TROMBOSIS VENOSAS EN EL PUERPERIO PROFESOR MTRN. SERGIO PAVIÉ CORONADO ENFM-142

2009

OBJETIVO: Evitar la pérdida de sangre y sus componentes.

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EVENTOS: Espasmo Vascular. Formación del tapón de plaquetas. Coagulación de la sangre: 15 a 20 seg. luego del traumatismo. 3 a 6 minutos: formación del coágulo. 30 minutos retracción del coágulo. Crecimiento de tejido fibroso dentro del coágulo.

24 de agosto de 2009

HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN

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HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN

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PUERPERIO

CONSIDERACIONES:

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Disminución del número de plaquetas a las 32 semanas. Estado de HIPERCOAGULABILIDAD: Disminución actividad fibrinolítica. Aumento de los factores: I, V, VII, VIII, IX, X y Von Willebrand. Aumenta fibrinógeno. Aumenta concentración PDF.

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SISTEMA HEMOSTÁTICO DURANTE EL EMBARAZO Y

Formación de mallas de fibrina insolubles dentro de los vasos, como respuesta a una lesión del endotelio o enlentecimiento de la circulación.

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DEFINICIÓN:

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TROMBOSIS VENOSAS.

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La incidencia reportada por la literatura varía ampliamente:

Prevalencia varía con el tipo de parto y la edad gestacional. Dixon-Towson, 2002 Ginsgber; Greer & Hirsh, 2001

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1:1000 – 2000 embarazos. Toglia y Nolan, 1997

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INCIDENCIA DE LAS TROMBOSIS VENOSAS EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO

GENERALES:

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Edad avanzada. Reposo prolongado en cama. Trauma pélvicos o en extremidades inferiores. Obesidad. Desórdenes de Coagulación Ciertas Enfermedades crónicas. Aquila, 2001

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FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOSIS VENOSAS EN EMBARAZO Y PUERPERIO

INFLUIDOS POR EL EMBARAZO:

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FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOSIS VENOSAS EN EMBARAZO Y PUERPERIO

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Pre eclampsia. Cesárea. Parto Instrumental. Hemorragia. Multiparidad. Paquetes Varicosos. Farrel, 2001

OTROS:

15% población general porta una trombofilia. Lockwood, 2002 Aproximadamente 50% episodios de trombo embolismo en embarazo y puerperio están asociadas a trombofilias adquiridas y congénitas. Greer, 2000

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Mujeres con historia previa de trombofilias. Presencia de trombofilia aumenta el riesgo maternal de trombosis 8 veces. Lockwood, 1999

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FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOSIS VENOSAS EN EMBARAZO Y PUERPERIO

Trombo adherido firmemente. Bajo riesgo de embolismo a distancia.

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Lesión primaria: Traumática. Séptica. Química.

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TROBOFLEBITIS

Formación de trombo primario.

Trombo adherido laxamente. Alto riesgo de embolismo a distancia.

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Estasis venoso.

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FLEBOTROMBOSIS

DURANTE EL EMBARAZO Y PUERPERIO

Hipercoagulabilidad. Estasis Venoso. Daño Endotelial.

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Relacionado directamente con “TRIADA DE VIRCHOW”.

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FISIOPATOLOGÍA DE LOS FENÓMENOS TROMBOEMBÓLICOS

Actividad fibrinolítica deteriorada (sustancias inhibidoras producidas por la placenta).

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Aumento niveles factor VII y fibrinógeno (doble). Cunningham, 1997 Fallon, 2001 40% de los embarazos, adquieren resistencia a la actividad de Proteína C.

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HIPERCOAGULABILIDAD

Ocurre lo mismo con las venas pélvicas. Progesterona venosa.

incrementa

la

distensibilidad

Andres & Miles, 2001

Disminución 50% del fujo 25-19 sem.

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Compresión mecánica de la vena cava inferior, por el útero.

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ESTASIS VENOSO

Catéteres intravenosos. Aquila, 2001 90% casos, ocurren en lado izquierdo. Compresión de la vena iliaca izquierda y arteria ovárica.

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Daño endotelial y vascular, durante curso normal del parto vaginal o instrumental.

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DAÑO ENDOTELIAL

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Dificultoso. Hallazgos clínicos no confiables. Aproximadamente la mitad de TEV son asintomáticos. La sintomatología dependerá de: Desarrollo de circulación colateral. Localización y tamaño del trombo. Grado de obstrucción del vaso.

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DIAGNÓSTICO I

Embarazada o puérpera con infección.

Signos de mayor compromiso: Edema. Hipertermia cutánea. Cianosis. Cordón venoso palpable. Signos pélvicos.

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Signos precoces: Alteración curva térmica. Taquicardia. Dolor.

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DIAGNÓSTICO II

Pletismografía de Impedancia. Ultrasonido combinado con Doppler. Venograma (Gold Standard)

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Venografía.

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MEDIOS DIAGNÓSTICO

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CUADROS CLÍNICOS

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Síntomas 3° a 4° día puerperio. Alteración sistema Safena Interna. Sensibilidad. Calor y rubor local. Fiebre baja o ausente. Taquicardia ligera. Edema discreto. Varicoflebitis. Tratamiento con analgesia, venda elástica y reposo.

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1. TROMBOFLEBITIS VENOSA SUPERFICIAL

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TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL

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Edema maleolar y de pierna. Febrícula inicial. Fiebre alta y escalofríos. (secundariamente)

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Compromete región profunda de una extremidad inferior desde le pié hasta la región femoral.

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2. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

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Arteriolar Reflejo

Afecta:

Venas

Iliaca Interna

Hipogástricas

Femoral Safena

Venas Iliacas

Trombosis Retrógrada

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Trombosis Venas Uterinas

Espasmo

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3. FLEGMASIA ALBA DOLENS

Complicación mas grave: EMBOLIA PULMONAR.

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Edema Intenso-Duro. Piel pálida y fría. Dolor Importante. Impotencia funcional. Evolución lenta: 1° desaparece dolor. 2° normalización del pulso y Ta. 3° desaparece edema.

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SIGNOS Y SÍNTOMAS FLEGMASIA ALBA DOLENS:

Reposo Relativo por 10 días al menos. Analgesia.

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Heparinización.

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TRATAMIENTO:

Afecta venas Ilíacas y vena Ovárica.

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Afecta a mujeres con: Con trabajo de parto prolongado. Múltiples TV. Endometritis rebelde a tratamiento.

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4. TROMBOSIS VENOSA PELVIANA

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Inicio 1° a 4° día. Dolor abdominal en cuadrante inferior derecho. Febrícula a intervalos. Escalofríos y Taquicardia. Dolor al TV. Sintomatología Vesical precoz. Meteorismo (tardío). Evolución lenta (hasta 4 semanas).

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SIGNOS Y SÍNTOMAS:

PROBLEMAS DE SALUD:

Alteración de las funciones de maternidad. Riesgo potencial de embolias. Déficit de conocimientos del cuadro clínico.

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Dolor en relación a hipoxia tisular, secundario a la obstrucción trombótica.

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ROL DE LA MATRONA Y/O MATRÓN

PLAN ASISTENCIAL:

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Información a la usuaria del cuadro clínico, signos, síntomas y tratamientos. Reposo absoluto en cama con extremidad en alto (alza cama). CSV c/ 4 – 6 hrs. Calor Húmedo, sin masajes. Administrar tratamiento anticoagulante según indicación.

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ROL DE LA MATRONA Y/O MATRÓN

PLAN ASISTENCIAL:

Inicio súbito de dolor torácico. Aprensión, sensación de muerte. Tos con o sin hemoptisis. Taquicardia, fiebre, hipotensión. Diaforesis, palidez, debilidad. Falta de aliento. Ingurgitación venosa del cuello.

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Pesquisa de signos de EMBOLIA PULMONAR:

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ROL DE LA MATRONA Y/O MATRÓN

Iniciar deambulación luego de fase aguda. Indicar uso de medias elásticas. Analgesia Farmacológica. Mantener contacto de madre con su RN y familia.

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PLAN ASISTENCIAL:

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ROL DE LA MATRONA Y/O MATRÓN

Focalizar población en riesgo. Educar sobre síntomas y signos. Fomentar actividad física. Vigilar el alza de peso. Recomendar uso de medias elásticas.

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EMBARAZO:

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PREVENCIÓN

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PREVENCIÓN PARTO: posición

PUERPERIO: Deambulación precoz. Ejercicios pasivos de extremidades. Valoración dirigida en mujeres de riesgo. Información de signos y síntomas en mujeres de riesgo.

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Evitar tiempo prolongado de ginecológica. (evitarla en lo posible)

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Aquila, A. M. (2001). Deep vein thrombosis. The Journal of Cardiovascular Nursing, 15(4), 25-44. Cunningham, F. G., MacDonald, P. C., Gant, N. F., Leveno, K. J., Gilstrap, L. C., Hankins, G. D., et al. (1997). Williams Obstetrics (20th ed.). Stamford, CT: Appleton & Lange. Dixon-Townson, D. (2002). Pregnancy-related venous thromboembolism. Clinical Obstetrics and Gynecology, 45(2), 363-368. Fallon, M. K. (2001). Physiologic changes of pregnancy. In K. R. Simpson & P. A. Creehan (Eds.), Perinatal Nursing (pp. 45-59). Philadelphia, PA: Lippincott. Farrell, S. E. (2001). Special situations: Pediatric, pregnancy and geriatric patients. Emergency Medicine Clinics of North America, 19(4), 10131023. Ginsberg, J. S. (1999). Thromboembolism and pregnancy. Thrombosis & Haemostasis, 82(2), 620-625. Ginsberg, J. S., Greer, I., & Hirsh, J. (2001). Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest, 119(1), 122S131S. Management of venous thromboembolism in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology, 15(4), 583-603. Lockwood, C. J. (1999). Heritable coagulopathies in pregnancy. Obstetrical & Gynecological Survey, 54(12), 754-774. Lockwood, C. J. (2002). Inherited thrombophilias in pregnant patients: Detection and treatment paradigm. Obstetrics and Gynecology, 99(2), 333-341.

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BIBLIOGRAFÍA