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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO.

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES CUAUTITLAN

“Descripción del desempeño laboral del Q.F.B. dentro del laboratorio clínico del HGZ 58 en el análisis de cultivos faríngeos”.

TRABAJO PROFESIONAL

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:

QUIMICA FARMACEUTICA BIOLOGA

PRESENTA

JULIETA JAQUELINE GONZALEZ OLMOS

ASESOR: DOCTOR ENRIQUE SALAS TELLEZ.

CUAUTITLAN IZCALLI, EDO. DE MEX. 2010

AGRADECIMIENTOS.

A ti señor, que me has permitido tener una vida llena de satisfacciones, de aliscientes y de salud, te agradezco con todo amor. A mis padres, Julieta y Reynaldo les debo todo lo que hasta ahora he logrado, por su apoyo incondicional y por creer en mí, espero darles más y mejores satisfacciones que esta. Por esto y más gracias. Los amo. A mis hermanos Xochitl, Nadya y Jorge, sin ustedes mis logros hubieran costado aún más trabajo, gracias por su respaldo, sus consejos y comprensión. Miguel Angel contigo he compartido momentos alegres y desafortunados de mi vida; no tengo palabras para decirte lo agradecido y enamorado que estoy de ti. Mil gracias. A mis amigos, por su compañía y respaldo en las buenas y en las malas. A la FESC y a mis profesores, quienes me guiaron durante mi formación profesional.

1

INDICE.

I. Resumen.....................................................................................................................

4

II. Introducción………………………………………………………………………...

5

2.1 Generalidades……………………………………………………………………

8

2.2. Casos en los que se solicita el exudado faríngeo………………………………..

8

2.3. Indicaciones para el paciente……………………………………………………

9

2.4. Toma de muestra………………………………………………………………..

9

2.5. Procedimiento para el aislamiento y la identificación de microorganismos patógenos. …………………………………………………...

10

2.6. Lectura de los cultivos………………………………………………………….

12

2.7. Informe de resultados……………………………………………………………

13

III. Desempeño laboral…………………………………………………………………

14

IV. Objetivo general……………………………………………………………………

17

V. Objetivos particulares……………………………………………………………….

17

VI. Resultados………………………………………………………………………….

21

VII. Análisis y Discusión………………………………………………………………

25

2

VIII. Recomendaciones…………………………………………………………......

28

IX. Conclusiones……………………………………………………………………..

29

X. Anexo……..…………………………………………………………………………

30

XI. Bibliografía. ……………………………………………………………………...

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3

I. RESUMEN. El contenido de este trabajo pretende ser de mucha utilidad como herramienta de apoyo didáctico en lo que compete al área de bacteriología, en específico a lo que se refiere a el estudio de Exudado Faríngeo, ya que contiene generalidades sobre lo que es el exudado, la manera en que se debe realizar su toma y la técnica que se emplea dentro de la institución en la que laboro. Este trabajo es una recopilación de resultados sobre exudados faríngeos que se realizaron de Octubre 2006 a Octubre 2007, dichos datos fueron obtenidos del Hospital General de Zona # 58 perteneciente al IMSS, el cual cuenta con un laboratorio automatizado que brinda atención a miles de derechohabientes, y en el cual laboro desde hace cuatro años. Los resultados fueron obtenidos de muestras analizadas que se realizaron a una población diversa es decir a niños y adultos, hombres y mujeres. Con dichos resultados se realizo un análisis estadístico para determinar los patógenos más frecuentes que se presentaron en dichas muestras, para lo cual se elaboraron tablas y gráficas que nos muestran las frecuencias de las diferentes bacterias en cada mes. El área de bacteriología dentro del hospital no solo juega un papel relevante para pacientes de consulta externa, sino que también es de vital importancia para pacientes hospitalizados, sobre todo en casos de infecciones nosocomiales, ya que permite diagnosticar y a su vez poder dar tratamiento adecuado a infecciones existentes en estos últimos pacientes. El Q.F.B. desempeña una función muy importante en el análisis de las diversas muestras que se trabajan dentro del laboratorio, ya que los conocimientos obtenidos durante la licenciatura le permiten no solo realizar de forma correcta las técnicas empleadas, sino 4

que, lo más importante, le permite una adecuada y certera interpretación de los resultados para poder ser una herramienta de gran utilidad en el diagnóstico y tratamiento del paciente.

II. INTRODUCCIÓN.

Dentro de las infecciones que afectan al género humano, las que ocurren en el tracto respiratorio son las más frecuentes y por ende, las que originan el mayor número de consultas médicas; son un problema de extraordinaria frecuencia fundamentalmente en la edad pediátrica. Las infecciones respiratorias (IRA) constituyen un motivo de frecuente preocupación dentro del equipo de salud. La faringoamigdalitis, en su gran mayoría (80%) de origen viral, requieren que su estudio bacteriológico sea dirigido clínicamente a la investigación de patógenos destacando el Streptococcus Beta hemolítico grupo “A” en fiebre reumática y glomerulonefritis y portadores; S. pneumoniae causante de neumonía, H. influenzae y H. parainfluenzae, en menores de 2 años, N. meningitidis para portadores; B. pertussis y B. parapertussis en tos convulsiva; C. diphteriae y C. albicans en pseudomembranas, etc. La faringitis estreptocócica es la causa bacteriana más común de irritación de la garganta y, dado que esta faringitis ocasionalmente puede llevar a que se presente fiebre reumática, se administran antibióticos. La faringitis estreptocócica a menudo abarca fiebre (superior a 38,3 grados C), parches de drenaje blanco en la garganta y ganglios linfáticos inflamados o sensibles en el cuello. Los niños pueden presentar dolor de cabeza y dolor de estómago. Es causada por las bacterias estreptococos del grupo A y es la infección bacteriana más común de la garganta.

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La faringitis estreptocócica es más común a finales del otoño, en invierno y a comienzos de la primavera. La infección se disemina por contacto de persona a persona con las secreciones nasales o la saliva, a menudo entre miembros de la familia o personas que habitan en la misma casa. Las personas con faringitis estreptocóccica se enferman en un promedio de 2 a 5 días después de haber estado expuestas. La enfermedad generalmente comienza de manera repentina, con una fiebre que alcanza su punto máximo al segundo día. Muchas personas también presentan dolor de garganta, dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas o escalofríos. En algunas personas, la faringitis estreptocócica es muy leve, con sólo unos cuantos síntomas, mientras que en otros la enfermedad se severa. Existen muchas cepas del estreptococo, algunas de las cuales producen toxinas que pueden llevar a una erupción por fiebre escarlatina. Se cree que dicha erupción es una reacción alérgica a estas toxinas. Sin tratamiento, la faringitis estreptocócica, algunas veces puede conducir a que se presente fiebre reumática. También se pueden presentar complicaciones renales. Entre los organismos que forman parte de la flora normal de la garganta, incluyendo nasofaringe, bucofaringe y amígdalas figuran los micrococos, estreptococos alfa hemolíticos, Moraxella

subespecie Branhamella catarrhalis y otras especies,

estafilococos coagulasa negativa y ocasionalmente positivos, Haemophilus influenzae y H. haemolyticus, neumococos, estreptococos beta hemolíticos no del grupo A, corinebacterias y levaduras.

Los cultivos de garganta se obtienen casi siempre para el diagnóstico de faringoamigdalitis

aguda,

patología

más

frecuente

de

las

vías

respiratorias,

particularmente en niños. Desde el punto de vista práctico las faringoamigdalitis pueden ser clasificadas en virales y bacterianas donde las primeras constituyen el porcentaje más elevados de los casos (hasta el 80%). En cuanto a los microorganismos bacterianos, Streptococcus !- hemolítico grupo A y Corynebacterium diptheriae, son los únicos 6

realmente responsables del cuadro, de manera que solo el primero de ellos debe ser considerado, ya que actualmente la incidencia de la faringoamigdalitis diftérica ha disminuido considerablemente, gracias a la inmunización con vacuna específica (D.P.T.); por lo que también se observa una disminución importante en la cifra de mortalidad, a lo que además ha contribuido el tratamiento con antitoxina diftérica y antimicrobiano específico.

Se puede analizar un exudado o muestra faríngea (cultivo) para observar si los estreptococos proliferan allí. Una prueba rápida es una prueba más ágil, pero pasa por alto unos cuantos casos. Las pruebas rápidas negativas deben estar seguidas de un cultivo con el fin de encontrar todos los casos que pudieran haberse pasado por alto. Aunque el dolor de garganta generalmente se mejora por sí solo, las personas que tienen faringitis estreptocócica deben tomar antibióticos para prevenir complicaciones más serias de esta infección, incluyendo fiebre reumática. Tradicionalmente, se ha recomendado la penicilina y aún es muy efectiva. Se han notificado casos de resistencia a la azitromicina y antibióticos relacionados con ésta.

Los pacientes inmunosuprimidos, incluyendo recién nacidos pueden desarrollar una candidiasis oral denominada muguet, así como una faringitis causada por S. aureus.

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2.1. GENERALIDADES. El exudado faríngeo es una prueba de laboratorio que se hace para aislar e identificar organismos que puedan causar una infección en la garganta. El diagnóstico de laboratorio correcto y oportuno depende del cuidado con que se realice la toma y manejo de la muestra siguiendo a detalle las instrucciones al respecto. La interpretación del resultado del laboratorio debe estar apoyado por un buen diagnóstico clínico y los antecedentes epidemiológicos del caso. La muestra para aislamiento de agentes infecciosos debe ser tomada ANTES de instaurar la terapia con antimicrobianos. La muestra debe identificarse incluyendo todos los datos relevantes del caso: nombre completo o clave, diagnóstico presuntivo, fecha de toma y tipo de muestra.

2.2 CASOS EN LOS QUE SE SOLICITA EL EXUDADO FARÍNGEO.

El médico solicitará esta prueba cuando el paciente presente dolor de garganta y fiebre que pueda ser debida a una infección respiratoria de vías altas. Los síntomas varían y pueden incluir: •

Dolor de garganta.

•

Fiebre.

•

Dolor de cabeza.

•

Amígdalas rojas con puntitos blancos o amarillos en la parte posterior de la garganta.

•

Cuello hinchado y blando.

•

Debilidad.

•

Pérdida de apetito. 8

2.3. INDICACIONES PARA EL PACIENTE.

•

No tomar antimicrobianos cinco días antes de tomar la muestra. Si son de acción prolongada en un tiempo que no quede dentro de los límites de su acción.

•

Presentarse sin lavarse la boca ni la lengua.

•

No se deben usar enjuagues bucales antisépticos antes del examen.

2.4. TOMA DE MUESTRA.

Se le pide al paciente que abra la boca se deprime su lengua con un abatelenguas estéril de madera, se ilumina lo mejor posible su garganta, se frota firmemente el hisopo sobre las paredes de la faringe y ambas amígdalas y en cualquier área de inflamación, ulceración y exudación, se debe evitar tocar la lengua o los labios para no diluir o contaminar la muestra.

La garganta puede doler al momento del examen e igualmente se puede experimentar una sensación de náuseas cuando se toca la parte posterior de la garganta con el aplicador de algodón, pero el examen sólo dura unos cuantos segundos.

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2.5. PROCEDIMIENTO PARA EL AISLAMIENTO Y LA IDENTIFICACIÓN DE MICROORGANISMOS PATÓGENOS.

Inmediatamente después de que la muestra fue tomada el hisopo se hace rodar y se frota en el borde de una placa de agar sangre cubriendo solo un sexto de la superficie; con el asa de alambre se extiende la muestra en la mitad de la superficie mediante 10 a 20 movimientos de un lado a otro de la placa; después sin volver a entrar en el sitio donde se inoculo el hisopo, el asa extiende el inóculo que con ella hizo, en el resto de la placa; al final el asa se hunde varias veces en el medio para investigar hemólisis bajo la superficie. El mismo procedimiento a excepción de las picaduras se sigue para la siembra en agar manitol el cual nos permite la identificación de estafilococo.

Agar sangre. Después de la siembra se incuban las placas a una temperatura de 35 a 37° C durante 18 a 24 horas. Posteriormente se seleccionan las colonias sospechosas de microorganismos patógenos de cada uno de los medios y se les realiza pruebas de identificación tales como:

•

Prueba de bacitracina. Para estreptococos con beta hemólisis, observar si hay un halo de inhibición mayor de 10 mm se considera positiva para Streptococcus ! hemolítico grupo A. 10

•

Prueba de Camp. Positiva para Streptococcus Beta hemolítico grupo B al presentarse la exacerbación de la hemólisis beta del estreptococo en la cercanía de las estrías si pertenece al grupo. También se puede confirmar con la prueba de hidrólisis del hipurato que le es exclusiva.

•

Prueba de Optoquina. Las colonias alfa hemolíticas y sugestivas de neumococo se someten a la prueba del disco de optoquina y es positiva para Streptococcus pneumoniae.

Si hay desarrollo de estafilococo en la placa de sal manitol se realiza la prueba de la catalasa y coagulasa; positivas para Staphylococcus aureus optativamente.

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2.6. LECTURA DE LOS CULTIVOS.

! Streptococcus B hemolítico. Las colonias de la superficie del agar son pequeñas de menos de 1mm de diámetro, convexas, traslúcidas grisáceas, opacas, duras y secas, rodeadas por una zona de hemólisis de 2 mm. de diámetro (se observa perfectamente transparente e incolora), sin eritrocitos o muy escasos. ! Streptococcus alfa hemolítico. Las colonias están rodeadas inmediatamente por una zona, que puede ser estrecha, de eritrocitos intactos pero decolorados, de color verde o café verdoso, por la degradación de la hemoglobina beta biliverdina, después de esta zona de decoloración se puede observar una zona más clara de hemólisis. ! Streptococcus no hemolítico. Las colonias no producen ningún cambio demostrable en la sangre que las rodea, es decir, no producen ningún tipo de hemólisis. ! Staphylococcus coagulasa positiva. En

gelosa sangre desarrollan colonias

grandes, aperladas, opacas y generalmente producen hemólisis beta. Algunas veces las colonias de esta bacteria suelen confundirse con las de estreptococo beta hemolítico; la diferenciación puede hacerse con la prueba de catalasa. Los estafilococos crecen en el medio selectivo Manitol, las cepas patógenas de este grupo fermentan el manitol cambiando la coloración del medio a un color amarillo; por otra parte, dan positiva la prueba de la coagulasa. ! Neumococo. Las colonias son brillantes, transparentes y con zona de alfa hemólisis.

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Pueden confundirse con el estreptococo alfa hemolítico, para diferenciarse se usa la prueba basada en la propiedad que tiene el neumococo de ser soluble en las sales biliares. ! Candida albicans. Solo es importante cuando se observan numerosas colonias. 2.7. INFORME DE RESULTADOS.

Se reporta solo el nombre del patógeno identificado: ! Streptococcus Beta hemolítico grupo A. ! Streptococcus Beta hemolítico grupo B. ! Streptococcus Beta hemolítico no grupo A y no grupo B. ! Flora no patógena con predominio de: S. aureus, S. pneumoniae. ! Flora no patógena.

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III. DESEMPEÑO LABORAL.

En el rubro de la salud, nuestro país se caracteriza actualmente por enfrentar las enfermedades propias de los países en desarrollo (amibiasis, hepatitis A, infecciones gastrointestinales), además de tratar las enfermedades de los países del primer mundo, como es el cáncer. El papel del Químico Farmacéutico Biólogo (QFB) en México se enfoca al cuidado del ser humano y del ambiente que lo rodea, así como de los consumos que él tiene a su alcance. En el área diagnóstica, el QFB está atento al desarrollo de metodologías analíticas que permitan mediciones sensibles y específicas desde el punto de vista clínico y analítico. El Q.F.B. dentro del área de la salud trabaja fundamentalmente en el laboratorio, realizando análisis químicos-clínicos, histológicos, bacteriológicos y parasitológicos que sirven de herramienta auxiliar al médico para diagnosticar al paciente. Puede trabajar en sanatorios y hospitales privados y oficiales como lo es el IMSS, institución en la cual actualmente me desempeño como profesional. Desde hace cuatro años (Junio del 2003) tuve la oportunidad de ingresar al Instituto Mexicano del Seguro Social, específicamente en el Hospital General de Zona # 58 “Manuel Ávila Camacho”; este es un hospital de segundo nivel, el brinda atención a medicina familiar (consultorios turno matutino y vespertino), así como especialidades tales como nefrología, otorrinolaringología, urología, cardiología, oftalmología, pediatría, medicina interna, entre otros. El número de derechohabientes al que se les brinda atención diariamente dentro del laboratorio es muy grande debido al apoyo que se brinda a clínicas colindantes en la toma

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y análisis de muestras, por lo cual el número de estudios que se realizan diariamente alcanza cifras muy importantes. Además de realizar estudios de consulta externa, el laboratorio procesa muestras de pacientes hospitalizados en los diferentes servicios (medicina interna, terapia intensiva, pediatría, cirugía general y urgencias). El trabajo dentro del laboratorio se ha ido facilitando gracias a la implementación de nuevos equipos automatizados que permiten hacer más rápido el proceso de análisis de cada muestra, así como el uso de programas de computadora que permiten ingresar las citas y a su vez llevar un control de la carga de trabajo diaria. Dentro del laboratorio el personal con el que se cuenta se divide en diferentes categorías: " Auxiliar de Servicios de Intendencia: Encargado de la limpieza del laboratorio y del material que se utiliza durante el procesamiento de las muestras. " Auxiliar Universal de Oficinas: Encargado de dar citas y resultados a los derechohabientes, así como distribuir a los derechohabientes en los diferentes cubículos a la hora de la toma de muestras. " Auxiliar de laboratorio. Se encarga de la

toma de muestras; posteriormente

acomoda, centrifuga y prepara las muestras para que puedan ser analizadas. " Laboratorista. Técnico o pasante de Q.F.B., se encarga de tomar y analizar las diferentes muestras, así como verificar y reportar los resultados y a su vez llevar a cabo mes con mes una estadística del número de estudios realizados en cada sección. " Químico. Q.F.B. o Q.B.P. encargado de la toma de muestras, calibración y mantenimiento de equipos, análisis de muestras, validación de resultados, control

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de calidad de los diferentes equipos y la toma de decisiones que impliquen una mayor responsabilidad. El laboratorio cuenta con diferentes secciones en las cuales se distribuye el trabajo diario: 1. Orinas. Examen general de orina y prueba de embarazo. 2. Química clínica. Determinación de Glucosa, urea, creatinina, electrolitos, enzimas hepáticas, enzimas cardiacas, calcio, proteínas, amilasa, albúmina, globulina, entre otros. 3. Hematología. Biometría hemática, tiempos de coagulación, velocidad de sedimentación y grupo/Rh. 4. Inmunologia. Proteina C Reactiva, Antiestreptolisinas, Factor reumatoide; VDRL. 5. Bacteriología. Urocultivos; exudados faríngeos, exudados nasales, exudados vaginales, coprocultivos; cultivos de heridas, cultivos de secreciones, cultivos de diversos líquidos (peritoneal, LCR, de diálisis, etc.), cultivos de punta de catéter, etc. 6. Parasitología. Coproparasitológico y Sangre oculta en heces.

En cada una de estas secciones se lleva a cabo el proceso de análisis de cada una de las muestras que fueron tomadas al iniciar la jornada.

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IV.

OBJETIVO GENERAL.

! Determinar por medio de un análisis estadístico la frecuencia de bacterias aisladas e identificadas en muestras de exudados faríngeos trabajadas de Octubre 2006 a Octubre 2007 dentro del laboratorio del Hospital General de Zona # 58 del IMSS.

! Dar a conocer el desempeño laboral del Q.F.B. en el área clínica, en especial dentro del laboratorio del HGZ # 58 perteneciente al IMSS.

IV.

OBJETIVOS PARTICULARES.

! Determinar el porcentaje de Exudados Faríngeos que presentan desarrollo en base al total de estudios realizados.

! Apoyar como herramienta estadística al laboratorio del HGZ # 58 para llevar un mejor control del número y manejo de exudados faríngeos que se trabajan.

! Proporcionar al lector una visión más amplia del desempeño laboral del Q.F.B. dentro del sector salud, específicamente laboratorio clínico del IMSS.

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DIAGRAMA 1.PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS PARA EL AISLAMIENTO E IDENTIFICACIÓN DE LOS MICROORGANISMOS GRAM POSITIVOS CAUSANTES DE FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

EXUDADO FARINGEO

Sembrar e incubar de 24 horas a 37°C

Gelosa Sangre Gelosa Sangre con azida de sodio.

S- 11O Sal y manitol.

Streptococcus pyogenes.

Staphylococcus aureus.

P R U E B A S

P A R A

L A

I D E N T I F I C A C I Ó N.

Gram Oxidasa Catalasa Coagulasa Caldo manitol

Gram Oxidasa Catalasa Sensibilidad a bacitracina. Tipo de hemólisis

INFORMAR EL RESULTADO.

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DIAGRAMA 2. GUÍA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE BACTERIAS ENCONTRADAS EN EXUDADOS FARINGEOS.

MUESTRA Menos de 3 hrs

Más de 3 hrs

Caldo TH

Stuart

Incubar 3 hrs. 35°+- 2°C

GS

SM

*

Picadura

Incubar 18-24 hrs. 35° + - 2° C Pigment o GRAM Entero bacterias

GRAM

Predominio

Morfología Colonial Hemolisis GRAM

GRAM

Catalasa (+)

Staphylococcus Predomini o

Coagulas a

Catalasa (-)

(-)

Identificación

Streptococcus Staphylococcu s sp coag neg

Alfa hemólisis

Beta hemólisis

Optoquina Streptococcus B hemolitica

S. pneumoniae

Camp

Bacitracina (+) Apo. A *

(+)

(-) No A

(+) Apo. B Serología *

Optativo.

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(-) No B

s. aureus coag (+)

DIAGRAMA 3. PRUEBAS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE COCOS GRAM POSITIVOS. COCOS GRAM POSITIVOS

NEGATIVOS

POSITIVOS

CATALASA

CRECIMIENTO EN BILIS- ESCULINA

S

BACITRACINA

Micrococcus sp

Estreptococos del grupo D

Staphylococcus sp

-

-

CRECIMIENTO EN BHI- NaCl al 6.5 %

+

+

COAGULASA

SCN

R NO ENTEROCOCO

R

E.faecalis

NOVOBIOCINA

S. saprophyticus

S. epidermidis

20

S

SCN R

SCN= Staphylococcus Coagulasa Negativa S= Sensible R= Resistente - = Negativo

S. aureus

+ = Positivo

POLIMIXINA

S

SCN

V. RESULTADOS.

ORIGEN DE LAS MUESTRAS.

Para llevar a cabo este análisis estadístico se recopilaron datos de muestras de exudados faríngeos procesadas durante un lapso de un año, dichas muestras pertenecen a poblaciones tanto de personas adultas como de niños; del género femenino y del género masculino indistintamente. Todas estas muestras pertenecen a pacientes cuyos diagnósticos presuntivos corresponden a Faringoamigdalitis, rinosinusitis, sinusitis, rinitis alérgica, etc. En el lapso de un año (octubre 2006 a octubre 2007) dentro del laboratorio del Hospital general de Zona # 58 se trabajaron un total de 4874 exudados faríngeos. Cabe mencionar que el 60 % de las muestras que se procesan dentro del laboratorio corresponden a niños cuyas edades oscilan entre los 2 a 9 años.

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TABLA 1. Total de estudios realizados y total de estudios positivos en muestras de exudados faríngeos trabajadas de Octubre 2006 a Octubre 2007. MES

TOTAL DE EXUDADOS FARINGEOS

OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE TOTAL

330 360 300 344 410 443 397 430 396 379 384 362 339 4874

TOTAL DE FARINGEOS CON DESARROLLO BACTERIANO. 154 72 50 60 62 89 86 112 115 116 229 251 186 1582

PORCENTAJE DE FARINGEOS CON DESARROLLO 46.6% 20 % 16.7 % 17.4 % 15.1 % 20.1 % 21.7 % 26.0 % 29.0 % 30.6 % 59.6 % 69.3 % 54.9 % 32.5%

TABLA 2. Frecuencia de diferentes bacterias en muestras de exudado faríngeo analizadas durante el período Octubtre 2006 a Octubre 2007.

MES

S. aureus

Streptococcus ! hemolítico del grupo A.

OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEPT OCT

129 49 23 31 44 63 65 91 87 90 202 181 149

9 6 10 5 7 19 13 14 14 9 18 33 20

Streptococcus ! hemolítico " del grupo A. 6 9 10 15 8 6 8 6 12 9 1 32 12

Klebsiella

Pseudomona

E. coli

Candida.

Proteus

TOTAL DE CULTIVOS POSITIVOS.

5 4 5 7 3 1 1 2 2 5 3 4

3 1 1 1 1 1 2 1

1 2 -

1 1 1 3 -

1 1 -

154 70 50 60 62 89 86 112 115 115 229 251 186

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TABLA 3. Número y porcentaje de frecuencia de diferentes microorganismos. BACTERIA

# TOTAL DE CULTIVOS POSITIVOS

% TOTAL DE CULTIVOS POSITIVOS

S. aureus Streptococcus ! hemolítico del grupo A.

1204 177

76.1 11.2

Streptococcus ! hemolítico " del grupo A.

134

8.5

Klebsiella Pseudomona E. coli Candida. Proteus

42 11 3 6 2

2.7 0.7 0.2 0.4 0.1

Gráfica 1.

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Gráfica 2.

Gráfica 3.

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VI.

DISCUSIÓN.

Hoy en día el mayor porcentaje de casos de faringoamigdalitis son causados por virus, lo cual dificulta el diagnóstico y tratamiento de dicho padecimiento. Al analizar los resultados obtenidos nos podemos dar cuenta que solo el 32.5% de exudados presentaron desarrollo, es decir el 67.5% de los exudados trabajados negativos, esto puede deberse a varios factores, el más importante de ellos es, que en su mayoría son causados por virus y no por bacterias. Otro de los factores que pueden afectar el porcentaje de positividad en los cultivos es la manera en que se realiza la toma, esto es de vital importancia para que se pueda aislar el patógeno, una mala toma puede producir falsos negativos. Por lo que es conveniente que el paciente permita que se le tome la muestra de la mejor manera. En algunos casos esto se complica ya que dentro de la población que se presenta a la toma hay un número importante de infantes, los cuales dificultan la toma, ya que tienden a cerrar la boca y moverse mucho por lo que debe realizarse el mayor esfuerzo. Muchos de los pacientes acuden a realizarse el cultivo al finalizar su tratamiento; o incluso durante el tratamiento, por lo cual no es posible aislar ninguna bacteria por el antibiótico que se tomo durante el tratamiento. Al prescribir medicamentos sin antes realizar un cultivo adecuado, se provoca que el microorganismo causante de la enfermedad se haga más resistente, y a su vez en algunos casos el microorganismo modifica su morfología colonial, lo cual dificulta su identificación. Dentro de los cultivos positivos vemos que el patógeno que se presenta con mayor frecuencia es el Staphylococcus aureus, el cual presenta un porcentaje 76.1% lo cual 25

coincide con otros estudios realizados según la bibliografía (11), en los cuales los porcentajes obtenidos para este patógeno oscilan del 60 al 80%, lo cual coincide con lo obtenido. El Staphylococcus aureus es una bacteria que crece con mucha facilidad en el agar sangre, dicha bacteria se considera flora normal, pero en cantidades significativas, es patógeno, por lo cual es importante reportarlo. Después del Staphylococcus aureus se presenta con mayor frecuencia el Streptococcus, siendo más frecuente el Streptococcus ! hemolíticos grupo A pues presentó un 11.2% de frecuencia frente a un 8.5 % que presento el Streptococcus ! hemolítico diferente del grupo A. Entre las bacterias, la más importante por su frecuencia y por las complicaciones a que puede dar lugar, es el estreptococo ß hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes), que causa del 15%-20% de las faringitis. De forma característica, la faringitis por estreptococo ß hemolítico del grupo A afecta a niños de edad escolar y adolescentes, siendo mucho más rara en las personas mayores de 18-20 años. Otros estreptococos que también causan faringitis son los del grupo C y G, pero su importancia en la génesis de la fiebre reumática no se conoce. En algunos cultivos (menos del 1%)

se identificó Escherichia coli, Klebsiella,

Enterobacter, Pseudomonas y Proteus; todas estas, pertenecientes al grupo de las enterobacterias, las cuales se hallan en las heces fecales. La presencia de estas bacterias en garganta es rara pero suelen presentarse por consumir alimentos preparados por personas con falta de hábitos higiénicos o en lugares expuestos a la contaminación por dichas bacterias. Es muy común encontrar a las enterobacterias en el medio ambiente, por lo que su propagación es muy fácil (alimentos, superficies contaminadas, viento, manos sucias, etc) Otra forma de contaminación en garganta por enterobacterias se puede presentar por vía sexual (sexo oral). Para la identificación de las diferentes bacterias se deben realizar las pruebas bioquímicas (ver anexo), las cuales son especificas para cada una de ellas. 26

Como podemos ver en las tablas hay determinados meses (Agosto, Septiembre y Octubre), en los cuales el numero de cultivos positivos es mayor en comparación con otros meses; esto se puede deber a variaciones climáticas presentes en dichos meses. Este comportamiento es similar al observado en otros estudios realizados dentro de una población similar. La causa más importante del fracaso en los tratamientos es un mal cumplimiento. Así, mientras que el porcentaje de fracasos terapéuticos oscila alrededor del 10% cuando el tratamiento se cumple durante 10 días, puede alcanzar hasta el 30-50% con tiempos de tratamiento más cortos,

Es importante resaltar que el papel del Q.F.B. en el laboratorio clínico es de vital importancia, pues de nuestro trabajo depende un diagnóstico acertado y a su vez un tratamiento adecuado. El Q.F.B. como profesionista debe realizar sus funciones con responsabilidad pues de ello depende la salud o la vida de los derechohabientes.

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VII. RECOMENDACIONES.

Es importante tener muy presentes los factores que pueden afectar el resultado del cultivo, por lo cual es recomendable poner mucha atención en la toma de muestra; es decir realizarla de la mejor manera y en las mejores condiciones, para poder obtener resultados que apoyen en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades respiratorias. Por otra parte el médico debe tomar en cuenta que el cultivo se debe realizar antes de medicar algún antibiótico, ya que de esta manera se le dará al paciente el tratamiento adecuado en base al resultado que arroje el estudio de laboratorio. Al dar al paciente un tratamiento inadecuado, puede hacerse más resistente al microorganismo, por lo cual sería más difícil de tratar. Nosotros como profesionales tenemos la obligación de cuidar todos los factores que puedan afectar los resultados obtenidos en los estudios que se realicen; ya que es nuestra misión proporcionar las herramientas para un adecuado diagnóstico y a su vez un correcto El desempeño laboral del Q. F. B. dentro del sector salud, tiene una gran importancia, por lo que es importante darlo a conocer a otras generaciones, ya que la licenciatura de Q. F. B., no es muy reconocida a nivel salud. Siendo el Q.F.B. un profesional de gran importancia en el área de la salud es recomendable que los estudiantes realicen prácticas profesionales que les den mayor seguridad para enfrentar el trabajo profesional; además de que debe ser reconocida su labor, sobre todo por los demás profesionales involucrados en el área .

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IX.

CONCLUSIONES.

Dentro de las muestras trabajadas solo un porcentaje muy bajo presentó desarrollo (32.5%), esto puede deberse a causas diversas como: ! Inadecuada toma de muestra. ! Toma de medicamento, o tratamiento reciente. ! Aseo de la boca antes de la toma. ! Contaminación de la muestra con saliva. La bacteria que presentó una mayor frecuencia dentro de los cultivos analizados fue el Staphylococcus aureus, seguida por el Streptococcus ! hemolítico grupo A, siendo este último el más patógeno. Los meses en los que se presentó un mayor porcentaje de cultivos positivos fueron Agosto, Septiembre y Octubre. El Q.F.B. desempeña un papel muy importante en el sector salud, por lo que debe realizar su trabajo, cuidando todos los factores que pudiesen afectar en el resultado, pues de ello depende la salud del paciente. El IMSS, en particular el laboratorio del Hospital General de Zona # 58, brinda atención a miles de personas al año, por lo cual, requiere una cantidad considerable de personal, lo cual representa un excelente campo laboral para el Q.F.B.

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X. ANEXO.

CATALASA. PRINCIPIO. El peróxido de hidrógeno se forma como uno de los productos finales del metabolismo oxidativo o aeróbico de los hidratos de carbono. Si se deja acumular, el peróxido de hidrógeno es letal para las células bacterianas. La catalasa transforma al peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno, como lo demuestra la siguiente reacción:

2 H2 O2

"""#

2H2O + O2

La prueba de la catalasa, es comúnmente utilizada para diferenciar estreptococos (positivos) de estafilococos (negativos) o especies de bacilos Gram positivos y micobacterias. REACTIVOS. Peróxido de hidrógeno al 3%. TÉCNICA. Método en portaobjeto. 1.- Con un asa bacteriológica o un palillo con la punta aguzada transferir células del centro de una colonia bien aislada a la superficie de un portaobjeto. 2.- Añadir 1 o 2 gotas de peróxido de hidrógeno al 3%. Se recomienda no añadir el microorganismo al reactivo, especialmente si se utilizan asas que contienen hierro, ya que se pueden producir resultados falsos positivos.

30

INTERPRETACIÓN. La aparición y producción de burbujas de gas o efervescencia, indica una reacción positiva. Dado que algunas bacterias pueden poseer enzimas distintas de la catalasa, capaces de descomponer el peróxido de hidrógeno, unas pocas burbujas diminutas formadas a los 20 a 30 segundos no se consideran una prueba positiva.

COAGULASA. PRINCIPIO. La coagulasa se halla presente en dos formas “libre y fija”, cada una de las cuales posee diferentes propiedades que requieren el uso de técnicas separadas: 1.- Coagulasa fija: “factor de aglutinación”, esta unida a la pared celular bacteriana y on esta presente en los filtrados de cultivos. Los hilos de fibrina formados entre las células bacterianas suspendidas en plasma (fibrinógeno) provocan su aglutinación, indicada por la presencia de agregados visibles en el portaobjetos. La actividad de la coagulasa fija no es inhibida por los anticuerpos formados contra la coagulasa libre. 2.- Coagulasa libre: es una sustancia semejante a la trombina, que se mezcla en partes iguales con factores de coagulación del plasma de manera similar a cuando se añade trombina. REACTIVOS. Si bien se puede utilizar plasma de conejo obtenido de una muestra de sangre fresca, se recomienda el producto liofilizado debido a que el control de calidad es más facil de mantener. No se debe emplear sangre citratada pues los organismos que utilizan citrato, pueden dar de este modo una reacción falsa positiva. 31

CRECIMIENTO EN MEDIO CON Na Cl. PRINCIPIO. Determinar la capacidad de un microorganismo de crecer en presencia de Na Cl. MEDIO. 1.- caldo nutritivo o caldo infusión cerebro corazón con: 0% Na Cl 6.5% NaCl 7.0% NaCl 11% NaCl TÉCNICA. 1.- Inocular el tubo con caldo infusión cerebro corazón

o caldo nutritivo con su

concentración correspondiente de NaCl inclinando el tubo a un ángulo aproximadamente de 30 grados y acercar un asa con el material a inocular a la superficie interior del vidrio, justo sobre el punto en el que la superficie del caldo forma un ángulo agudo. Cuando el tubo del cultivo se vuelve a la posición vertical, el área de inoculación queda sumergida debajo de la superficie. 2.- Incubar a 37oC durante 24 horas.

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PRUEBA DE CAMP. PRINCIPIO. La actividad hemolítica de la ! lisina estafilocóccica sobre los eritrocitos se ve intensificada por un factor extracelular producido por Streptococcus de grupo B, llamado factor CAMP. Por lo tanto, toda vez que dos reactantes se superponen en una placa de agar sangre ovina se advierte una intensificación de la reacción ! hemolítica. TÉCNICA. La prueba CAMP se realiza trazando una estría de estreptococos en forma perpendicular a otra estría de una cepa de Staphylococcus aureus conocida como productora de ! lisina sobre una placa de agar sangre ovina. Ambas líneas no deben tocarse. Las placas inoculadas se deben incubar en atmósfera ambiente. INTERPRETACIÓN. La zona de intensificación de lisis asume la forma de una punta de flecha en la intersección de ambas estrías. Cualquier estreptococo bacitracina negativo, CAMP positivo, bilis-esculina negativo, puede ser informado como Streptococcus grupo B, presuntivo por CAMP.

PRUEBA DE BILIS-ESCULINA. PRINCIPIO. Las bacterias capaces de desarrollar en bilis y también de hidrolizar esculina producen glucosa y aglucona esculetina en un medio adecuado. La esculetina reacciona con una sal de hierro, para formar un complejo marrón oscuro o negro, produciendo un 33

ennegrecimiento difuso del medio de bilis-esculina, que contiene citrato férrico como fuente de iones férricos. No se conoce la fórmula química exacta del complejo fenólico de hierro formado con la esculetina. Algunos medios de bilis-esculina incluyen también azida sódica para inhibir el desarrollo

de organismos Gram negativos, transformándose en selectivos para

estreptococos. Los medios de cultivo sin azida sódica contienen usualmente bilis al 4%, que los hace inhibidores de organismos Gram negativos, pero más selectivos para Streptococcus del grupo D. INTERPRETACIÓN. La esculetina, siendo hidrosoluble, difunde hacia el medio de agar. La reacción es positiva si se observa un ennegrecimiento difuso del pico o, en el caso de la prueba en placas, un halo marrón o negro alrededor de las colonias.

SUSCEPTIBILIDAD A BACITRACINA Y NOVOBIOCINA.

PRINCIPIO. Esta prueba se fundamenta en que al colocar un disco impregnado con determinada cantidad de antimicrobiano, sobre un medio sólido inoculado con bacterias, el antimicrobiano difundirá, formándose un gradiente de concentración, el cual inhibirá o permitirá el crecimiento de la bacteria. Una vez que se coloca el disco de papel filtro en contacto con el medio de cultivo, el antibiótico difundirá hacía el interior. MEDIOS Y REACTIVOS. 1.- Caldo Mueller-Hinton. 2.- Gelosa sangre. 34

3.- Unidisco con novobiocina (5µg). 4.- Unidisco con bacitracina (0.04U). TÉCNICA. I. Susceptibilidad a Novobiocina. 1.- Hacer una suspensión ajustada al tubo 0.5 del nefélometro de McFarland en caldo Mueller-Hinton, partiendo de un cultivo primario. 2.- Sembrar por estría cerrada usando un hisopo en un cuarto de la gelosa y colocar el disco. 3.-incubar a 37oC durante 24 horas. 4.- observar el halo de inhibición del crecimiento.

II. Susceptibilidad a bacitracina. 1.- Sembrar por estría cerrada en un tercio de gelosa sangre y colocar sobre ésta u disco de bacitracina. 2.- Incubar a 35oC durante 25-48 horas. 3.- observar el halo de inhibición de crecimiento alrededor del disco.

INTERPRETACIÓN. Susceptible: Existencia de un halo de inhibición de crecimiento bacteriano alrededor del unidisco. Resistente: Crecimiento bacteriano alrededor del unidisco.

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SUSCEPTIBILIDAD A OPTOQUINA.

PRINCIPIO. La optoquina es hidrosoluble y difunde fácilmente en un medio de agar. Por lo tanto, para la prueba de susceptibilidad se pueden emplear discos de papel filtro, impregnados con optoquina, colocados directamente sobre la superficie del agar. La optoquina tiene una acción detergente. Las células neumocóccicas expuestas a la optoquina difundida en el medio que rodea al disco son lisadas debido a una variación de la tensión superficial, produciéndose una zona de inhibición del desarrollo. REACTIVOS. 1.- Discos de optoquina. 2.- Gelosa sangre.

TÉCNICA. 1.- Utilizando un alambre de inoculación, tomar una porción de una colonia bien aislada del organismo en estudio y estriar un área de 3cm de diámetro de una placa de agar sangre. 2.- Colocar un disco de optoquina en el centro del área estriada. Presionar suavemente el disco con una pinza estéril, de modo que adhiera a la superficie del agar. 3.- invertir la placa e incubarla a 35oC durante 18 a 24 horas.

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INTERPRETACIÓN. El desarrollo de Streptococcus pneumoniae es típicamente inhibido por el disco de optoquina. Usualmente la zona de inhibición es de 15mm o más; si el organismo exhibe una zona de 10mm o menos, se debe investigar su solubilidad en bilis. Ocasionalmente hay cepas insolubles en bilis de Streptococcus $ hemolíticos que muestran una zona estrecha de inhibición alrededor del disco de optoquina.

MOVILIDAD, INDOL Y ORNITINA (MIO).

PRINCIPIO. La ornitina puede ser descarboxilada por microorganismos ornitina positivos, que la transforman en la diamina putresina. Esto produce un viraje al violeta del indicador de pH púrpura de bromocresol. Puesto que la descarboxilación solo tiene lugar en medio ácido (pH inferior de 6.0), es necesario que se produzca previamente la acidificación del medio de cultivo, por fermentación de la glucosa.

MEDIOS Y REACTIVOS. 1.- Medio MIO. 2.- Reactivo de Kovac’s. TÉCNICA. 1.- Los medios son inoculados por punción en el medio MIO preparado en tubos, cuidando que el asa salga por el mismo sitio de la punción. 2.- Incubar por 18-24 horas a 35oC. 37

3.- Leer las reacciones de movilidad y de ornitina descarboxilasa antes de agregar el reactivo de Kovac’s para la prueba de indol. INTERPRETACION. La movilidad es indicada por turbidez del medio o por crecimiento extendido a partir de la línea de inoculación. La ornitina descarboxilasa es indicada por el color púrpura del medio. La ornitina negativa produce un color amarillo en el fondo que puede ser púrpura al final. Para la prueba del indol se añaden de 3 a 4 gotas de reactivo de Kovacs y se agita suavemente el tubo. La aparición del color rosa o rojo en el reactivo se interpreta como prueba positiva de indol.

TSI. PRINCIPIO. La degradación de azúcar con formación de ácido se manifiesta por un cambio de color del indicador rojo de fenol que vira de anaranjado-rojizo a amarillo, o por un viraje a rojo intenso en caso de alcalinización. El tiosulfato es reducido por algunos microorganismos a ácido sulfhídrico, el cual reacciona con la sal férrica produciendo sulfuro de hierro de color negro. MEDIOS. 1.- Agar hierro y triple azúcar. TÉCNICA. Se siembra el cultivo puro sometido a investigación tanto por estría en la superficie inclinada como en la columna vertical, mediante picadura central. Incubar de 24 horas a 37oC (o hasta 48 horas). 38

INTERPRETACIÓN. 1) Fermentación de la glucosa solamente: en el pico de flauta la reacción es alcalina (rojo) y en la capa profunda la reacción es ácida. 2) Fermentación tanto de la glucosa como de la lactosa: El pico de flauta presenta reacción ácida (amarillo) y la capa profunda también. 3) No fermentación de la glucosa ni de la lactosa (no entéricos): El pico de flauta tendrá reacción alcalina (rojo) y en la capa profunda si el organismo es aeróbico, no se observa crecimiento, ni cambio de color. Pero si el organismo es facultativo la reacción será alcalina (rojo). 4) Producción de gas: La producción de gases se manifiesta por la presencia de una sola burbuja de gas, burbujas en el medio, desdoblamiento del medio, desplazamiento completo del medio del fondo del tubo dejando un área clara y por una ligera muesca del medio en el costado del tubo. 5) Producción de ácido sulfhídrico: Se observa la presencia de un precipitado negro (sulfuro ferroso). UREA. PRINCIPIO. La ureasa es una enzima que poseen muchas especies de microorganismos que pueden hidrolizar urea. El amoníaco formado reacciona en solución para formar carbonato de amonio, produciéndose una alcalinización y un aumento del pH del medio. MEDIOS. El caldo urea de Stuart y el agar Christensen son los dos medios más comúnmente utilizados. 39

TÉCNICA. Inocular el caldo con una asada cargada con el microorganismo previamente aislado en cultivo puro; o bien, estriar la superficie del agar con el microorganismo en estudio. Incubar ambos medios a 35oC durante 18-24 horas. INTERPRETACIÓN. Los organismos que hidrolizan urea rápidamente pueden producir reacciones positivas en 1 ó 2 horas, las especies menos activas pueden requerir 3 o más días. Las reacciones son: Caldo de Stuart: Un color rojo en todo el medio indica alcalinización e hidrólisis de urea. Agar de Christensen: 1.- Degradadores rápidos de urea: color rojo en todo el medio. 2.- Degradadores lentos de urea: Color rojo inicial sobre el pico y gradualmente abarca todo el tubo. 3.- No hay hidrólisis de urea: El medio conserva el color amarillo original.

UTILIZACIÓN DE CITRATO.

PRINCIPIO. La utilización de citrato por una bacteria se detecta en un medio con citrato mediante la formación de subproductos alcalinos. El medio incluye citrato de sodio, un anión, como única fuente de carbono y fosfato de amonio como única fuente de nitrógeno. Las bacterias que pueden utilizar citrato también pueden extraer nitrógeno de la sal de amonio, con producción de amoniaco (NH3+), llevando a la alcalinización del medio por conversión del NH3+ en hidróxido de amonio (NH4OH). El azul de bromotimol, amarillo a pH menor de 6 y azul a pH mayor de 7.6 es el indicador. 40

MEDIOS. El medio citratado que se utiliza más comúnmente es la fórmula de Simmons. El medio se deposita en un tubo y se deja solidificar en “pico de flauta”. TÉCNICA. Tomar una colonia bien aislada de la superficie de un medio de aislamiento primario e inocular en una sola estría en el pico de agar citrato. Incubar el tubo a 35oC durante 24-48 horas. INTERPRETACIÓN. El desarrollo de un color azul intenso en 24 a 48 horas indica una prueba positiva y revela que el organismo ha sido capaz de utilizar el citrato contenido en el medio, con la formación de productos alcalinos. La prueba es también positiva en ausencia de color azul si existe un desarrollo visible de colonias a lo largo de la estría de inoculación. Esto es debido a que para que el desarrollo del organismo sea visible, debe encontrarse en la fase logarítmica, lo cual es factible solo si el carbono y el nitrógeno han sido asimilados. La interpretación positiva a partir del desarrollo en la línea de siembra se puede confirmar incubando durante 24 horas más, en que usualmente aparece un color azul.

TUBO GERMINATIVO.

Se realiza en suero humano o sueros con glucosa, glucosalina o sales de amonio. Se siembra la cepa a investigar en 0.5ml de suero, se incuba a 37oC durante 3-3.5 horas, posteriormente se practica un examen en fresco con algún colorante o tinción (Gram). Esta prueba es presuntiva de Candida albicans, si se forma un tubo germinal de aproximadamente 5-15 µ de largo, que parte de la célula levaduriforme. Es importante 41

remarcar que después del período indicado de incubación, todas las especies de Candida, pueden formar tubos germinales. INTERPRETACIÓN. La presencia de turbidez en el tubo indica que el microorganismo, tiene la capacidad de desarrollar a la concentración de NaCl empleada, indicándonos una prueba positiva. La prueba es negativa si el tubo inoculado e incubado esta igual que antes de incubarlo.

CARACTERISTICAS DIFERENCIALES DE ESTREPTOCOCOS

GRUPO DE ESTREPTOCOCOS

HEMOLISIS

SUSCEPTIBILIDAD A: BACITRACINA OPTOQUINA

CAMP

HIDROLISIS DE: HIPURATO ESCULINA -

SOLUBILIDAD EN BILIS

TOLERANCIA AL NaCL al 6.5%

A

Beta

S

R

-

-

-

B

Beta

R*

R

+

+

-

V

V

Gamma– reactivo (alfa y beta) Gamma– reactivo (alfa) Gamma

R

R

-

V

+

-

+

R

R

-

-

+

-

-

R*

R

-

-

-*

-

-

R

S

-

-

-

+

-

D Enterococcus No Enterococcus Streptococcus viridians Streptococcus pneumonia

42

GUIA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE BACTERIAS ENCONTRADAS MAS FRECUENTEMENTE

BACILOS GRAM NEGATIVOS

NEGATIVOS

OXIDASA

PRUEBAS DIFERENCIALES

POSITIVOS

MEDIO P MEDIO F (PIOCIANINA Y FLUORESCEINA)

TSI LIA MIO CITRATO MRVP

Pseudomonas aeruginosa

IDENTIFICACION

Escherichia coli Klebsiella sp Enterobacter sp Proteus sp

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X. BIBLIOGRAFIA.

1.- Benito Fernández J. Avances recientes en el tratamiento de la laringitis. An Esp Pediat 1998; 49: 444-447. 2.- Brooks FG y Butet SJ. 16a edición. Microbiología Médica de Jawetz, Melnick y Adelberg. El Manual Moderno. México. 1999. pp 280- 283. 3.- Cedrich Mims, Playfir John. Microbiología Médica. 2a Edición. Editorial Harcourt. .Madrid España. 2004. pp 236- 239. 4.- Cobo Martínez F. Enfermedades Infecciosas: Recogida de Muestras aspectos novedosos en Bacteriología. 4a Edición. Ediorial Formación Alcalá. 2003. pp. 55- 57. 5.-Del Castillo Martín F. Tratamiento de la otitis media aguda en niños. Algunos interrogantes. Enferm Infecc Microbiol Clin 1997;15: 212-6. 6.- García de Lomas J. Situación epidemiológica actual y resistencia de los patógenos respiratorios en España. Med Clin 1998; 110: 44-51. 7.- Lalinde Fernández M, Casado Flores J, Riaza Gómez M, Martínez de Azagra A. Epiglotitis aguda. Estudio de 23 casos. An Esp Pediatr 1999; 51: 543-544. 8.- Nelson CT, Mason EO Jr, Kaplan SL. Activity of oral antibiotics in middle ear and sinus infections caused by penicillin-resistent Streptococcus pneumoniae: An emerging microbial threat. Pediatr Infect Dis J 1994; 13. 585-589.

44

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Sociedad

Chilena

de

Infectologia.

Comité

de

Microbiologia

Clínica.

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