la hora de intentar la intubación nasotraqueal, especialmente en el paciente traumatizado con lesiones maxilofaciales. La rica vascularización de la mucosa nasal dependiente de ramas arteriales oftálmicas y maxilares la hacen susceptible de presentar sangrados abundantes. El bloqueo de los orificios de drenaje de los senos paranasales y del conducto lacrimal, que se abren en la pared lateral de las fosas nasales, pueden producir sinusitis. Boca y Mandíbula Inferior: lengua, crestas alveolares y mandíbula. Superior: paladar duro y paladar blando. Posterior: orofaringe. Nasofaringe Techo: base del cráneo. Suelo: paladar blando.

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El enfermo crítico 3. Reanimación cardiopulmonar Tejido linfoide (adenoides) que puede estar hipertrofiado, especialmente en niños, pudiendo comprometer el flujo aéreo y ser lesionado durante la intubación. Las trompas de Eustaquio pueden ser obstruidas en caso de inflamación secundaria a la intubación nasotraqueal. Orofaringe Las amígdalas palatinas pueden estar engrosadas y hacer difícil la exposición de la orofaringe para la intubación. La disminución del tono del músculo geniogloso, que tiene la función de mover hacia delante la lengua durante la inspiración, puede producir obstrucción. Asimismo, una lengua de gran tamaño también puede producir por sí misma la obstrucción de la orofaringe.

Hipofaringe Desde la epiglotis hasta el inicio del esófago. Posterior a la laringe. Los senos piriformes son parte de la hipofaringe y se extienden a ambos lados de la laringe. Laringe Desde la hipofaringe hasta la tráquea. Esqueleto cartilaginoso: toroides, cricoides, epiglótico, cuneiforme, corniculado, aritenoides. Los cartílagos cricoides y tiroides se palpan en la cara anterior del cuello, y están unidos mediante el ligamento o membrana cricotiroidea que puede ser perforada con fácilmente cuando el cuello se encuentra en extensión en caso de necesitar una acceso de emergencia a la vía aérea. A su vez, el cartílago cricoides, que rodea completamente la vía aérea, se une al primer anillo traqueal mediante el ligamento cricotraqueal. Los cartílagos aritenoides, unidos al cartílago epiglótico, y el tiroideo se abren por el efecto de músculos, como lo hacen las cuerdas vocales. La glotis es el término con el que se define a las cuerdas vocales verdaderas y el espacio que queda entre ellas, que es el paso más estrecho de la vía aérea superior en el adulto. El drenaje linfático es escaso por lo que el engrosamiento provocado por la inflamación secundaria a la intubación o un traumatismo tarda mucho tiempo en resolverse. La inervación corre a cargo del nervio vago mediante las ramas laríngeas recurrentes y superiores. El nervio laríngeo superior provee la inervación sensitiva desde la cara inferior de la epiglotis hasta la superficie superior de las cuerdas vocales. Una rama del mismo perfora la membrana tiroidea inmediatamente por debajo del cuerno mayor del hioides. Esta rama puede ser anestesiada localmente para favorecer la intubación en pacientes despiertos.

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El enfermo crítico 3. Reanimación cardiopulmonar La rama laríngea recurrente es encargado de la innervación sensitiva por debajo de las cuerdas y de la motora de todos los músculos de la laringe, excepto del cricotiroideo que está inervado por una rama del laríngeo superior. Tráquea De unos 15 cm de longitud en el adulto. Su esqueleto externo está formado por cartílagos en forma de C. Está delimitada por el esófago posteriormente, y por la glándula tiroides anteriormente en tramo superior. La carina se encuentra a la altura del cuarto cuerpo vertebral torácico, lo que es conveniente conocer para valorar una correcta colocación del tubo traqueal. El bronquio principal derecho nace con un ángulo menos agudo que el izquierdo, lo que lo hace susceptible de intubaciones selectivas. ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA Ser capaz de asegurar la vía aérea en diferentes tipos de pacientes en multitud de circunstancias es una habilidad obligatoria de todos aquellos médicos que se encargan de la asistencia de los pacientes críticos. Estos pacientes pueden presentar diferentes grados de hipoxemia, acidosis e inestabilidad hemodinámica en el momento de la intubación por lo que no toleran ningún retraso en conseguir una vía aérea segura. Las condiciones para el manejo de la vía aérea en la UCI deben ser lo más cercanas al ideal en cualquier circunstancia. Esto incluye contar con el personal adecuado, una colocación óptima del paciente, la iluminación conveniente, y el equipamiento necesario que nos permita usar alternativas de abordaje en caso de complicación. Otro factor no menos importante es la evaluación de la vía aérea antes de su abordaje. Identificar factores que impidan una correcta ventilación o intubación resulta crucial en los pacientes críticos para prevenir las complicaciones que se puedan presentar. Se han intentado aplicar las mismas medidas de evaluación de la vía aérea habitualmente empleadas en pacientes que se someten a cirugía de forma programada pero desafortunadamente estas medidas no han podido ser evaluadas adecuadamente en pacientes que requiere intubación urgente. A pesar de esto, resulta conveniente que los intensivistas las conozcan y las apliquen cuando se dispongan a realizar una intubación en la medida de lo posible. Vía Aérea Difícil Según la Sociedad Americana de Anestesiología (SAA), se define la vía aérea difícil como la situación clínica en la que personal entrenado y experimentado encuentra impedimentos para conseguir la ventilación mediante mascarilla facial, para la intubación traqueal o para ambas técnicas. Esta situación viene dada por la interacción de distintos factores: el paciente, el entorno clínico y la capacidad de quien realiza la técnica. Se han propuesto otras definiciones en relación con la vía aérea: 1. Dificultad para la ventilación con mascarilla facial: a. No es posible ventilar con mascarilla por uno o varios de los siguientes problemas: sellado inadecuado de la mascarilla, excesiva pérdida de gas, o excesiva resistencia para introducir o expulsar el gas. b. Signos de ventilación con mascarilla inadecuada son: ausencia de movimientos torácicos, ausencia de ruidos respiratorios, signos de obstrucción severa a la

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El enfermo crítico 3. Reanimación cardiopulmonar auscultación, medidas espirométricas erróneas de flujo de gas exhalado, y cambios hemodinámicos asociados con hipoxemia o hipercapnia. c. Incapacidad para mantener una saturación de oxígeno >90% usando una mascarilla facial con fiO2 100%. 2. Laringoscopia difícil: cuando no es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales tras múltiples intentos de laringoscopia convencional. 3. Intubación traqueal difícil: a. Cuando la intubación traqueal requiere múltiples intentos haya o no patología traqueal. b. Necesidad de más de 3 intentos de intubación o cuando los intentos de intubación duran >10 minutos. d 4. Intubación fallida: no se consigue la colocación del tubo traqueal tras múltiples intentos. Evaluación de la Vía Aérea 1. Ventilación difícil Interfieren con la ventilación tanto factores anatómicos como funcionales. Entre los primeros se encuentran las cicatrices faciales, el pelo facial, falta o ausencia de dientes, paciente roncador, y alteraciones en la complianza de la vía aérea superior (abscesos, hematomas, neoplasias, epiglotitis,…), de la vía aérea inferior (reactividad de la vía aérea, neumonía, SDRA, edema pulmonar, hemo/neumotórax,…), y toracoabdominal (ascitis obesidad, hemoperitoneo, síndrome compartimental abdominal,…). Los pacientes obesos (IMC >26 kg/m2) suelen presentar mayor tendencia a la desaturación secundariamente a las dificultades para la ventilación y la intubación debido a tejidos orales redundantes, disminución de la complianza del sistema respiratorio debido a restricción de movimientos del diafragma y la pared torácica, y cefalomegalia. Entre los casos de tono del secreción

factores funcionales se encuentran la pérdida de tono de la vía aérea en inconsciencia, el uso de sedantes y relajantes musculares que afectan al paladar blando, y el laringoespasmo debido sedación inadecuada, la excesiva de saliva, y la instrumentación orofaríngea.

2. Intubación difícil a. Clasificación de Mallampati modificada por Samsoon y Young. Suele usarse en la evaluación preoperatoria y permite predecir la dificultad para visualizar las estructuras faríngeas posteriores mediante laringoscopia. Se realiza con el paciente sentado, abriendo la boca, en posición de esnifado (cuello flexionado con extensión atlantoaxial) y con protrusión máxima de la lengua. LA clasificación se realiza según las estructuras observadas. -

Clase I: paladar blando, úvula, fauces, pilares.

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Clase II: paladar blando, úvula, fauces.

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Clase III: paladar blando, base de la úvula.

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Clase IV: solo visible el paladar duro.

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Las clases III y IV de Mallampati indican una alta probabilidad de intubación difícil y la necesidad de técnicas especiales de intubación. Evidentemente es una técnica a realizar en pacientes conscientes y colaboradores, pero en situaciones de emergencia, en pacientes con bajo nivel de conciencia o en fallo respiratorio, el personal entrenado puede realizar una aproximación mediante la valoración orofaríngea con ayuda de un depresor lingual o un laringoscopio. b. Regla 3-3-2: distancia entre incisivos de 3 traveses de dedo, distancia entre hioides y barbilla de al menos de 3 traveses y distancia del cartílago tiroides al suelo de la boca de 2 traveses. c. Rango de movilidad cervical