Tos, expectoración y hemoptisis Carlos Zamarrón

TOS • Clínicamente, se define como una maniobra respiratoria brusca y explosiva que quiere eliminar el material presente en las vías respiratorias. – Mecanismo fisiológico protector frente a la inhalación de sustancias extrañas. – Expresión patológica de múltiples condiciones de las vías aéreas respiratorias.

Mecanismo de la tos 1. Un estímulo apropiado que inicia una inspiración profunda 2. Cierre de la glotis, relajación diafragmática y una contracción muscular frente a la glotis cerrada de forma que se produce el máximo de presión positiva dentro del tórax y de las vías respiratoria 3. Una vez que se abre la glotis, la combinación de una gran diferencia de presiones entre las vías respiratorias y la atmósfera junto con estrechamiento traqueal produce flujos a través de la tráquea cuya velocidad se aproxima a la del sonido

TOS • La tos se produce por la estimulación inflamatoria, mecánica, química o térmica de los receptores de la tos.

REFLEJO DE LA TOS • Receptores sensoriales – Receptores irritantes de adaptación rápida (RAR) del epitelio respiratorio, formados por fibras nerviosas mielínicas de pequeño diámetro. – Fibras C, no mielínicas

REFLEJO DE LA TOS • Vías nerviosas aferentes – Nervio vago y laríngeo superior que conducen estímulo al bulbo.

• Centro regulador • Vías eferentes – Desde área bulbar hacia musculatura laríngea y traqueo bronquial a través del vago

ARCO REFLEJO DE LA TOS Estímulos mecánicos y químicos

Luz bronquial Epitelio

Músculo liso

Vago

Centro de la tos

Centro tos

GN.-glosofaríngeo VN.-vago PN.-frénico TN.-trigémino ?N.-imput cortical

REPRESENTACIÓN ESQUEMATICA ANATOMICA DEL REFLEJO DE LA TOS

EL REFLEJO DE LA TOS Receptores Nariz-senos

Efectores

Faringe posterior

Glosofaríngeo

Pericardio Diafragma

Frénico

Traquea Bronquios Esófago Estomago Pleura Oído

Motor espinar

Trigémino

Vago

Centro tos Frénico

Vago

Músculos espiratorios

Diafragma

Laringe Traquea Bronquios

TOS AGUDA • • • •

Infección bacteriana o viral de la VAS Neumonía Insuficiencia cardiaca congestiva Embolismo pulmonar

TOS CRONICA • • • • • • •

Síndrome de goteo postnasal Asma Bronquitis crónica Reflujo gastroesofágico Bronquiectasias Tumores Ingesta de IECA

TOS CRONICA: IMPORTANCIA CLINICA -Como síntoma único es la causa más frecuente de consulta médica en AP. Prevalencia muy elevada (14%-23%) -Protocolo diagnóstico:-filiar la causa: 88%-100% -Éxito terapéutico: 84%-98%

Definición. Concepto • Expectoración de sangre desde el tracto respiratorio. Expulsión de sangre con la tos. • Indica la presencia de una lesión sangrante en la traquea, bronquios o pulmones independientemente de la cuantía de la pérdida. • Engloba desde el esputo teñido con sangre (esputo hemoptoico) hasta la hemoptisis que puede comprometer la vida del paciente (hemoptisis amenazante).

Definición. Concepto • Masiva: Expectora más de 600 ml en un periodo de 24 horas, mas de 120 cc de sangre perdida en una hora. hora – Amenazante para la vida:Sangrado superior :S a 20-30ml/hora ó superior a 500 ml/24horas, insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica.

• No Masiva:No compromete la situación Masiva cardiopulmonar de un paciente. No obstrucción de la vía aérea.

Etiología más frecuente • • • •

Bronquiectasias Bronquitis crónica Carcinoma de pulmón Tuberculosis Hishberg et al. Chest 1997

Entre un 3 al 19% no se encuentra un origen del sangrado. McGuinness et al. Chest 1994

BRONQUIECTASIAS • Dilatación permanente de bronquios y bronquiolos debido a una destrucción del músculo y tejido elástico de sostén, por infecciones necrosantes, facilitadas por procesos congénitos u obstrucción bronquial crónica.

• PATOGENIA:OBSTRUCCION -DILATACION PATOGENIA ANORMAL DE BRONQUIOS +INFECCION PERSISTENTE CRONICA.

La EPOC es una enfermedad caracterizada por obstrucción al flujo aéreo que no es completamente reversible. Esta obstrucción es habitualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria pulmonar anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos.

GOLD, 2001

Cáncer de pulmón

Paciente de 55 años con hemoptisis masiva

Tuberculosis

Otras causas • Árbol traqueo bronquial –Traumatismo torácico –Cuerpo extraño

Etiología • Enfermedad vascular pulmonar – Embolismo pulmonar – Malformación arteriovenosa – Elevación de la presión venosa pulmonar (estenosis mitral)

• Miscelánea – Alteraciones de la coagulación o uso de anticoagulante o agentes trombolíticos

Patogenia de la hemoptisis • Más del 80% de las hemoptisis tienen su origen en una hipervascularización sistémica patológica. – La inflamación difusa de la mucosa bronquial, secundaria a infecciones intercurrentes, es la causa primordial de la expectoración hemoptoica en las bronconeumopatías crónicas. – En las bronquiectasias se produce además una hipertrofia de las anastomosis broncopulmonares precapilares.

Patogenia de la hemoptisis • En las lesiones cavitarias y fibrocaseosas la hemoptisis tiene su origen en la ruptura en algún punto de la extensa red vascular perilesional, o en la erosión intracavitaria de un aneurisma de Rasmussen, o de alguna rama arterial bronquial. • Las cavidades parasitadas por micetomas, la corrosión por los micelios de la red vascular neoformada en el tejido granular inflamatorio ocasiona hemoptisis graves. • En los tumores en las primeras fases es excepcional que haya hemoptisis importantes; las hemorragias severas suelen ser tardías y secundarias a necrosis o invasión de alguna rama arterial.

Patogenia de la hemoptisis • Alteraciones de la circulación pulmonar – Vasculitis pulmonares – Fístulas arteriovenosas – Estenosis mitral

• Alteraciones de la permeabilidad del capilar pulmonar – Insuficiencia ventricular izquierda – Hemorragias alveolares – Infarto pulmonar

Diagnostico diferencial • El sangrado de la vía aérea superior únicamente puede ser excluido después del examen otorrinolaringológico. • El sangrado digestivo puede ser aspirado y expectorado. • La sangre procedente de los pulmones puede ser tragado y vomitado.

¿De donde viene? Tracto digestivo Rojo oscuro o marrón

Tracto Respiratorio Rojo brillante

Mezclada con comida

Mezclada con moco

pH acido

pH alcalino

Dolor abdominal Nauseas

Dolor torácico, gorgoteo en el tórax Tos persistente

Historia clínica y examen físico • La historia clínica debe ir dirigida hacia las claves para identificar la etiología y caracterizar la cantidad de sangrado – Historia previa de enfermedad pulmonar cardiaca o renal. – Historia de tabaquismo – Historia previa de hemoptisis, síntomas pulmonares o enfermedades infecciosas. – Uso de anticoagulantes

Historia clínica y examen físico • Puntos de interés en la exploración física: – Áreas de consolidación o estertores localizados en un hemitórax – Acropaquias – Aumento P2, regurgitación tricúspidea, – Signos de estasis venosa profunda

Laboratorio • • • • • • • • •

Hemograma y recuento Iones, BUN, y creatinina Bioquímica hepática Coagulación Análisis de orina Gases Grupo sanguíneo. Estudios microbiológicos de esputo Citología

Radiografía de tórax • En el 20-40% de casos la radiografía de tórax puede ser normal. • El examen físico y la radiografía de tórax aportan información poco valorable o errónea en el 55-60% de los pacientes con hemoptisis.

Broncoscopia

Broncoscopia

• Identificar el lugar de sangrado • Hacer un diagnóstico patológico • Comprobar la frecuencia de sangrado

HEMOPTISIS MASIVA • Volumen de sangre que genera riesgo para aspiración, obstrucción de la vía aérea o hipotensión. • Hemoptisis “exanguinante” es la cantidad de sangre que amenaza la vida por pérdida de sangre • Pérdida de >600cc de sangre en