Dr. Juan Montenegro Aldana Cardiólogo Electrofisiólogo



Taquiarritmia supraventricular caracterizada por activación auricular no coordinada con deterioro consecuente de la función mecánica • La respuesta ventricular depende de las propiedades electrofisiológicas del nodo AV y de otros tejidos de conducción

European Heart Journal (2006) 27, 1079-2030

European Heart Journal (2006) 27, 1079-2030

 La

FA es la alteración del ritmo cardiaco mas común  Aumento de la prevalencia con la edad  Generalmente alteración estructural  Eventos trombóticos  Alteraciones hemodinámicas

European Heart Journal (2006) 27, 1079-2030

Warfarin Better

Control Better

AFASAK

Reduction of Stroke RRR 64%

SPAF BAATAF C1976AFA SPINAF

Reduction of All-Cause Mortality RRR 26%

EAFT Aggregate 100%

50%

Hart et al. Ann Intern Med. 1999;131:492-501.

0

-50%

-100%

 Paroxística  Persistente

• Mas de 7 días  Persistente

de larga duración  Permanente • Mas de un año • No responde a terapia incluida cardioversión

European Heart Journal (2006) 27, 1079-2030

 Arritmia

mas común en la práctica clínica  Un tercio de las hospitalizaciones por alteraciones del ritmo  2.3 millones de personas en norte América y 4.5 millones en la unión Europea  Últimos 20 años se incrementó su hospitalización en un 66% por aumento con la edad European Heart Journal (2006) 27, 1079-2030

Epidemiología y pronóstico

La incidencia ofrecida por los diversos estudios epidemiológicos clásicos en Estados Unidos European Heart Journal (2006)

La prevalencia de la FA se incrementa con la edad Mujeres

Prevalencia %

Hombres Todos

1/20

1/50

< 55

20.0

1/10

15.0 55-59

60-64

10.0 65-69 Edad (años)

70-74

5.0 75-79

0

80-84 ≥ 85

!Los riesgos de FA a lo largo de la vida son altos (1 en 6), !Aún en ausencia de antecedente de ICC o IM Naccarelli GV et al. Am J Cardiol. 2009;104(11):1534-9 Saturday, February 18, 12

3

Epidemiología y pronóstico

Crecimiento de la incidencia de fibrilación auricular en la población de USA. European Heart Journal (2006)

 0.4

a 1% de la población general  Mayores de 80 años 8%  60% en mujeres mayores de 75 años  Raza blanca  Enfermedad cardiopulmonar 12%-30%  Riesgo de ECV 23.5% en personas entre 80 y 89 años

European Heart Journal (2006) 27, 1079-2030

European Heart Journal (2006)



La FA está asociada con un estado protrombótico.1 • Aumenta en aproximadamente 5 veces el riesgo de ACV.

2



Cada año, hasta 3 millones de personas padecen ACV relacionados con la FA. 2-4



Los ACV relacionados con FA tienden a ser especialmente severos e incapacitantes, con una tasa de mortalidad a 1 año de aproximadamente 50%. 4,5 • ACV cardioembólico presenta una tasa de mortalidad del 25% a 30 días.



4

El riesgo de ACV es el mismo en todos los pacientes con FA, sin importar si presentan FA paroxística o sostenida. 6,7

1. Watson T, et al. Lancet 2009;373:155-166. 2. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988. 3. Atlas of Heart Disease and Stroke, World Health Organization, September 2004. Viewed at http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf. 4. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764. 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119. 6. Rosamond W, et al. Circulation 2008;117:e25-146. 7. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187.

ACV con FA (N=216)

ACV sin FA (N=845) Mortalidad 30 días posteriores al ACV

1

60

30 P 2 días Realizar ETE

No

Trombo detectado?

Si Warfarina por 3 Semanas Repetir ETE No

Realizar CVE Warfarina por al menos 4 semanas post CVE European Heart Journal (2006) 27, 1079-2030

Trombo detectado? Si Continuar Warfarina

ORAL

PARENTERAL TF/VIIa

TTP889

TFPI (tifacogin)

X

IX VIIIa

IXa

Va

Rivaroxaban Apixaban Darexaban Edoxaban Betrixaban

Xa

AT

II

DX-9065a Otamixaban

IIa

Dabigatran Fibrinogen

Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005

APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) Fondaparinux Idrabiotaparinux

Fibrin

 





Muchos de los nuevos fármacos anticoagulantes están en desarrollo Nuevos anticoagulantes orales tienen similar o mayor eficacia y seguridad a los AVK, pero  son más fáciles de administrar Los nuevos anticoagulantes orales ofrecen importantes ventajas para los pacientes (conveniencia, eficacia, seguridad) El manejo seguro requiere el conocimiento de la farmacología de drogas

Anti-Xa

Anti-IIa

Inicio de la cascada de coagulación

Vía común final

Bloque amplificación

Bloquea actividad de la trombina

Bloquea generación de trombina

Bloquea activación de contacto

Preserva mecanismos hemostáticos

Bloquea activación de plaquetas

Direct Thrombin Inhibitors - Dabigatran Factor Xa Inhibitors - Rivaroxaban - Apixaban - Edoxaban

Characteristic Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

Dabigatran

Target

Factor Xa

Factor Xa

Factor Xa

Thrombin

No

No

No

Yes

Bioavailability

80% -100%

60%

50%

6%

Dosing

o.d. (b.i.d.)

b.i.d.

o.d.

b.i.d. (o.d.)

Half-life

7-11 h

12 h

9-11 h

12-14 h

36% (66%)

25%

35%

80%

Monitoring

No

No

No

No

Interactions

3A4/P-gp

3A4

3A4/P-gp

P-gp

Prodrug

Renal

P-gp=P-glycoprotein

Comparación de las características de NOACs Vs warfarina Característica

Warfarina

NOACs

Inicio

lento

Rapido

Dosis

Variable

Fija

Interacion comidas

Si

No

Interaction drogas

frecuente

pocas

Monitoria

requiere

No

Vida nedia

prolongada

corta

Antidoto

Si

No

 VTE

Prevention

 VTE

Treatment

 Stroke

Prevention in AF

 Treatment

of ACS

Direct Thrombin Inhibitors and Factor Xa Inhibitors for AF MEDICATION

Dabigatran

ACTIO N

PHASE III TRIAL

COMPARATO R

DTI

RE-LY

Warfarin

Noninferiority

18 113

AVERROES

Aspirin

Superiority

5 599

ARISTOTLE

Warfarin

Noninferiority

18 201

DESIGN

n

Apixaban

Anti Xa

Rivaroxaban

Anti Xa

ROCKET AF

Warfarin

Noninferiority

14 204

Edoxaban

Anti Xa

ENGAGE AF

Warfarin

Noninferiority

21 105

 The

prodrug dabigatran etexilate is converted

completely to active dabigatran  Terminal

elimination t½ of 14–17 hours

 Bioavailability  No

of 3.5–6.5%

food interactions

 Eliminated

mainly by renal excretion (80%)

Stangier et al. J Clin Pharmacol 2005; Liesenfeld et al. Br J Clin Pharmacol 2006; Stangier et al. Br J Clin Pharmacol 2007

Atrial fibrillation ≥1 Risk Factor Absence of contra-indications 951 centers in 44 countries

Blinded Event Adjudication

Open Warfarin adjusted (INR 2.0-3.0) N=6022

R

Blinded Dabigatran Etexilate 110 mg BID N=6015

Dabigatran Etexilate 150 mg BID N=6076

•Follow- up 2 yrs •TTR 64% (pts on warfarin) Connolly NEJM 2009;361:1139

Characteristic

Dabigatran 110 mg N=6015

Dabigatran 150 mg N= 7076

Warfarin

Mean age (years)

71.4

71.5

71.6

Male (%)

64.3

63.2

63.3

CHADS2 score (mean) 0-1 (%) 2 (%) 3+ (%)

2.1 32.6 34.7 32.7

2.2 32.2 35.2 32.6

2.1 30.9 37.0 32.1

Prior stroke/TIA (%)

19.9

20.3

19.8

Prior MI (%)

16.8

16.9

16.1

CHF (%)

32.2

31.8

31.9

Baseline ASA (%)

40.0

38.7

40.6

Warfarin naïve (%)

49.9

49.8

51.4

Discontinued at 2 yrs (%)

20.7

21.1

16.6

N=6022

Connolly NEJM 2009;361:1139

Noninferiority Superiority p-value p-value

Dabigatran 110 mg vs. warfarin

0.50

Margin = 1.46

Dabigatran 150 mg vs. warfarin

0.75

1.00

1.25

HR (95% CI) Connolly SJ., et al. NEJM published online on Aug 30th 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561

1.50