Enfermedad de Paget ósea Este es un trastorno común caracterizado por áreas focales donde la remodelación ósea está aumentada y desorganizada; puede afectar a uno o más huesos. Dres. Stuart H. Ralston N Engl J Med 2013;368:644-50. Viñeta clínica: Un hombre de 73 años consulta al médico por padecer lumbago desde hace 5 años, el que se exacerba en la estación de pie. Durante el último año, el dolor también lo siente en los glúteos y las piernas al caminar y no se alivia con el acetaminofeno. El examen neurológico no muestra signos de importancia. Las radiografías de la columna vertebral revelan engrosamiento del patrón trabecular en varias vértebras lumbares y dorsales inferiores, y el ensanchamiento de varios cuerpos vertebrales lumbares. El nivel de la fosfatasa alcalina total en el suero es 350 U/l (rango de referencia, 40 a 125); las pruebas de la función hepática y otros análisis bioquímicos de rutina son normales. ¿Cómo se debe seguir el estudio del paciente y cómo debe tratarse? Problema clínico La enfermedad de Paget de los huesos es un trastorno común caracterizado por áreas focales donde la remodelación ósea está aumentada y desorganizada; afecta a uno o más huesos, preferentemente los del esqueleto axial, sobre todo la pelvis (70% de los casos), el fémur (55%), la columna lumbar (53%), el cráneo (42%) y la tibia (32%). La enfermedad de Paget es rara antes de los 55 años; su prevalencia es mayor en algunos países, afectando al 5% de las mujeres y al 8% de los hombres en la octava década de la vida. La enfermedad aparece principalmente en descendientes de europeos y es rara en los africanos, personas del subcontinente indio y asiáticos. Estas diferencias en la susceptibilidad probablemente tengan una base genética y coinciden con la hipótesis que postula que la enfermedad tuvo su origen en el noroeste de Europa debido a una o más mutaciones iniciales y luego se extendió a otros lugares a través de la emigración. Como desencadenante potencial se ha propuesto a la infección, debido a que en los osteoclastos presentes en esta enfermedad se han observado cuerpos de inclusión intranucleares semejantes a los de las nucleocápsidas de los paramixovirus. Sin embargo, la identidad de esas estructuras es desconocida y pueden representar agregados proteicos anormales resultantes de defectos de la autofagia. Hay evidencia experimental de que la infección con paramixovirus de los precursores de los osteoclastos y la hiperexpresión de proteínas virales aumentan la actividad de esas células, pero los datos disponibles sobre la persistencia de la infección en los pacientes son controvertidos. En los últimos años, la incidencia y gravedad de la enfermedad de Paget ósea han disminuido, posiblemente debido a cambios de los factores ambientales que pueden mitigar la predisposición a la enfermedad, como una mejor nutrición, la reducción de la exposición a las infecciones y un estilo de vida más sedentario, los cuales han tenido el efecto de reducir la carga mecánica del esqueleto y el número de lesiones esqueléticas.

Se han identificado varias formas hereditarias raras causadas por mutaciones de los genes que intervienen en la diferenciación y la función de los osteoclastos. Casi el 15% de los pacientes con enfermedad de Paget clásica tienen antecedentes familiares de esa enfermedad, y en esos familiares la herencia ha sido autosómica dominante, con penetrancia incompleta. El 40-50% de los pacientes con enfermedad de Paget esporádica transportan mutaciones en SQSTM1 que codifica p62, una proteína muy importante para la regulación de la función osteoclástica. También se han identificado otras variantes genéticas que confieren predisposición a la enfermedad de Paget, la mayoría de las cuales se hallan dentro o cercanas a los genes que también intervienen en la diferenciación y función de los osteoclastos. Estrategias y evidencias Signos y síntomas El primer indicio de enfermedad de Paget ósea suele ser la elevación de la concentración de la fosfatasa alcalina sérica o una radiografía anormal incidental. El 3040% de los pacientes tienen síntomas en el momento del diagnóstico, aunque se cree que la proporción global de pacientes sintomáticos es sustancialmente más baja (5 a 10%), ya que muchos casos nunca llegan a la atención médica. El síntoma más común es el dolor óseo, que puede estar causado por el aumento del recambio óseo o una complicación como la artrosis, la estenosis espinal o la seudofractura. Los pacientes con afectación del cráneo pueden presentar sordera. Una complicación rara es el osteosarcoma (