Varón de 37 años con fiebre y debilidad Dr. A. Gallegos Polonio, Dra. M.C. Fernández González, Dr. M. de Vicente Collado, Dr. A. Vizuete Calero, Dr. M. A. Vázquez Ronda, Dr. J. O. Magallanes Gamboa, Dra. K. M. Marín Mori, Dr. F. Marcos Sánchez.

L Sesión Interhospitalaria Hospital Virgen de la Luz. Cuenca 20 de Abril del 2012.

Antecedentes personales No RAMC. ‡ Exfumador desde hace más de cinco años. ‡ No enfermedades de interés. ‡ No tratamiento habitual. ‡ Situación Basal: Vida activa. ‡

‡

AF: Hermano fallecido a los 24 años por neoplasia pulmonar

MC: Diarrea y fiebre ‡1

semana de evolución:

„ Fiebre

de hasta 39º C. „ Malestar general. „ Mialgias generalizadas. „ Diarrea de 4-5 deposiciones diarias amarillentas, con restos mucosos sin sangre. „ Coluria. MAP: GEA vírica Æ Tto sintomático Urgencias: se añade tratamiento antibiótico.

2 semanas siguientes: Mialgias se hacen incapacitantes ‡ Edema de cara, manos y ambos MMII. ‡

URGENCIAS • TA 105/50. FC: 95 lpm. Tª 38.5º C. FR 16 rpm. • CyO. no focalidad neurológica, BN/BP, normocoloreado. • C y C: carótidas rítmicas y simétricas, no IY. No adenopatías. No bocio. Edema facial. • ACP: anodinas. • Abdomen: RHA +, blando y depresible, no masas ni visceromegalias, no dolor a la palpación. • Ext. MMII y MMSS: edema con fóvea hasta rodillas y codos. No TVP. Pulsos pedios presentes y simétricos. • Piel y faneras: sin lesiones. • Locomotor: no signos artríticos y dolor a la palpación muscular.

Urgencias ‡

Hemograma: „ „

‡ ‡

Leucocitos 3400: 2300 N, 700 L, 400 M, 100 Eo. Hb 15.6 g/dl, Hto 44.9 %, V.C.M 87.8, plaquetas 101000.

Coagulación: APT 100.0 %, INR 0.93, TTPA 33.6 seg, fibrinógeno 433.0 mg/dl. Bioquímica: „ „ „ „

creat 0.66mg/dl, Urea 33 mg/dl. Bil 1mg/dl, Amilasa 55 U/L, ALT 216 U/L, AST 111 U/L. Ca 8.8 mg/dl, Cl 95 mmol/L, K 3.7 mmol/L, Na 134 mmol/L. PCR 14.8 mg/L, LDH 797 U/L, CK 205 U/L.

‡

ORINA: eritrocitos 10 erit/µl, Leuc neg, nitritos neg, proteína 25 mg/dl, SEDIMENTO Normal.

‡

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: normal

Rx y ECG

Urgencias ‡

Diagnóstico „ „ „

Sdr. Viral Hipertransaminasemia secundaria Sdr. Diarreico en resolución.

Tratamiento ambulatorio ‡ Pendiente de CCEE de MI ‡

Vuelve a Urgencias Empeoramiento sintomático y analítico ‡ ‡ ‡ ‡

CK 2078 CK-Mb 126 Mioglobina: 2770 LDH: 1662

‡ ‡ ‡

‡ ‡ ‡

PCR: 73.1 ALT 292 U/L, AST 241 U/L, FA 73 U/L, GGT 52 U/L

Se decide ingreso

‡

Albúmina 1.8 g/dl proteína total 3.4 g/dl prealbúmina 10.2 mg/dl Albuminuria normal.

Diagnóstico sindrómico ‡ ‡ ‡

Síndrome Febril. GEA subaguda. Rabdomiolisis. ‡ ‡

Se continúa ciprofloxacino + metronidazol. Preguntando antecedentes epidemiológicos: ‡ ‡ ‡ ‡

‡

No ingesta de lácteos no pasteurizados. No contacto con aves. Contacto con perros y cerdos. Cazador.

‡ ‡ ‡

No viajes al extranjero. No relaciones de riesgo. Niega consumo de tóxicos.

Se añade Doxiciclina bajo sospecha de fiebre Q

Rabdomiolisis ‡

Daño muscular directo: „ „ „

‡

„

„ „ „ „

‡

‡

„

Hipocalcemia crónica. Hipofosfatemia, hipo-hipernatremia.

Otras „ „

„ „ „

‡

TEP CID

Distrofias musculares Polimiositis y dermatomiositis Glucogenosis, déficit enzimáticos

Infecciones „

„

‡

Descompensación hiperglucémica. Hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, cushing, Addison, feocromocitoma.

Trastornos genéticos y autoinmunes del músculo esquelético

Bacterianas: estreptococos, estafilococos, Legionella, salmonella, enterobacterias. Virales y parasitarias: influenza A y B, varicela-zoster, mononucleosis, coxsackie, plamodium, triquinosis

Tóxicos y fármacos „

Síndrome neuroléptico maligno

Alteraciones hidroelectrolíticas „

‡

Isquemia generalizada: hipoTA, hipoxemia, intoxicación por CO Compresión local / Sdr. Compartimental. Inmovilización prolongada. Oclusión arterial o venosa.

Temperaturas extremas „

‡

„

Crisis epilépticas tónicoclónica Delirium tremens, agitación psicomotriz.

Isquemia muscular

Enfermedades endocrinas y metabólicas „

Ejercicio físico excesivo „

‡

Aplastamiento y mordeduras. Heridas por quemaduras. profundas (Cv, electrocución) Miopatías necrotizantes.

‡

„

Tóxicos: etanol, cocaína, crack, etilenglicol, LSD, metadona, anfetaminas, tolueno, veneno de ofidios, metales, picadura de avispa o araña, veneno de serpiente. Fármacos: corticoides, BDZ, citostáticos, estatinas, clofibrato, salicilatos, IECAs, inmunosupresores, anfetaminas, barbitúricos, colchicina, neurolépticos, codeína.

Evolución del paciente

‡

Persiste: „ „

Edema facial y en MMII. Hipoproteinemia.

10 febrero

11 febrero

12 febrero

Proteína (6-8 g/dl)

5.1

3.8

3.7

PCR

73.1

57.7

45.5

Na

118

125

125

ALT

292

236

272

•Urea 46mg/dl.

AST

250

197

236

CK (0-190)

2078

1729

1945

• TSH 1.60 uU/ml.

Mioglobina

2376

LDH

2770 1436

1662

APT

86%

73%

65 %

Leucocitos

9300

8600

9100

Neutrófilos

8100

7200

7100

Eosinófilos

300

600

1100

• Creatinina 0.31 mg/dl

• Hierro 60 µg/Dl • Transferrina 69 mg/dL • Ferritina 949 ng/ml.

EOSINOFILIA Causas secundarias: ‡ Fármacos ‡ Alérgica

Asociadas a Cuadro Clínico ‡

Inmunológicas no alérgicas „

„

„

‡ ‡ ‡ ‡

Enfermedades autoinmunes sistémicas: ‡ Churg-Strauss. ‡ Fasciitis eosinofílica. ‡ AR. Wegener. Enfermedad autoinmune localizada: neumonía eosinófila, anemia perniciosa, EII, meningitis eosinofílica, cistitis eosinofilica, hemodiálisis o diálisis peritoneal. Inmunodeficiencias

Neoplasias Alteraciones endocrinas y metabólicas Parasitarias Trastornos idiopáticos

Rabdomiolisis + Fiebre + Diarrea + Eosinofilia ‡ ‡ ‡

‡ ‡ ‡ ‡ ‡

Colonoscopia: colitis edematosa inespecífica. AP: cambios inflamatorios inespecíficos. TAC abdominopélvico: derrame pleural bilateral. Hígado, páncreas, vesícula biliar, riñones, bazo, vejiga sin hallazgos significativos. Próstata bien delimitada. Hemocultivos: negativos. Coprocultivos y toxina de C. difficile: negativos. Toxicos en orina: negativos Autoinmunidad negativa. Serologías: „ „ „

HIV, CMV VHC, VHB, VEB. Brucella, leishmania. Chlamydia IgM, Mycoplama pneumoniae IgM, Coxiella, Legionella.

‡

Orina 24h: „ „ „ „ „

‡

creatinina 89 mg/dl. Proteina total 49.9 mg/dl. Excreción proteínas 674 mg/24 h. Albúmina 90% entre 2ª y 4ª semana. CPK.

Estudios serológicos: confirma el diagnóstico „

‡

Consumo de carne de cerdo y caza. Presencia de enfermedad en otras personas. Clínica: fiebre, edema periorbitario y mialgias.

Aumento del título de Ac específico a la 3ª semana.

Biopsia de músculo.

Tratamiento ‡ ‡

Leve: antipiréticos/analgésicos Moderada: durante 8-14días

‡

Grave: añadir glucocorticoide durante 5 días.

‡

„

‡

‡

‡

Albendazol: 400mg / 12h Mebendazol: 400 mg /8h

„

‡

Prevención:

„

No hay tratamiento efectivo para las larvas una vez se han enquistado en los músculos. El albendazol o el mebendazol actúan en las fases intestinales.

Evitar consumo de carne no inspeccionada. La carne de cerdo y animales salvajes debe cocinarse completamente. Congelación:

„

‡

‡

Tª < -18º C. durante 3 o 4 semanas mata el organismo enquistado. Cepas árticas de T. Nativa y de T. Britovi (endémica en España) son resistentes.

La esterilización con rayos gamma de los productos cárnicos mata al parásito y a sus quistes. Ahumar, secar y salar la carne no son confiables para prevenir esta infección

Complicaciones „

Cardiacas: ‡ ‡

„

Neurológicas: ‡ ‡

„

Arritmias. Insuficiencia cardiaca. Encefalitis. Meningitis.

Neumológicas: ‡ ‡ ‡

Invasión del tejido pulmonar larvario: bronconeumonía. Miositis respiratoria. Neumonía bacteriana secundaria.

Repercusión epidemiológica ‡

Población de riesgo: 48 pacientes.

‡

Número de enfermos: 19. „ „

‡

7 confirmados serológicamente 12 probables

Nº de hospitalizados: 3