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AUTORAS Dra. Carolina Valiente Zaldívar

Doctora en Estomatología (1970). Especialista de I y II Grado en Ortodoncia. Profesora del Departamento de Ortodoncia de la Facultad de Estomatología de La Habana. Miembro del Grupo Nacional de Ortodoncia y de la Sociedad Nacional de Ortodoncia. Secretaria de la Comisión Nacional de Láser del MINSAP. Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Láser en Medicina y Cirugía. Responsable de la comisión Nacional de Láser en Estomatologìa. Ha participado en eventos científicos nacionales e internacionales. Ha dictado cursos y conferencias a profesionales de Colombia, México, Perú Ecuador, Bolivia, Chile y Cuba. Autora de varias publicaciones en revistas científicas. Autora de videos científicos. Autora del libro Laserterapia y Laserpuntura en Odontología y Estomatología (2000), coautora del libro La odontología láser (2002). Cursó estudios de postgrado de Láser en La Habana y Moscú. Trabaja en la investigación sobre la " Aplicación del láser terapéutico" desde 1986. Colaboradora de la subdirección tecnológica de producción de equipos láseres del CEADEN.

Dra. María Isela Garrigó Andreu

Doctora en Estomatología (1967). Especialista en Estomatología Terapéutica. Fue profesora de la Facultad de Estomatología de La Habana y responsable del Grupo Nacional de Estomatología Integral. Es miembro de la Sociedad Latinoamericana de Láser en Medicina y Cirugía. Ha cursado estudios de láser en La Habana y Moscú. Ha participado en diversos eventos científicos nacionales e internacionales y ha dictado conferencias y cursos a profesionales de México, Perú, Ecuador, Bolivia, Colombia, Venezuela, Chile y Cuba. Autora de numerosas publicaciones en revistas científicas. Autora de videos científicos. Autora del libro Laserterapia y Laserpuntura en Odontología y Estomatología (2000).

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Ciudad de La Habana, 2006 3

Índice Capítulo 1. Introducción a la terapia láser / 1 Principios básicos / 2 Características comunes de los láseres / 5 Tipos de láseres / 5 Estructura básica de un láser / 6 Láseres de baja densidad de energía / 6 Láser de helio-neón / 6 Láser semiconductor o infrarrojo / 7 Manejo y trasmisión de la radiación / 7 Bibliografía / 8 Capítulo 2. Interacción de la radiación láser de baja densidad de energía con los tejidos biológicos / 9 Absorción y efectos biológicos / 9 Factores que dependen del paciente / 10 Efectos biológicos a nivel celular / 11 Efectos biológicos en las células / 11 Efecto bioenergético / 12 Efecto bioeléctrico / 12 Efecto bioquímico / 13 Efecto bioestimulante / 13 Efecto inhibitorio / 13 Teoría del bioplasma / 13 Mecanismos de acción a nivel celular / 13 Efectos biológicos en procesos inflamatorios / 15 Acción sobre la microcirculación / 15 Acción sobre la alteración tisular / 16 Efectos biológicos en la regeneración tisular / 16 Efecto analgésico / 19 Bibliografía / 22 Capítulo 3. Dosificación de la radiación láser de baja densidad de energía / 28 Parámetros que caracterizan la radiación láser / 28 Parámetros internos / 29 Magnitudes radiométricas / 30 Determinación de la dosis de radiación / 31

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Técnica de irradiación / 33 Indicaciones y contraindicaciones / 34 Precauciones / 35 Reacciones secundarias / 35 Clasificación de los láseres según riesgo o peligrosidad / 36 Medidas de protección y seguridad Condiciones ambientales del área de consulta / 37 Cuidados del equipo de radiación láser / 37 Bibliografia / 37 Capítulo 4. Laser y acupuntura / 40 Resumen histórico de la acupuntura / 40 ¿Cómo circula la energía en nuestro organismo? / 41 Puntos de acupuntura / 43 Métodos de localización / 44 Reflexología o microsistema / 44 Laserpuntura / 45 Dosificación / 46 Laserpuntura en odontología / 47 Algunos puntos utilizados con frecuencia en afecciones bucales (ashi) / 47 Guía para la localización anatómica de los puntos de acupuntura recomendados (figs. 4.9-4.12). / 49 Sugerencia de puntos a utilizar como apoyo al tratamiento tradicional, en distintas afecciones odontoestomatológicas / 52 Sugerencia de puntos a utilizar como tratamiento único o de apoyo al tradicional / 54 Bibliografía / 56 Capítulo 5. Experiencia clínica con laserterapia / 58 Prevención de caries / 58 Hipersensibilidad dentinaria / 59 Dosificación / 59 Caries incipiente subsuperficial o de mancha / 60 Dosificación / 60 Caries profunda con afectación pulpar / 60 Dosificación / 61 Procesos periapicales / 62 Osteolisis apical / 63 Periodontitis apical (dolor) / 64

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Trayecto fistuloso / 64 Inflamación aguda / 65 Lesiones traumáticas en los dientes / 65 Fractura coronaria superficial (fractura de esmalte) / 66 Fractura coronaria profunda (fractura de esmalte y dentina) / 66 Fractura coronaria complicada (fractura con exposición pulpar) / 67 Fractura radicular / 67 Luxaciones / 68 Exarticulación dentaria (avulsión dentaria) / 68 Complicaciones por trauma dentario / 69 Necrosis pulpar con rarefacción apical / 69 Apices inmaduros con pulpa no vital / 70 Reabsorciones radiculares / 70 Pérdida dentaria (autotrasplante dentario) / 70 Trasplantes de dientes retenidos / 70 Dosificación / 71 Estomatitis / 71 Dosificación / 72 Queilosis y queilitis angular / 73 Dosificación / 73 Gingivitis / 73 Dosificación / 74 Defecto óseo periodontal / 74 Dosificación / 75 Extracción dentaria con alveólo seco / 76 Dosificación / 76 Alveoitis / 76 Dosificación / 76 Pericoronitis o pericoronaritis / 77 Dosificación / 77 Síndrome doloroso de la articulación temporomandibular / 78 Dosificación / 79 Trismo / 80 Dosificación / 80 Neuralgia trigeminal / 81 Dosificación / 81 Parálisis facial periférica o de bell / 82 Dosificación / 83

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Fractura ósea de maxilares / 84 Dosificación / 84 Laserterapia como apoyo al tratamiento ortodóncico / 84 Dosificación / 85 Molestias durante el brote dentario / 87 Complemento anestésico / 87 Dosificación / 87 Cicatrices inestéticas faciales / 88 Dosificación / 89 Bibliografía / 93

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Valiente Zaldívar Carolina Laserterapia y Laserpuntura para Estomatología/ Carolina Valiente Zaldívar, María Isela Garrigó Andreu. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006. 108p. Figs. Tabla Incluye un índice general. Incluye 5 capítulos con la bibliografía al final de cada uno. ISBN 959-212-203-2 1.RAYOS LASER 2.TERAPIA POR LASER DE BAJA INTENSIDAD 3.TERAPIA POR ACUPUNTURA 4.MEDICINA CHINA TRADICIONAL 5.ENFERMEDADES DE LA BOCA WU26

Diseño de cubierta y realización:D.I. Yasmila Valdes Muratte Composición: Odalys Beltrán Del Pino

© Carolina Valiente Zaldivar y María Isela Garrigó Andreu, 2006. © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2006

Depósito Legal 956-2004 Centro Nacional de Derecho de Autor de la República de Cuba

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I No. 202 esquina a Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba. Correo electrónico: [email protected] Teléfono: (53-7) 553375

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CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA LÁSER PREMISAS HISTÓRICAS Y ANTECEDENTES DE LA RADIACIÓN LÁSER

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a radiación láser es un producto del siglo XX. Sus antecedentes se hallan en el desarrollo de una nueva mecánica, la mecánica cuántica a inicios del siglo XX.

En 1900, el alemán Max Planck, para tratar de explicar las leyes de la radiación de los cuerpos, introduce el concepto fotón o cuanto de energía luminosa. Este concepto contradecía todos los criterios anteriores sobre la naturaleza de la luz. En 1905, Einstein, estudia el efecto fotoeléctrico (trabajo por el cual se le otorgó el premio Nóbel en 1921) e identifica estos fotones como partículas, explicando el fenómeno físico que se produce, lo que provocó contradicciones sobre la naturaleza de la luz, ya que hasta ese momento, se consideraba una onda electromagnética y de pronto ya la luz, ante el fenómeno del efecto fotoeléctrico se comportaba no como una onda, sino como un flujo de partículas llamadas fotones. Esta dualidad de criterios sobre la naturaleza de la luz originó una situación muy interesante pues coexistían dos teorías, aparentemente contradictorias, cada una de las cuales explicaba diferentes fenómenos: - Ondulatoria: la luz es una onda electromagnética y que explicaba los fenómenos de interferencia, difracción y polarización. - Corpuscular: la luz es un conjunto de partículas llamadas fotones que explicaba satisfactoriamente el efecto fotoeléctrico. Produciéndose la llamada crisis de la física, lo que dio como resultado que se creara una nueva física del micromundo, la mecánica cuántica. Esta engloba en su contenido las teorías ondulatorias y corpuscular como una sola, mediante modelos matemáticos muy complejos que explican estos fenómenos acerca de la naturaleza de la luz.

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En 1913, el danés Bohr, postula que los átomos y moléculas pasan de un nivel de energía a otro superior, aumentando ésta y que en este proceso se absorbe un fotón y que inversamente, cuando pasan de un estado superior de energía a otro inferior emiten un fotón con una energía equivalente a la diferencia entre ambos estados. Posteriormente, cuando Einstein estudia este proceso, observa que existen 2 tipos de emisión: espontánea e inducida y que esta última debe provocar un efecto novedoso, al que, posteriormente se le denominó láser. Con este trabajo se concluyen las premisas teóricas para la obtención del láser, pero en la práctica no hubo condiciones hasta 1950 en que se construye un primer equipo generador de microondas por emisión inducida, al que se le llama MASER. Simultáneamente en Europa y EE.UU., en la década de 1950 se describen los elementos integrantes de un equipo láser y en 1960 el norteamericano Maiman, construye el primer láser de rubí, no siendo hasta 1965 que se inicia su aplicación en la medicina. PRINCIPIOS BÁSICOS La luz es la radiación electromagnética cuyas longitudes de onda se encuentran entre 400 y 700 nm (nanómetros) o zona visible del espectro, o sea desde la radiación ultravioleta hasta los rayos infrarrojos (Fig. 1.1 a y 1.1 b).

Fig. 1.1a Espectro electromagnético.

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Colores del Laser y sus frecuencias en nanometros (nm) Comienza el rango infrarrojo

(no visible)

ROJO NARANJA AMARILLO AMARILLO VERDOSO VERDE VERDE AZULADO AZUL VIOLETA

760-630 nm 630-600 600-570 570-550 550-520 520-500 500-450 450-380

Comienza el rango ultravioleta

Fig. 1.1b Espectro electromagnético.

Productores de luz: toda materia está compuesta de átomos, que según la teoría clásica tienen un núcleo alrededor del cual giran electrones en órbita, y un descubrimiento importante fue conocer que un electrón no puede encontrarse en cualquier órbita, sino solamente en determinadas órbitas y mientras mayor sea la órbita en la que se encuentra mayor será la energía que posee. Esta es la base para comprender los procesos de interacción entre la luz y la materia, clave fundamental para la operación de un láser. Supongamos que tenemos un átomo en un electrón, en una órbita cualquiera y posteriormente tenemos el mismo átomo, pero con el electrón girando en otra órbita que es más pequeña que la inicial. Está claro, que la energía del electrón inicial es mayor que el estado final, pero al final se equilibra y la diferencia de energía se emite en forma de un paquete de energía que se llama fotón y este proceso se denomina emisión. También puede producirse el efecto inverso llamado absorción. Existe un electrón en una órbita menor, sobre el que incide un fotón (cuya energía es igual a la diferencia entre la órbita menor y mayor) el resultado es que el átomo absorbe el fotón y utiliza la energía para pasar al electrón a la órbita mayor. Si observamos varios átomos veremos que emiten fotones iguales, pero en distintas direcciones. Cuando esto sucede ocurre la emisión espontánea. Entonces, las fuentes de luz son los átomos, en los que ocurre la emisión espontánea de fotones. Ese proceso de emisión espontánea puede forzarse, provocarse, inducirse y ese es el principio del funcionamiento de los láseres.

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Cuando se hace incidir un fotón previamente excitado, es decir, cuando estimulamos un átomo cuyo electrón está excitado (pasó de un nivel inferior a superior, proceso de absorción) el electrón no pasa a una órbita mayor, sino, que por el contrario pasa a una órbita menor y emite un fotón que tiene iguales características al fotón con el cual se estimuló el átomo y este proceso es la emisión estimulada, produciéndose también un proceso importante, la amplificación de fotones (Fig.1.2).

Fig. 1.2. Procesos de absorción y emisión.

Cuando la densidad de población de electrones en el nivel superior es mayor que la densidad de población en el nivel inferior se produce el fenómeno denominado inversión de población. El efecto básico del láser está dado por la inversión de población y la emisión estimulada. Por lo tanto, teniendo en cuenta los fenómenos físicos producidos, es que surge la palabra láser como la luz amplificada por emisión estimulada de radiación. La unidad básica de esta energía radiante es la “partícula” de la luz, también llamada “fotón”. El fotón es la unidad elemental de energía y se propaga describiendo “ondas”, que es solo energía. Esta onda de fotones tiene dos propiedades que son la “amplitud y longitud de onda”. Amplitud (a) es la altura total de la onda, desde la cresta hasta su base. Longitud de onda, es la distancia entre dos puntos correspondientes de la onda.

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CARACTERÍSTICAS COMUNES DE LOS LÁSERES La luz normal procede de la excitación energética de un emisor mediante calor, energía eléctrica, etc. y tiene las características de emitir en diversas longitudes de onda, no son coherentes pues emite en diversos instantes de tiempo y en distintas direcciones del espacio. La luz láser, al igual que otra luz tiene las propiedades de reflexión y absorción, pero posee además 4 características que le son muy particulares y que no las posee ningún otro tipo de luz conocida en la actualidad, las cuales mencionamos a continuación: Monocromaticidad: emite en una sola longitud de onda, específica, en fase y por lo tanto siempre es de un solo color. Se considera que esta es la propiedad más importante que influye en los efectos biológicos de la radiación láser. Direccionalidad o colimación: se trasmite en una sola dirección, con una dispersión muy pequeña, lo que permite dirigir un haz estrecho de luz hacia una zona de tejido específica, depositando gran cantidad de energía, que es posible determinar con precisión, lo cual no puede hacerse con una luz ordinaria que emita en varias direcciones y que su spot de proyección se amplìa a medida que nos alejamos de la fuente de emisión. Coherencia: emite en un mismo momento, lo que hace que sus ondas lumínicas físicamente idénticas se propagan en el espacio en forma simultànea, en fase, n armónicas, proporcionales. Es una propiedad exclusiva de los láseres, pero actualmente no se considera importante para lograr el efecto biològico puesto que existen otras luces no coherentes, LED (resultados preliminares) también con resultados terapéuticos favorables. No está demostrado que la coherencia sea determinante en la acción del láser sobre el tejido, pero hay autores que afirman su influencia en el efecto fotobiológico del tejido vivo. Brillantez: algunos autores le agregan esta cuarta característica a los láseres. Es una luz altamente brillante y de gran densidad de energía, por ser una luz amplificada. La gran cantidad de energía producida y focalizada en una superficie reducida, permite obtener de la emisión del láser, una elevada intensidad o densidad superficial de energía. Tipos de láseres Existe una amplia variedad de láseres, que se clasifican de acuerdo con sus características, pudiendo mencionarse: - Por su potencia: baja, media y alta - Por el medio activo: sólidos, líquidos, gaseosos y de plasma - Por su longitud de onda: 632,8, 650, 670, 780, 904 nanómetros (nm), etc.

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- Por el tipo de emisión: continuo y de pulsos. - Por su estructura espacial o modos (TEM). Para la utilización clínica de cualquier radiación láser, es necesario que el profesional tenga conocimientos, acerca de las características de la luz láser que posee su equipo. Estructura básica de un láser Poseen un medio activo, sistema de bombeo y cavidad resonante. El medio activo, proporciona los átomos donde ocurre los procesos de absorción, inversión de población, emisión espontánea y emisión estimulada. En este medio ocurre el efecto láser. El sistema de bombeo, proporciona elevado flujo de energía (fotones estimuladores u otros mecanismos) al medio activo. La cavidad resonante está conformada por un par de espejos paralelos, colocados en los extremos del medio activo, cuyo objetivo es extraer la energía que el sistema de bombeo transfirió al medio activo. Láseres de baja densidad de energía Los láseres también denominados láseres blandos, soft láser o terapéuticos, y que se usan en la terapéutica médico-estomatológica por sus efectos analgésicos, antinflamatorios y regenerativos o bioestimulantes, considerándose, actualmente que actúan como biomoduladores . Entre los láseres de baja densidad de energía de mayor uso en estomatología se encuentran los de helio-neón y los infrarrojos o semiconductores cuyas características describimos a continuación. Láser de helio-neón Es un láser gaseoso, que posee como medio activo una mezcla de gases helio y neón (en una proporción de 10:1 aproximadamente) cuya longitud de onda más frecuente es de 632,8 nm, correspondiente al espectro visible y de color rojo, pero también existen infrarrojos con una longitud de onda de 1 523 nm. Este láser, emite de forma continua y se considera su mejor absorción hasta los 5 mm de profundidad. Sus valores de potencia se encuentran en el orden de los miliwatts (mW). Este tipo de láser gaseoso se encuentra actualmente casi en desuso, por su gran dimensión, y por ser un láser gaseoso, donde el helio puede permear, rápidamente, el vidrio donde se encuentra, lo cual reduce el tiempo de vida del aparato. Actualmente los láseres sólidos semiconductores o diodos, que antiguamente eran infrarrojos, ya se fabrican en

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longitudes de ondas visibles de color rojo, lo que aventaja al Helio-Neón, ya que permite un equipo de menor tamaño, menor costo, mayor penetración y buena efectividad. Láser semiconductor o infrarrojo Es un láser, basado en un dispositivo electrónico muy pequeño llamado diodo semiconductor, que puede ser de arseniuro de galio (GaAs) o combinado con aluminio (GaAsAl) y otros elementos. La luz emitida por el primero de este tipo de láser inicialmente se encontraba en una longitud de onda cercana al infrarrojo entre 879 y 990 nm, por lo que no es visible. En los últimos años estos dispositivos han sufrido un gran desarrollo obteniéndose otras longitudes de onda en el infrarrojo como 780 nm y 830 nm, y actualmente están muy de moda los láseres diodos rojos con longitudes 630, 650, 670 y 680 nm. Estos láseres semiconductores trabajan en régimen continuo o de pulsos, considerándose su mejor absorción hasta los 50 mm. de la superficie. Sus valores de potencia media típica es del orden de los miliwatts, aunque ya existen diodos láser semiconductores del orden de los watts. Manejo y trasmisión de la radiación Se realiza mediante fibras ópticas, lentes expansores y espejos. Fibra óptica: existen 3 tipos: plásticas, cuarzo y cristal. En los láseres de helio neón es imprescindible la fibra óptica, dada la dificultad de proyectar en pequeñas zonas la emisión de una lámpara de grandes dimensiones. Su principal inconveniente es la pérdida de intensidad de la emisión a su paso por la fibra óptica. La salida del haz de la fibra óptica se produce con una dispersión aproximada de 25º (grados). En los láseres semiconductores o diodos, también se utiliza la fibra óptica para conducir la radiación al interior de cavidades, en especialidades como otorrinolaringología, proctología, ginecología y por supuesto la odontología y estomatología. La lente expansora se interpone entre el haz de luz y el paciente, de manera que desfocaliza el haz en forma de cono y abarca una superficie de radiación mayor. Es el sistema más seguro de la dispersión láser helio neón e infrarrojo, no causando ninguna pérdida en la calidad de la emisión. Los espejos se utilizan obteniendo gran calidad y poder de reflexión, accionados electrónicamente, para permitir un desplazamiento del haz de luz en forma rectilínea sobre una superficie de tejido, facilitándonos la irradiación de grandes zonas de piel.

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CAPÍTULO 2 INTERACCIÓN DE LA RADIACIÓN LÁSER DE BAJA DENSIDAD DE ENERGÍA CON LOS TEJIDOS BIOLÓGICOS ABSORCIÓN Y EFECTOS BIOLÓGICOS

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espués de considerar los principios físicos que rigen la generación de la radiación LÁSER, entraremos a analizar su interacción con los tejidos biológicos, cuyo mecanismo de acción permite estimular a un tejido concreto para que realice su función normal.

Cuando el haz incidente de radiación entra en contacto con un tejido, parte de la energía depositada se absorbe y parte se refleja. La radiación que se absorbe, sufre el fenómeno de dispersión de la luz en la superficie del tejido irradiado, ocurriendo esta dispersión mientras se trasmite la energía en profundidad, cada vez que encuentra un tejido con diferente composición química. Este efecto de dispersión o efecto scattering permite que la energía depositada sobre un punto, sea recibida en el tejido en un diámetro mayor que el del haz incidente. La energía depositada, será absorbida en mayor o menor cantidad, de acuerdo con una serie de factores dependientes de la radiación y del paciente. FACTORES QUE DEPENDEN DE LA RADIACIÓN Longitud de onda: de acuerdo con las propiedades ópticas de cada tejido, debe ser escogida la longitud de onda a utilizar, para saber si será absorbida o trasmitida a otro tejido más profundo (Ley de Grotthus Draper). En general, se describe en la literatura que las radiaciones con mayores longitudes de onda, tienden a penetrar más profundamente, aunque existen otros factores que pueden contribuir a la mayor o menor profundidad de la penetración. Así, por ejemplo, de los láseres más utilizados en láserterapia, el helio-neón que emite en la longitud de onda 632,8 nm, se absorbe bien en piel y mucosa, ocurriendo los efectos bioló-

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gicos primarios hasta una profundidad de 5 mm, mientras que el arseniuro de galio, que emite en 904 nm llega a tener un efecto hasta los 50 mm de profundidad, por lo que se recomienda más para el tratamiento de zonas más profundas como las grandes articulaciones. Potencia de emisión: el objetivo fundamental de la láserterapia es lograr la reacción fotobiológica del tejido afectado para restablecer su función normal. Según el principio de Arndt Schultz, si la energía absorbida es insuficiente para estimular los tejidos absorbentes, no se producirán cambios o reacciones tisulares, al igual que si la energía absorbida durante un período de tiempo determinado es excesiva, puede alterar la función normal del tejido y si es extremadamente alta, causar daños irreparables. Distancia de irradiación: se sabe que la radiación láser por presentar alta direccionalidad, puede utilizarse, dentro de ciertos límites, a cualquier distancia y lograr el mismo depósito energético. Sin embargo, en Medicina, generalmente se requiere de elementos complementarios, como fibra óptica, para llevar el rayo de luz desde el generador de láser hasta el tejido a irradiar. Cuando la energía electromagnética se trasmite a través de una fibra óptica, la mayor reacción fotobiológica se obtiene al hacer el depósito energético en contacto directo con el tejido. Según la ley del inverso del cuadrado de la distancia, la intensidad de la radiación que incide sobre una superficie concreta, varía en razón inversa del cuadrado de la distancia de la fuente, por lo que para conseguir el efecto fisiológico deseado tendrá consecuencias importantes la distancia a la cual se irradia. Inclinación del haz incidente: cuando se irradia un tejido, la dirección del haz incidente debe ser lo más perpendicular posible a la superficie a irradiar. Según la Ley del coseno, cuanto menor sea el ángulo entre el rayo propagado y la dirección perpendicular a la superficie, menor radiación se reflejará y mayor será la absorción. Igualmente se plantea que, cuando la fuente de radiación está en ángulo recto con la zona a irradiar, la energía radiante se trasmite más fácilmente a los tejidos más profundos. FACTORES QUE DEPENDEN DEL PACIENTE Estado de la superficie: la superficie sobre la cual se va a irradiar, debe estar limpia y seca (no deshidratada), libre de partículas, grasa, pomadas, o sustancias colorantes, que afecten la absorción de la radiación y aumenten la reflexión del haz incidente. Coloración del tejido: es un factor a tener en cuenta para determinar el grado de absorción de la radiación. Se plantea que para dos tejidos de

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igual estructura, pero distinta coloración, el coeficiente de absorción de la radiación, no es igual, favoreciendo la absorción el componente melanínico. Así la tez y mucosas pálidas, tienen mayor reflectancia, por lo que la absorción será menor. Composición química y propiedades ópticas del tejido: las propiedades ópticas del tejido, su composición química y el estado biológico, influirán en la absorción de la radiación. Así en el tejido adiposo, se comporta como una superficie reflectante para la radiación emitida; los tejidos con menor densidad o con mayor contenido de agua, como es el caso de las zonas inflamadas o edematizadas permitirán una mayor absorción en profundidad. El tejido óseo, tanto por su gran densidad, como por su composición cálcica, absorbe y no trasmite la radiación, lo que resulta ventajoso cuando se necesita activar sus mecanismos de biosíntesis. El estado biológico del tejido es tan importante, que se plantea que las pieles que mejor responden al tratamiento facial con láser, están comprendidas entre los 35 y 55 años de edad. Efectos biológicos a nivel celular Cuando la radiación láser actúa sobre el tejido, se produce la interacción de los fotones con las diversas estructuras celulares y tisulares, lo que origina una serie de efectos que pueden ser analizados desde el nivel molecular hasta en el organismo. En la literatura mundial existe una gran cantidad de investigaciones básicas, que partiendo de los efectos primarios, permiten argumentar los mecanismos de acción de la radiación láser de baja densidad de energía, aunque aún existan criterios contradictorios en cuanto al punto de partida de su acción. No obstante, el conocimiento teórico de estas investigaciones es imprescindible en la clínica para realizar una terapéutica adecuada. Efectos biológicos en las células La energía depositada en el tejido, cuando se irradia con láser de baja potencia, es absorbida por los fotorreceptores (pigmentos) que se encuentran en las diferentes estructuras celulares ocurriendo en ellas los efectos primarios: bioenergético, bioeléctrico, bioquímico, bioestimulante. La absorción de fotones de determinada longitud de onda por los fotorreceptores provoca la transformación de la actividad funcional y metabólica de la célula.

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Efecto bioenergético Se basa en la necesidad de reservas energéticas (ATP) en la célula para poder desarrollar su actividad. Cuando la célula se encuentra dañada, éstas disminuyen y por tanto, su actividad se altera. La radiación láser de baja densidad de energía actúa directamente sobre los fotorreceptores de la cadena respiratoria activando y facilitando el paso de ADP a ATP, lo que incrementa la reserva de energía en el interior de las mitocondrias y ello facilita las reacciones interestructurales y la activación del aparato nuclear. (Fig. 2.1).

Fig. 2.1. Efecto bionergético de la radiación láser de baja densidad de energía.

Efecto bioeléctrico Los fotorreceptores presentes en la membrana celular absorben la energía proveniente de la radiación láser. Esta actividad fotoeléctrica en la membrana contribuye al equilibrio iónico a ambos lados de la misma, ayudada por la energía que extrae de la hidrólisis del ATP. Se restablece así el potencial de membrana y con ello la vitalidad celular y sus funciones.

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Efecto bioquímico El aumento en las reservas energéticas (ATP) facilita las reacciones interestructurales, así como los ciclos metabólicos intracelulares de gran consumo de oxígeno, lo que provoca la activación general del metabolismo celular. Efecto bioestimulante La función celular parte de la activación de los genes contenidos en el núcleo. El DNA es activado por el ATP, y comienza la síntesis proteica que tiene como resultados finales la formación de proteínas estructurales, de enzimas que intervienen en los procesos metabólicos y de enzimas y proteínas necesarias en los procesos extracelulares o tisulares. Al actuar la radiación láser como agente activador de la síntesis proteica y, por tanto, de la función celular, se acelera la división y multiplicación celulares. Efecto inhibitorio Existen investigaciones que demuestran un efecto contrario a la bioestimulación, cuando se produce depresión de los procesos intracelulares, y esto origina inhibición de la multiplicación celular. Dicho fenómeno ocurre por la irradiación con láser de baja densidad de energía, pero con parámetros físicos diferentes a los utilizados para la bioestimulación. Teoría del bioplasma Según las investigaciones de Inyushin, la materia orgánica posee, además de su estructura bioquímica, una estructura energética bien definida por su disposición y distribución espacial. De acuerdo con su teoría, plantea que, las enfermedades conducen a distorsiones en el reparto energético del organismo. La radiación láser efectuaría una reposición de la energía orgánica perdida y se restablecería así la normalidad funcional. Mecanismos de acción a nivel celular Integrando los efectos primarios que ocurren en las estructuras celulares resumimos nuestra interpretación de los mecanismos de acción de la radiación láser de baja densidad de energía (Fig. 2.2).

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Fig. 2.2. Mecanismos de acción de la radiación láser de baja densidad de energía en la célula.

Al actuar la radiación láser en la célula, los fotones se absorben por los fotorreceptores de diferentes estructuras. De acuerdo con los parámetros físicos utilizados pueden lograrse dos efectos: inhibitorio de la actividad celular, o fotodinámico de la activación. Este último se expresa en el incremento de la formación de ATP a partir de la activación de la cadena respiratoria en las mitocondrias, lo que aumenta el potencial energético de la célula (efecto bioenergético), y en el reequilibrio del potencial de membrana, por la normalización iónica a ambos lados de la misma, activada por la energía celular (efecto bioeléctrico). El incremento energético en las mitocondrias aporta la energía necesaria (ATP) para las reacciones bioquímicas que se establecen en los ci-

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clos metabólicos de alto consumo de oxígeno (efecto bioquímico) y por otro lado, unida esta energía (ATP) a la normalización de la membrana celular, se elimina el edema intracelular y se activa el DNA en la síntesis de proteínas (efecto bioestimulante). La activación de dicho proceso implica el incremento de las proteínas que forman parte de la estructura celular y de las enzimas y proteínas que intervienen en la defensa tisular (lisosima, interferón y otras). Lo antes planteado, junto con el potencial energético y el incremento en los ciclos metabólicos, aceleran el proceso de la mitosis y, por tanto, de la multiplicación celular. Por otro lado, el aumento en la producción de enzimas y proteínas de defensa, permite al tejido afectado disponer de un potencial defensivo mucho mayor. En resumen, son estas las bases teóricas necesarias para poder interpretar los efectos terapéuticos que produce la radiación láser de baja densidad de energía. Efectos biológicos en procesos inflamatorios La inflamación es una compleja reacción de los tejidos a agentes externos que lo dañan, e incluye los cambios tisulares que se producen en respuesta al estímulo nocivo. La radiación láser de baja densidad de energía, actúa sobre los componentes locales en el proceso inflamatorio y, además, contribuye a desarrollar variaciones en las reacciones generales de protección o defensa del organismo. Asimismo, tiene una acción normalizadora sobre la microcirculación, las alteraciones metabólicas y la proliferación tisular, que está relacionada con el restablecimiento del tono miogénico de los vasos, la restricción en la producción de mediadores de la inflamación, la estabilización de la barrera histohemática y el estado del endotelio vascular. Acción sobre la microcirculación La luz de la parte visible del espectro produce dilatación de los vasos. Durante la irradiación con láser se produce la apertura constante de los esfínteres precapilares, lo cual trae como resultado que se facilite la reabsorción del exudado por el incremento del drenaje venoso y linfático. A la vez se eleva el volumen del pulso de la sangre y la velocidad de la corriente sanguínea y esto permite que llegue al tejido lesionado mayor cantidad de oxígeno y células de defensa, al aumentar la renovación de sangre arterial.

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Con la activación de la circulación sanguínea, se previenen o disminuyen los fenómenos de éxtasis sanguíneo, y desaparecen rápidamente los microtrombos que se forman en el lecho microcirculatorio. Los mecanismos de este fenómeno están relacionados con la aceleración de la corriente sanguínea junto con la activación del sistema fibrinolítico. La reacción vasodilatadora producida por la radiación LÁSER en los microvasos es reversible; por eso se restablece el diámetro normal de los mismos, lenta e inmediatamente después de concluir la irradiación. Las magnitudes en las reacciones vasculares dependen de la potencia y duración de la misma (Fig. 2.3).

Fig. 2.3. Efectos biológicos sobre la microcirculación en los procesos inflamatorios.

Acción sobre la alteración tisular La radiación láser de baja densidad de energía actúa sobre las funciones de las células dañadas del tejido afectado, lo que contribuye a eliminar el edema intracelular, controla la excreción de sustancias tóxicas (necrosina, leucotaxina, histamina, etc.) hacia los líquidos tisulares, aumenta la formación de enzimas y proteínas (lisosima, interferón, etc.) que intervienen en la defensa tisular, y favorece el aporte de neutrófilos y monocitos hacia el tejido afectado, por lo que el proceso de fagocitosis se realiza más rápidamente (Fig. 2.4). Efectos biológicos en la regeneración tisular Se entiende por regeneración, la sustitución de los tejidos dañados o muertos, por otros nuevos, con la misma función. Se limita a la sustitución de células especializadas y su estroma, soporte y vascularización.

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Fig. 2.4. Efectos biológicos sobre la alteración tisular en los procesos inflamatorios.

La reparación, es la sustitución de los tejidos lesionados por proliferación de los que sobreviven en la zona, tanto especializados como no especializados. La regeneración varía en cada tipo de tejido y la sustitución de tejido especializado depende de la extensión de la lesión. En ambos casos, la aplicación de la radiación láser, determina un incremento del proceso curativo en general. Su acción se basa, en la multiplicación celular, la formación de fibras colágenas y elásticas, la regeneración de vasos, la cicatrización de tejido óseo y la reepitelización del tejido dañado. Multiplicación celular: estudios experimentales en cultivo de células describen que cuando se irradió con láser de baja densidad de energía en pequeñas dosis, se estimula la proliferación celular, a partir de la activación de los DNA y la síntesis proteica. Igualmente, se ha comprobado un incremento de la enzima succinil deshidrogenasa, cuya actividad está íntimamente relacionada con la síntesis proteica. Sin embargo, se plantea que, utilizando altas dosis de energía, ocurre una inhibición de los procesos metabólicos intracelulares, encontrándose reducción en la síntesis de ATP, incremento en la actividad de la enzima ATPasa y pérdida del potencial de membrana, con signos inclusive de degeneración celular con lisis citoplasmática y dilatación perinuclear. Formación de fibras colágenas y elásticas: estudios realizados en cultivos de fibroblastos, demuestran la gran actividad de estas células cuando son

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irradiados con láser de baja densidad de energía. La activación de DNA precolágeno I y III, así como la dilatación de los retículoendoplas-máticos y el aumento en el número de mitocondrias, sugieren la gran actividad celular en la síntesis de colágeno, sustancia fundamental para el soporte tisular, lo que permite la formación acelerada de fibras colágenas y elásticas, lográndose inclusive la regeneración de tendones seccionados. Esta formación de sustancia colágena en forma guiada y organizada, permite la cicatrización de las heridas más rápidamente, planteándose, su cicatrización sin escaras hipertróficas o queloides. Formación de vasos sanguíneos y regeneración nerviosa: por la acción del láser sobre las células del endotelio vascular, se incrementa la actividad mitótica, produciéndose aceleradamente yemas o brotes de los vasos existentes, para la neoformación de microvasos. En cuanto a la regeneración nerviosa, investigaciones realizadas de nervio facial seccionado experimentalmente en ratones y nervio medial en humanos, señalan resultados exitosos al aplicar láser de baja densidad de energía. Reparación de defectos óseos y cicatrización de fracturas: la cicatrización ósea envuelve varios procesos fisiológicos: síntesis de colágeno, mineralización, respuesta vascular y otras. El incremento en la actividad del DNA, fue demostrado en estudios de cultivos de células clonales óseas, comprobando que el láser de baja densidad de energía estimula la proliferación de células osteoblásticas, incrementando la capacidad reparativa del tejido óseo en vivo. Para la mineralización del hueso y el cartílago, es importante la actividad de la enzima fosfatasa alcalina. Se ha demostrado que en fracturas de fémur irradiadas con láser, la expresión de fosfatasa alcalina se incrementa comparada con un grupo control no irradiado. En estudios experimentales de fractura de tibia en ratones y evaluados por radiografía, se encontró aumento de la densidad óptica del hueso en la zona de la fractura, cuando se irradió con láser de baja densidad de energía. Este hallazgo refleja la aceleración en la mineralización del callo óseo cuando se utiliza la radiación láser. Se plantea que, este efecto bioestimulativo para la mineralización, puede estar dado por la fotobioactivación y secundariamente, por la fotoacústica generada por la onda ultrasónica de los láseres de pulsos. Investigaciones con microscopía electrónica realizadas en hueso periodontal de ratones, han demostrado que en pequeñas dosis de radiación, se encuentran los osteocitos normales, pero a altas dosis, éstos presentan alteraciones que sugieren procesos degenerativos. El núcleo de la célula presenta una condensación progresiva de cromatina y en algunos casos destrucción total, en citoplasma se observan cuerpos lisosomales y figuras mielínicas, características de la degeneración celular.

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En resumen, se plantea que la acción del láser de baja densidad de energía en la reparación tisular, se basa en el incremento de la multiplicación celular, la activación en la producción de colágeno y fosfatasa alcalina, la activación del endotelio vascular, aumento de fibras colágenas y elásticas, regeneración de fibras nerviosas y de tejido óseo, incremento en la velocidad de crecimiento de los vasos sanguíneos a partir de los ya existentes, y la inducción a partir de las células epiteliales adyacentes a la lesión de la reepitelización. Como resultado se obtiene la reparación acelerada y completa de los tejidos dañados (Fig. 2.5 ).

Fig. 2.5. Acción de la radiación láser en la regeneración tisular

Efecto analgésico El dolor es una señal de alarma que debe provocar una reacción útil para el organismo, como sería una reacción de defensa o huida de dicho estímulo nociceptivo. El dolor no ocurre de forma aislada, sino en un ser humano específico en contextos sicosociales, económicos y culturales que modifican el significado, experiencia y expresión, que son determi-

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nantes en la experiencia dolor, mucho más que la lesión hística que pudiera existir. El dolor, se valora principalmente por los síntomas que manifiesta el paciente y el examen clínico, siendo importante diferenciar el dolor agudo del dolor crónico para obtener un diagnóstico y establecer un correcto tratamiento. El dolor agudo, sirve como mecanismo corporal defensivo que estimula el sistema nervioso simpático, cuya fatiga origina los síntomas del dolor y este se va haciendo crónico. Para entender el fenómeno dolor, es necesario un conocimiento básico del sistema nervioso y sus vías neuroanatómicas. El sistema nervioso, es la entidad que pone en relación al individuo, con el mundo exterior e interior. La información llega del sistema nervioso a las distintas zonas del cuerpo a través de los nervios o neuronas, teniendo éstas las características funcionales de excitabilidad (responder a estímulos) y conductividad (conducir los estímulos). El impulso se trasmite de la neurona al axón y mediante la sinapsis a otra neurona, donde actúan sustancias neurotrasmisoras, llamadas histaminas, endorfinas, bradiquininas, prostaglandinas y otras. El estímulo recibido se transforma en impulso nervioso mediante los órganos especializados llamados receptores, considerándose que existen receptores individualizados y que se clasifican según el tipo de estímulo, pero en la actualidad se habla de que todos los receptores pueden desencadenar corrientes de carácter algógeno. Estos receptores se continúan con las fibras nerviosas que elevan al SNC los distintos tipos de sensibilidad y estas fibras son A, B y C. Estos receptores entran a formar parte del SN periférico a través de dos fibras: A Beta, A Delta (mielínicas) y C (amielínicas). La excitabilidad de los receptores va a estar determinada por el estímulo recibido, pero también por los cambios fisiopatológicos del medio ambiente en el que se encuentran y por las sustancias endógenas neurotrasmisoras como la bradiquinina, y la prostaglandina E, que liberadas al existir inflamación o lesión tisular, actúan directamente sobre los receptores. Otro elemento que influye y amplía los mecanismos del dolor es la participación del componente muscular por contracción refleja. Una vez conocida, de forma general, el mecanismo del dolor, analizaremos el efecto analgésico de la radiación láser que está caracterizado por los distintos niveles en que actúa. A nivel local, reduce la inflamación y favorece la eliminación de sustancias algógenas, interfiere el mensaje eléctrico placa membrana durante la transmisión del estímulo, induce la producción de endorfinas, actúa sobre las fibras gruesas que bloquean las fibras finas, evita el descenso del umbral doloroso y por último provoca la normalización y equilibrio de la energía en el punto lesionado.

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Está comprobado científicamente la influencia de esta terapia sobre los factores humorales, como la serotonina, prostaglandinas, y la estimulación del sistema nervioso al incrementar la circulación sanguínea en la zona afectada que se irradia. El efecto de la radiación láser, sobre puntos biológicos activos, (acupuntura), se basa en el principio de la acción en los estados energéticos del foco patológico. La luz láser, según sus parámetros energéticos, se aproxima a los niveles energéticos de las células hísticas de las fibras nerviosas, así como los líquidos hísticos (tisulares) y de esta forma constituye el excitador fisiológico adecuado. En general, se plantea que la radiación láser inicialmente produce un efecto analgésico entre l2 y 24 h de duración. Puede resumirse que el efecto analgésico del láser de baja densidad de energía se produce por la irradiación: dirigida hacia la zona dolorosa, facilitándonos la estimulación y normalización bioquímica de las zonas reflexógenas de puntos de transmisión distanciados de la zona lesionada como son los puntos de acupuntura. De cualquier forma, la acción del láser, disminuye la secreción de prostaglandinas G y E2, produce fenómenos bioquímicos que facilitan la liberación de sustancias endorfínicas y aumenta la producción de ciertas series de aminas que son precisamente las principales que intervienen en la síntesis de los aminoácidos esenciales del grupo activo de las endorfinas (alanina, ácido aspártico) por lo cual, el efecto analgésico se logra de forma casi inmediata (Fig.2.6)

Fig. 2.6. Mecanismo de acción analgésica.

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CAPÍTULO 3 DOSIFICACIÓN DE LA RADIACIÓN LÁSER DE BAJA DENSIDAD DE ENERGÍA PARÁMETROS QUE CARACTERIZAN LA RADIACIÓN LÁSER

C

uando se pretende trabajar con un láser, sea experimental o en un tratamiento clínico, es necesario conocer qué cantidad de energía llega a la zona irradiada y medir el efecto, o sea, caracterizar cuanti cualitativamente la dosis energética, para relacionarla con el efecto logrado.

Para ello, hay que delimitar las propiedades del láser, existiendo un conjunto de parámetros, externos e internos, que caracterizan esta radiación y que son datos aportados por el fabricante del equipo, de los cuales, explicaremos brevemente, aquéllos que resultan de importancia para el conocimiento médico. Parámetros externos Potencia de salida: es la potencia emitida por el extremo del aditamento I, pieza de mano o fibra óptica del equipo, en el caso de los equipos para uso odontológico. Potencia pico máxima: es la mayor potencia que se emite en un momento dado propia de los láseres de emisión por pulsos. Es importante conocer también, la potencia media para establecer la dosificación. Divergencia y ancho del haz: difiere según el tipo de láser. En el láser helio-neón la divergencia es pequeña, dando la impresión de que la luz es paralela, sin embargo en los láseres semiconductores, la divergencia es mayor. EL perfil transversal del haz de un láser de He-Ne es circular, mientras que el de un diodo semiconductor es elíptico, aunque si pasa por una fibra óptica emerge de ella en forma circular. El ancho del haz en el láser helio-neón es directamente proporcional a la divergencia y a la distancia foco-piel.

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Parámetros internos Nos interesa conocer el modo de emisión, también conocido como transvers electromagnetic o TEMrpq. Su forma define el perfil del haz al incidir sobre el tejido y saber si la zona se irradia de manera uniforme o no. El modo TEMoo o modo gaussiano, garantiza alta direccionalidad, mayor coherencia, menor divergencia y mancha de luz uniforme, siendo el modo recomendado en los equipos láser para uso odontológico. Características que debemos saber acerca del equipo láser terapéutico que vamos a emplear en consulta: · Tipo de láser: sólido, gaseoso. · Longitud de onda: visible o infrarroja. · Potencia de salida en la fibra óptica. · Modo de emisión: continuo o pulsátil. · Diámetro del haz de luz láser.

Fig.3.1 Radiación láser terapéutica con longitud de onda visible.

Actualmente los equipos láser que se comercializan en el mercado ofrecen posibilidades de 2 làseres en el mismo equipo, con dos longitudes de onda diferentes, generalmente uno infrarrojo (entre 700 y 904 nm) y el otro visible, casi siempre rojo (entre 600 y 680 nm), por tanto podemos seleccionar el láser que deseamos para trabajar, según el paciente y el tipo de lesión o problema que vayamos a tratar.

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Otra opción es poder seleccionar el modo de emisión del láser, que puede ser continuo o pulsátil. La potencia es un dato que aporta el fabricante, que puede ser fija u oscilar, pero nos interesa la potencia útil del equipo que es la potencia en la salida de la pieza de mano, que es el dato que utilizamos al aplicar la fórmula para el cálculo de la dosis de la radiación. Otro dato importante es conocer el área de la sección transversal del haz de luz láser (cm2) que también aplicamos en la ecuación para calcular la dosis y es un dato que aporta el fabricante. MAGNITUDES RADIOMÉTRICAS Para medir estas magnitudes se emplea el sistema radiométrico o energético: Energía: se mide en Joules (J). Potencia: se mide en Watts (W). Intensidad: se mide en Watts por metro cuadrado (W/m2). Densidad de energía o Fluencia: se mide en Joules por centímetro cuadrado (J/cm2). Estas magnitudes radiométricas se relacionan por las fórmulas siguientes: Potencia

=

Energía Tiempo

Densidad de energía

=

Potencia x tiempo = Energía Superficie Superficie

=

J/s o Watts J/cm2

La densidad de energía es la dosis de energía necesaria para producir un efecto deseado y varía según el paciente y la lesión o problema. En la práctica médica es común utilizar como unidad de área el cm2 en vez de m2 : 1 m2 = 10 000 cm2. Densidad de potencia

=

Potencia Superficie

=

Energía Sup. x Tiempo

=

W/m2

=

J/cm2 x s

También es común utilizar como unidad de potencia el miliwatts (mW) de manera que 1 W=1 000 mW, y a veces como unidad de energía se emplea el milijoule (mJ): 1 joule= 1 000 mJ.

30

Densidad de potencia x tiempo equivale a Densidad de energía o Fluencia. Se expresa en: (mW/cm2) x s = mJ/cm2 ó 2 mJ/cm = J/cm2 1 000 DETERMINACIÓN DE LA DOSIS DE RADIACIÓN Existe diversidad de criterios en cuanto a los parámetros de energía, potencia y tiempo a utilizar y la relacionan con los efectos terapéuticos que deseamos lograr en el paciente. Así, hay autores, que plantean que lo importante es la cantidad de energía depositada por superficie o fluencia (J/cm2), y consideran que la luz se dispersa en el tejido en un área de 1 cm2, sin tener en cuenta, que la dispersión depende del tipo de tejido y coloración de este, estableciéndose como promedio, los siguientes rangos: Efecto analgésico: 2-4 J/cm2 Efecto antinflamatorio: 1-3 J/cm2 Efecto regenerativo: 3-6 J/cm2 Efecto inhibitorio: + 7 J/cm2 Estimulación punto acupuntural: 1-3 J/cm2 Otros autores, sin embargo, consideran que la potencia empleada por unidad de tiempo, también llamada densidad de potencia o irradiancia (mW/cm2) es el factor decisivo para lograr el efecto terapéutico deseado, estableciendo como promedio los siguientes rangos: Efecto analgésico: 100-220 mW/cm2 Efecto antinflamatorio: 100-200 mW/cm2. Efecto regenerativo: 1-100 mW/cm2 Efecto inhibitorio: + 400 mW/cm2 Estimulación de acupuntos: 0,1-100 mW/ cm2 Uno de los métodos de dosificación vigente en la actualidad, considera el área que abarca el haz de luz láser igual a 1 cm2 para cualquier tipo de tejido y expresa la densidad de energía según el tipo de tejido a irradiar, independientemente del efecto terapéutico: Tejido blando: 2 a 4 J/cm2 Tejido òseo: 4, 5 a 6 J/cm2 Tejido dental: 4 a 5,5 J/cm2 Tejido nervioso: 5 a 6,5 J/cm2

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Otro método actual, también vigente, es el de Almeida-López, Massini y Vélez, que no consideran adecuados estos criterios y por tanto, no tienen en cuenta el área patrón fija de haz de luz como 1 cm2 porque los tejidos son heterogéneos (claro-oscuro, duro-blando, etc.) ya que desde el punto de vista óptico la dispersión de la luz es diferente, por lo que proponen que el área utilizada sea la de la sección transversal del haz de luz láser sobre el punto de contacto con el tejido irradiado, que es cerca de 20 veces menor a 1 cm2, lo que significa una corrección de la fórmula para el cálculo de la dosimetría, y lo multiplican por un factor próximo a 20, de modo que lo que se recomendaba de 1 a 6 J/cm2 ,con el método de Almeida sería de 20 a 120 J/cm2, por lo que analizando la tabla dosimétrica, según efecto terapéutico sería: Efecto analgésico: 2-4 J/cm2 ó 40-80 J/cm2 Efecto antinflamatorio: 1-3 J/cm2 ó 20-60 J/cm2 Efecto regenerativo: 3-6 J/cm2 ó 60-120 J/cm2 Efecto inhibitorio: + 7 J/cm2 ó 140 J/cm2 Estimulación punto acupuntural: 1-3 J/cm2 ó 20-60 J/cm2 Según Almeida-López y colaboradores, este método, garantiza un protocolo más exacto, pero aún así sugieren que el clínico debe calcular la dosis teniendo en cuenta además el tipo de lesión, profundidad, edad, condición sistémica y otros ítems obtenidos en la anamnesis y examen clínico. Sugerencia de dosis de radiación según tipo de tejido a irradiar: Tejido blando: 25 a 45 J/cm2 Tejido óseo: 90 a 120 J/cm2 Tejido dental: 80 a 110 J/cm2 Tejido nervioso: 100 a 130 J/cm2 En inflamaciones agudas, recomiendan bajas dosis, en tanto que inflamaciones crónicas, dosis altas. En tejidos blandos, se recomienda dosis no mayores de 45 J/cm2 para no causar efecto inhibitorio. En tejido duro o nervioso se recomiendan dosis altas. Como promedio las dosis energéticas terapéuticas siempre se encuentran en los rangos entre 25 y 130 J/cm2. Otro aspecto a considerar en la planificación del tratamiento es la frecuencia de irradiación, pudiendo irradiarse diariamente o en días alternos

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(2 ó 3 veces por semana) en dependencia de la enfermedad a tratar, sea un proceso agudo o crónico, presencia de dolor, severidad de la lesión y experiencia personal, según resultados obtenidos. El número de sesiones a programar puede ser hasta 20 como máximo, dependiendo su cumplimiento de la evolución que tenga el paciente, recomendándose una o dos aplicaciones más después de eliminado el dolor o curada la lesión, por lo general en Estomatología los tratamientos no tienen más de 10 sesiones. Debe tenerse en cuenta que los signos y síntomas de la patología a tratar presenten una respuesta favorable a partir de la segunda o tercera iradiación y si la respuesta es nula o el cuadro clínico se agrava, debe revalorarse la dosis o la indicación terapéutica. Si el paciente recibió las aplicaciones planificadas y durante ese período, el cuadro clínico mejoró ostensiblemente, debe realizarse un descanso de un mínimo de 7-10 días, para valorar de nuevo la continuación del tratamiento. La terapia láser puede utilizarse como terapia única, pero puede combinarse con otras terapias físicas, fármacos o maniobras estomatológico quirúrgicas; pudiendo ser el láser, la terapia fundamental del tratamiento y las otras terapias de apoyo, o viceversa, ser la radiación láser la terapia de apoyo al tratamiento tradicional o fundamental, lo que Clúa y colaboradores denominan “asociación de métodos” que es la utilización de otras terapias tradicionales, como apoyo a la radiación láser, esto nos permite lograr un resultado más rápido y eficaz en el tratamiento, con mayor tiempo de permanencia, a la vez que la medicación puede indicarse en dosis mínima. TÉCNICA DE IRRADIACIÓN Para la aplicación de la radiación láser, se pueden utilizar dos técnicas: puntual y zonal. La técnica puntual, consiste en depósitos de energía en un punto o superficie, en contacto directo con la zona, cuyo tamaño dependerá del diámetro de la fibra óptica o spot del haz. Esta técnica se aplica en la estimulación de puntos de acupuntura, denominada también como láserpuntura, con el objetivo de lograr fundamentalmente analgesia, sedación y estimular mecanismos de defensa general del organismo, resultando una técnica altamente ventajosa.(ver capítulo de láserpuntura). También la técnica puntual puede utilizarse en el tratamiento de lesiones, realizando varios depósitos de energía, alrededor de la lesión de forma circunscrita, hasta ir disminuyendo gradualmente el tamaño o superficie de la lesión.

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La técnica zonal, puede realizarse de manera que el haz de radiación abarque toda la zona dolorosa o lesionada y para esto sería necesario alejar la fibra óptica de la zona a irradiar, es decir aumentar la distancia foco-piel. Es recomendable utilizar esta técnica en presencia de lesiones grandes, como la estomatitis aftosa, herpes labial, etc., después de haber aplicado previamente la técnica puntual. Esta técnica zonal puede realizarse en forma de pincelada o barrido, es decir en movimiento por toda el área lesionada (Fig. 3.2).

Fig. 3.2. Técnicas de irradiación.

Indicaciones y contraindicaciones El láser blando, terapéutico o de baja densidad de energía, puede ser utilizado de forma general en cualquier enfermedad que presente dolor, inflamación o necesidad de regeneración tisular, y consideramos que en la actualidad no hay otro tratamiento físico que supere el láser de baja densidad de energía, como bioestimulante y biomodulador. En el contenido de este libro, podrán apreciarse las innumerables enfermedades bucofaciales que hemos tratado con láser, obteniendo resultados altamente satisfactorios.

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En cuanto a las contraindicaciones para su utilización, podemos mencionar en primer lugar a las mujeres embarazadas, a pesar de no haberse demostrado efectos teratogénicos en las investigaciones. No obstante, por razones éticas, este grupo de población constituye un grupo de riesgo, y programa priorizado de atención maternoinfantil y no se somete a ningún tratamiento de radiación. Otro aspecto a considerar es el relativo a pacientes con presencia o antecedentes de neoplasias, aunque las longitudes de onda de los láseres no tienen efecto ionizante y por tanto, no hay riesgo de cancerización, existen diversos criterios entre los investigadores, dado que el láser tiene gran efecto bioestimulante al acelerar la mitosis celular, desconociéndose cuál sería su comportamiento en células neoplásicas. Actualmente se realizan investigaciones en pacientes portadores de aditamentos metálicos (prótesis, dispositivos intrauterinos) así como los que utilizan marcapasos cardíacos y algunos autores lo consideran una contraindicación para el tratamiento con láser. Nunca irradiar lesiones sin conocer el diagnóstico. Precauciones - Al realizar irradiaciones intraorales, tratar de que el área esté lo más seca posible. - Nunca irradiar pecas o nevos en la piel. - No irradiar sobre piel con maquillaje, cremas o unguentos. - Utilizar las gafas de protección adecuadas al tipo de láser y longitud de onda. - No aplicar radiación láser extraoral en pacientes que utilizen drogas fotosensibilizantes, pues pueden producir manchas de piel. - No irradiar zonas incluidas dentro del área del globo ocular. Reacciones secundarias A pesar de que la radiación láser baja densidad de energía, se utiliza en Medicina, desde hace más de 30 años, no se ha reportado efectos secundarios adversos de gran magnitud, ni en los pacientes ni en los profesionales que operan el equipo. Solamente se reportan algunos síntomas que cesan inmediatamente de suspendida la radiación, pudiendo mencionarse: aumento del dolor, mareos, aumento de la presión arterial, somnolencia, y debilidad muscular.

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CLASIFICACIÓN DE LOS LÁSERES SEGÚN RIESGO O PELIGROSIDAD La clasificación de los láseres se utiliza para describir la capacidad del láser o del sistema láser para producir daños a personal, sea el personal que lo aplique como el paciente que recibe el tratamiento. Esta clasificación se realiza básicamente en relación con la potencia emitida y la longitud de onda generada. La clasificación vigente que se utiliza es la 21 CFR Cap.1 parte 1040 que clasifica los láseres en: - Clase I: son láseres inofensivos que no necesitan medidas de seguridad. - Clase II: son láseres inofensivos que no necesitan medidas de seguridad, tienen hasta 1 mW. - Clase IIa: son láseres inofensivos que no necesitan medidas de seguridad, tienen hasta 3,9 mW. - Clase IIIa: pueden provocar daño a la retina, requieren uso obligatorio de gafas según la longitud de onda, tienen hasta 5 mW. - Clase IIIb: pueden provocar daño a la retina, requieren uso obligatorio de gafas según la longitud de onda y dispositivo de interrupciòn de la luz. Son láseres hasta 0,5 W. - Clase IV: son láseres de muy alta intensidad. Generalmente son láseres quirúrgicos. Requiere uso de gafas de protección, dispositivo de interrupción, consultas con privacidad y dispositivo electrónico de protección y verificación. MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y SEGURIDAD - Poseer la información adecuada acerca del tratamiento que va a realizar. - No excederse en el tiempo de exposición ni en el número de sesiones a irradiar (solo las estrictamente necesarias) - No exponer los ojos a la acción directa del rayo que provoca lesiones irreversibles, por lo que es necesario la protección ocular, mediante gafas, para el paciente y el operador del equipo. Se prohíbe la irradiación sobre párpados y en la zona comprendida en los límites óseos de la cavidad ocular o periocular. - No debe existir superficies reflectantes en el área de trabajo. - No utilizar instrumentos metálicos auxiliares durante la irradiación láser intraoral, para evitar la reflexión de la luz. - Máxima iluminación del campo operatorio para evitar cansancio visual del operador.

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- Puede utilizarse barrera física de protección plástica en la punta del aplicador. Condiciones ambientales del área de consulta Luminosidad de la estancia: procurar un ambiente agradable, con iluminación adecuada, que permita la miosis, pero que no dificulte la relajación por exceso de luz. Temperatura ambiente: evitar el frío y calor excesivo que dificulte la relajación del paciente. Debe estar colocado en la camilla o sillón dental, en posición de comodidad absoluta y relajación con aislamiento de ruidos. Cuidados del equipo de radiación láser - El equipo debe estar conectado a tierra. - Debe comprobarse la funcionabilidad de la llave de seguridad, así como el comprobador de emisión y de tiempo. - No debe flexionarse la fibra óptica en ángulo mayor de 45o. - La superficie activa de la fibra óptica o pieza de mano debe ser limpiada con soluciones antisépticas, no corrosivas (clorhexidina hidroalcohólico). - No utilizar soluciones abrasivas para la limpieza general del equipo. - Colocar el equipo en un lugar seguro, evitando golpes, vibraciones o someterlo a intenso calor y humedad. BIBLIOGRAFIA 1. Almeida-Lopez,L: Laser. J.Bras. OdontolClin. 1(4)3-5,1997. 2. Arndt K. A,. Cutaneons LÁSER therapy: principles and methods. Ed. John Wiley and Sors, 1973. 3. Brunetaud J.M,. Le LÁSER a l'hospital. Techiques hospitalieres 1985; 485:27 29. 4. Colls A. J,. La terapia LÁSER, hoy. Bol. C.D.L. ed. Meditec. 1986. 5. Goldman L,. Current LÁSER dentistry. LÁSER Surg. Med. 1987; 6(6):559 61. 6. Herrman J,. LÁSERs for ultrashourt light pulses. Akademie Verlag Berlin, 1987, p.44 7. International Commission on Non-ionizing radiation protection. Health Phys. 1996;71(5):804-819 8. Karu T,. Photobiology of low LÁSER effects. Healthe physiscs 1989; 56:691 95 9. Karu,T.,Pyatibrat,L,et.al.:Nonmonotonic behavior of the dose dependence of the radiation effect on cells in vitro exposed to pulsed laser radiation at 820 nm. Lasers Surg Med 1(3):127,1997.

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CAPÍTULO 4 LASER Y ACUPUNTURA RESUMEN HISTÓRICO DE LA ACUPUNTURA

L

os pueblos de Asia conocían la acupuntura desde la Edad de Piedra y la utilizaban como importante métodoterapeútico, prueba de ello, son las agujas de piedra encontradas en Corea.

La palabra acupuntura procede del latín acus que significa aguja y punctura, punzar. Este proceder terapéutico denominado por ellos como Shen-Ziu, que como todos los antecedentes indican, nació en los países asiáticos de Corea China, Japón y Vietnam. Con posterioridad llega a Francia, Italia, España, Suiza, Alemania y Unión Soviética, en la Edad moderna y a mediados del Siglo XX se inicia su práctica en América, en países como Argentina, Cuba, Nicaragua, México y Estados Unidos. Bases teóricas de la medicina tradicional asiática La medicina tradicional asiática, plantea que, todo ser vivo, por el hecho de serlo, es el centro de ciertas actividades metabólicas. La energía (ki) nos posibilita la vida y llega a nosotros a través de diferentes fuentes: en la herencia, en la respiración, en la alimentación, en la interrelación con el medio ambiente, en las relaciones interpersonales y en contacto con el universo que nos rodea. La originalidad asiática radica en afirmar que esta energía la emitía en parte cada órgano, en la superficie de manera rítmica, por medio de canales siguiendo trayectos bien codificados: los meridianos. Para esto, se fundamentan en varias teorías: - Teoría de los 5 elementos (Ying-Yang). - Teoría de órganos y víscera (Chang-Sang y Zang-Bu) - Teoría de los meridianos (Kiong-Rak).

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De manera resumida, podemos decir que: - La teoría de los 5 elementos plantea que en el Universo se manifiestan 5 cualidades naturales esenciales, simbolizados por 5 elementos: · Fuego: representa la energía manifestada. · Tierra: simboliza la materia en su estado amorfo. · Metal: es la materia en su estado cristalino. · Agua: representa los fluídos. · Madera: representa la materia orgánica. En cada uno de estos elementos están representados los órganos y vísceras y deben ser regulados de acuerdo con su estado energético. - La teoría de órganos y vísceras, abarca 5 órganos (corazón, hígado, bazo, pulmones y riñones) y 6 vísceras (estómago, vesícula biliar, intestino grueso, intestino delgado, vejiga y triplefunción). Estos órganos son activos, producen y almacenan la energía necesaria para la vida y según la necesidad la suministran a todo el organismo. Los órganos y vísceras se encuentran relacionados entre sí e intercalan con otros sistemas del cuerpo. - La teoría de los meridianos (ling-lo) señala que los meridianos son canales o vías de circulación de la energía vital por todo el cuerpo y que comunican todo el cuerpo como una unidad. Existen 12 meridianos regulares o principales y 8 extraordinarios que intervienen en la regulación de funciones orgánicas, y están relacionados con algunos órganos internos, ellos son: pulmón, intestino grueso, estómago, páncreas, corazón, intestino delgado, vejiga, riñón, vesícula biliar, hígado, vasogobernador, vasoconcepción (estos dos últimos no relacionados con ningún órgano en particular). Cada meridiano o canal circula a través de todo el organismo (Fig. 4.1) y en la cara, pues circulan varios canales o meridianos, lo que facilita el tratamiento de afecciones odontoestomatológicas (Fig. 4.2).

¿Cómo circula la energía en nuestro organismo? La energía es de carácter bilateral, es decir, se rige de acuerdo con una ley bipolar, conformada por energía positiva (Ying) y energía negativa (Yang).

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Fig. 4.1

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Fig. 4.2. Ejemplo de meridianos que circulan en la cara (estómago, intestino grueso,intestino delgado, vesícula biliar, vejiga, vasogobernador, vasoconcepción, extras).

La mayoría de las enfermedades aparecen cuando hay un desequilibrio de este fluído energético. De acuerdo a cómo se manifiesta en el cuerpo humano, el fluir energético tiene dos polos: positivo (Ying) y negativo (Yang). Para que un individuo goce de salud, se requiere que ambos polos energéticos tengan un equilibrio entre sí y con el medio ambiente que les rodea. Cuando la energía del organismo presenta un exceso o un defecto de uno de sus polos (positivo o negativo) surge la enfermedad y precisamente se trata de equilibrar esta energía mediante la acupuntura como proceder terapéutico. Con la radiación laser no se tonifica ni se dispersa, solamente se energetiza. En el proceso de salud-enfermedad considera que el estado de buena salud es el resultado de una circulación armoniosa de la energía y de su equilibrio en el organismo. La enfermedad aparece si no hay un equilibrio energético y si el estado de defensa del cuerpo resulta insuficiente para combatir las agresiones internas y/o externas, produciéndose la “disritmia energética”. PUNTOS DE ACUPUNTURA Los puntos de acupuntura son “válvulas de regulación” de la corriente circulatoria.

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Los puntos de acupuntura son puntos biológicamente activos, situados en la superficie del cuerpo, que constituyen el elemento de transmisión de las funciones vitales de los órganos con la superficie del cuerpo, existiendo a nivel de los puntos una disminución de la resistencia eléctrica y por tanto, aumento del potencial, siendo un punto de alta conductividad que refleja la patología existente y por ello se utiliza para el diagnóstico, pero además su estimulación externa, nos permite regularizar el potencial energético y la conductividad eléctrica. Son puntos físicos o corporales y existen 365 distribuidos en los meridianos principales, distribuídos en todo el cuerpo y conectados entre sí. Métodos de localización - Por la proporción anatómica, tomando como guía, articulaciones, depresiones, ángulos, emergencias óseas, nervios, etc. - Por la división en chi o en partes iguales, el espacio entre relieves anatómicos. - Por la falangina del dedo medio, que utiliza como unidad de medida (cun). - Con el detector eléctrico localizando el lugar en que la resistencia eléctrica en la piel es más baja. Reflexología o microsistema Son términos que se refieren a los sistemas de puntos de orejas, manos, pies y otras partes del cuerpo que reflejen holográficamente la anatomía del cuerpo. Diversas teorías explican la reflexología o los microsistemas. Por ejemplo, Alan Dole, define los principios de la microacupuntura al decir que está íntimamente conectado con el macrosistema tradicional, y que en todas partes del cuerpo hay microsistema. Otros estudios han demostrado que los 14 meridianos están reflejados en los microsistemas de orejas y manos (Fig. 4.3). Desde A.C. existen manuscritos que reportan que la oreja tiene relación con todo el sistema del organismo humano y muy estrechamente con los 12 meridianos de acupuntura y se utiliza la oreja para él diagnostico y tratamiento. Actualmente hay mas de 200 puntos en la oreja que corresponden exactamente a la ubicación de los órganos de un niño en la matriz materna antes del nacimiento y los puntos llevan el nombre del órgano que dominan.

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Fig. 4.3 Distintos tipos de microsistemas.

Principios de los microsistemas, según Dale, 1984: · Hay un microsistema en cada parte del cuerpo. · Son réplicas holográficas de nuestra anatomía. · Tienen íntima conexión con el macrosistema tradicional y pueden emplearse para influenciarlo. · Manifiestan reflejos órgano-cutáneo y cutáneo-órgano. · Pueden potencialmente realizar funciones del macrosistema. · Sus puntos tienen baja resistencia eléctrica. · Pueden integrase a la terapéutica del macrosistema. LASERPUNTURA Es una nueva técnica de estimulación del punto acupuntural, mediante radiación de láser de baja potencia y fue desarrollada por primera vez en Noruega, Alemania y Canadá. Esta técnica se fundamenta en que existen ciertos mecanismos para recibir, y emitir ondas electromagnéticas siendo la responsable del mas alto nivel de transmisión la parte roja del espectro visible y por tanto favorece la absorción de la radiación. La técnica de laserpuntura produce estimulación del punto acupuntural por absorción de la radiación, produciendo un equilibrio energético a nivel del punto. En una sesión de tratamiento solamente se utilizan pocos puntos, con una potencia generalmente muy baja y durante muy poco tiempo, de apenas segundos. Esta estimulación energética, tiene la finalidad de realizar un depósito energético que circule a través del organismo

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hacia la zona lesionada y que ésta tome la cantidad de energía necesaria para restablecer su función. La base teórica de la interacción láserpunto de acupuntura, se apoya en el descubrimiento de que los organismos vivientes tienen ciertos mecanismos para recibir y emitir ondas electromagnéticas, postulándose que la piel funciona como un filtro óptico para absorberla en los tejidos subyacentes, lográndose con la radiación láser el equilibrio energético en puntos biológicamente activos, mejorándose la conductividad eléctrica, normalizando gradualmente la conductividad de la piel, lo que indica restauración del equilibrio funcional y energético. Esta técnica de tratamiento fue denominada láserpuntura por el médico noruego W. Schyekderup. La técnica de láserpuntura, al igual que la acupuntura, estimula la producción de Betas endorfinas (modulación del dolor), y de ACTH por las glándulas suprarrenales, actuando sobre la serotonina y la noradrenalina. Esta técnica, tiene la ventaja de poderse aplicar en personas de cualquier edad (incluso niños), no produce dolor ni sangramiento, no hay riesgo de contaminación ni de infecciones por su aplicación, es una técnica fácil de aplicar y puede emplearse en todas las enfermedades tratadas tradicionalmente con acupuntura, pudiéndose combinar con tratamientos tradicionales biomecánicos, medicamentos y/o terapia física, siendo además un excelente bioregulador energético. Dosificación La dosis promedio para estimular un punto de acupuntura en Odontología que utilizamos es: - Densidad de energía: 0,5-1 J/cm2 ó 20 J/cm2. - Densidad de potencia: 50-100 mW/cm2. - El número de sesiones y la frecuencia de radiación debe ser valorada por el profesional, dependiendo del estadio de la lesión o enfermedad y el cuadro sintomático que presente. - Los puntos de acupuntura a irradiar dependen del conocimiento del profesional. En este capitulo sugerimos algunos puntos que pueden seleccionarse para el tratamiento en cada enfermedad de referencia, sin que ello constituya una receta o un esquema terapéutico. La dosis energética es variable en criterios, hay autores que plantean una dosis no menor de 1 J/cm2 e incluso utilizan con el nuevo método

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de Almeida López sería de 20 J, por lo general el punto acupuntural se estimula con dosis bajas. Laserpuntura en odontología La utilización del láser de baja potencia en puntos de acupuntura en odontología data de 1971, en China, con los reportes de Yo-Cheng Zhou que utilizo láser helio-neón en puntos de anestesia para realizar extracciones dentales y como apoyo al tratamiento quirúrgico, observando que el tiempo de coagulación era más corto con laserpuntura que con el anestésico y que el postoperatorio de edema, trismo y disconfort en general era mucho menor cuando utilizaba esta técnica. Posteriormente, en 1973 hay reportes de Canadá y Suecia también utilizando laserpuntura como apoyo a diferentes tratamientos de enfermedades bucales. La técnica de laserpuntura en odontología tiene varios objetivos entre los que podemos mencionar: - Coadyuvar en procedimientos biomecánicos (apertura de cavidad, instrumentación de conductos radiculares y otros). - Aumentar el efecto de analgesia, sedación y de reparación tisular. - Estimular el mecanismo antiinflamatorio y el sistema inmune. Algunos puntos utilizados con frecuencia en afecciones bucales (ASHI) - Por su acción analgésica (Fig. 4.4): Puntos del meridiano Yang de estómago: E3-4-6-7-44 Punto del meridiano Yang de intestino grueso: Ig4

Fig. 4.4. Puntos de acción analgésica.

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- Por su acción sedante (Fig. 4.5): Punto del meridiano vasogobernador: VG20 Punto del meridiano Ying de corazón: C7 Punto auricular: Shen men

Fig.4.5. Puntos de acciòn sedante.

- Por su acción tonificante y estimulante (Fig. 4.6): Punto del meridiano Ying de riñón: R3 Punto del meridiano Yang de estómago: E36

Fig.4.6. Puntos de acciòn tonificante.

- Por su acción homeostática (Fig. 4.7): Punto del meridiano Yang de intestino grueso: Ig11 Punto del meridiano estómago: E36

Fig.4.7. Puntos de acciòn homeostàtica.

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- Por su acción anti infecciosa e inmunodefensiva (Fig. 4.8): Punto del meridiano Yang de vesícula biliar: VB39 Punto del meridiano vasogobernador: VG14

Fig.4.8. Puntos de acciòn inmuno-defensiva.

Guía para la localización anatómica de los puntos de acupuntura recomendados (Figs. 4.9-4.12). - Meridiano estómago:

Fig. 4.9.

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Fig. 4.10.

Fig. 4.11.

Fig. 4.12.

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· Estómago 2 ó E2: situado en la depresión del agujero infraorbitario. · Estómago 3 ó E3: intersección de la línea que pasa por el borde inferior del orificio nasal y líneo vertical que pasa por el centro de la pupila. · Estómago 4 ó E3: a nivel de la comisura bucal. · Estómago 6 ó E6: a la anchura de un dedo por encima del ángulo del maxilar inferior. · Estómago 7 ó E7: depresión delante del cóndilo mandibular - Meridiano intestino grueso: · Intestino grueso: 4 ó Ig4: en la prominencia, al lado del pliegue entre el dedo pulgar e índice, hacia el segundo metacarpiano: Es un punto sensible y doloroso. · Intestino grueso 11 ó Ig11 : Con el codo plegado, punto extremo del pliegue del codo. · Intestino grueso: 20 ó Ig20 : En el exterior del nacimiento del ala nasal. - Meridiano intestino delgado: · Intestino delgado 3 ó Id3: detrás de la cabeza del 5º. Metacarpiano en borde interno de mano. · Intestino delgado 18 ó Id 18: intersección de línea vertical que pasa por borde exterior del ojo y horizontal que pasa por borde inferior del ala nasal. - Meridiano corazón: · Corazón 7 ó C7: extremidad interna del pliegue anterior de la muñeca. - Meridiano vesícula biliar: · Vesícula biliar 12 ó VB 12 : depresión situada detrás y debajo de la apófisis mastoides. · Vesícula biliar 14 ó VB 14 : a la anchura de un dedo encima del medio de la ceja. - Meridiano vasogobernador: · Vasogobernador 20 ó VG 20 : vértice y centro de la cabeza.

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· Vasogobernador 26 ó VG26 : cerca de la base de la nariz uniendo nariz con labio superior. - Meridiano vejiga: · Vejiga 2 ó V2: en la depresión próxima al extremo interno de la ceja, sobre el borde interno de la órbita. - Meridiano vasoconcepciòn: · Vasoconcepción 24 ó VC24: depresión situada en línea media facial debajo del labio inferior. - Meridiano triplehogar o triple recalentador: · Triple recalentador 17 ó TR 17 : depresión situada detrás del lóbulo de la oreja. - Puntos extra: · Extra 5 ó Ex 5 : situado a 1 cm. por debajo de la comisura bucal. · Extra 2 ó Ex 2: situado a 1 cm. del ángulo externo del ojo. Sugerencia de puntos a utilizar como apoyo al tratamiento tradicional, en distintas afecciones odontoestomatológicas - Caries profunda (Fig. 4.13). - Osteolisis apical (Fig. 4.14). - Periodontitis apical (Fig. 4.15). - Lesiones traumáticas (Fig. 4.16). - Alveolitis (Fig. 4.17). - Dolor temporomandibular (Fig. 4.18).

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Fig. 4.13. Caries profundas.

Fig. 4.14. Osteolisis apical.

Fig. 4.15. Periodontitis apical.

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Fig. 4.16. Lesiones traumáticas.

Fig. 4.17. Alveolitis.

Fig. 4.18. Dolor temporomandibular.

Sugerencia de puntos a utilizar como tratamiento único o de apoyo al tradicional La selección de los puntos se realiza de acuerdo con la rama del nervio trigeminal, o facial o que se considere afectada. - Algias faciales (Fig. 4.19). - Parálisis facial (Fig. 4.20).

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Fig. 4.19. Algias faciales

Fig. 4.20. Parálisis facial.

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CAPÍTULO 5 EXPERIENCIA CLÍNICA CON LASERTERAPIA PREVENCIÓN DE CARIES

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a elaboración de métodos para elevar la resistencia del esmalte a la acción de la caries dental, se ha encaminado al empleo de sustancias químicas con contenido de calcio, fósforo y flúor, siempre en busca de crear una estructura mineral del esmalte más resistente que la natural en el diente considerado inmaduro.Incorporar la terapia láser a estos métodos preventivos, permite aportar una cantidad de energía para lograr un efecto fotoquímico que estimula el intercambio mineral del esmalte. La combinación con soluciones fluoradas logra profundizar el ión Fluor en el esmalte produciendo: disminución en la disolución de la capa superficial y un efecto fotoquímico que estimula el intercambio mineral.

También se plantea la combinación láser con terapia fotodinámica, que es la aplicación de radiación láser sobre una zona que tiene aplicada una sustancia absorbible que se desea inhibir, fotosensibilizar o producir un efecto bactericida, logrando con ello: reducción de microorganismos patógenos en superficie dental. Inhibición de streptococo mutans, streptococo sobrinus, lactobacilo acidófilo. Esa sustancia para producir el efecto bactericida tiene que ser sensible a determinada radiación, teniendo en cuenta la longitud de onda y la dosis energética, como por ejemplo el ejemplo de sustancias: azul de metileno y el azul de toluidina. Dosificación - Parámetro: intercambio iónico. - Densidad de energía: + de 6 J/cm2 ó 120 J/cm2. - Densidad de potencia: 350 mW/cm2. - Número de sesiones: 3. - Frecuencia: diaria.

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- Técnica de irradiación: puntual local en fosas y fisuras. - Control de efectividad: observación clínica, exploración. - Resultados: reducción en la aparición de caries dental. HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA Cuando por alguna causa, la dentina queda expuesta al medio bucal, se produce un aumento de la sensibilidad frente a determinados estímulos (dulce, frío, cepillado, etc.). Esta sensibilidad dentinaria, se explica de la siguiente manera: las prolongaciones odontoblásticas que avanzan hasta el límite con el esmalte, pueden actuar como dendritas para recibir estímulos, que a su vez son trasmitidos a las terminaciones nerviosas presentes en la zona de Weil. Las causas de la hiperestesia dentinal son diversas, pueden señalarse dentro de las más frecuentes, las abrasiones, erosiones del esmalte, retracción gingival, fracturas, obturaciones desplazadas con exposición de dentina. Para disminuir el dolor en estas áreas de dentina expuesta, se han seguido dos vías de tratamiento: una encaminada a estimular la formación de dentina reparativa que obtunda los túbulos dentinales expuestos al medio bucal, y otra por medio de la obturación de la zona de dentina expuesta. El láser de baja energía al interactuar directamente sobre la dentina expuesta, provoca un efecto analgésico inmediato, a la vez, que estimula la formación de dentina reparativa. Combinado el tratamiento con compuestos a base de fluor, se logra una mayor penetración y permanencia de este ión en el tejido, lo que contribuye a aislar la fibra de Tomes del medio bucal, en tanto se forma la dentina reparativa. Dosificación - Parámetro: intercambio iónico. - Densidad de energía: 4- 6 J/cm2 ó 80-120 J/cm2. - Densidad de potencia: 350 mW/cm2. - Número de sesiones: 3-5. - Frecuencia: diaria o alterna. - Técnica de irradiación: puntual local sobre el área afectada. - Control de la efectividad: aire a presión sobre la zona tratada Anamnesis. - Resultados: alivio del dolor desde la primera sesión de tratamiento. No se presentó recidiva del dolor durante un año.

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CARIES INCIPIENTE SUBSUPERFICIAL O DE MANCHA Se caracteriza por la desmineralización del esmalte manteniendo su estructura orgánica. Desde el punto de vista clínico, no existe cavitación, solamente se observa una zona blanca opaca. Con frecuencia aparece en el tercio cervical bucal o lingual y en aquellas zonas donde se han situado por mucho tiempo bandas o brackets ortodóncicos. Como la estructura orgánica del esmalte se encuentra sana, puede lograrse la remineralización del tejido realizando una terapéutica combinada de fluoruro de sodio y láser. Dosificación - Parámetro: intercambio iónico. - Densidad de energía: 6 J/cm2 ó 120 J/cm2. - Densidad de potencia: 350 mW/cm2. - Número de sesiones: 3-5. - Frecuencia : diaria. - Técnica de irradiación: puntual local sobre el área desmineralizada. - Control de la efectividad: técnica colorimétrica con azul de metileno. Observación visual. - Resultados: remineralización de la zona afectada. CARIES PROFUNDA CON AFECTACIÓN PULPAR La inflamación pulpar, es la respuesta activa de la pulpa a una agresión externa bien sea física, química, traumática o bacteriana. Como ejemplos podemos citar, la caries, los traumatismos dentales y de oclusión, la preparación cavitaria o de muñones, los materiales obturantes, entre los más comunes. Es bueno señalar que en la caries (causa más común), la respuesta pulpar comienza desde los primeros estadíos de esta, cuando la misma se encuentra en el límite amelodentinal. En la actualidad existen teorías que ya en la caries de esmalte se detectan signos de respuesta pulpar. Generalmente esta respuesta tiene relación directa con la profundidad, siendo más severos los cambios histopatológicos del tejido en las caries más profundas. Tradicionalmente la clasificación de la inflamación pulpar se ha realizado desde el punto de vista histopatológico, de acuerdo con los daños que ocurren en el tejido. Esta clasificación incluye desde la hiperemia como estado patológico reversible, hasta las pulpitis agudas o crónicas consideradas como estados patológicos irreversibles.

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En la actualidad, teniendo en cuenta que no siempre los hallazgos histopatológicos se corresponden con la sintomatología clínica, se realiza en la práctica. el diagnóstico de acuerdo a los síntomas clínicos presentes, clasificándose la inflamación pulpar en reversible o irreversible, de acuerdo a las características del dolor, grado de profundidad de la caries, grado de contaminación de la pulpa, edad del paciente, tiempo de evolución, etc. Como síntomas que evidencian la irreversibilidad de la inflamación pulpar, se señalan el dolor espontáneo e intenso y la exposición pulpar. Igualmente se señala que las pulpas adultas, o sea en pacientes mayores de 35 años, su capacidad de respuesta es inferior que en las pulpas jóvenes, con mayor tendencia a hacer irreversible el daño. A esto se agrega que para tratar la caries, es necesario realizar el fresado de la cavidad, otra agresión externa que recibe la pulpa aún trabajando en las mejores condiciones de enfriamiento. Es por ello, que ante caries profundas, dolorosas y en pacientes adultos, se determine realizar tratamientos radicales de pulpotomía o TPR. Con el advenimiento de nuevas tecnologías como es el caso de la radiación láser de baja energía, varían los conceptos de irreversibilidad. Si analizamos el papel del láser en la inflamación pulpar, su acción está dada por los efectos antinflamatorio, analgésico y reparativo que provoca, por lo que en estadíos inflamatorios considerados irreversibles, se puede devolver a la pulpa sus características normales, pudiendo evitar en algunos casos los tratamientos endodónticos radicales. En caso de caries profundas, donde no existan síntomas clínicos de inflamación pulpar, también resulta útil la radiación láser para contrarrestar el daño pulpar que pueda ocasionarse por el fresado en la preparación cavitaria, los materiales de base intermedia u otros. Dosificación -

Parámetro: analgésico, antinflamatorio. Densidad de energía: 2-3 J/cm2 ó 40-60 J/cm2. Densidad de potencia: 100-200 mW/cm2. Número de sesiones: 3-5 (1 sesión en caries profunda sin síntomas clínicos). Frecuencia: diaria. Técnica de irradiación: puntual local: sobre el piso cavitario, tercio cervical y ápice radicular. - Laserpuntura (según ubicación del diente): maxilar superior: E3, E4, E7, E44, ID18, IG4, TR17, VG26 maxilar inferior: E4, E6, E7, E44, Ex5, TR17, VC24, IG4. (Fig.5.1).

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- Control de la efectividad: prueba de vitalidad (Pulpovitalómetro). Anamnesis. - Resultados logrados: alivio inmediato del dolor. Sin recidiva por más de 1 año.

Fig. 5.1. Laserpuntura en caries profunda.

PROCESOS PERIAPICALES La principal causa que da origen a estas patologías, es la necrosis pulpar, aunque puede tambien ser el resultado de reacciones medicamentosas colocadas intraconducto, maniobras incorrectas durante el tratamiento pulpo radicular o traumas. De acuerdo al grado de agresividad del agente causal y a la respuesta general del organismo, podemos encontrar procesos agudos y crónicos. En la periodontitis apical aguda serosa, como resultado de la inflamación, se altera la microcirculación, aumenta la permeabilidad capilar, se desarrolla el edema, la hiperemia y los fenómenos de éxtasis sanguíneo, alterándose el metabolismo de los tejidos del periodonto. En la periodontitis apical aguda supurada, la inflamación es más intensa, en particular existe un edema notable e infiltración en los tejidos de elementos celulares, surgimiento de focos de autolisis con formación de abcesos purulentos en los tejidos paraendodontales. Se observa reabsorción del tejido óseo e infiltración purulenta de los espacios óseo medulares. En los procesos crónicos, ocurre dilatación del espacio periodontal, con predominio de tejido de fibras gruesas, pobre en células, destrucción del tejido óseo y desintegración de los tejidos blandos.

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Para la interrupción del curso de la patología en los procesos agudos es eficaz la radiación láser, que ejerce una acción antinflamatoria y antiedematosa, por la normalización de la microcirculación y la disminución de la permeabilidad de las paredes vasculares, lo que lleva a la liquidación de los fenómenos de éxtasis sanguíneo y a la vez, estimula los procesos metabólicos en el tejido, inclusive en la reparación del tejido óseo. En los procesos crónicos, la aplicación del láser, al estimular el trofismo del periodonto, activa la fagocitosis, asegura la regeneración y el restablecimiento de la estructura ósea y cementoide, llevando la región a la normalidad. Osteolisis apical Dosificación: - Parámetro: regenerativo. - Densidad de energía: 3-6 J/cm2 ó 60-120 J/cm2. - Densidad de potencia: 90-110 mW/cm2. - Número de sesiones: 5-10. - Frecuencia: 2 veces por semana. - Técnica de irradiación: puntual local o zonal sobre el área periapical afectada. - Laserpuntura: IG4, Id3, V62, VB39, H5 (Fig. 5.2). - Control de efectividad: radiográfico. - Resultados: formación ósea entre 3 y 6 meses.

Fig. 5.2. Laserpuntura en Osteolisis apical.

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Periodontitis apical (dolor) Dosificación: - Parámetro: analgésico, antiinflamatorio. - Densidad de energía: 2-3 J/cm2. ó 40-60 J/cm2. - Densidad de potencia: 100-200 mW/cm2. - Número de sesiones: 3-5. - Frecuencia: 2-3 veces por semana. - Técnica de irradiación: puntual local en mucosa vestibular a nivel de ápice radicular. - Laserpuntura: Ig4, E6, E7, Id18, Ex5, VG26, VC24 (según diente)(Fig. 5.3). - Control de efectividad: anamnesis radiográfico - Resultados logrados: eliminación del dolor en 72 h.

Fig. 5.3. Laserpuntura en Periodontitis apical.

Trayecto fistuloso Dosificación: - Parámetro: regenerativo. - Densidad de energía: 3-6 J/cm2 ó 60-120 J/cm2. - Densidad de potencia: 50-100 mW/cm2. - Sesiones: 3-5. - Frecuencia: 2 veces por semana. - Técnica de irradiación: puntual local en mucosa directamente sobre la fístula.

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- Laserpuntura: Id3, Ig4 (Fig. 5.4). - Control de efectividad: observación visual. - Resultados logrados: eliminación del trayecto fistuloso antes de 25 días.

Fig. 5.4. Laserpuntura en fístula.

Inflamación aguda Dosificación: - Parámetro: analgésico, antiinflamatorio. - Densidad de energía: 2-3 J/cm2 ó 40-60J/cm2. - Densidad de potencia: 100-200 mW/cm2. - Número sesiones: 3-5. - Frecuencia: diaria. - Técnica de irradiación: puntual local: alrededor de la lesión inflamatoria - Laserpuntura: Ig4, Id3, V62, VB39, B6. - Control de efectividad: anamnesis. Observación visual. - Resultados logrados: eliminación del dolor e inflamación en 72 h. LESIONES TRAUMÁTICAS EN LOS DIENTES Las lesiones dentales pueden ser el resultado de traumatismos directos o indirectos, producidos por golpes o accidentes. Se presentan con mayor frecuencia en niños y adolescentes, en el sector anterior de la cavidad bucal y sobre todo en los incisivos superiores. Se han clasificado de acuerdo con diversos factores, tales como, la etiología, anatomía, patología o terapéutica. Dentro de estas se incluyen lesiones en el diente, en la estructura de sostén, en la encía y en la mucosa. Por los diferentes efectos terapéuticos que provoca la radiación láser, puede ser utilizado como coadyuvante de los tratamientos tradicionales, ayudando a devolverle a los tejidos su función normal (Fig. 5.5).

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Fig. 5.5. Laserpuntura en lesiones traumáticas.

Fractura coronaria superficial (fractura de esmalte) Dosificación: - Parámetro: intercambio iónico. - Densidad de energía: + 6 J/cm2 ó 120 J/cm2. - Densidad de potencia: 350 mW/cm2. - Número de sesiones: 3. - Frecuencia: diaria. - Técnica de irradiación: puntual local: directamente sobre el borde de esmalte fracturado. - Control de efectividad: anamnesis - Resultados logrados: remineralización de la zona de esmalte afectado. Fractura coronaria profunda (fractura de esmalte y dentina) Dosificación: - Parámetro: analgésico, antinflamatorio. - Densidad de energía: 2-3 J/cm2 ó 40-60 J/cm2. - Densidad de potencia: 100-200 mW/cm2. - Número de sesiones: 3. - Frecuencia: diaria. - Técnica de irradiación: puntual local: directamente sobre la dentina expuestas y ápice radicular. - Laserpuntura: maxilar superior: E 3, E 4, E 7, E 44 , VG 26, R 3, Ig 4 maxilar inferior: E7, Ex5, VC24, R3, Ig4.

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- Control de efectividad: anamnesis. Prueba de vitalidad. - Resultados logrados: alivio inmediato del dolor. Preservación de la integridad pulpar. Fractura coronaria complicada (fractura con exposición pulpar) Dosificación: - Parámetro: regenerativo, antiinflamatorio. - Densidad de energía: 3 J/cm2 ó 60 J/cm2. - Densidad de potencia: 100 mW/cm2. - Número de sesiones: 3. - Frecuencia: diaria. - Técnica de irradiación: puntual local: directamente sobre la exposición pulpar,ápice radicular, tercio medio radicular y papilas mesial y distal. - Laserpuntura: maxilar superior: E7, E3, E4, VG26, IG4, R3 maxilar inferior: E7, Ex5, VC24, IG4, R3. - Control de efectividad: prueba de vitalidad. Anamnesis. Radiografía. Resultados logrados: alivio inmediato del dolor. Formación dentina de protección. - Normalización del estado pulpar y ligamento periodontal. Fractura radicular Dosificación: - Parámetro: analgésico, antiinflamatorio, regenerativo. - Densidad de energía: 3 J/cm2 ó 60 J/cm2. - Densidad de potencia: 100 mW/cm2. - Número de sesiones: 10. - Frecuencia: diaria las tres primeras sesiones y continuar el resto de las sesiones 2 veces por semana. - Técnica de irradiación: puntual local: directamente sobre la fractura por vestibular y palatino o lingual. - Laserpuntura: maxilar superior: E7, E3, E4, VG26, IG4, R3. maxilar inferior: E7, Ex5, VC24, IG4, R3. - Control de efectividad: anamnesis. Prueba de vitalidad. y movilidad dentaria. Radiografía. - Resultados logrados: consolidación de la fractura entre 6 y 12 meses. Normalización del estado pulpar y periodontal Estabilidad dentaria. Alivio inmediato del dolor.

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Luxaciones Dosificación: - Parámetro: analgésico, antiinflamatorio. - Densidad de energía: 2-3 J/cm2 ó 40-60 J/cm2. - Densidad de potencia: 100-200 mW/cm2. - Número de sesiones: 5-10. - Frecuencia: diaria. - Técnica de irradiación: puntual local: en papilas mesial y distal, tercio medio (vestibular y palatino o lingual) y ápice radicular. - Laserpuntura: maxilar superior: E7, E3, E4, VG26, IG4, R3 maxilar inferior: E7, Ex5, VC24, IG4, R3. - Control de efectividad: prueba de vitalidad y movilidad dentaria. Anamnesis. Radiografía. - Resultados logrados: estabilidad dentaria en máximo de 15 días. Normalización del estado pulpar y periodontal. Alivio inmediato del dolor. Exarticulación dentaria (avulsión dentaria) Dosificación: - Parámetro: regenerativo, analgésico, antiinflamatorio. - Densidad de energía: 3 J/cm2 ó 60 J/cm2 . - Densidad de potencia: 100 mW/cm2. - Número de sesiones: 10-15. - Frecuencia: diaria las 5 primeras y continuar 2 ó 3 veces por semana - Técnica de irradiación: zonal, sobre el alveólo antes de re implantar el diente barrido: toda la extensión de la raíz antes de del reimplante puntual local: en papilas mesial y distal, tercio medio (vestibular y palatino o lingual) y ápice radicular. - Laserpuntura: (según ubicación del diente) maxilar superior: E7, E3, E4, VG26, IG4, R3, B6 maxilar inferior: E7, Ex5, VC24, Ig4, R3, B6. - Control de efectividad: radiográfico. Anamnesis. Prueba de movilidad dentaria. - Resultados: alivio inmediato del dolor. Control de la inflamación en 72 h. Normalización del ligamento periodontal. Estabilidad dentaria a los 15 días. Prevención de reabsorción radicular.

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COMPLICACIONES POR TRAUMA DENTARIO A consecuencia de las lesiones dentarias, se producen serias complicaciones, unas veces por no asistir el paciente a la consulta inmediatamente al trauma y otras, por no haber respuesta favorable al tratamiento impuesto. Las principales complicaciones son: necrosis pulpar con rarefacción apical, necrosis pulpar con ápice inmaduro y pérdida dentaria. El uso de la terapia láser como complemento al tratamiento biomecánico establecido, puede ayudar a la evolución favorable de estas complicaciones. Necrosis pulpar con rarefacción apical Dosificación: - Parámetro: antiinflamatorio y regenerativo. - Densidad de energía: 3 J /cm2 ó 60 J/cm2. - Densidad de potencia: 100 mW/cm2 . - Número de sesiones: 5-10. - Frecuencia: 2 ó 3 veces por semana. - Técnica de irradiación: puntual local: intraconducto y ápice radicular. - Laserpuntura: IG4, R3, B6, VB39, V62 (Fig. 5.6). - Control de efectividad: anamnesis. Radiografía. - Resultados: control del exudado intraconducto en 2 ó 3 sesiones. Formación ósea periapical entre 3 y 6 meses.

Fig. 5.6. Laserpuntura en necrosis pulpar.

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Apices inmaduros con pulpa no vital Dosificación: - Parámetro: regenerativo. - Densidad de energía: 3-6 J/cm2 ó 60-120 J/cm2. - Densidad de potencia: 90-110 mW/cm2. - Número de sesiones: 4 + cambios de cura. - Frecuencia: semanal por 1 mes, y luego en los cambios de cura. - Técnica de irradiación: puntual local: directamente sobre el ápice radicular - Laserpuntura: R3, E36, B6 . - Control de efectividad: radiográfico. - Resultados: formación apical entre 6 meses y 1 año. Reabsorciones radiculares Dosificación: - Parámetro: inhibitorio. - Densidad de energía: + de 7 J/cm2 ó 140 J/cm2. - Densidad de potencia: 350 mW/cm2. - Número de sesiones: 5-10. - Frecuencia: diaria. - Técnica de irradiación: puntual local: alrededor de la raíz afectada. - Laserpuntura: R3, B6, E36. - Control de efectividad: radiográfico. - Resultados: paralización de la reabsorción a partir del inicio del tratamiento. Pérdida dentaria (autotrasplante dentario) Se procede de forma similar a los reimplantes por avulsión dentaria. TRASPLANTES DE DIENTES RETENIDOS Los dientes que por diversos motivos quedan retenidos en los maxilares, pueden ser ubicados en su sitio normal de implantación por métodos quirúrgico ortodóncicos, cuyas técnicas cada día se van modernizando desde la tracción ortodóncica hasta el autotrasplante dentario e inclusive el trasplante dentario de una persona a otra. No obstante desarrollarse el proceder quirúrgico, este casi siempre se acompaña en el postoperatorio de dolor e inflamación y al transcurrir el tiempo puede iniciarse la reabsorción radicular provocando la pérdida dentaria a largo plazo.

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Con la radiación láser, hemos hallado una terapia con posibilidades de controlar de forma muy rápida los síntomas postoperatorios de dolor e inflamación a la vez que se acelera el proceso de cicatrización ósea y normalización de la zona lesionada durante la maniobra quirúrgica, de manera que se evita totalmente la posible reabsorción radicular que pudiera iniciarse al cabo de varios meses o años. Dosificación - Parámetro: analgésico, antiinflamatorio y regenerativo. - Densidad de energía: 3 J/cm2 ó 60 J/cm2. - Densidad de potencia: 100 mW/cm2. - Número de sesiones: 5-10. - Frecuencia: diaria las 5 primeras sesiones y continuar las restantes de forma alterna. - Técnica de irradiación: zonal: directamente en el alveólo antes del reimplante dentario. Barrido: en toda la extensión de la raíz antes de ser reimplantada. Puntual local: en papila mesial, distal y mucosa. correspondiente al tercio medio y ápice radicular. - Laserpuntura: según el diente transplantado corresponda a maxilar superior o inferior. - Control de efectividad: anamnesis. Radiografía. Prueba de movilidad dentaria. - Resultados: alivio inmediato del dolor. Control de la inflamación post quirúrgica. Normalización del ligamento periodontal. Prevención de la reabsorción radicular. Estabilidad dentaria a los 15 días. ESTOMATITIS Es un trastorno inflamatorio de la boca que puede desarrollarse como enfermedad primaria o como síntoma de una enfermedad general. Son variados los agentes etiológicos que la producen, de modo local pueden estar presentes en la boca microorganismos patógenos como el estreptococo, la cándida y el virus del herpes simple, por citar algunos. También pueden producirse lesiones a consecuencia de traumas mecánicos como mordeduras del labio o prótesis mal ajustadas. Otra causa común son la avitaminosis, trastornos sanguíneos o lesiones cutáneas generalizadas. Sus manifestaciones clínicas varían según su característica y por tanto el tratamiento tradicional también se corresponde. Considerando los efectos terapeúticos de la radiación láser de baja energía, podemos utilizarla como tratamiento único para lograr analgesia y favorecer la cicatrización, pero también como tratamiento de apoyo o complemento al tradicional.

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Dosificación - Parámetro: analgésico, antiinflamatorio, regenerativo. - Densidad de energía : 3 J/cm2 ó 60 J/cm2. - Densidad de potencia: 100 mW/cm2 . - Número de sesiones: 3-5. - Frecuencia: diaria o alterna. - Técnica de irradiación: puntual local: alrededor de la lesión ó zonal a medio centímetro de distancia. - Laserpuntura: IG4, ID3, B6 (Fig. 5.7). - Control efectividad: observación clínica. Anamnesis. - Resultados: alivio inmediato del dolor. Remisión de la lesión en breve período de tiempo.

Fig. 5.7. Laserpuntura en estomatitis, queilitis y gingivitis.

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QUEILOSIS Y QUEILITIS ANGULAR Es un trastorno caracterizado por fisuras y decamación seca de la superficie del bermellón de los labios y/o ángulo de la comisura bucal. Su etiología es multifactorial entre las que pueden mencionarse la pérdida dentaria, uso de prótesis defectuosa, pérdida de la dimensión vertical o disminución en la altura del tercio inferior de la cara, avitaminosis, o carencia de algún tipo de vitamina B. El tratamiento tradicional consiste en medicamentos corticoides y vitamínicos así como la eliminación de los factores externos mediante soluciones odontológicas adecuadas. La terapia láser se utiliza como antinflamatorio y bioestimulante, pero es necesario el tratamiento odontológico requerido para evitar la recidiva de la lesión, por lo que podemos decir que en este caso, la terapia láser es coadyuvante. El estudio en la evolución citológica reportó estímulo de la proliferación celular, fundamentalmente de células intermedias de la mucosa labial con recuperación a las 48 h. Dosificación - Parámetro: antinflamatorio. - Densidad de energía: 1-3 J/cm2 ó 20-60 J/cm2. - Densidad de potencia: 100-200 mW/cm2. - Número de sesiones: 3-5. - Frecuencia: diaria o alterna. - Técnica de irradiación: puntual local: directamente en la zona afectada ó zonal a medio centímetro de distancia. - Laserpuntura: IG4, ID3, B6. - Control de efectividad: observación clínica. Anamnesis. - Resultados: alivio inmediato del dolor o molestia. Remisión de la lesión al tercer día. GINGIVITIS Inflamación de las encías o gingivas, caracterizadas por enrojecimiento, tumefacción, de fácil sangrado y generalmente indoloras. Su etiología puede deberse a factores generales como: hipovitaminosis, trastornos endocrinos, alergias o enfermedades crónicas y factores locales como deficiente higiene bucal, restauraciones defectuosas, o malposiciones dentarias que favorecen empaquetamiento de alimentos y hábitos bucales perjudiciales.

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El tratamiento tradicional está dirigido al control de los factores generales y locales, garantizando además la práctica adecuada de una correcta higiene bucal. El tratamiento con radiación láser baja energía logra un efecto antiinflamatorio pero es imprescindible, el control de los factores irritantes locales y la adecuada higiene oral. Estudios realizados por Almeida López en cultivo de fibroblastos de gingiva in vitro reporta: - Estímulo del crecimiento. - A menor tiempo de exposición mayor respuesta celular. - No hubo diferencias entre láseres con distintas longitudes de onda e igual potencia y energía. Dosificación -

Parámetro: antiinflamatorio. Densidad de energía: 1-3 J/ cm2 ó 20-60 J/cm2. Densidad de potencia: 100-200 mW/cm2. Número de sesiones: 5-10. Frecuencia: alterna. Técnica de irradiación: puntual local: directamente en cada papila inflamada. - Laserpuntura: IG4, ID3, B6. - Control de efectividad: observación clínica. Anamnesis. - Resultados: disminución del sangramiento gingival. Normalización de la gingiva en breve período de tiempo.

DEFECTO ÓSEO PERIODONTAL La enfermedad periodontal se produce cuando ocurre un desequilibrio en el balance, que puede ser entre las bacterias,, entre éstas y el huésped o ambas condiciones unidas. Dentro de la enfermedad periodontal destructiva crónica la periodontitis es el tipo más común, donde lo más importante es la destrucción del hueso alveolar, sea en forma horizontal o vertical. En el transcurso de la enfermedad periodontal inflamatoria crónica, se rompe el equilibrio entre osteoblastos y osteoclastos, a favor de la reabsorción ósea, lo que origina disminución en la altura del hueso alveolar. Diversas terapéuticas se emplean para eliminar y retirar el tejido periodontal dañado, y regenerar nuevo tejido, pudiéndose citar, la técni-

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ca escisional para nueva inserción, técnica de estimulación ósea con relleno de material biocompatible y técnica de estimulación guiada. La radiación láser de baja energía fotoactiva las células oestoblásticas acelerando su desarrollo y la calcificación, por lo que promueve la regeneración ósea. En bolsas periodontales, la radiación làser combinada con terapia fotodinámica, utilizando la dosis energética adecuada, produce efecto bactericida, por lo tanto, pudiera ser una alternativa, en la prevención y tratamiento de la recolonización de microorganismos patógenos en bolsas periodontales. Dosificación -

Parámetro: regenerativo y antiinflamatorio. Densidad de energía: 3-6 J/cm2 ó 60-120 J/cm2. Densidad de potencia: 90-110 mW/cm2. Número de sesiones: 3-5. Frecuencia: alterna. Técnica de irradiación: puntual local: La primera sesión se realiza di rectamente sobre el hueso alveolar en el acto quirúrgico y post cirugía en laspapilas dentarias del área lesionada. - Laserpuntura: IG4, ID3, VB39, B6, R3 (Fig. 5.8). - Control de efectividad: radiográfico. - Resultados: crecimiento de la cresta ósea en un período de 6 a 12 meses.

Fig. 5.8. Laserpuntura en defecto óseo periodontal.

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EXTRACCIÓN DENTARIA CON ALVEÓLO SECO En ocasiones, a consecuencia del anestésico empleado o por ser un procedimiento complicado, después de una extracción dentaria, no se llena el alveólo con sangre por vasoconstricción, lo que puede ocasionar posteriormente alveolitis. La aplicación de láser de baja energía ayuda a provocar vasodilatación, que permite el sangramiento hasta cubrir el interior del alveólo. Dosificación -

Parámetro: estímulo de la microcirculación. Densidad de energía: 3 J/cm2.ó 60J/cm2. Densidad de potencia: 100 mW/cm2. Número de sesiones: 1. Técnica de irradiación: zonal : sobre el borde externo del alveólo. Control de efectividad: observación clínica. Resultados: vasodilatación, mientras se produce la irradiación.

ALVEOITIS No es más que la infección pútrida del alveólo dentario, después de una extracción, o lo que es lo mismo, la curación en falso de una extracción dentaria. Provocado por la desintegración del coágulo, la infección puede afectar el hueso subyacente y producir una osteomielitis localizada. El hueso expuesto sufre necrosis y se destruye, es muy doloroso y la curación es lenta. La utilización del láser de baja energía combinado con los procedimientos biomecánicos establecidos y antibióticoterapia, puede ayudar a disminuir el dolor y estimular la reparación del tejido. Dosificación -

Parámetro: analgésico y antiinflamatorio. Densidad de energía: 2-3 J/cm2 ó 40-60 J/cm2. Densidad de potencia: 100-200mW/cm2. Número de sesiones: 3-5. Frecuencia: diaria ó 3 veces por semana. Técnica de irradiación: puntual local: en el fondo del alveólo y en la superficie. - Laserpuntura: maxilar superior: E3-4, ID18, IG20, VG26, TR17, IG4, VB39, B6 maxilar inferior: E7, E6, TR17, Ex5, VC24, IG4, VB39, B6.(Fig.5.9).

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- Control de efectividad: anamnesis. Observación clínica. - Resultados: alivio inmediato del dolor. Cicatrización entre 7 y 15 días.

Fig. 5.9 Laserpuntura en alveolitis.

PERICORONITIS O PERICORONARITIS Es una inflamación de la encía en relación con los “capuchones” que cubren las coronas de los molares parcialmente erupcionados, generalmente el tercer molar inferior. Este “capuchón” es un área de acumulación de detritos alimentarios y bacterias que generalmente presenta el cuadro clínico de enrojecimiento y/o aumento de la mucosa y dolor que puede irradiarse al oído, faringe, traumatizándose esta zona durante el acto masticatorio e inclusive provocando el trismus. La radiación láser baja energía provocará un efecto analgésico y antinflamatorio que mejorará notablemente el cuadro clínico, pero es imprescindible mantener adecuada higiene de la zona. Dosificación - Parámetro: analgésico y antiinflamatorio. - Densidad de energía: 2-3 J/cm2 ó 40-60 J/cm2. - Densidad de potencia: 100-200 mW/cm2. - Número de sesiones: 3-5. - Frecuencia: diaria o alterna. - Técnica de irradiación: puntual local: alrededor del capuchón dentario - Laserpuntura: IG4, ID3, B6 (Fig. 5.10).

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- Control de efectividad: anamnesis. Observación clínica. - Resultados: alivio casi inmediato del dolor. Reducción de la inflamación.

Fig. 5.10. Laserpuntura en pericoronitis.

SÍNDROME DOLOROSO DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR La articulación temporomandibular (ATM), su estructura y función en la salud y la enfermedad, así como su papel en el crecimiento bucofacial es un tema de perenne interés. Muchas veces, el término trastorno de la ATM es una designación inaplicable, porque la propia articulación no está afectada, o no es la causa principal del problema, lo más frecuente es un trastorno muscular, una anomalía anatómica o variantes fisiológicas de la articulación dental y diferentes estados de tensión síquica que hace se produzcan hábitos o parafunciones, manifestándose en un cuadro clínico que repercute en la ATM, caracterizado por dolor y/o limitación en los movimientos de apertura bucal. Desde el punto de vista terapéutico, es importante conocer si los síntomas presentes son de origen articular, miogénico, síquico, oclusional, etc. o interactúan varios de ellos, lo que resulta en ocasiones clínicamente difícil de precisar, pero es necesario para decidir la conducta terapéutica a seguir. Existen diversos tratamientos con farmacos o terapia física, cuyo objetivo primordial está dirigido a reducir el cuadro clínico presente, algunos actúan sobre las causas que originan el dolor, otros sobre el síntoma dolor y otros sobre ambas causas. En los últimos años, la terapia física con radiación láser, se ha puesto de moda, ya que por sus propiedades físicas, producen efectos biológicos terapéuticos de analgesia y antinflamtorio que benefician notablemente el cuadro doloroso de este síndrome, fundamentalmente si es de origen miógeno o articular. Ahora bien, la terapia láser, se utiliza como tratamiento de apoyo para mejorar el dolor y mejorar la relajación de la musculatura facial y por ende facilita los movimientos mandibulares.

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Estudios realizados en procesos inflamatorios de artritis TM asociados con limitaciones en movimientos mandibulares se evaluó mediante tomografía de emisión monofotónica (SPECT) que demostró disminución en la captación del radiofármaco a medida que avanzaba el tratamiento con láser en las primeras 72 h, lo cual confirma el efecto antiinflamatorio de la radiación láser terapéutica. Dosificación -

Parámetro: analgésico y antIinflamatorio. Densidad de energía: 2-3 J/cm2 ó 40-60 J/cm2. Densidad de potencia: 100-200 mW/cm2. Número de sesiones: 5-20. Frecuencia: alterna. Técnica de irradiación: puntual local: directamente sobre la ATM con boca cerrada y semiabierta. - Laserpuntura: IG4 E6 E7 TR17 VB12 ID18 (Fig. 5.11). - Control de efectividad: anamnesis. Observación clínica de movimientos mandibulares. - Resultados: alivio inmediato del dolor. Mejoría paulatina en los movimientos mandibulares.

Fig. 5.11. Laserpuntura en el dolor temporomandibular.

79

TRISMO Conceptualmente es el espasmo de los músculos masticadores, producido por alguna lesión irritativa del SNC, sin embargo, el término se usa para denominar la contractura de origen inflamatorio o reflejo de los músculos de la masticación. Su etiología puede ser traumática (exodoncia del tercer molar) infeccionsa (erupción del tercer molar) tumoral y general (artritis reumatoide), también los abcesos y celulitis de origen dentario que invaden la zona retromolar y el espacio pterigomandibular, la pericoronaritis del tercer molar inferior, e infecciones de la parótida pudieran citarse. El trismo se caracteriza por los síntomas de edema, dolor agudo, limitación en la apertura bucal y en ocasiones disfagia. Generalmente el tratamiento tradicional consiste en eliminar la causa, terapia física y medicamentos analgésicos, antinflamatorios y relajantes musculares. Dosificación -

Parámetro: analgésico y antinflamatorio. Densidad de energía: 2-3 J/cm2 ó 40-60 J/cm2. Densidad de potencia: 100-200 mW/cm2. Número de sesiones: 5-10. Frecuencia: alterna Técnica de irradiación: puntual local y barrido: recorriendo los bordes del músculo contracturado. - Laserpuntura: IG4, E6, E7 (Fig. 5.12). - Control de efectividad: anamnesis. Observación clínica de la apertura bucal. - Resultados: alivio inmediato del dolor. Restablecimiento progresivo de la apertura bucal.

Fig. 5.12. Laserpuntura en el Trismo.

80

NEURALGIA TRIGEMINAL La neuralgia trigeminal o tic doloroso, se caracteriza por ser un dolor paroxístico insoportable o en forma de descarga eléctrica (como lo describe el paciente) que se localiza en el territorio de las ramas terminales del Vo, par craneal, cuya duración es de segundos, que puede ser estimulado por la excitación de zonas algógenas. Este cuadro doloroso puede acompañarse de ligero edema facial, cambios en la coloración de la piel, enrojecimiento de la conjuntiva, etc.; predomina en las personas de edad avanzada, más frecuente en el sexo femenino, y afecta generalmente el lado derecho de la cara, no cruzando la línea media de la cara aunque puede presentarse bilateralmente. Fisiopatológicamente obedece a un complejo mecanismo que parece implicar una situación periférica en el complejo nuclear del Vº par. Constituye la neuralgia más importante de los pares craneales que puede afectar una o varias de sus ramas principales: rama I u oftálmica, rama II o maxilar y rama III o mandibular. El tratamiento consiste en medicamentos anticonvulsivantes (tegretol o carbamazepina) cuyas reacciones secundarias produce efectos desagradables en los pacientes. La radiación láser de baja energía puede utilizarse como terapia única en los pacientes con intolerancia a dichos medicamentos o permite la combinación de ambas terapéuticas reduciendo al mínimo la dosis del medicamento oral. Dosificación - Parámetro: analgésico. - Densidad de energía: 0.5-1 J/cm2 ó 10-20 J/cm2. - Densidad de potencia: 50-100 mW/cm2. - Número de sesiones: 5-20. - Frecuencia: diaria o alterna. - Técnica de irradiación: puntual local: si hay dolor intraoral directamente en la zona referida. - Laserpuntura según rama del nervio afectada. Rama maxilar: IG4, E3, E4, ID18 sedación. Rama mandibular: IG4, E6, E7, TR17 sedación. Rama oftálmica: IG4, VB14, V2, E2, ID18 sedación (Fig. 5.13). - Control de efectividad: anamnesis. - Resultados: alivio del dolor desde la 3a. sesión de tratamiento. Disminución en la intensidad del dolor hasta que desaparece. No recidiva en un período de 1 año.

81

Fig. 5.13. Laserpuntura en neuralgia trigeminal.

PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA O DE BELL Es la privación del movimiento de la musculatura facial, en una hemicara, provocada por alteración del nervio facial (VII par craneal), generalmente de causa desconocida. Se caracteriza por desaparición de los repliegues cutáneos, asimetría facial, pérdida de la tonicidad muscular facial y afectación de la expresión mímica, lagrimeo y dificultad en la deglución entre otras. El tratamiento tradicional consiste en medicamentos esteroideos, vitaminas, fisioterapia y rehabilitación. Este tratamiento puede combinarse si se desea con la terapéutica láser, pero esta radiación resulta buena alternativa en pacientes con intolerancia a los medicamentos corticosteroides.

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Dosificación - Parámetro: regenerativo. - Densidad de energía: 0.5-1 J/cm2.ó 10-20 J/cm2. - Densidad de potencia: 50-100 mW/cm2 (regenerativo). - Número de sesiones: 15-20. - Frecuencia: alterna. - Técnica de irradiación: puntual local: emergencia del nervio facial zona afectada. - Laserpuntura: (Fig. 5.14): VB14, V2, Ex2, Ex5, E2, E3, E5, E6, E7, VG20, VC24, VC23, ID18, ID19. El tratamiento puede acompañarse con dosis mínima de esteroides y vitaminas. Algunos autores recomiendan combinar la radiación láser local con electroacupuntura. - Control de efectividad: observación clínica. - Resultados: mejoría y/o desaparición progresiva de los signos y síntomas característicos de esta enfermedad.

Fig. 5.14. Laserpuntura en paralisis facial.

83

FRACTURA ÓSEA DE MAXILARES Las fracturas de maxilares, sean producidas por traumas o provocadas en la intervención quirúrgica para realizar corrección de deformidades maxilomandibulares, mediante el reposicionamiento maxilar, en la mayoría de las ocasiones requiere inmovilización maxilomandibular que se logra con férulas de fijación intermaxilar, colocadas durante un período aproximado de 45 a 60 días, lo cual limita considerablemente el proceso de la masticación, hasta que se logre la consolidación ósea. La radiación láser, con su efecto de intensificación del metabolismo óseo, nos permite acelerar y consolidar el proceso de cicatrización ósea en menor tiempo, a la vez que reducimos considerablemente el dolor y la inflamación postoperatoria. Dosificación - Parámetro: analgésico, antiinflamatorio, regenerativo. - Densidad de energía: 3 J/cm2 ó 60 J/cm2. - Densidad de potencia: 100mW/cm2. - Número de sesiones: 10. - Frecuencia: alterna. - Técnica de irradiación: puntual local o zonal sobre el área afectada. - Laserpuntura: IG4, ID3, V62, VB39 (Fig. 5.15). - Control de efectividad: radiografías. - Resultados: alivio del dolor. Reducción de la inflamación. Cicatrización ósea antes de los 45 días.

Fig. 5.15. Laserpuntura en la fractura maxilar.

LASERTERAPIA COMO APOYO AL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO Para el alivio del dolor al movimiento dentario ortodóncico: existe una relación entre la fuerza ejercida y la respuesta de molestia o dolor,

84

producida por la compresión del ligamento periodontal, condicionada por el tipo de fuerza que ejerzamos, ligeras, continuas, intermitentes y la duración de éstas, pero después de aplicar una fuerza siempre se produce una molestia casi generalizada en todos los dientes de la arcada dentaria, con un pico máximo entre 12 y 36 h. La aplicación de esta radiación láser, reduce o elimina notablemente este dolor inicial al movimiento dentario (Fig. 5.16).

Fig. 5.16. Laserterapia en el tratamiento ortodóncico.

Dosificación -

Parámetro: analgésico, antiinflamatorio. Densidad de energía: 2-3 J/cm2 ó 40-60 J/cm2. Densidad de potencia: 100-200 mW/cm2. Número de sesiones: 1-3. Frecuencia: diaria. Técnica de irradiación: puntual local: directamente en la papila mesial y distal del diente sobre el cual se ejerce la fuerza y en la mucosa a nivel del ápice radicular. - Control de efectividad: anamnesis. - Resultados: alivio inmediato del dolor. En grandes movimientos dentarios: durante el desplazamiento del diente, sea de inclinación (versión) o traslación en masa (gresión), se requiere aplicación de fuerzas que producen compresión de la membrana periodontal y riesgos de hialinización, reabsorciones, lesiones en el paquete vásculo nerviosos, etc., lo que es evitable si se aplica radiación láser

85

de baja potencia. Incluso en dientes anteriores con tratamiento endodónticos puede realizarse el movimiento dentario sin producirse la reabsorción radicular. La reabsorción radicular siempre ha constituído un riesgo durante el movimiento dentario, totalmente minimizada con las técnicas fijas de uso en la actualidad, pero siempre hay riesgos debido a otros factores causales que pudieran estar presentes, por lo que una vez que esta se ha producido, la aplicación de la radiación láser logra su detención o paralización, para ello utilizamos la dosis de 80-120 J/cm2. Durante la fase de contención es necesaria la rápida normalización del parodonto y la consolidación ósea, de manera que la posición dentaria lograda se estabilize lo más rápidamente posible en la oclusión establecida y para ello nos podemos apoyar con esta terapéutica, utilizando una dosis energética de 80-100 J/cm2 (Fig. 5.17).

Fig.5.17. Laserterapia en la contención ortodóncica.

El tratamiento ortodóncico-quirúrgico, es frecuente por diferentes situaciones presentes en el paciente, que pueden ser periodontales, de retención dentaria, anomalías dentomaxilofaciales, etc. y por supuesto la radiación láser de baja potencia, constituye una terapéutica muy eficaz, como apoyo a este tratamiento quirúrgico, tanto para aliviar los síntomas postoperatorios, como para lograr el rápido restablecimiento de los daños tisulares producidos durante la intervención quirúrgica, aplicamos técnica puntual con dosis energética de 40-80 J/cm2: - La hipersensibilidad dentinal postretirada de brackets y/o bandas puede tratarse con radiación láser de baja potencia produciendo un

86

efecto analgésico inmediato, a la vez, que estimula la formación de dentina reparativa, obteniéndose aún mejor resultado, si previo a esta irradiación de láser se aplica sobre la superficie afectada una solución acuosa de fluoruro de sodio. La dosis energética es de 6 J/cm2 (ó 120 J/cm2) durante 3 días continuos, irradiando directamente la zona afectada. - Los pacientes susceptibles a caries dental, o con alto riesgo de caries dental o dientes hipoplásicos que requieren tratamiento ortodóncico con técnicas fijas es recomendable realizar un tratamiento combinado de radiacion láser con solución de fluoruro de sodio, de manera que se eleve la resistencia del esmalte a la acción de la caries dental, para ello se utilizarìa la dosis energética de 6 J/cm2 ó (120 J/cm2) sobre las superficies labiales de dientes anteriores y superficies oclusales de premolares y molares. Este procedimiento combinado de aplicación tòpica de flùor con laserterapia, se realiza durante 3 días consecutivos antes de colocar los aparatos fijos repitiéndose nuevamente al culminar el tratamiento y retirar dichos aparatos. MOLESTIAS DURANTE EL BROTE DENTARIO Las molestias durante el brote dentario, por dolor e inflamación del saco coronario, pueden controlarse aplicando laserterapia directamente en la zona con una dosis energética de 2 J/cm2 (ó 20 J/cm2). Complemento anestésico Cuando se realiza un acceso cameral, por presentar un diente una inflamción pulpar aguda, en ocasiones, por muy buena técnica anestésica que se haya utilizado, el paciente refiere dolor al intentar entrar en la cámara pulpar. Ello se produce a consecuencia del alto grado de inflamación a la entrada del foramen. Con la radiación láser, se puede lograr normalizar el paquete vásculo nervioso y lograr mayor difusión del anestésico al tejido pulpar. Dosificación -

Parámetro: estímulo de la microcirculación. Densidad de energía: 3 J/cm2 ó 60 J/cm2. Densidad de potencia: 100 mW/cm2. Número de sesiones: 1. Técnica de irradiación: puntual local: en ápice radicular y piso cavitario Laserpuntura: IG4, CS6. Control de efectividad: anamnesis. Resultados: alivio inmediato del dolor.

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CICATRICES INESTÉTICAS FACIALES La cicatrización no es más que el tejido de neoformación que da continuidad a las partes blandas de una lesión o herida. Este tejido de neoformación puede hipertrofiarse dando lugar a la cicatriz hipertrófica o puede derivar hacia un aumento endurado cutáneo intradérmico que recibe el nombre de queloide. Tanto la cicatriz hipertrófica como el queloide son cicatrices inestéticas que desagradan notablemente a las personas y constituyen motivo de preocupación cuando se requiere la intervención quirúrgica o se producen traumas, principalmente en la cara. Se han estudiado los mecanismos que contribuyen a la formación de cicatrices inestéticas y consideran que pueden aplicarse diversos tratamientos para su prevención como: aplicación local de factor de crecimiento, aplicación tópica de acetónido de triancinolona o infiltración del mismo, aplicación de radioterapia superficial en el postoperatorio inmediato, aplicación de masajes sobre la cicatriz con cremas de eparina o triancinolona, compresión de la cicatriz después de eliminar la sutura, fonoforesis, ultrasonoterapia con las cremas antes mencionadas y el más reciente tratamiento es la radiación láser, utilizándose la alta potencia (Nd:Yag y CO2) para la intervención quirúrgica y la baja potencia (HeNe, diodos rojos o infrarrojos ) como terapéutica, por su ación biomoduladora de las funciones celulares y muy especialmente del proceso de regeneración tisular al influir en las tres fases de la cicatrización: inflamación, fibroplasia, y maduración, contribuyendo al aumento de la circulación periférica, incremento de polimorfonucleares, estimulación de mitosis, aumento de neovascularización y granulación, regulación de la fibrogénesis por los fibroblastos logrando mayor calidad del proceso de cicatrización. La aplicación de laserterapia post cirugía (tradicional) eliminatoria de la cicatriz facial inestética ha producido: Disminución total del eritema a las 72 h de operada,lo que se explica por el aumento o vaso dilatación capilar local producida por la acción moduladora celular de esta radiación. La estética en la cicatrización de la herida facial fue normal en la totalidad de los pacientes que recibieron laserterapia independientemente de sus antecedentes o no de cicatriz hipertrófica. De manera que concluimos que el láser de baja potencia puede ser una alternativa de tratamiento postquirúrgico para la disminución de los síntomas de dolor y eritema en las heridas faciales, a la vez que permite la reducción del tiempo en la retirada de sutura y mejora la estética en la cicatrización de la herida (Fig. 5.18).

88

Dosificación -

Parámetro: estímulo de la cicatrización. Densidad de energía: 2-3 J/cm2 ó 40-60J/cm2. Densidad de potencia: 100 mW/cm2. Número de sesiones: 8. Técnica de irradiación: puntual local. Laserpuntura: como apoyo analgésico y sedante en el postoperatorio inmediato. - Control de efectividad: anamnesis y observación clínica. - Resultados: alivio inmediato del dolor, reducción del eritema y mejoría parcial o total de la cicatriz inestética.

Fig. 5. 18. Herida facial antes y después del tratamiento.

89

90

Regenerativo, antiinflamatorio

Fractura coronaria complicada

Fractura coronaria Fractura coronaria profunda

Regenerativo Analgésico, antiinflamatorio Intercambio iónico Analgésico, antiinflamatorio

Fístula Inflamación aguda

100 – 200

2–3

100

100 – 200 350

2–3 +6

3

50 – 100

100 – 200

2–3 3-6

90 – 110

350 100 – 200

350

Densidad Potencia (mW/cm2)

3-6

+6 2-3

Intercambio iónico Analgésico, antiinflamatorio Regenerativo óseo Analgésico, antiinflamatorio

Osteolisis apical Periodontitis apical

+6

Intercambio Iónico

Hipersensibilidad dentinaria Caries incipiente Caries profunda

Densidad Energía (J/cm2)

Parámetro

Enfermedad

Tabla de dosificación según enfermedades

60

40-60

40-60 120

60-120

40-60

60-120

120 40-60

120

Densidad Energía (AlmeidaLópez)

4

3

3-5 3

3-5

3-5

5-10

3-5 3-5

3-5

Número de sesiones

E3-4-7 IG4 R3 VC24 VG26 E44 E45

E3-4-7 IG4 R3 VC24 VG26 E44 Ex5

IG4 Id3 V62 VB39 B6

IG4 E6 E7 Id18 VG26 VC24 Ex5 Id3 IG4

E3-4-6-7-44 Ig4 TR17 VG26 ID18VC24 Ex5 IG4 Id3 V62 VB39 H5

Punto acupuntura

91

Analgésico antiinflamatorio

Analgésico antiinflamatorio regenerativo Antiinflamatorio regenerativo Regenerativo Estímulo Microcirculación Estímulo Microcirculación Analgésico, Antiinflamatorio

Luxación

Avulsión dentaria

Alveolitis

Apice inmaduro Complemento Anestésico Exodoncia

Id18 IG20 VG26 TR17 VB39 Ex5 B6 VC24

100 – 200

3-5

2-3

IG4 CS6 E3-4-6-7 1

100

3

40-60

60

IG4 CS6 1

60

100

3

E3-4-7 VG26 IG4 R3 B6 10-15

IG4 R3 B6 VB39 V62 R3 E36 B6

E3-4-7 Ex5 VG26 VC24 IG4 E44 R3

5-10

5-10 10

E3-4-7 IG4 R3 VC24 VG26 E44 Ex5

Punto Acupuntura

10

úmero de Sesiones

60 60-120

60

40-60

60

Densidad Energía (Almeida_ López)

100 90 –110

100

100 – 200

100

Densidad Potencia (mW/cm2)

3 3-6

3

2-3

Analgésico antiinflamatorio regenerativo

Fractura Radicular

Necrosis pulpar

3

Parámetro

Enfermedad

Densidad Energía ( J/cm2)

Tabla de dosificación según enfermedades (cont.)

92

Analgésico antiinflamatorio Analgésico antiinflamatorio Analgésico antiinflamatorio Analgésico Analgésico antiinflamatorio, regenerado Regenerativo

Pericoronitis

Prevención de caries

Intercambio iónico Antiinflamatorio Gingivitis Analgésico Fractura maxilar Antiinflamatorio Regenerativo Dolor al movimiento Analgésico, antiinflamatorio ortodóncico Analgésico Trismo antiinflamatorio Regenerativo Cicatriz inestética

Parálisis facial

Neuralgia Transplantes dentarios

Dolor ATM

Estomatitis

Parámetro

Enfermedad

Id3 IG4 H6 IG4 Id3 V62 VB39 IG4 IG4 E6 E7 Id18 I32 VG26

3 5-10 10 1-3 5-10 8

60 40-60 40-60 40-60

100 100 – 200 100-200 100-200

3 2-3 2-3 2-3

V2 E2-3-4-5-6-7 VB12 V2 Ex15 VG20 VC24 Id18-19 5-10 15-20

60 10-20

100 50 –100

3 0.5-1 120 20-60

IG4E6-7Id18VB12 IG4E2-3-4-5-6-7Id18VB14

5-10 5-10

40-60 10-20

100-200 50-100

2-3 0.5-1

350 100-200

IG4 ID3B6

3-5

60

100

3

+6 1-3

IG4 ID3B6

Punto Acupuntura

3-5

Número de Sesiones

40-60

Densidad Energía (Almeida_ López)

100 - 200

Densidad Potencia (mW/cm2)

2-3

Densidad Energía (J/cm2)

Tabla de dosificación según enfermedades (cont.)

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