SIMPOSIO INTERNACIONAL Y TALLER PARA EL DISEÑO DE INNOVACIONES “ATENCION INTEGRAL A NIÑOS Y NIÑAS DE CERO A TRES AÑOS DE COMUNIDADES AMAZÓNICAS E INDÍGENAS” [Proyecto OEA/Van Leer]

Construyendo ambientes de calidad en contextos no convencionales: Desafíos a la implementación de estrategias de atención a niños y niñas de cero a tres años en comunidades indígenas Alessandra Schneider Asesora Técnica Consejo Nacional de Secretarios de Salud - Brasil Iquitos, 13 de noviembre de 2010.

Secuencia de la presentación: 1. Desarrollo infantil y la relevancia de los primeros años de vida 2. La visita domiciliaria 3. Los programas de visitas domiciliarias 4. Algunos resultados de una investigación sobre el Programa Primera Infancia Mejor, Río Grande del Sur/Brasil 5. El contexto brasileño 6. Reflexiones finales

1. DESARROLLO INFANTIL Y LA RELEVANCIA DE LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA 

Condiciones de salud y desarrollo infantil dependen de la realidad socio-cultural y de la capacidad de la familia para proporcionar un ambiente seguro y estimulante a su bebé (Council on Community Pediatrics, 2009);



Desde el embarazo y a lo largo de la primera infancia, todos los ambientes en los que los niños viven y aprenden, así como la calidad de sus relaciones con los adultos y los cuidadores, tienen un impacto significativo en su desarrollo cognitivo, emocional y social (Shonkoff, 2009); 3

1. DESARROLLO INFANTIL Y LA RELEVANCIA DE LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA (CONT.)  Intervenciones de calidad dirigidas a las familias con niños en la primera infancia contribuyen en la reducción de problemas de

salud y de desarrollo a lo largo de sus vida (Eckenrode et.al, 2010);  La falta de inversiones en la salud (pre y post concepción), en buena alimentación, en buenas prácticas de crianza, en proyectos sólidos de apoyo social y en la interacción estimuladora con personas ajenas al hogar, reduce el valor de las inversiones en otras áreas (Heckman, 2004); 4

2. LA VISITA DOMICILIARIA



Mecanismo de prestación de servicio (Korfmacher et al., 2008);



Utilizada para el cuidado de la salud materno-infantil hace más de un siglo (Olds, 2004);



Utilizada también en la promoción del desarrollo infantil temprano y en la prevención del maltrato en la infancia, en las familias vulnerables y de difícil acceso, especialmente desde 1970 (Barnes, 2003; Kitzman, 2004);

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3. LOS PROGRAMAS DE VISITAS DOMICILIARIAS 

Estudios en la última década, han cuestionado la eficacia de los programas de visita domiciliaria cuando: no se utilizaba un profesional cualificado, o no se adoptaba un curriculum estructurado y orientado a promover cambios de comportamiento (Gomby, Culross, & Behrman, 1999; Olds, Hill, Robinson, Song, & Little, 2000; Olds et al., 2002; Wagner, Spiker, & Linn, 2002; Zercher & Spiker, 2004);



Programas exitosos tienen un enfoque multidimensional (trabajan el curso de vida de las madres, la vida familiar, el cuidado del niño y su desarrollo integral) (Tolani, Brooks-Gunn, & Kagan, 2006);



Pocos programas han alterado significativamente el desarrollo del niño, siendo el Programa Nurse-Family Partnership (NFP) una notable excepción (Brooks-Gunn & Markman, 2005; Olds et al., 2002); 6

3. LOS PROGRAMAS DE VISITAS DOMICILIARIAS (CONT.) 

  



4 características fundamentales que interfieren en la calidad:

Intensidad; Duración de las intervenciones; Background de los profesionales Curriculum/contenidos;

(Tolani et al., 2006)

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3. LOS PROGRAMAS DE VISITAS DOMICILIARIAS (CONT.) 

Intensidad: 

Visitas más frecuentes y programas de mayor duración: el visitador, a partir de la comprensión de las necesidades de las familias, las apoya en el proceso de cambio de su realidad de vida y de los patrones de relacionamiento que interfieren en la salud/educación de los niños y sus padres (Olds & Kitzman, 1993);



Apenas cerca de 50% de las visitas recomendadas realmente ocurren (Kitzman, 2004);



De 20% a 67% de las familias participantes en programas de visita domiciliaria se desligan antes del término de la intervención (Heaman, Chalmers, Woodgate, & Brown, 2006); 8

3. LOS PROGRAMAS DE VISITAS DOMICILIARIAS (CONT.) 

Duración:



Visitas regulares durante el embarazo hasta los 2 años de edad son más beneficiosas para los niños de bajos ingresos y sus familias (Tolani et al., 2006), con efectos más significativos para la salud (Olds & Kitzman, 1993, Robert Wood Johnson Foundation [RWJF], 2006);



La relación familia-visitador se fortalece cuando hay visitas prenatales (Kearney, York, & Deatrick, 2000);



Visitas domiciliarias únicamente durante el embarazo no producen resultados en el desarrollo infantil y cambios en los cuidadores en la atención post-natal (Weiss, 1993);



Lo ideal son las intervenciones desde el prenatal hasta el ingreso en la educación primaria (Tolani et al., 2006);

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3. LOS PROGRAMAS DE VISITAS DOMICILIARIAS (CONT.) 

Background de los Profesionales:



Programas con enfermeras, con curriculum estructurado y orientado al cambio de comportamiento tienen mejores resultados (Korfmacher, O´Brien, Hiatt, & Olds, 1999 ; Olds, 2002; Olds, 2004; Olds, 2006; Olds et al., 2007);



Ejemplo: el Programa NFP cuando implementado por profesionales de nivel medio tuvo un impacto correspondiente a la mitad del impacto producido por el trabajo de enfermeras (menores tasas de abandono, elevado número de visitas, menor rotación de visitadores) (Korfmacher et al., 1999);

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3. LOS PROGRAMAS DE VISITAS DOMICILIARIAS (CONT.) Background de los Profesionales (cont.):



Las familias permanecían en los programas por más tiempo cuando el visitador recibía más horas de supervisión directa (McGuigan, Katzev, & Pratt, 2003);



La formación inicial del visitador junto a la capacitación en servicio es fundamental para la participación y compromiso de los clientes en el programa;

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3. LOS PROGRAMAS DE VISITAS DOMICILIARIAS (CONT.) 

Curriculum: 

Programas integrales y con un curriculum claramente definido son los más exitosos en la promoción del cambio en el comportamiento de los padres (Olds et al., 2007; Tolani et al., 2006);



Curriculum culturalmente relevante y sensible a las necesidades de la población a quien se destina;



En evaluaciones del NFP, participantes de mayor riesgo obtienen mejores resultados que los participantes con menor riesgo (Kitzman, 2004; Olds, 2002; Olds, 2006);

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3. LOS PROGRAMAS DE VISITAS DOMICILIARIAS (CONT.) 

La relación familia-visitador:



El visitador domiciliar es el programa para las familias (Gomby, 2005);



El establecimiento de una relación de confianza entre el visitador y la familia es crucial para la adhesión de la clientela y la efectividad del programa (Jack, DiCenso, & Lohfeld, 2005; Kitzman, Cole, Yoos, & Olds, 1997; Weiss, 1993);

   

Habilidades del visitador: comunicación efectiva (Davis & Rushton, 1991; Davis & Spurr, 1998; Davis et al., 1997); habilidades cognitivas, organizacionales y de resolución de conflictos (Gomby, 2005); empatía, respeto y humildad (Kirkpatrick, Barlow, Stewart-Brown, & Davis, 2007); auto-percepción, honestidad, confianza, visión positiva sobre talentos y habilidades del otro (Swick, 2004); 13

3. LOS PROGRAMAS DE VISITAS DOMICILIARIAS (CONT.) 

La relación familia-visitador (cont.):



Las percepciones y el sentido de la atención/visitas dependerá de la calidad del vínculo entre la familia y el visitador, y de cómo esta relación se conecta a otras relaciones de la vida familiar (Korfmacher, 2007);



Intervenciones deben responder a los intereses, preocupaciones y motivaciones de los padres, y utilizar métodos clínicos para promover cambios de comportamiento (Miller & Rollnick, 2002);

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3. LOS PROGRAMAS DE VISITAS DOMICILIARIAS (CONT.)  La relación familia-visitador (cont.):

- La forma en que el visitador se acerca a la familia influye en la respuesta de los padres - si seguirán o no sus orientaciones (Watson & Tully, 2008);

- Actitud del visitador: juicios o visión negativa sobre la familia emitida por el visitador constituye un obstáculo para el compromiso y la construcción de una imagen positiva de los padres en relación a los profesionales (Swick, 1995; Swick & Graves, 1993); - Otro obstáculo para una relación efectiva familia-visitador: número insuficiente de visitas e intervenciones que no apoyan los esfuerzos y las necesidades de los padres (Angeles-Bautista, 1998; Dinnebeil & Rule, 1994 apud Allen, 2007);

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3. LOS PROGRAMAS DE VISITAS DOMICILIARIAS (CONT.)  La relación familia-visitador (cont.): - Participación de la familia se fortalece cuando los padres se sienten necesarios para el resultado de la intervención (Powel, 1998); - Los padres valoran los profesionales que reconocen como capaces de cuidar su bebé (Swick, 1995);

- La participación de madres vulnerables: 1º. Superación del miedo;

2º. Construcción de lazos de confianza; 3º. Búsqueda de la reciprocidad (Jack et al., 2005); 16

4. INVESTIGACIÓN SOBRE EL PROGRAMA PRIMERA INFANCIA MEJOR (BRASIL)  Cuestión de la investigación: Como madres primíparas/primagestas con bebés de aproximadamente un año de edad, que participan del PIM desde el embarazo, ven las visitas domiciliarias del visitador? 

- Diseño cualitativo, exploratorio, transversal, basado en el procedimiento de Estudio de Casos Múltiples (Yin, 2005) - Participantes: 3 parejas de madre-hijo que participaron en el PIM desde el embarazo 2 visitadoras que asistieron a estas parejas - Instrumentos: observación de una visita domiciliaria, entrevista semiestructurada con cada madre; entrevista semi-estructurada con cada visitadora, análisis de los formularios del programa (cada caso)

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4. INVESTIGACIÓN CUALITATIVA SOBRE EL PROGRAMA PRIMERA INFANCIA MEJOR (BRASIL) Principales resultados: 

Las percepciones maternas y el grado de satisfacción con respecto a las visitas domiciliarias fueron influenciados principalmente por la calidad del vínculo familia-visitador;



Valoración del aprendizaje ofrecido por el Programa;



Satisfacción de las madres con el Programa;



Importancia de la capacitación y supervisión constante de los visitadores;



Curriculum que aborde la diversidad cultural de las familias atendidas. (Schneider, 2010) 18

5. EL CONTEXTO BRASILEÑO - Población residente: 189 820 000 - Niños de 0 a 4 años: 14 210 000 (7.29%) - Niños de 0 a 6 años: más de 23 000 000 (12.11%) - Área: 8.5 millones de Km2 - 9ª economía mundial - Desigualdad: el 10% más rico controla 45.3% de la riqueza nacional; el 50% más pobre controla solamente 13.9% - 25% de las familias son pobres (ingreso mensual per capita de hasta ½ salario mínimo - Salario Mínimo es de 510,00 BRL = 300,00 USD) - 45,4% de las familias con hijos en la primera infancia (0 a 6 años) son pobres - Cobertura nacional de la educación infantil (guarderías y kindergarten): 43% > Guarderías (niños de 0 a 3 años): 17% 19 76% > Kindergarten (niños de 4 y 5 años): IBGE, 2007

5. EL CONTEXTO BRASILEÑO (CONT.) Idioma/lengua oficial: Portugués - Hay alrededor de 180 lenguas indígenas habladas por indígenas brasileños regularmente; - 87% de las lenguas indígenas están en peligro de "muerte", pues apenas cuentan con aproximadamente diez mil hablantes; - Una de las alternativas para la supervivencia de las lenguas maternas indígenas es fomentar su aprendizaje en las nuevas generaciones (más de dos mil escuelas ofrecen alfabetización bilingüe para niños de Indias); - La lengua materna, aquella de las primeras palabras y de la expresión del pensamiento, es la base de la historia, la cultura y la identidad de cada pueblo y cada individuo; 20



EstacaoTV — 22 de junio de 2007 - El documental retrata a los habitantes de la Isla Bananal, la mayor isla fluvial del mundo, ubicada en el estado de Tocantins, entre los ríos Araguaia y Java. En este rico hábitat de inmensa biodiversidad se encuentran cuatro grupos étnicos indígenas, Java, Karaja, y tapirapé AvaCanoeiro. (http://www.youtube.com/watch?v=n4cx7aVQ9ns )

PROJETO

Parceria CONASS / Centro de Excelência para o Desenvolvimento na Primeira Infância vinculado à Universidade de Montreal

A Primeira Infância em um clique:

www.enciclopedia-crianca.com

Childhood at your fingertips:

www.child-encyclopedia.com

L’enfance à la portée d’un clic:

www.enfant-encyclopedie.com

La Primera Infancia en un clic:

www.enciclopedia-infantes.com

• Publicada na internet, com acesso livre e aberto;

• Reúne Artigos de pesquisadores sobre 40 temas relacionados ao desenvolvimento psicossocial da criança (concepção até os 5 anos de idade); • Apresenta Mensagens-chave para pais e profissionais;

• Cada tema é explorado sob três perspectivas: desenvolvimento, serviços e políticas, abordando três questões: Qual é sua importância? O que sabemos? O que pode ser feito? • A enciclopédia pode ser acessada via portal do CONASS

(www.conass.org.br) e de demais parceiros.

6. REFLEXIONES FINALES - La calidad en la atención de mujeres embarazadas y niños en los primeros años de vida, tienen efectos duraderos en la salud física, mental, la capacidad de aprendizaje y la adaptación social a lo largo de la vida;

- Implementar programas integrales, flexibles, descentralizados - que consideren la diversidad – incluyendo salud, educación, afecto, bienestar y nutrición; - Desarrollar mecanismos de coordinación intersectorial e interinstitucionales efectivos;

6. REFLEXIONES FINALES (cont.) - Capacitar los profesionales para el trabajo con las familias, agentes educativos y comunidades;

- Integrar el conocimiento producido por investigadores académicos en el diseño de las políticas (integración teoría, evidencia cientifica y práctica); - Desarrollar sistemas para el monitoreo y evaluación de los programas/políticas para mensurar su impacto y orientar la ―corrección de ruta‖.

MUCHAS GRACIAS! [email protected]