CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

1

PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD ADDH / TDAH PROF. DR. HECTOR S. BASILE El TDAH se define en el DSM-IV-TR como un trastorno del comportamiento de inicio en la edad infantil (hacia los 7 años de edad), caracterizado por síntomas de inatención e impulsividad-hiperactividad. El DSM-IV-TR considera tres tipos: 1) un tipo combinado en el que aparecen síntomas tanto de déficit de atención como de hiperactividad-impulsividad; 2) un tipo en el que predomina el déficit de atención, y 3) un tipo en el que predomina la hiperactividad-impulsividad. Además, el DSM-IV-TR también incluye la categoría de TDAH no especificado que se aplica a los pacientes que presentan características atípicas. El TDAH es uno de los principales problemas clínicos y de salud pública en Estados Unidos en términos de morbilidad y de discapacidad en niños y adolescentes. Se ha estimado que el TDAH afecta al menos al 5% de los niños en edad escolar. Su efecto a escala social es enorme en términos de costes económicos, sobrecarga familiar, efectos sobre la escolarización y problemas de autoestima.

ETIOLOGIA A pesar de que la etiología del TDAH aún es desconocida. Existen datos obtenidos en estudios familiares, genéticos, en gemelos, de adopción y de segregación que son muy sugestivos de una etiología genética. En los estudios genéticos moleculares de carácter preliminar se ha implicado a varios genes candidatos, entre ellos el gen del receptor dopaminérgico D2 (DRD2) y el gen del receptor dopaminérgico D4 (DRD4), así como el gen del transportador de dopamina (DAT1) La dopamina y la noradrenalina, que son neurotransmisores que al parecer median en la respuesta frente a los medicamentos utilizados en el TDAH, son potentes agonistas del receptor dopaminérgico D4.

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

2

CLINICA Los datos obtenidos en estudios de seguimiento indican que en los niños con TDAH, hay riesgo de aparición y persistencia de distintos trastornos durante la adolescencia y la edad adulta, como el comportamiento antisocial y el uso de sustancias (tabaco, alcohol, drogas). Los datos de seguimiento indican también que el trastorno persiste hasta la edad adulta. El TDAH es un proceso muy heterogéneo. presenta grados elevados de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos: ● trastorno disocial, ● trastorno negativista desafiante, ● trastornos del estado de ánimo unipolares y bipolares, y ● trastornos de ansiedad, ● diversos problemas cognitivos : ● problemas de aprendizaje, y ● con problemas sociales: discapacidad social, ● discapacidad para el aprendizaje no verbal.

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

ADHD. IATROGENIA Y MALAPRAXIS NO SE DEBEN ADMINISTRAR TRATAMIENTOS QUE NO ESTÉN FUNDAMENTADOS EN UN SÓLIDO DIAGNÓSTICO. ES IMPRESCINDIBLE REALIZAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR ESPECIALISTAS COMPETENTES. LA INDICACIÓN FARMACOLÓGICA DEBE SER INDICADA POR ESPECIALISTAS CON EXPERIENCIA. SE DEBEN EXCLUIR ABSOLUTAMENTE LOS TRATAMIENTOS QUE NO ESTÉN AVALADOS CIENTÍFICAMENTE. CONSTITUYEN MALA APRAXIS. SON UN ATENTADO CONTRA LOS DERECHOS PERSONALÍSIMOS DEL NIÑO.

3

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

4

ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN PARA NIÑOS ESCOLARES (CHILD ATTENTION PROBLEMS [CAP] RATING SCALE, EDELBROK )

La siguiente es una lista de ítems que describe a los alumnos. Por cada ítem que los describe, actualmente o de la última semana, Marque si para cada uno es Falso (0), Algunas Veces Verdadero (1) o Muchas Veces Verdadero (2). favor, marque todos los ítems lo mejor que pueda, aun aquellos que parecen aplicarse a su alumno. 1) No puede terminar las actividades que empieza 2) No puede concentrarse ni prestar atención por mucho tiempo 3) No puede permanecer quieto, intranquilo, o demasiado activo 4) Molesta 5) Ensueño diurno o se pierde en sus pensamientos 6) Impulsivo o actúa sin pensar 7) Dificultad en seguir instrucciones 8) Habla fuera de su turno 9) Trabaja en forma desordenada 10) Desatento, fácilmente se distrae 11) Habla demasiado 12) No cumple las tareas asignadas Por favor, siéntase con libertad para escribir cualquier comentario acerca del trabajo o conducta de su alumno en la última semana. PUNTAJES Total (0-24): suma los puntajes de todos los ítems Subtotales (0-14): - DESATENCIÓN (0-14): suma de los puntajes de ítems 1,2, 5, 7, 9, 10, 12. - HIPERACTIVIDAD (0-10): suma de los puntajes de ítems 3, 4, 6, 8, 11.

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

PSICOFARMACOTERAPIA DEL ADHD

OPCIONES

PRIMERA LINEA

FÁRMACOS ● ESTIMULANTES: respuesta 70 % en el ADHD no complicado; ● ATOMOXETINA

SEGUNDA LINEA

●ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: respuesta 70 % Tratamiento de primera línea en RM o trastornos de ansiedad comórbidos y en ADHD más tics. Es necesesaria la vigilancia de concentraciones séricas y del estado cardiovascular ● BUPROPION

TERCERA LINEA

● CLONIDINA ● GUANFACINA: Ambas constituyen el tratamiento de primera línea en ADHD más tics.

5

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

6

ESTIMULANTES Las dosis indicadas son guías generales. Todas las dosis tienen que ser individualizadas y se debe realizar la vigilancia adecuada. Las dosis corregidas por Kg. de peso son menos adecuadas para los niños con obesidad.

DOSIS FARMACO

DEXTRANFETAMINA

METILFENIDATO

PEMOLINA

Mg/kg de peso

Pauta de Principales Efectos Adversos administra indicaciones Ción

0,3 a 1 mg

2 a 3 veces diarias

ADHD RM + ADHD

1 a 2 mg

1 a 2 veces diarias

ADHD

1 a 3 mg

1 a 2 veces diarias

ADHD

Insomnio Disminución del apetito Depresión, Psicosis (Infrecuente con dosis muy altas) Taquicardia ligera Hipertensión Disminución de la velocidad de crecimiento Efectos de Abstinencia y rebote Idem Vigilancia de la función hepática. Casos infrecuentes de hepatotoxicidad

ANFETAMINA. ● Es utilizada para el tratamiento de TDAH y narcolepsia. ● La anfetamina de corta acción dura alrededor de 5 a 6 horas. ● La dosis diaria máxima en niños es 0,5 a 1,5 mg/kg/día, en dosis dividi-das en 2 ó 3 tomas. ● Se ha sugerido que los pacientes con una respuesta insatisfactoria a una prueba anterior con metilfenidato deberían ser tratados con anfetamina antes de cambiar a otro medicamento. ● Sus efectos adversos, en general son equivalentes a los del metilfenidato, aunque podría tener un mayor potencial de tráfico.

PEMOLINA. ● Por mucho tiempo se le consideraba una muy buena opción en la adoles-cencia por su efecto prolongado y, debido a la lentitud del inicio de su acción, su nulo potencial para uso recreacional o abuso. ● Sin embargo, su potencial hepatotoxicidad, y lo complejo del monitoreo de función hepática le ha relegado a un tercera opción.

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

7

PSICOESTIMULANTES. FARMACOCINÉTICA. FARMACOQUÍMICA

Metilfenidato

Metabolismo

Hepático (76%) Ac. ritalínico Inactivo 30 - 60 minutos 1 – 2,5 horas 2 – 2,5 horas

Comienzo del efecto Pico plasmático Vida media Excreción

Renal (80%) En 24 horas

DAnfetamina Hepático: Hidroxilación Demetilación deaminación 30 - 60 minutos 2 horas 2-8 hs (niños) Renal Orina ácida (80%) Orina. Alcalina (3%)

Pemolina Hepático: Derivados conjugados 2 – 3 horas 2 – 4 horas 8 – 12horas Renal 50% Hepática (25%)

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

8

METILFENIDATO El metilfenidato comienza su efecto en 30 a 60 minutos, su vida media es a lo sumo de 3 horas. Esto obliga a repetir la dosis con frecuencia para cubrir al menos el horario de clase. Ello ha obligado a buscar presentaciones de acción prolongada. Hay abundantes pruebas que demuestran la eficacia a corto plazo del tratamiento con, fundamentalmente en niños en edad de latencia. En los estudios realizados en adolescentes tratados con estimulantes se han observado tasas de respuesta congruentes con las determinadas en los niños en edad de latencia. Por el contrario, en los escasos estudios realizados en niños en edad preescolar se ha observado que los niños pequeños responden peor al tratamiento con estimulantes. Se ha demostrado claramente que el tratamiento con estimulantes mejora no solamente las alteraciones del comportamiento propias del TDAH sino también la autoestima y las actividades cognitiva, social y familiar, todo lo cual refuerza la importancia del trata-miento del TDAH, más allá de los horarios escolares o laborales.

ESTIMULANTES DE ACCION PROLONGADA

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

9

METILFENIDATO DE ACCIÓN PROLONGADA MECANISMO DE BOMBA OSMÓTICA CON PERFIL ASCENDENTE Contiene un mecanismo de bomba osmótica que crea un perfil ascendente de metilfenidato en la sangre y ejerce el efecto terapéutico durante períodos de 10 a 12 horas. Se comercializa en comprimidos de 18, 36 y 54 mg, que corresponden aproxima-damente a las dosis de 5, 10 y 15 mg de metilfenidato de liberación inmediata, para administración en tres tomas al día. En estudios en aula escolar se demostró que la administración de una dosis única matutina fue eficaz durante 12 horas sobre los comportamientos sociales y escolares, asi como sobre el rendimiento escolar En un ensayo clínico de gran envergadura, aleatorizado y multicéntrico se evaluó la eficacia y la seguridad de metilfenidato de liberación prolongada en un contexto ambulatorio. Participaron 282 niños con TDAH (edad, 6-12 años) que fueron distribuidos de manera aleatoria a recibir placebo (n = 90), a recibir metilfenidato de liberación inmediata, tres veces al día (n — 97) o a recibir metilfenidato de liberación prolongada una sola vez al día (n — 95); el estudio fue controlado, doble ciego, con una duración de 28 días. A lo largo del estudio, los niños de los grupos de tratamiento con metilfenidato de liberación prolongada y metilenidato de liberación inmediata mostraron una reducción significativamente mayor en la sintomatologia del TDAH, que los niños que recibieron placebo. El metilfenidato de liberación prolongada fue bien tolerado; se observó una ligera disminución del apetito, pero no alteraciones del sueño. En un estudio de 1 año de seguimiento en 407 niños tratados con metilfenidato de liberación prolongada no se observaron efectos importantes sobre el peso, la estatura, la presión arterial, la frecuencia cardíaca o la exacerbación de los tics .

DOSIS DE METILFENIDATO EN ADOLESCENTES Dosis de prueba Días 1 a 3 Días 4 a 6

Mañana 5 mg 10 mg 10 mg

Mediodía -10 mg 10 mg

17 horas -10 mg

Dosis blanco 15 a 60 mg/día en tres tomas En caso de presentación de acción prolongada las tomas son a las 7,30 y 15,00 horas aproximadamente.

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

10

METILFENIDATO LA Una formulación de liberación sostenida de metilfenidato, proporciona tratamiento eficaz durante 8-9 horas. El sistema de liberación bimodal de Metilfenidato LA, genera, tras la administración de una única dosis, características farmacocinéticas similares a las de dos dosis de Metilfenidato administradas con un intervalo de 4-5 horas. El Metilfenidato LA está constituido por una mezcla de gránulos de liberación inmediata y de liberación retardada en una proporción 1:1. Se comercializa en cápsulas de 20, 30 y 40 mg, que equivalen aproximadamente a dosis de 10, 15 y 20 mg de metilfenidato de liberación INMEdiata, dos veces al día. El Metilfenidato LA se puede utilizar en forma de polvo en los niños que no pueden deglutir los comprimidos. En un modelo de simulación de aula se evaluaron las características farmacodinámicas (eficacia), de seguridad y de tolerabilidad de Metilfenidato LA. En comparación con el placebo, la administración de dosis únicas de todas las variantes de Metilfenidato LA mejoró el comportamiento en el aula y el rendimiento escolar a lo largo de un período de 9 horas desde su administración. Tuvo un inicio de acción rápido y la mejora en relación con el placebo fue estadísticamente significativa tanto por la mañana (0-4 horas desde la administración) como por la tarde (4-9 horas desde la administración). Ha sido evaluado también en un ensayo clínico multicéntrico controlado doble ciego en el que participaron 160 niños. Para alcanzar la dosis óptima, se estableció un período de 2 a 4 semanas de incremento progresivo de la dosis, seguido de un período de 1 semana de eliminación del placebo. Durante este último período se realizó la distribución aleatoria de 137 pacientes con sintomatología persistente de TDAH a recibir tratamiento con metilfenidato LA o placebo. En comparación con los niños que tomaron placebo, los tratados con Metilfenidato LA mostraron una mejoría importante según la información ofrecida por los profesores y los padres a través de la Conners' TDAH/DSM-IV Scale. Las puntuaciones en las subescalas de déficit de atención y de hiperactividad indicaron también una sólida mejoría. También se registró una mejoría significativa debida al fármaco constatada por los clínicos a través de las puntuaciones en la Clinical Global Impression Scale.

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

11

El Metilfenidato LA fue bien tolerado, con efectos adversos mínimos. Las tasas de disminución leve del apetito y de insomnio también leve fueron bajas (3,1%).

DOSIS DE PSICOESTIMULANTES

METILFENIDATO

PEMOLINA

Presentación Farmacológica

5, 10, 20 mg

50 mg

Rango de toma por dosis (mg/kg/toma)

0,3 a 0,7 mg

0,5 a 2,5 mg

Rango de dosis por kg de peso (mg/kg/día)

0,3 a 2mg

0,5 a 3mg

Rango de dosis total diaria

10 a 60mg

25 a 125 mg

Dosis inicial habitual

5 mg

25 mg

Incrementos cada 3 a 7 días

5 mg

2,5 mg

Tomas diarias de mantenimiento

2-3

1-2

Controles cada 6 meses de pulso, presión arterial, peso, altura, tics, disforia, hepatograma

EFECTOS TERAPÉUTICOS DE LOS ESTIMULANTES

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

12

Efectos cognitivos Mejora la atención sostenida Mejora el tiempo de reacción Reduce la impulsividad Potencia la sensibilidad y el estilo de respuesta cognitíva Mejora la memoria a corto plazo Efectos motores Reduce la hiperactívidad motora

Efectos en el aula Disminuye la conducta ajena a la tarea indicada Disminuye las verbalizaciones inadecuadas Mejora el trabajo relacionado con tareas que se realizan sentado Mejora el rendimiento académico Mejora el cumplimiento

Efectos sobre la agresividad Reduce la agresión física Reduce la agresión verbal Puede reducir la agresión encubierta (vandalismo, robos)

Efectos en la interacción madre/familia-hijo Aumenta el trato cariñoso materno Disminuye las críticas por parte de la madre Aumenta las interacciones verbales Potencia las interacciones familiares positivas

Efectos en /as relaciones con los compañeros Mejora la cooperación con los compañeros «Normaliza» parcialmente la interacción con los compañeros Las dosis elevadas de estimulantes pueden provocar deterioro cognitivo en raras ocasiones.

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ESTIMULANTES Efectos secundarios iniciales habituales (intentar reducción de la dosis) Anorexia Pérdida de peso Irritabilidad Dolor abdominal Cefaleas Hipersensibilidad emocional, Llanto fácil Efectos secundarios menos frecuentes Insomnio Disforia (en especial a dosis altas) Interés social disminuido Incapacidad para ejecutar tareas cognitivas (en especial a dosis muy altas) Aumento de peso inferior al esperado Hiperactividad e irritabilidad de rebote (a medida que desaparece el efecto de la dosis) Ansiedad Hábitos nerviosos (p. ej., pellizcarse la piel, estirarse el cabello) Hipersensibilidad a erupciones cutáneas, conjuntivitis o urticaria Efectos al retirar el fármaco Insomnio Síntomas de rebote de trastorno por déficit de atención con hiperactividad Depresión (con poca frecuencia) Efectos secundarios poco frecuentes, pero potencialmente graves Tics motores o vocales Trastorno de la Tourette Depresión Retraso en el crecimiento Taquicardia Hipertensión Psicosis con alucinaciones Actividades estereotipadas o compulsiones Efectos secundarios referidos sólo con el uso de pemolina Movimientos coreiformes Discinesias Terrores nocturnos Chuparse o morderse los labios Hepatitis química: Ictericia, Dolor epigástrico con SGOT (transaminasa glutámico-oxalacética sérica) y SGPT (transaminasa glutámico-pirúvica sérica) elevadas.

13

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

14

ESTIMULANTES EFECTOS ADVERSOS

Efectos adversos iniciales mas frecuentes

Efectos adversos menos frecuentes

Tratar de disminuir la dosis Anorexia Pérdida de peso Irritabilidad Dolor abdominal Cefaleas Sensibilidad Emotividad Llanto fácil

Insomnio Disforia(dosis alta) Disminución del interés social Deterioro cognitivo en tests (dosis altas) Poco aumento de peso. Hiperactividad Irritabilidad rebote (por desaparición del efecto) Ansiedad Hábitos nerviosos (arrancarse la piel, Tirarse del pelo)

Efectos adversos por discontinuación

Efectos adversos raros potencialmente serios

Efectos adversos con Pemolina

Insomnio

Tics motores Tr. De Tourette Retardo en el crecimiento Hipertensión Taquicardia Psicosis Alucinaciones Movimientos Estereotipados Compulsiones

Movimientos Coreiformes Disquinesias Terrores Nocturnos Hepatitis tóxica

Síntomas de rebote (raro) Rash Conjuntivitis Urticaria

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

15

ATOMOXETINA

La atomoxetina es un potente inhibidor específico de la recaptación de noradrenalina La atomoxetina se ha mostrado eficaz en el TDAH en pacientes de cualquier edad y presenta un perfil favorable de efectos adversos consistentes en una leve supresión del apetito; no provoca insomnio. Al igual que los antidepresivos tricíclicos, causa elevaciones leves de la presión diastólica y de la frecuencia cardíaca. A diferencia de los antidepresivos tricíclicos, la atomoxetina no modifica los intervalos electro-cardiográficos. En niños y adolescentes, la dosis es de 1,2 o de 1,8 mg/kg/día. Las elevaciones leves y agudas de la presión diastólica y de la frecuencia cardíaca persistieron durante el tratamiento, pero no empeoraron. El crecimiento estatural y ponderal fueron normales, y no se observa-ron diferencias significativas en los parámetros analíticos ni en los intervalos electrocardiográficos entre la atomoxetina y el placebo. Se observó una potenciación de la actividad social y familiar dosisdependiente. Para evaluar el bienestar del niño y de la familia se utilizó el Child Health Questionnaire. Los padres señalaron que sus hijos presentaban menos dificultades emocionales y problemas comportamentales, así como una mayor autoestima; además, indicaron que ellos mismos habían constatado una reducción de su preocupación y menos limitaciones en el tiempo que se reservaban para sí mismos.

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

16

INDICACIONES DE

MEDICACIÓN NO ESTIMULANTE EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE TDAH:

1. Escasa mejoría de los síntomas con estimulantes (sólo luego de fracaso con el segundo y tercer estimulante). 2. Incapacidad para tolerar efectos adversos, como la disminución del apetito o los trastornos del sueño. 3. Incapacidad para tolerar la farmacocinética de los estimulantes, con necesidad de varias tomas. 4. Desarrollo de tolerancia a los efectos terapéuticos de los estimulantes 5. Preocupación especial por la inhibición del crecimiento (peso, estatura o ambos) por estimulantes. 6. Presencia de historia familiar de tics o trastorno de Tourette, 7. Presencia de esquizofrenia, trastorno borderline nalidad, trastorno generalizado del desarrollo.

de la perso-

8. Riesgo inaceptable de abuso de estimulantes por parte del paciente o familiar. 9. Presencia de un componente significativo de depresión. 10. Presencia de síntomas significativos de ansiedad. 11. Presencia de retraso mental significativo (CI < 45 o edad mental menor a 4.5 años). 12. Usado en combinación con un estimulante, para aumentar una respuesta parcial.

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

17

ADHD Y ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Quizás los fármacos más aceptados como tratamiento de segunda línea en el TDAH sean los ATC. En los estudios efectuados para determinar los perfiles de respuesta, se ha observado que los ATC mejoran de manera más constante los síntomas comportamentales (valorados por clínicos, profesores y padres) en comparación con su efecto sobre la función cognitiva, según los resultados de la aplicación de pruebas neuropsicológicas. En los estudios con ATC se ha observado de manera uniforme una tasa importante de respuesta de los síntomas del TDAH en los pacientes con este trastorno y depresión o ansiedad como trastornos comórbidos. ATC también se ha observado una buena respuesta en los pacientes con TDAH y trastornos de tics. Aunque se ha señalado que los IMAO pueden ser eficaces en los niños y adultos con TDAH, la posibilidad de que aparezcan crisis hipertensivas irreversibles debido al uso de IMAO (fenelcina, tranilcipromina) junto con transgresiones dietéticas (consumo de alimentos con tiramina: la mayor parte de los quesos), así como la posibilidad de interacciones farmacológicas (con las aminas presoras, la mayor parte de los fármacos antigripales y las anfetaminas), ha limitado notablemente su uso. Los posibles efectos beneficiosos de los ATC en el tratamiento del TDAH han quedado empañados por los posibles problemas de seguridad planteados en estudios de casos aislados de muerte súbita por causas no explicadas en cuatro niños con TDAH tratados con desipramina, aunque continúa siendo incierto el vínculo causal entre la desipramina y estos fallecimientos.

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

18

TDAH y ANTIDEPRESIVOS NORADRENERGICOS Y DOPAMINÉRGICOS

Los antidepresivos noradrenérgicos y dopaminérgicos han demostrado ser útiles en el tratamiento del TDAH en ensayos clínicos controlados. Se pueden considerar como posibles ventajas de estos compuestos en comparación con los estimulantes: la duración mayor de la acción sin sintomatología de rebote ni insomnio, la mayor flexibilidad en la dosificación, la opción de controlar las concentraciones plasmáticas del fármaco (en lo que se refiere a los ATC), el riesgo mínimo de abuso o dependencia, y la posibilidad de tratar los síntomas internalizados comórbidos.

Aunque se demostraron los efectos beneficiosos del ISRS FLUOXETINA en el tratamiento del TDAH, son escasos los estudios clínicos o de evidencia científica en los que se ha demostrado la participación de los sistemas serotonérgicos en la fisiopatología del TDAH.

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

DOSIS DIARIA (mg/kg de peso)

PRINCIPALES INDICACIONES

CLONIDINA

3 a 10 mg, 2 a 4 veces/día

Trast. de Tourette ADHD Agresión Autolesiones Agitación grave S. de Abstinencia

GUANFACINA

15 a 90 mg 1 a 2 veces/día

FARMACO Antagonistas alfa 2 adrenérgicos

Betabloqueantes

PROPANOLOL

1 a 7 mg 2 veces/día

19

EFECTOS ADVERSOS

Clonidina:

Sedación muy frecuente Hipotensión infrecuente Sequedad de boca Confusión dosis elevadas Hipertensión de rebote

Guanfacina: Idem pero menos sedación e hipertensión Agresión Autolesiones Acatisia

Sedación, Depresión Bradicardia e hipotensión (dosis dependiente) e Hipertensión de rebote

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

20

AGENTES ALFAADRENÉRGICOS CLONIDINA. Es un agonista presináptico alfa-2-adrenérgico muy utilizado en psiquiatría pediátrica La clonidina es un derivado de la imidazolina con propiedades agonistas alfa-adrenérgicas utilizado principalmente en el tratamiento de la hipertensión. Cuando se administra a dosis bajas, parece estimular los autorreceptores presinápticos inhibidores del SNC. Se ha utilizado con mayor frecuencia en el tratamiento del trastorno de la Tourette y de otros trastornos de tics, del TDAH y de las alteraciones del sueño asociadas al TDAH Ha sido útil en el control de la autoagresión y de otras formas de agresión en los pacientes con trastornos del desarrollo. De acción relativamente breve con una vida media plasmática que oscila entre aproximadamente 5,5 (en los niños) y 8,5 horas (en los adultos). Las dosis diarias habituales oscilan entre 3 y 10 µg/kg y se Adm.nistran de ordinario en dos, tres o, en ocasiones, cuatro tomas francionadas. El tratamiento se suele iniciar con medio comprimido o un comprimido entero de 0,1 mg, según el peso del niño para una dosis de aproximadamente 1-2 µg/kg, y la dosis se incrementa según la respuesta clínica y los efectos adversos. Dado el efecto sedante de la clonidina, las dosis iniciales deben administrarse a última hora de la tarde o antes de que el niño se vaya a la cama. La sedación es el efecto adverso más frecuente a corto plazo. También pueden aparecer hipotensión, sequedad de boca, depresión y confusión. La interrupción súbita de la clonidina se ha asociado a hipertensión de rebote. se la debe hacer reduciendo lentamente la dosis. La clonidina no se debe administrar junto con betabloqueantes dado que esta combinación se ha acompañado de interacciones adversas. Se han publicado varios casos de fallecimiento en niños tratados con la combinación de metilfenidato y clonidina. Se recomienda prudencia en su uso, lo que incluye vigilancia del paciente y control de su estado cardiovascular.

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

21

CLONIDINA - GUANFACINA Sus indicaciones se basan en su habilidad de reducir el aroussal, disminuyendo el firing del locus coeruleus: TDAH Síndrome de Tourette Síndromes de abstinencia Conductas agresivas de autoinjuria Trastornos afectivos Trastorno obsesivo-compulsivo Trastornos por ansiedad Disquinesia tardía GUANFACINA. Se han publicado algunos casos de pacientes en los que el agonista alfaadrenérgico más selectivo, la guanfacina (agonista alfa-2a-adrenérgico) ejerce efectos beneficiosos similares a los de clonidina, Con una sedación menor y con una duración más prolongada de su acción. Las dosis diarias más habituales oscilan entre 15 y 90 µg/kg, Adm.nistradas por lo general en dos o tres tomas.

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE PSICOFARMACOTERAPIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

22

PROPRANOLOL INDICACIONES: Acatisia por psicofármacos (neurolépticos o IRSS) Temblor (inducido por litio) Trastornos por ansiedad con importantes componentes somáticos (ataques pánico, agorafobia, fobia social, ansiedad generalizada, trastorno por estres postraumático) Agresión y autoagresión en los trastornos de conducta y en los trastornos generalizados del desarrollo con retraso mental y TDAH Sindrome de Tourette Esquizofrenia Tastorno explosivo intermitente.

DOSIS DE PROPRANOLOL EN ADOLESCENTES Edad

Dosis inicial

Elevación

Dosis meta inicial

Dosis máxima

17 años

18 mg c/8 h

30mg/día

120 a 240 mg

640 mg/día

BUPROPIÓN El antidepresivo mixto dopaminérgico/noradrérgico bupropión ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del TDAH Podría resultar especialmente interesante en el tratamiento del TDAH comórbido con hostilidad y agresividad, y con algunas situaciones de adicciones como el tabaquismo. La posología va de 3 a 6 mg/kg/día, y se debe ser especialmente cauto con el riesgo de aumento de convulsiones en especial en pacientes con antecedentes de epilepsia o de bulimia.