cubierta fleischer Pautas de diagnóstico

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Fleischer

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Fleischer Pautas de diagnóstico

Ecografía

2 Trastornos uterinos 3 Trastornos endometriales 4 Masas pélvicas 5 Evaluación del dolor pélvico 6 Otros trastornos ginecológicos 7 Embarazo precoz 8 Embarazo en el segundo y tercer trimestre 9 Enfermedades no obstétricas durante el embarazo 10 Ecografía 3D y 4D 11 Instrumentación y técnicas de exploración Ap.1

Criterios de referencia para la exploración ecográfica de la pelvis femenina según American College of Radiology (ACR)

Ap. 2

Criterios de referencia para la realización de ecografías obstétricas según ACR

ISBN 978-84-7101-656-0

MARBÁN 016560 9 788471

MARBÁN

1 Anatomía pélvica normal

Ecografía en Obstetricia y Ginecología

en Obstetricia y Ginecología

Fleischer Pautas de diagnóstico

Ecografía en Obstetricia y Ginecología

MARBÁN

primeras Fleischer 17

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12:28

Página iii

Contenido 1. Instrumental ecográfico y cuestiones operativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Ronald R. Price, Arthur C. Fleischer y Alfred Z. Abuhamad

2. Ecografía obstétrica: estándar de potencia de emisión de la señal (ODS) y bioefectos de la ecografía . . . . . . . . . . . . . . .

15. Diagnóstico prenatal

29

de malformaciones anatómicas congénitas

William D. O’Brien, Jr. y Tariq A. Siddiqi

3. Descripción de la anatomía pélvica normal por ecografía transvaginal . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

311

Luís F. Gonçalves, Roberto Romero, Eli Maymon, Percy Pacora, Katherine Bianco y Philippe Jeanty

45

Arthur C. Fleischer y Donna M. Kepple

16. Diagnóstico prenatal de

4. Ecografía trasvaginal en el embarazo intrauterino precoz

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

malformaciones cerebroespinales . . . . . . . . . 339 55

Gianluigi Pilu, Roberto Romero, Sandro Gabrielli, Antonella Perolo y Luciano Bovicelli

Arthur C. Fleischer y Donna M. Kepple

5. Detección de aneuploidía fetal mediante translucidez nucal en el primer trimestre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17. Anomalías del cuello y la cabeza fetales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 83

Philippe Jeanty y Luís F. Gonçalves

David M. Sherer y Frank A. Manning

18. Ecografía del sistema

6. Ecografía transvaginal

gastrointestinal del feto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

en el embarazo ectópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Barbara S. Hertzberg, Mark A. Kliewer y James D. Bowie

Arthur C. Fleischer, Michael P. Diamond y Peter S. Cartwright

7. Biometría fetal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19. Sistema genitourinario fetal . . . . . . . . . . . . . . . 389 131

Carol B. Benson y Peter M. Doubilet

Philippe Jeanty

20. Anomalías esqueléticas en el feto . . . . . . . . . 403

8. Diagnóstico prenatal

Eli Maymon, Roberto Romero, Fabio Ghezzi, Percy Pacora, Gianluigi Pilu y Philippe Jeanty

de las enfermedades cardíacas congénitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

21. Síndromes fetales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447

Gianluigi Pilu, Philippe Jeanty, Antonella Perolo, Daniela Prandstraller

Sandra Rejane Silva y Philippe Jeanty

22. Detección ecográfica de anomalías

9. Ecocardiografía funcional fetal . . . . . . . . . . . . 167

cromosómicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509

Giuseppe Rizzo, Alessandra Capponi y Carlo Romanini

Philippe Jeanty, Werther Adrian Clavelli y Silvia Susana Romaris

10. Ecografía de la placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Beverly A. Spirt y Lawrence P. Gordon

23. Crecimiento intrauterino retardado.

11. Ecografía del cordón umbilical y de las membranas intrauterinas . . . . . . . . . 209

Diagnóstico, pronóstico y tratamiento basados en la ecografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539

Arthur C. Fleischer

Frank A. Manning

12. Ecografía Doppler: aplicación

24. Ecografía en las gestaciones

en la medicina fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

múltiples

Giancarlo Mari y Laura Detti

Jacqueline Reyes, Luís F. Gonçalves, Sandra Rejane Silva y Philippe Jeanty

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

559

13. Velocimetría Doppler de la 25. La ecografía en el manejo

circulación uteroplacentaria . . . . . . . . . . . . . . . 263

del embarazo con aloinmunización . . . . . . . . 593

Luís F. Gonçalves, Roberto Romero, María-Teresa Gervasi, Eli Maymon, Percy Pacora y Gianluigi Pilu

Chris Harman

26. Perfil biofísico fetal.

14. Ecografía Doppler-color

Consideraciones teóricas y aplicación práctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619

en obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Donald S. Emerson

Frank A. Manning

iii

primeras Fleischer 17

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12:28

Página iv

Contenido 27. Biopsia de vellosidades coriales. . . . . . . . . . . 627

42. Ecografía transvaginal en la infertilidad de origen femenino. . . . . . . 927

Ronald J. Wapner

Arthur C. Fleischer, Jaime M. Vasquez y Anna K. Parsons

28. Amniocentesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645 Eli Maymon, Roberto Romero, Luís F. Gonçalves, María-Teresa Gervasi, Mark Redman y Fabio Ghezzi

43. Ecografía transvaginal Doppler color en la evaluación de la infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955

29. Toma de muestra de sangre fetal. . . . . . . . . . 671 Fabio Ghezzi, Roberto Romero, Eli Maymon, Mark Redman, Sean Blackwell y Standley M. Berry

S. Kupesic y A. Kurjak

44. Sonohisterografía

30. Terapia invasiva guiada por ecografía.

y sonohisterosalpingografía. Atlas y texto de hallazgos normales y anormales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 983

Estado actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695 Frank A. Manning

Anna K. Parsons, Arthur C. Fleischer y Jorge L. Londano

31. Examen ecográfico del cérvix uterino durante la gestación. . . . . . . . . . . . . . . 711

45. Técnicas ecoguiadas

María-Teresa Gervasi, Roberto Romero, Eli Maymon, Percy Pacora y Philippe Jeanty

utilizando ecografía transvaginal, transperineal y trasrectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035

32. Ecografía de las enfermedades trofoblásticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731

Jodi P. Lerner, Ana Monteagudo, Ilan E. Timor-Tristch y Arthur C. Fleischer

Arthur C. Fleischer y Howard W. Jones, III

33. Ecografía posparto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741

46. Ecografía vaginal e incontinencia urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053

J. Patrick Lavery y Kathleem A. Gadwood

Martin Quinn

34. Evaluación ecográfica de los trastornos maternos durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755

47. Estudio ecográfico del suelo de la pelvis tras el parto

Arthur C. Fleischer y Thomas C. Wheeler

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

1063

Josef Wisser y Nadin Ochsenbein-Imhof

35. Evaluación de las masas pélvicas

48. Ecografía de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1073

mediante ecografía transabdominal y/o transvaginal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769

David Cosgrove

49. Ecografía tridimensional

Arthur C. Fleischer y Stephen S. Entman

en obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083

36. Ecografía Doppler color de las masas pélvicas

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Andrew D. Hull, Dolores H. Pretorius y Thomas R. Nelson

797

Arthur C. Fleischer y Donna M. Kepple

50. Ecografía Doppler energía color tridimensional en ginecología

37. Evaluación ecográfica de los trastornos uterinos . . . . . . . . . . . . . . . . . 831

. . . . . . . . . . . . .

1091

A. Doppler energía tridimensional

Arthur C. Fleischer y Stephen S. Entman

en la valoración de la angiogénesis del tumor pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1091

38. Ecografía transvaginal

S. Kupesic y A. Kurjak

en las alteraciones endometriales . . . . . . . . . 861 Arthur C. Fleischer

B. Histograma ecográfico Doppler color tridimensional: Una nueva vía para la cuantificación del flujo sanguíneo

39. Detección precoz del cáncer de ovario y de endometrio mediante ecografía transvaginal y ecografía Doppler color . . . . . . . . . . . . . . . . . 883

. . . . . .

1104

Helmut Pairleitner

C. Ecografía Doppler color

Arthur C. Fleischer y Howard W. Jones, III

tridimensional en la preembolización y postembolización de leiomiomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108

40. RM de la pelvis femenina: solución a las dudas ecográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 901 María C. Javitt y Arthur C. Fleischer

Arthur C. Fleischer y Edwin F. Donnelly

41. Ecografía Doppler color

51. Aspectos legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1111

en el dolor pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913

Albert L. Bundy

Arthur C. Fleischer

iv

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Fleischer

•

Ecografía obstétrica y ginecológica

D E

Figura 4-9. (Continuación). (D) Gran saco gestacional con un saco vitelino desflecado que indica una pérdida embrionaria. (E) Gran área de hemorragia retrocoriónica que se extiende más allá de la coriodecidua. (F) ETV de un quiste de inclusión en el cuello cerca de un saco gestacional y un embrión en un aborto espontáneo. F

GESTACIÓN INTRAUTERINA PRECOZ COMPLICADA Como se ha indicado anteriormente, no es infrecuente que una paciente embarazada presente un sangrado vaginal indoloro en las primeras semanas del embarazo. Esto probablemente se deba a la implantación del trofoblasto en el endometrio decidualizado. A medida que el saco gestacional se desarrolla, se pueden observar unas áreas hipoecogénicas pequeñas (de 2 mm a 5 mm) por debajo de la coriodecidua que probablemente representen sangre acumulada o lagunas (véase la Fig. 4-8). Con la ecografía transvaginal con Doppler color (TVCDS), el flujo arterial y venoso en la coriodecidua se puede detectar antes de la visualización ecográfica del embrión (Fig. 4-11). Las velocidades arteriales dentro de la coriodecidua se van incrementando gradualmente.

Las GIU fracasada o que va a fracasar muestra un aumento del flujo venoso detrás de la coriodecidua (Fig. 4-11). Sin embargo, no parece haber diferencias estadísticamente significativas en las velocidades arteriales de las gestaciones normales y anormales. Las pacientes que presentan un sangrado importante pueden tener una hemorragia retrocoriónica. En este trastorno, hay más cantidad de sangre detrás del corion, que aparece como un área hipoecogénica que rodea el saco gestacional. Utilizando la fórmula para un volumen elipsoidal (cm3): longitud (cm) × anchura (cm) × altura (cm) × 0,5, se puede cuantificar el tamaño relativo de la hemorragia retrocoriónica en relación al tamaño del saco gestacional per se. Se ha demostrado que el tamaño relativo de la hemorragia retrocoriónica tiene algunas implicaciones como que progrese o no la gestación 25. Si el área de la hemorragia retrocoriónica es menor que una cuarta parte del saco gestacio-

Capítulo 4 •

Ecografía transvaginal en el embarazo intrauterino precoz

75

nal o menos de 60 cm3, lo más probable es que la gestación progrese. 25 En los abortos espontáneos incompletos, habitualmente se elimina el feto/embrión con la coriodecidua retenida. Típicamente este tejido se presenta como un material ecogénico dentro de la cavidad uterina. La coriodecidua aparece irregular, y el propio saco gestacional suele tener una forma irregular o «desflecada». En casos de interrupción del desarrollo del embrión, hay un cese o anormal desarrollo del embrión y se asocia al cordón umbilical y la raíz del tronco. Aunque, incluso si el saco gestacional puede aparentar estar bien formado, no

se observa ni embrión, o en ocasiones ni saco vitelino dentro del útero. Estas gestaciones interrumpidas muy precozmente normalmente se asocian con cromosomas aberrantes. Los abortos embrionarios se pueden documentar por la ausencia de movimiento cardíaco en la ETV en un embrión que presenta un tamaño superior a 6 mm. Normalmente, el latido cardíaco se puede observar cuando se identifica el embrión 26. En algunos casos de desarrollo embrionario anómalo, se pueden detectar bridas internas amorfas en el saco. Probablemente estas representen o acúmulos de sangre o restos de tejido decidual despegado.

A

B

C

D

Figura 4-10. Anatomía normal de un embrión/feto en el primer trimestre de gestación. (A) Visión del estómago y el cordón umbilical en la 9.a semana de gestación. Algunas asas intestinales están herniadas en el cordón. (B) Corte transversal de una ecografía vaginal donde se observa el intestino herniado en la base del cordón, esto es un proceso fisiológico hasta la 12.a semana. (C) ETV que muestra la configuración normal de la pared abdominal de un feto a las 10.a-12.a semanas, después de que el intestino haya vuelto al interior del abdomen. (D) El rombencéfalo se ve en un feto de ocho semanas de gestación. (La figura continúa.)

112

Fleischer

•

Ecografía obstétrica y ginecológica

E

F

G

H

Figura 6-6. (Continuación). (E) ETV de un saco seudogestacional en una paciente con embarazo ectópico probado. El saco irregular (entre los cursores) fue confundido con un saco intrauterino deformado. (F) EA transversal de un embarazo intrauterino de seis semanas que muestra la localización típicamente excéntrica del saco gestacional (flecha) dentro de la cavidad uterina. (G) EA que muestra un endometrio decidualizado e irregularmente engrosado (flecha curvada). (H) ETV de la paciente mostrada en G, que muestra más claramente el endometrio irregularmente decidualizado (flecha) de un embarazo ectópico probado. (I) ETV de la forma decidual (flecha curvada) con una cavidad uterina distendida por sangre. El fluido intraperitoneal también está presente en el fondo de saco. (La figura continúa.) I

Capítulo 6 •

Ecografía transvaginal en el embarazo ectópico

J

113

L

Figura 6-6. (Continuación). (J,K,L) Embarazo ectópico izquierdo no interrumpido mostrando todos los hallazgos ecográficos típicos. (J) ETV del anejo izquierdo que muestra «anillo» anexial. (K) ETV del anejo derecho que muestra un cuerpo lúteo derecho. (L) ETV del útero que muestra engrosamiento decidual y una pequeña cantidad de líquido intraluminal o «seudosaco». K

TÉCNICA DE EXAMEN Tanto en la EA como la ETV, los exámenes ecográficos deben comenzar por la determinación del útero en su eje longitudinal. Debe evaluarse cuidadosamente las interfases endometriales en busca de la presencia o ausencia de un saco gestacional o un engrosamiento decidual. Una vez que el útero está correctamente valorado, debe examinarse cuidadosamente la región anexial. Si es posible, deben identificarse ambos ovarios ya que algunos embarazos ectópicos están asociados a un cuerpo lúteo coexistente. En un examen transvaginal transversal, la posición relativa del segmento proximal de la trompa puede aproximarse mediante el reconocimiento de importantes señales anatómicas. Estas incluyen la delineación del ligamento redondo en su curso inmediatamente anterior a la trompa cerca del fondo uterino y la localización de la porción intersticial de la

trompa mediante su proximidad al endometrio, que se invagina hacia el cuerno uterino en la región del orificio tubárico en un examen transversal. Si se utiliza el Doppler color, la frecuencia de repetición del pulso debe ser bajo para maximizar la detección de un flujo lento.

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS Los hallazgos ecográficos encontrados en una paciente con embarazo ectópico difieren de acuerdo al estadio de gestación en el que la paciente es examinada y de acuerdo con si se ha producido o no la ruptura. Además, los hallazgos dependen de qué tipo de transductor/sonda se utilice. La siguiente discusión se refiere a los hallazgos ecográficos en el útero, los anejos y el peritoneo.

254

Fleischer

•

Ecografía obstétrica y ginecológica

Figura 12-46. Corte sagital del cuerpo fetal. Nótese que tanto el conducto venoso (DV) como la vena hepática izquierda (LHV) vierten a la vena cava inferior. H, corazón; AF, fluido amniótico.

Figura 12-47. Perfiles de onda de la velocidad de flujo del conducto venoso en el caso de atresia tricuspídea. Adviértase el flujo invertido durante la diástole. Dicho flujo invertido puede estar presente en distintas situaciones; sin embargo, cuando se encuentra en fetos con crecimiento intrauterino retardado, representa un signo de mal pronóstico.

Capítulo 12

•

Ecografía Doppler: aplicación en la medicina fetal

255

E

A

E

A

A

E

A

B

C

Figura 12-50. Dibujo mostrando la válvula AV al principio de la gestación (A), al final (B), y seguidamente al nacimiento (C).

Figura 12-48. Vista de las cuatro cámaras del corazón. El color rojo indica que la sangre está fluyendo desde los dos atrios hasta los dos ventrículos. RA, aurícula derecha; LA, aurícula izquierda; RV, ventrículo derecho; LV, ventrículo izquierdo.

embargo, puede afectar profundamente a la medida. Por ejemplo, un error de 0,5 mm en la medida de una válvula de 4 mm generará una variación de un 25% en el cálculo del flujo. Los estudios en animales han demostrado que el cálculo del flujo sanguíneo puede ser fiable 82. Sin embargo, el estudio del feto humano es diferente a la situación «ideal» de un animal de investigación. Se puede usar una alternativa de la medida del gasto cardíaco (GC) indirectamente si el diámetro de la válvula permanece constante. Por ejemplo, si las medidas se han tomado en un intervalo corto, el área

de la válvula no cambia y una situación que cambie el flujo podrá ser detectada de los cambios IVT, FR o ambos. El producto de IVT y FR fue medido para la VAo y la VPu antes y después de dos dosis de nifedipino 83. No se notaron diferencias en los dos momentos de la medida. Aunque el valor real del GC no se pudo evaluar debido a que el diámetro de la válvula no se había medido, estos resultados sugirieron que el GC no sufría cambios después de la nifedipino. Consecuentemente, el efecto de una transfusión fetal en el GC fue determinado mediante el uso de la misma fórmula 84-85. Más recientemente, González et al 86. usaron la misma fórmula para calcular los efectos de la nitroglicerina en el GC fetal.

Gasto cardíaco fetal en fetos con crecimiento intrauterino retardado En fetos con CIR, presumiblemente existe una redistribución del flujo sanguíneo desde el ventrículo derecho al iz-

C

A

A 50 cm/s

E

80

B

D

A 50 cm/s E

Figura 12-49. Perfiles de onda de velocidad de flujo de las válvulas mitral (A), la tricúspide (B), la pulmonar (C) y la aórtica (D). El tiempo entre dos ondas consecutivas en las válvulas AV representa la sístole, mientras que el tiempo entre dos ondas consecutivas en las válvulas pulmonar y aórtica indica la diástole. En un corazón normal no se observa ningún perfil de onda durante la sístole en las válvulas AV ni durante la diástole en las válvulas aórtica y pulmonar.

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Ecografía

2 Trastornos uterinos 3 Trastornos endometriales 4 Masas pélvicas 5 Evaluación del dolor pélvico 6 Otros trastornos ginecológicos 7 Embarazo precoz 8 Embarazo en el segundo y tercer trimestre 9 Enfermedades no obstétricas durante el embarazo 10 Ecografía 3D y 4D 11 Instrumentación y técnicas de exploración Ap.1

Criterios de referencia para la exploración ecográfica de la pelvis femenina según American College of Radiology (ACR)

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Criterios de referencia para la realización de ecografías obstétricas según ACR

ISBN 978-84-7101-656-0

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Ecografía en Obstetricia y Ginecología

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