INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 10 (Parte 1). Clínica Actualización 2009

CAPITULO 10 (1ra. Parte)

CLINICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Consideraciones generales Hasta hace algunos pocos años la definición de insuficiencia cardiaca (IC) establecía que era el cuadro clínico causado por la disminución absoluta o relativa del aporte sanguíneo a la economía. Así, por ejemplo, la World Health Organización (WHO) señalaba que desde el punto de vista fisiopatológico la IC debía ser considerada como la incapacidad del corazón de aportar sangre (y por ende nutrientes, fundamentalmente oxígeno) en una tasa acorde con los requerimientos de los tejidos en metabolismo en reposo o durante ejercicio. Como comentario agregado acotaba que esa incapacidad se acompaña de respuestas características (nerviosas, hormonales, renales y otras) y genera síntoma y signos [1]. La diferencia con la definición de la WHO estriba en que la del

Abreviaturas DD= Disfunción diastólica DVIA= Disfunción ventricular izquierda asintomática ET-1= Endotelina Fr.Ey.= Fracción de Eyección FC= Frecuencia cardiaca FS= Función sistólica HV= Hipertrofia ventricular IxC= Indice cardiaco IC= Insuficiencia cardiaca NHLBI= National Health Lung Blood Institute PW= Presión Wedge SNC= Sist. Nerv.central SNS= Sist. Nerv. Simpático SRA= Sist.Renina Angiotensina VM= Volumen Minuto VD= Volumen diastólico VS= Volumen sistólico WHO= World Health Organization

NHLBI incluye definitivamente a la DD, o defecto de llenado, mientras que aquella señala exclusivamente presencia de la falla sistólica. [2]

Mas recientemente, Poole-Wilson

definió a la IC diciendo que: “es un síndrome causado por una

anormalidad del corazón y reconocido por un patrón característico de respuestas hemodinámicas, renales, nerviosas y hormonales.” Para William Kannel

[3]

se denomina IC “al estado terminal de

enfermedad cardiaca que se presenta después de que el miocardio ha agotado toda su capacidad de reserva y sus mecanismos compensatorios.” Finalmente el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)[4] estableció : “Se presenta IC cuando una anormalidad de la función cardiaca provoca que el corazón falle en impulsar sangre en la tasa requerida por los tejidos para su metabolismo o cuando el corazón sólo puede hacerlo en presencia de elevada presión de llenado. La incapacidad del corazón de bombear una cantidad suficiente de sangre para suplir las necesidades de los tejidos orgánicos puede deberse a un defectuoso llenado cardíaco y/o a contracción o vaciado dificultado. Los mecanismos compensatorios aumentan el volumen sanguíneo y elevan las presiones de llenado, la FC, y la masa muscular cardiaca para mantener la función de bomba y causar redistribución del flujo. Eventualmente, sin embargo - pese a los mecanismos compensadores - la capacidad del corazón para contraerse y relajarse declina progresivamente, y la IC empeora.”

234

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Según la Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology , para que haya IC deben existir síntomas, siendo sus exponentes esenciales la disnea y la fatiga Las diversas etiologías y variables fisiopatológicas generan manifestaciones clínicas diversas que dificultan el diagnóstico, el pronóstico y el manejo terapéutico.

Aspectos fisiopatológicos Una visión resumida de la fisiopatología de la IC ha sido presentada en el Capítulo 2, y detallada desde Capítulo 3 [6-9] hasta el presente . Recordaremos aquí solamente aspectos esenciales : I.- La activación del SNS, y la subsecuente vasoconstricción, son el eje de la fisiopatología del síndrome. La hiperactividad simpática tiene las siguientes características: 1) es un fenómeno precoz en el curso de la enfermedad, siendo detectable no solamente en las clases funcionales III-IV de la NYHA, sino también en clases I y II; 2) comprende a las circulaciones coronaria, renal, cerebral y muscular sin observarse cambios en la circulación cutánea; 3) se relaciona inversamente con el VS y 4) se acopla a disfunción de los barorreceptores arteriales y cardiopulmonares. La [6] hiperactividad simpática contribuye a la intolerancia al ejercicio . II.- Activación del Sistema Renina-Angiotensina (SRA): El SRA contribuye a la vasoconstricción y participa muy activamente en el restablecimiento o incremento del volumen circulante. La aldosterona - producto de la zona +

míneralocorticoide de la corteza suprarrenal, de liberación estimulada por la Ang II - provoca retención de Na y de H O. La aldosterona entre otras acciones interviene en la remodelación, participando en la producción de fibrosis 2

miocárdica a través de la estimulación de la producción de colágeno. Su liberación es estimulada por la hipokalemia. III.- El retorno venoso incrementado ocasiona en el ventrículo una más amplia distensión con estiramiento mayor de las fibras miocárdicas. Así se pone en marcha la Ley de Frank-Starling IV. Un muy importante mecanismo compensatorio es la hipertrofia ventricular (HV). V.- El aumento de volumen y presión auriculares estimulan la producción de Péptidos Natriuréticos Auriculares, que eliminan sodio y agua y son vasodilatadores. Aparte de su papel regulador, estos péptidos han adquirido un papel de gran importancia como indicadores diagnósticos y pronósticos, y también por la posibilidad de su uso como agentes terapéuticos . VI.- El endotelio tiene un papel muy importante en la regulación y modulación cardiovascular. VII.- El corazón aumenta su inotropismo por estimulación simpática y por mayor estiramiento miocítico por incremento de llenado ventricular. Cuando hay sobrecarga aguda primero se dilata para enfrentar la distorsión hemodinámica, pero luego se hipertrofia (la hipertrofia busca alcanzar mayor fuerza contráctil). Es fundamental el ++ intercambio del Ca . VIII.- La vasoconstricción genera aumento de la impedancia aórtica; habrá así aumento de la poscarga que se traduce por incremento del estrés de pared ventricular (mayor poscarga) y del consumo de oxígeno. En resumen: Ante una disminución del VM el organismo pretende compensarla con la vasoconstricción inducida fundamentalmente por la N-A y la Ang II. Pero la misma motiva incremento de la poscarga ventricular, y por ello mayor consumo energético miocárdico, que se exacerba por la HV, y la remodelación patológica. El músculo cardíaco intenta sobrellevar el mayor esfuerzo, pero encuentra que sus propios sistemas están afectados; asi aparecen dificultades con su función principal, la contractilidad, pero también con su relajación. Aquí empieza a centrarse el trastorno base, o sea en el nivel celular. Se agrega a lo anterior el incremento del retorno venoso que implica una carga adicional (aumento de precarga) con repercusiones metabólicas miocárdicas similares. A nivel vascular el endotelio sensa la imposición de mecanismos presores e intenta contrarrestarlos con liberación in situ de sustancias depresoras (vasodilatadoras); Hay además perturbaciones de la regulación de flujos regionales, que van repercutir grandemente sobre el corazón y la circulación en conjunto. Se liberan péptidos cardíacos vasodilatadores y natriuréticos que pretender neutralizar el aumento de la resistencia periférica y del retorno venoso.

Clínica de la Insuficiencia cardiaca Clasificación Puede verse una clasificación etiológica en el Cuadro 1-I del Capítulo 1[9]. Desde el punto de vista clínico y siguiendo a Givertz, Colucci y Braunwald

[2]

es útil distinguir dentro

de las causas: a) causas subyacentes (anormalidades estructurales congénitas y/o adquiridas; b) las 235

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causas fundamentales (perturbación de mecanismos fisiológicos y bioquímicos) ; y c) causas precipitantes. Poole-Wilson

[3]

subclasifica a las causas subyacentes de acuerdo a que exista: a) pérdida de

músculo; b) trastornos de coordinación y tiempo de la contracción; c) Alteración extracelular (fibrosis, perdida del sostén de las fibras, alteraciones de la geometría ventricular,etc.); y d) alteraciones celulares estructurales y de su metabolismo y/o función. Cuando hay pérdida de masa muscular puede decirse que existe una insuficiencia miocárdica primaria (como por ejemplo en el infarto de miocardio), mientras que la falla funcional a consecuencia de sobrecarga hemodinámica crónica (de presión o de volúmen) configura la insuficiencia miocárdica secundaria también conocida como IC disdinámica. La falla cardiaca puede ser aguda, constituyendo el síndrome de insuficiencia cardiaca aguda, que se presenta en casos de infarto de miocardio extenso, ruptura valvular, miocarditis, etc., que se define por una disminución rápida o gradual de la función cardiaca manifestada por signos y síntomas que requieren urgente tratamiento; o crónica, con distintos grados de severidad, con períodos de compensación de descompensación, con progresión de lenta a acelerada. Puede afectar al ventrículo izquierdo, al derecho, o a ambos.

Cuadros clínicos Por su forma de presentación y de evolución se distingue la IC aguda de la IC crónica. Por las cámaras involucradas se distingue la IC izquierda, la IC derecha, y la forma global Dos aspectos fisiopatológicos fundamentales gobiernan la clínica: 1) la disfunción sistólica (DS), que se define por la presencia de una alteración de la función de bomba ventricular izquierda puesta en evidencia por una Fr.Ey descendida 4,5 kg en 5 días en respuesta al tratamiento de IC

entiende

Criterios menores Edema bilateral en tobillos

mejor

teniendo

en

Parmley cuenta

las

Tos nocturna

anormalidades hemodinámicas: a) El aumento

Disnea con ejercicio común

de la presión auricular izquierda, especialmente

Hepatomegalia

durante el ejercicio se relaciona con la disnea en

Derrame pleural Disminución en 1/3 de capacidad vital

sus variadas formas; b) La reducción del VM,

Taquicardia (FC ≥ 120 latidos/min)

Tabla 10-II CRITERIOS FRAMINGHAM

especialmente la falta de aumento del mismo

Para el diagnóstico de IC: 2 criterios mayores o un mayor y dos menores (estos no vinculados con otra patología)

durante el ejercicio se relaciona en parte con la

Tabla 10-III..Sensibilidad

y especificidad de síntomas y signos[20]. Síntomas Disnea Ortopnea Disnea parox. Edema

Sensib.

Especific.

VP

66 21 33 23

52 81 76 80

23 2 26 22

fatiga y la reducción de los niveles de energía que se ven en esos pacientes; c) La elevación de la presión de la aurícula derecha es responsable de la congestión venosa periférica y el edema de miembros que aparecen con el síndrome. El resultado final es una disminución de la tolerancia al ejercicio. Síntomas y signos abreviados en Figura 10-1.

En el período inicial de la IC aparece disnea de esfuerzo o sea vinculada a ejercicio (un ejercicio habitual, que anteriormente no provocaba el síntoma). Luego el paciente toma cuenta de que la dificultad respiratoria se va acentuando y presentando ante menores niveles de ejercicio. Es habitual que los pacientes se quejen de tos seca, no productiva, nocturna. En ocasiones se presentan episodios de Ingurg.yugular disnea paroxística con sus cuadros de asma cardíaco y edema agudo ICT de pulmón. Una forma particular de edema agudo de pulmón es el llamado VP: Valor predictivo (proporción de pacientes en el que el signo/síntoma da el diagnóstico correcto). “flash”, de presentación súbita y dramática, generalmente asociado a ICT: Indice cardio-tóracico hipertensión arterial severa (esencial o renovascular) o a urgencias hipertensivas y en los cuales la función sistólica puede estar conservada, y que tiende a ser recurrente. Se pensó en estos casos que el problema radicaba en la presentación de [13-18] . Representa una isquemia aguda, pero se ha visto que la revascularización no impedía mayormente la recurrencia forma de IC diastólica. El paciente puede presentar, en casos graves, disnea permanente aun en reposo, que lo obliga a ortopnea (posición sentado en su lecho, apoyando su espalda en varias almohadas); o también conjunta o alternativamente disnea que aparece casi instantáneamente al iniciarse un esfuerzo leve: es la llamada DILE (Disnea Inmediata ante Leve Esfuerzo, o en inglés IDLE). Por la congestión circulatoria pulmonar crónica se produce hipertensión pulmonar, que en el transcurso del tiempo llevará a la falla del ventrículo derecho apareciendo como consecuencia de la misma signos y síntomas vinculados a la congestión circulatoria venosa del sector de las cavas: ingurgitación yugular, hepatomegalia congestiva dolorosa, y edemas de los miembros, Signos Pulso>100 pm Estertores Edema 3er. Ruido

7 13 10 31 10 62

99 91 93 95 92 67

6 27 3 61 2 32

La falla expulsiva del ventrículo izquierdo genera disminución del VM. Aparecen síntomas de debilidad muscular y fatiga fácil, lasitud y modorra. En el anciano puede verse confusión, 238

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desorientación y somnolencia. Puede presentarse

hipotensión arterial, que va a dificultar el

tratamiento con vasodilatadores. En la IC severa avanzada puede aparecer como manifestación de catabolismo exagerado, pérdida acentuada de peso corporal y gran consunción muscular que van a configurar el cuadro de caquexia cardiaca. SIN CONGESTION

Dao y col.[19], asi como Cowie[20,21] (Tabla 10-III),

CON CONGESTION

consideran que los signos clásicos de disnea, edema,

.

A

PERF.NORMAL

B C-I

2,2 lt/m/m² HIPOPERFUSION

L

estertores pulmonares, tercer ruido e ingurgitación C-II

yugular aportan escasa certitud para el diagnóstico de IC en la sala de emergencias. En el diagnóstico de IC,

C C-III

pese a alta especificidad para denotar la presencia de

C-IV

18 mms Hg

elevadas presiones de llenado, la sensibilidad del

Figura 10-2

tercer ruido y de la ingurgitación yugular es solamente Tabla

10-III.

Causas

de

IC

con

VM

del 24% y 34% respectivamente[20] (según Cowie, en Tabla

aumentado

II, del 31 y 10%, respectivamente). La maniobra de Valsalva

Fístulas A-V Sistémicas

aumenta la sensibilidad pero su investigación es de difícil

Adquiridas

aceptación por los pacientes*. La presencia de disnea y de

Postraumáticas

edemas periféricos aumentan la sospecha de la existencia

Para diálisis renal

de

Congénitas Hipertiroidismo

IC,

pero

esos

síntomas/signos

tienen

escasa

sensibilidad. Para completar el cuadro el electrocardiograma

Síndrome de carcinoide

y la radiografía de tórax no aportan signos concluyentes

Mieloma múltiple Síndrome de Albright (Displasia fibrosa)

(más bien habitualmente faltan signos anormales). Por

Anemia

ejemplo el 20% de los agrandamientos cardiacos detectados

Beri-beri

por ecocardiografía son ignorados por la radiografía

Cirrosis hepática

torácica. Uno de cada 5 pacientes con IC aguda no muestra

Enfermedades dermatológicas

signos de congestión en la radiografía de tórax.

Psoriasis

Los síntomas vinculados con el ejercicio son la disnea y

Sarcoma de Kaposi Nefropatías

la fatiga y la disminución de la tolerancia al ejercicio y tienen

GNDA

pobre sensibilidad para el diagnóstico, aunque bastante

Tumor de WILMS Hipernefroma

especificidad. Por la poca sensibilidad se hace difícil la

Ins. renal (anemia+fístula para diálisis)

caracterización del cuadro clínico, tan necesaria para fines

Enfermedad de Paget

terapéuticos como para estimaciones sobre prevalencia e

Obesidad

incidencia. Es mas frecuente el diagnóstico en exceso (falso

positivo cuando la enfermedad es inexistente), que el diagnóstico en falta (falso negativo cuando la enfermedad está presente) Stevenson

[22]

[20]

. (Tabla 10-II).

distingue cuatro formas de presentación de la IC, de acuerdo a la interrelación entre

Indice Cardiaco (IxC) y Presión de Wedge (PW), asociadas a manifestaciones clínicas indicadoras. (Figura 10-2).

239

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La forma “seca” es la L (low cardiac output), que además es “fría” por baja perfusión y la C es “húmeda” por la congestión expresada por una PW >18 mms de Hg y “fría” (extremidades frías, piel fría) por perfusión descendida (IxC 20 mms, indicando disfunción moderada, mientras que el resto, o sea el 37%, tuvo disminución del VM con una PW > 20 mms, que sería la respuesta esperada de pacientes con disfunción cardiaca. Pero lo curioso fue que esos subgrupos presentaron sintomatologías similares. Wilson concluye señalando que el nivel de intolerancia al ejercicio percibido por los pacientes con IC tiene escasa o nula relación con mediciones objetivas de disfunción circulatoria, ventilatoria, o metabólica durante el ejercicio. [54] El mismo Wilson , en otra publicación, señala que aquellos pacientes (con IC) que tienen respuestas normales del VM al ejercicio generalmente mejoran con el entrenamiento físico, y no asi los que presentan disfunción severa durante ejercicio, quienes no mejoran con entrenamiento sugiriendo que están limitados por factores circulatorios.

El desempeño en ejercicio para un determinado grado de disfunción cardiaca parece variar según la causa de la IC

[55]

. Es así que un desempeño disminuido es de peor pronóstico en los pacientes

isquémicos. Entonces puede decirse que la intolerancia al ejercicio en la IC es un hecho sine qua non . La evaluación de la IC requiere pruebas funcionales con ejercicios, pues las mediciones en condiciones basales no se correlacionan bien con la capacidad al esfuerzo. El VO2 pico durante ejercicio dinámico permite establecer pronóstico

[56]

. (ver más adelante)

La fatiga precoz durante la actividad física, puede explicarse por una deficiente perfusión del músculo esquelético[56].

Existiría

alteración

de

la

necesaria

vasodilatación muscular, consecuencia del exceso de catecolaminas o de angiotensina, o por la presencia de disfunción endotelial que perturba la liberación de óxido

Tabla 10-VII. Probables mecanismos de fatiga 1. Reducción del flujo sanguíneo con disminución de perfusión del músculo 2. Alteración de las enzimas oxidativas 3. Disminución de la masa muscular 4. Alteración de la contractilidad

nítrico (NO). La disfunción endotelial se acentúa paulatinamente con la progresión de la IC[57]; siendo selectiva en la evolución de la enfermedad

[58]

, con disminución crónica de NO que da como

consecuencia un aumento de la rigidez arterial. Pareciera que el NO regula la resistencia vascular durante el ejercicio, al menos en perros. Además la presencia de niveles elevados de vasoconstrictores como la noradrenalina (N-A), la Ang II y la ET-1 contribuyen a la regulación perturbada, y por supuesto también a la disfunción endotelial

[57]

. La activación simpática excesiva

reduce el flujo sanguíneo a las piernas, aumenta la glucolisis muscular y disminuye la eficiencia muscular, todas causas probables de la sensación de fatiga provocada por el ejercicio

[58,59]

. (Tabla

10-VII) Si se mejoran las variables hemodinámicas de la IC con vasodilatadores o inotrópicos o trasplante, no hay cambio inmediato en la capacidad para ejercicio sino una mejoría gradual en semanas o 246

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meses; es que el mayor determinante de la tolerancia al ejercicio es la capacidad del músculo para Los pacientes con IC crónica muestran anormalidades severas de los músculos esqueléticos (ME) que incluyen metabolismo alterado, disminución de la actividad enzimática oxidativa, alteración de la composición de las fibras y merma de la capilarización[59].

extraer oxígeno. La función cardiaca alterada lleva con el tiempo a cambios secundarios periféricos influencian el desempeño cardíaco

[60]

que a su vez

.

También hay disminución de la masa muscular, de la fuerza,

y

de

la

resistencia.

Tiene

importancia

el

desentrenamiento, pero también puede ser que factores

neurohormonales o el mismo tratamiento afecten el comportamiento del músculo. Schaufelberger y col.[61] investigaron si las anormalidades musculares retroceden luego del trasplante cardiaco, pero vieron que éstas persisten a los 6-9 meses del injerto. Estas anormalidades contribuyen a la limitada capacidad para ejercicio de los trasplantados. Es probable que en la fatiga intervenga una anormalidad intrínseca del músculo. La alteración trófica muscular es un elemento conspicuo de la IC crónica, y está presente sin necesidad de pérdida de peso documentada. Por ejemplo Mancini ha encontrado atrofia muscular severa en el 68% de 76 pacientes estudiados

[62]

.

Debe recordarse que pueden intervenir otros procesos que alteren la

capacidad para ejercicio, tales como problemas respiratorios o circulatorios de músculos periféricos. Entonces sería dable suponer que las alteraciones musculares se deben a falta de uso por limitaciones impuestas por el propio proceso (en cuyo caso el entrenamiento adecuado debería revertirlas); pero estudios anátomo-patológicos y experimentales demuestran que no es así Para Wilson

[64,65]

[63]

.

el mecanismo responsable de la fatiga no está aclarado. Se ha inculpado a varios

factores: a) reducción del flujo sanguíneo al músculo; b) alteración de las enzimas oxidativas; c) disminución de la masa muscular; y d) alteración de la contractilidad muscular - pero sin haberse establecido con precisión el papel o grado de participación de cada perturbación. La información que da la anamnesis sobre el grado de fatiga es irrelevante dado que la percepción del síntoma en las pruebas ergométricas graduadas no se correlaciona con mediciones objetivas tales como niveles de lactato. Un aumento del lactato sanguíneo no indica necesariamente fatiga muscular. Las pruebas funcionales cardiopulmonares proveen información mas objetiva del comportamiento muscular. Para evaluar la fatiga se ha elaborado un índice, monitoreando la tensión desarrollada durante contracciones repetitivas del músculo cuádriceps , que se relaciona cercanamente con el desempeño máximo durante ejercicio y que es por ello el mejor de los actualmente disponibles

[64]

.

Un número sustancial de pacientes tiene un flujo normal a las piernas durante el ejercicio [66]

Yamani y col.

[65]

.

consideran que la fatiga muscular puede exacerbarse por cambios en el SNC, en los

nervios periféricos, en la unión neuromuscular, en el acoplamiento excitación-contracción, en el metabolismo muscular y en el aparato contráctil muscular. Se han descrito anormalidades histoquímicas, metabólicas y vasculares en los músculos de los miembros en pacientes con IC. Los trastornos histopatológicos incluyen atrofia de las fibras, aumento de fibras tipo IIb y reducción [67,68] de la actividad enzimática lipolítica y oxidativa . Hay evidencias de que la sensación de fatiga y disnea provocadas [68] por el ejercicio se vinculan, por lo menos en parte, con problemas o señales de los músculos esqueléticos(ME) . Parece ser que en la IC hay una reducción de la función mitocondrial del ME con alteración de la capacidad [70,71] [71] aeróbica-oxidativa . Según van der Ent y col. esta alteración se presenta a muy modestos niveles de ejercicio (en

247

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 10 (Parte 1). Clínica Actualización 2009 condiciones en las cuales se ha evitado la acidosis y en las cuales están activados los caminos de fosforilación oxidativa); de esta forma la fosforilación oxidativa está sustancialmente reducida en estos pacientes. La similitud de las anormalidades histológicas tanto de músculos esqueléticos como respiratorios así como la [31] ausencia de diferencias entre pacientes que se quejan de disnea o de fatiga , sugieren el origen muscular de la incapacidad para ejercicio, explicándose así la escasa correlación entre síntomas y hemodinamia. La caquexia cardiaca, con la debilidad muscular coexistente, sería expresión de una miopatía, con disfunción muscular [70] generalizada . [72] En una investigación de Schaufelberger y col. , se determinó que los pacientes con IC tienen anormalidades diversas de los ME: aumento del lactato muscular en reposo; aumento de la actividad de la lactato deshidrogenasa; disminución de la cítrico sintetasa y de la 3-hidroxiacyl-CoA; además aumento de fibras B; y disminución de la capilaridad. Hubo una relación entre volumen del ME , flujo sanguineo muscular y consumo pico de O2. Dentro de las alteraciones del ME en la IC se describen atrofia muscular; aumento de la transformación de fibras oxidativas tipo I a glucolíticas tipo IIb; disminución de fibras tipo I de miosina de cadena pesada; disminución de enzimas mitocondriales y de citocromo C oxidasa; y merma del volumen mitocondrial. Estos trastornos no son [73] explicables por la disminución de flujo regional . Hay evidencias cada vez mayores de que los factores inflamatorios intervienen en el desgaste muscular y en la fatiga; es probable que el estrés oxidativo contribuya a la presencia de [74] esos factores . [75] opinan que la disfunción cardiaca lleva a un proceso de debilidad general, con alteraciones Opasich y col. sistémicas como activación simpática, estado hipermetabólico e hipercatabólico, anorexia y cambios de carácter, y periféricas tales como aumento de resistencia a la insulina, perturbación de ergorreceptores y disfunción endotelial. [76] la fuerza de los músculos inspiratorios se relaciona con la función cardiaca a través de la Según Nishimura [77] modulación del flujo sanguíneo muscular. Mancini encuentra menor oxigenación de los músculos respiratorios en los pacientes con IC comparando con controles, durante ejercicio; pero después de trasplante y pese a la mejora de flujo, la debilidad muscular persiste. Ya hemos señalado que en los pacientes trasplantados persiste la intolerancia al [61] ejercicio, aunque de grado menor que la observable antes del mismo . La espectroscopía muscular con Resonancia Magnética Nuclear revela un aumento de la depleción de fosfocreatina durante ejercicio debido a una reducción de su resíntesis mitocondrial en los músculos esqueléticos de pacientes con IC ; esta reducción puede explicar la rápida disminución de fosfocreatina y la precoz fatiga muscular de los pacientes con el sindrome. Hay un aumento de la expresión de la iNOs (óxido nítrico sintasa inducible) en el músculo esquelético en pacientes con IC. A consecuencia de ello hay una acumulación de NO que inhibe las enzimas de la fosforilación oxidativa y también afecta a la creatinquinasa mitocondrial, enzima clave para la transferencia de fosfatos de alta energía de la mitocondria al [78] citosol .

La IC provoca alteraciones en la función mitocondrial y los sistemas de fosfotransferencia, pero no se altera la función miofibrilar, sugirendo la existencia en la IC de una miopatía de origen metabólico[79]. A esto debe agregarse la hipoperfusión del ME durante ejercicio máximo que produce precozmente metabolismo muscular anaeróbico y limita la capacidad para ejercicio

[80]

.

Experimentalmente las fibras musculares estimuladas de la rata con IC se fatigan mas rápidamente que las del grupo Sham dado que se produce una disminución reversible de la función miofibrilar inducida por fatiga. Esto sería atribuible a una función mitocondrial anormal que se hace dependiente de un metabolismo anaeróbico de producción [81] de ATP y de un aumento de estrés oxidativo . En pacientes con IC hay una marcada reducción de la densidad microvascular del músculo esquelético, sin [82] diferencias mayores entre otros marcadores aeróbicos usuales histológicos y/o bioquímicos . La reducción de la densidad microvascular puede preceder otras alteraciones musculares y jugar un papel crítico en la intolerancia al ejercicio. Se ha visto además que la recuperación del músculo y de la oxigenación total del organismo después de ejercicio [83] submáximo se encuentran mas retrasadas cuando mayor es la disfunción, medida por el VO2 , sugiriendo que la recuperación de fosfocreatina se hace mas lenta cuando la función cardiaca está más severamente afectada. Las alteraciones del ME en la IC consisten en niveles reducidos de enzimas de acción mitocondrial y atrofia [71,74,84-86] . En la IC se observa en el músculo diafragma un cambio de isoformas de miosina de cadenas muscular pesadas de formas rápidas a lentas, con aumento de la capacidad oxidativa y disminución de la glucolítica. Los cambios del diafragma son del mismo tipo del producido en los músculos de los miembros de sujetos normales [85] cuando se los somete a entrenamiento de resistencia . En la IC crónica, la hiperactividad de los receptores musculares - que son aferentes musculares sensibles a metabolitos producidos en el ejercicio, y punto de partida de “ergorreflejos” - se relaciona con cierto grado de limitación funcional y parece contribuir a las respuestas anormales al ejercicio. La “hipótesis muscular” postula que una señal muscular hiperactiva resultante de anormalidades de los músculos en ejercicio causa el estímulo [86] ventilatorio; también explica así la habitual coexistencia de disnea y fatiga . La fuerza de los músculos flexores de la [87] rodilla se relaciona con la evolución, considerando Hülsmann y col. que esta característica supera a variables tales como el consumo de oxígeno y la carga de trabajo. Los pacientes con IC que realizan ejercicio físico regular muestran aumento de la actividad enzimática oxidativa en el músculo esquelético ejercitado y un cambio concomitante hacia fibras tipo I, sin que estas variaciones se [88,89] . Además presentan aumento de la sensibilidad a la hipoxia y a la relacionen con modificaciones de la perfusión hipercapnia y cuando los cuadros son más severos aumento de la sensibilidad de los quimiorreflejos. La hipersensibilidad de los quimioreceptores puede estar vinculada a: a) activación de ergorreceptores musculares (por + acidificación, disminución de fosfocreatina, producción de K ); b) a alteración funcional de barorreceptores; y c) a la [87] intervención de centros reguladores del SNC .

248

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Para Witte y Clark[90] la capacidad para ejercicio en los pacientes con IC se relaciona con la masa y fuerza muscular, Hay reducción de la resistencia al esfuerzo que se correlaciona con el desempeño en el ejercicio: la capacidad de realizar ejercicio repetido a nivel submáximo (resistencia) es más importante que la generación de fuerza. La fatiga es independiente de cambios agudos del flujo sanguíneo y de factores centrales. Factores intrínsecos a la fisiología muscular estarían involucrados en la fatigabilidad muscular. Los pacientes muestran mucho mayores respuestas reflejas hemodinámicas y ventilatorias a la oclusión circulatoria regional. Serían ergoreflejos, más sensibles a la estimulación metabólica más que al movimiento. La respuesta ventilatoria es proporcional al aumento de la actividad ergorefleja, y el entrenamiento con ejercicio puede reducir la actividad refleja muscular, al mejorar la calidad del músculo. Además de estos reflejos activados metabólicamente, existirían mecanoreflejos, con mecanorreceptores musculares ligados a la hiperactividad simpática. Trastornos del ritmo respiratorio Son conocidos los trastornos del ritmo respiratorio que se presentan durante el sueño, consistentes en variaciones periódicas del volumen tidal o sea respiración periódica, separadas o no por una apnea central (respiración de Cheyne-Stokes). La respiración periódica vinculada con el sueño, con episodios recurrentes de apnea (cese de la respiración) e hipopnea (disminución de la respiración), es de observación frecuente en la IC. La respiración periódica vinculada con el sueño puede manifestarse en las formas siguientes: 1) Apnea, definida como cese de la entrada de aire inspiratorio durante un tiempo igual o mayor de 10 segundos. 2) Apnea obstructiva, que se define como la ausencia de flujo aéreo en presencia de excursiones de la caja costal y abdominales. 3) Apnea central, cuando no hay excursiones de la caja costal y abdominales con ausencia de flujo aéreo. 4) Hipopnea, que es la reducción del flujo aéreo (y/o de las excursiones tóraco-abdominales) durante 10 segundos o más asociada a una caída del 4% de la saturación oxihemoglobínica o al despertar del sueño. La apnea central se clasifica como hipercápnica y no hipercápnica[91]. La forma hipercápnica incluye a los siguientes cuadros: Hipoventilación central congénita; Anormalidad de Arnold-Chiari; Distrofia muscular; Esclerosis lateral amiotrófica; Síndrome pospoliomielitis y Cifoescoliosis. En la forma no hipercápnica se incluye a: Apnea central de la iniciación del sueño; Respiración periódica de las alturas; Insuficiencia cardiaca congestiva; Acromegalia; Hipotiroidismo; Insuficiencia renal crónica y Apnea central del sueño idiopática. La apnea central, caracterizada por respiración periódica con ciclos alternantes de hiperpnea, hipopnea y apnea, es la llamada Respiración de Cheyne-Stokes, descrita por Cheyne en 1818 y por Stokes en 1854.

Los pacientes con respiración de Cheyne-Stokes presentan asociadamente

hiperactividad simpática y mayor tendencia a arritmias ventriculares[91]. También puede observarse el patrón de respiración cíclica en el paciente despierto, constituyendo un indicador de mal pronóstico[9297]

. La respiración de Cheyne-Stokes se presenta en el 40% de los pacientes con IC[98]. Los aspectos

clínicos en el interrogatorio que permiten descubrir su existencia

incluyen somnolencia diurna

excesiva, insomnio y fuertes ronquidos durante el sueño. 249

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En un estudio de 81 pacientes con IC estable, de Javaheri y col.[99], se encontró que el 51% padecían trastornos del sueño vinculados a la respiración: 40% por apnea del sueño central y 11% por apnea del sueño obstructiva. Tanto en el tipo central como en el obstructivo se producen alteraciones del sueño y disminución de saturación de la hemoglobina arterial. Los pacientes con apnea del sueño tienen alta prevalencia de fibrilación auricular y de arritmias ventriculares. Los siguientes mecanismos han sido propuestos como causantes: a) aumento de la sensibilidad del SNC a los cambios en PaCO2 y PaO2; b) disminución de los almacenes de CO2 y O2 con inestabilidad de las tensiones parciales gaseosas en la sangre en respuesta a cambios en la ventilación y c) hipocapnia inducida por la hiperventilación. También puede deberse a inestabilidad de los sistemas de retroalimentación que controlan la ventilación[92], a consecuencia de: a) demora en la trasmisión de la información dada por el tiempo de circulación alargado; b) ganancia aumentada del controlador expresada por hiperactividad de ergo y quimiorreceptores, y c) reducción del amortiguamiento del sistema como pasa con la alteración de los barorreceptores arteriales. Dentro de las anteriores las más probables causas son la hiperventilación y la hipocapnia[98-102], aunque también estarían involucrados el retardo circulatorio[103] y el aumento de la sensibilidad de los quimiorreceptores[104]. Intervienen como factores contribuyentes la hiperactividad de los ergorreceptores (aferentes intramusculares sensibles a productos metabólicos del trabajo del músculo esquelético), y de los quimiorreceptores periféricos y centrales que ocasionan aumento de la ventilación con intolerancia al ejercicio. Esa hiperactividad inicialmente puede ser un mecanismo compensador, pero en el estadio crónico da lugar o sobreactividad simpática y reducida actividad vagal, y apagamiento del control barorreflejo característicos del síndrome de IC. En el estudio de Ponikowski [97] el componente ventilatorio del ergorreflejo fue único indicador independiente del VO2 y del VE/VCO2 . y col. [105] identifican como causas de respiración periódica a la ganancia y retardo de quimiorreflejos. Francis y col. Además piensan que la hiperventilación y la hipocapnia favorecen la estabilidad de la ventilación evitando la respiración periódica;. consideran que varios factores favorecen la respiración periódica. Ver Tabla 10-VIII Tabla 10-VIII. Factores que favorecen la [106] se encontró que los En un estudio de Mortara y col. presencia de respiración periódica: determinantes mayores asociados a las alteraciones de la respiración, 1. aumento de pendiente del quimioreflejo; son el índice cardíaco y el tiempo circulatorio (pulmón-oreja). 2. largo intervalo hasta respuesta refleja 3. baja ventilación; En el caso de respiración de Cheyne-Stokes nocturna y 4. bajo volumen minuto; 5. alta diferencia alvéolo-atmosférica de por medio de estudios durante el sueño puede obtenerse el CO2; 6. pequeño volumen pulmonar.

índice apnea/hipopnea. Cuando este índice es mayor de 30 por hora, es un fuerte determinante independiente de mal

pronóstico, identificando pacientes con alto riesgo de muerte súbita[107]. La respiración de CheyneStokes estimula poderosamente la actividad simpática durante los períodos de apnea. Durante la fase de hiperpnea el esfuerzo inspiratorio más la hipoxia, provoca el despertar del paciente justamente en el pico de la hiperventilación, obstaculizando la transición a sueño profundo y la puesta en marcha del tono vagal nocturno. La apnea obstructiva del sueño (OSA) es una condición caracterizada por la presentación de episodios repetidos de obstrucción parcial o completa de las vías respiratorias superiores durante el sueño, que llevan a una disminución de la oxigenación de la sangre y alteración de la continuidad del sueño. La severidad de la apnea obstructiva se determina por el índice apnea-hipopnea, que se obtiene contando el número total de apneas durante el sueño dividido por las horas de duración del mismo. Es normal un índice < 5/h; leve 5-15/h; moderado 15-30/h y severo cuando más de 30/h. Los 250

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cambios biológicos inducidos por la apnea del sueño comprenden hipoxia intermitente, hipercapnia intermitente, cambios de presión intratorácica, activación simpática y fragmentación del sueño. La hipoxia puede durar entre 10 seg hasta 2 minutos, seguida de normoxia (2-3 minutos), imitando los eventos de isquemia/reperfusión. Durante hipoxia/isquemia las células se adaptan a un bajo contenido ambiente de O2, pero la reoxigenación/reperfusión lleva a la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) promoviendo estrés oxidativo. La producción de ROS en pacientes con apnea del sueño puede también deberse a respuestas inflamatorias, asi como a tono simpático elevado y mayor producción de catecolaminas[108]. Tremel y col.[109] encontraron que aproximadamente el 80% de los pacientes con Fr.Ey. 15/h. La apnea obstructiva fue menos común (25%) que la respiración de CheyneStokes (75%) y fue observada principalmente en los pacientes obesos. La apnea central debe ser considerada como un marcador de la gravedad de la IC.

3. Anormalidades del Sistema Nervioso Autónomo El papel compensador del SNS se contrabalancea con los efectos adversos que la activación adrenérgica produce, en la IC[110]. La exposición a concentraciones aumentadas de N-A puede ser tóxica para el miocardio. También puede inducirse apoptosis[111]. Existe cierta coordinación de la regulación de la activación del SNS y del Sistema Renina Angiotensina (SRA). Sin embargo no existe una correlación estricta entre niveles de N-A y gravedad de alteraciones hemodinámicas, aunque el incremento marcado tiene valor pronóstico. Pese a que el tono simpático se encuentra elevado en la IC

[112-115]

, se observa disminución de las

respuestas cardíacas a la estimulación adrenérgica. Es notoria la gran desorganización del sistema nervioso autónomo (SNA) en su papel de control de la actividad cardíaca : la actividad vagal está reducida, hay hiperactividad simpática y los barorreflejos no funcionan adecuadamente; estos muestran luego de la inyección de atropina un menor acortamiento del intervalo electrocardiográfico R-R comparado con lo que sucede en condiciones normales y hay disminución de la variabilidad del mismo en el paciente en reposo; hay además reducción del alargamiento del intervalo R-R del ECG cuando se producen elevaciones farmacológicas de la presión arterial[114]. La modulación vagal está disminuida en los estudios sobre variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC)[115]. Puede observarse además vasodilatación en vez de vasoconstricción en vasos del antebrazo ante la prueba basculante con cabeza arriba (head-up tilt) y falta de aumento de niveles de N-A en caso de reducción del volumen circulante central. La VFC reducida y las cifras elevadas de N-A son premonitorios de mala evolución. En el estudio PRECEDENT (Prospective Randomized Evaluation of Cardiac Ectopy and Dobutamine or Nesiritide Therapy) se estudió la relación entre la VFC y las neurohormonas, encontrándose que la reducción de la VFC se asocia con niveles aumentado de N-A en pacientes con IC[116]. 251

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La mayor actividad simpática se evidencia por el

aumento de N-A plasmática y del influjo

simpático a los músculos esqueléticos; esto en relación con la gravedad de la IC

[117-123]

. La actividad

simpática muscular se correlaciona con el indice de trabajo sistólico, pero no se correlaciona inversamente con la Fracción de eyección (Fr.Ey.). La hiperactividad simpática en la IC es ciertamente perjudicial. Kaye y col.

[118-120]

, destacan el

efecto nocivo de esa hiperactividad en pacientes con IC severa y hacen hincapié en la posibilidad de protección que podrían ejercer los bloqueantes beta-adrenérgicos y los supresores centrales del SNS. Es muy probable que los grados mayores de activación simpática cardíaca que se observan en la IC grave puedan ser una consecuencia refleja de las presiones de llenado elevadas. La distensión de ciertos cardiorreceptores cardíacos puede provocar aumento del tono simpático cardíaco. La distensión de la aurícula izquierda o de las venas pulmonares provoca aumento de la FC a través de un reflejo vagal-aferente-simpático-eferente; se ha demostrado que correlacionado con el grado de hipertensión pulmonar hay aumento de la actividad simpática a nivel muscular aumentada en la IC en función a la gravedad de la perturbación funcional

[120]

[119,120]

. La N-A está

; en los estadios

precoces, cuando solo aparece disfunción ventricular con el ejercicio físico, se observa incremento de los niveles de N-A únicamente durante el mismo. ACTUALIZACIÓN 2009 No se conoce aún con exactitud cuáles son los mecanismos que producen la mayor activación simpática en la IC. En la IC el vertido en la hendidura sináptica de N-A es mayor y más precoz en el corazón comparado con otros órganos significando una activación preferencial del sistema simpático cardiaco, quedando el corazón expuesto a altos niveles de la catecolamina y por más largo tiempo que lo que ocurre en el resto del organismo. La inervación simpática del corazón muestra progresiva rarefacción, con eventual alteración de la captación cardiaca de la N-A. Se ha dicho clásicamente que el control reflejo de la actividad simpática muscular está reducida en la IC, asi como la actividad simpática renal, basados en estudios experimentales en ratas y ovejas. Pero hay estudios que encuentran que la actividad simpática muscular está preservada en pacientes con IC y aún que en IC avanzada está preservada la sensibilidad del control barorreceptor de la actividad simpática. Watson y col. provocaron IC en ovejas y observaron que el aumento de la actividad cardiaca del simpático no se acompañó de aumento alguno del influjo de la baja frecuencia sobre la variabilidad de la frecuencia cardiaca. El reflejo barorreceptor/frecuencia cardiaca se mostró significativamente deprimido en la IC, pero el control barorreflejo de la actividad simpática cardiaca no se mostró disminuido. La conclusión fue que en el modelo experimental usado (oveja) la actividad cardiaca simpática en reposo está aumentada, pero que ello no es debido a un control defectuoso de las barorreceptores arteriales. En la IC no hay atenuación del control barorreflejo de la actividad simpática cardiaca. Watson AMD, Hood SG, Ramchandra R, McAllen RM, May CN.: Increased cardiac sympathetic nerve activity in heart failure is not due to desensitization of the arterial baroreflex. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007 July; 293(1): H798–H804. Hay mecanismos originados en el SNC que intervienen en la activación del SNS[121-123]. :1) El SNS muscular, que ejerce una acción simpático-excitatoria en el SNC (la Ang II impide la inhibición del SNS muscular). 2) Los aumentos de insulina plasmática que aumentan la actividad simpática, residiendo esta acción en el SNC.3) La presencia de opioides endógenos que inhiben los barorreflejos. 4) el NO, que actúa en el SNC inhibiendo la actividad del SNS. El bloqueo de los receptores AT.1 aumenta el control barorreflejo de la actividad del SNS en la IC, favoreciendo la 252

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reducción del tono simpático. Cuando se bloquean los receptores AT.1, el aporte de NO (en estudios experimentales en conejos con IC) reduce la actividad del SNS[124]. Cuando la enfermedad progresa, las catecolaminas están elevadas aun en reposo guardando siempre relación directa con la severidad del cuadro. El gran aumento de la actividad del SNS se acompaña de alteraciones de las respuestas de los distintos tejidos a las catecolaminas, siendo mayores las de los vasos periféricos ante estímulos beta-adrenérgicos y menores las dependientes [125]

de la sensibilidad de los beta-receptores miocárdicos. Cohn

ha señalado que los pacientes con

niveles de N_A ≥ 900 pg/ml de N-A plasmática tienen pobre pronóstico y disminuida expectativa de vida, mientras que los que tienen ≤ 400 pg/ml tienen un pronóstico mucho mas favorable. [1]

En el SOLVD se ha demostrado que la elevación de catecolaminas precede el desarrollo de IC en asintomáticos, mientras que en los pacientes con IC en evolución los análisis seriados muestran un progresivo incremento de la N-A. Los pacientes con los mas altos niveles de N-A serán los que obtendrán mayores beneficios con el tratamiento con IECA.

Alteraciones de los Barorreceptores (BR) En el control del SNS sobre el corazón intervienen en forma fundamental los

BR. Hay

experimentos que demuestran marcado impedimento de los BR en la IC, que incluyen disminución del control reflejo de la FC y disminución de la actividad de los aferentes arteriales existen controversias sobre si ese estado es reversible

[124]

[109,122-131]

, aunque

. La atenuación de los reflejos BR favorece

la sobreactivación del SNS. En la IC se presentan respuestas autonómicas paradojales a ciertos estímulos, tal como sucede al descender la presión por succión en la parte inferior del cuerpo (que disminuye el volumen sanguíneo), que produce como respuesta vasodilatación en vez de vasoconstricción. Los pacientes con IC tienen en condiciones basales niveles subnormales de tráfico nervioso vagal como lo prueba el menor acortamiento del intervalo R-R del ECG luego de atropina, y la menor variabilidad de la FC, por lo cual puede decirse que el control vagal de la actividad cardiaca está disminuido en la IC[129]. Los pacientes con IC pueden mostrar vasodilatación en el antebrazo (objetivable por Eco-Doppler) y disminución en vez de aumento de la FC con el levantamiento de la cabeza (maniobra que estimula al SNS), y en respuesta a disminución del volumen central puede no observarse aumento de N-A y de actividad simpática muscular, y aún descenso.

Estas manifestaciones estarían vinculadas a

aumentos de los niveles circulantes de catecolaminas y de la FC de reposo. Asi la respuesta de la FC alterada reflejaría las anormalidades neurohormonales que se asocian al estado de IC, y fundamentalmente disminución de la reserva simpática. La incompetencia cronotrópica podría explicarse por la regulación hacia debajo de los receptores beta-adrenérgicos[130]. Se diagnostica incompetencia cronotrópica cuando hay incapacidad de aumentar la FC en respuesta a ejercicio, observándose este signo en el 30% de los pacientes con IC crónica [127]

comportamiento de la FC limita la capacidad para ejercicio. Roche y col.

[132]

. Este

han estudiado el papel de

la atenuación del tono vagal con la disminución de la sensibilidad barorrefleja o la alteración de la respuesta simpática cardiaca en pacientes con IC. La sensibilidad de los BR se investigó a través de la VFC. Los pacientes fueron sometidos a una prueba de ejercicio (limitada por síntomas) con 253

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mediciones de intercambio gaseoso. Se definió incompetencia cronotrópica como la incapacidad para alcanzar el 80% de la reserva de FC, ésta calculada como el resultado de dividir la resta de la FC en reposo de la FC pico por la FC máxima predecida una vez restada la FC en reposo. El poder de baja frecuencia de la VFC y el SDNN fueron significativamente menores en casos de IC. Pareciera ser que el tono basal simpático disminuido parece contribuir más importantemente que la disminución de sensibilidad barorrefleja a la alterada respuesta de la FC al ejercicio.. La incompetencia cronotrópica se asocia con aumento de la morbimortalidad, con mayor frecuencia de disfunción ventricular y presencia de isquemia miocárdica[132]. Elhendy y col.[133] han estudiado 3.221 pacientes con enfermedad coronaria supuesta o confirmada por medio de ecocardiograma con estrés por ejercicio; tuvieron dos mediciones de incompetencia cronotrópica: a) Incapacidad para alcanzar el 85% de la frecuencia cardiaca máxima para la edad , o b) presencia de un índice cronotrópico 0,50 dentro de las 72 hs. de un episodio de IC); y c) Evidencia objetiva de DD (índices de relajación/llenado/distensibilidad anormales en el cateterismo) . 2) Diagnóstico probable de IC: Consta de los enunciados a) y b) que hemos visto en Evidencia definitiva de IC, pero no tiene c), o sea que no hay evidencias objetivas de DD. El diagnóstico es sólo probable cuando hay la misma evidencia de FS normal en proximidad al cuadro de IC, pero no hay información concluyente sobre DD. 3) Diagnóstico posible cuando hay evidencia objetiva de FS normal pero no en el momento del cuadro de IC, y falta la evidencia objetiva de DD. El

diagnóstico de “posible” puede

llevarse a “probable” cuando: 1) Hay presión arterial marcadamente elevada durante el episodio de IC; 2) Hay HVI concéntrica en el ecocardiograma sin anormalidades de la motilidad parietal; 3) Hay taquiarritmia con disminución del período de LLv; 4) Puede precipitarse el episodio por la infusión intravenosa de líquidos en poca E

E

A

cantidad; 5) Se produce mejoría clínica con tratamiento que haya sido dirigido a la causa de la ICd (disminuir la presión arterial y la FC, restituir la sincronía AV). Es de destacar – con extrañeza - que para el diagnóstico definitivo o probable los autores no hacen participar al ecocardiograma.

Figura 10-3. Cuadro superior izquierdo, flujo transmitral normal (ondas E y A). Cuadro centro retardo relajación (casi inexistente onda E y gran onda A). Cuadro superior izquierdo: Patrón restrictivo (Gran onda E con muy pequeña onda A). Abajo :Patrón seudonormal.(E/A = ~1) (Gentileza del Prof. Dr. R.Ronderos)

Desde el punto de vista clínico en la ICd primaria se presentan

disnea y la fatiga.

Puede decirse que la DS se evidencia por una reducción de la Fr.Ey. (que como criterio diagnóstico del síndrome es 50 años es 210 mseg ± 36 mseg. El llenado ventricular diastólico ocurre en tres fases: llenado rápido, diastasis y contracción auricular. El llenado rápido está determinado principalmente por el gradiente aurículo-ventricular transmitral, por la carga , por las fuerzas de restitución o succión, relajación ventricular y las complacencias auricular y ventricular. La relación de llenado precoz a tardío es de 3:1. En corazones sanos los cambios en la relajación típicamente bajan la relación E:A, mientras que aumentos en el volumen [98] de precarga de cámara o reducción en la compliance de cámara incrementan la relación .

258

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 10 (Parte 1). Clínica Actualización 2009 La distensibilidad diastólica ventricular reducida (3) se pone en evidencia cuando la PFD es >16 mms de Hg o la presión pulmonar media es >12 mms de Hg, con VFD normal o diámetro diastólico (por ecocardiograma) con medidas normales. También se la puede demostrar por medio del ecocardiograma Doppler. El aumento de rigidez de cámara y el de la pared (4), que como hemos visto son independientes, también pueden ser calculados, estando el valor de la constante de rigidez de cámara entre 0,21 y 0,27, Cuando es >0,27 hay evidencias de DD.

Un gran avance para el diagnóstico de DD está dado por los actuales registros ecocardiográficos de Imagen Doppler Tisular[163], onda pulsada de Doppler Tisular, tasa de deformación, velocidad de desplazamiento del anillo mitral, etc.. Es entre los ancianos hipertensos que se preferentemente se presenta la ICd. Estos pacientes representan un porcentaje importante del total de los afectados con el síndrome de IC. Sus síntomas habituales son la disnea y la fatiga, y en ellos la Fr.Ey. es =>40%. o sea en el límite inferior de lo normal, indicando FS sin alteraciones Muchas

veces

estos

pacientes

permanecen

asintomáticos,

pero

pueden

desarrollar

inopinadamente episodios paroxísticos de disnea, con todas las características semiológicas del edema agudo de pulmón (Ver más atrás signos y síntomas de la IC). Se debería a que el aumento de rigidez de la cámara ventricular izquierda hace que sean especialmente proclives a la presentación del cuadro, y dados pequeños cambios en volumen se producen grandes cambios en la presión diastólica venticular, y hasta pueden verse cambios (incrementos) de presión con escasos o no detectables cambios de volumen ventricular; el ventriculo no acepta el retorno venoso sin altas presiones diastólicas, las que provocan a su vez disminución de la complacencia pulmonar, que contribuye a la disnea. Los pacientes con DD tiene un sustancial incremento de las presiones diastólicas ventriculares y de la presiones de venas pulmonares durante ejercicio (con marcada limitación de la capacidad para ejercicio); además tiene escasa capacidad para respónder de acuerdo a la Ley de Frank-Starling, o sea que no aumenta el volumen sistólico durante ejercicio[164]. Asi durante ejercicio, el ventrículo rígido es incapaz de llenarse óptimamente, y pese al aumento de la presión de llenado, el VM no aumenta. Los pacientes tienen una relajación activa anormal y un aumento de la rigidez pasiva[165]. Debe recordarse que la isquemia tiene efectos perjudiciales sobre la FD, que pueden objetivarse ecocardiográficamente por la presencia de enlentecimiento de la relajación ventricular. En el IAM se observan alteraciones complejas de la FD. Para algunos autores es necesario el cateterismo cardiaco además del Eco-Doppler para el diagnóstico de DD, pero en general se prefiere este último procedimiento, por sus características de no invasivo. Sin embargo, en un estudio de Aurigemma, Zile y Gaasch[166] los índices por Eco-Doppler de FD se correlacionaron pobremente con índices obtenidos por cateterismo. Por ejemplo para cualquier valor de Tau (ver más arriba) el TRIV fue mas corto cuando las presiones de LLv >30 mms de Hg, y más largo cuando las presiones de LLv 15 es altamente específica de presión >15 mms de Hg y una relación 50 mms de Hg) en aproximadamente la mitad de los pacientes.

Otra etiología importante de IVD es la tromboembolia de pulmón (TEP), causante de 50.000 muertes anuales en USA[183]. ACTUALIZACIÓN 2009 La embolia de pulmón es una importante causa de morbilidad y mortalidad, estando esta última relacionada con el grado de IVD. Los pacientes pueden ser divididos en 3 grupos: 1) hemodinámicamente estables. con mortalidad 25 mms de Hg en reposo, o de 30 mms de Hg con ejercicio. Predomina en el sexo femenino (1,7:1 en raza blanca; 4,3:1 en en raza negra), y la edad promedio, según el National Health Institute de EEUU (NIH), es de 36,4 años. En 187 pacientes registrados por el NIH (entre 1981 y 1987) la PAP media fue 60 ± 18 mms de Hg, y el Indice Cardiaco 2,3 ± 0,9 l/min/m2.La sobrevida a 1, 3 y 5 años fue del 68%, 48% y 34%, respectivamente[180]. Aspectos clínicos de la IVD Cuando hay IVD se produce congestión circulatoria venosa en el territorio de las cavas, y la presentación clínica depende de si la falla es aguda o crónica. En la IVD aguda, como puede ser en un infarto de VD o en la TEP, se presentan signos de disminución del VM juntamente con elevación de la presión venosa. La dilatación del VD puede dar lugar a un latido precordial paraesternal positivo (latido sagital), y la disminución de la complacencia ventricular derecha puede generar condiciones favorables para la aparición de tercer ruido (galope derecho). El componente pulmonar del 2do. ruido se acentúa, aunque luego disminuye de intensidad cuando la IC derecha empeora y la presión de la arteria pulmonar desciende. Puede existir un soplo de insuficiencia tricuspídea, y menos frecuentemente un soplo de insuficiencia pulmonar. La dilatación del ventrículo derecho (VD) puede afectar el desempeño del VI (interacción ventricular), ocasionando signos y síntomas de falla del mismo. Puede haber positividad del signo de Kussmaul. La falta de congestion pulmonar unida a presión venosa central elevada es considerada una característica muy específica de IC aislada de VD. Pero cuando hay disminución de la cavidad 267

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 10 (Parte 1). Clínica Actualización 2009

del VI a consecuencia del aplanamiento del tabique interventricular (de convexo hacia la derecha normalmente) por la dilatación del VD, aumenta la presión de llenado y puede congestión pulmonar

[183]

producirse

.

En el caso de Hipertensión Pulmonar crónica por TEP los síntomas predominantes son la disnea de esfuerzo y la fatiga, pudiendo aparecer episodios sincopales o presincopales y tos seca y frecuente, acompañados de sensación de cabeza vacía y aumento de la disnea al flexionar el torso sobre el abdomen[192]. Puede presentarse dolor de pecho imitando angina de pecho. La disnea progresiva junto con intolerancia al ejercicio, típicos de esta enfermedad, son generalmente erróneamente atribuidos a otras causas. Pero también es importante la función del VD en los adultos con enfermedad cardiaca adquirida. El ventrículo derecho (VD) es muy sensible a las cargas: al ser de paredes más delgadas que las del VI, los aumentos de volumen generan menos aumentos de presión intraventricular en la cámara derecha que lo que ocurre cuando se aumentan el volumen en la izquierda, de paredes netamente más gruesas. El VD tiene menor capacidad de adecuación a la carga de presión que a la carga de volumen, por eso puede acomodar aumentos sustanciales de volumen (precarga) con incrementos relativamente pequeños de la presión venosa sistémica. Dicho en otras palabreas, el VD tiene mayor complacencia (dV/dP) que el VI. Pero el el Volumen de Fin de Sístole del VD (VFSVD) es sensible a cambios de la Presión de Fin de Sístole (PFSVD), y por ello los hallazgos clínicos de insuficiencia ventricular derecha (IVD) y reducción de la Fr.Ey. son habitualmente consecuencia de una poscarga anormalmente elevada, dada por aumento de la Resistencia Periférica Vascular Pulmonar (RPvp). Ante una poscarga aumentada crónicamente, el VD desarrolla HV, que le permite mantener la FS pese al incremento de la presión pulmonar. Esto se hace ostensible con la presencia de hipertensión pulmonar (HP). Por ejemplo la disfunción del VD interviene poderosamente el pronóstico en la EPOC y en los pacientes con HP, estando la tasa de mortalidad mas cercanamente asociada con al función del VD.

La enfermedad tromboembólica pulmonar y el síndrome de insuficiencia respiratoria

(distress) aguda representan casos en los cuales la función ventricular derecha juega un papel fundamental. Aparte de la enfermedad valvular derecha en la cual el VD está comprometido, la función del mismo también es relevante en la enfermedad valvular del lado izquierdo. En pacientes con enfermedad de la válvula mitral la atención se centra sobre el comportamiento auricular y ventricular izquierdo, pero cuando la repercusión sobre la circulación venosa pulmonar es importante se afecta el VD y debe ser tenida muy en cuenta su disfunción durante el manejo clínico. Los pacientes con IM de VD tiene riesgo aumentado de muertes, shock y arritmias. Como se ha dicho más arriba la Fr.Ey. de VD es un premonitor pronóstico de importancia en pacientes con IC. En caso de disfunción ventricular izquierda crónica se presenta aumento de la presión de llenado ventricular izquierdo, con concomitante aumento “pasivo” de la presión venosa pulmonar. Ese incremento tensional pasivo se asocia frecuentemente con un aumento “reactivo” de la resistencia periférica pulmonar (RPp) que ocasiona un incremento del gradiente transpulmonar, el 268

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 10 (Parte 1). Clínica Actualización 2009

cual se superpone a la presión venosa pulmonar[183]. Interviene además en la resistencia al flujo pulmonar la viscosidad sanguínea, las obstrucciones vasculares proximales y la compresión vascular extrínseca por edema perivascular. La ecocardiografía es muy importante para el diagnóstico y pronóstico clínico, aunque muestra cierta tendencia a sobrevaluar las cifras de presión arterial pulmonar. Tiene el inconveniente que los indices ecocardiográficos son dependientes de las cargas. Probablemente el método diagnóstico de mayor relevancia sea la determinación de la relación presión-volumen por medio del catéter de conductancia, pero con el inconveniente de ser invasivo[194]. Se están usando técnicas de monitoreo de función cardiaca para diagnóstico de IC y control de su evolución, dado que cambios en el desempeño y cargas ventriculares preceden a los episodios de descompensación de IC crónica[195]. Un simple procedimiento es controlar diariamente el eventual

aumento de peso corporal, que redundaría en menor número de

internaciones al adoptar medidas para contrarrestarlo. Más importante es la determinación de niveles plasmáticos de BNP, que tienen una sensibilidad y especificidad del 93 y 90%, respectivamente, para el diagnóstico de IC. El problema de esta última determinación de laboratorio es que requiere extracción ambulatoria o domiciliaria, o sea que se realiza casi siempre cuando el paciente es admitido para internación. Se ha intentado implantar monitores hemodinámicas que contienen una unidad de memoria, un sensor de saturación de oxígeno y un transductor de presión (ubicado en tracto de salida de VD), y externamente un medidor que permite sustraer la presión barométrica ambiental de los procedimientos invasivos. Actualmente se investigan monitores intratorácicos de impedancia que podrían estar combinados con medidores de la variabilidad de la frecuencia cardiaca. Bibliografía Cap. 10 (1ra. Parte y 2da. Parte): al final de la 2da. Parte ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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