TERVER VENTRICULOSTOMIA EN EL HOSPITAL SANTA SOFIA DE CALDAS

Ante la complejidad de la cirugía neurológica y la necesidad día por día de disminuir el daño neurológico de los pacientes durante la cirugía neurológica, el hospital Santa Sofia ha adquirido nuevas tecnologías tendientes a disminuir el riesgo neurológico y realizar procedimientos menos invasivos.

El Hospital Santa Santa Sofia ha adquirido nuevos equipos de neurocirugía para el uso de los pacientes de Caldas y el eje cafetero, pero los equipos requieren la disposición de los Centros de la región para remitir los pacientes a esta institución, Las EPSs deben conocer de la presencia de esta tecnología para que los pacientes sean atendidos en nuestro departamento y no tengan que ser remitidos a otras capitales y finalmente los neurocirujanos de Manizales, deben estar interesados en aplicar estas nuevas tecnologías para el beneficio de sus pacientes. Concientes del desarrollo en la biotecnología, Los pacientes y su familia solicitan un buen resultado post quirúrgico con un mínimo riesgo trans-operatorio. Los equipos de neurocirugía se han miniaturizado y las instituciones van quedando atrás en tecnología por esta razón los neurocirujanos han dejado de lado las técnicas mayores y si han ido enfocando en técnicas menos invasivas, que dan la posibilidad de determinar modificaciones en la conducta quirúrgica. Los equipos de endoscopia cerebral permiten realizar biopsias cerebrales endoscópicas, resección de tumores intraventriculares, asistir en cirugía de aneurisma y finalmente pero muy importante realizar ventriculostomias endoscópicas que son de gran beneficio en los pacientes con hidrocefalia, estenosis del acueducto, hidrocefalia multiseptada y quistes aracnoideos.(1) La endoscopia cerebral tiene aplicaciones en población pediátrica y adultos ya que la patología congénita, tumoral y degenerativa puede ser beneficiada con estos procedimientos, personas con capacidad económica bajo afectados por patología parasitaria, además de la población afectada por algunas formas de hidrocefalia, disfunción valvular, quistes, fístulas y otras patologías neuro-quirúrgicas. Con la atención a los usuarios se beneficiarían los pacientes con hidrocefalia de todos los Hospitales de Caldas, pacientes pediátricos y adultos. Una gran población atender son los menores con hidrocefalia de novo que con un manejo de ventriculostomia endoscópica pueden evitar la colocación de una válvula para derivación hasta en un 75%. La neuroendoscopia fue iniciada en 1920 por un urólogo que trato una hidrocefalia coagulando el plexo coroide, usando un cistoscopio(5). La primera ventriculostomía exitosa se realizo en Massachusetts en 1923, en un niño con hidrocefalia. Sin embargo no fue sino hasta 1970 con el advenimiento de la

transmisión de la luz a través de una fibra óptica que la neuroendoscopia fue de nuevo usada y las nuevas técnicas de endoscopia fueron aplicadas. (2)(6) La ventriculostomia endoscopica ha comenzado a ser gradualmente más popular, en pacientes con hidrocefalia obstructiva, tumores del acueducto, tumor de fosa posterior o estenosis del acueducto. (Drake and Sainte-Rose, 1995). La tasa de disfunción del shunt es alrededor de 30% la infección es del 5 a 8 % por año. (Harris, 1994). En 1978 Vries revivió el concepto usando un endoscopio para hacer una ventriculostomia del tercer ventrículo , en este momento el uso del endoscopio se ha vuelto rutinario en ortopedia, cirugía general, ginecología y cirugía de tórax y gastrointestinal.(7) Las indicaciones de neuroendoscopia se han ido ampliando en neurocirugía en la medida que las técnicas y los equipos se han ido desarrollando con el tiempo, pacientes que se presentan en la infancia mayores de 1 año con hidrocefalia obstructiva como la forma tardía de la estenosis del acueducto o de otras formas llamadas gliomas tectales o cicatriz acueductal, el éxito en estos casos puede ser del 80% para evitar una válvula (8, 9). Los niños pequeños no responden tan bien a este procedimiento, quizá por el desarrollo insuficiente de las vellosidades aracnoideas o un gradiente de presión que se transmite a través de las fontanelas permeables; sin embargo algunos neurocirujanos recomiendan este procedimiento en niños después de los 6 meses de edad.(18) La ventriculostomía endoscópica tiene una aplicación cada vez mayor en la hidrocefalia del adulto, cuando los hallazgos imagenológicos son compatibles con estenosis del acueducto, el manejo de estos pacientes continua siendo controversial ya que muchos neurocirujanos preferían observarlos y esperar. Sin embargo con el advenimiento de la ventriculostomia y sus complicaciones relativamente inferiores a los shunt han permitido que se plantee la posibilidad de la ventriculostomia profiláctica en estos pacientes. También es posible en estos pacientes con dificultad en el diagnostico hacer un seguimiento con estudios neuropsicológicos y resonancia magnética, con los cuales apoyar una intervención quirúrgica.(10,19) Otra indicación muy importante para la endoscopia cerebral son los pacientes co n hidrocefalia quienes tienen múltiples septos que no comunican, se sabe que la sobrevida de los niños con múltiples derivaciónes que mal funcionan es mala y que la combinación de intervención endoscópica creando comunicación entre ambos ventrículos en pacientes con hidrocefalia biventricular, fenestrando quistes intraventriculares y comunicando quistes aracnoideos con el espacio cisternal puede ser útil y permita que se posiciones un catéter luego que los quistes aislados puedan ser comunicados(11). La neuroendoscopia ha sido encontrada extremadamente útil en la expansión del concepto de de independencia del shunt, antes de la aparición de esta técnica

había una amplia discusión sobre si un paciente podría estar o no sin la derivación, la gran opinión de los neurocirujanos es que “una vez una derivación, toda la vida una derivación”; sin embargo otros opinan que la derivación podría ser retirada del paciente dependiendo del tamaño de los ventrículos y la etiología de la hidrocefalia.(12,13) Pacientes con infecciones ventriculares y hidrocefalias posmeningiticas también se podrían beneficiar de ventriculostomia del tercer ventrículo en casos seleccionados, se puede lograr que hasta un 50% de los casos de estos pacientes se beneficien de estar sin la derivación y se puedan tratar al mismo tiempo las infecciones y la hidrocefalia sin catéteres.(14) Otro gran aporte de la endoscopia cerebral además del diagnostico de patología ventricular es la acueductoplastia, la cual es útil para el manejo de la estenosis del acueducto y también para el cuarto ventrículo atrapado; colocar un catéter en el cuarto ventrículo, es particularmente difícil y potencialmente peligroso. Esto puede ser posible mediante un abordaje frontal y pasando un endoscopio a través del acueducto desde el foramen de Monro o en una posición flejado en prono a través del cuarto ventrículo pasando el endoscopio hasta el tercer ventrículo, estos procedimientos han ganado gran aceptación con el uso adecuado de la estereotaxia libre de marco (neuronavegador) (15). Su uso se ha extendido a estenosis del acueducto de corto trayecto, membranas o cuartos ventrículos atrapados, se han hecho descripciones de la colocación de stent en un paciente quien desarrollo por segunda vez una estenosis del acueducto. El futuro de la endoscopia cerebral ya está presente con el neuroendoscópico flexible es posible ingresar en la profundidad de los espacios intracraneales bajo visión directa el comportamiento de las estructuras neurovasculares relacionadas con las diferentes patologías que alteran o modifican su morfología, trayectoria o dinámica del LCR. La endoscopia cerebral rígida tiene algunas ventajas en el tratamiento de algunas patologías como tumores cerebrales, drenaje de hematomas etcétera, pero la endoscopia cerebral flexible nos permite introducirnos en la intimidad del cerebro. En estos días, gracias a los sistemas de luz y de fibra óptica dentro de un endoscopio flexible, nos ha sido posible abordar navegar libremente por todo el sistema ventricular y el espacio subaracnoideo de la base del cráneo y resolver patologías de estos sitios. El actual neuroendoscopista es un neurocirujano que practica la neurocirugía conociendo de adentro hacia afuera al sistema nervioso central lo que nos da una perspectiva tridimensional en los procedimientos de la neurocirugía de mínima invasión.(16)

La endoscopia cerebral tiene otras aplicaciones en niños con hidrocefalia ya se puede realizar en pacientes que previamente hayan sufrido infecciones del SNC tipo ventriculitis, ya que los pacientes frecuentemente tienen adherencias en el piso del tercer ventrículo sobre el acueducto donde se observan membranas y depósitos de hemosiderina que interfieren con la circulación de LCR, se puede realizar fenestración a través del piso del tercer ventrículo, evaluado la cisterna

prepeduncular. En niños pequeños hay repostes de endoscopia y coagulación de los plejos coroides para disminuir la secreción de LCR. Cuando el paciente tiene una ventriculitis, se puede colocar un reservorio de Omaya y drenar LCR hasta que aclare el liquido y se pueda realizar la ventriculostomia ya que el liquido turbio de la ventriculitis o los detritos presentes interfieren con la óptica de los instrumentos.(17) Nuestra ciudad tiene un gran académico y la escuela de medicina de Caldas, debe ser una abanderada de los avances biomédicos, no podemos permitir el anquilosamiento de nuestras mentes, la neurocirugía de Caldas y la pediatría moderna deben estar al día de los avances científicos mundiales y Santa Sofía tiene la tecnología que debe ser aplicada a nuestros niños, para que sean ellos los directos beneficiados de estos logros, si el Hospital pone al servicio de la comunidad esta tecnología, que potencialmente puede tener costos inferiores, pues se evita la colocación de válvulas y se permite un manejo mas fisiológico de la dinámica de la circulación de LCR. Este proyecto debe permitir que el Hospital Santa Sofía, el Hospital Infantil, el Hospital de Caldas y las demás instituciones que realicen la neurocirugía de Caldas colaboren para que más y más personas se beneficien con la endoscopia cerebral y se usen día por día menos válvulas y catéteres cerebrales para que existan menos complicaciones infecciosas y los pacientes dependan menos de las derivaciones. Patologías como la neurocisticercosis son prevalentes en nuestra población rural por condiciones ambientales, de agua y disposición de excretas inapropiadas, por tanto esta área vulnerable a dicha enfermedad, pueden ser beneficiadas con el proyecto donde poblaciones menos favorecidas pueden ser atendidas. Pretendemos que la disminución en la estancia no solo representa una disminución en costos para la entidad hospitalaria y el usuario (EPS, ARP, SOAT, DTS, particular, etc.) sino que representa para el paciente una mejor calidad en el servicio asociado a un tiempo operatorio reducido y un adecuado diagnóstico; evitando procedimientos repetitivos y complicaciones relacionadas a su exposición Equipos Médicos: El hospital Santa Sofía, posee un Equipo Karl Storz que consta de una torre de endoscopia, una fuente de luz, monitor de alta definición, cámara de video tri-chip para una mejor resolución de la imagen. El endoscopio cerebral el cual consta de una camisa con canal de trabajo, succión e irrigación así como la óptica con un lente lateral el cual es importante para la interacción junto con el microscopio y también permita el trabajo sin obstaculizar la visión frontal. Para El tratamiento endoscópico se requieren además pinzas de biopsia compatibles con el equipo, coagulación bipolar y tijeras .

Resultados: El hospital Santa Sofia siendo una institución que atiende personas adultas, por la complejidad de las patologías neurológicas y con el desarrollo de la endoscopia cerebral ha realizado cirugías endoscópicas de tercer ventrículos en pacientes adultos y además en niños que nos han sido enviados de el hospital infantil universitario Rafael Henao Toro y por esta excepción también se manejan niños con problemas neurológicos como la hidrocefalia. Se han realizado en el Hospital Santa Sofia 20 Ventriculostomias del tercer ventrículo con un porcentaje intraoperatorio de éxito de 90% se han podido realizar una no fue posible por la posición de la arteria basilar, ninguna mortalidad operatoria y sin complicaciones intraoperatorias. Síndrome convulsivivo posquirúrgico en un paciente. De los 2 reintervenciones por obstrución de la ventriculostomia del tercer ventrículo luego de 3 meses; falta seguimiento a largo plazo pero el porcentaje de pacientes que no requiren shunt quizá se pueda ir aumentando una vez se atiendas mas pacientes de esta patologia La edad promedio de los pacientes a quienes se realizo ventriculostomia endoscópica es de 12 meses. Comparativamente las ventriculostomia representan el 10% de las derivaciones ventriculoperitoneales en nuestro centro que es principalmente para el tratamiento de adultos. No se han presentado complicaciones infecciosas consecutivas a este procedimiento Conclusiones El porcentaje de éxito inicial es adecuado Falta seguimiento a largo plazo El procedimiento es relativamente nuevo en nuestro medio por lo que se requiere un seguimiento a largo plazo, en general se han logrado los objetivos, pacientes con estenosis del acueducto han tenido una tasa de éxito muy buena, ya hemos tenido reintervenciones en el procedimiento pero, el beneficio de tener un paciente sin un catéter de derivación o una valvula por un tiempo mayor y presentar un índice de infecciones bajo es un beneficio que es difícil de cuantificar en pacientes tan complejos, como los que se han llevado a este procedimiento por infecciones previas o que habían presentado ventriculitis previas y no han tenido buena respuesta a los catéteres de derivación

Nuestro servicio seguirá trabajando en la difusión de los procedimientos endoscópicos y en la generalización mayor de estos procedimientos para pacientes con hidrocefalia del niño y del adulto para que la dependiencia a los shunt sea cada vez menor y las complicaciones relacionadas con las derivaciones se limiten cada vez mas.

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