TRASTORNO DELIRANTE EN EL ANCIANO. Enrique de Portugal; Jorge Cervilla. Servicio Comunitario de Salud Mental Sant Joan de Déu SSM Vilanova i la Geltrú (Barcelona)

E-mail: [email protected] PALABRAS CLAVE: Trastorno Delirante, Anciano. KEYWORDS: Delusional disorder, Elderly.

El trastorno delirante es una entidad clínica infraestudiada, en parte debido a la complejidad de detección y valoración de estos pacientes por la misma naturaleza del trastorno. En esta ponencia virutal se revisará detalladamente la información actual sobre este trastorno desde un punto de vista etiológico y clínico. Asimismo, se presentarán resultados preliminares de un estudio de registro de casos de trastornos de la personalidad incluyendo la descripción de datos clínicos y de comorbilidad de los diferentes subtipos con trastornos del eje II y con nivel de funcionalidad medido con la escala de actividad global (EEAG). Introducción En este articulo hacemos una revisión de los aspectos más característicos y novedosos de la paranoia, prestando una especial atención a los rasgos distintivos de esta enfermedad en los pacientes de edad avanzada.

Concepto y evolución histórica El término paranoia deriva del griego para, de lado, paralelo, y nous, espíritu, pensamiento. Tal vez podría traducirse como pensamiento paralelo o espíritu no centrado. La primera utilización del término paranoia proviene de Hipócrates quien lo utilizó en su estricto sentido etimológico para describir la enfermedad mental o la locura. A mitad del siglo XIX Kalhbaum recupera el término y es el primero en aplicarlo a un trastorno delirante crónico. Con la contribución de Kraepelin empieza la época moderna de la concepción de la paranoia como un cuadro delirante crónico, que cursa sin deterioro ni alucinaciones, a diferencia de la demencia precoz (esquizofrenia). La definió así: Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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"Desarrollo insidioso, bajo las dependencias de causas internas y según una evolución continua, de un sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden en el pensamiento, el querer y la acción". Otro trastorno paranoide que diferenció Kraepelin fue la parafrenia, diferenciándola de la paranoia en que presentaba alucinaciones y tenía un inicio más tardío pero encontrando similitud con la paranoia en la ausencia de curso deteriorante. El trastorno delirante, tal como se representa en el DSM-IV, tiene una definición muy parecida a la que estableció Kraepelin en 1912 para la paranoia. El término original para este trastorno, paranoia o trastorno paranoide, que se utilizaba en el DSM-II y DSM- III respectivamente, se ha descartado en las actuales clasificaciones ya que implicaba de forma incorrecta que el contenido de las ideas delirantes era siempre de tipo persecutorio.

Epidemiología El mejor trabajo descriptivo de la epidemiología de este trastorno siendo el de Kendler (Kendler, 1982) que realizó un metaanálisis a partir de 17 estudios ya existentes sobre la frecuencia de ingresos hospitalarios sobre paranoia. La incidencia estimada de ingresos por paranoia se encuentra en 1-3/ 100.00 /año y la prevalencia en 24-30/ 100.00 personas. El trastorno delirante supone entre el 2 y el 4% de los ingresos psiquiátricos y entre el 2 y 7 % de los ingresos por psicosis funcionales. Aunque pueda afectar a personas jóvenes es más común en la edad mediana o avanzada. La edad media de comienzo es inferior en los hombres (40 a 49 años) que en las mujeres (60 a 69 años). La distribución por sexo es de un ligero predominio en mujeres, aunque estas diferencias van ligadas al tipo de delirio: el paranoide es más común en varones mientras que el erotomaniaco y el hipocondriaco en las mujeres. Respecto a la población anciana, Copeland (1998) realiza un estudio en una muestra de 5.220 personas mayores de 65 años y sitúa la tasa de prevalencia en un 0.04% para el trastorno delirante mientras que para la esquizofrenia encuentra el 0.12%. Se estima que un 20 a 25% de los casos nuevos de trastorno delirante se producen en ancianos.

Etiología En primer lugar, es importante remarcar que toda la información conocida respecto a la etiología del trastorno delirante es en gran medida fruto de la especulación debido a que ha habido muy pocas investigaciones fiables recientes sobre este tema. Factores genéticos. Los cambios en la definición de paranoia / trastorno delirante, sucedidos en los último tiempos y la frecuente confusión, ya antigua, con la esquizofrenia, hacen que los resultados de la mayoría de estudios sean muy difíciles de interpretar. Así pues, de las conclusiones de las que hablamos son más inferidas que basadas en la evidencia. Sin embargo, parece bien establecido que tanto el trastorno delirante como la esquizofrenia paranoide tienen escasa relación con factores hereditarios, a diferencia de otras formas de esquizofrenia (hebefrénica, indiferenciada, simple..) en la que el peso de la herencia se ha visto que es mayor (Famer, 1987). También se ha observado que no hay, o muy pocos, datos que evidencien relación genética entre el trastorno delirante y la esquizofrenia ni con los trastornos del estado de ánimo (Kendeler, 1982, Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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1985b; Wat, 1985; Winokur, 1985). Lo que sí parecen existir son lazos genéticos con algunos trastornos severos de la personalidad, en especial con el paranoide y esquizoide, siendo ésto difícil de cuantificar. Parece que predominan estos trastornos en familiares de pacientes con trastorno delirante y en ellos mismos de forma premórbida. También se ha sugerido que tanto los rasgos paranoides como esquizoides conducen con mayor frecuencia al aislamiento social y al empeoramiento de las tendencias delirantes (Kendler, 1982 y1987). Factores orgánicos cerebrales. Algunos estudios recientes sobre el delirio de falsos reconocimientos indican que algunos delirios muy específicos aparecen en clara relación con lesiones cerebrales muy bien definidas. Esto apoya la idea que existen fuertes lazos entre factores orgánicos cerebrales y el trastorno delirante, así pues se ha visto que determinadas lesiones cerebrales pueden provocar sintomatología paranoide y que existe una asociación largamente establecida entre alcoholismo crónico y celotípia (Michael, 1995). La edad avanzada por ella misma puede estar asociada al inicio de sintomatología típica del trastorno delirante, y que están apareciendo en diversos estudios en los que se investigan diferentes tipos de paranoia senil datos de cambios cerebrales - especialmente en el área subcortical -( Feintein, 1990; Almeida, 1992 y Flint,1991). De igual manera, se ha visto que el abuso de anfetaminas y de cocaína, al igual es uso de fármacos como L-dopa y metildopa, pueden provocar sintomatología delirante. Así, Gorman y Cumming ( 1990) han propuesto que el trastorno delirante de origen orgánico tiene características comunes subyacentes, particularmente en relación a alteraciones en el lóbulo temporal, en el área límbica y con un exceso de actividad de dopamina en algunas áreas del cerebro. Teorias psicodinámicas causales: La teoría psicodinámica sigue actualmente discutiendo aspectos de "la paranoia" pero a menudo tienen dificultades en diferenciar claramente entre rasgo, síntoma, trastorno de la personalidad y trastorno psicótico. Freud postuló que la paranoia (probablemente refiriéndos al trastorno delirante) era el resultado de una regresión desde la fase homosexual del desarrollo psicosexual a una fijación a las primeras fases narcisistas. Así los sentimientos homosexuales, inaceptables para el individuo eran transformados en proyecciones de suspicacia y aislamiento, como forma de rechazo a unos supuestos sentimientos homosexuales. Esta teoría de homosexualidad reprimida resulta poco convincente a la luz de las escasa pruebas sobre casos concretos. Otros autores han postulado de los mecanismos narcisistas como centrales para la paranoia, apareciendo ésta ante los fracasos repetidos y heridas narcisistas en un self en desorrollo (Kohut,1997). Otros la han descrito como un escape con la utilización de mecanismos proyectivos, para la vegüenza y la culpa, con creencia de grandiosidad o de persecución para tapar los sentimientos de inferioridad (Heselbach,1962). El sesgo teórico para interpretar el origen de la paranoia en términos de alteración del desarrollo psicológico, ignorando el creciente peso de la evidencia que factores cerebrales malfuncionales están implicados, impide poder hacer una lectura rigurosa de las aportaciones psicodinámicas en este tema.

Así pues, debemos leer la literatura psicodinámica a este respecto con una visión hipercrítica, dado que en general fracasa a la hora de proporcionar una adecuada definición de la enfermedad y a menudo genera teorias explicatórias que en el momento actual y con la evidencia existente, son Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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injustificables. Así, en conclusión, se puede resumir que en más de medio siglo no ha habido una investigación sistemática respecto a la paranoia, y las investigaciones recientes respecto a este tema, solo están empezando a aparecer. Por este motivo, aunque es prematuro proponer hipótesis etiológicas específicas, está ganando peso los datos que sugieren la existencia de un desorden cerebral localizado y relativamente circunscrito, asociado con la posible influencia de una neurotransmisión anormal probablemente en relación con la hiperactividad dopaminérgica. Sean las que sean las bases del trastorno delirante, realmente parece que determinadas influencias como abuso de alcohol, lesiones cerebrales y los efectos de determinadas drogas pueden provocar la expresión de la enfermedad. Es realmente necesario el estudio de una larga serie de casos, con un riguroso método neuropsicológico y neurofisiológico.

Diagnóstico y subtipos Según el DSM IV los trastornos delirantes se caracterizan por la presencia de ideas delirantes no extrañas de una duración de por lo menos un mes, un comportamiento no obviamente extraño o extravagante a excepción de lo que atañe al deliro o sus ramificaciones, ausencia relativa de síntomas de la fase activa como los que se producen en al esquizofrenia (p.ej., alucinaciones, lenguaje desorganizado o síntomas negativos) y la determinación de que el trastorno no está producido por un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, inducido por sustancias o secundario a otra enfermedad médica. La característica central es la presencia de una ideación delirante bien sistematizada y no extraña. El término sistematizada se usa para indicar que la idea delirante y sus ramificaciones se ajustan a un esquema estructurado y complejo que tiene sentido para el paciente. El término " ideas no extrañas " implica que la idea delirante simula situaciones que pueden producirse en la vida real, como ser perseguido, y no situaciones improbables o imposibles, como haber sufrido un trasplante de órganos procedente de marcianos con los ojos saltones. Las alucinaciones auditivas o visuales, si están presentes no son prominentes. Sin embargo, pueden presentarse y ser prominentes las alucinaciones olfativas o táctiles. En la ICD-10 el capítulo de las ideas delirantes persistente es aparentemente semejante al trastorno delirante del DSM IV, pero requiere la presencia de ideas delirantes durante por lo menos 3 meses y permite las alucinaciones auditivas en los ancianos, siempre que no constituyan la parte principal del cuadro clínico o sean típicamente esquizofrénicas, es decir, comentadoras de la actividad del sujeto y dialogantes. No obstante, en esta categoría incluye sin diferenciación a la paranoia , el delirio sensitivo de referencia de Kresthmer y la parafrenia tardía de la CIE-9. Son varios los autores que lamentan la exclusión de la parafrenia como entidad de la CIE- 10, especialmente en las edades avanzadas de la vida, ya que no exisisten datos o trabajos en los que se base la ICD-10 para la eliminación de ésta de la CIE-9. El DSM-IV permite a los clínicos especificar cada uno de los 7 tipos de trastorno delirante, basados en el contenido predominante de los mismos. Los tipos son el persecutorio, celotípico, somático, grandioso y erotomaniáco, así como el mixto, para pacientes con ideas delirantes que contiene más de un tema, y el no especificado, para pacientes con ideas delirantes que no cumplen los criterios de ninguno de los anteriores. El persecutorio y el celotípico son los más frecuentes, el somático y el erotomaniaco son menos comunes y el más infrecuente es el de grandiosidad. 1) Persecutorio. Es el tipo de trastorno delirante más frecuente. La prevalencia puntual de ideación paranoide en población general de edad avanzada sitúa entre el 4 y el 6% (Cristenson 1984), hay Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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que señalar que estas cifras referidas en casi toda la literatura han sido obtenidas a través de entrevistas estructuradas en las que existen algunas preguntas, como máximo cuatro, sobre síntomas concretos de manera que sólo han sido objeto de una amplia entrevista clínica los que han respondido afirmativamente a una de ellas, por ello hay que valorar el posible sesgo que representa. Lowental (1984) sitúa en un 2.5% los contenidos de desconfianza y en un 2% los delirios paranoides en ancianos. Clásicamente, se ha valorado la presencia de limitaciones sensoriales en estos pacientes, así en el estudio de Post (1996) se encontró sordera en el 30% de los ancianos con síntomas paranoides persistentes mientras que solo aparecía en un 7% en la muestra comparativa de ancianos sin síntomas paranoicos. Los resultados encontrados en el trabajo de Fleicher y Sipkovska constatan que la psicosis paranoides aparecen con más frecuencia en los sordos que en los ciegos.

En cuanto a su situación profesional y social, se admite que se trata de personas aisladas tanto por iniciativa propia como por sus circunstancias sociales (viudos, separados, sin familia, etc.). La localización ambiental parece importante ya que es más frecuente en personas que residen en instituciones, lo cual se puede entender porque el aislamientos dificulta la información y la escasa información favorece la desconfianza. Los subtipos querulante y litigante aparecen con menos frecuencia a estas edades, sin embargo no tiene porque mejorar con el paso de los años. 2) Somático. El trastorno con delirios somáticos se denomina psicosis hipocondriaca monosintomática. El contenido del delirio es muy variable. La casuística más frecuente es la de Munro, quien divide a los pacientes en tres grupos de acuerdo con el tema del delirio: 1) de infestación (incluyendo parasitosis), 2) dismorfofóbico - deformidad, fealdad o tamaños exagerados de segmentos o partes del cuerpo y 3) de olor desagradable y/o alitosis. La frecuencia de estos fenómenos es baja, pero podrían pasar desapercibidas, porque en su búsqueda incansables de tratamientos curativos, los pacientes acuden dermatólogos, cirujanos plásticos e infectólogos y no a psiquiatras. Afecta a ambos sexos por igual. Los antecedentes personales y familiares de psicosis son inusuales Nos referiremos de forma más detallada al deliro de parasitación por presentarse comúnmente en edades avanzada, ya que los otros suptipos, si bien pueden verse en edades avanzadas, suelen ser prolongación de un trastorno iniciado en la edad media. Delirio de parasitación: Probablemente se trata del más frecuente de los delirios de base corporal. Aparece hacía los 60 años, si bien existen formas de aparición mucho más tardía y casos esporádicos en más jóvenes. Los temas más frecuentes incluyen la infestación de la piel de un parásito, infestación interna por gusanos u otros parásitos que llevan al paciente a rascarse o a intentar calmar su molestia mediante medidas más agresivas como el uso de jabones agresivos o lejía. El inicio del cuadro a menudo es insidioso, pero también puede aparecer bruscamente. Aunque pueden presentar alucinaciones tactiles más a menudo se trata de ilusiones interpretativas. Con cierta frecuencia, va a acompañado del llamado signo de la caja de cerillas, que consiste en que el paciente dice que ha logrado capturar el parásito y lo trae para mostrarlo en aquel recipiente. Lo más significativo de estos casos es la respuesta terapéutica favorable, lo que ha cambiado el pronóstico de manera espectacular. Se ha observado que el pimocide es eficaz en estos casos, mientras que otros neurolépticos y sedantes no lo son. En la serie de Munro (1995), el 63 % mejoraron notablemente y el 23% mostraron un remisión parcial, que sin embargos les permitió reducir la angustia y reintegrarse a la vida de relación. Los buenos resultados parecen depender del diagnóstico correcto, y cabe destacar que los síntomas hipocondriacos no psicóticos o los multisintomáticos no responden igual a este tratamiento. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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El abandono de la medicación produce recaídas invariablemente en el plazo de pocos días. Johnson y Antón (1983) han sugerido la eficacia selectiva de este fármaco puede estar relacionada con su propiedad antagonista frente a los receptores opiáceos, dada la importante participación de los sistemas endomorfinicos en el prúrito. En una revisión, Berrios(1985) analiza históricamente el campo de los delirios de infestación o delirios de parasitosis y observa frecuentemente patología orgánica como enfermedades metabólicas y demencias, especialmente cuando la enfermedad aparece en personas de edad avanzada sin antecedentes psiquiátricos. 3) Erotomaniaco. Este trastorno también ha sido llamado erotomanía, psicosis passionalle y síndrome de Clerembault. En este tipo, la idea central es que el paciente es amado por otra persona normalmente famosa, como una estrella de cine o un superior en el trabajo. El síndrome de la conducta paradójica consiste en interpretar todas las negativas verbales y físicas de amor como una prueba de amor. Mientras que en las muestras clínicas la mayoría de estos pacientes son mujeres, en las forenses la mayoría son hombres. 4) Celotípico. También llamado paranoia conyugal o síndrome de Otelo. Consiste en la creencia delirante de que la pareja es infiel. La frecuencia es desconocida, aunque probablemente debe ser inferior al 0,25% de todos los pacientes psiquiátricos. Parece ser más frecuente en hombres, como han enunciado algunos autores, entre ellos Shepherd. La conducta del paciente se caracteriza por la constante búsqueda de indicios que confirmen sus delirios, espiando, registrando o siguiendo a la pareja, por ejemplo. Es uno de los tipos de delirios que mayor agresividad pueden llegar a provocar. 5) De grandiosidad. Este tipo también se conoce como megalomanía. Es el menos frecuente. La forma más común del delirio de grandiosidad se basa en la creencia de que uno tiene un gran talante o intuición no reconocido. También pueden exitir otros delirios menos frecuentes como por ejemplo creer que se tiene una relación especial con una persona importante, por ejemplo con el presidente de la nación, que es depositario de un designio divino (es conocido que algunos lideres de secta han sido enfermos delirante) o que están llamados ha realizar una reforma filosófica, religiosa o política (son los delirios reformistas, que han poseído algunos asesinos políticos).

). Esta categoría plantea el diagnostico diferencial con cuadros delirantes expansivos que pueden presentarse en el curso de episodios maniacos o como una manifestación de la sífilis terciaria, siendo más frecuente en estos contextos que en cuadro delirantes puros que pueden considerarse como una rareza.

Curso y pronóstico El curso del trastorno delirante es muy variable: puede existir remisiones completas, con o sin remisiones completas o puede cronificarse. Kendler y Tsuang (1981) consideraron que el diagnóstico es bastante estable, ya que solo entre un 3 un 22% de pacientes evolucionan hacia el desarrollo de síntomas esquizomorfos. Según los datos citados en el Kaplan y Sadock, menos de un 25% de los pacientes evolucionan hacia la esquizofrenia y menos de un 10% evoluciona hacia los trastornos del estado de ánimo. También señala que un 50% se recupera en el seguimiento a largo plazo, otro 20% presenta un Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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atemperamiento de los síntomas y un 30 % no experimenta ningún cambio. Estos autores señalan los siguientes factores correlacionan con un buen pronostico: buenos niveles de adaptación social y laboral, sexo femenino, inicio antes de los 30 años, desarrollo rápido de la enfermedad, corta duración y presencia de factores precipitantes o estresores psicosociales. Según el tipo de delirio, el de peor pronóstico parecen tenerlo los celosos y los grandiosos.

Tratamiento Es obligatorio tratar los aspectos afectivos para lo que es de primera elección el uso de IRS en primera instancia, seguidos de AD con escasa acción anticolinérgica como la mirtazapina, la velanfaxina o la reboxetina, para dejar como última opción los AD tricíclicos ante su reconocido efecto anticolinérgico a evitar siempre en estas edades. El uso de neurolépticos es casi siempre indispensable, empleando dosis bajas o moderadas a muy largo plazo (Pujol 1997, 2001). En la actualidad los atípicos de la última generación, risperidona, olanzapina o quetiapina contituyen la primera elección, optándose por uno u por otro en función del riesgo extrapiramidal y de la necesidad de mayor o menor sedación. Los neurolépticos tradicionales como levopromacina y la tioridazina muy utilizados a baja dosis en estas edades, no cuenta con un soporte científico que les avales, como se reconoce en los estudios Cochrane, y deberían ser sustituidos por los anteriores. Los antipsicóticos pueden reducir la agitación y la ansiedad que acompañan a las ideas delirantes, pero no alterar en gran medida la idea central.

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