Trastorno de hiperactividad con déficit de atención en niños. TADH. Dr. Francisco Rodríguez Sánchez. FEA. HTAL SANTA MARIA DEL ROSELL.

INTRODUCCION.-concepto: „

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Es una enfermedad crónica de comienzo en la infancia en la cual los pacientes pueden mostrar dificultad para regular su actividad motora, así como una falta de atenciónconcentración para realizar las actividades que se le demandan. Actualmente existe un conocimiento parcial de la etiología. Es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la infancia.

TADH. „

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Aparición precoz en la infancia, comienzo antes de los 6-7 años de edad, y los síntomas persisten más de 6 meses. Gran impacto sobre niños-adolescentes y posteriormente adultos porque su presencia condiciona compromiso en la esfera académica, emocional y social.

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La información debe obtenerse del niño, de los padres y de los profesores. El diagnostico requiere el cumplimiento de los criterios del DSM-IV o el CIE-10. No son necesarias exploraciones complementarias de rutina.

TADH. „

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Se realizará un tratamiento individualizado, multimodal que incluya intervenciones psicosociales en el niño, familia y centro escolar. El tratamiento farmacológico en caso de que sea necesario se hará con metilfenidato como fármaco de primera elección

TADH. „

Se realizará un seguimiento periódico para evaluar la evolución clínica, psicosocial y el rendimiento escolar en los niños diagnosticados de TADH.

TADH. Recuerdo historico. „

1. 2.

En 1.902 George Still, Lancet, realizo una de las primeras descripciones del síndrome: Sólo en niños. Déficit moral.

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1. 2. „ 1.

2.

1.980, Manual Estadístico y diagnóstico de los trastornos Mentales (DSM III): Criterios diag. Para el déficit de atención. Definición imprecisa aún en adultos. 1.987, DSM IIIR: Criterios diag. para déficit de atención e hiperactividad. Clasificación formal en adultos.

TADH. „ 1.

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1990, DSM IV; 2000 DSM IV TR: Separación de síntomas: *TADH con hiperactividad. * TADH con déficit de atención. * TADH combinado. En la actualidad existe otro sistema de clasificación de enf. Mentales CIE-10.

TADH. Epidemiología. „

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La prevalencia en la infancia es de 3,5-9% Predominio en varones 4-6 niños por cada niña. Se ha establecido como edad mínima para el diagnostico alrededor de los 6 años.

TADH. Etiología. Existe una alteración neuroquímica de las vías de la dopamina y serotonina en los lóbulos prefrontales y ganglios basales del cerebro, provocando alteración en el sistema de procesamiento de la información, ausencia de filtro a los estimulos con incapacidad para distinguir entre cuestiones importantes y las irrelevantes.

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El origen de esta alteración neuroquímica no esta aclarado. Puede ser genético ? Mayor incidencia entre hermanos o si existe un progenitor afectado. El defecto podría estar en el gen transportador de la dopamina (DAT1) en el c5p 15.3. O en el gen para el receptor de la dopamina(DRD4) en el c11p 15.5

TADH. „ „ „ „

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Se citan otros factores como: Prematuridad. Consumo materno de alcohol y tabaco. Exposición en infancia temprana a altos niveles de cu. Lesiones Cerebrales, especialmente las que afectan al cortex prefrontal.

SINTOMAS DEL TDAH

INATENCIÓN 9 síntomas

HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD 9 síntomas

DSM-IV-TR

INATENCIÓN „

Cometer errores en tareas por inatención.

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Dificultad mantener la atención sostenida.

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Fácilmente distraible.

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Perder objetos.

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No escuchar cuando le hablan directamente.

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Dificultades de organización y planificación.

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Presentar despistes frecuentemente.

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No realizar tareas que requieran un esfuerzo mental.

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Tendencia a dejar cosas para más adelante.

HIPERACTIVIDADIMPULSIVIDAD „

Movimiento constante cuando está sentado.

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Inquietud subjetiva interior.

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Hablar permanentemente.

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Sensación de “motor interior”.

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Dificultad para estar tan tranquilo como los demás.

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Precipitar las respuestas ante preguntas.

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Dificultad para esperar su turno.

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Entrometerse en las conversaciones de otros.

Criterios de Utah. • Hiperactividad Motora: Inquietud, Incapacidad de relajarse, nerviosismo, disforia en inactividad. • Déficit Atencional: dificultad para mantenerse en una conversación, distractibilidad, necesidad de releer los textos, con posterior dificultad para recordar, olvidos frecuentes. • Labilidad Afectiva: cambios bruscos de la normalidad a la depresión o a una leve euforia, “bajones”, “aburrimientos”, “descontento” • Temperamento Explosivo: fácilmente provocable o permanentemente irritable. Wender P. Psychiatric Clinics of North America 21(4) December 1998

Criterios de Utah • Hiperreactividad Emocional: Reacción inapropiada al estrés con tristeza, rabia, ansiedad, incertidumbre. Se autodescriben como fácilmente “fastidiados” o “estresados” • Desorganización: Incapacidad para completar tareas, falta de organización en el trabajo, problemas para organizar el tiempo, rápido inicio de diferentes y nuevas actividades sin concluir las previas • Impulsividad: Hablar antes de pensar, interrumpir a otros en las conversaciones, impaciencia (Ej al conducir), compras compulsivas, inicios o términos abruptos en relaciones interpersonales (Ej múltiples matrimonios, separaciones o divorcios), involucrarse excesivamente en actividades placenteras.

Wender P. Psychiatric Clinics of North America 21(4) December 1998

Los Síntomas de Hiperactividad difieren en Adultos.

Hiperactividad a menudo cambia a inquietud interna. Síntomas de Jóvenes/Niños: •Mueve pies y manos, sin control en su asiento.

Manifestaciones comunes en Adultos: •“Trabajólicos”

•A menudo abandona su asiento en clases u otras activ.

•Agendas “Sobreprogramadas”

•Corre y salta excesivamente.

•Su actividad constante le lleva a tensión familiar.

•No puede jugar o trabajar tranquilo.

•Elige trabajos muy activos.

•A menudo habla en exceso.

•Siempre muestra actividades motoras (“en marcha”) •A menudo habla en exceso. American Psychiatric Association, 1994

Weiss, Hechtman & Weiss. ADHD in Adults.1999

Impulsividad varía en Adultos. Impulsividad en adultos lleva a más serias consecuencias.

Síntomas de Jóvenes/Niños: •Se precipita en las respuestas sin haber sido completadas las preguntas. •Tiene dificultades para guardar turno. •Interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros (conversaciones, juegos)

American Psychiatric Association, 1994

Manifestaciones comunes en Adultos: •Baja Tolerancia a la Frustración. •Mal carácter.(“Pierde los estribos”) •Renuncia a trabajos rápidamente. •Finaliza frecuentemente relaciones interpersonales. •Conduce demasiado rápido. •“Personalidad adictiva”

Weiss, Hechtman & Weiss. ADHD in Adults.1999

Inatención en Adultos. Inatención en adultos es el síntoma más “sospechable” Síntomas de Jóvenes/Niños: •Dificultad para mantener la atención. (comete errores en sus tareas, no presta atención a juegos) •Parece no escuchar cuando se le habla directamente.

Manifestaciones comunes en Adultos: •Tiene dificultades para mantener la atención. (Reuniones, leyendo, trabajos escritos)

•No sigue instrucciones, no finaliza tareas y obligaciones.

•Lentos, ineficientes.

•Tiene dificultades para organizarse.

•Desorganizados.

•Evita tareas que requieren esfuerzo mental sostenido.

•Olvidadizos.

•Pobre manejo del tiempo.

•Parecen desconsiderados.

•Extravía objetos. •Se distrae fácilmente. American Psychiatric Association, 1994

Weiss, Hechtman & Weiss. ADHD in Adults.1999

EVOLUCIÓN DEL TDAH Alteraciones del comportamiento

Pre-escolar

Problemas académicos Interacción social Autoestima Legales, Fumar, Lesiones

Adolescente

Adulto Escolar Alteraciones comportamiento Problemas académicos Interacción social Autoestima

Problemas laborales Relaciones interpersonales Autoestima Abuso de sustancias Accidentes

DIAGNOSTICO DE TADH. „ „

El diagnostico es clínico. No existe marcador de la enfermedad, ni alteración especifica en las exploraciones complementarias.(se ha descrito una disminución de tamaño del cortex prefrontal y ganglios basales del SNC. En R.N.M. CEREBRAL)

Diagnostico TADH. „ „ 1. 2.

3.

4.

Historia clínica minuciosa: Antecedentes familiares: Familiar afectado. Trastornos de ansiedad o depresión familiar. Abuso de sustancias tóxicas, alcohol, tabaquismo materno. Otros problemas psiquicos.

Diagnostico: „ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Antecedentes Personales: Embarazo, parto. Desarrollo psicomotor. Crisis convulsivas u otras enfermedades. Función tiroidea. Alteración genética o metabólica. Tratamientos previos (ej: fenobarbital). Tratamiento previo de TADH.

Diagnostico: „ 1. 2. 3. 4. 5.

Examen Físico: Somatometría. Anomalías físicas o rasgos dismorficos. Maculas. Examen neurológico completo. Exploración sistemática por órganos y aparatos.

Diagnostico: „

Durante la historia clínica, vigilar en el niño posibles tics, movimientos, si permanece sentado, lenguaje expresivo, comprensión, temblor, si está atento y sintoniza con explorador etc…

Diagnostico: „ „ „

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Exámenes complementarios: Pueden estar indicados: Hemograma, bioquimica, T4TSH:(sospecha de hipertiroidismo u otra enf. Sistémica.) EEG: (Sospecha de epilepsia) RNM Cerebral: (Antecedentes patologicos, focalidad en la explo. Neurologica etc…). Cariotipo: (dismorfias, sospecha de cromosomopatia.)

Diagnostico: „

1. 2.

Realización de cuestionarios: Cuestionario de Conners para profes. El SNAP IV Abreviado, basado en el DSM. IV

TRASTORNOS COMORBIDOS ASOCIADOS AL TADH. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Problemas de afectividad. Fracaso escolar. Trastornos de psicomotricidad, mas fuerza que habilidad. Ansiedad. Dificultad para aceptar lo evidente. Aptitud opositora desafiante. Cambios de humor ( Bipolar). Comportamiento antisocial-agresivo.

TADH. TRATAMIENTO. „ „ „ „ „

Debe ser multimodal. Basado en tres escalones: Apoyo psico-pedagógico escolar. Compromiso familiar. Farmacológico.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. Fármacos estimulantes: 1. Metilfenidato. 2. D. anfetamina. 3. Pemolina. Estos dos últimos no comercializados en España. „

TTo farmacologico TADH.

2.

Fármacos no estimulantes: Antidepresivos triciclitos: imipramina, desimipramina (no en España.) Neurolépticos: Risperidona.

1.

Atomoxetina (strattera).

„ 1.

Tto farmacológico TADH. 1. -

METILFENIDATO: Acción corta. Acción prolongada. Dosificación: 0.3- 1 mg/k./día. Actualmente se aconseja usar de forma continuada.

METILFENIDATO. „

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No existen contraindicaciones, pero usar de forma precavida si: Tics. Retraso del crecimiento. Abuso de sustancias tóxicas. Historia de psicosis. Crisis convulsivas.

METILFENIDATO. „ 1. 2. 3. 4. 5. 6.

No se debe asociar a: Teofilinas. IMAOS. Fenitoina o fenobarbital. Benzodiazepinas. Litio. Antihistaminicos.

METILFENIDATO. „ 1.

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EFECTOS INDESEABLES. Disminución del apetito, perdida de peso. Trastornos del sueño. Cefalea. Irritabilidad. Tics motores.

Antidepresivos triciclicos: Imipramina. „

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Aumentan la dopamina y noradrenalina en la sinapsis. No son tan eficaces como el metilfenidato sobre todo para el déficit de atención. Provocan: sequedad de boca, estreñimiento, ganancia ponderal, trastornos de la conducción cardiaca, sedación.

Risperidona. „

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Antipsicotico que funciona muy bien asociado sobre todo a metilfenidato. 1- 2 mgs. día en dos dosis cada 12 h. En niños con agresividad y con incapacidad para controlar las frustraciones.

ATOMOXETINA. „

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Comercializado en EEUU desde 2003, escasa experiencia. Inhibidor potente de la recaptacion de noradrenalina en la sinapsis. Especialmente util en niños con Tics, ansiedad o depresión. Dosis: 1,2-1,9 mgs /k. /día en dos tomas, o sólo por la mañana. No provoca tolerancia.

ATOMOXETINA. „ 1. 2. 3. 4.

EFECTOS INDESEABLES: Cefalea. Perdida de peso. Dolor abdominal. Astenia.