TRAUMATISMO ABDOMINAL Enrique Asensio Díaz Cirugía General y del Aparato Digestivo. U. Trasplante Hepático. Hosp. Univ. Río Hortega

TRAUMA ABDOMINAL • Primera causa de muerte en menores de 45 años. • Traumatismo abdominal 10% de las muertes por trauma. • Dificultad por infinidad de presentaciones clínicas en el territorio abdom.

TRAUMA ABDOMINAL • Bazo e hígado, órganos más frecuentemente lesionados. • Exploración distorsionada por bajo nivel de conciencia, dolor en otras zonas afectadas, intoxicaciones... • Tendencia actual: MANEJO CONSERVADOR

MECANISMO LESIONAL Trauma abdominal cerrado: -El 75% por accidente de tráfico -Sin solución de continuidad con el peritoneo -Impacto directo ( P intraabdominal) o Compresión (contra estructuras como columna, pared torácica...) -Bazo como órgano más afectado

MECANISMO LESIONAL Trauma abdominal penetrante: -Arma blanca o Arma de fuego. -Perforación del peritoneo, entrada a cavidad. -Dependiente de órgano afectado (arma blanca) y de órgano afectado + balística + trayectoria (arma de fuego). -Laparotomía: arma de fuego 90%, arma blanca 30%. -Hígado, I. delgado, riñón, colon, vasos.

ÓRGANOS AFECTADOS

TRAUMA CERRADO

TRAUMATISMO PENETRANTE

BAZO

HÍGADO I. DELGADO RIÑÓN

DIAGNÓSTICO Valoración inicial: ABC, protocolos (ATLS...). es donde el trauma abdominal cobra su La protagonismo: Es uno de los principales focos de hemorragia. Asociaciones: 10% de pac con lesión cerebral tienen lesión abdominal. 7% de pac con lesiones extra abdominales tienen lesión abdominal.

DIAGNÓSTICO Lo primero diferenciar...

Demetriades et al. (Los Ángeles) Annals of Surgery • Volume 244, October 2006

TC y Trauma penetrante

Goodman CS et al. AJR Am J Roentgenol. 2009. (Chicago)

Demetriades et al. (Los Ángeles) Annals of Surgery • Volume 244, October 2006

Laparoscopia y Trauma penetrante Paciente estable sin lesión en TC o dudosa. Imposibilidad de determinar perforación de peritoneo. Paciente estable con lesión toracoabdominal izda. y TC normal. ---Reduce “laparotomías en blanco”. Menos morbilidad. Reduce estancia hospitalaria (costes). Demetriades, Annals of Surgery 2006 Miles EJ, JSLS 2004 Ahmed N, J Am Coll Surg 2005 Lin HF, World J Surg. 2010

ECO FAST Buena herramienta para predecir necesidad de IQ en paciente inestable. Sensibilidad especificidad altas para líquido libre intraabdominal. Fácil y rápido (aun así requiere entrenamiento). Aplicable durante la reanimación sin desplazar al paciente. No invasivo. Reduce tiempo hasta IQ. Pero... Poco útil en obesos. Interposición de gas o enfisema subc. Explorador-dependiente. Ascitis, quistes ováricos... Realización tardía (coágulos).

TC y trauma abdominal cerrado

Stengel D. CMAJ 2012

¿Cuándo operar? Paciente inestable

ECO FAST / PLP

Cirugía

¿Cuándo operar? Paciente inestable

ECO FAST / PLP

TAC / Irritación peritoneal

Trauma penetrante

Cirugía

¿Cuándo operar? Paciente estable

TAC / Irritación peritoneal

Indicaciones Body TC: -Mecanismo lesional con alto riesgo de politraumatismo. -Necesidad de rescate por técnicos.

Cirugía Acc tráfico de alta energía, muerte de algún ocupante, atropello, caída de altura... Bomberos, montaña...

-Pac con bajo nivel de conciencia o deterioro físico evidente. - Confirmación de trauma severo por personal sanitario presente en el accidente

Inconsciencia, intubación, herida o fractura abierta, grandes hematomas...

Una vez indicada la IQ urgente... ¿Qué cirugía hacer?

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS -Tendencia clásica: reparar todas las lesiones de forma definitiva en un acto. -Años 70: “maniobras menos agresivas”, ej el packing perihepático. -Años 80: intervenciones en dos tiempos comprobándose aumento de supervivencia. -1993 Descripción Término “Damage Control” por Rotondo. -Aplicación de las mínimas técnicas quirúrgicas necesarias para mantener con vida al paciente sin que la suma de la agresión por el traumatismo más la agresión quirúrgica exceda su Reserva Fisiológica. -Base fisiológica: Evitar la triada Coagulopatía + Hipotermia + Acidosis.

Rotondo MF et al. Surg Clin North Am. 1997. Brenner M et al. Arch Surg 2011.

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS Fases:

1º IQ urgente con control de hemorragia y contaminación. 2º Reanimación intensiva (UCI). 3º Reparación definitiva

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

Manejo conservador del trauma abdominal Criterio clásico:

Pringle (1908) Trauma hepático = Cirugía. Kocher (1911) Trauma Esplénico = Ésplenectomía. Hoy Tratamiento No Operatorio del trauma abd hasta en 75% de casos. Morbimortalidad en cirugía de lesiones hepáticas graves

Sepsis postesplenectomía Hemorragia detenida en el momento de la laparotomía

TNO

ECO TAC

ARTERIOGRAFÍA Lladó et al. Cir Esp 2002

Manejo conservador del trauma abdominal Selección de pacientes oEstabilidad hemodinámica oNo afectación de varios órganos oSin peritonismo oPosibilidad de Cirugía Urgente oDisponibilidad de UCI oDisponibilidad de angiografía/embolización

TNO. Papel de la radiología intervencionista Muy útil en el trauma abdominal y menos agresivo. Valorar en paciente con hemorragia no filiada o de difícil control quirúrgico. Paciente inestable, ECO – y hemorragia no localizada. Técnica diagnóstica y terapéutica.

TRAUMATISMO HEPÁTICO •Órgano más frecuentemente afectado en trauma penetrante. En cerrado, el 2º. •Asociación con trauma torácico. •Lesión intraabd asociada con más frecuencia, la esplénica. •Tratamiento conservador hasta el 75% de casos. •Método preferido para diagnóstico: TAC (Clasificación AAST). •Mortalidad global actual alrededor del 15-20%, antes >50%. N. Clemente Ann Ital Chir 2011 Sánchez-Bueno Cir Esp 2011

TRAUMATISMO HEPÁTICO Tto No Operatorio Única variable de selección con utilidad demostrada: ESTABILIDAD HEMODINÁMICA A la llegada o tras