3

MODULO V
 PRINCIPIOS FUNDAMENTALES PARA EVALUAR Y TRATAR DISFUNCIONES HORMONALES

Patrocinado por:

Dr. Javier Galvis Diplomado Medicina Funcional y Kinesiología Aplicada FUCS/NUTRABIOTICS Colombia, 2015

1

Suprarrenales  -­‐  Cortisol » Analizar  la  respuesta  al  estrés  y  aclarar  la  relación  entre  la   fisiología  de  la  corteza  y  la  médula  suprarrenal.   » Revisar  los  antecedentes,  desencadenante  y  mediadores  de  la   disfunción  suprarrenal   » Evaluar  los  diferentes  patrones  de  disfunción  suprarrenal   » Examinar  el  razonamiento  detrás  del  tratamiento  del  estrés   suprarrenal  teniendo  en  cuenta  los  desencadenantes  de  la   liberación  de  catecolaminas  de  la  médula  suprarrenal. 2

3

FSH ACTH

TRH TSH

ADRENALINA

ESTROGENOS

T4

ALDOSTERONA

LH

CORTISOL T3

4 PROGESTERONA TESTOSTERONA

FSH

LH

TRH

ACTH

ADRENALINA

TSH

CORTISOL

ESTROGENOS

T4

ALDOSTERONA

T3

5 PROGESTERONA TESTOSTERONA

MATRIZ DE MEDICINA FUNCIONAL

Fisiología y Función: Organizando los desequilibrios clínicos del paciente Asimilación

Recuento de la historia del Paciente

Defensa y Reparación

Alergenos, sobreactivación de citoquinas

Infecciones Disbiosis

Antecedentes

(Factores de predisposición Genéticos/Ambientales)

Integridad Estructural

SNPs Programación prenatal

Mental

Emocional

Energía

Estrés

Daño mitocondrial Toxicidad electromagnética, Stress geopático

Inflamación, abuso No uso, Espiritual

Eventos Detonantes (Activadores)

Miedo, ayuno, toxinas, sobre ejercicio amenazas imaginarias, Mediadores/Perpetuadores

Comunicación

Biotransformación y Eliminación

Extirpación de órganos endocrinos Lesión autoinmune Requerimientos ambientales

(Contribuidores)

Transporte

Toxinas Medicamentos Suplementos

Mala circulación, oxigenación titular

Deficiencias nutricionales Relaciones interpersonales

Factores fundamentales del estilo de vida Sueño y Relajación

Nutrición e Hidratación

Ejercicio y Movimiento

Estrés y Resistencia

Relaciones y Red Social

Todos estos afectan las reservas suprarrenales

Nombre:

Fecha:

CC:

© 2014 Institute for Functional Medicine

6

Lo  más  importante  es  el  orden! SUPRARRENALES

TIROIDES

HORMONAS  SEXUALES 7

Las  hormonas  de  la  glándula  suprarrenal  son   las  principales  responsables  de  la  respuesta   corporal  al  estrés  o  trauma  interno  o  externo.

8

Durante  estrés… » Ocurre  una  respuesta  específica  compensatoria  del  organismo   para  mantener  la  homeostasis.   » La  respuesta  adaptativa  demuestra  una  activación  de  circuitos   centrales;  es  constitucional  y  genéticamente  programada  y   constantemente  modulada  por  factores  ambientales.

9

Estrés  celular

Fatiga,  disminución  de  la  producción  de  hormonas  esteroideas 10

11

12

Formas  de  estrés

13

Todas  las  hormonas  bailan  al  unisono…y  unas  con  otras…   Cambiar  los  niveles  de  una  hormona,  afectan  muchas  otras  

14

…  por  eso,  en  toda  intervención  debe  tenerse  en  cuenta  el  efecto   en  otras  hormonas  ó  sistemas.    

15

16

Hay  que  tratar  la  vía  hormonal   apropiada  para  poder  obtener  el  efecto   benéfico  deseado 17

Definición  de  estrés » Es  el  estado  que  amenaza  la  homeostasis   » Cualquier  cosa  que  aumente  la  ACTH  o  el  cortisol   » Es  el  desbalance  entre  las  expectativas  y  la  percepción  actual  ó   anticipada  del  ambiente  externo  en  el  cual  se  activa  una   respuesta  compensatoria.

18

Estrés  físico

19

20

Estrés  emocional  -­‐  psicológico » Desempleo   » Relación  en  pareja   » Miedo   » Ansiedad   » Frustración

21

Inflamación TNF IL-10

CRH

ST

TRH

ACTH

TSH

Cortisol

T4 T3

T3r

Thompson, FK. Is there a thyroid cortisol depression axis? Thyroid Science, 2(10):1,2007

22

El estrés psicológico es más potente que el estrés físico para mantener una respuesta crónica que ocasione una enfermedad.

23

Que altera el balance hormonal? Infecciones

Toxinas

Envejecimiento

Insuficiencias nutricionales

SNPs

Inflamación

Dieta

Estrés agudo y crónico

Fumar

Adiposidad

Sensibilidades alimentarias

Alt biotransformación

Trauma físico y psicologico

Deprivación de sueño

Disfunción hormonal

Signos y síntomas

24

Homeostasis Es el conjunto de procesos fisiológicos que ayudan a mantener el equilibrio en el organismo. Todos los sistemas del cuerpo trabajan para mantener este equilibrio. Para lograrlo, los sistemas de respuesta deben ser flexibles. 25

26

Alostasis » Es  la  capacidad  para  mantener  la  estabilidad  del  medio  interno  a  través  del   cambio   » Soporta  la  homeostasis   » Soporta  los  parámetros  esenciales  para  la  vida  en  respuesta  a  los  cambios   ambientales.   » Si  las  respuestas  alostáticas  son  eficientes,  la  adaptación  ocurre  y  el   organismo  se  protege  del  daño.   » En  las  situaciones  en  que  las  respuestas  alostáticas  son  prolongadas  ,  sobre-­‐ utilizadas  o  hay  falta  de  adaptación,  la  carga  alostática  puede  ocasionar   maladaptación  y  daño  en  varios  órganos.   » La  alostasis  es  positiva  y  necesaria  para  la  vida. 27

28

29

Antecedentes  y  desencadenantes Dieta Infecciones Estrés Toxinas Alergenos

(Carencias y excesos)

(bacterias, hongos, etc)

(Físico ó psicologico)

(Biologicas, elementos, sintéticos) (alimentos, químicos, etc) 30

MATRIZ DE MEDICINA FUNCIONAL

Fisiología y Función: Organizando los desequilibrios clínicos del paciente

Recuento de la historia del Paciente

Asimilación

Defensa y Reparación

i

Alergenos, sobreactivación de citoquinas

A

Infecciones Disbiosis

Antecedentes

(Factores de predisposición Genéticos/Ambientales)

Integridad Estructural

SNPs Programación prenatal

Mental

E

Emocional

Energía

Estrés

Inflamación, abuso No uso,

Daño mitocondrial Toxicidad electromagnética, Stress geopático

Espiritual

Eventos Detonantes (Activadores)

Miedo, ayuno, toxinas, sobre ejercicio amenazas imaginarias, Mediadores/Perpetuadores

Comunicación

Biotransformación y Eliminación

Extirpación de órganos endocrinos Lesión autoinmune Requerimientos ambientales

(Contribuidores)

Transporte

Toxinas Medicamentos Suplementos

T

Mala circulación, oxigenación titular

D

Deficiencias nutricionales Relaciones interpersonales

Factores fundamentales del estilo de vida Sueño y Relajación

Nutrición e Hidratación

Ejercicio y Movimiento

Estrés y Resistencia

Relaciones y Red Social

Todos estos afectan las reservas suprarrenales

Nombre:

Fecha:

CC:

© 2014 Institute for Functional Medicine

31

Duración  del  estrés » AGUDO   » Evento  aislado   » Intermitente   » Finito   » CRONICO   » Intermitente  y  prolongado   » Exposición  contínua 32

33

Vías  neuroendocrinas  en  la  respuesta  al  estrés HIPOTALAMO NEURONAL

HIPOTALAMO HORMONAL

POMC Ach NA ACTH

PNMT

ADRENALINA

RESPUESTA AGUDA

CORTISOL

RESPUESTA CRÓNICA 34

35

36

Cuando  viene  mi  suegra…(respuesta  al  estrés)

» 1-­‐  Me  congelo   » Aumento  de  la  sensibilidad   auditiva

37

Cuando  viene  mi  suegra…(respuesta  al  estrés) » 2-­‐  Huyo?   » La  segunda  opción  es   escapar   » Aumento  del   suministro  de  sangre   a  los  músculos   » Aumento  de  FC  

38

Cuando  viene  mi  suegra…(respuesta  al  estrés)

» 3-­‐  Peleo   » Si  no  hay  opción  de   escapar

39

Cuando  viene  mi  suegra…(respuesta  al  estrés)

» 4-­‐  Me  desmayo     » Sobrecarga  parasimpática

40

Sudoración  profusa,  para     enfriarnos  y  hacernos  más     difícil  de  atraparnos.

Los  sentidos  y  la  percepción   se  agudizan.  El  tiempo  parece     correr  más  lento

Se  liberan  hormonas  para  hacer     la  sangre  más  pegajosa

El  flujo  sanguíneo  a  los     Musculos  aumenta.  Se  tornan     tensos  y  listo  para  la  acción

La  FC  se  eleva  ,  aumenta  PA La  digestión  para.  Sangre  se     redirige  hacia  los  brazos  y  piernas Ganas  de  orinar  para  vaciar   la  vejiga.  Más  livianos

Respiración  agitada,     oxigenación  de  la  sangre

41

Efecto  en  la  suprarrenal  de  neuropéptidos  de  los  nervios   suprarrenales. » Adrenalina:  Aumenta  aldosterona  y  cortisol   » Noradrenalina:  Aumenta  aldosterona  y  cortisol   » Dopamina:  Disminuye  aldosterona   » Acetilcolina:  Aumenta  cortisol  y  aldosterona   » Serotonina:  Aumenta  cortisol  y  aldosterona   » VIP:  Aumenta  aldosterona,  cortisol  y  androstenediona   » Vasopresina:  Aumenta  aldosterona,  corticosteroides  y  previene   atrofia  suprarrenal 42

Respuesta  crónica  al  estrés HIPOTALAMO NEURONAL

HIPOTALAMO HORMONAL

POMC Ach NA ACTH

PNMT

ADRENALINA

RESPUESTA AGUDA

CORTISOL

RESPUESTA CRÓNICA 43

Síntesis  de  cortisol

44

Funciones  del  cortisol » Estimula  al  hígado  para  que  convierta  aminoacidos  en  glucosa   » Interviene  con  el  glicógeno  hepático   » Aumenta  la  coagulación   » Suprime  parte  de  la  respuesta  inflamatoria   » Previene  la  perdida  de  sodio  por  la  orina   » Mantiente  la  resistencia  al  estrés   » Afecta  el  ánimo  y  estabilidad  emocional 45

Elevación  prolongada  de  cortisol… » Estimula  los  depósitocs  de  grasa   » Aumenta  la  presión  arterial   » Aumenta  el  catabolismo  de  proteínas   » Desmineralización  del  hueso   » Suprime  el  sistema  inmunológico   » Pérdida  de  memoria   » Depresión   » Aumento  de  glicemia 46

Normal   Estrés  saludable

Estrés  repetitivo   Elevación  de  adrenalina  

Estrés  Constante   Sobrecarga  suprarrenal   Cortisol  elevado   Colapso   47

Cortisol  salival  normal

48

Patrones  de  disfunción  suprarrenal •

ETAPA 1-ALARMA: Cortisol y DHEA aumenta con strés episodico pero la recuperación vuelve rápidamente

• •

ETAPA 2 - ADAPTACIÓN/RESISTENCIA: Cortisol crónicamente elevado pero el DHEA disminuye

• •

Asintomática

Estresado, ataques de ansiedad, cambios de ánimo depresión

ETAPA 3 - FATIGA: Insuficiencia suprarrenal/cortisol bajo y DHEA baja

•

Depresión y fatiga crónica, alt memoria, aumento de peso. 49

Fase  de  alarma

50

En  la  fase  de  alarma   » Aumento  de  catecolaminas  (adrenalina)  con   incremento  lento  y  concurrente  de  corticosteroides,   los  cuales  caen  a  niveles  normales  cuando  el   episodio  estrenaste  culmina   » Episodios  repetitivos  aumentan  el  cortisol 51

52

Adrenalina • • • • • • •

Aumento del suministro de sangre a los músculos Aumento de FC y PA. Vasoconstricción Aumento de la agudeza visual y auditiva Disminución de la absorción de alimentos Aumento de sensibilidad al ruido y a la luz Aumento de la concentración. Adicción a cafeína y estimulantes, falta de sueño 53

ATM  de  la  sobreproducción  de  adrenalina » Falta  de  sueño   » Hipoglicemia   » Calor  -­‐  frío   » Dolor   » Accidentes,  guerra,  ataques  por  terceros   » Emociones:  rabia,  respuesta  a  injusticia,  miedo,  indignación   » Drogas 54

55

LO QUE PARA ALGUNOS ES DIVERTIDO…

56

57

Demasiada  adrenalina: » Perdida  de  peso   » Ansiedad   » Palpitaciones,  temblores.   » Manos  y  pies  fríos   » HTA  sistolica   » Hipoglicemia  con  insulina  baja   » Insomnio  (de  conciliación,  se  levanta  con  calores)   » FC  elevada   » Temblor 58

ADRENALINA   EL  ORGANISMO  LA  BALANCEA  CON:   » Cortisol   » Endorfinas   » GABA   » Oxitocina   » DHEA 59

Poca  adrenalina » Hipotensión  ortostática   » Falta  de  concentración   » Somnolencia   » Sueño  no  reparador

60

Manejo  de  adrenalina: » Dormir  8  horas,  tratar  SAHOS  y  causas  de  despertares  nocturnos   » Reducción  del  estrés   » No  sobre-­‐ejercitarse   » Tratar  hipoglicemia:  evitar  azúcar,  café  y  alcohol   » GABA  -­‐  L-­‐teanina

61

62

Fase  de  adaptación:  estresado  con  cortisol  elevado

» Esta  fase  se  caracteriza  por  niveles  elevados  de  cortisol  y   moléculas  marcadoras  de  alarmas  acompañado  de  alteraciones   a  largo  plazo  como  resistencia  a  la  insulina,  HTA,  alteraciones   tiroides,  alteraciones  en  metabolismo  de  hormonas  sexuales.

63

Fase  de  adaptación

64

65

Antecedentes  comunes  y  desencadentantes  de  estrés   crónico  y  cortisol  elevado » Deprivación  de  sueño  crónica   » Trauma  emocional  y/o  físico   » Estrés  físico  agudo   » Estrés  laboral  (burnout)   » Infecciones  crónicas   » Alergenos   » Dieta  pobre   » Toxinas 66

Síntomas  de  Cortisol  y  adrenalina  elevados » Irritabildiad/ansiedad  o…fatiga/baja  energía   » Sudoración  nocturna/temblor  muscular   » Alteraciones  del  sueño   » Aumento  de  susceptibilidad  a  infecciones  virales  ó  fúngicas.   » Debilidad  entre  comidas/antojos  por  azúcar   » Ganancia  de  peso  (en  la  mitad  del  cuerpo)   » Depresión 67

Síntomas  de  demasiado  cortisol » Alteraciones  de  memoria   » Depresión   » Hiperglicemia/hiperinsulinemia   » Despertares  hacia  las  2  am   » Disminución  de  DHEA,  progesterona,  estrógeno,  testosterona   (robo  de  cortisol)

68

69

70

71

Fase  de  fatiga

72

Fase  de  fatiga » Se  caracteriza  por  la  disminución  de  cortisol  y  el  continuo  avance   de  enfermedades  degenerativas   » Desde  el  punto  de  vista  de  laboratorios:   » Cortisol  disminuido  en  2  o  4  momentos  del  día   » Cortisol  disminuido  24  h   » DHEA  disminuida

73

74

Causas  de  pérdida  de  función  suprarrenal » Medicamentos  y  químicos.   » Infecciones  7%   » 70-­‐90%  enfermedades  autoinmunes   » Cáncer  metastásico  o  linfoma.   » Infarto  y  hemorragia   » Inadecuados  precursores?   » Sobre  uso? 75

como  se  debe  llamar? » Disfunción  suprarrenal   » Insuficiencia  suprarrenal  relativa   » Cansancio  suprarrenal   » Falla  suprarrenal   » Agotamiento  suprarrenal   » Fatiga  suprarrenal 76

Síntomas  de  cortisol  disminuido » Fatiga,  apatía,  falta  de  motivación   » Pobre  concentración/“elevado”   » Somnolencia  con  sueño  de  poca  calidad   » Aumento  de  la  susceptibilidad  a  la  inflamación  y  alergias  (no  infecciones)   » Depresión,  peor  en  la  tarde   » Perimenopausia  de  inicio  temprano  o  menopausia   » Dolores  musculares   » Alergias   » Ansiedad  por  comidas  saladas,  limón,  condimentos  y  vinagre.   » Anorexia,  nauseas 77

Fatiga  adrenal:  sintomas » Hipotensión  ortostatica   » Contracción  pupilar  no  sostenida   » Lineas  blancas  en  la  piel   » Edema  maleolar

78

Síntomas  de  baja  adrenalina » Mareo  al  levantarse/hipotensión  ortostática   » Hipoglicemia/antojos  por  azúcar   » Sintomas  cerebrales.

79

Areas  de  variación » Percepciones  personales   » Genética   » Programación  prenatal   » Historia  (traumas  previos)   » Receptores     » Producción  de  hormonas   » Metabolismo  y  excreción  de  hormonas   » Intereacción  entre  hormonas/órganos 80

81

Como  tratamos  esta  disfunción » La  manera  más  segura  de  tratar  este  sistema  es  permitir  que  se   rebalancee  por  sí  mismo.   » Ir  a  la  fuente  del  estrés   » Tratar  la  sobrecarga  simpática

82

Tratamiento  para  rebalancear  el  SNA » Entrenamiento  de  HRV   » Meditación   » Dormir   » Ejercicio  leve  a  moderado   » Comidas  pequeñas  y  frecuentes,  evitar  el  azucar,  cafeína  y   alcohol.   » Practicar  gratitud   » Respiración   » Masajes 83

Balancear  adrenalina » Balancear  cortisol   » GABA   » Endorfinas   » Oxitocina

84

Sueño  y  suprarrenales

85

86

87

Resetear  el  parasimpático » Ashwaganda   » Magnolia   » L-­‐  Teainina   » 5-­‐HTP  o  triptofano   » Masajes   » Acupuntura   » Yoga   » Reír 88

Tratamiento  de  fatiga  adrenal » Alimentación  con  carga  glicemica  baja,  rica  en  fitonutrientes   dividida  en  6  porciones.   » Evitar  cafeína,  CHO  refinados,  chocolate.   » Complejo  B(B5-­‐B6,  Acido  fólico  y  biotina),  vitamina  C,  magnesio.   » Panax  Ginseng   » Licorice  (25%  acido  glicirico  =  600mg  /dia)

Eisenstein AB. Am J Clin Nutr. 1957 Jul-Aug;5(4):369-76 Armanini, D., et al., Steroids 2004; 69(11-12):763-66.

89

Como  personalizamos  la  estrategia? » Historia  clínica  detallada   » Buscar  por  signos  al  examen  físico  que  sugieran  disfunción   » Encontrar  el  origen  de  la  disfunción  arenal   » Cuestionarios?   » Evaluar  el  estado  nutricional,  iniciar  con  planes  de  cambio  de   nutrición  y  estilo  de  vida  desde  la  primera  visita   » Solicitar  laboratorios  para  evaluar  la  función  suprarrenal  y  otros   disbalances  de  la  matrix 90

Historia  nutricional

91

Patrones  de  energía  durante  el  día » Fatiga  en  la  mañana   » El  sueño  más  reparador  es  entre  7-­‐9  am   » Está  con  baja  “nota”  de  2  a  4  pm   » Usualmente  se  siente  mejor  después  de  6pm   » Cansado  de  9  a  10  pm  pero  se  resiste  a  ir  a  dormir   » Si  no  está  durmiendo  a  las  11  pm,  tiene  una  segunda  ola  de   energía  que  le  dura  hasta  la  1-­‐2  am   » Trabaja  mejor  de  noche  o  de  madrugada. 92

Exámen  físico » Busquen  pistas  al  exámen  físico   » Inflamación  por  adipoquinas   » Resistencia  a  la  insulina/hiperinsulinemia     » Reducción  de  adiponectina   » Sobre  peso   » Artritis,  rash,  SOP,  SAHOS   » Sx  met:  HTA,  circunferencia  cintura  elevada,   hipertrigliceridemia,  HDL  bajo,  glicemia   elevada(>100) 93

94

Recuerden… » Si  el  cortisol  esta  elevado,   disminuye  la  producción  y   actividad  de  la  progesterona   » Baja  progesterona:   » Ansiedad   » Sx  pre-­‐menstrual   » Hipoadrenalismo   » SOP 95

Tipo  ginecoide » Riesgo  aumentado  de  disfunción  del  eje   HHSTG   » Riesgos  infecciosos   » Anormalidades  de  desintoxicación   » Molestias  gastrointestinales  y  alergias

96

Exceso  de  estrógenos…

97

SNPs  para  detox

98

SNPs  para  metilación

99

En  el  exámen  físico… » Enfocarse  en  tejidos  con  recambio  rápido  o  vulnerabilidad   metabólica   » Mucosa  y  piel   » Uñas  y  cabello   » Sentidos  y  función  nerviosa

100

Lengua Glositis  (Lengua  roja)

Pobre  aporte  de  proteínas,   Hierro,  Riboflavina,  Niacina,   B6,  MTHF,  B12

Sentido  del  gusto  alterado   Sentido  del  olfato  alterado

Zinc   Vitamina  C   B12  

Fisuras  en  la  lengua

Niacina,  alteraciones   inmunologicas  desencadenadas   desde  el  intestino  

Atrofia  de  papilas  gustativas

Hierro,  Riboflavina,  Niacina  y   B12

Leucoplaquia

Vit  A,  B2,  niacina,  B6,  Folato,   B12

Lengua  “peluda”  negra

No  específica,  tabaquismo,   sulfuros,  antibióticos,  bacterias.

101

Piel

102

Evaluación  de  laboratorios SUERO   » Prueba  de  estimulación  de   CRH   » ACTH   » DHEA/DHEAs   » Pregnenolona   » Melatonina

SALIVA   » Cortisol   » DHEA   » Cortisol/DHEA   » Pregnenolona   » Melatonina

ORINA   » 5-­‐Hidroxi-­‐indolacetato   -­‐  serotonina   » Homovalinato     » Vanilmandelato 103

Evaluación  de  laboratorios » Cual  es  la  mejor  forma  de  evaluar  el  cortisol  y  el  DHEA   » Suero,  orina  ó  saliva?   » Cortisol   » Sangre  (plasma)   » Cortisol  libre  urinario   » Cortisol  libre  en  saliva 104

Problemas  del  cortisol  plasmático » Los  niveles  de  cortisol  sérico  líbre  son   dificiles  de  medir   » La  mayoría  del  cortisol  en  la  sangre   está  unido  a  la  globulina  fijadora  de   corticosteroides   » Los  niveles  de  la  globulina  fijadora  de   corticosteroides  se  afectan  por  los   estrógenos  y  varios  otros  factores. 105

Problemas  con  cortisol  plasmático » Los  niveles  fluctúan  rápidamente,  así  que  una  muestra  única   puede  mostrar  un  punto  alto  o  bajo  de  dicha  fluctuación.   » La  medición  necesita  de  una  flebotomía  lo  que  puede  elevar  los   niveles  de  cortisol   » No  puede  ser  realizada  en  un  ambiente  familiar  o  usual  para  el   paciente   » Puede  estar  elevada  o  disminuida  artificialmente  por   medicamentos,  embarazo  o  alteraciones  congénitas. 106

Cortisol  libre  urinario » Representa  la  totalidad  del  cortisol  libre  en  orina  de  24  hroas   » Inconveniente   » Poco  estudiado   » Mejor  para  cushing   » No  muestra  las  variaciones  diarias

107

Cortisol  salivario » La  medición  de  cortisol  en  saliva  evita  las  complicaciones  del   cortisol  plástico  y  muestra  la  secreción  instantánea  de  cortisol   » Saliva  es  fácil  de  tomar,  almacenar  y  envíar.   » No  invasivo   » Multiples  muestras   » Permite  ver  las  variaciones  diurnas

108

Validación  de  la  saliva

109

Validación  de  la  saliva

110

Validación  de  saliva » Estudios  recientes  han  demostrado  que  la  medición  de  cortisol   en  saliva  en  la  noche,  provee  una  sensibilidad  y  especificidad   para  el  diagnóstico  del  Sx  de  Cushing  de  más  del  90%;  este   procedimiento  es  aún  emergente  como  prueba  simple  y  más   efectiva  como  herramienta  de  tamizaje  para  pacientes  en  los   cuales  se  sospeche  el  diagnósticos  de  hipercortisolismo. Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology 8th ed. 2007 page 364. 111

112

113

114

Cortisol  en  saliva » El  cortisol  en  la  mañana  debe  tomarse  30  minutos  después  de   levantarse  para  poder  capturar  los  picos.   » Si  enviamos  el  paciente  al  laboratorio  esto  no  va  a  suceder

115

116

GRACIAS