Dr. Sergio Lifsitz Bahía Blanca

Laser  Aspectos

controversiales en el procedimiento laser endovenoso.

 Interacción



de diferentes factores.

Mecanismo de acción.

Ablación laser 

Con el objetivo de mejorar resultados, los métodos del procedimiento, y la aparatología tecnológica han bregado por lograr optimizar y minimizar efectos indeseables como: a) Induración de trayectos irradiados. b) perforación de la vena irradiada. c) Quemaduras. d) dolor. e) Formación de hematomas.

Termo ablación laser : Experiencias para la evaluación de técnicas y tácticas mediante:  a)

Diferentes longitudes de onda.  b) Distintas potencias.  c) Diferentes densidades de energía.  d) Distintas fibras ópticas.  e) Valor de la tumescencia.

Tópicos y aspectos controversiales Diferentes posturas y conceptos.  ¿Cómo

se produce la termo obliteración de la vena en relación a la interacción de las fibras, con la sangre como medio transmisor y con la pared venosa ?

Burbujas de vapor 

.

T.Proebstle, postuló que las burbujas de vapor que se generan durante la radiación en el espacio endo luminal proyectan el calor produciendo daño térmico al endotelio venoso, trombosis, y ulterior fibrosis. Proebstle TM, Lehr HA, Kargl A, et al. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: Thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by lasergenerated steam bubbles. J Vasc Surg 2002;35:729–736. RotherProebstle TM, Sandhofer M, Kargl A, Gül D W, Knop J, Lehr HA.

Burbujas de vapor y daño térmico  Proebstle

y col. Experiencia in vitro en generación de burbujas de vapor. Un segmento venoso llenado con soluc. salina.  Otro segmento venoso llenado con sangre hemolizada.  Laser long. onda 810, 940 y 980nm.

Proebstle- experiencia in vitro  En

las venas llenadas con sol. salina ninguna de las diferentes long. de onda laser generaron burbujas de vapor y sí provocaron lesión térmica solo en el contacto de la fibra con la pared.

 En

el segmento de vena con sangre hemolizada se generaron burbujas de vapor y daño térmico de la pared venosa.

Mathematical modeling of endo venous laser treatment S.Mordon y col del Instituto Médico de Investigación, Ingeniería Bio-Médica, Univ. De Lille, Francia. Informan que las burbujas de vapor durante la radiación laser proyectan una temperatura no suficiente para producir daño térmico y que la lesión histológica es por acción directa del contacto de la fibra con la pared. Serge R Mordon1*, Benjamin Wassmer2 and Jaouad Zemmouri2





*

Corresponding author: Serge R Mordon [email protected]

Interacción de la temperatura y la lesión de la pared venosa  Serán

las burbujas de vapor ? o la temperatura que generan no es suficiente?

 Será

el contacto directo de la fibra con la pared venosa?

O

aún todavía no está claro?

Diferentes fibras su interacción con la pared venosa 

Fibra de punta desnuda, plana, emisión frontal de usos múltiples.



Fibra radial de un solo uso.



Fibra con punta cubierta en tulipa.



Fibra con punta cubierta metálica.



Never touch fiber, de un solo uso.

Diferentes fibras ópticas.  Qué

tipos de fibras hay que usar y por qué?

Fibras de punta radial

Fibra optica de punta metálica

Punta metálica que nunca toca la pared venosa (never touch fiber)  Un

contacto incontrolado de la punta de la fibra plana en forma estática perfora la pared venosa.

 La

fibra metálica que no toca la pared venosa, no produce perforación(L Kabnick)

Lesión por posición estática de fibra laser

Controversia.  Comparación

de resultados entre fibra cubierta metálica y fibra frontal con parámetros iguales.



Se utilizó, igual long.de onda, igual potencia(watts), igual (DEEL)joules.

 Controles

Doppler durante igual período de tiempo.

Comparación con parámetros iguales  Ethan

Prince y col, en 363 ablaciones laser con punta metálica (gold tip fiber) que no toca la pared venosa, registró:falla en 11,1%.

  

. Ethan A. Prince, Gregory M. Soares, MaryLou Silva, Anil Taner, CardioVascular and Interventional Radiology June 2011, Volume 34, Issue 3, pp 536-541

 En

otro grupo de 471 pacientes usó fibra plana de emisión frontal y registró falla en 2,3%

Costos de fibras ópticas Fibra punta desnuda usos múltiples: u$s 350. Fibra radial, un solo uso u$s: 400.

Fibra punta de metal, un solo uso: u$s 450.

Conclusiones  Si

bien el mercado comercial nos provee de diferentes fibras , con supuestas diferencias en su inter relación con la pared venosa, la experiencia universal con fibras planas de punta desnuda y contacto directo con la pared registra la ablación del 97,8%, en controles a las 24 hs, a la samana, al mes y al año.

Trombosis inducida por acción térmica.(EHIT)  Trombosis

posterior a la termo ablación de los ejes safenos.

 Tratar

o no tratar?

Trombosis post termoablación 





Lowel kabnick, y J. Almeida, G. Preafico Antes de las 24 hs posterior a la termo ablación registraron trombosis inducida por la termo ablación en control eco Doppler.(diferente ecogenicidad). A diferencia de un trombo que surge por otra causa, que puede permanecer hipoecoico durante varios días.

Clasificación Kabnick: Grados. 



I) El Trombo se ubica a nivel de la unión s/f o s/p sin protuir al sistema profundo. II) Trombo en la vena femoral y o poplitea y ocluye menos de la mitad de la luz venosa.



III) Trombo en venas profundas que ocluye más del 50% de la luz.



IV)Trombo ocluye toda la luz venosa.

Trombosis post termo ablación.  Cuando

debemos hacer el primer control ecográfico post ablación?

 En

que caso debemos anticoagular?

Trombosis post ablación  Ante

la pregunta al Dr.L.Kabnick

 Cuando

efectúa el primer control post ablación de los ejes safenos?

 Lapsus!!!

 Habitualmente

al 2do. día!!!

Trombosis inducida por termo ablación

 Es

imprescindible el control post termo ablación a las 24 hs?

MUCHAS GRACIAS

.