(Revista

Argentina

'-^de

• 531

íA

Cátedra d e C l í n i c a Q u i r ú r g i c a del

Profesor

OSCAR

CAMKS Por los Doctores

RICARDO ERCOLE v ADOLFO FORT

TUBERCULOSIS DEL P E N E T

T F.MOS

creído de interés traer al seno de esta Sociedad una obser-

vación de tuberculosis del a p a r a t o genital del h o m b r e de localización p o c o c o m ú n . L a e x t r e m a d a rareza de la afección q u e nos ocupa, hace q u e ella sea f r e c u e n t e m e n t e c o n f u n d i d a con o t r a s ulceraciones crónicas del pene, p o r lo cual su d i a g n ó s t i c o deja de efectuarse en la m a y o r parte de los casos, al no tenerla presente y desconocerse sus características a n a t o m o clínicas. L a z a r u s y R o s e n l b a l en un t r a b a j o aparecido en T h e J o u r n a l of U r o l o g y del a ñ o 1 9 3 6 , recopilan la t o t a l i d a d de casos publicados hasta esa fecha, a l c a n z a n d o a r e u n i r 2 5 observaciones clínicas en la edad a d u l t a . E n el m e n c i o n a d o t r a b a j o aparecen resumidas las historias clínicas de los casos p u b l i c a d o s , d o n d e el d i a g n ó s t i c o clínico de tuberculosis sólo ha p o d i d o efectuarse en el 3 2 %

de las o b -

servaciones y en las restantes la afección f u é e q u i v o c a d a m e n t e interpretada c o m o lesión i n f l a m a t o r i a crónica de d i s t i n t a s etiologías. F r o n t z y M c K a y sobre 3 52 casos de tuberculosis del a p a r a t o uro-genital

ingresados al B r a d y

U r o l o g i c a l I n s t i t u t e hasta el a ñ o

1 9 2 9 , h a n e n c o n t r a d o tan sólo dos casos de tuberculosis p r i m a r i a del pene. L a historia clínica de n u e s t r o e n f e r m o es la siguiente: S. G.. 7 2 años, casado, ingresa a nuestra clínica privada en marzo del corriente a ñ o . Antecedentes

personales.

en f o r m a irregular.

siempre sano, siendo persona •Enfermedad

—

Diabetes desde hace

Moderado fumador.

actual.

—

de costumbres Comienza

2 0 años,

que ha

tratado

N o es bebedor. P o r lo demás ha

sido

sobrias.

hace alrededor de 2 meses con la

ción de dos p l a c a s negruzcas a nivel del glande, una del t a m a ñ o de una

aparimoneda

Jj"j^evisia

entina rliroloaia

532

de 10 centavos y otra más pequeña. Dichas placas necrótícas son i n d o l o r a s ;

sus

l i m i t t s bien netos. Al cabo de pocos días la escara se desprende d e j a n d o una ulceración

de aspecto t ó r p i d o ,

de bordes poco elevados e irregulares. Es

a t r a t a m i e n t o p o r haberse i n t e r p r e t a d o dichas lesiones c o m o ciones de origen

Figura

la

altera-

diabético.

Fotografía

Como

sometido

necrosis p o r

ulceración

no

de

experimenta

1. la

lesión.

regresión,

sino

que

por

el

contrario

h a y un a u m e n t o de ella, el médico t r a t a n t e nos envía el e n f e r m o el cual presenta el siguiente Estado

actual.

—

Bien c o n s t i t u i d o ,

b u e n estado de n u t r i c i ó n . Piel y

cosas: nada de particular. A p a r a t o c i r c u l a t o r i o : t o n o s normales. Presión Mx.:

mu-

arterial:

15 cms.; M n . : 9 cms. P u l s o regular, rítmico. 78 al m i n u t o . A p a r a t o res-

p i r a t o r i o : el examen físico no revela n i n g u n a particularidad. pulmón

U n a radiografía de

revela lesiones de fibrosis crónica d i f u s a con enfisema. A b d o m e n :

lige-

sin particularidades, lar. Hay

Tcsticulo

una adenopatía

y epidídimo

inguinal

bilateral.

normales.

Próstata

Ganglios chicos,

nada

de

móviles,

Pene: el glande t s t i i n v a d i d o y destruido parcialmente p o r una lesión cuyo

f o n d o es de aspecto

tórpido,

amarillento,

con

escasa secreción

particu-

indoloros. ulcerativa sero-puru-

lcnta. El c o n t o r n o de dicha ulceración i\; irrcguiar. siendo su borde poco saliente y de consistencia blanda. El invadido g l í

la lesión

meato uretral aparece en el f o n d o de la ulceración

destructiva.

í-figura 2. (... :'. !. ."íu-.v.Jo

de

folículos:

Las orinas son claras,

uno

de ellos con caseosis en su centro

límpidas.

[.os exámenes de laboratorio que se le practican al e n f e r m o revelan: en la orina una glucosuria de 4 . 5 por mil. El examen del sedimento n o demuestra existencia

de glóbulos de pus.

La glucemia es de 2 , 2 0 de sangre: glóbulos r o j o s : cos:

la

p o r mil.

3.600.000.

Urea en s u e r o : 78

f|

0,4 5 p o r mil.

de h e m o g l o b i n a .

Examen

Glóbulos

blan-

7.600. El e n f e r m o es sometido a un régimen adecuado para su diabetes consiguién-

dose n o r m a l i z a r su gluccmía y la desaparición de la glucosa en orina. Se resuelve practicar una biopsia cuyo examen h i s t o - p a t o l ó g i c o es efectuado por el P r o f . Cid, quien nos i n f o r m a : "En

los distintos

torio intenso con gran

f r a g m e n t o s extirpados esclerosis.

se descubre

El epitelio de

bién alterado con ulceraciones en algunos p u n t o s .

un

revestimiento

proceso

inflama-

se presenta

tam-

El proceso i n f l a m a t o r i o es de

t i p o banal con infiltración a b u n d a n t e de polinucleares que llega hasta la f o r m a -

evisía

entina

de

aIrolo9ia

534

ción de pequeños abscesos. Pero además se reconoce f o r m a n d o la parte principal del proceso i n f l a m a t o r i o un g r a n u l o m a de naturaleza tuberculosa. Este esta c o n s t i t u i d o por infinidad de formaciones foliculares aisladas, o confluentes. I a estructura de estos folículos es característica. estando c o n s t i t u i d o s por una o mas células gigantes en el centro, rodeadas de una zona de elementos epitelioides y p o r fuera una corona no muy a b u n d a n t e de linfocitos. Fin algunos folículos se observa la caseosis central. En los p u n t o s en que c o n f l u y e n varios lolículos la zona caseosa es continua d e n t r o de los mismos. P o r fuera de los folículos se en-

Figura Folículo tuberculoso a gran a u m e n t o ( 4 0 0 D I . Se observa una célula gigante en el centro y una corona de células epitelioidcs p o r fuera. La rana 0 linfocitaria tiene m u y escaso des arrollo en este folículo.

cuentran polinucleares en cantidad

variable,

pero hay también

una intensa

reac-

ción histioide con proliferación de los elementos fijos y móviles". " D i a g n ó s t i c o : T u b e r c u l o s i s folicular. Infección secundaria s o b r e a g u d a " . A n t e este diagnóstico

nos resolvemos a practicar

la lesión, colocando secundariamente

una sonda

urcrral

una a

electrocoagulación

de

permanencia.

Post-operatorio: Sin particularidades. Se retira la sonda uretral al 6- día. Desaparece el aspecto t ó r p i d o que presentaba la lesión antes de la

electrocoagu-

lación, apareciendo tejido de granulación en la totalidad del área ocupada por la lesión. El e n f e r m o es d a d o de alta a los 15 días con el c o m p r o m i s o de volver al c o n s u l t o r i o externo para su observación. P o r razones de índole particular el enf e r m o no puede viajar a ésta,

i n f o r m á n d o n o s de la marcha

satisfactoria

de su

lesión. Hace pocos días nos h t m o s puesto en contacto con el médico de cabecera quien nos i n f o r m a la total curación

de su lesión

ulcerativa.

— 535

L a tuberculosis del pene puede adquirirse p o r d i s t i n t a s vías de c o n t a g i o : en la vieja práctica de la circuncisión ritual efectuada p o r los israelitas, era frecuente esta localización de la tuberculosis, p u e s t o que el p r o c e d i m i e n t o e m p l e a d o hacía factible u n a fácil c o n t a m i n a ción de la herida p o r esputos tuberculosos. A c t u a l m e n t e los m é t o d o s han v a r i a d o y por lógica consecuencia ha d e j a d o de verse este t i p o de infección en los n i ñ o s . Se a d m i t e que la infección en el a d u l t o se p r o d u c e p o r c o n t a gio directo d u r a n t e el coito con una m u j e r afecta de tuberculosis a nivel de sus ó r g a n o s genitales o t a m b i é n en aquellos casos en que el pene h a estado en c o n t a c t o con esputos bacilíferos. L a o t r a vía de infección a considerarse es la h e m a t ó g e n a , siendo necesario p a r a que ella se realice, q u e se c u m p l a n las conocidas etapas en la evolución de las localizaciones bacilares. Q u e d a f i n a l m e n t e c o m o p r o b a b l e causa de infección la inoculación del g l a n d e en la tuberculosis urinaria. Síntomas.

—

H a b i t u a l m e n t e la lesión inicial aparece a nivel

del glande c o m o u n a p e q u e ñ a p á p u l a d o l o r o s a localizada

general-

m e n t e en las inmediaciones del m e a t o uretral, a s u m i e n d o

seguida-

mente, p o r su crecimiento, aspecto de lesión cbancroide. La

ulceración es al c o m i e n z o superficial y su crecimiento es

m u y lento, con f r a n c a tendencia a q u e d a r localizada d u r a n t e a l g ú n t i e m p o . L o s caracteres de esta ulceración s o n los de presentar c o n t o r n o s irregulares, bordes desprendidos, de consistencia b l a n d a y p o co sangrantes. El f o n d o de la ulceración es de aspecto t ó r p i d o , de color a m a r i l l e n t o , p u d i é n d o s e en casos m á s a v a n z a d o s observar áreas de necrosis gaseosa. E n otras circunstancias la lesión adquiere u n a tendencia

más

destructiva, p u d i e n d o i n v a d i r s e c u n d a r i a m e n t e la u r e t r a , el c u e r p o e s p o n j o s o y los cuerpos cavernosos. L o s g a n g l i o s i n g u i n a l e s pueden invadirse s e c u n d a r i a m e n t e y esta a d e n o p a t í a es i n d o l o r a m i e n t r a s la lesión inicial n o s u f r a u n a i n fección

secundaria

que

provoque

una

inflamación

aguda

de

los

mismos. E n aquellos casos en que el proceso h a i n v a d i d o la uretra, a p a recen s í n t o m a s u r i n a r i o s tales c o m o disuria y p o l a q u i u r i a . Diagnóstico,

—

C o m o decíamos a n t e r i o r m e n t e , el d i a g n ó s t i c o

clínico de esta afección pocas veces puede hacerse en la práctica, p o r

evisía

de

jír

B£zíc>9ía

536

=

lo cual debe recurrirse a la p r u e b a biópsíca. Este elemento de examen es decisivo en el s e n t i d o de la seguridad diagnóstica. O t r o m e d i o de evidenciar la etiología bacilar, p r e c o n i z a d o por a l g u n o s autores, es la b ú s q u e d a del bacilo t u b e r c u l o s o en la lesión o, m e j o r aún, la inoculación al c o b a y o con material o b t e n i d o de la ulceración. El d i a g n ó s t i c o diferencial de la tuberculosis de pene debe p l a n tearse con las d i s t i n t a s lesiones i n f l a m a t o r i a s o neoplásicas que pued a n afectar a este ó r g a n o ; balanitís, herpe, c h a n c r o de D u c r e y , chancro sifilítico, epitelioma y g r a n u l o m a i n g u i n a l . C l í n i c a m e n t e pueden descartarse m u c h a s de ellas, ya sea por los caracteres macroscópicos de la lesión o m e d i a n t e la a y u d a de los exámenes de l a b o r a t o r i o , llegándose al d i a g n ó s t i c o de tuberculosis p o r el e x a m e n h í s t o - p a t o l ó g i c o de un f r a g m e n t o de la ulceración com o en n u e s t r o caso, o p o r la d e m o s t r a c i ó n del bacilo de K o c h en el material o b t e n i d o del curetaje de la úlcera sospechosa. Pronóstico. — E n los n i ñ o s el p r o n ó s t i c o es fatal en la m a y o r p a r t e de los casos; tal es el hecho que se ha c o m p r o b a d o estadisti camente. E n el a d u l t o el p r o n ó s t i c o es r e l a t i v a m e n t e b e n i g n o y sólo existe un 12 % de m o r t a l i d a d según L a z a r u s y R o s e n t h a l . Tralamiento. — L o s autores están d i v i d i d o s en c u a n t o al trat a m i e n t o a emplear. H a y quienes aconsejan el curetaje y escisión con buenos resultados, o t r o s h a n e m p l e a d o la electrocoagulación, p r o c e d i m i e n t o que n o s o t r o s h e m o s a d o p t a d o con r e s u l t a d o satisfact o r i o . L a a m p u t a c i ó n del pene estaría reservada para aquellos casos a v a n z a d o s en que el proceso h a i n v a d i d o la uretra y d e s t r u i d o parcialmente los cuerpos cavernosos. DISCUSION;

Dr.

Schíapapíetra. —Como contribución a la comunicación sobre " í^uberculosis del pene''., deseo recordar que en los Boletines de la Asociación Médica Argentina del año 1925 bajo el título de afecciones raras del glande, tuberculosis y actinomicosis está documentada la presentación que el doctor Pagliere hiciera con anterioridad a esta Sociedad: Agregar otras dos observaciones documentadas también en el Archivo clínico del Hospital Italiano, La primera se trata de un adulto que, bajo el número de matrícula ¡80.610 ingresó en agosto de 1931, quien me había consultado días antes por una pequeña

ulceración

en el dorso

del glande

por una estrechez

irreductible

mento

de periuretntis.

fenómenos

poder

confirmar

tamaño

y posición

material

destiné

cada uno mos

falleció

positivo.

como

practiqué

fué confirmándose

también

en estado

observación de ortopedia

se trata

de

para

una biopsta

cuyo

del

macerado, tiempo

en el servicio del cordón Supe

de cuyo

a su debido

su permanencia tuberculizante.

mo-

descriptas,

e inoculación

y otro

en ese Se trataba

las clásicamente

periuretral

tiempo

su internación

de presunción.

histológico

Durante

once meses después en el servicio

clínico

desde hacía

presentando

Le indiqué

la fotografía,

un absceso

pus resultó

La segunda nado

ilustra

para estudio

que drenarle

tico cuyo

del glande

de estos exámenes

con resultado

de la uretra,

el diagnóstico

una úlcera tórpida

y que se trataba

tuvi-

espermá-

que el

enfermo

tisis.

de un niño

por mal de Pott

de 7 años, en junio

de

inter1929

bajo el número de matrícula 1 69.047. Presentaba muy mal estado general, una cifosis angular de la novena dorsal y un absceso frío osifluente lumbar a izquierda. El motivo de consulta era una fimosis segregante. Al descubrirle el glande se observaba una ulceración muy próxima al meato uretral. Las orinas homogéneamente ptúrtcas. El material que pude extraer de los bordes de dicha ulceración fué tan pequeño que sólo destiné a una inoculación de su macerado que resultó tuberculizante, así como en las orinas de micción. Los tres casos a que me he referido nes ulcerosas secundarias a tuberculosis

corresponden urogenital.

a

localizacio-

Determinar si la lesión corresponde a una localización primaria en el aparato urogenital o secundaria a otras localizaciones del sistema es de suma importancia, no só>lo para su nomenclatura. sino también en relación al tratamiento de elección.