V Curso Vacunologia

Ciro de Quadros para America Latina 7 al 11 de Diciembre de 2015, Santiago, Chile

Actualización sobre vacunas existentes y vacunas en desarrollo: Rotavirus Dr. Lúcia Helena De Oliveira Asesora Regional de Nuevas Vacunas Unidad de Inmunizaciones/FGL 1

Tópicos principales • Enfermedad rotavírica • Epidemiología • Vacunas disponibles: esquema de vacunación, imunogenicidad, vacuna vs IS

• Efectividad de la vacuna en ALC • Puntos relevantes

Enfermedad • La enfermedad rotavírica es causada por el rotavirus del grupo A (RVA) : importante problema de salud pública, asociado a diarreas graves en niños ≤ 5 años en nivel global ; • Afecta, en general, niños de 3 a 36 meses.

Enfermedad :

• Replicación viral : en la porción apical de las vellosidades del intestino delgado, progresando de la parte proximal para la distal. • Patogénesis: procesos de mala absorción, hiper secreción y de alteración de permeabilidad y motilidad del tránsito intestinal; la gravedad está relacionada a factores del virus y del hospedero.

Periodo de incubación y transmisibilidad • Relativamente corto, de menos de 48 horas hasta 7 días, con inicio súbito de la enfermedad • Es altamente transmisible, la dosis de infección es baja y el virus es excretado en grandes cantidades antes y después del inicio de los síntomas • Transmisión: principalmente fecal-oral, a través de contacto directo con casos de diarrea por RVA en niños y adultos; contacto con objetos, alimentos, agua y superficies contaminadas

Características clínicas • El espectro clínico va desde la infección asintomática hasta la deshidratación grave, choque y muerte • La enfermedad es caracterizada por diarrea líquida de inicio súbito, fiebre y vómitos • La diarrea puede ser de moderada a grave persistiendo de 3 a 8 días, con 10 a 20 episodios diarios; duración auto-limitada

Características clínicas • La fiebre y el vómito son más prominentes durante los primeros días. Usualmente la temperatura es baja (38,5oC ) con convulsiones febriles • El vómito ocurre en 80% a 90% de los infectados; intenso con duración corta (24 horas o menos en la mayoría de los casos) • Las infecciones por RVA frecuentemente son más graves que otras diarreas y se asocian a deshidratación y hospitalización

Epidemiología • 95% de los niños estarán infectados entre los 3 y 5 años de edad. • Patrón estacional en los países y regiones de clima temperado: pico de incidencia entre los meses de otoño e inverno. • Climas tropicales: patrón de estacionalidad no es tan evidente, aunque es más incidente en los períodos secos y fríos.

• Virus “democráticos”: medidas sanitarias no son importantes en la transmisión. • OMS 2011: G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] e G9P[8].

Epidemiología OMS 2008: 453.000 (420.000– 494.000) muertes en niños < 5 años (Tate, 2012). América Latina y Caribe (ALC), era pre vacuna: 15.000 muertes, 75.000 hospitalizaciones, mas de un millón de visitas a los servicios de salud y 10 millones de casos de diarreas por RVA (OPS, 2004). Riesgo de muerte debido a diarrea por RVA de 1 por cada 2.874 niños < 5 años en ALC representando 3.492 muertes anuales en los 10 países donde fue analizada la información de vigilancia epidemiológica de diarreas (De Oliveira, 2009).

Vacunas de rotavirus • Dic 2015: 19 países y un territorio

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2006: Brasil, El Salvador, México, Nicaragua, Panamá y Venezuela 2007: Ecuador 2008: Bolivia 2009: Colombia, Honduras, Perú e Islas Caimán 2010: Guatemala, Guyana y Paraguay 2012: República Dominicana 2014: Haití 2015: Argentina

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America del Norte: Estados Unidos y Canada

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Vacunas de rotavirus • Licenciadas en 2006 • Monovalente (G1,P8) de virus atenuado, comercializada con el nombre de RotarixTM (Glaxo SmithKline); • Pentavalente (G1-G4, P8) de RVA genéticamente modificado con el nombre comercial de RotateqTM (Merck).

Human Origin

G1P[8]

Human-Bovine Origin G1 G3 P[8] G2

G4

Esquema de vacunación • Monovalente: 2 dosis con intervalo mínimo de 4 semanas (2, 4 meses) • Pentavalente: 3 dosis con intervalo mínimo de 4 semanas (2, 4, 6 meses) • TAG-OPS 2013: administrar hasta el año de edad Cambiando la restricción de edad serían prevenidas, adicionalmente, 47.200 (18.700 – 63.000) muertes por rotavirus y, adicionalmente, podrían ocurrir 294 (161 - 471) muerte por IS. Lo que representaría un beneficio - riesgo de 154 muertes evitadas para cada muerte causada por IS asociada a la vacuna (Patel et al. Removing the age restrictions for rotavirus vaccination: a benefit-risk modeling analysis. PLoS Med)

Asociación entre vacuna e IS • Ensayos clínicos no demostraron asociación (Ruiz-Palacios et al. 2006; Vesikari et al .2006); • Primer estudio México y Brasil: 1 caso de IS por 51.000 a 68.000 vacunados; exceso de 96 hospitalizaciones y 5 muertes (Patel et al. 2011); • AL 2012: 14 países con vacunas RVA: 144.746 hospitalizaciones y 4.124 muertes evitadas por diarreas por RVA; 172 hospitalizaciones y 10 muertes por IS (Desai et al. 2012).

Imunogenicidad • Evidencia de inmunogenicidad superior en países desarrollados en comparación a países en desarrollo desde los ensayos clínicos- factores genéticos, nutrición, lactancia materna, patrón de circulación de los genotipos, flora intestinal (Jiang et al. 2010); • Co-administración con VOP: interferencia en la respuesta a la primera dosis de la vacuna RVA; superada con la administración del esquema completo (Patel et al. 2012).

Efectividad de la vacuna RVA en América Latina: revisión sistemática y meta-análisis •

806 artículos cumplieron con los criterios iniciales de búsqueda.

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8 estudios tipo caso control que involucraron 27,713 sujetos fueron incluidos en el análisis final.

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Se realizaron estimaciones con diferentes tipos de controles, lo que llevó a identificar diferentes grados de efectividad.

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Dos dosis de RV1: varió de 63.5% (IC95%: 39.2% -78.0%) hasta 72.2% (IC95%: 60.9%-80.2%).

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En infantes