Dr.Gines Sala Sº Pediatría HGU Elche Galactosa

Amilo 1 - 6 glucosidasa

GLUCÓGENO Fosforilasa

Uridiltransferasa

Ciclo de las pentosas. Producción de a. úrico

Glucógeno sintetasa G 6 fosfatasa

Glucosa 1 - P

GLUCOSA

Glucokinasa

Glucosa 6 - P

Triclicéridos

Fructosa 6 - P F 1 - 6 difosfatasa

Fructosa

Fructosa 1,6 - P

Fosfofructoquinasa F 1 P aldolasa

Glicerol Fosfoenolpiruvato Ácidos grasos Ácido láctico

Piruvato

Alanina

Acetil CoA

Aminoácidos glucogénicos martes 19 de octubre de 2010

Cuerpos cetónicos

GLUCÓGENO (Músculo,hígado)

GALACTOSA

Ciclo de las PENTOSAS. Producción de a. Úrico.

GLUCOSA

GLUCOSA 1 P

GLUCOSA 6 P

AMINOÁCIDOS GLUCOGÉNICOS

PROTEINOLISIS

PROTEINOSÍNTESIS

PROTEINAS

ALANINA

FRUCTOSA

(Músculo, E. Digestivas)

TRIGLICÉRIDOS A. LÁCTICO

PIRUVATO

GLICEROL

TRIGLICÉRIDOS (Adipocito) LIPOLISIS

martes 19 de octubre de 2010

ACETIL CoA

ÁCIDOS GRASOS

CICLO DE KREBS. ENERGÍA

CUERPOS CETÓNICOS

LIPOSÍNTESIS

GLUCÓGENOLISIS

NEOGLUCOGÉNESIS

BETA OXIDACIÓN

GLUCÓGENO (Músculo,hígado)

GALACTOSA

Ciclo de pentosas. Producción de a. úrico

GLUCOSA

GLUCOSA 1 P

GLUCOSA 6 P

AMINOÁCIDOS GLUCOGÉNICOS

PROTEINOLISIS

PROTEINOSÍNTESIS

PROTEINAS

ALANINA

FRUCTOSA

(Músculo, E. Digestivas)

TRIGLICÉRIDOS A. LÁCTICO

PIRUVATO

GLICEROL

TRIGLICÉRIDOS (Adipocito) LIPOLISIS

martes 19 de octubre de 2010

ACETIL CoA

ÁCIDOS GRASOS

CICLO DE KREBS. ENERGÍA

CUERPOS CETÓNICOS

LIPOSÍNTESIS

NUTRIENTES Hidratos de C Proteínas Lípidos

HAMBRE SACIEDAD

HORMONAS Insulina Glucagón / Adrenalina Cortisol / GH

DIGESTIÓN ABSORCIÓN HÍGADO Glucogenogénesis Glucogenolisis Neoglucogénesis Cetogénesis MÚSCULO Glucogenogénesis Glucogenolisis Síntesis proteica Proteolisis martes 19 de octubre de 2010

SISTEMA NERVIOSO Central Simpático

GLUCEMIA

ADIPOCITO Lipogénesis Lipolisis

ACCIONES DE LA INSULINA • Aumento del transporte de glucosa en músculo y tejido adiposo. • Activación glucogenogénesis en hígado y músculo. • Inhibición de la glucogenolisis hepática. • Inhibición de la gluconeogénesis hepática. • Aumenta la lipogénesis (activa la síntesis de ácidos grasos en hígado y tejido adiposo). • Inhibición de la lipólisis. • Aumento del transporte de aminoácidos en músculos. Favorece la síntesis proteica. • Disminución de la degradación proteica intracelular.

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ACCIONES DEL GLUCAGÓN • • • • • •

Inhibe la síntesis de glucógeno. ACTIVA LA GLUCÓGENOLISIS. Activa la gluconeogénesis hepática. Inhibe la síntesis de ácidos grasos. Activa la lipólisis en tejido adiposo. ACTIVA LA SECRECIÓN DE INSULINA.

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ACCIONES DE LA ADRENALINA • AUMENTA LA GLUCÓGENOLISIS (músculo más que hígado). • AUMENTA LA LIPÓLISIS. • Aumenta la secreción de glucagón. • Inhibe la secrción de insulina

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ACCIÓN DE LOS CORTICOIDES • INHIBE LA GLUCOGENOGÉNESIS. • ESTIMULA LA GLUCONEOGÉNESIS en hígado. • Aumento de la lipólisis. • ESTIMULA LA PROTEOLISIS intracelular (especialmente en músculo). • INHIBE LA SÍNTESIS PROTEICA • Crea resistencia a la insulina.

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ACCIONES DE LA SOMATOTROFINA • AUMENTO DE LA LIPÓLISIS que se incrementa al asociarse a glucocorticoides. • INHIBE LA LIPOGÉNESIS. • ESTIMULA LA NEOGLUCOGÉNESIS. • INHIBE LA SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE INSULINA • Resistencia a la insulina.

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EFECTOS HORMONALES SOBRE LAS DIFERENTES VÍAS DEL METABOLISMO GLUCÍDICO

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FASE POSTPANDRIAL

FASE DE AYUNO GLUGOGENOLISIS

HÍGADO

GLUGOGENOGÉNESIS

NEOGLUCOGÉNESIS CETOGÉNESIS

ADIPOCITO

MÚSCULO

HORMONAS

LIPOGÉNESIS

SÍNTESIS PROTEICA GLUCOGENOGÉNESIS Insulina +++ Glucagón Catecolaminas Cortisol GH -

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LIPOLISIS

PROTEOLISIS Insulina Glucagón ++ Catecolaminas ++ Cortisol ++ GH +

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA POSTINGESTA • • • •

Gran disponibilidad de glucosa debido a la ingesta. Insulina elevada. Hormonas de contrarregulación bajas. El efecto hormonal estimula la síntesis de glucógeno en hígado y músculo y depósito de grasa en tejido adiposo.

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AYUNO • • • •

•

Limitada disponibilidad de glucosa La insulina es baja. Las hormonas de contrarregulación están elevadas. El efecto hormonal induce: glucogenolisis, gluconeogénesis, lipólisis y acelerado recambio de alanina,piruvato,lactato, glicerol y ácidos grasos libres. El flujo de glucosa al cerebre se mantiene al comienzo (18 - 24 horas) por glucogenolisis y gluconeogénesis, siendo progresivamente sustituido por cuerpos cetónicos.

FASES DE ADAPTACIÓN AL AYUNO • FASE 1: Donde después de la saciedad se activa la secreción de insulina. • FASE 2: Donde la normoglucemia se mantiene por la glucogenolisis hepática y en la cual comienza a activarse la gluconeogénesis inducida por el glucagón. • FASE 3: Donde predomina la gluconeogénesis. • FASE 4: Donde tras varios días de ayuno, los cuerpos cetónicos representan un valor importante de aporte calórico al cerebro y la gluconeogénesis se equilibra a un nivel menor que la fase anterior. • FASE 5: Donde en el ayuno muy prolongado las reservas de lípidos están agotadas y se consumen las proteínas como última reserva energética. martes 19 de octubre de 2010

Fases de adaptación metabólica 100 75 50 25

H Hora Hora 1 Hora 2 Hora 3 Hora 4 H ora 6 Hora 8 Hora 10 Hora 12 Hora 14 Hora 16 Hora 18 Hora 20 or 2 Da 22 D ía 44 Día 1 Día 10 Día 14 Día 28 ía 2 26

0

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F. Anabólica Glucógenolisis Beta oxidación Neoglucogénesis Cetogénesis

HIPOGLUCEMIA.CONCEPTO I CONCEPTO BIOQUÍMICO: El descenso mayor de 2 DS de la glucemia con respecto a la media en ayunas de una población normal. En 100 niños estudiados este valor fue de 53 mg/100 mL. Si se consideran 3 DS para abarcar el 99% de la población se puede aceptar que 40 mg/100 mL es el valor menor posible que se puede aceptar en una población normal. Según Pombo se acepta este valor en todas las edades, no distingue del lactante a término del prematuro y considera cifras inferiores como daño potencial del SNC. En Neonatología se habla de hipoglucemia en RNAT+AEG en valores sanguíneos de glucemia inferioresa 30 mg/100 mL y en RNPT o RNAT+PEG cifras inferioresa 20 mg/100 mL.

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HIPOGLUCEMIA.CONCEPTO II. CONCEPTO CLÍNICO: TRÍADA DE WHIPPLE. Al valor de la glucemia anteriormente discutido se suman los síntomas del paciente y la desaparición de los mismos con el aporte de glucosa.. Recordar que el VALOR PLASMÁTICO de glucosa en ayunas es una de la mejores constantes mantenidas en el organismo y están comprendidos entre 80 a 110 mg/dL, pospandrialmente no han de superar 130 mg/dL. Los valores en sangre total capilar son aproximadamente entre un 10 - 15% inferiores dependiendo del hematocrito

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CLÍNICA DE LA HIPOGLUCEMIA I

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CLÍNICA DE LA HIPOGLUCEMIA II 1. INESPECIFICIDAD DE LOS SÍNTOMAS CUANTO MÁS JOVEN ES EL NIÑO: En el recién nacido y lactante esta sintomatología es muy difícil de apreciar y se puede confundir con el de la sepsis o hemorragia cerebral. En recién nacidos y lactante: 80% convulsiones 70% hipotermia y cianosis 55 - 60% hipotonía,depresión del sensorio, letargia y rechazo del alimento. En niños mayores y adolescentes: síntomas neuroglucopénicos 85% síntomas adrenérgicos 61% síntomas mioglucopénicos 9%

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CLÍNICA DE LA HIPOGLUCEMIA III • En

el recién nacido pueden ser síntomas de hipoglucemia: temblores, hipotermia, cianosis, irritabilidad, dificultad en la alimentación, palidez, llanto apagado. • En el lactante mayor y niño se observa transpiración profusa, palidez, taquicardia, hambre, nauseas, cefalea y si el cuadro continua, alteraciones en el comportamiento, movimiento incoordinados, pérdida de tono muscular, convulsiones y coma. 2. LA SINTOMATOLOGÍA ADRENÉRGICA es consecutiva a un descenso brusco de la glucemia. Síntomas adrenérgicos similares se comprueban frecuentemente en la distonía neurovegetativa, reflejo vagal y en la hipotensión ortostática. RECORDAR que una brusca caida de la glucemia que no llega a valores de hipoglucemia puede provocar los síntomas mencionados sin glucopenia del SNC, esto es frecuente en niños diabéticos. martes 19 de octubre de 2010

CLÍNICA DE LA HIPOGLUCEMIA IV

3. LOS PACIENTES CON HIPOGLUCEMIA LARGAMENTE MANTENIDAS pueden no presentar síntomas clínicos. Cuando el paciente presenta un equilibrio metabólico mantenido con la hipoglucemia los síntomas de su agravamiento son los debidos a una falta de glucosa en la célula nerviosa. Los trastornos de la conducta o las convulsiones representan toda la sintomatología. Un descenso mayor provoca sopor, coma y muerte. Por esta razón las hipoglucemias graves suelen ser hallazgos de laboratorio y no el resultado de la sintomatología clínica.

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DIAGNÓSTICO

1º HISTORIA CLÍNICA DETALLADA

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ANAMNESIS I •

EDAD de comienzo de la hipoglucemia o de las crisis Pensar en el HIPERINSULINISMO,PANHIPOPITUITARISMO GALACTOSEMIA, ACIDEMIAS ORGÁNICAS, AMINOACIDOPATÍAS si se da en el período neonatal. Pensar en ALTERACIONES DE LA GLUCOGENOLISIS cuando el lactante empieza a presentar el descanso nocturno entre 4 y 8 horas; y en ALTERACIONES DE LA GLUCONEOGÉNESIS y DE LA BETA OXIDACIÓN cuando el descanso es más prolongado. Pensar en la INTOLERANCIA HEREDITARIA A LA FRUCTOSA cuando en lactante empieza a tomar papilla de fruta o cuando se ha utilizado sacarosa para endulzar los biberones. Pensar en la HIPOGLUCEMIA CETÓSICA entre los 2 y 8 años.

•

FACTORES PRECIPITANTES: infección, estress, toma de algún tipo de alimento, anorexia y ayuno, toma de fármacos, etc.

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ANAMNESIS II •

•

MUY IMPORTANTE: Relación temporal con las comidas o el tiempo de falta de aporte de calorías. Pensar en HIPERINSULINISMO, INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA, GALACTOSEMIA si aparece la hipoglucemia antes de 4 horas. Pensar en ALTERACIONES DE LA GLUCOGENOLISIS si aparece entre las 4 y 12 horas. Pensar en ALTERACIONES DE LA GLUCONEOGÉNESIS y DE LA BETA OXIDACIÓN,ACIDEMIAS ORGÁNICAS y AMINOACIDOPATÍAS si aparece más allá de las 6 horas. HISTORIA FAMILIAR de niños anteriores en quienes se encontró hipoglucemia o que murieron de forma inexplicada.

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ANAMNESIS III • Si hubo alguna crisis hipoglucémica es importante conocer con cuánta cantidad de glucosa se resolvió la misma. LA REBELDÍA DE LA HIPOGLUCEMIA AL TRATAMIENTO SE CONSIDERA UN DATO DIAGNÓSTICO. En las hipoglucemias no hiperinsulínicas para cortar la crisis suele ser suficiente una perfusión de 6 8 mg/kg/min de glucosa, en las hiperinsulínicas se necesitan a menudo más de 12 mg/kg/min. • Es importante CÓMO FUE LA RESOLUCIÓN DEL CUADRO si la sola administración de glucosa resolvió el cuadro clínico general (no sólo la hipoglucemia) pues en las aminoacidopatías y acidemias orgánicas el cuadro neurológico asociado así como la acidosis no mejoran.

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EXPLORACIÓN FÍSICA I • Valorar el ESTADO DE NUTRICIÓN. Aspecto pletórico de muy bien nutrido, con tejido adiposo abundante, típico de alguna glucogenosis y del hiperinsulinismo. Estado de nutrición deficiente o hábito asténico en las hipoglucemias cetósicas. • La presencia de HEPATOMEGALIA sugiere defectos enzimáticos en la síntesis o degradación del glucógeno, en la gluconeogénesis, algunas aminoacidopatías y en algunas acidemias orgánicas, galactosemia e intolerancia a la fructosa. • Aumento de la pigmentación cutánea o de la mucosa bucal puede sugerir una insuficiencia suprarrenal con aumento de la ACTH.

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EXPLORACIÓN FÍSICA II • GENITALES AMBIGUOS en una hembra, sugiere hiperplasia suprarrenal congénita, causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal en el neonato. • La ESTATURA BAJA (- 3DS) y la MENOR VELOCIDAD DE CRECIMIENTO puede ser la pista de una insuficiencia hipofisaria que afecte a la hormona de crecimiento. • En el recién nacido la presencia de un HIPOGENITALISMO, sobre todo un micropene o labios menores pequeños o ausentes, nos hace pensar en un panhipopituitarismo. • Presencia o no de RESPIRACIÓN ACIDÓTICA. • Presencia de SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS distintos a los de la neuroglucopenia: pensar en aminoacidopatía o acidemias orgánicas. martes 19 de octubre de 2010

DIAGNÓSTICO

2º EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

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Se pueden dar dos situaciones: 1. Síntomas agudos más hipoglucemia presentes de forma espontánea: practicar extracciones. 2. Historia sugerente de hipoglucemia , sin síntomas agudos actuales: practicar TEST DE AYUNO TEST DE AYUNO I • Fundamento: Facilitar la aparición de hipoglucemia • Indicaciones: Se efectuará en aquellas situaciones clínicas en las que se sospeche hipoglucemia, pero no ha podido ser documentada previamente

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TEST DE AYUNO II • Protocolo I: 1. Se efectuará siempre en medio hospitalario. 2. Tres días previos a la prueba se administrará al paciente una dieta rica en hidratos de carbono. 3. Se deja al paciente en ayuno con una vía y aporte de SSI a 2/3 de las necesidades basales previa extracción basal de pruebas complementarias. 4. La monitorización horaria de la glucemia es obligada, particularmente en aquellas situaciones en las que sospechemos hiperinsulinismo, pues la hipoglucemia puede ser precoz e incluso inmediata tras la ingesta de nutrientes.

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TEST DE AYUNO III • Protocolo II: 5. Se suspende la prueba cuando el paciente presenta hipoglucemia o la glucemia capilar es inferior a 50 mg/dL. 6. En el momento anterior se realizarán las pruebas complementarias de crisis que luego detallaremos. 7. En ningún caso se prolongará más de 24 horas aunque la glucemia al final de este periodo sea superior a 50 porque en este momento ya se habrán puesto en marcha todos los mecanismos hormonales y metabólicos implicados en el mantenimiento de la normoglucemia. En general , la hipoglucemia se presenta entre la primera y la cuarta hora de ayuno en el neonato y lactante, entre la sexta y doceava en la primera infancia y entre la doceava y la vigésimo cuarta en el resto de las edades martes 19 de octubre de 2010

TEST DE GLUCAGÓN • Fundamento: Prácticamente no está indicado en el estudio de la hipoglucemia a excepción de aquellas situaciones en las que existiendo una hipoglucemia junto a una inhibición de la neoglucogénesis y lipólisis, el cociente glucemia/ insulinemia no fuese indicativo de hiperinsulinismo. • Protocolo: Administración EV de glucagón a la dosis de 0.05 mg/kg (máximo 1 mg). Se efectuarán extracciones sanguíneas en los tiempos 0 y 6 minutos para cuantificar los niveles de péptido C. • Interpretación: Cuando los niveles de péptido C en plasma son el triple o más de los valores basales a los 6 minutos, la existencia de hiperinsulinismo es altamente probable.

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PARÁMETROS A VALORAR I Efectuar una extracción sanguínea en el momento de la hipoglucemia (tanto espontánea como provocada en el test de ayuno) y recogida de orina durante las 4 horas siguientes a la hipoglucemia. • En plasma y fuera del período neonatal 5 mL de sangre para determinar valores plasmáticos de: GLUCEMIA, INSULINEMIA,CORTISOLEMIA,GH TRIGLICÉRIDOS, BETA- HIDROXIBUTÍRICO ALANINA, ÁCIDO LÁCTICO. • En el recién nacido la toma de 3,5 mL de sangre total es más adecuada y permite valorar niveles plasmáticos de: GLUCEMIA,INSULINEMIA,CORTISOLEMIA,BETAHIDROXIBUTÍRICO,LACTATO,TRIGLICÉRIDOS

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PARÁMETROS A VALORAR II

• En orina: ÁCIDOS ORGÁNICOS: la orina se recogerá en un recipiente adecuado, congelándose inmediatamente tras su emisión a -20º. CUERPOS REDUCTORES EN ORINA DISTINTOS DE GLUCOSA. CUERPOS CETÓNICOS, también se pueden monitorizar horariamente en el test de ayuno.

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VALORES NORMALES DE METABOLITOS Y HORMONAS IMPLICADAS EN LA REGULACIÓN DE LA GLUCEMIA TRAS 8 HORAS DE AYUNO Y EN SITUACIÓN DE NORMOGLUCEMIA

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RESPUESTA HORMONAL Y DE LOS PRODUCTOS METABÓLICOS A LA HIPOGLUCEMIA EN DIFERENTES CUADROS CLÍNICOS

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HIPOGLUCEMIA

Glucosa / Insulina < 3

Glucosa/Insulina > 5

Glucosa / Insulina > 5

Cortisol, GH: Normal/Alto

Cortisol, GH: Altos

B Ohbutírico: Alto

B OH butírico:Bbajo

B OH butírico: Bajo

Triglicéridos: Altos

Triglicéridos: Bajos

Triglicéridos: Altos

Cortisol, GH: Altos

Cortisol , GH: Bajos

DÉFICIT CORTISOL Y/O GH

HIPERINSULINISMO

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ALTERACIONES BETA

ALTERACIONES

ALTERACIONES

OXIDACIÓN

GLUCOGENOLISIS

NEOGLUCOGÉNESIS

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE PRODUCCIÓN DE HIPOGLUCEMIA

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MECANISMO DE HIPOGLUCEMIA POR HIPERINSULINISMO • • • • • • • • • •

INSULINEMIA Muy aumentada COCIENTE glucemia/insulinemia < 3 CORTISOLEMIA Normal GH Normal TRIGLICÉRIDOS Aumentados ÁCIDOS GRASOS LIBRES Disminuidos BETA HIDROXIBUTIRATO Disminuido ALANINA Disminuida LACTATO Normal ÁCIDOS ORGÁNICOS ORINA Nada

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MECANISMO DE HIPOGLUCEMIA POR PANHIPOPITUITARISMO (Déficit de GH y/o cortisol) • • •

INSULINEMIA COCIENTE glucemia/insulinemia CORTISOLEMIA

Disminuida >5 Normal o disminuida

• •

GH TRIGLICÉRIDOS

Normal o disminuida Aumentados

• • •

ÁCIDOS GRASOS LIBRES BETA OH BUTÍRICO ALANINA

Aumentados Aumentado Normal. Disminuida

en el déficit de cortisol •

ÁCIDO LÁCTICO

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Normal

MECANISMO DE HIPOGLUCEMIA POR ALTERACIÓN GLUCOGENOLISIS (Glucogenosis tipo I) • • •

INSULINEMIA COCIENTE glucemia/insulinemia CORTISOLEMIA

Disminuida >5 Aumentada

• •

GH TRIGLICÉRIDOS

Aumentada Aumentados

• • •

ÁCIDOS GRASOS LIBRES BETA OH BUTÍRICO ALANINA

Aumentados Normal o aumentado Aumentada

• •

ÁCIDO LÁCTICO ÁCIDOS ORGÁNICOS ORINA

Muy aumentado Nada

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MECANISMO DE HIPOGLUCEMIA POR ALTERACIÓN GLUCOGENOLISIS (Glucogenosis O,III,VI,IX,XI) • • •

INSULINEMIA COCIENTE glucemia/insulinemia CORTISOLEMIA

Disminuida >5 Aumentada

• •

GH TRIGLICÉRIDOS

Aumentada Aumentados

• • •

ÁCIDOS GRASOS LIBRES BETA OH BUTÍRICO ALANINA

Aumentados Aumentado Aumentada

•

ÁCIDO LÁCTICO

Normal

martes 19 de octubre de 2010

MECANISMO DE HIPOGLUCEMIA POR ALTERACIÓN GLUCONEOGÉNESIS (Por déficit de sustrato) • • •

INSULINEMIA COCIENTE glucemia/insulinemia CORTISOLEMIA

Disminuida >5 Aumentada

• •

GH TRIGLICÉRIDOS

Aumentada Aumentados

• • •

ÁCIDOS GRASOS LIBRES BETA OH BUTÍRICO ALANINA

Aumentados Aumentado Normal o disminuida

• •

ÁCIDO LÁCTICO ÁCIDOS ORGÁNICOS ORINA

martes 19 de octubre de 2010

Normal Nada o alterados en alguna aminoacidopatía

MECANISMO DE HIPOGLUCEMIA POR ALTERACIÓN GLUCONEOGÉNESIS (Por bloqueo o déficit enzimático) • • •

INSULINEMIA COCIENTE glucemia/insulinemia CORTISOLEMIA

Disminuida >5 Aumentada

• •

GH TRIGLICÉRIDOS

Aumentada Aumentados

• • •

ÁCIDOS GRASOS LIBRES BETA OH BUTÍRICO ALANINA

Aumentados Aumentado Aumentada

•

ÁCIDO LÁCTICO bloqueos

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Muy aumentado en los déficits enzimáticos y menos en los

MECANISMO DE HIPOGLUCEMIA POR ALTERACIÓN BETA OXIDACIÓN

• • •

INSULINEMIA COCIENTE glucemia/insulinemia CORTISOLEMIA

Disminuida >5 Aumentada

• •

GH TRIGLICÉRIDOS

Aumentada Aumentados

• • •

ÁCIDOS GRASOS LIBRES BETA OH BUTÍRICO ALANINA

Aumentados Disminuido Aumentada

• •

ÁCIDO LÁCTICO ÁCIDOS ORGÁNICOS ORINA

Normal o aumentado Alterados

martes 19 de octubre de 2010

Para los tutores y demás adjuntos hacia los residentes Trata a un ser humano como es, y seguirá siendo como es. Trátalo como puede llegar a ser y se convertirá en lo que puede llegar a ser. Pascal

martes 19 de octubre de 2010