CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES ADULTOS CON TRAUMA TORÁCICO QUE INGRESAN AL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL PERIODO ENERO DEL 2013 A DEL OCTUBRE 2014.

Trabajo presentado como requisito parcial para la obtención del título de Especialista en Medicina de Emergencia y Desastres.

Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencias Médicas Instituto Superior de Investigación y de Postgrado Postgrado de Medicina de Emergencia y Desastres AUTOR Dr. Roger Vladimir Mero Lucas DIRECTOR Dr. Lenin Mantilla Médico de Medicina Crítica y Terapia Intensiva Gerente General del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo ASESOR METODOLÓGICO DR. WASHINGTON PAZ C.

Quito, Junio, 2015

CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES ADULTOS CON TRAUMA TORÁCICO QUE INGRESAN AL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL PERIODO ENERO DEL 2013 A DEL OCTUBRE 2014.

AUTOR: DR. ROGER VLADIMIR MERO LUCAS

Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencias Médicas Instituto Superior de Investigación y de Postgrado Postgrado de Medicina de Emergencia y Desastres Trabajo de tesis presentada como requisito parcial Para optar por el título de Especialista en Medicina de Emergencia y Desastres

AUTOR Dr. Roger Vladimir Mero Lucas DIRECTOR Dr. Lenin Mantilla Médico de Medicina Crítica y Terapia Intensiva Gerente General del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo ASESOR METODOLÓGICO Dr. Washington Paz c.

Quito, Junio, 2015

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL

1.- Identificación del Documento y Autor Nombre del autor(es): Roger Vladimir Mero Lucas Correo electrónico personal: [email protected] Titulo de la obra:

“Caracterización de pacientes adultos con trauma torácico que ingresan al servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo en el periodo enero de 2013 a octubre 2014” Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos, de preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

Caracterización, Trauma torácico y Escala de Apache

2.- Autorización AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL Yo Roger Vladimir Mero Lucas. En calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre:

“Caracterización de pacientes adultos con trauma torácico que ingresan al servicio de emergencia del Hospital Eugenio Espejo en el periodo enero de 2013 a octubre 2014”, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento.

____________________________ Nombre y Firma

3.-

Formato digital (CD): Con la portada corresp ondiente, El trabajo de tesis deberá ser graba do en un solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).

II

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentada por el Doctor Roger Vladimir Mero Lucas, para optar el Título o Grado de Medicina de Emergencias y Desastres cuyo título es “Caracterización de pacientes adultos con trauma torácico que ingresan al servicio de emergencia del Hospital Eugenio Espejo en el periodo enero de 2013 a octubre 2014”, considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.

En la ciudad de Quito a los 28 días del mes de junio del 2014.

Firma

Dr. Washington Paz ASESOR METODOLÓGICO

III

DEDICATORIA A Dios Todo poderoso y a mi Virgencita del Quinche, por la constancia y la fe.

A mi Esposa Janeth quien con su paciencia me ayudo a seguir adelante.

A mis Hijos que son la razón de mi vida.

A mis pacientes por ser una el pilar de inspiración para el conocimiento.

IV

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a Dios, por darme luz en mi vida y guiarme en esta profesión tan noble de la medicina.

A mi asesor metodológico de este estudio, Dr. Washington Paz, por su valioso aporte, colaboración y paciencia.

Al Director de tesis por impulsarme a seguir.

Al Hospital Eugenio Espejo por abrirme las puertas, donde me he formado y un agradecimiento por el presente estudio. A mi esposa y a mis hijos que son el pilar de mi vida.

A mis amigos y colegas que alguna u otra forma ha contribuido con este estudio muchas gracias.

V

VI

Tabla de Contenido

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR ................................................................................................... i APROBACIÓN DEL TUTOR ....................................................................................................................... ii FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL ................................................................... iii DEDICATORIA ......................................................................................................................................... iv AGRADECIMIENTOS ................................................................................................................................ v

TABLA

DE

CONTENIDO

...........................................................................................................................vi RESUMEN ................................................................................................................................................ x INTRODUCCIÓN 12

.....................................................................................................................................

CAPITULO I ............................................................................................................................................ 13 1.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA OBJETO DE ESTUDIO ............................................................... 13 1.3 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................... 14 1.3 HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN. .................................................................................................. 15 1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN. ................................................................................................. 15 1.4.1 OBJETIVOS GENERALES. ........................................................................................................... 15 1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................................................................... 15 Describir los antecedentes relacionados con el trauma torácico ........................................... 15 1.5 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. ....................................................................................... 15 1.6 LIMITACIÓN DEL ESTUDIO. .......................................................................................................... 16 CAPÍTULO II ........................................................................................................................................... 17 2.1.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS ................................................................................................... 17 2.1.2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS ................................................................................................ 18

VII

2.2 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS ........................................................................................................ 19 2.3 ASPECTOS SOCIO –ECONÓMICOS. .................................................................................................. 19 2.4 CONCEPTUALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE TÉRMINOS ...................................................................... 20 2.4.1 DEFINICION .................................................................................................................................. 26 2.5 TRAUMATISMOS DEL TÓRAX. ......................................................................................................... 27 2.6 HISTORIA .................................................................................................................................... 27 2.7 ETIOLOGÍA DEL TRAUMATISMO TORÁCICO. ............................................................................... 27 2.8 EPIDEMIOLOGIA. .......................................................................................................................... 28 2.9 MECANISMO DE PRODUCCIÓN ................................................................................................... 29 2.10 CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN PENETRANTES O ABIERTOS, REFERIDO POR (Alvarez, 2008) ................................................................ 30 2.10.1 MECANISMO DE PRODUCCIÓN NO PENETRANTES O CERRADOS ...................................... 30 2.10.2 ESCALA DE APACHE II. ............................................................................................................. 32 2.11 MECANISMOS DEL TRAUMA DE TÓRAX .................................................................................... 33 2.11.2 PREVENCIÒN ........................................................................................................................... 34 2.12 FISIOPATOLOGÍA ........................................................................................................................... 36 2.12.1 ALTERACIÓN DEL AUTOMATISMO DE LA PARED TORÁCICA ......................... 36 2.12.2 ALTERACIÓN DE ...................................................... 36

LA

BAROSTASIS

TORÁCICA

2.12. 3.INCOMPETENCIA DE LAS PAREDES DEL TÓRAX ..................................................... 37 2.12. 4.- ALTERACIONES EN LA TRANSFERENCIA DE GASES .......................................................... 37 12.2.5. CRISIS DE LA RESPIRACIÓN TORÁCICA .................................................................................. 37 12.2.6 LESIONES PRODUCIDAS EN EL TRAUMATISMO TORÁCICO. ................................................... 38 FRACTURAS COSTAL. ......................................................................................................................... 38 FRACTURAS DEL ESTERNÓN. ............................................................................................................. 38 NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO. .......................................................................................................... 39 CERRADO. 39

..................................................................................................................................

VIII

A TENSIÓN O VALVULAR. .................................................................................................... 39 HEMOTÓRAX. 39

............................................................................................................................

ENFISEMA POSTRAUMÁTICO. ............................................................................................... 40 2.12.1 TRAUMATISMO TORÁCICO CERRADO. ................................................................................... 41 2.12.2 TRAUMATISMO TORÁCICO ABIERTO. ..................................................................................... 41 HERIDAS NO PENETRANTES. ............................................................................................................. 41 HERIDAS PENETRANTES. ................................................................................................................... 42 2.13 LA VALORACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE AFECTADO DE UN TRAUMATISMO TORÁCICO ................................................................................................................... 42 A: VÍA AÉREA. .................................................................................................................................... 43 PATRÓN RESPIRATORIO. ................................................................................................................... 45 SIMETRÍA TORÁCICA O ASIMETRÍA TANTO A LA INSPECCIÓN COMO A LA AUSCULTACIÓN. .......... 45 DOLOR A LA PALPACIÓN Y COMPRESIÓN TORÁCICA ....................................................................... 45 ESTADO HEMODINÁMICA. ................................................................................................................ 45 EVALUACIÓN DE NEUMOTÓRAX TENSIÓN. ...................................................................................... 46 EVALUACIÓN DE NEUMOTÓRAX ABIERTO. ................................................................................... 46 EVALUACIÓN DE HEMOTÓRAX MASIVO. .......................................................................................... 46 EVALUACIÓN DE TÓRAX INESTABLE. ............................................................................................. 47 EVALUACIÓN DE TAPONAMIENTO CARDÍACO. ................................................................................ 47 2.1 3.3 CUADROS CLÍNICOS ................................................................................................................... 48 2.13.4 EL MANEJO CLÍNICO SE REALIZARÍA EN FUNCIÓN DE LOS SIGUIENTES ASPECTOS: .............. 51 2.13.5 MANEJO DEL DOLOR EN TRAUMA TORÁCICO. ...................................................................... 52 2.13.5 TRAUMATISMOS TORÁCICOS QUE CURSAN CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.53 2.13.6 CARACTERÍSTICAS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

IX

ALTA TRAUMÁTICA. .......................................................................................................................... 56 CAPÍTULO III .......................................................................................................................................... 57 MARCO METODOLÓGICO ..................................................................................................................... 57 3.1 ENFOQUE INVESTIGATIVO. ...................................................................................................... 57 3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN. .................................................................................................. 57 3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA ........................................................................................................ 57 A. Población. ................................................................................................................................. 57 B. Muestra. .................................................................................................................................... 58 ILUSTRACION 3 TAMAÑO MUESTRAL .................................................................................... 58 3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ...................................................................................... 59 INCLUSIÓN 59

........................................................................................................................................

EXCLUSIÓN 59

........................................................................................................................................

3.4 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES ............................................................................................. 60 3.7 SISTEMA DE CATEGORIZACIÓN Y DIMENSIÓN ............................................................................ 61 DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR ................................... 62 3.9 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD ...................................................................................................... 62 3.10 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS .................................................................... 62 3.11 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS.................................................................... 63 CAPÍTULO IV. ............................................................................................................................. 64 RESULTADOS 64

.....................................................................................................................................

Tabla 1. Distribución de participantes según el género. ................................................................... 64 Tabla 2. Distribución de lesiones según cinemática del traumatismo............................................... 65 Ilustración 4. Distribución de la cinemática de traumatismos. ......................................................... 65

X

Tabla 3. Distribución del tipo e trauma según la clasificación internacional de enfermedades (CIE 10) .......................................................................................................................................................... 66 Tabla 4. Distribución de las lesiones según el tipo de trauma torácico. ................................. 67 Tabla 5. Distribución de pacientes según escala APACHE-II ................................................. 68 Tabla 6. Promedio de días de hospitalización de los pacientes con trauma torácico. ........ 68 Tabla 7. Días de hospitalización, según la cinemática del trauma. ....................................... 69 Tabla 8. Promedio de días de hospitalización según el tipo de trauma por clasificación CIE 10. ..................................................................................................................................................... 70 Tipo de trauma ................................................................................................................................ 71 Cinemática del trauma ................................................................................................................... 71 Tabla 10. Distribución de pacientes según su condición de egreso. ..................................... 72 CAPITULO 73

V...........................................................................................................................................

DISCUSIÓN 73

........................................................................................................................................

CAPITULO VI. ........................................................................................................................................ 75 CONCLUSIONES 75

.................................................................................................................................

CAPITULO VII ........................................................................................................................................ 77 RECOMENDACIONES 77

.........................................................................................................................

CAPITULO VIII ....................................................................................................................................... 78 LIMITACIONES 78 BIBLIOGRAFÍA 79 ANEXOS 87

...................................................................................................................................

........................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

XI

XII

INTRODUCCIÓN El Traumatismo torácico se define como un conjunto de lesiones torácicas tanto anatómicas como funcionales que son provocadas por un agente traumático produciendo alteraciones tanto internas como externas, la acción externa va a través de la piel provocando lesión hasta un tejido órgano o aparato. Son numerosos los traumatismos torácicos. Entre los más frecuentes en Estados Unidos se encuentran: accidentes de tránsito, caídas accidentales, laborales, heridas por arma blanca, arma de fuego, accidentes deportivos, entre otros. (HARRISON., 1994)

Considerando la tercera causa de muerte después del cáncer y las enfermedades cardiacas en el mundo occidental (Braco, 2002). En el Ecuador ocupa el segundo lugar en América Latina, a pesar de que cuenta con solo el 2% del parque automotor mundial. (Mazon & Plaza, 2009) Afectan la pared torácica incluye parte ósea, pleura, pulmones, diafragma o el contenido del mediastino. Incluye de forma mixta partes blandas y/o Oseas. Debido a potenciales lesiones anatómicas, funcionales y de tejidos blandos, incluyendo el corazón, pulmón o grandes vasos sanguíneos. Las lesiones torácicas son urgencias médicas, si no son asistidas de forma rápida y adecuada pueden dar como resultado un alto grado de mortalidad. Se estima que en Estados Unidos las lesiones torácicas abarcan el 20% al 25% de todas las muertes y las complicaciones constituyen otro 25%. (ken & Jones, 1978) Aunque es la causa frecuente es de discapacidad y mortalidad significativa, Esta es considerada la principal causa de muerte después de un trauma cráneo encefálico y lesiones de la médula espinal. Menos del 15% de estas lesiones requieren tratamiento quirúrgico definitivo. Más del 80% de las lesiones torácicas que amenazan la vida y se pueden revertir con medidas adecuadas. (Arias, Aller, Arias, & Aldametdi, 2000) Los pacientes con traumatismo torácico deben ser evaluados de forma rápida y eficaz donde puedan marcar la diferencia entre la vida y la muerte. Es importante determinar las opciones terapéuticas, resultando de un elemento importante logrando reducir en las posibles secuelas. (R, Zayas, & Lavandera, 2004). Actualmente en Cuba la inmensa mayoría de estos traumatismos son cerrados y/o abiertos. Su manejo terapéutico inicial se basa en su mayor parte en procedimientos simples de reanimación basados en los patrones de resucitación cardiopulmonar básicos y/o avanzados, bajo normas técnicas de mediana hasta alta complejidad como el drenaje torácico. (Cuba., 2006). 1

CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA OBJETO DE ESTUDIO Los traumatismos de tórax son un problema médico quirúrgico frecuente y en donde las lesiones que se presentan pueden ir desde una simple contusión de la pared torácica hasta amplios destrozos parietales con lesiones de múltiples órganos. En EE.UU. El traumatismos es la tercera causa de mortalidad en pacientes entre 33 a 44 años de edad, constituyendo el 25% por 100.000 muertes de esta causa, lo que provoca 1.2 millones de personas y deja alrededor de 50 millones de personas heridas o discapacitadas. (blog, 2010)

El costo aproximado por el Banco Mundial para los países en vías de desarrollo por los accidentes de tránsito es de aproximadamente 1% del Producto Interno Bruto. (onu, 2010). En lo que se refiere al Ecuador, en el año 2007, fue considerada la primera causa de muerte en menores que tienen entre 5 a 14 años de edad, con un promedio de 50 personas fallecidas por cada mes; lo que significa un costo aproximado de doscientos millones de dólares por año.

(Manabi D. , 2010).

Accidentes que según el Servicio de Investigación de Accidentes de Tránsito (SIAT) en un 90 % son de causa humana (conductores, peatones y pasajeros), el 5% provocado por daños en las vías y carreteras y los demás provienen de otros problemas. (Vial, 2009-2010)

La Provincia del Guayas registro en el período 2004 - 2007 un promedio de 5.051 accidentes de tránsito por año de los cuáles se obtuvieron 169 lesionados por caídas desde los transportes públicos, 933 por arrollamiento; el común denominador del accidente fue la imprudencia del 2

conductor por encontrarse en estado etílico, 435 murieron, 1060 resultaron heridos y 118 sufrieron traumas severos. El común denominador del accidente fue la imprudencia del conductor por encontrarse en estado etílico. (diario, 2010)

En un paciente politraumatizado, merece un primer tratamiento realizado en el servicio de emergencia o un centro de atención primaria, conociendo su mecanismo de lesión, exploración inicial, lesiones torácicas a descartar de forma inmediata, maniobras de reanimación, estabilización inicial, correcto diagnostico y tratamiento definitivo. (Masaguer, Noguera, Antenucci, Laddetto, Martinez, & Sejas, 2010).

No existe estudios realizados sobre caracterización pacientes adultos de trauma torácico, en el servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo y los estudios existentes no abordan temas específicos, el tema de estudio aportará una valiosa información para la institución por la de falta de porcentaje y la búsqueda de soluciones en los objetivos planteados. Este estudio se lo realiza desde ENERO 2013 HASTA OCTUBRE 2014, en los cual se incorpora datos estadísticos del Hospital Eugenio Espejo como institución hospitalaria y autorizada por la entidad en estudio

1.3 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN •

Caracterizar a los pacientes adultos con Trauma Torácico que ingresan al Hospital Eugenio Espejo en el periodo Enero 2013 – hasta Octubre 2014.

3

•

Cuáles son las caracterizaciones

de los pacientes adultos con trauma torácico en

condiciones clínico-epidemiológicas que ingresan al servicio de emergencia del Hospital Eugenio Espejo en el periodo Enero 2013 – hasta Octubre 2014.

1.3 HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN. •

La Caracterización de los Pacientes Adultos con Trauma Torácico se relaciona con el tipo de lesión generado por el aumento en morbilidad y mortalidad, en el Hospital Eugenio Espejo, periodo Enero 2013 – hasta Octubre 2014.

1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN. 1.4.1 OBJETIVOS GENERALES. Caracterizar a los pacientes adultos con trauma torácico que ingresan al Servicio de Emergencia del Eugenio Espejo en el periodo comprendido Enero 2013 – hasta Octubre 2014.

1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. •

Describir los antecedentes relacionados con el trauma torácico

•

Describir el tipo de trauma y su relación

•

Demostrar cómo se relaciona la mortalidad con el tipo de trauma torácico.

1.5 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. Motivado de realizar el tema sobre “Caracterización de pacientes adultos con trauma torácico que ingresan al servicio de emergencia del Hospital Eugenio Espejo en el periodo comprendido de enero 2013 a Octubre 2014.” Es debido a la incidencia del trauma torácico en la morbilidad y /o relacionado con el tipo de lesión, debido a la complejidad en que se presenta en la mayoría de los casos, se decidió realizar esta investigación que ayudara a conocer, en primer lugar, la 4

situación real de dicha entidad para contribuir a disminuir la estadía, secuelas y mortalidad de estos pacientes. La investigación contribuirá en el conocimiento de buscar factores clínicos, epidemiológicos asociados al problema de estudio, en la actualidad no existe un consenso al respecto. La investigación es factible, económica

porque será autofinanciada por el investigador y

administrativa porque se encuentra con opinión favorable de la dirección de las autoridades de investigación. El estudio es viable porqué se emplearan instrumento necesario para llevar a cabo este trabajo de investigación con la experiencia para la aplicaciones de los mismos, siendo resultado que se obtenga la base para futuros trabajos investigativos.

La implementación de un programa estadístico de recolección de datos, contribuye este estudio que sea de relevancia social, administrativa porque se encuentra con opinión favorable de la Dirección Médica de la institución a investigar y además de las autoridades correspondientes del estudio, fundamentándose en la necesidad de promover e identificar los tipos, causas de lesión en pacientes con trauma torácico.

1.6 LIMITACIÓN DEL ESTUDIO. •

Es un estudio de tipo descriptivo, con nivel de evidencia bajo, el presente trabajo se limita al número de pacientes excluyendo a las mujeres embarazadas y niños menores de diez años que ingresaron al Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo con traumatismo torácico en el periodo comprendido Enero 2013 – hasta Octubre 2014.

•

Una limitación importante que se presento durante el trabajo fue las historias clínicas incompletas, donde se obtuvo la información para elaborar el trabajo, al no describir con exactitud su diagnostico. 5

CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES INVESTIGATIVO 2.1.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS Los traumatismos torácicos constituyen la causa más frecuente de mortalidad, dada la industrialización y modernos medios de transporte, siendo los responsables de la gran mayoría de estos traumatismos. (Blair, 1997). Vázquez y Col de Perú (1994) encontraron que las lesiones torácicas más frecuentes fueron el hemotórax en 38,33%, hemoneumotórax 33,75% y neumotórax 24,58%. (Revistas, período julio 1987- Diciembre 2000).

En los EE.UU es la cuarta causa de muerte de trauma torácico después de las enfermedades coronarias, el cáncer y las enfermedades cerebro vasculares. (Miller & Levi, 2000) En Cuba las lesiones mortales por accidentes que traen consigo traumas torácicos, aparecen entre las primeras causas de muerte para todas las edades, aunque con mayor incidencia en niños, jóvenes y adultos mayores. Es necesario destacar que el reporte establecido del año 2005 de Cuba ubica a las lesiones por accidentes de tránsito y a las caídas como responsable de casi el 70% de los fallecidos por esta causa, y con relación a los años de vida potencialmente perdidos, ocuparon el quinto lugar de las diez primeras causas de muerte, superado solamente 6

por las enfermedades del corazón, los tumores malignos, Enfermedad cerebro vascular, e Influenza/Neumonía. (Cuba, 2006).

2.1.2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS El traumatismo torácico es conocido y temido desde la antigüedad. A través del tiempo, su mejor comprensión y el perfeccionamiento de su tratamiento han mejorando su pronóstico. Así, por ejemplo, su letalidad durante la Primera Guerra Mundial fue de 24,6% y en la Segunda descendió 12%.Los traumatismos son la primera causa mortalidad en menores de 40 años y representan el 20 % de los ingresos en un hospital (Salazar, 2013).

Perry y Galvay reportaron que el 21 % de los pacientes con lesiones torácicas graves como neumotórax a tensión, traumatismo de graves vasos, hemotórax masivo que llegan vivos al hospital mueren durante las primeras 24 horas e incluso no llegan al hospital por su alta mortalidad . (Perry & Galway, 1965)

Frazier y Brand plantean que las causas de shock en los primeros minutos después del accidente se deben a la rotura de la aorta o de la vena cava, una lesión del hígado o vena hepática, un neumotórax a tensión o un taponamiento cardíaco. (Frazier & Brand, 1980)

Mattila y otros en su estudio de 511 pacientes que sufrieron heridas penetrantes de tórax, ingresados en el Hospital Central Universitario de Helsinki, Finlandia, durante un período de 25 años (1952-1977), encontraron que 385 presentaron hemotórax o neumotórax y fallecieron 9, todos con lesiones cerebrales o abdominales asociadas. (S, Laustela, & Tala, 1991)

7

Larrea y otros en una revisión realizada sobre 253 ingresos de urgencia por trauma torácico en un período de 5 años (1975-1979) en el Hospital «General Calixto García», detectaron 120 neumotórax (47,4 %) y 11 casos de estos fallecieron (9,1 %), los cuales presentaban además otras lesiones extratorácicas. (ME, Rojas Hernández, Cathcart Roca, Larrea Fabra, & Cruz Gómez, 1982)

Rodríguez Loeches y La Rosa reportaron, en los hospitales Carlos J. Finlay y Luis Díaz Soto en un período de 5 años, la admisión de 100 heridas de tórax: 68 a causa de arma blanca y 32 por arma de fuego. En este reporte 13 pacientes fallecieron: 7 por lesiones de grandes vasos, 4 presentaron además lesiones de vísceras intraabdominales y 2 por otras circunstancias.

(Loeches & La Rosa, 1982;)

Pérez y otros reportaron en 1985 un total de 91 pacientes ingresados por traumatismo. los ingresos por cirugía de urgencia en aquel período; 42 de estos fueron lesionados de tórax. Hubo 4 casos que se debieron a accidente de trabajo. Fallecieron 5 pacientes (5,5 %). (Maier & Mock, 2001).

2.2 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS En Medellín la mortalidad por trauma torácico es de 3-10 % para las heridas por arma blanca y de 14-20 % para las de arma de fuego. Hasta un 80 % de las lesiones pulmonares se pueden tratar con éxito empleando tubos de toracotomía. Solo un 10 % necesitan toracotomía. (GV, Mendoza, Reyes, & Marín, 1993)

8

En Barcelona (España) menos del 15% de estas lesiones requieren tratamiento quirúrgico definitivo. Más del 80% de las lesiones torácicas que amenazan la vida se pueden revertir con medidas adecuadas (Sabiston., Towsend, & Sabiston, 2003).

2.3 ASPECTOS SOCIO –ECONÓMICOS.

Se estima que el 25% de las muertes por trauma son consecuencia de lesiones torácicas y que estas constituyen la mitad de la mortalidad general por trauma. Además se calcula que por cada persona que muere por trauma hay tres lesionados, lo cual se traduce en un gran costo económico, moral y social (Stewart, resuscitation in thoracic trauma., 1995 )

2.4 CONCEPTUALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE TÉRMINOS El sistema de Salud en el Ecuador se encuentra administrado por el Ministerio de Salud Pública, mismo que está amparado bajo las normas legales en la Constitución de la República del Ecuador. El estado garantiza el servicio de Salud Publica basada en la ley orgánica de la salud, se rige por los principios de equidad, integralidad, Calidad y eficiencia con enfoque de derechos interculturales de género y bióeticos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Salud es la condición de todo ser vivo que goza de un absoluto bienestar tanto a nivel físico como a nivel mental y social. En otras palabras, la idea de salud puede ser explicada como el grado de eficiencia del metabolismo y las funciones de un ser vivo a escala micro (celular) y macro (social). El

Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de Quito del

Ministerio de Salud Pública del Ecuador, es el Hospital de mayor complejidad del país, como unidad operativa de tercer nivel de referencia nacional ,se encuentra ubicado en la Provincia de Pichincha en el Cantón Quito en la Av. Colombia s-n y Ya guachi, cuenta con atención los 365 días de año, las 24 horas del día, acudiendo usuarios de toda índole social y económica, las 9

misma que cuenta como servicio emergencia adoptada con una infraestructura: Área de triaje seleccionando al paciente para su ingreso sea a la área de atención rápida, área de trauma en emergencia, área clínica y manejo de paciente critico en el área critica. Contando con médicos de diferentes especialidades, enfermeras,

médicos residentes asistenciales, médicos de

posgrados de diferentes especialidades, Internos Rotativos de Medicina - Enfermería,

Auxiliares de Enfermería, licenciados en Fisioterapia, personal administrativo y de limpieza. El Ministerio de Salud Pública muestra su compromiso con la ciudadanía, al dotar de tecnología de punta, recurso humano e infraestructura, al Hospital emblema del Sistema de Salud Pública. El objetivo es brindar mejores servicios de Salud con calidad y calidez.

Estamos en un aumento en la incidencia de heridas por proyectiles de arma de fuego en la población civil, las lesiones por desaleración debido accidentes de tránsito y gracias a un mejor y rápido transporte están llegando a los servicios de emergencia de los pacientes severamente lesionados que necesitan tratamiento inmediato y especializado en el tratamiento del trauma de tórax. (Surg Clin,1980). En otro orden de ideas, se tiene que para la mejor comprensión el trauma torácico y para poder hacer comparaciones de los registros de casos, entre los diferentes países se sigue la

Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). (Organization, 29/06/2014)

Clasificación internacional de enfermedades, décima versión correspondiente a la versión en español de la (en inglés)ICD, siglas de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) y determina la clasificación y codificación de las enfermedades y una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de daños y/o enfermedad. (Organization, 29/06/2014).

10

Según la Clasificacion CIE 10 el trauma torácico se clasifica:

(S20-S29) Traumatismos de tórax

(S20) Traumatismo superficial del tórax

(S20.0) Contusión de la mama

(S20.1) Otros traumatismos superficiales y los no especificados de la mama

(S20.2) Contusión del tórax

(S20.3) Otros traumatismos superficiales de la pared anterior del tórax

(S20.4) Otros traumatismos superficiales de la pared posterior del tórax

(S20.7) Traumatismos superficiales múltiples del tórax

(S20.8) Traumatismo superficial de otras partes y de las no especificadas del tórax (S21) Herida del tórax

(S21.0) Herida de la mama

(S21.1) Herida de la pared anterior del tórax

(S21.2) Herida de la pared posterior del tórax 11

(S21.7) Herida múltiple de la pared torácica

(S21.8) Herida de otras partes del tórax

(S21.9) Herida del tórax, parte no especificada

(S22) Fractura de las costillas, del esternón y de la columna torácica [dorsal]

(S22.0) Fractura de vértebra torácica

(S22.1) Fracturas múltiples de columna torácica

(S22.2) Fractura del esternón

(S22.3) Fractura de costilla

(S22.4) Fracturas múltiples de costillas

(S22.5) Tórax azotado

(S22.8) Fractura de otras partes del tórax óseo

(S22.9) Fractura del tórax óseo, parte no especificada (S23) Luxación, esguince y torcedura de articulaciones y ligamentos del tórax

(S23.0) Ruptura traumática de disco intervertebral torácico 12

(S23.1) Luxación de vértebra torácica

(S23.2) Luxación de otras partes y de las no especificadas del tórax

(S23.3) Esguinces y torceduras de columna torácica

(S23.4) Esguinces y torceduras de costillas y esternón

(S23.5) Esguinces y torceduras de otras partes y de las no especificadas del tórax

(S24) Traumatismo de nervios y de la médula espinal a nivel del tórax

(S24.0) Concusión y edema de la médula espinal torácica

(S24.1) Otros traumatismos y los no especificados de la médula espinal torácica

(S24.2) Traumatismo de raíces nerviosas de la columna torácica

(S24.3) Traumatismo de nervios periféricos del tórax

(S24.4) Traumatismo de nervios simpáticos torácicos

(S24.5) Traumatismo de otros nervios del tórax

(S24.6) Traumatismo de nervio no especificado del tórax

13

(S25) Traumatismo de vasos sanguíneos del tórax (S25.0) Traumatismo de la aorta torácica

(S25.1) Traumatismo de la arteria innominada o subclavia

(S25.2) Traumatismo de vena cava superior

(S25.3) Traumatismo de la vena innominada o subclavia

(S25.4) Traumatismo de vasos sanguíneos pulmonares

(S25.5) Traumatismo de vasos sanguíneos intercostales

(S25.7) Traumatismo de múltiples vasos sanguíneos del tórax

(S25.8) Traumatismo de otros vasos sanguíneos del tórax

(S25.9) Traumatismo de vasos sanguíneos no especificados del tórax

(S26) Traumatismo del corazón

(S26.0) Traumatismo del corazón con hemopericardio

(S26.8) Otros traumatismos del corazón

(S26.9) Traumatismo del corazón, no especificado 14

(S27) Traumatismo de otros órganos intratorácicos y de los no especificados

(S27.0) Neumotórax traumático

(S27.1) Hemotórax traumático

(S27.2) Hemoneumotórax traumático (S27.3) Otros traumatismos del pulmón

S27.4) Traumatismo de los bronquios

(S27.5) Traumatismo de la tráquea torácica

(S27.6) Traumatismo de la pleura

(S27.7) Traumatismos múltiples de órganos intratorácicos

(S27.8) Traumatismo de otros órganos intratorácicos, especificados

(S27.9) Traumatismo de órgano intratorácico, no especificado

(S28) Traumatismo por aplastamiento del tórax y amputación traumática de parte del tórax

(S28.0) Aplastamiento del tórax

(S28.1) Amputación traumática de parte del tórax 15

(S29) Otros traumatismos y los no especificados del tórax

(S29.0) Traumatismo de tendón y músculos a nivel del tórax

(S29.7) Traumatismos múltiples del tórax

(S29.8) Otros traumatismos del tórax, especificados

(S29.9) Traumatismo del tórax, no especificado

Tomado de. (WHO, 2014).

2.4.1 DEFINICION Se define TRAUMA, como el daño intencional producido al organismo por exposición brusca a una fuente de energía mecánica, química, térmica, eléctrica o radiante que supera su margen de tolerancia o a la anuncia de elementos esenciales para la vida, como el calor o el oxígeno. (Alvarez, 2008).

Según Beeson y Saegesser existen lesiones asociadas hasta en el 80% de los casos, destacando la conmoción cerebral en el 38% de ellos, la contusión cerebral en el 13% , los traumatismos de las extremidades en el 46%, los de la columna en el 11%, los del abdomen en el 32% y los de la pelvis en el 14%. (TORACICO, 2010)

El traumatismo torácico causa directamente la muerte en uno de cada cuatro traumatizados graves, muchos de ellos fallecen antes de llegar al hospital. Muchas de estas muertes se pueden 16

evitar con un diagnóstico y un tratamiento precoz realizado en el área de emergencia, junto con un conocimiento de los factores y mecanismos fisiopatogénicos que se asocian al traumatismo torácico. Hay que señalar que casi las dos terceras partes de los traumatismos torácicos están asociados a otras lesiones, preferiblemente craneoencefálicas, ortopédicas o abdominales, lo que hace aumentar su complejidad y prioridad tanto a la hora de establecer procedimientos de manejo y diagnóstico como de tratamiento. (Wagner, Hammond, & Sasser, Use of injury severity variables in determining disability and community integrathion after traumatic brain injury., 2000).

2.5 TRAUMATISMOS DEL TÓRAX.

Se Define como traumatismo a todas las lesiones internas o externas provocadas por una violencia externa. Estado del organismo afecto de una herida o contusión grave”. De acuerdo con la terminología expuesta, se puede inferir que el traumatismo torácico se refiere a todas las lesiones internas o externas en la caja torácica, provocadas por una violencia exterior. (Baez

A. , 2000)

2.6 HISTORIA Las lesiones de tórax fueron descritas por primera vez en detalle alrededor del año 1600 AC. en el Papiro Edwin Smith del Antiguo Egipto. Los escritos de Hipócrates en el siglo 5 contienen también una serie de informes de casos de trauma, incluyendo lesiones torácicas. (Baez A. , 2000).

2.7 ETIOLOGÍA DEL TRAUMATISMO TORÁCICO.

17

Son numerosas las causas por las cuales pueden darse los traumatismos torácicos. Entre las más frecuentes en nuestro medio están:

Según (Baez A. , 2000), Podemos citar las siguientes causas

•

Accidentes de tránsito.

•

Heridas por arma blanca.

•

Accidentes laborales.

•

Deportes (rugby, alpinismo, esquí).

•

Huidas en masa (sismos, Hundimientos, recintos deportivos)

•

Ondas explosivas. (Baez A. , 2000)

Heridas por arma de fuego

2.8 EPIDEMIOLOGIA.

La mortalidad por trauma torácico en Estados Unidos se encuentra alrededor del 4 al 7%, lo cual significa una reducción sustancial si la comparamos con el 62% que se presentaba en otras épocas. (Asensio, 1996.)

El trauma de tórax se presenta principalmente en las primeras cuatro décadas de la vida y contribuye con un 25% de las muertes traumáticas al año según estadísticas de Estados Unidos.

(Caicedo, 1998.)

18

Se han realizado estudios en los cuales el tipo de transporte ya sea aéreo o terrestre relacionados con la distancia a la cual ocurre el accidente se consideran un factor primordial para la sobrevida de los pacientes; existe un límite en la cercanía de los 100 kilómetros, por encima del cual la sobrevida del paciente es mayor si es transportado en helicóptero. Si el paciente está a menor distancia este transporte se debería realizar en ambulancia, por la mayor disponibilidad de este medio de transporte. (Feliciano, Moore, & MaUox, 1996)

Hay una mayor sobrevida en los pacientes que reciben manejo paramédico en el sitio del accidente y durante el transporte que aquellos que nunca lo reciben. El 50% de las muertes ocurre en el sitio del accidente y durante el transporte al hospital, nos damos cuenta que una gran cantidad de pacientes nunca ingresan vivos a los servicios de emergencia, principalmente por: (Feliciano, Moore, & MaUox, 1996).

•

Neumotórax a tensión.

•

Asfixia traumática.

• •

Tórax inestable. Ruptura de los grandes vasos intratorácicos.

•

Contusión con ruptura cardiaca y/o trastornos del ritmo.

•

Embolismo aéreo.

•

Taponamiento cardíaco.

2.9 MECANISMO DE PRODUCCIÓN

19

El primer mecanismo es un traumatismo frontal por golpe directo sobre el tórax y compresión, dando lugar a una hiperpresión pulmonar con rotura alveolar sin lesión superficial o estallido del pulmón con afectación de su superficie. Si el impacto tiene lugar sobre una zona limitada y concreta de la pared torácica se puede producir la fractura de una o varias costillas. (Alvarez, 2008)

Otro mecanismo es el de la compresión lateral o de aplastamiento, en el que el tórax se ve comprimido entre dos fuerzas. En estos casos se producen fracturas costales desconectándose un segmento de la pared torácica lo que produce graves trastornos respiratorios. (Alvarez, 2008). Mención especial merecen las heridas del tórax penetrantes y no penetrantes quedan lugar al “tórax abierto” que ponen en comunicación a la cavidad torácica con el exterior. (Alvarez, 2008)

2.10 CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN PENETRANTES O ABIERTOS, REFERIDO POR (Alvarez, 2008)

Herida de arma blanca

1. Punzante 2. Cortantes 3. Heridas de proyectil de arma de fuego 20

4. De baja velocidad (< 750 m/s) 5. De alta velocidad (> 751 m/s) 6. Misceláneas (Otros elementos lesivos internos o externos). (Alvarez, 2008)

2.10.1 MECANISMO DE PRODUCCIÓN NO PENETRANTES O CERRADOS 1. Acción directa ( golpe o choque directo) 2. Acción indirecta 3. Compresión 4. Alteración de la velocidad 5. Aceleración brusca 6. Desaceleración brusca 7. Torsión 8. Deslizamiento

9. Inmersión. 10.

SEGÚN COMPROMISO DE OTROS SECTORES DEL ORGANISMO 1. Torácicos puros 2. Torácicos combinados o politraumatismos 3. Cervico-torácicos 4. Toracó-abdominales 5. Craneales y torácicos

SEGÚN GRADO DE PENETRACIÓN TORÁCICA

21

1. GRADO 1 a. No comprometen pleura.

2. GRADO 2. a) Penetran pleura parietal y parénquima pulmonar b) Perforante o transfixiones (Entran y salen del tórax y comprometen otras cavidades)

3. GRADO 3 a) Penetran pleura, pulmón, mediastino o abdomen o región cervical ( Dos-cavidades)

4. GRADO 4 Penetran pleura, pulmón, mediastino y el otro hemitorax o abdomen o región Cervical (tres cavidades o regiones). (Alvarez, 2008)

SEGÚN EL ESTADO HEMODINÁMICO a) Normales o compensados hemodinámicamente Presión Arterial: 90/60 o mayor, Frecuencia Cardiaca: 110 o menor , diuresis satisfactoria b) Anormales o descompensados hemodinamicamente Presión Arterial: menor de 90/60 , Frecuencia Cardíaca: mayor 120 y oligoanuria o anuria. c) Ambos pueden ser estables (se mantienen los parámetros con el correr del tiempo) o inestables. (Alvarez, 2008).

22

2.10.2 ESCALA DE APACHE II. Acronimo que significa (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), es un sistema de clasificación de severidad o gravedad de enfermedades. (Knaus, 1991). Es un valor entero de 0 a 71 que es calculado basado en varias medidas; A mayores scores o puntuación, le corresponden enfermedades más severas y un mayor riesgo de muerte. La conexión entre el score de APACHE II y la evolución de los pacientes internados en Unidad de cuidados Intensivos, estudiado por Costa JI, Gomez do Amaral JL, et al, observaron que a menor valor de la escala, mayor es la sobrevida de los pacientes .Dentro de los alcances del estudio se ha realizado, datos recabados, que esta relación directamente proporcional entre el score APACHE II y la mortalidad está presente también en nuestro medio, independientemente del manejo del paciente. (Lange, 2006). El punto de corte se ubica en el valor APACHE II es de 14. Si bien, la literatura publicada demuestra que los puntos de cortes se encuentran en distintos valores, todos ellos superiores al observado por nosotros, nos sentimos en la obligación de aclarar que el mismo, responde exclusivamente a los datos de nuestra población. En el trauma torácico se realizo un estudio a escala de APACHE II es mejor predictor de mortalidad en los pacientes ingresados directamente desde urgencias pero con un infravalor en los pacientes ingresados desde hospitalización o que procedían de otros hospitales. El valor mayor a 7 constituye un parámetro alto de mortalidad y el valor menor a 7 constituye menor mortalidad.

La escala de APACHE II es mejor predictor de mortalidad, sin embargo, ninguna se acerca a la realidad de la mortalidad de los pacientes víctimas de trauma grave atendidos en el Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca. Por lo tanto nos lleva a la conclusión que esta escala no sería útil para valorar la mortalidad en nuestros pacientes; debido a que esta escala presenta un amplio margen de error. (Vidal, 2014).

23

2.11 MECANISMOS DEL TRAUMA DE TÓRAX Determinar el mecanismo de la lesión es un paso de vital importancia en la evaluación del paciente con trauma torácico. Existe marcada diferencia en la fisiopatología de las lesiones penetrantes y el trauma cerrado. Muchas de las lesiones contusas pueden manejarse de manera no operatoria, con una intervención simple como la toracostomía, otros casos ameritan estudios diagnósticos más complejos como TAC, angiografía, ecocardiograma, etc. Por el contrario, las lesiones penetrantes, cuya frecuencia es mayor, usualmente requieren cirugía, sin recurrir a investigaciones complejas. Muchos pacientes con estas lesiones pueden deteriorarse rápidamente, lo que obliga a realizar intervenciones quirúrgicas tempranas. (Viano & Cols,2006)

Los mecanismos de lesión que se presentan en trauma torácico son múltiples y específicos de acuerdo al órgano afectado; sin embargo podría resumirse en la presentación de fuerzas de desaceleración, las lesiones por aplastamiento y los mecanismos intrínsecos que han llamado la atención en los últimos años. La llamada respuesta viscosa (Viano y COL) la cual es una función dada en tiempo que consiste en la relación del desarrollo de la velocidad y la capacidad de deformación y respuesta compresiva de la pared del cuerpo, que puede ser comparada con la fuerza producida por un péndulo neumático. La compresión es la lesión que se correlaciona mejor con la respuesta viscosa máxima, que ocurre antes de la compresión máxima. Por lo tanto, lesiones intratorácicas importantes pueden suceder sin fracturas costales. Viano y los colegas también han descrito la probabilidad de lesión torácica con un Índice abreviada de lesión (AIS) de 4 o mayor, basado en la respuesta viscosa, también han observado que el tórax parece ser más susceptible al trauma viscoso que el abdomen. Es de suma importancia concluir que una lesión intratorácica significativa puede existir sin trauma aparente de la pared del tórax.(Vilano&cols,2006).

24

2.11.2 PREVENCIÒN Hay múltiples acciones dirigidas a la reducción de lesiones relacionadas con los accidentes automovilísticos, que incluyen medidas legislativas tales como, restricción del límite de velocidad, y educativas como el uso de aditamentos activos y pasivos (cinturón de seguridad y las bolsas de aire), y también el uso de casco para los conductores de motocicletas y bicicletas. Cada uno ha tenido un impacto variable en la prevalencia del trauma de tórax. No está claro el impacto de estas medidas sobre la incidencia del trauma toràcico., puesto que también debe tenerse en cuenta la aplicación de los otros componentes de las estrategia. Newman y Jones observaron que el uso de cinturón de seguridad, dio lugar a una reducción en lesiones importantes del tórax pero aumentó la incidencia de lesiones torácicas menores. Estos resultados han sido apoyados por los datos de autopsia que demostraron una incidencia más alta de la ruptura de la aorta ascendente en los conductores que no utilizaban cinturón de seguridad al compararlo con los que lo llevaban puesto. (Vilano & cols,2006)

La utilización de sillas especiales con aseguramiento juega un papel de vital importancia en la prevención del trauma fatal en niños. Valent y colegas repasaron los casos del sistema nacional de automotores de donde estuvieron implicados niños de 0 a 11 años. Se tomó una muestra entre 1995 y 1999. Al realizar el análisis encontraron que los niños que tenían un asiento que cumplía con las especificaciones de acuerdo a su edad y peso, presentaban una reducción significativa en el riesgo de presentar lesión torácica (riesgo relativo de 0.35; intervalo de la confianza del 95% de 0.13 a 0.93). No había reducción del riesgo si el sistema era aplicado incorrectamente. Las bolsas de aire, particularmente cuando están utilizados conjuntamente con cinturones de 3 puntos, reducen el riesgo de lesión del tórax. Sin embargo, el despliegue de las bolsas de aire puede dar lugar a lesiones significativas. Las bolsas de aire se inflan en un índice de 6 Litros/MS, dicha acción se cumple en un espacio de 50 ms. Si el despliegue ocurre cuando el paciente ya ha sido despedido ò en el caso en que el espacio entre el bolsa de aire y la víctima 25

es demasiado cercana, existe la probabilidad que la fuerza del despliegue (“despide hacia fuera”) sea aplicada contra el tórax u otras áreas del cuerpo.(Vilano&cols,2006)

Esto alternadamente puede dar lugar a lesiones intratorácicas severas, incluyendo ruptura cardiaca. Este panorama acentúa otra vez la importancia del uso apropiado del cinturón de seguridad de 3 puntos además de las bolsas de aire. .(Vilano&cols,2006).

El uso de los cascos ha dado lugar a una reducción del Trauma Encéfalo Craneano (TEC) fatal en los motociclistas, pero la incidencia para trauma toraco-abdominal va en ascenso. Kraus y colaboradores describieron la incidencia de lesiones torácicas en accidentes fatales y no fatales desde la introducción de las leyes que obligan a la utilización del casco en California. Un año después que la ley fuera ejecutada, se produjo disminución de la incidencia del TEC que era la causa primaria de muerte mas frecuente del 61% a 43%, mientras que había un aumento correspondiente en lesiones fatales del torso de 34 % al 46%, con un predominio de las lesiones torácicas. Estos investigadores observaron que de 548 fallecidos, el 75% de las víctimas tenían lesiones del tórax. (Vilano&cols,2006).

Al parecer el método más adecuado para prevenir lesiones torácicas es el uso adecuado del cinturón de seguridad, asociado con sistemas de bolsas de aire. Otras medidas de vital importancia están representadas en la legislación que prohíba el abuso de la velocidad en la ciudad y fuera de ella, también educación y leyes drásticas que impidan la ocurrencia de accidentes relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias, como también los esfuerzos encaminados a impartir educación a la población en general así el impacto a corto plazo produzca frustración, por los pobres resultados. (Vilano&cols,2006).

26

2.12 FISIOPATOLOGÍA En un traumatismo torácico suelen alterarse diversos aspectos de la caja torácica, entre ellos:

2.12.1 ALTERACIÓN DEL AUTOMATISMO DE LA PARED TORÁCICA Los estímulos sobre el tórax desencadenan reacciones vegetativas pulmonares con broncoespasmo, aumento de las secreciones de las glándulas pulmonares, mala eliminación de dichas secreciones, hemorragia intrabronquial y disturbios vasomotores que producen edema. Todo esto va a poner en marcha el llamado “pulmón húmedo” que consiste en un encharcamiento a nivel del árbol bronquial por aumento de secreciones en el mismo, lo cual, junto a la dificultad en los movimientos de la caja

torácica es causa de hipoxia e incluso de muerte. (Baez A. , 2000).

2.12.2 ALTERACIÓN DE LA BAROSTASIS TORÁCICA

Sucede cuando disminuye la presión negativa normal intratorácica, alternándose así la dinámica de la ventilación pulmonar. Asociado a esto podemos ver colecciones de sangre en la parte inferior del tórax y de aire en la parte superior. El disturbio de la barostasis va a dar lugar a una reducción del área respiratoria por colapso pulmonar, así como a movimientos paradójicos del mediastino, rigidez torácica o desviación del corazón. Por otra parte, los desplazamientos mediastínicos crean estímulo cardioaceleradores o cardiodepresores. Todas estas alteraciones traen como consecuencia un estado de hipoxia y muerte. La pérdida de esta barostasis puede deberse a tres circunstancias: (Baez A. , 2000) o neumotórax. 27

Presencia de aire en la cavidad pleural

•

Derrames de sangre intra pleurales o hemotórax.

•

Invasión de la cavidad por elementos sólidos viscerales.

2.12. 3.INCOMPETENCIA DE LAS PAREDES DEL TÓRAX Ella aparece cuando a consecuencia del trauma se rompen varias costillas, estableciéndose un “tórax volante” o también llamado tórax inestable, el cual se caracteriza porque un segmento de la pared se desolidariza del resto de la estructura ósea, quedando una zona móvil y perdiéndose la rigidez torácica. Como consecuencia de esto el paciente va a presentar una respiración paradójica en la que se hunde el área afectada durante la inspiración y se desplaza hacia fuera durante la espiración, causando hipoxia con alteraciones cerebrales y cardiacas. (Baez A. , 2000)

2.12. 4.- ALTERACIONES EN LA TRANSFERENCIA DE GASES Las secreciones, coágulos desangre, lesiones directas traqueo bronquiales y el edema bloquean el intercambio gaseoso, instaurándose una hipoxemía por desequilibrio de la relación ventilación perfusión y la sangre que llega por la arterias pulmonares poco saturada pasa sin oxigenarse a las venas pulmonares. (Baez A. , 2000)

12.2.5. CRISIS DE LA RESPIRACIÓN TORÁCICA Tiene como base un fenómeno reflejo que se origina en los nervios sensitivos de la pared torácica para provocar un reflejo vagal causante de hipotensión y bradicardia, que puede originar un paro cardiaco, anoxia y muerte. (Baez A. , 2000)

28

12.2.6 LESIONES PRODUCIDAS EN EL TRAUMATISMO TORÁCICO. La contusión de la pared costal: sucede en accidentes de tránsito y deportivos. Puede dar lugar a trastornos del automatismo torácico y por lo tanto desarrollar un pulmón húmedo, que radiológicamente aparece como una zona opaca a nivel de la contusión. Clínicamente produce dolor en la zona traumatizada, que aumenta con la tos y la respiración, y a veces pueden presentarse neumotórax o enfisemas subcutáneos. El tratamiento consiste en hacer que el paciente tosa con frecuencia e inspire y expectore aunque tenga dolor, de esa manera se evitará

la atelectasia o las neumonías. (Baez A. , 2000, pág. 93) FRACTURAS COSTAL. Es la segunda lesión en frecuencia e importancia. Puede ser tan severa que comprometa el armazón torácico. Suelen ser causadas por golpes directos o traumas indirectos. La clínica va de acuerdo a la gravedad de las fracturas, yendo desde dolor que interfiera con la dinámica del tórax, respiración superficial y disnea, hasta choque por un hemotórax, neumotórax y respiración paradójica.

Radiológicamente

es

más

importante

observar

las

posibles

lesiones

pleuropulmonares que el número de costillas fracturadas y la presencia de neumotórax, hemotórax o derrame pleural. El tratamiento consistirá en instaurar un tratamiento anti shock, garantizar la ventilación pulmonar, aspiración bronquial, oxigenoterapia y antibioticoterapía. Ante la presencia de una alteración de la ventilación se debe intubar al paciente o hacer traqueotomía. (Baez A. , 2000)

FRACTURAS DEL ESTERNÓN. Suelen ser consecuencia de un trauma directo, pueden observarse un impacto de gran intensidad, aunque de buen pronóstico a menos que se compliquen con lesiones pleuropulmonares o cardiacas, en estos casos son de resolución quirúrgica después de solucionar el problema visceral. (Baez A. , 2000) 29

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO. Es la presencia de aire en la cavidad pleural con el consiguiente colapso pulmonar. Se suele producir por una rotura de la superficie pulmonar, lesión traqueo bronquial o por fracturas costales. (Baez A. , 2000)

Puede ser: CERRADO. Cuando el aire ocupa la cavidad pleural provocando un colapso pulmonar acorde a la cantidad de aire escapado.

A TENSIÓN O VALVULAR. La lesión parenquimatosa pulmonar crea un mecanismo valvular de manera que el aire pasa a la cavidad pleural durante la inspiración pero no puede salir con la espiración debido al cierre de la válvula. Clínicamente puede ir desde inaparente, hasta abolir el murmullo vesicular, así como disnea, dolor de costado, taquipnea, cianosis y taquicardia que llevan a asfixia y muerte. Las radiografías dan el diagnóstico definitivo. El tratamiento consiste en eliminar el aire y cerrar el orificio, ya sea por punción o toracotomía cerrada o abierta. La toracotomía cerrada se hará con un tubo torácico que se aplica por fuera de la mamaria o a nivel de la línea axilar media hacia el sexto espacio intercostal. Si el neumotórax prosigue se hará una toracotomía abierta para suturar la zona donde se encuentra la fuga. (Baez A. , 2000)

HEMOTÓRAX. Es la complicación más frecuente de las heridas torácicas, que pueden ser abiertas o cerradas, La sangre puede proceder de: rotura de vasos intercostales, laceración pulmonar, heridas del 30

diafragma o lesiones de grandes vasos torácicos. Clínicamente produce un choque hipovolémico, un síndrome cardiorespiratorio por colapso pulmonar y si la sangre no se extrae con prontitud se coagula en la cavidad pleural dando lugar a que el pulmón se recubra con fibrina y se instaure una paquipleuritis con fibrosis parenquimatosa. El diagnóstico definitivo lo da la radiología, colocando al paciente en posición vertical para ver donde se sitúa el nivel del líquido. El tratamiento puede hacerse de tres formas: punción torácica, toracotomía cerrada y toracotomía abierta. (Baez A. , 2000)

ENFISEMA POSTRAUMÁTICO. Esta determinado por filtración difusa del aire en los tejidos más que en la cavidad. Puede ser:

SUBCUTÁNEO. Cuando el aire se infiltra por debajo del tejido subcutaneo, proveniente del pulmón o de las vías aéreas. Se palpa una area de crepitación. La radiología se hace para descartar un neumotórax asociado; y el tratamiento consiste en introducir agujas en el sitio del enfisema y amasar la piel para que el gas salga a través de ellas. (Baez A. , 2000)

MEDIASTÍNICO. El mediastino es un espacio virtual entre ambos pulmones comprendiendo que contiene las estructuras mediastínicas, donde se acumula en espacios de aire cerrados provocando problemas de compresión en el corazón, cavas, yugulares, etc. Caracterizado por un dolor frénico intenso irradiado a hombro, acompañándose de disnea, ansiedad, timpanismo y desaparición de la matidez precordial. Radiológicamente se ensancha la silueta cardiaca y del mediastino, con imágenes algodonosas que corresponden a la grasa que no se deja desplazar por el aire. El

31

tratamiento debe instaurarse con rapidez para evitar el enfisema a tensión. Este puede hacerse mediante una mediastinotomía superior, traqueostomía o toracotomía abierta. (Baez A. , 2000)

2.12.1 TRAUMATISMO TORÁCICO CERRADO.

Las lesiones traumáticas del pulmón pueden presentarse desgarros y hemorragias intrapulmonares. Su ruptura es producida por fracturas costales; las laceraciones son causantes de neumotórax hemotórax. Radiológicamente nos encontramos con una imagen de opacidad con aspecto algodonoso. El tratamiento oscila entre la conservación del parénquima lesionado, toracotomía cerrada o abierta y hasta la exéresis del lóbulo.

Lesiones traumáticas del diafragma: vienen dadas por la ruptura de dicho músculo, las cuales pueden ser causadas por: compresiones bruscas del abdomen, compresiones violentas en las costillas inferiores y heridas por arma blanca o de fuego. Por lo general se trata de una ruptura de la cúpula y es más frecuente del lado izquierdo que el derecho, y a través de ella pueden pasar vísceras abdominales que causan compresión pulmonar . El tratamiento ha de ser siempre quirúrgico, previa radiología para confirmar la lesión, ya que hay que explorar vísceras torácicas y abdominales. (Baez A. , 2000)

2.12.2 TRAUMATISMO TORÁCICO ABIERTO.

Son muy frecuentes en heridas por armas de fuego o blanca y pocas veces se observan en accidentes de tránsito o laborales. Se clasifican en dos grupos:

32

HERIDAS NO PENETRANTES. Son aquellas en las que el agente traumático no traspasa la pleura. Clínicamente pueden acompañarse de shock. HERIDAS PENETRANTES.

Son aquellas en las que el agente traumático traspasa la pleura, lo que hace que se ponga en comunicación la cavidad torácica con el exterior. El aire va a penetrar a la cavidad pleural durante la inspiración a través del defecto creado en la pared torácica, y si el volumen de aire que entra por el orificio es mayor que el que entra por la tráquea, se establece un neumotórax externo con colapso del pulmón, disminuyendo la capacidad vital pulmonar, aparte de esto, puede producirse un pulmón húmedo y rigidez torácica que causa hipoxia y muerte.

El tratamiento debe ser urgente, tratando el shock y restaurando la permeabilidad de las vías aéreas, además se debe taponar la herida para evitar el colapso pulmonar; una vez hecho esto se planteará la intervención quirúrgica definitiva para reparar la herida, cerrar la pared y drenar la cavidad pleural. Para cerrar la pared se realiza primero una toracotomía cerrada superior (para el aire) y una inferior (para la sangre). (Baez A. , 2000)

2.13 LA VALORACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE AFECTADO DE UN TRAUMATISMO TORÁCICO

33

La valoración inicial que amenaza la vida del paciente debe ser evaluada; En relación con el trauma torácico son:

A: VÍA AÉREA. Obstrucción aérea, neumotórax a tensión, neumotórax abierto, la amenazan la vida requiere usualmente de la anamnesis del paciente o de sus acompañantes, un buen examen físico, los estudios de laboratorio y los exámenes radiológicos, para no retrasar la intervención terapéutica. Para esto hay que hacer una evaluación del ABC (A = vía aérea, B = respiración y C = circulación), la cual ha sido propuesta por el Comité de Trauma del Americam College of Surgeons a través del Curso Avanzado de Apoyo

Vital en trauma (ATLS (Surgeons, 2013) Ilustración 1 EVALUACION DE LOS TRAUMATISMOS TORACICOS

EVALUE ABC Viaaérea, ventilación y circulacion

Descarte 5 lesiones que amenacen la vida.

Taponamiento cardiaco

34

Pericardiocentesis Ventana subxifoidea Esternotomia media

Obstruccion de la via aerea Neumotorax abierto

Intubación cricotiroidotomia

Tubo de Toracotomia toracostomia Aguja tubo

Neumotoraxa tension

Hemotorax

A posito semioclusivo de toracostomia

Fuente: (Surgeron, 2006).

2.13.1 VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL

Ilustración 2 ALGORITMO DE MANEJO INICIAL DE TRAUMA TORACICO

35

Manejo Inicial ABC Trauma

Inmovilizar el Tórax EKG Transportarlo

Inmovilizar el segmento inestable y asegurarlo con cinta. Si esta inconsciente Intubarlo.

Fracturas costales.

Drenaje Torácico. Si está inconsciente Intubar. Transportar

Torax inestable

Sellar herida con apósito en tres lados (ver). Buscar herida de salida, monitorizar hemotórax hipertensivo, Inconsiente

Hemotórax Neumotorax

Neumotórax Hipertensivo Protocolo de Tratamiento de vía aerea (ver).Transportalo

Herida Abierta

Obstrucción Vía

Protocolo de Tratamiento de vía aerea (ver).Transportalo

Neumotórax Hipertensivo

.

Fuente: Manual de Urgencias y Emergencias, trauma torácico, pág. 115, 2010, ed: 2da, Editorial: Blair. (Masaguer, Noguera, Antenucci, Laddetto, Martinez, & Sejas, 2010).

2.13.1 VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL

36

Durante la valoración inicial la exploración, que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada, se basa en parámetros muy fáciles de realizar y que dan una información muy acertada sobre las posibles lesiones intratorácicos asociadas:

PATRÓN RESPIRATORIO. La exploración de tipo de respiración, dificultad, tiraje, retracción supraclavicular, informa sobre posible obstrucción de la vía aérea superior o sobre la gravedad de las lesiones añadidas. (Baez A. , 2000)

SIMETRÍA TORÁCICA O ASIMETRÍA TANTO A LA INSPECCIÓN COMO A LA AUSCULTACIÓN.

Informa rápidamente sobre posibles hemo-neumotórax. Asociación de torax volante/tórax inestable; asociación de fracturas costales múltiples y lesión parenquimatosa asociada y, finalmente, sobre posibles heridas abiertas. (Baez A. , 2000)

DOLOR A LA PALPACIÓN Y COMPRESIÓN TORÁCICA Nos indicará sobre lesiones de la parrilla costal y esternón, así como la tolerancia clínica al mismo muy importante de forma evolutiva.

ESTADO HEMODINÁMICA. Son importantes, no sólo la situación hemodinámica valorada por la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistémica sino, también, la exploración de un signo de gran importancia y extremadamente válido y la ausencia o la presencia de distensión de las venas yugulares en el cuello. La presencia de ingurgitación yugular es sugerente, no sólo de disfunción cardíaca,

37

contusión, o incluso derrame pericárdico sino, sobre todo, de lo que nos indica, y en la primera complicación a descartar el neumotórax a tensión, que va a ser siempre un diagnóstico clínico. (Baez A. , 2000)

LESIONES TORÁCICAS A DESCARTAR DE FORMA INMEDIATA BASÁNDONOS EN ESTOS DATOS CLÍNICOS

Que hemos explorado anteriormente, pasaremos de forma inmediata a descartar una serie de lesiones, que por su gravedad, pueden matar al paciente en cualquier momento. Obstrucción de la Vía Aérea Superior: es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata; en caso de presentarse esta situación, la resolveremos mediante las técnicas de intubación traqueal habitual o por cricotiroidotomía. (Baez A. , 2000)

EVALUACIÓN DE NEUMOTÓRAX TENSIÓN. Se presenta y desarrolla generalmente en pacientes con ventilación mecánica; hay que recordar que el diagnóstico de neumotórax a tensión es clínico, basado en datos respiratorios y hemodinámicos, no radiológico. Una vez detectado, debe ser drenado de forma inmediata sin esperar a radiología de urgencia. (Baez A. , 2000)

EVALUACIÓN DE NEUMOTÓRAX ABIERTO. Su gravedad depende directamente del tamaño del orificio en la pared torácica; el manejo inicial va a consistir, solamente, en sellar inmediatamente mediante apósitos que tapen el paso de aire por tres lados mientras se valoran otras lesiones y la cirugía. (Baez A. , 2000)

38

EVALUACIÓN DE HEMOTÓRAX MASIVO. Su presencia, más de 1500 ml, suele ser secundaria a traumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastínicos; debe ser tratado primariamente mediante drenaje torácico, restauración de la sangre perdida mediante cristaloides y concentrado de hematíes, y mediante técnicas de diagnóstico por imagen que aclaren su origen. De todas formas, e independientemente, la persistencia de sangrado a un ritmo superior a 200 ml hora es indicación de toracotomía urgente. (Baez A. , 2000)

EVALUACIÓN DE TÓRAX INESTABLE. Deberemos de tener en cuenta, lo antes posible, que el trastorno más importante que origina es la hipoxemia aguda y de presentación muy rápida en pacientes ancianos o con patología respiratoria previa. En estos casos no se debe de demorar la intubación y ventilación mecánica que deberá ser lo más precoz. (Baez A. , 2000)

EVALUACIÓN DE TAPONAMIENTO CARDÍACO. Esta complicación es extremadamente rara por su alta mortalidad en los traumatismos cerrados; sí se debe sospechar su aparición en cualquier traumatismo torácico abierto que curse con cuadro de choque, con o sin signos de hipertensión venosa .Ante la sospecha se debe proceder al drenaje mediante toracotomía de urgencias o punción pericárdica momentáneamente. Maniobras de reanimación y estabilización iniciales Se basan en los principios de la resucitación cardiopulmonar y soporte vital avanzado, que ya hemos extensamente explicado; repasando brevemente, tenemos:

Apertura y permeabilización de la vía aérea mediante intubación traqueal, cuidando siempre la posibilidad del traumatismo cervical a la hora de hiperextender el cuello. La cricoidotomia o 39

traqueostomía de urgencias se indicaría en los casos en que es imposible la intubación traqueal. Mantener la respiración; Incluye tanto la oxigenación como la ventilación. Inicialmente se realizará mediante bolsas de ambú o respiradores portátiles, se tendrá en cuenta previamente el haber descartado un neumotórax a tensión. Mantener la hemodinámica del paciente, teniendo en cuenta inicialmente la causa más frecuente que es la hipovolemia, procediendo a la inserción de dos a más catéteres, al valorar el estado hemodinámico, se debe de descartar siempre la posibilidad del neumotórax a tensión mediante la inspección, auscultación y la presencia de ingurgitación yugular, procediendo de forma inmediata al drenaje mediante tubo torácico. La infusión de líquidos, que para nosotros resulta más adecuada la de cristaloides, concretamente el suero salino isotónico en la menor cantidad posible para mantener las cifras de presión arterial sistémica, ya que es bien conocida la relación y el agravamiento de una temida complicación en estos pacientes: el distrés respiratorio del adulto. Toracotomía: el manejo inicial en el área de Urgencias, hoy en día, tiene sentido y ha quedado relegado a las lesiones traumáticas penetrantes, tanto por arma de fuego como blanca que hagan sospechar lesión del paquete vascular mediastínico. Se debe de realizar siempre por un equipo quirúrgico entrenado. (Baez A. , 2000)

2.1 3.3 CUADROS CLÍNICOS Una vez explorado el paciente, y descartadas o tratadas las lesiones potencialmente letales de forma inmediata y adecuada, pasaremos a hacer un recuento de las posibles estructuras torácicas que se han podido lesionar con motivo del traumatismo torácico, su forma de presentación y, en función de ello, el manejo diagnóstico y terapéutico de base o incluso definitivo del paciente. (Barranco, y otros, 2010)

40

Lesiones Traumáticas Torácicas a Descartar Lesiones de Pared Torácica Incluye lesiones costales y de esternón. Son las lesiones más frecuentes en este tipo de traumas. Las fracturas costales son un signo que debemos apreciar, sobre todo en su contexto, ya que su presencia, más allá de la lesión de pared, nos debe llevar a extremar los cuidados buscando las lesiones asociadas, generalmente pulmonares. Su ausencia en jóvenes y niños es frecuente, y muchas veces es sugerente de una lesión pulmonar severa teniendo que ser descartado el neumotórax. (Barranco, y otros, 2010) -

Fracturas de las tres primeras costillas, se producen en traumas severos de gran energía,

clásicamente asociada a lesiones de vía aérea principal y grandes vasos. -

Fracturas costales de la 9ª a la 12ª, obligan a descartar lesiones abdominales

acompañantes. La presencia de dos o más fracturas costales, en dos áreas de la parrilla costal, va a anunciarnos complicaciones graves como el tórax inestable y lesiones pulmonares subyacentes. (Barranco, y otros, 2010)

Lesiones de la Cavidad Pleural La presencia de neumotórax va a detectar una pérdida de integridad en la vía aérea a nivel alveolar; siempre que éste sea bilateral, deberemos descartar una lesión tan grave como la rotura de tráquea intratorácica o un bronquio principal. (Barranco, y otros, 2010)

El hemotórax debe de ser valorado en tres vertientes, la causa que lo origina debe de ser siempre aclarada, su volumen y si es unilateral o bien bilateral. Deberemos establecer siempre su causa y volúmenes iniciales superiores a 600- 800 ml , así como los sangra dos persistentes, después de la estabilización inicial van a ser sugerentes de lesión vascular intratorácica, desde una arteria intercostal hasta lesiones vasculares mediastínicas. (Barranco, y otros, 2010)

41

Lesiones Pulmonares. En este sentido las lesiones más frecuentes son las contusiones pulmonares que son un marcador muy fiel de gravedad y mal pronóstico, en el sentido de desarrollo de insuficiencia respiratoria. Las lesiones radiológicas muy precoces, visualizables ya en Urgencias, pueden ser sugerentes más de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo. (Barranco, y otros, 2010) Lesiones del Diafragma Son más frecuentes en heridas penetrantes de tórax; se localizan fundamentalmente en el hemidiafragma izquierdo. En los traumas cerrados implican un importante impacto de gran energía con aumento súbito de presiones intrabdominales muchas de estas acompañan con traumatismos abdominales; se suelen sospechar desde el principio por radiología simple. (Barranco, y otros, 2010)

Lesiones Mediastínicas En forma de aire y, sobre todo, la presencia de posibles hematomas mediastínicos. Las imágenes radiológicas se caracterizan por un ensanchamiento - desplazamiento mediastínico, o bien el borramiento del botón aórtico o de la linea de la aorta descendente deben de ser investigadas de forma que se descarten lesiones vasculares a ese nivel. Las lesiones cardíacas son extremadamente raras en los traumas cerrados. (Barranco, y otros, 2010)

Formas Clínicas de Presentación y su Manejo Específico. En función de la gravedad inicial, y del predominio de los síntomas y signos anteriores, vamos a dividir el trauma torácico desde el punto de vista clínico en tres grandes grupos:

Traumatismos de Pared Torácica. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). 42

Traumatismos Torácicos Asociado a Cuadro de Shock y Acompañado o no de insuficiencia respiratoria aguda. Trauma / Contusión de Pared Torácica. Este tipo de trauma es con mucho el más frecuente en el dominan el dolor torácico de tipo mecánico que se exacerba con los movimientos respiratorios y en los que la dificultad respiratoria es secundaria al dolor que producen los movimientos respiratorios de la caja torácica. (Barranco, y otros, 2010)

2.13.4 EL MANEJO CLÍNICO SE REALIZARÍA EN FUNCIÓN DE LOS SIGUIENTES ASPECTOS:

Estado de Salud del paciente mas sus antecedentes patológicos personales y conocer los antecedentes respiratorios del paciente como una enfermedad respiratoria crónica como por ejemplo una

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, ya que en éstos pacientes la

restricción respiratoria que impone el dolor junto con la dificultad para la expectoración, hará disminuir la capacidad residual funcional (CRF), con la consiguiente descompensación y desarrollo de una insuficiencia respiratoria crónica agudizada. En pacientes con insuficiencia cardíaca compensada la sobrecarga que impondrá la taquipnea y la polipnea puede así mismo, aumentar la postcarga del ventrículo izquierdo y hacerlo fracasar. En los pacientes de edad avanzada, donde las fracturas costales son mucho más fáciles, lógicamente se suman varios de los factores antes expuestos. (Barranco, y otros, 2010) Descartar Lesiones Asociadas: el segundo paso será descartar lesiones asociadas, bien a nivel pulmonar como contusiones mixtas, tipo tórax inestable y, por supuesto, lesiones pleurales tipo neumotórax, muy frecuentes en paciente con Enfermedad pulmonar Cronica de tipo enfisematoso o presencia de hemotórax que puedan plantear un patrón restrictivo sobreañadido.

(Barranco, y otros, 2010).

43

2.13.5 MANEJO DEL DOLOR EN TRAUMA TORÁCICO.

Plantear la pauta de analgesia más eficaz es a su vez controlar el dolor de la forma más adecuada. Los derivados morfínicos son de primera indicación en este tipo de dolor, lógicamente evitando cualquier tipo de depresión respiratoria. La pauta de un bolo de morfina 3-5 mg , seguida de perfusión contínua de 1-4 mg/h, libera, es un pauta segura, eficaz y de muy fácil manejo. Otra alternativa, actualmente en desuso, es el bloqueo intercostal que constituye un buen método, pero hoy en día con la analgesia raquídea tipo epídural se consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusígeno. (Barranco, y otros, 2010) Finalmente hay que descartar cualquier tipo de procedimiento de fijación externa, perfusión intrapleural, y se debe valorar la analgesia epidural. Control y prevención de la descompensación respiratoria. La ventilación mecánica no invasiva constituye, hoy en día, una alternativa a la ventilación mecánica convencional sin los inconvenientes de la intubación traqueal. Este tipo de ventilación estaría indicada en pacientes con traumas de pared torácica con antecedentes tipo Enfermedad pulmonar crónica o insuficiencia cardíaca y, con esta modalidad, podemos evitar que fracasen la caja torácica, su musculatura respiratoria o incluso hemodinámicamente su poca disponibilidad frena su utilización. (Barranco, y otros, 2010)

44

2.13.5 TRAUMATISMOS TORÁCICOS QUE CURSAN CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.

La pauta de actuación a seguir debe de ser por orden: 1º- Descartar de forma inmediata el neumotórax a tensión. 2º-Descartar un hemotórax masivo, volumen superior a 1.500 ml, Rx portátil, drenaje inmediato mediante tubo torácico de grueso calibre, valoración de la autotransusión del líquido drenado, así como las medidas de estabilización hemodinámicas habituales, mediante transfusión de cristaloides y concentrado de hematies. Independientemente de la causa, en un hemotórax en el que persiste un drenaje en cantidad superior a 200 ml / h se debe valorar la necesidad de toracotomía exploradora.

3º- Establecer la causa del cuadro de hemorragia. La pauta diagnóstica inicial debe de centrarse en descartar lesiones vasculares mediastínicas como causa del choque, por ejemplo, las lesiones vasculares suelen originar sangrados pleurales izquierdos, raramente derechos. La valoración inicial debe de descartarse con radiología portátil de tórax, lesiones mediastínicas en forma de ensanchamiento, desviación de estructuras como la tráquea o el esófago. Una vez sospechadas, deberemos pasar a técnicas diagnósticas por imagen que permiten, con mayor sensibilidad y especificidad, confirmar dicho diagnóstico y que a continuación exponemos.

45

Los sangrados por lesiones de la arteria mamaria o intercostales son relativamente raros en los traumas cerrados y suelen relacionarse más con mecanismos penetrantes: heridas, drenajes torácicos, etc.; el manejo debe de ser quirúrgico.

4º- Descartar lesiones abdominales, pélvicas, focos de fracturas asociadas que sean responsables del cuadro de choque hemorrágico. (Barranco, y otros, 2010) Traumatismo Torácico con Sospecha de Lesiones de Grandes Vasos Mediastínicos

Las lesiones de grandes vasos mediastínicos, y en especial de la aorta, son frecuentes hallazgos en las autopsias de pacientes que fallecen en el lugar del accidente y en cuyo mecanismo intervienen fuerzas importantes de aceleración-desaceleración. Se dice que el 90% de las roturas traumáticas de aorta fallecen en el lugar del accidente, el 10% durante su traslado y sólo llega al hospital el 10% restante. Hay que resaltar que no todos los pacientes con este cuadro llegan en situación crítica, sino que muchos de ellos inicialmente ingresan de forma relativamente estable al servicio de emergencia y que la sospecha diagnóstica va a venir dada por datos del mecanismo del accidente y radiológicos rutinarios. El diagnóstico de roturas traumáticas de aorta se va a basar en establecer un índice de sospecha importante según los siguientes supuestos: Mecanismos del Trauma: desaceleraciones bruscas, caídas desde altura, expulsión del vehículo que originan una diferente desaceleración del cayado, con la aorta descendente, originando la disrupción de la aorta a nivel del istmo, por debajo de la subclavia izquierda (90% casos), lugar donde se fija la arteria

46

No visualización del arco aórtico/aorta descendente en la radiografía del tórax. Hemotórax sin lesiones asociadas o en cantidad desproporcionada. Compresión o desplazamiento de tráquea o esófago.

Una vez sospechado este cuadro, pasaremos a descartar la lesión mediante técnicas de imagen más sensibles y más específicas; actualmente las utilizadas son tres: la tomografía computarizada (TAC) de alta resolución con contraste, la ecocardiografía transesofágica (ETE) y la aortografía. (Barranco, y otros, 2010).

Valoración del Origen de la Insuficiencia Respiratoria Alta: Un criterio que ayuda a valorar la etiopatogenia de esta Insuficiencia Respiratoria Alta es la cronología o tiempo que tarda en aparecer. Infiltrados que aparecen ya al ingreso en el servicio de emergencias es más probable que se deban a mecanismos de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo, ya que el infiltrado radiológico de la contusión pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas. (Barranco, y otros, 2010).

La Insuficiencia Respiratoria Alta debe de ser tratada de forma precoz con intubación traqueal y ventilación mecánica. Desde el punto de vista hemodinámico, una vez estabilizado el paciente, no se deben de infundir líquidos en exceso, ya que está demostrado el empeoramiento del cuadro de forma evolutiva, estando relacionados balances positivos de líquidos, cristaloides y coloides con el desarrollo no sólo de síndrome de distrés respiratorio del adulto, sino también con su mortalidad. La Insuficiencia Respiratoria Alta secundaria al Sindrome de Diestres Respiratoria Alta ocurre de forma multifactorial en estos pacientes y suele aparecer evolutivamente no antes de las 24-36 horas después del trauma. (Barranco, y otros, 2010).

47

La Cuantificación de Lesiones Asociadas: las contusiones pulmonares graves que cursan con Insuficiencia Respiratoria Alta se acompañan de forma casi constante de otras lesiones torácicas costales las más frecuentes, pero también pleurales y vasculares, que posteriormente analizaremos. La asociación de neumotórax suele ser habitual a trauma graves, el neumotórax a tensión debe de ser descartado en función de los criterios clínicos ya explicados. Ante la persistencia de fuga aérea en el drenaje torácico, de neumotórax bilateral, o la aparición de signos de colapso pulmonar en la radiología deberemos de descartar una lesión de la vía aérea principal, especialmente una disrupción o rotura traqueo-bronquial. El lugar más frecuente suele ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina. (Barranco, y otros, 2010)

El hemotórax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios a lesiones

2.13.6 CARACTERÍSTICAS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ALTA TRAUMÁTICA.

No existen criterios específicos para la ventilación mecánica postraumática; sin embargo, pensamos que son importantes dos aspectos. En primer lugar, la ventilación mecánica en estos pacientes no debe alcanzar valores elevados de presión en vías aéreas, ya que están asociados a aparición de barotraumas; éste factor es todavía más importante en el paciente traumático ya que, en muchas ocasiones, presenta neumotórax o bien presenta lesiones secundarias al trauma que lo van a favorecer de forma especial. Así mismo, podemos ver dificultada la resolución del neumotórax por persistencia de una fístula broncopleural por persistencia de fuga debido a altas presiones en vías aéreas. El otro aspecto, que nos parece importante resaltar, es la aplicación precoz de (Presión positiva al final de la expiración) PEEP, aunque la aplicación precoz clínicamente no ha demostrado mejorar la mortalidad ni disminuir la incidencia del Síndrome de Diestres Respiratorio Agudo. En pacientes con factores de riesgo; pensamos que el

48

reclutamiento precoz de unidades alveolares cerradas por la hemorragia, o el edema, es muy importante y ayuda a la estabilización de la mecánica pulmonar. Así pues, de estos comentarios se deduce que recomendamos volúmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg peso, (Presión positiva al final de la expiración) PEEP precoz entre 5 y 12 cm H20, junto con una sedación adecuada que evite que el paciente se desadapte del respirador. (Barranco, y otros, 2010).

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1 ENFOQUE INVESTIGATIVO. El contexto de estudio corresponde al Hospital Eugenio Espejo en el Servicio de Emergencia, que cuenta con las especialidades de: cirugía general, traumatología, medicina interna, neurocirugía, terapia intensiva y emergencia .El Servicio de Emergencia se encuentra ubicado en la planta baja y cuenta con las áreas de triaje, área de admisión, área de SOAT, área de trabajo social, salas de observaciones de cirugía y clínica, unidad de shock trauma, reanimación en unidad crítica y quirófano.

3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN. El presente estudio se ubica dentro de la modalidad de una investigación descriptiva transversal cuantitativo - observacional. “es descriptiva porque está dirigido a determinar la presencia o ausencia de algo, la frecuencia con que ocurre un fenómeno (prevalencia o incidencia), y en quienes, donde y cuando se presenta el fenómeno”. Y “es transversal porque describe la

49

situación existente en un momento dado y si requiere observar durante un periodo de tiempo de estudio.

3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA A. Población.

La población está constituido por los pacientes

masculinos y femeninos adultos

y

adolecente con traumatismo torácico que ingresan al servicio de Emergencía del Hospital Eugenio Espejo con diagnostico trauma torácico en el periodo comprendido Enero 2013 – Septiembre 2014.

B. Muestra. El universo es infinito homogéneo su variable dependiente es cualitativa, por lo cual se requiere de muestreo aleatorio simple, con la siguiente formula y restricciones muéstrales como pacientes masculinos y femeninos con edades comprendidas entre los 12 a 90 años ingresados en el Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo” con traumatismo torácico entre los meses de ENERO de 2013 y OCTUBRE del 2014

Ilustración 3 TAMAÑO MUESTRAL PARA UNA PROPORCIÓN EN UNA POBLACIÓN INFINITA

n

Z

2 1

d

50

* p * q 2

Error Alfa

α

0,05

Nivel de Confianza

1-α

0,95

Z de (1-α)

Z (1-α)

1,96

Prevalencia de la Enfermedad

p

0,01*

Complemento de p

q

0,99

Precisión

d

0,01

Tamaño de la muestra

n

380,3184

FUENTE: Departamento de Estadística HEE Elaboración: Roger Mero

Por lo tanto para este estudio se requieren 381 sujetos escogidos entre los meses de Enero del 2013 Octubre del 2014. Con prevalencia de mortalidad de 25 % de estudios realizados en Ecuador.

3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

INCLUSIÓN  Pacientes de ambos sexos mayores de 12 años.  Pacientes con Historia clínica con diagnostico de trauma torácico.  Con diagnosticó establecido de trauma torácico.

EXCLUSIÓN

51

 Pacientes con diagnóstico de politraumatismo.  Embarazadas y niños de menores de 11 años de edad  Sin diagnostico de trauma torácico.

3.4 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES CARACTERIZACIÓN VARIABLE INDEPENDIENTE

DESCRIPCIÓN MORBILIDAD MORTALIDAD. SEXO EDAD

TRAUMA TORÁCICO VARIABLE DEPENDIENTE.

CINEMÁTICA DEL TRAUMA.

52

Y

COMPLICACIONES.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

3.7 SISTEMA DE CATEGORIZACIÓN Y DIMENSIÓN

VARIABLE

Mortalidad

CONCEPT

DIMENSIÓ

O

N

Definida

Muerte o

como

sobrevida registrada en historia clínica

el

cese irreversible

TIPO DE VARIABLE

Cualitativa

ESCALA

Fallece No fallece

de sign os vitales

53

Tiempo

Edad

transcurrido

Tiempo en años

Cuantitativa

18 a 29 años 30 a 39 años

desde el

40 a 49 años

nacimiento

50 a 59 años

hasta un determinad o momento

60 a 69 años 70 a 79 años 80 a 89 años > 90 años

Género

Condición Género biológica del registrado sexo de la en persona formulario

Causas del trauma

008 Se refiere a Al ingreso. las facto res que conllevaron al trauma

Cualitativa

Masculino Femenino

Porcenta

Accidentes automovilísticos, caídas,

je de Accidentes industriales paciente s según

Riñas por arma blanca Riña por arma de fuego

causa del Riña por objeto contuso trauma Tipo

de

Cuadro

Al ingreso.

Trauma

agudo

torácico

provocado por

Porcentaje de Abierto paciente según el tipo Cerrado de trauma torácico

una

causa

DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR

54

externa y súbita

que

afecta a la caja torácica sea cerrado o abierto. (Ferraina, A, & Orí a,

Severidad del trauma

2001:) Evento o Condición inseguros de un peo r escenario (la peor situación) previsible.

Grado

Escala

> 7 critico

Apache II

< 7 no critico.

La presente investigación requiere de una hoja de base de datos la cual deberá constar de identificación, sexo, edad, condición al egreso tipo de lesión, valoración por apache II.

3.9 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD Al final del estudio se medirá la consistencia interna de los datos obtenidos mediante el Alfa de Cronbach.

3.10 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Una vez captados los pacientes se procederá a tomar de las historias clínicas los datos a ser traslados a la hoja de base de datos, los mismos que serán procesados en un procesador de palabras y en una hoja electrónica.

55

3.11 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS

Las variables cualitativas se expresarán en porcentajes con su respectivo intervalo dé confianza del 95 %, de requerirse se utilizarán pasteles o gráficos de barras. Para el análisis diferencial se utilizara la prueba de chi2, se prevé utilizar un margen de error tipo uno del uno por ciento. Todos estos datos serán procesados en un paquete estadístico SPSS versión educativa del Instituto Superior de Posgrado de Investigación y posgrados de la facultad de ciencias médicas del la Universidad Central del Ecuador.

56

CAPÍTULO IV. RESULTADOS

Se presentan los datos de 513 pacientes del Servicio de Emergencia y Cirugía Cardiotorácica que acudieron al Hospital Eugenio Espejo con diagnóstico de Trauma Torácico en el periodo comprendido entre Octubre 2013 y Octubre 2014.

Tabla 1. Distribución de participantes según el género. Masculino Femenino Participantes Porcentaje (%) Promedio (edad en años) Desvío estándar (años) Mediana (años) Rango de edad (años)

460 89,7 34,4

53 10,3 34,3

16,3 30

16,2 30

12 a 89

16 a 81

Fuente: Datos de la investigación Autor: Mero, R. 2015

El 89,7% de los pacientes fueron hombres, y el 10,3% de los pacientes fueron mujeres. El promedio de edad fue de 34,3 años +/- 16 años de edad (rango: 12-89 años).

Tabla 2. Distribución de lesiones según cinemática del traumatismo. CÓDIGO DE CINEMÁTICA Accidente industrial

Frecuencia Porcentaje (%) 5 0,97%

57

Riña por arma de fuego Caídas Accidente automovilístico Riña por objeto contuso Riña por arma blanca Total

10

1,95%

37 72

7,21% 14,04%

147

28,65%

242 513

47,17% 100,0

Fuente: Datos de la investigación Autor: Mero, R. 2015

La cinemática de las lesiones se presentó con mayor frecuencia en el grupo de riña por arma blanca (47,1%), seguido de riña por objeto contuso (28.6%); mientras que el de menor frecuencia fue el de accidente industrial (0.97%).

Ilustración 4. Distribución de la cinemática de traumatismos.

Fuente: Datos de la investigación Autor: Mero, R. 2015

Tabla 3. Distribución del tipo e trauma según la clasificación internacional de enfermedades (CIE 10) CÓDIGO CIE10 S22.3

Definiciones

Frecuencia Porcentaje (%)

Fractura de costilla

1 58

0,19%

S24.1

S29.9

S25.9 S26 S27.0 S20.2 S21.2 S21.1 S22.0 S27.1 S20.7 S21.9

S27.2 S22.4

Otros traumatismos y los no especificados de la médula espina torácica Traumatismos del tórax, no especificado Traumatismos de vasos sanguíneos no especificados del tórax Traumatismos del Corazón Neumotórax traumático Contusión del tórax Herida de la pared posterior de tórax Herida de la pared anterior del tórax Fractura de vértebra torácica Hemotórax traumático Traumatismos superficiales múltiples del tórax Herida del tórax, parte no especificada Hemoneumotórax traumático Fracturas múltiple de costillas (Tórax inestable)

Total

1

0,19%

1

0,19%

2

0,39%

2 3 5 5 6 8 74 77

0,39% 0,58% 0,97% 0,97% 1,17% 1,56% 14,42% 15,01%

89

17,35%

113 126

22,03% 24,56%

513

100,00%

Fuente: Datos de la investigación Autor: Mero, R. 2015.

En la Tabla 3. según la clasificación CIE- 10, las lesiones predominantes fueron: Fracturas múltiple de costillas (24,6%), hemoneumotórax (22,03%), Heridas del tórax no especificada (17,35%) y en menor porcentaje fracturas costales 0.19% y fracturas de vertebras torácicas 0.19%.

Tabla 4. Distribución de las lesiones según el tipo de trauma torácico.

59

Tipo de Frecuencia Porcentaje trauma (%) Abierto 304 59,26 Cerrado 209 40,74

Fuente: Datos de la investigación Autor: Mero, R. 2015

En relación a la distribución de las lesiones según el tipo de trauma torácico, se puede ver que la mayor prevalencia de trauma responde a las lesiones tipo abierto de 304 participantes es un 59.26% en relación al trauma cerrado corresponde 209 participantes corresponde 209 un 40.74%.

60

Tabla 5. Distribución de pacientes según escala APACHE-II

CÓDIGO ESCALA DE APACHE Menor de 7 Mayor de 7 Total

Frecuencia

Porcentaje (%)

512 1 513

99,98 0,02 100,0

Fuente: Datos de la investigación Autor: Mero, R. 2015

Según la clasificación de la gravedad del estado hemodinámico general, según lo establecido en la escala APACHE-2, se encontró que el 99,2% de los participantes tenía una escala menor de 7, en tanto que solo un 0,7% se ubicaba en la escala mayor a 7.

Tabla 6. Promedio de días de hospitalización de los pacientes con trauma torácico.

Parámetros

Estancia hospitalaria (días)

Promedio Desviación estándar

6,48 6,583

Rango

(1-32) Fuente: Datos de la investigación Autor: Mero, R. 2015

El promedio de hospitalización de los pacientes con diagnóstico de trauma torácico, fue de 6,48 días (+/- 6,5 días). Cuando se estableció el promedio de días de hospitalización según la cinemática del trauma, se puede ver que las caídas y heridas por arma de fuego, tuvieron un promedio mayor que el resto de lesiones, sin poderse establecerse, diferencias que fueran estadísticamente significativas.

61

Tabla 7. Días de hospitalización, según la cinemática del trauma.

Cinemática del trauma

Frecuenci a

Accidente automovilístico Caídas

72

Promedio de hospitalizació n (días) 5,3333

Varianz a

Std Dev

Rango

36,6761

6,056 1 9,509 2 4,494 4 6,208 7 5,021 1 6,709 5

1 a 27

37

7,2703

90,4249

Accidente industrial

5

4,8

20,2

Riña por arma blanca

242

6,4628

38,5484

Riña por arma de fuego

10

7,1

25,2111

Riña por objeto contuso

147

6,8707

45,0174

*Valor p = >0,05; no significativo.

Fuente: Datos de la investigación Autor: Mero, R. 2015

.

62

1 a 32 1 a 11 1 a 30 2 a 19 1a 3 1

Tabla 8. Promedio de días de hospitalización según el tipo de trauma por clasificación CIE 10. Frecuencia Promedio de CIE-10 Definiciones Std de días de Dev pacientes hospitalización S21.2 Herida de la pared posterior de tórax 5 1,00 0,00 S21.1

Herida de la pared anterior del tórax

6

1,00

0,00

S21.9

Herida del tórax, parte no especificada

89

1,13

0,88

S20.7

Traumatismos superficiales múltiples del tórax

77

1,25

0,63

S25.9

2

1,50

0,71

S29.9

Traumatismos de vasos sanguíneos especificados del tórax Traumatismos del tórax, no especificado

1

2,00

S20.2

Contusión del tórax

5

2,60

No aplica 2,61

Traumatismos del Corazón

2

3,00

0,00

S22.3

Fractura de costilla

1

7,00

S24.1

1

7,00

S27.0 S27.1

Otros traumatismos y los no especificados médula espina torácica Neumotórax traumático Hemotórax traumático

No aplica No aplica

3 74

8,00 8,78

2,65 6,14

S27.2

Hemoneumotórax traumático

113

8,93

6,62

S22.4

Fracturas múltiple de costillas

126

9,63

5,87

S22.0

Fractura de vértebra torácica

8

22,38

9,18

S26

no

de la

Fuente: Datos de la investigación Autor: Mero, R. 2015

El promedio de días de hospitalización fue mayor en fracturas de vertebras toracicas (22,8%), seguido de fractura de múltiples costillas (9,63%), hemoneumotórax (8,93%). Tabla 9. Tipo de trauma según la cinemática de la lesión Tipo de trauma

Cinemática del trauma Accidente automovilístico

Caídas

Accidente industrial

Riña por arma blanca

Riña por arma de fuego

Riña por objeto contuso

Total

Abierto

29

1

2

242

10

20

304

Fila % Col% Cerrado Fila % Col%

9,54% 40,28% 43 20,57% 59,72%

0,33% 2,70% 36 17,22% 97,30%

0,66% 40,00% 3 1,44% 60,00%

79,61% 100,00% 0 0,00% 0,00%

3,29% 100,00% 0 0,00% 0,00%

6,58% 13,61% 127 60,77% 86,39%

100,00% 59,26% 209 100,00% 40,74%

TOTAL

72

37

5

242

10

147

513

Fuente: Datos de la investigación Autor: Mero, R. 2015

63

En la tabla 9. Se puede ver que la mayor frecuencia de trauma torácico abierto, responde a las lesiones causadas por arma blanca (79,6%), así mismo las riñas por objeto contuso

( 60,7%) son

reportadas con mayor frecuencia en las lesiones

torácicas cerradas, seguidas de accidentes automovilísticos (20,57%).

64

Tabla 10. Distribución de pacientes según su condición de egreso.

Condición de egreso Vivo Fallecido Total

Frecuencia 512 1 513

Porcentaje (%) 99,8 0,2 100

Fuente: Datos de la investigación Autor: Mero, R. 2015

En relación a la condición de egreso de los pacientes con diagnóstico de trauma torácico, se puede ver que el 99,8% de los participantes salió en condición de vivo. Solo una persona (0,2%) falleció. El paciente con el desenlace desfavorable, respondía

a un trauma abierto, por arma blanca con

hemoneumotórax masivo.

65

APACHE mayor de 7,

CAPITULO V. DISCUSIÓN El trauma torácico es uno de los principales motivos de consulta a los servicios de emergencia en todo el mundo (Vasquez J, 1994). Las lesiones torácicas están asociadas con severa restricción pulmonar, una necesidad de intubación y ventilación mecánica, y altas tasas de morbilidad y mortalidad. (Dehghan N, 2014 ).

En Ecuador, el trauma torácico es la lesión traumática más frecuente (Manabi D. d., 2010). Esta lesión afecta más a hombres que a mujeres, con una relación de 9:1 en este estudio, siendo más alta encontrándose en relación de lo que reportan otros estudios de la región. (Larrea Fabra Martha, 2009), (Ahumada-Jimenez., 2010.)& (INEC, 2012.)

El tipo de trauma torácico es determinante al momento de establecer la conducta terapéutica, mientras más compleja es la lesión se requiere de mayor cuidado hospitalario, así la estancia hospitalaria por ejemplo, puede verse severamente comprometida según la cinemática del trauma; sin embargo, los resultados de este estudio, muestran que los días de hospitalización, pueden ser mayores cuando su etiología se relaciona con caídas y heridas por arma de fuego; no obstante, por la heterogeneidad de los datos, no fue posible en este estudio establecer diferencias que fueran estadísticamente significativas entre los grupos; otros estudios si encuentran diferencias. (Cordero, 2014)

De forma global, promedio de días de hospitalización por trauma torácico de cualquier tipo, se relaciona con lo publicado (Hossein, 2013), siendo mayor que el de otros países de Latinoamérica. (Baez A. , 2000). 66

Solo un paciente (0,02%) tuvo un APACHE mayor de 7, este paciente se complicó y falleció.

Más de la quinta parte de pacientes que acudieron al servicio de emergencia del Hospital Eugenio Espejo entre el año 2013 y 2014 con diagnóstico de trauma torácico espejo tuvo hemoneumotórax traumático, lo cual implica en la práctica clínica habitual la necesidad de contar con personal de salud especializado en este tipo de lesiones, toda vez que su complejidad demanda atención especializada, inmediata y equipamiento, este diagnóstico relaciona por diferencias entre neumotórax o hemotórax concordando con los hallazgos de otros estudios. (Baez A. , 2000)

Las fracturas múltiples de costilla, (tórax inestable) fue el diagnostico de mayor frecuencia, al igual que se reportan en otros estudios. (Izquierdo, 2009)

CAPITULO VI. CONCLUSIONES

Los principales hallazgos de los pacientes con diagnóstico de trauma torácico que fueron atendidos en al Servicio de Emergencia del Eugenio Espejo en el periodo comprendido Enero 2013 – hasta Octubre 2014 fueron: -

Las lesiones torácicas fueron predominantes en el sexo masculino, con una relación 9:1.

-

El promedio de edad fue de 34 años en ambos sexos.

67

-

Las lesiones más frecuentes según la cinemática del trauma fueron riña pro arma blanca (47, 1%), Riña pro objeto contuso (28,6%)

y accidente

automovilístico (14,04%) -

Según la clasificación CIE- 10, las lesiones predominantes fueron: Fracturas múltiple de costillas (24,6%),

hemoneumotórax (22,03%), Heridas del tórax no

especificada (17,35%).

-

El trauma abierto se presentó con mayor frecuencia que el trauma cerrado (59,26% vs 40,74%)

-

El promedio de días de hospitalización por trauma torácico fue de 6,48 días.

-

El promedio de días de hospitalización, fue mayor en fractura de vértebra torácica (22,3 días), seguido de fracturas múltiple de costillas (9,63 días), hemoneumotórax traumático (8,93 días), hemotórax traumático (8,78 días), neumotórax traumático (8,0 días).

-

El trauma cerrado fue más frecuente en el grupo de cinemática clasificada como riña por objeto contuso

-

El trauma abierto más frecuente en el grupo de cinemática clasificada como riña por arma blanca.

-

Solo una persona (0,02%) falleció. El paciente con el desenlace desfavorable, respondía a un trauma abierto, por arma blanca con APACHE mayor de 7, hemoneumotórax masivo.

68

CAPITULO VII RECOMENDACIONES

Este estudio revela la necesidad de que la clasificación CIE 10 de las lesiones torácicas sea reportada de forma específica por parte del profesional de la salud. Se recomiendan más estudios en este campo.

Dado que el trauma inestable es el mayormente reportado se recomienda que sea incluido como un prerrequisito de aprendizaje en todo el personal que trabaja vinculado con el servicio de emergencias, y atención directa a pacientes que sufren un trauma torácico para su correcto manejo

69

CAPITULO VIII LIMITACIONES

La denominación general de “Trauma Torácico” no permite visibilizar el real problema de lesiones graves como hemoneumotórax, es una denominación ampliamente utilizada por los profesional es de la salud que desconocen la tipificación de este tipo de lesiones, lo cual podría ser un limitante al momento de requerir información precisas para el manejo multidisciplinario de esta patología.

70

BIBLIOGRAFÍA Capitulo 4: Las constantes vitales, monitorización básica ¿Hospitales enfermos o pacientes enfermos? Primera parte. Equipo de respuesta rápida. Artículo de Revisión.2007Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 14247-55 2008 A, R. (1997). trauma. Sociedad Panamericana de Trauma. Abnormal vital signs are strong predictors for intensive care unit admission and in-hospital mortality in adults triaged in the emergency department - a prospective cohort study.2012Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 10120-28 Adverse events following an emergency department visit.2007Quality and safety in Health Care 16117-22 Age-predicted maximal heart rate revisited.2001Journal of American College of Cardiology 371153156 Ahumada-Jimenez. (2010.). Trauma torácico severo (TTS): experiencia en el Hospital Domingo Luciani: Caracas. Rev. venez. cir . Alvarez, L. (2008). Traumatismo de torax pauta oficial de la sociedad de cirugia toracica. En Traumatismo de torax pauta oficial de la sociedad de cirugia toracica. Buenos Aires, ARGENTINA. Arias, J., Aller, M., Arias, j., & Aldametdi, I. (2000). Enfermeria Clinico Quirurgicas. Tebar: Tebar. Asensio, J. (1996.). Complex and challenging problems in trauma surgery. The surgical clinics of north América . North América. Assessment of the altered mental status patient.2002Emergency Medical Services 31354-58 Audit of deaths less than a week after admission through an emergency department: how accurate was the ED diagnosis and were any deaths preventable?.2007Emergency Medical Journal 2010691695 Autores, C. d. (1998). Memorias III Congreso La salud del trabajador. La Habana: Prensa Latina y AMECA. Baez, A. (2000). Traumatismo Toracico complicado del Hospital de Barquisimeto. En Tesis de Traumatismo Toracico complicado (pág. 65). Barquisimeto. Baez, A. (AGOSTO de 2000). Traumatismo Toracico complicado en el Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”. Traumatismo Toracico complicado en el Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda” . Barquisimeto. Banco Mundial. (2013). Gasto en salud per cápita. Obtenido de http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.PCAP/countries Bandeira, Hiller, T., & white, F. (1999). Evaluating Programs to Prevent unintencional trauma in Canada. En Challenges and Direction, (págs. 47 (5); 932-5.). Canada. Barkitt, & cols, &. (2000).

71

Barkitt, Quick, R., & Gatt, D. (1990.). Essential surgery, problems, diagnosis and management in Chest injuries. En C. Livingston. USA. Barranco, Morilla, b., Morales, M., Sanchez, M., Chamuel, s., Carrasco, y otros. (2010). Principios de Urgencia, Emergencia y cuidados criticos. Obtenido de http://tratado.uninet.edu/indice.html: http://tratado.uninet.edu/indice.html Bermejo, J., Porta-Etessam, J., Díaz, J., & Martínez, P. (2008). Más de Cien Escalas en Neurología (2da edición ed.). Barcelona, España: Ediciones Aula Médica. Blair, E. (1997). traumatismos Toracicos. En Problemas Quirurgicos Graves. blog, m. (mayo de 2010). http:/www.blog-medico.com.ar/prevencion-y-promocion-de-salud-ymuertespor accidente-transito-htm. Obtenido de muerte por accidente detransito segun oms. Braco. (2002). Tórax Quirúrgico Agudo. R.C.A. 1-7. Burch, V., Tarr, G., & Morroni, C. (2008). Modified early warning score predicts the need for hospital admission and inhospital mortality. Emergency Medicine Journal , 25 (10), 674-678. C., L. (1985). Politraumatismo. Buenos Aires: El Ateneo. Caicedo, R. (1998.). Trauma de tórax Cirugía básica. . Campos, M. (2007). Publicaciones sobre la excelencia y seguridad terapéutica, período 2006 – 2007. Acta Médica Peruana , 24 (3), 229-235. Can mortality rates for patients who die within the emergency department, within 30 days of discharge from the emergency department, or within 30 days of admission from the emergency department be easily measured?.2006Emergency Medical Journal 238601-603 Carrillo, R., Ramírez, F., Carrillo, J., & Carrillo, L. (2009). Equipo de Respuesta Rápida. Tema de Revisión. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva , 23 (1), 38-46. Censos, I. I. (10 de Febrero de 2011). http://www.inec.gob.ec/home/. Obtenido de http://www.inec.gob.ec/home/: http://www.inec.gob.ec/estadisticas/?option=com_content&view=article&id=76&Itemid=48&TB_ifr ame=true&height=600&width=1309 Código rojo, un ejemplo de sistema de respuesta rápida.2010Revista Colombiana de Anestesiología 3818699 Comparison of consciousness level assessment in the poisoned patient using alert/verbal/painful/unresponsive scale and the Glasgow Coma Scale2004Annals of Emergency

the

Medicine 452108-113 Cordero, M. (2014). Epidemiología del traumatismo toracico grave. Tesis Doctoral de la Universidad de Coruña.

72

Correa, & cols, &. Guías para Manejo de Urgencias . En 3aEdición (Ed.), Grupo Atención de Emergencias y Desastres. TOMO I . Critical care in the emergency department: A physiologic evaluation.2000Academic Emergency Medicine 7121354-1361

assessment

and

outcome

Cuba, M. D. (2006). Programa de prevencion de accidentes. Cuba. Cuba., M. d. (2006). Programa nacional de prevencion de accidentes. Cuba. Dehghan N, d. M. ( 2014 ). Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National . Trauma Data Bank. J Trauma Acute Care Sur , 462-8. diario, E. U. (2010). http://archivo.eluniverso.com/2007/05/10/1212/1220/FBA84080BEB04585AFB0612878E80C78.asp x /. Diario el universo . Diccionario Espasa de Medicina2000NavarraPlaneta Actimedia, S.A. Early mortality in a tertiary care hospital: analysis of quality of care2011Emergencias 231430-436 Epidemiology of death in the emergency department of a tertiary health centre south-south of Nigeria.2012African Health Sciences 124530-537 Fabra, & cols, &. (2004). Trauma torácico, prevención en el área laboral y. La Habana. Fabra, L., Castell, A., Caballero, F., & Rojas, A. (2004). Trauma torácico, prevención en el área laboral. La Habana, Cuba. Feliciano, Moore, & MaUox. (1996). Thoracic Trauma. Ferraina, A, O., & Oría, A. (2001:). Cirugía de Michans. El Ateneo. Flores-Mateo, G., Violan-Fors, C., Carrillo-Santisteve, P., Peiro, S., & Argimon, J. (2012). Effectiveness of Organizational Interventions to Reduce Emergency Department Utilization: A Systematic Review. PLoS One , 7 (5), 1-7. Frazier, & Brand, D. (1980). Departamento de urgencias: prioridades y documentación en el cuidado y tratamiento del sujeto. EE.UU: Clinicas Quirurgicas de Norteamerica. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad y Consumo2008Revisión Bibliográfica sobre Trabajos de Costes de la “No Seguridad del Paciente”. Informes, estudios e investigaciónMadridMinisterio de Sanidad y Consumo Gómez, & Alcalde, S. (1996). Aproximación epidemiológica a las lesiones no mortales producidas en accidente de tráfico. En MAPFRE MEDICINA (pág. 7(2):103). Grupo CTO2011Manual CTO de Medicina y CirugíaMadridC.T.O. MEDICINA S.L. Guía para manejo de Urgencias. Fundación Cardioinfantil. Capitulo XV.Control de Signos Vitales 73

GV, A., Mendoza, R., Reyes, L., & Marín, J. (1993). Trauma pulmonar. En Manual de normas y procedimientos en trauma (pág. P. 35). Colombia: Universidad de Antioquia. Harrison. (1994). Principios de Medicina Interna. En Madrid. Madrid: Editorial Interamericana. HARRISON. (1994). Principios de Medicina Interna. En Madrid. Madrid: Editorial Interamericana.

he Glasgow Coma Scale-a brief review. Past, present, future.2008Acta Neurologica Belgica 108375-89 Hirai, Hamanaka, Y., Mitsui, N., Isaka, M., & kobayashi, D. (2005). Succesful emergency repair of blunt right atrial rupture after a traffic accident . En Ann Thorac Cardiovasc Surg (págs. 8(4):228-300.). Hospital Eugenio Espejo2011 - 2012Registro de atenciones en Emergencia.QuitoHospital Eugenio Espejo Servicio de Estadística Hossein, H. (2013). Evaluation of Chest and Abdominal Injuries in Trauma Patients Hospitalized in the Surgery Ward of Poursina Teaching Hospital, Guilan, Iran. Guiran, Iran. How tono measure heart rate? 2004European Journal of Clinical Pharmacology 607461–466 http://www.bvs.hn/RMH/pdf/1983/pdf/Vol51-1-1983-3.pdf. (1983). http://www.bvs.hn/RMH/pdf/1983/pdf/Vol51-1-1983-3.pdf. (pdf, Editor) Identification of deteriorating patients on general wards; measurement of vital parameters and potential effectiveness of the Modified Early Warning Score (Abstract)Journal of Critical Care 424e713 Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I.1991New England Journal od Medicine 3246370-376 INEC. (2012.). Obtenido de http://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/webinec/Estadisticas_Sociales/Camas_Egresos_Hospitalarios/PublicacionesCam_Egre_Host/Anuario_Camas_ Egresos_Hospitalarios_2012. International perspectives on emergency department crowding.2011Academic Emergency Medicine 18121358 -1370 Interrater reliability of Glasgow Coma Scale scores in the emergency department.2004Annals of Emergency Medicine 432215-223 Izquierdo, J. (2009). Traumatismo Toracico . En A. d. Servicio de Cirugía Torácica: Jon Zabaleta, Tratado de Neumología (pág. 10). Gipuzkoa, España: Ediciones Doyma. ken, & Jones. (1978). Clinicas Quirurgicas de Norteamerica. En Traumatismo en Torax. EE.UU. Kent. (1980.). En Tratamiento en tórax (págs. 959-84). Surg Clin N. Knaus, W. (1991). The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. 74

Kullgren, & cols, &. (2000). Lange, J. (2006). Utilidad del Score APACHE II. Larrea Fabra Martha, C.-F. C. (Marzo de 2009). Trauma torácico, prevención en el área laboral y conducta en las instituciones sanitarias. Rev Cubana Cir . Loeches, R., & La Rosa, M. V. (1982;). Estudio de 100 casos. Rev Cubana Cir. En H. p. Tórax. M, K., Kullgren, A., Bostrom, & Fredrikson, R. ( 2000). How crash severity in rear impacts influences short and long-term con seguences to the neck. En Accid anal prev (págs. 32 (2), 187-95.). Maier, & Mock, C. (2001). En Mattox, D. Feliciano, & E. Moore, Prevención de las lesiones (4ta edicion ed., Vol. 1, págs. Pp. 43-58). Mexico: MC Graw Hiil Interamericana. Manabi, D. d. (2010). Ecuador cuarto en el mundo en sufrir accidentes de transito. Obtenido de http://www.eldiario.com.ec/noticias. Manabi, D. (Mayo de 2010). Ecuador cuarto en el mundo en sufrir accidente de transito. Obtenido de http://www.el-diario.com.ec/noticias-manabi-ecuador/35678-ecuador-cuarto-en-el-mundo-ensufriraccidente-de-transito. Manual AMIR. Cardiología y Cirugía Cardiovascular 3ra Edición2006MadridGrafinter, S.L. Masaguer, J., Noguera, M., Antenucci, M., Laddetto, R., Martinez, J., & Sejas, j. (2010). Manual de Emergencia Medico Quirugicas. 48. Mattox. (1996). Thoracic Trauma. Glenn's Thoracic and Cardiovascular Surgery. 19(sixth Edition). Connecticut, Estados Unidos. Mattox, & Wall, M. J. (2000). Historical review of blunt inury to the thoracic aorta. En C. NORTAMERIC, Chest Surg Clin North (págs. 10:167-82). EEUU. Mazon, & Plaza, M. (2009). http://www.biciaccion.org/content/view/148/47/. Obtenido de Escuela, Superior Politecnica del Ecuador. McNarry, A., & Goldhill, D. (2004). Simple bedside assessment of level of consciousness: comparison of two simple assessment scales with the Glasgow Coma scale. Anaesthesia , 59 (1), 34-37. ME, L. F., Rojas Hernández, M., Cathcart Roca, F., Larrea Fabra, R., & Cruz Gómez, A. (1982). Estudio estadístico. Rev. Cubana . En Neumotorax traumatico (págs. 21:52-61.). mergency department triage scales and their components: a systematic review of the scientific evidence.2011Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 1911-13 Miller, T., & Levi, D. (2000). Cost- Outcome analisys in injury prevention and control. En C. O. eightyfour, Medical Care. EE.UU. Murray, & Lopez, A. (1996). The Global Burden of Disease. En The Global Burden of Disease. Cambridge,: Harvard University Press. 75

National Center for Health Statistics.2012Health, United States, 2011: With Special Feature on Socioeconomic Status and Health. Neurología de Adams y Victor2007MéxicoThe McGraw-Hill Companies, Inc. OMS. (2013). http://www.who.int/topics/mortality/es/. onu, C. d. (mayo de 2010). http://www..un.org/spanish/news/fullstrynews.asp?NewsID=14901. Obtenido de Banco mundial desataca alto costo de accidentes viales en America latina. Operational performance of validated physiologic scoring systems for predicting in-hospital mortality among critically ill emergency department patients.2005Critical Care Medicine. Abstract 335974-978 Organization, W. H. (29/06/2014). Classifications. International Classification of Diseases (ICD). En Classifications. International Classification of Diseases (ICD). Perry, J., & Galway, C. (1965). Chest injury due to blunt trauma. En J Thoracic Cardiovasc Surg (pág. (49):684). Pértegas, P., & Pita, S. (2002). Cálculo del tamaño muestral en estudios de casos y controles. Cad Aten Primaria , 9, 148-150. Pineda, E., & Luz, E. (2008). Metodología de la Investigación (3ra edición ed.). Washington: PALTEX. Predicting cardiac arrest on the wards: a nested case-control study.2012Chest 141511701-1176 Prediction of cardiac arrest in critically ill patients presenting to the emergency department using a machine learning score incorporating heart rate variability compared with the modified early warning score.2012Critical Care 1631-12 Prediction of mortality among emergency medical admissions.2006Emergency Medical Journal 235372375 Preventable deaths in patients admitted from emergency department.2006Emergency Medical Journal 236452-455 Publicaciones online Escuela de Medicina Pontífica Universidad Católica de Chile2007 R, M. (2014). Estadistico de pacientes . Quito, Pichincha, Ecuador . RAMON. (1998). TRAUMATISMO TORACICO COMPLICADO EN EL HOSPITALCENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. Rapid-response teams. Current concepts. Review article.2011New England Journal of Medicine 3652139146 Reduction in hospital-wide mortality after implementation of a rapidresponse team: a long-term study2011Critical Care 1561 - 10

76

Reductions in hospital admissions and mortality rates observed after integrating emergency care: a natural experiment.2012British Medical Journal (BMJ) 241-8 2006Resources forChicagoEE.UU Revistas, V. (período julio 1987- Diciembre 2000). Traumatismo torácico: causas y complicaciones en el I.V.S.S Hospital ¨Dr. Rafael Calles Sierra¨. Revsitas Venezolanas. Risk assessment in the first fifteen minutes: a prospective cohort study of a simple physiological scoring system in the emergency department2011Critical Care 1511-9 Risk scoring systems for adults admitted to the emergency department: a systematic review.2010Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 1881-8 Roller, J., Prasad, N., Garrison, H., & Whitley, T. (1992). Unexpected emergency department death: incidence, causes, and relationship to presentation and time in the department. Annals of Emergency Medicine , 21 (6), 743-745. S, M., Laustela, E., & Tala, P. (1991). Penetrating and perforating thoracic injuries. En Scand J the Cardiovasc Surg (pág. (15):105). Sabiston., C., Towsend, D. c., & Sabiston. (2003). En manual del tratado de cirugía (17 ed., pág. 505). Elsevier España. Salazar, M. (2013). Obtenido de http://prezi.com/pas2g43q6jv6/traumatismo-de-torax/. Saltar, & Arias, J. (2000). Enfermería médico-quirúrgica: Patologías respiratoria, cardiovascular, hemátológica, endocrinológica y mamaria. En I. 84-95447-03-7 (Ed.). Tebar,. Scores pronósticos y Criterios diagnósticos en el paciente crítico. 2006MadridEspañaEdiciones Ergon, S.A. Scores Pronósticos y Criterios Diasgnósticos en el Paciente Crítico2006MadridEspañaEdiciones Ergon S.A. Semiología Médica y Técnica Exploratoria. 8va Edición2001BarcelonaEditorial MASSON, SA. Soler, & Cols. (2004). trauma toracico. la Habana, Cuba.

Statistical validation of the Glasgow Coma Score.2006The Journal of Trauma 6061243-1244 Stewart1995Resuscitation in thoracic trauma Br J SurgEstados Unidos Stewart. (1995 ). resuscitation in thoracic trauma. En Br J Surg (págs. 82: 280-284.). Suboptimal care of patients before admission to intensive care Is caused by a failure to appreciate or apply the ABCs of life support1998British Medical Journal (BMJ) 31671481841 - 1842 Surgeons, T. d. (2013). Curso Avanzado de ApoyoVital en trauma (ATLS). Canada. The status of the Glasgow Coma Scale.2003Emergency Medicine (Fremantle, W.A.). 154353-360

77

Thoracic Trauma. Glenn's Thoracic and Cardiovascular Surgery1996 Sixth EditionConnecticutHartfordEstados Unidos Tibballs, J., & Van der Jagt, E. (2008). Medical emergency and rapid response teams. Pediatric Clinics of North America , 55 (4), 989-1010. TORACICO, P. D. (2010). http://www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/files/protocolos/Protocolo%2023.pdf. Tratado de Fisiología Médica.2006MadridElsevier 1999trauma toracico Trauma Toracico2004La HabanaCuba Trends in Emergency Admissions in England 2004-2009: Is Greater Efficiency Breeding Inefficiency?Nuffield Trust 1-12 Unanticipated death after discharge home from the emergency department.2007Annals of Emergency Medicine 496735-745 Use of an admission early warning score to predict patient morbidity and mortality and treatment success.2008Emergency Medical Journal 2512803-806 Users’ guides to the medical literature: XXII: how to use articles about clinical decision rules. EvidenceBased Medicine Working Group.2000JAMA 284179-84 Vasquez J, B. N. (1994). Características clínicas del traumatismo torácico penetrante / Clinical characteristic of penetrating thoracic trauma . Rev. méd. hered , 146-53. Vial, D. d. (2009-2010). dirrecion de control de Transito y seguridad Vial. Esatdsiticas Mensuales del servicio de transito . Vidal, J. (2014). Comparacion del valor pronostico de la escala revisada del trauma y Apache II con la sobrevida de pacientes traumatizados graves. Cuenca. Wagner, & Cols, &. (2000). Wagner, Hammond, F., & Sasser, H. (2000). Use of injury severity variables in determining disability and community integrathion after traumatic brain injury. Trauma . En Use of injury severity variables in determining disability and community integrathion after traumatic brain injury. Trauma (págs. 49 (3): 41-9). Wagner, Hammond, F., & Sasser, H. (2000). Use of injury severity variables in determining disability and community integrathion after traumatic brain injury. Wagner, Hammond, F., & Sasser, H. (2000). Use of injury severity variables in determining disability and community integrathion after traumatic brain injury. En Trauma (págs. 49 (3): 41-9.).

78

Wall, Granchi, T., Liscum, K., & Mattox, K. (1996). Penetrating thoraci. En Vascular injuries (pág. 76(4):749.). Surg Clin North America. WHO. (2014). CIE-9-MC. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. . España.

ANEXO UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS. NUMERO DE HISTORIA CLINICA.________________________ EDAD

____5-9 Años. ____ 10-19------- 20-29 30-39. ____40-49.

SEXO

_____50-59.

____60 y más

__________Masculino. ___________Femenino.

CINEMATICA DEL TRAUMATISMO

______ Accidentes automovilísticos.

______ Caídas. ______ Accidentes industriales. ______ Riñas.

DIAGNOSTICO AL INGRESO ______Otro.

Tipo ________________________________ Dg___________________________________ TIPO DE TRAUMA

_____cerrado

ESCALA APACHE II

________7 CONDICION AL EGRESO

Vivo: ______

DIAS DE HOSPITALIZACION 79

Fallecido: _____.

CURRICULUM VITAE INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre: Roger Vladimir Apellidos: Mero Lucas CI: 171246613-3 Edad: 36 años Fecha de nacimiento: 30 de julio de 1978 Ciudad: Ambato. Teléfono: 0995363459 E-Mail: [email protected] Estado civil: Casado Esposa: Gloria Janeth Lozada Medina CI: 1803596954. Hijos: Mathias Alejandro Mero Lozada. Annette Stephany Mero Lozada Nacionalidad: Ecuatoriana Residencia: Puyo-Pastaza, Avenida Bolivar Feican y Rosita Paredes S/N. FORMACIÓN ACADÉMICA

Educación primaria: Escuela República de México, Quito-Ecuador. Educación secundaria: Colegio Experimental Fiscal Carlos Zambrano Quito-Ecuador. Educación superior: Universidad Central del Ecuador, facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina, Quito-Ecuador. Educación cuarto nivel: Postgrado Medicina de Emergencia y Desastres, Universidad Central del Ecuador, Quito-Ecuador. Diplomado de Administración Hospitalarias Universidad de los Andes. Quito-Ecuador. CURSOS REALIZADOS: 1. SERCA, AVCA PROVEEDOR, American heart Association. 2. ATLS. Soporte Vital Avanzado del Trauma 3. Curso Ecofast , curso de actualización. 4. Expositor de Congreso de Avances de Manejo de Triaje en Emergencia. 5. X Curso Nacional de medicina de Emergencias, trauma y desastres 80

.

6. 7. 8. 9. 10.

VII Curso nacional de Actualización en Medicina Prehospitalaria y de emergencia. X Curso Internacional de especialidades pediátricas Baca Ortiz II Jornadas de educación médica continua en Emergencias III Jornadas Internacionales de emergencias y urgencias Pediátricas I Curso nacional de atención Médica, Obstétrica y enfermería en medicina tropical 11. XI Curso internacional de Cardiología. 12. X Curso Internacional de Ortopedia y Traumatología OTROS CONOCIMIENTOS DESTACADOS: 1. Participación en cursos de capacitación en emergencia y trauma en Pastaza- Puyo. 2. Participación en el Manejo de paciente Pre hospitalario IDIOMAS 1. Español PUBLICACIONES

1. Publicación de fisiopatología de la teniasis en el Hospital Pablo Arturo Suarez-Quito. 2004.

81