Tercer Curso de Vacunologia Lima- Perú Octubre 2013

El HPV, CARGA DE ENFERMEDAD Y EL IMPACTO DE LA VACUNACIÓN

Dr. Robinson Cabello Investigador Principal Centro de Investigación: VIA LIBRE

Declaración potencial Conflicto de interés: Investigador vacuna Gardasil

HPV Virus de ADN de doble ramal no encapsulado1

>100 tipos identificados2

~30–40 anogenitales2,3 

~15–20 oncogénicos*,2,3 – Los tipos HPV 16 y HPV 18 dan cuenta de la mayoría de los casos de cáncer de cuello de uterino a nivel mundial.4



Reimpreso de Hagensee ME, Olson NH, Bakers TS, Galloway DA. J Virol. 1994;68:4503–4505, con permiso de la American Society for Microbiology and Dr. Michael Hagensee.

Tipos no oncogénicos** – El HPV 6 y 11 son los que más frecuentemente se asocian con las verrugas anogenitales externas.3

*Alto riesgo; ** Bajo riesgo

1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:2197–2229. 2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210–S224. 4. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278–285. Reimpreso de J Virol. 1994;68:4503–4505 con permiso de la American Society for Microbiology Journals Department.

Prevalencia Mundial de los Tipos de HPV en el Cáncer de Cuello Uterino*,1 Tipo de HPV 16

14.6

18

69.7

45 25.7

América del Norte/ Europa

17

52.5

31 33 52

67.6

Sur de Asia 12.6

58 Otros

África Norte 57

América Central/del Sur *Un análisis combinado y estudio caso-control múlticéntrico (N = 3607) 1. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278–285.

Estadísticas Globales del HPV: Riesgo de Infección Durante Toda la Vida

Según los Centros para el Control de Enfermedades de los EE.UU., el riesgo durante toda la vida para los hombres y mujeres sexualmente activo(a)s es por lo menos 50%.1,*

* La mayor parte de las infecciones por HPV desaparecen debido a la respuesta inmune mediada por células natural del cuerpo2,3.

1. Centers for Disease Control and Prevention. Rockville, Md: CDC National Prevention Information Network; 2004. 2. Meijer CJLM, Helmerhorst TJM, Rozendaal L, et al. Histopathology. 1998;33:83–86. 3. Schiffman M, Kjaer SK. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003;31:14–19.

Riesgo Acumulado de Infección por HPV (%)

Riesgo Acumulado de Infección por cualquier Tipo de HPV por Edad en Mujeres*,1 50

Edad en la Basal 15–19 20–24 N=1610 25–29 30–44 45+

40

30

20

10

0 0

1

2

3

4

5

Años *En una cohorte de mujeres colombianas. 1. Adaptado de Muñoz N, Méndez F, Posso H, et al. J Infect Dis. 2004;190:2077–2087. Reimpreso con autorización de The University of Chicago Press. Copyright © 2004 by the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved.

Resolución Espontánea del HPV en Mujeres El HPV 16 tiene más probabilidad de persistir que otros tipos1.

Estudio (País)

n

SeguimienDuración Promedio de la to Infección, Meses Promedio Tipo 16 Tipo 18 Tipo 6 (Años)

Ho, 1998 (EE.UU.)2

608

2.2

11

12

6

Muñoz, 2004 (Colombia)3

1610

4.1*

14

12

—

Richardson, 2003 (Canadá)4

621

1.8

19

9

6

Woodman, 2001 (UK)5

1075

2.4*

10

8

9**

*Duración promedio del seguimiento **Tipos 6 y 11 1. Londesborough P, Ho L, Terry G, Cuzick J, Wheeler C, Singer A. Int J Cancer (Pred Oncol). 1996;69:364–368. 2. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. N Engl J Med. 1998;338:423–428. 3. Muñoz N, Méndez F, Posso H, et al. J Infect Dis. 2004;190:2077–2087. 4. Richardson H, Kelsall G, Tellier P, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003;12:485–490. 5. Woodman CB, Collins S, Winter H, et al. Lancet. 2001;357:1831–1836.

Incidencia Ca Cérvix en Latinoamérica Mortalidad mujeres 15-44 años

VPH y Cáncer en mujeres según área Anatómica

VPH y Cáncer en varones según área Anatómica

Carga de enfermedades relacionadas al HPV Tipo 6/11

Mujeres  >90% de verrugas genitales2a  ~10% de lesiones cervicales de bajo grado3b

16/18    

~25% de lesiones cervicales de bajo grado3b ~50% de lesiones cervicales de alto grado4c ~70% de cáncer de cuello uterino3b,5d,6e ~70% de otros tipos de cáncer genital7f,8g

Hombres  >90% de verrugas genitales2a  Transmisión a mujeres9

 ~60% de cáncer anal10h  Transmisión a mujeres9

a

e Meta-análisis de 85 estudios. Estudio de 63 casos de condiloma. f Estudio controlado con casos de 156 mujeres con cáncer vaginal. Meta-análisis de 55 estudios. c Meta-análisis de 53 estudios. g Estudio de 81 casos de tipos de cáncer anogenital no-cervical. d Análisis combinado de 11 estudios controlado con casos h Estudio de 388 pacientes con cáncer anal. que incluyeron a 1918 mujeres con cáncer de cuello uterino. b

1. Franco EL, Harper DM. Vaccine. 2005;23:2388–2394. 2. Gissman L, Wolnik L, Ikenberg H, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1983;80:560–563. 3. Clifford GM, Rana RK, Franceschi S, Smith JS, Gough G, Pimenta JM. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14:1157–1164. 4. Clifford GM, Smith JS, Aguado T, Franceschi S. Br J Cancer. 2003;89:101–105. 5. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. N Engl J Med. 2003;348:518–527. 6. Clifford GM, Smith JS, Plummer M, Muñoz N, Franceschi S. Br J Cancer. 2003;88:63–73. 7. Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM, et al. Gynecol Oncol. 2002;84:263–270. 8. Bjorge T, Dillner J, Anttila T, et al. BMJ. 1997;315:646–649. 9. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N. Salud Publica Mex. 2003;45(suppl 3):S345–353. 10. Frisch M, Glimelius B, van den Brule AJC, et al. N Engl J Med. 1997;337:1350–1358.

Papilomavirus Humano (HPV): Vacunación Profiláctica

La Historia Natural de la Infección por HPV Conduce a la Demostración del Impacto de la Vacuna contra el HPV en la Prevención del Cáncer1,2

Infección Continua Infección por HPV Inicial

CIN* 2/3

Cáncer Cuello Uterino

CIN* 1

Infección por HPV eliminada

*CIN = neoplasia intraepitelial cervical 1. Franco EL, Harper DM. Vaccine. 2005;23:2388–2394. 2. Pagliusi SR, Aguado MT. Vaccine. 2004;23:569–578.

VACUNAS HPV GARDASIL

CERVARIX



Tetravalente: 16, 18, 6, 11



Bivalente: 16, 18



VLP



VLP



En levadura (S. cerevisiae)



En baculovirus



Adyuvante: aluminio



Adyuvante: AS04



Dosis: 20, 40, 40, 20 (l)



Dosis: 20 y 20 (l)



Indicación: 9 a 26 años



Indicación: 9 a 25 años



Esquema: 0, 2 y 6 meses



Esquema: 0, 1 y 6 meses

VACUNA HPV Mujeres (16, 18, 6 y 11)

Varones(16,18,6 y 11)

 Cancer Cervical, vulvar, vaginal, y anal  Verrugas Genitales  Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) grado I, 2/3 y adenocarcinoma cervical in situ (AIS)  Neoplasia Intraepitelial Vulvar(NIV) grado 2/3  Neoplasia Intraepitelial Vaginal (NIVa) grado 2/3  Neoplasia Intraepitelial Anal (NIA) grados 1, 2, and 3

Mujeres (16 y 18)  Cáncer Cervical  Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) grado 1, 2 o peor y adenocarcinoma cervical in situ (AIS)

 Cancer Anal  Verrugas Genitales  Neoplasia Intraepitelial Anal (NIA) grados 1, 2 y3

El Seguimiento a Través de los Registros Nórdicos Proporciona una Cohorte Centinela Vacunación

Informes del programa clínico

Uso Rutinario Post Lanzamiento

Estudio Fase III Monitoreo Basado en Registro

Presentación estimada

4a

7a

10 a

1a

4a

7a

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Memoria Inmune con Antígeno a los 60 meses

Anti-HPV response (GMT levels with 95% CI [log10 scale])

Anti-human papillomavirus (HPV) 16 responses* in 16- to 23-year-old females through 5 years of follow-up and evidence of anamnestic response to immune challenge

10,000

Immune memory demonstrated after immune challenge

1,000

Gardasil n = 78

100

10

Placebo (Sero (-) and PCR (-) n = 70 02 3

6 7

12

18

24

30

36

54

Months Vaccination on Day 0, at 2 and 6 months Immune challenge at 60 months

*In subjects naïve to the relevant HPV type from Day 1 through Month 60. Villa et al., Br J Cancer 2006; Olsson et al., Vaccine 2007

↴ 60 60+1 week

61

Vacunación y Despistaje  Vacunación: Poco impacto en las pruebas de Papanicolau durante los primeros años.  

Depende de la edad al momento de la vacunación1,2. Larga historia natural de la enfermedad1,3.

 Las receptoras de la vacuna todavía necesitan un despistaje. 

Asumiendo que la vacuna prevenga ~70% de las infecciones por HPV oncogénico persistentes*,1.

*En base a un modelo computarizado de la historia natural del HPV y cáncer de cuello uterino usado para proyectar la incidencia y mortalidad del cáncer. 1. Goldie SJ, Kohli M, Grima D, et al. J Natl Cancer Inst. 2004;96:604–615. 2. Kulasingam SL, Myers ER. JAMA. 2003;290:781–789. 3. Franco EL, Harper DM. Vaccine. 2005;23:2388–2394.

A 5 años del inicio de Vacunaciones contra el HPV: Impacto y efectividad de los Programas de Vacunación

Impacto de la vacuna contra el HPV1  Corto Plazo (meses)  

Incidencia y Prevalencia HPV Incidencia de Verrugas Genitales

 Mediano Plazo (años) 

Reducción en la Incidencia de lesiones cervicales

 Largo Plazo (decadas) 

Reducción de la Incidencia y Mortalidad de cánceres relacionados al HPV.

HPV=human papillomavirus; qHPV=quadrivalent human papillomavirus. 1. Brotherton JM et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9:627–639.

Paises que reportan datos de efectividad de la vacuna cuadrivalente contra el HPV al 2013 Australia

New Zealand

Denmark

Sweden

United States

Germany

Belgium

Canada

Program Started

20071

20083

2008–20094

2006–20075

20066

200710

200611

2007–200913

Type of Program

School- and clinic-based1

Schooland clinicbased3

Clinic-based4

Clinic-basedd

Clinic-based7

Clinicbased10

School- and clinicbased11

School- and clinicbased13,14,c

Routinea Cohort (Age, Years)

M & F: 12–132

11–12 (schoolbased only)3

124

13–175,e

M & F: 11–126

12–1710

10–1311

F: 9–1313,c M: 9–2613,h

Catch-Up Cohort (Age, Years)

M: 14–15 through 20142 (F: 14–18 ended in 2008)1

13–20 (schooland clinicbased through 2010)3

13–17 (2008–2010)4

NA

M: 13–216,f F: 13–268

NA

NA

F: 14–2613,c,i

Vaccination Ratesb (%)

F: 64–80 (age 15, 2009)1,c F: 66–72 (ages 14–17, 2007–2009)1

73 (1st dose, ages 11–18, 2009)3

76–82 (ages 14–16, 2012)4 78–83 (ages 17–19, 2012)4

18 (ages 13–17, 2006–2010)5 27 (ages 18–19, 2006–2010)5

F: 32 (ages 13–17, 2010)9,c

NA

79 (ages 12– 14, 2011– 2012 school year)12,g

F: 51–5915,j (ages ~13–14)

Male Vaccination

Universal: 20132

None

None

None

Permissive: 2009; Universal: 20117

None

None

Universal: 201213,k

a100%

covered by national health programs except Belgium16 and the United States.17 bFull 3-dose completion, except for New Zealand. cVaries by region/province. vaccination for females 13–17 years old began in October 2006 and has been partially subsidized since May 20075; however starting in 2010 vaccination programs are school-based.16 eStarting in 2010, Swedish vaccination schedule now target females 10–12 years old.16 fMales 22–26 years old may be vaccinated. gEstimated overall coverage rate in Flanders for females born between 1998 and 2000. hNo catch-up population but recommendation for MSM ≥9 years of age. iFemales 27–45 years old may also be vaccinated. jRange of coverage in Ontario, Canada, for school years 2007−2008, 2008−2009, and 2009–2010; routine only, school-based only. kFunding for male vaccination to be determined at the provincial level. MSM=men having sex with men; NA=no information available; qHPV=quadrivalent human papillomavirus. dOpportunistic

Please see corresponding slide note for references.

Australia: Cobertura poblacional estimada por edad Data From the Australian National HPV Vaccination Program Register

Reprinted from CSIRO PUBLISHING, Gertig DM, Brotherton JML, Saville M. Measuring human papillomavirus (HPV) vaccination coverage and the role of the National HPV Vaccination Program Register, Australia. Sex Health 2011; 8: 171–178. http://www.publish.csiro.au/nid/164/paper/SH10001.htm.

Verrugas Genitales en pacientes nacidos en Australia, a 5 años de Programa Público de Vacunación

2004

2007

2011

% Declined Vaccination Perioda

8.9

9.6

2.7

71.9