Ecografía Doppler en la cirugía hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria (CHIVA) Poster no.:

S-0113

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

M. García Carriazo, C. Gómez de la Heras, A. Monteagudo Parreño, J. M. Sanchez Rodriguez; Sevilla/ES

Palabras clave:

Varices, Ultrasonidos-Doppler espectral, Ultrasonidos-Doppler color, Ultrasonidos, Vascular, Extremidades

DOI:

10.1594/seram2012/S-0113

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Objetivo docente 1. Metodología en la exploración de la IVC mediante Ecografía Doppler. 2. Comprensión de los conceptos: - insuficiencia venosa - redes venosas - flujo retrógrado y anterógrado - punto de entrada y punto de fuga - shunt veno-venoso - estrategia CHIVA 3. Realización de cartografía venosa y marcaje cutáneo prequirúrgico.

Revisión del tema Definición de Insuficiencia Venosa: Incapacidad de una vena para conducir el flujo de sangre en sentido cardiópeto, con independencia de su posición y actividad. Su signo visible son las varices, venas patológicas dilatadas de manera permanente Fig. 1 on page 6 Prevalencia: Es la enfermedad vascular más frecuente, con una prevalencia de hasta un 50% en los mayores de 50 años.

Exploración Doppler:

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Es el único procedimiento no invasivo capaz de suministrar una topografía anatómica y hemodinámica para la circulación venosa de los MMII en tiempo real Ha permitido sentar las bases para el tratamiento conservador de la I.V.C.

Metodología: - Transductor de 7,5-10 Mhz - Valoración en decúbito supino de permeabilidad y/o insuficiencia SVP - Exploración en bipedestación SVS Fig. 2 on page 7 - Maniobras: Valsalva, Paraná, Compresión-Relajación Fig. 3 on page 9

Aspectos Morfológicos: Redes Venosas: Existen dos fascias venosas, ambas hiperecogénicas y fácilmente identificables: - profunda: recubre planos musculares - superficial: delimita el tejido celular subcutáneo Redes venosas Fig. 4 on page 9 Fig. 5 • •

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R1: profundo con respecto a la fascia profunda. SVP R2: entre ambas fascias: safena interna y externa, safena anterior y vena de Giacomini Fig. 6 on page 12 Fig. 7 on page 12 Fig. 8 on page 12 Fig. 9 on page 13 R3: por fuera de la fascia superficial. se originan o desembocan en safenas o perforantes Fig. 10 on page 14 R4: R3 que conectan dos segmentos de R2 (longitudinales o transversales)

Aspectos hemodinámicos: • • •

Flujo anterógrado: flujo fisiológico de una vena Flujo retrógrado: flujo en sentido contrario al fisiológico Punto de Fuga: el paso de un compartimento interior a otro exterior. Habitualmente existirá un cambio de calibre en la R2 "punto gordo" Fig. 11 on page 15

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Punto de entrada: el paso de un compartimento exterior a otro interior Fig. 12 on page 16 Definición de reflujo: flujo que regresa en sentido contrario al fisiológico, presupone un flujo previo en sentido normal (bidireccional)Fig. 13 on page 17 Fig. 14 on page 18 El concepto de competencia-incompetencia hace referencia a la función valvular, no presuponiendo necesariamente el sentido del flujo Concepto de shunt veno-venoso en la IVC: derivación o cortocircuito condicionado por un punto de fuga, un trayecto habitualmente retrógrado (varices) y un punto de reentrada al SVP (a través de perforantes) Pueden ser abiertos o cerrados.

Tipos de Shunt: - Shunt tipo 1: R1 - R2 - R1 Fig. 15 on page 19 - Shunt tipo 3: R1 - R2 - R3 - R1 . Es el más frecuente Fig. 16 on page 21 - Shunt tipo 2: R2 - R4 - R2 (cerrado) R2 - R3 - R1 (abierto) Fig. 17 on page 23 - Shunt tipo 4: el resto, básicamente origen pélvico Fig. 18 on page 25 La ecografía Doppler permite con gran fiabilidad la valoración de los shunts venovenosos existentes y la caracterización y marcaje de los mismos así como la elección de la técnica quirúrgica más adecuada.

Cartografía venosa: Fig. 19 on page 27 Fig. 20 on page 27 Debe comprender: - calibre safenas (normal < 3 mm) - punto de fuga - tipo de shunt - dirección del flujo

Estrategia CHIVA (Cirugía Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria):

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Se basa: - fragmentación de la columna de presión - interrrupción de los shunts veno-venosos - preservación de las perforantes de reentrada - supresión de las R3-R4 no drenadas • •

CHIVA 1: en un sólo tiempo sin crear afectación hemodinámica. Shunts tipo 1, 2 y 4. Fig. 21 on page 28 Fig. 22 on page 30 CHIVA 2: estrategia en dos tiempos. Shunts tipo 3.

- en un primer tiempo se actúa sobre el punto de fuga R2 - R3 (la safena desarrolla una nueva perforante de reentrada sobre R2= shunt tipo 1) - en un segundo tiempo se cierra el punto de fuga R1 - R2 - requiere controles Doppler periódicos •

CHIVA 1 + 2: Fig. 23 on page 32

- Shunts tipo 3 - en un sólo acto quirúrgico, genera conflicto hemodinámico, suprime puntos de fuga sin organizar drenaje - en ocasiones desarrolla neo - R3

Marcaje preoperatorio :Fig. 24 on page 34 Fig. 25 on page 36 Fig. 26 on page 38 - Inmediatamente antes de la Cirugía - En bipedestación: (excepto el cayado de la safena externa) - Se marcan puntos de fuga, puntos de entrada y segmentos R3 que deben flebectomizarse

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Fig. 1: Varices

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Fig. 2: Tarima utilizada para la exploración en bipedestación

Fig. 3: a) Maniobra de Paraná b)compresión distal

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Fig. 4: Redes venosas

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Fig. 5: Esquema redes venosas

Fig. 6: R2 "signo del ojo"

Fig. 7: R2

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Fig. 8: R2

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Fig. 9: R1 (VFC) - R2(Safena anterior)

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Fig. 10: R3

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Fig. 11: Punto de fuga R2 - R3

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Fig. 12: Punto de entrada: R2-R1

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Fig. 13: Reflujo

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Fig. 14: Doppler Color. Reflujo con la maniobra de Valsalva.

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Fig. 15: Shunt tipo 1

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Fig. 16: Shunt tipo 3

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Fig. 17: Shunt tipo 2

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Fig. 18: Shunt tipo 4

Fig. 19: Cartografía.

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Fig. 20: Cartografía. Ejemplo shunt tipo 3.

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Fig. 21: Estrategia CHIVA 1

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Fig. 22: Estrategia CHIVA 1

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Fig. 23: Estrategia CHIVA 1 + 2

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Fig. 24: Marcaje prequirúrgico

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Fig. 25: Marcaje prequirúrgico

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Fig. 26: Marcaje prequirúrgico

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Conclusiones La cirugía hemodinámica de las varices constituye una alternativa válida para el tratamiento del síndrome varicoso con una baja tasa de morbilidad y rápida incorporación a la vida laboral. La ecografía Doppler es el único procedimiento no invasivo capaz de suministrar una topografía anatómica y hemodinámica para la circulación venosa de los MMII en tiempo real, necesaria para la planificación quirúrgica

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