Electrocución ELECTROCUCIÓN Introducción: La electricidad puede provocar lesiones resultantes de los efectos directos de la corriente en el organismo y de la transformación de la energía eléctrica en energía térmica al atravesar los tejidos, con una gravedad muy variable, que pueden oscilar desde una sensación desagradable hasta la muerte súbita por electrocución. Las dos principales fuentes de electricidad que habitualmente causan lesiones son: la electricidad doméstica, con corrientes de bajo voltaje 110-220 voltios (v), o industrial con corrientes de alto voltaje superiores a 1000 v, y la atmosférica por medio del rayo. La mayoría de los accidentes que implican electricidad son laborales, con edades comprendidas entre los 15 y los 40 años, más frecuentes en varones, mientras que en los domicilios son frecuentes los accidentes infantiles (la más frecuente de las lesiones en los niños son las quemaduras periorales) y a los adultos cuando manipulan electrodomésticos, calentadores eléctricos y secadores en el baño. Los rayos son fenómenos atmosféricos naturales que pueden originar descargas de hasta 100.000.000 de v, con una energía de hasta 200.000 amperios. Es corriente directa, y puede producir asistolia incluso con mínimas quemaduras superficiales, siendo raro la mio y hemoglobinuria. Los accidentes por rayo implican generalmente a más de una víctima ya que la corriente puede saltar de un individuo a otro o, incluso a través de la tierra alcanzar a un grupo de personas que se hayan refugiado de una tormenta. Las lesiones dependerán de: 1.

2. 3. 4. 5.

El trayecto de la corriente a través del cuerpo: Cuando se puede identificar un punto de entrada y otro de salida (donde se produce “necrosis coagulativa”), se puede sospechar el posible daño a los órganos y tejidos incluidos en dicho trayecto. En general, son peores los trayectos horizontales (por ejemplo, brazo a brazo) que los verticales (hombro-pierna). La fibrilación ventricular (FV) es más frecuente en el trayecto horizontal, sin embargo el daño muscular cardíaco es más frecuente en el vertical. La duración del contacto con la corriente: A mayor tiempo de exposición mayor grado de lesión. La duración suele ser mayor con la corriente alterna que con la continua, produciendo daños por tetanización. El voltaje de la corriente: Las de alto voltaje (mayor de 1.000 v) produce en general lesiones más severas, aunque una descarga producida en un domicilio con corriente alterna de 110 v puede ser mortal. Tipo de corriente: La corriente alterna (que es la habitual en uso doméstico e industrial) suele producir más daño que la continua. Resistencia a la corriente: La lesión es mayor cuanto menor sea la resistencia de los tejidos, así tienen resistencia baja los nervios, sangre, mucosas y vísceras entre otras, presentan resistencia intermedia la piel húmeda y, resistencia alta los tendones, grasa y huesos.

La causa más frecuente de muerte inmediata es la parada cardiaca por asistolia o FV. Puede haber parada respiratoria primaria por paso de corriente a través del cerebro, o por tetanización de los músculos respiratorios. En el primer caso es frecuente el estado de coma, y puede desarrollarse edema cerebral en las horas o días siguientes. Cuando hay daño muscular intenso, sobre todo con corriente alterna, puede producirse mio y hemoglobinuria. Son frecuentes los síndromes compartimentales por edema muscular. Clínica: El paso de la corriente a través de los órganos y sistemas produce una serie de complejas lesiones, que se localizarán preferentemente en el trayecto de la misma, y pueden ir desde hormigueo, dolor, quemaduras cutáneas, contracción muscular tetánica hasta FV y asistolia . Las principales diferencias entre lesiones producidas por electricidad y por rayo son: 1.

LESIONES EN LA CABEZA: La cabeza es un punto frecuente de contacto por corriente eléctrica de alto voltaje y la victima presentará quemaduras, daño neurológico, cataratas (lesión tardía que pueden aparecer inicialmente o lo que es más frecuente meses después). Otras lesiones oculares son uveítis, iridociclitis, hemorragia vítrea, atrofia óptica y coriorretinitis. Las

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Electrocución fracturas craneales y la ruptura de la membrana timpánica se encuentran con frecuencia en las victimas de fulguración. 2.

LESIONES CARDIACAS: La corriente continua y bajos voltajes están asociados a FV, mientras que corrientes de alto voltaje (rayo) provocan asistolia, arritmias, incluyendo bradiarritmias. El infarto de miocardio se ha descrito pero es muy raro.

3.

LESIONES PULMONARES: Generalmente el parénquima pulmonar no se afecta. La parada respiratoria puede producirse inmediatamente después de la descarga eléctrica porque la corriente eléctrica pase por el cerebro e inhibe la función del centro respiratorio, por la contracción tetánica del diafragma y de la musculatura de la pared torácica, y por parálisis prolongada de la musculatura respiratoria que persiste tras la exposición, o por paro respiratorio que acompaña al paro cardiaco en pacientes con FV o asistolia. En muy raras ocasiones encontraremos hemotórax, contusión pulmonar y lesión pulmonar aguda.

4.

LESIONES VISCERALES: La lesión de vísceras sólidas es rara, aunque a veces se daña el páncreas o el hígado. Las lesiones de vísceras huecas incluyen vesícula, intestino delgado, intestino grueso y vejiga, siendo las más frecuentes la necrosis hemorrágica del páncreas o vesícula biliar. Ante cualquier dolor abdominal o situación inexplicable de shock, deberemos tener presente la posibilidad de una lesión intraabdominal. Un 25% de las victimas presentan nauseas, vómitos, y en menor frecuencia, dilatación gástrica, hemorragia digestiva y ulceras de estrés.

5.

SISTEMA NERVIOSO: La pérdida transitoria de la conciencia es el síntoma más frecuente y se asocia generalmente con buen pronóstico. Sí el coma se prolonga por más de 10 minutos o aparece un deterioro posterior del nivel de conciencia deberemos sospechar un daño intracraneal severo, como edema cerebral o hemorragia intracraneal. Las victimas pueden presentar al despertar confusión, perdida de memoria reciente, falta de concentración y cefalea. No son raras la ceguera, sordera, afasia o parálisis que cuando aparece son transitorias y raramente persisten como secuela. La convulsión puede aparecer tras la agresión. La lesión espinal puede ser consecuencia de las fracturas de la columna cervical, torácica y lumbar. La gran mayoría de las víctimas por rayo están confusos y con amnesia anterógrada por varios días tras el accidente.

6.

LESIONES CUTÁNEAS: Las quemaduras son junto a la parada cardiaca, las lesiones más devastadoras que acompañan a las lesiones por electricidad. La “mancha eléctrica” es la lesión negruzca, indolora con zona isquémica alrededor. Las zonas más frecuentes de contacto con la corriente eléctrica son las manos y el cráneo. Las áreas más comunes de tierra son los talones. A veces cuando la corriente crea un arco eléctrico la elevada temperatura alcanzada (hasta 2.000ºC) hace que las ropas de la victima ardan aumentando la superficie quemada.

7.

LESIONES EXTREMIDADES: La luxación de las principales articulaciones y la fractura de huesos largos son consecuencia de la caída o de las contracciones violentas musculares originadas por el paso de la corriente eléctrica. La lesión térmica en los huesos como consecuencia de su alta resistencia provoca necrosis del periostio y necrosis muscular, esta destrucción provoca la liberación de sustancias intracelulares al torrente sanguíneo, y la rabdomiolisis puede deteriorar la función renal como consecuencia de las elevadas cantidades de mioglobina circulante. Pueden aparecer síndromes compartimentales secundarios a la isquemia vascular y el edema.

8.

LESIÓN DE VIAS URINARIAS: Insuficiencia renal aguda por mioglobinuria y hemoglobinuria. Ya que la insuficiencia renal es una complicación severa, no debemos retrasar el tratamiento y comenzarlo antes del diagnostico analítico o que el paciente presente oliguria u orina colúrica.

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LESIÓN VASCULAR: Trombosis y ruptura arterial y venosa. Es importante comprobar el pulso y el relleno capilar en todas las extremidades.

10. LESIONES METABOLICAS: acidosis metabólica, hiperpotasemia, hipotermia. Tratamiento: A. RESUCITACIÓN y TRIAGE EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE: La primera prioridad en el manejo de víctimas por energía eléctrica es la propia seguridad del equipo de urgencias. Si la victima sigue en contacto con la corriente se debe interrumpir la misma por personal autorizado. Cuando se trata de corriente de alto voltaje no debemos acercarnos por la posibilidad de arco eléctrico (la electricidad de los cables de alta tensión puede saltar o describir un "arco" de hasta 18 metros y matar a una persona). La zona de peligro es una circunferencia cuyo centro es el poste que permanece en pie y el radio igual a la longitud de los cables rotos. Los bomberos llevan guantes de seguridad y pértigas (Fotos 1 y 2) pero recomiendan que primero nos pongamos en contacto con la empresa suministradora de la Energía y no entrar hasta que nos alerten de que la corriente ha sido quitada. Ya que sí existen poros en sus guantes o botas la corriente puede penetrar a través de ellos. En la foto 3 podemos ver como se retira el cable de alta tensión con la pértiga de un paciente que ha estado en contacto Si se trata de bajo voltaje se intentaría retirar a la victima con medios aislantes (guantes fuertes de goma, objeto no conductor…) en caso de imposibilidad de desconectar la fuente. Una vez que la escena del accidente esta controlada, está indicada una rápida valoración inicial del paciente con atención a la vía aérea, respiración y circulación. Si estuviera indicado, iniciar medidas básicas de reanimación y trasladarlo al Hospital más cercano sin interrumpirlas. Cuando la victima se encuentre en un lugar de difícil acceso como es el caso de un poste o torre de cableado, se debe iniciar primero la ventilación y bajar a tierra a la víctima lo antes posible para instaurar el soporte vital básico. Debe presumirse la posible lesión de

la medula espinal y tomarse las medidas apropiadas protectoras de estabilización (collarín cervical). Aunque la presencia de múltiples víctimas generalmente solo suele presentarse en caso de fulguración y dado que las víctimas que no presenten parada cardiorrespiratoria tras el accidente no la presentan posteriormente, es importante señalar que la regla de triage en estos casos es atender en primer lugar a las víctimas que parecen clínicamente muertas antes que a aquellas que presentan algún signo de vida, lo que constituye la excepción de las normas aceptadas de triage. Recomendando prolongar los intentos de reanimación en parada cardiaca post-descarga eléctrica con una duración superior a los 30 minutos (el resultado de la resucitación de víctimas de fulguración son superiores a otras causas de parada cardiorrespiratoria, aunque la parada respiratoria puede prolongarse más de 30 minutos, por estas razones las maniobras de resucitación deben ser agresivas y prolongadas). B. TRATAMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA Y TRASLADO:

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Electrocución Todos los pacientes con electrocución son enfermos graves por lo que requieren ingreso hospitalario y deben ser trasladados a un hospital. Si se dispone de medios para ello, se debe prestar atención en los siguientes aspectos: 1) La monitorización electrocardiográfica debe realizarse lo antes posible. La FV, frecuente después de descargas de alto voltaje, la asistolia o arritmias graves deben ser tratadas con las técnicas estándar de soporte vital avanzado. Tomar las constantes vitales (temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y saturación de Oxígeno. 2) La vía aérea debe asegurarse y administrar oxígeno cuanto antes; la intubación orotraqueal, debe realizarse de forma precoz si estuviera indicada, para prevenir la aspiración pulmonar y puede ser dificultosa cuando hay quemaduras en cara, boca y cuello. 3) El medico debe tratar de identificar los órganos dañados, estudiando el trayecto seguido por la corriente (buscar los puntos de entrada y salida). 4) Canalización de dos vías intravenosas gruesas y reposición de fluidos dependiente del grado de lesión. La hipovolemia es muy frecuente, con hipotensión y shock que se debe prevenir. Adminitrar manitol 20% 1-2g/Kg, para prevenir la insuficiencia renal por mio y hemoglobinuria, excepto en descargas de rayo, si no tenemos manitol, prefundir Ringer Lactato® a razón de 4.000 ml/24h a 56 gotas/minutos, intentando conseguir una diuresis superior a 100 ml/h. (diuresis de 1-1.5ml/kg/h si la orina es colurica y de 0.5 a 1ml /kg/h cuando no); si la parada cardiorrespiratoria o las lesiones cerebrales se presentan en pacientes alcanzados por un rayo, debemos restringir los líquidos para evitar el edema pulmonar y el incremento de la presión intracraneal. 5) Sondaje urinario y medición de diuresis horaria. 6) Si hay hipotermia, recalentamiento lento abrigando con mantas. 7) Si presenta convulsiones, tratar con diazepan intravenoso o midazolam. 8) El uso de camillas rígidas, como en otros traumatizados, es útil para la movilización y el transporte. Las fracturas deben ser estabilizadas y las quemaduras cubiertas con vendas estériles secas.

C. ATENCIÓN EN EL ÁREA DE URGENCIAS: Se tratará en sala de pacientes emergentes, continuando y ampliando las medidas de reanimación o iniciándolas si no se han hecho durante el traslado, con especial atención en: 1) El paciente debe estar permanentemente monitorizado. 2) Intubación orotraqueal precoz, si no se había realizado anteriormente. Si hay quemaduras en boca realizar traqueotomía lo antes posible. 3) Reposición de líquidos de forma cuidadosa prestando atención a las presiones de llenado 4) Si hay acidosis metabólica severa, administrar bicarbonato en cantidad moderada (50100 mEq, i.v.) con control del pH. 5) Explorar pulsos arteriales y perfusión periférica; si hay compromiso vascular habrá que hacer fasciotomía. Está indicado el desbridamiento precoz de escaras para evitar la sepsis por anaerobios. 6) No están indicados los antibióticos profilácticos. 7) Si presenta dolor abdominal o son pacientes severamente lesionados por el riesgo de íleo adinámico y ulceras de estrés: se colocará una sonda nasogástrica y profilaxis de las ulceras con antihistamínicos tipo 2 (ranitidina).

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Bibliografía 1. 2. 3. 4.

Jiménez Murillo, L. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación. Tercera edición. Editorial ELSEVIER. 2004 Martín Zurro, A; Caro Pérez, J.F. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Tercera edición. 1994 Moya Mir,. Manuel. Actuación en Urgencias de Atención Primaria. 1995. Arribas, J.M; Caballero, F. Manual de Cirugía Menor y otros Procedimientos en la Consulta del Médico de Familia. 1994

5. Julián Jiménez, A. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. Segunda edición. 2005

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