Terapia Intensiva Dra Mónica Emmerich

Tiempos en el manejo del dolor abdominal agudo.

Objetivos Puesta al día: Diagnóstico, categorización y manejo de la pancreatitis aguda. Tratamiento de necrosis.Timing Nueva clasificación?

24/11/16

24/11/16

Diagnóstico Deben estar presentes al menos 2 de los siguientes criterios. Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A). • Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis, síntoma considerado como el inicio de PA. • Niveles de lipasa y/o amilasa en suero 3 o más veces el valor normal. • Hallazgos característicos en la TC o en estudios ecográficos.

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PA: Proceso inflamatorio agudo del páncreas. Atlanta, revisión 2013.

Categorías.

Severidad.

• Pancreatitis edematosa.

Leve: sin complicaciones locales ni FOM

• Pancreatitis necrotizante

Moderada: puede tener complicaciones locales y/o FOM, transitorio Grave: FOM persistente > 48 hs

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Fase Temprana 1° semana SIRS

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Fase tardía FOM persistente Complicaciones locales

Pancreas & Volume 42, Number 3, April 2013

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Fallo orgánico persistente: aquel que no se resuelve en un período de 48hs. Crítica: es muy prolongado. Grado de recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada. 1 B

Nueva clasificación: propone dos causas de muerte: necrosis pancreática o peri( determinante local) y fallo orgánico persistente ( determinante sistémico) No esta basada en dos fases: temprana y tardía. Reconoce a la pancreatitis como una entidad intricada, evolutiva y dinámica.

Ya hay estudios que no confirman esta distribución bimodal Esta clasificación puede aplicarse a partir de las 48 hs y puede ser potencialmente importante para decidir el tratamiento escalonado de la necrosis.

Fallo Orgánico: Score de Marshall: 2 o mas puntos.

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Severidad: Score de Marshall modificado Sistema

0

1

2

3

4

Respiratorio. PaO2/FiO2

> 400

301-400

201-300

101-200

< 101

Renal Creatinina mmol/l

< 1.34

1,34-1,69

1,703,10

3,11-4,39

> 4,39

Cardiovascular TAS

> 90

< 90

< 90

Responde a fluidos

No responde a fluidos

< 90 pH < 7.30

< 90 pH< 7.20

Los Scores (Ranson, Apache, Bisap), los exámenes de laboratorio, la tomografía o la resonancia no han demostrado una utilidad en la predicción de la severidad de la PA 24/11/16

Manejo Inicial Ingreso a Terapia Intensiva. PA grave PA potencialmente grave: uno o mas fallos orgánicos al ingreso. Signos de alarma pancreática Signos de alarma: Clínicos: obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteración de conciencia. • Lab: proteína C reactiva (PCR) > 150 mg/l o elevación progresiva en 48 h; hematocrito > 44%, procalcitonina superior a 0,5 ng/ml en las primeras 24 h. • Radiológicos: derrame pleural, líquido libre peritoneal. • Escalas pronósticas: APACHE II > 8; Ranson- Glasgow > 3 puntos.

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Manejo Inicial • Reanimación con líquidos: cristaloides, soluciones equilibradas ( Ringer). Según protocolos de reanimación.

• Monitoreo de PIA. Control de Presión de perfusión abdominal ( PPA): TAM-PIA: 50/60 mmHg • Síndrome compartimental: PPA < 50 y disfunción de al menos un órgano. Manejo clínico o quirúrgico. • Analgesia y sedación. • Monitoreo

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Manejo Inicial Soporte nutricional: • Iniciar en forma precoz, una vez realizada la reanimación inicial. • La nutrición enteral, gástrica o yeyunal, es superior a la parenteral. • Alimentación gástrica: de preferencia. • Disminuye translocación bacteriana. • El intestino en reposo mantiene el FOM. • La alimentación parenteral debe reservarse para casos de intolerancia o imposibilidad de la vía enteral.

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Manejo Inicial Antibióticos: Sólo para tratar infecciones extrapancreáticas. Desescalar con resultado de cultivos. No se deben utilizar en forma profiláctica

Profilaxis antifúngica: no recomendada. Pentoxifilina-Inhibidores de la proteasa: no tienen rol claro. No utilizar

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Manejo de las complicaciones locales Deterioro clínico o signos de sepsis 72 hs después de presentación inicial: TAC con contraste .

Complicaciones locales: Colecciones líquidas peripancreáticas Pseudoquiste: colección encapsulada > 4 sem. Necrosis aguda. Con o sin pared. Estéril o infectada

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Necrosis infectada Factor predisponente de mortalidad Oportunidad de necrosectomía. Procedimientos invasivos vs no invasivos

Sospecha: persistencia o reagudización del SIRS con contraste

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TAC

Necrosis infectada Diagnóstico: no es sinónimo de cirugía  Permitir la organización del tejido necrótico facilitando técnicamente la necrosectomía.

 La mortalidad después de la tercer semana es muy inferior a la de la cirugía temprana  Retrasar al máximo la indicación quirúrgica mientras que la situación clínica lo permita.  Tendencia a priorizar la clínica sobre la bacteriología. 24/11/16

Abordaje quirurgico

ESTUDIO PANTER PAncreatitis Necrosectomy versus sTEp up appRoach

EL PANTER STUDY (New Engl J Med, 2010) 378 pacientes con necrosis pancreática o peripancreática

88 pacientes con acceso retroperitoneal factible (1,2 pacientes por centro//año) RANDOMIZACIÓN Necrosectomía convencional por subcostal bilateral

7 muertes

Drenaje percutáneo

Solo DP (35%)

DP + VARD (65%)

2 muertes

6 muertes

Drenaje percutáneo, a las 72 hs segundo drenaje, si no había mejoría y a las 72 hs, si persistía , cirugía video asistida ( VARD).

Resultados: Mortalidad. Necrosectomía abierta: 16 % Manejo escalonado: 19 %

Por qué mas mortalidad? Los pacientes con sepsis no controlada por el drenaje percutáneo se agravaron por el retardo en indicar la cirugía Existían diferencias significativas en la gravedad clínica y grado de necrosis entre los pacientes que respondieron y los que no respondieron al drenaje percutáneo

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Claves: Detectar aquellos pacientes que no van a controlar la sepsis, para no retrasar cirugía. Extensión de necrosis? Necrosis infectada tiene asociado liquido purulento a tensión El drenaje percutáneo del líquido permite dejar la necrosis y tratarla como si fuera necrosis estéril. Cirugía: postergarla lo más posible

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Cuándo operar un seudoquiste ? • Nunca antes de las 4 semanas – Las colecciones agudas pueden reabsorberse – La necrosectomía puede no ser completa • Nunca cuando existen fallas orgánicas – El drenaje percutáneo o el drenaje endoscópico están indicados (contemporización)

Seudoquiste Con disfunciones orgánicas orgánicas

CONTEMPORIZACIÓN

Resolución

Persistencia

Sin disfunciones

CIRUGÍA

Otras complicaciones • Trombosis venosa esplácnica: focalizar tratamiento en pancreatitis. Anticoagulación sólo si se extiende a porta o mesentérica superior con compromiso hepático o de la perfusión intestinal. • Pseudoaneurismas: raro, hemorragias. Angiografía. • Síndrome compartimental abdominal. • Complicaciones sistémicas. • Diabetes.

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Tratamiento de factores predisponentes Pancreatitis biliar: CPRE: En las primeras 24 hs si hay colangitis. Cuando hay obstrucción persistente de vía biliar.

Colecistectomía: antes del alta. En pacientes con severa necrosis, esperar resolución de colecciones e inflamación. Barro biliar: investigar microlitiasis. Colecistectomía Hipertrigliceridemia. Hipercalcemia. Tratamientos específicos

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Conclusiones • Categorizar al ingreso. • Marshall 2 o mas: grave. Internación en UTI. • Nutrición temprana. Gástrica o enteral. Limitar uso de nutrición parenteral. • Antibióticos: no profilácticos.Sólo con sospecha de necrosis infectada o para tratar infecciones extrapancreáticas. • Si no resuelve FOM en 72 hs ( o se deteriora) TAC con contraste, además de otros estudios para descartar complicaciones extrapancreáticas. • Necrosis infectada: manejo escalonado. 24/11/16

Repasando… APACHE 8 Marshall 2 Bisap 2 Derrame Pleural, Obesa

DIA 0

DIA 1

DIA 12

GUARDIA

DIA 16

DIA 14 SALA GENERAL

UTI

A L T A

TRATAMIENTO MEDICO DISTENSION ABDOMINAL VOMITOS FIEBRE

REGISTROS FBRILES

COLANGIO RMN

Día 14: Tac de abdomen con contraste? Fase temprana: 0-7 días

TC ABDOMEN

TC TORAX

ATB PTZ

Fase de complicaciones: 7° día en adelante

ATB IMIPENEM

V O L U N T A R I A

APACHE 15 Marshall 2 Bisap 2

DIA 26

DIA 32

DIA 73

GUARDIA

DIA 97

UTI

O B I T O

TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO PERCUTANEO

TRATAMIENTO QUIRURGICO SHOCK SEPTICO FALLA ORGANICA MULTIPLE

TC ABDOMEN

ATB IMIPENEM FLUCONAZOL

Tratamiento percutáneo: mas precoz????

TC ABDOMEN

ATB IMIPENEM VANCOMICINA COLISTIN FLUCONAZOL TIGECICLINA