© de la presente edición, GENERALITAT VALENCIANA © Jesús M.ª Aranaz Andrés, Julián Vitaller Burillo Prohibida la reproducción total o parcial de la presente publicación por cualquier procedimiento mecánico o electrónico, incluyendo fotocopia, sin la autorización expresa de la Generalitat Valenciana. Edita: Conselleria de Sanidad Subsecretaria per a l’Agència Valenciana de la Salut ISBN: 84-482-3362-X Depósito legal: V.-67-2003 Imprime: Industrias Gráficas ECIR, S. A. - Teléfono 96 132 36 25 Pol. Ind. Fuente del Jarro - 46988 Paterna (Valencia)

ESTUDIOS PARA LA SALUD

Aseguramiento de la calidad y acreditación sanitaria Jesús M.ª Aranaz Andrés Julián Vitaller Burillo Dirección y coordinación

2003

PRESENTACIÓN La Consellería de Sanitat de la Comunidad Valenciana ha hecho una apuesta sin reservas por la mejora continua de la calidad de la asistencia sanitaria, con el firme convencimiento de que ello no es posible sin la activa participación de los profesionales que la prestan. Pero a la vez con la puesta en marcha de cuantos mecanismos posibiliten que las Instituciones se orienten al paciente. Ha llovido mucho desde que en los albores del siglo XX, aquel excelente cirujano, el Dr. Codman sentara las bases del programa de estandarización de hospitales que daría lugar al nacimiento de la Joint Commissión. La experiencia internacional sobre acreditación sanitaria es importante, y la aportación de las Comunidades Autónomas españolas, nada despreciable. Espero que el lector comparta conmigo esta reflexión después de la lectura de la monografía que con sumo placer presento. Las distintas aportaciones que componen la monografía, dándole casi el carácter de libro de texto, han de contribuir sin duda al necesario debate para que la mejora continua sea cada vez más una característica de lo que hacemos los sanitarios. En esta ocasión, centrándose en el Aseguramiento de la Calidad y la Acreditación Sanitaria, se da la mano con uno de los objetivos principales de la Consellería, que recientemente ha presentado el Instituto para la Acreditación y Evaluación de las Prácticas Sanitarias (INACEPS) como expresión de su compromiso de implantación y desarrollo de una cultura de calidad total en la asistencia sanitaria. Esta monografía de la Escuela Valenciana de Estudios para la Salud, surge para difundir las aportaciones que excelentes profesionales realizaron en el marco de un Seminario de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo, que tuvo lugar en el Hospital General Universitario de Alicante; y también para dar testimonio de la necesidad de que la Academia, el ejercicio de las profesiones sanitarias y la Sociedad han de darse la mano, como lo hicieron en esta ocasión, para posibilitar el avance científico. M.ª Rosa Roca Castelló Directora General para la Prestación Asistencial

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DIRECCIÓN Y COORDINACIÓN: Aranaz Andrés, Jesús M.ª Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Miguel Hernández. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante.

Vitaller Burillo, Julián Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Miguel Hernández. Inspección Médica de la Consellería de Sanidad en Alicante.

AUTORES: Aranaz Andrés, Jesús M.ª Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Miguel Hernández. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante.

Arenas Jiménez, M.ª Dolores Servicio de Nefrología Sanatorio Perpetuo Socorro de Alicante

Bañeres, Joaquín Dirección Técnica de Proyectos de Acreditación Fundación Avedis Donabedian

Bohigas Santasusagna Ll. Dirección General de Planificación Sanitaria Ministerio de Sanidad y Consumo

Bruneau, Charles Jefatura de Estudios y Desarrollo de la Acreditación Agence National d’Accrèditation et d’Evaluation en Santé. Paris (Francia).

Gómez Soriano, Gregorio Agencia para la Calidad, Evaluación y Modernización de los Servicios Asistenciales Consellería de Sanidad. Generalitat Valenciana

Heidemann, Elma Dirección Ejecutiva Consejo Canadiense de Acreditación de Servicios de Salud (Canadá).

López Viñas, Mª Luisa Servei de Qualitat Asistencial i Acreditació Generalitat de Catalunya

Micheletti, Vera Área de Salud y Política de Solidaridad. Departamento del Derecho a la Salud y de las Políticas de Solidaridad. Región de Toscana (Italia).

Mira Solves, José Joaquín Servicio de Gestión y Control de la Calidad. Universidad Miguel Hernández

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Roca Castelló, M.ª Rosa Dirección General para la Prestación Asistencial Consellería de Sanidad. Generalitat Valenciana

Sánchez Chamorro, Emilia Subdirección General de Formación Sanitaria y Relaciones Profesionales Ministerio de Sanidad y Consumo

Sánchez González, Elena Subdirección de Evaluación de Calidad Asistencial Osakidetza. Servicio Vasco de Salud

Torres Olivera, Antonio Dirección General de Organización de Procesos y Formación Consejería de Salud. Junta de Andalucía

Vitaller Burillo, Julián Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Miguel Hernández Inspección Médica de la Consellería de Sanidad en Alicante

COLABORADORES: Álvarez León, Eva Elisa Médico Interno Residente (MIR) del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva de la Universidad Miguel Hernández - Servicio de Medicina Preventiva del Hospital General Universitario de Alicante.

Beltrán Peribáñez, Joaquín Médico Interno Residente (MIR) del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva de la Universidad Miguel Hernández - Servicio de Medicina Preventiva del Hospital General Universitario de Alicante.

Buil Aina, José Antonio Jefatura de Programas de Asistencia Especializada Consellería de Sanidad en Alicante.

Gea Velázquez de Castro, M.ª Teresa Especialista de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante.

Leutscher Vasen, Edith Médico Interno Residente (MIR) del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva de la Universidad Miguel Hernández - Servicio de Medicina Preventiva del Hospital General Universitario de Alicante.

Martínez Nogueras, Rafael Médico Interno Residente (MIR) del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva de la Universidad Miguel Hernández - Servicio de Medicina Preventiva del Hospital General Universitario de Alicante.

Romaní, David Director Médico del Departamento de Salud Pública Az. U.S.L. 9. Grosseto (Toscana) Italia.

Ruso Benavente, José Manuel Médico Interno Residente (MIR) del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva de la Universidad Miguel Hernández - Servicio de Medicina Preventiva del Hospital General Universitario de Alicante.

10

ÍNDICE

ÍNDICE EL ASEGURAMIENTO Y LA ACREDITACIÓN SANITARIA Aranaz Andrés, Jesús M.ª Julián Vitaller Burillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS ENTRE LAS ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CALIDAD EN LA INDUSTRIA Y EN LA SANIDAD Bohigas Santasusagna Lluís . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 MODELO DE CALIDAD TOTAL DEL SNS Bohigas Santasusagna Lluís . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 MODELO EUROPEO DE EXCELENCIA EFQM Y TÉCNICAS DE BENCHMARKING Mira Solves, José Joaquín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 DISEÑO DEL MODELO DE ACREDITACIÓN EN LA COMUNIDAD VALENCIANA Gómez Soriano, Gregorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 EXPERIENCIA Y MODELO DE ACREDITACIÓN EN CATALUÑA López Viñas, M.ª Luisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 SISTEMA DE CALIDAD EN EL SERVICIO VASCO DE SALUD Sánchez González, Elena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 ACREDITACIÓN EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE ANDALUCÍA Torres Oliveras, Antonio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 ACREDITACIÓN DOCENTE EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPAÑOL Sánchez Chamorro, Emilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 ACREDITACIÓN DE UNA UNIDAD DE HEMODIÁLISIS Arenas Jiménez, M.ª Dolores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 13

EXPERIENCIA DE LA FUNCIÓN AVEDÍS DONABEDIAN (FAD) EN LA APLICACIÓN DEL MODELO DE ESTÁNDARES INTERNACIONALES DE LA JOINT COMMISSION OF ACCREDITATION Bañeres, Joaquín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 LE MODELE FRANÇAIS D’ACCREDITATION Bruneau, Charles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 ORIENTACIONES INTERNACIONALES EN EL ASEGURAMIENTO Y LA ACREDITACIÓN SANITARIA Vitaller Burillo, Julian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 IL MODELLO ITALIANO DI ACCREDITAMIENTO SANITARIO Micheletti, Vera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 HEALTH SERVICES ACCREDITATION IN CANADA Heidemann, Elma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 PROPUESTA DE CREACIÓN DE UN ORGANISMO ACREDITADOR Roca Castelló, M.ª Rosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

14

El aseguramiento y la acreditación sanitaria Jesús M.ª Aranaz Andrés Departamento de Salud Pública. Universidad Miguel Hernández. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante

Introducción El diccionario de la Real Academia Española de la Lengua entiende por asegurar, “dejar firme y seguro, afirmar la certeza de lo que se refiere o tranquilizar, infundir confianza, y también preservar o resguardar de daño las personas o cosas”. Cuando se refiere a la voz acreditar, lo hace indicando que “es hacer digna de crédito alguna cosa, probar su certeza o realidad, afamar, dar crédito o reputación, dar seguridad de que alguna persona o cosa es lo que representa o parece y dar testimonio en documento fehaciente…”. Más adelante veremos como todo ello es de aplicación al aseguramiento sanitario y está implícitamente presente en el concepto de acreditación sanitaria. Así pues, acreditan las Universidades, en tanto en cuanto avalan una determinada formación y dan licencia para un ejercicio profesional. Acredita el programa MIR (Médicos Internos Residentes), al permitir al sujeto denominarse y ejercer una determinada especialidad. Acredita el FISS (Fondo de Investigación Sanitaria), al financiar y consecuentemente dar reconoci15

miento y crédito a una determinada investigación. Acredita la Generalitat de Catalunya a los centros sanitarios de manera previa a la remisión de pacientes que están cubiertos por el sistema sanitario público. Acredita AENOR (Asociación Española de Normalización y Certificación), certificando que una empresa tiene un compromiso claro con la calidad, y como veremos más adelante, en el sector sanitario acredita la Joint Commisssion.1 La Acreditación es un proceso por el cual un centro sanitario se somete, con carácter voluntario, a un procedimiento de verificación externo, en orden a evaluar su grado de cumplimiento de criterios y estándares previamente establecidos por un órgano independiente, que a la vista de los resultados obtenidos emitirá finalmente el dictamen correspondiente: procede la acreditación del centro, acreditación con reparos o no procede la acreditación.2 El proceso de acreditación implica la evaluación de la estructura organizativa del hospital y la provisión de asistencia, en comparación con estándares profesionales contemporáneos, para determinar si el hospital o centro sanitario cumple un número suficiente de estándares para merecer el certificado de acreditación.3 Este tipo de evaluación de la calidad de la asistencia lleva implícitas dos tipos de nociones: • Noción de Prevención: la mejora de la calidad pasa por un análisis metódico de las causas que provocan una disfunción y por la puesta en marcha de acciones correctoras de manera previa a la obtención de la acreditación. • Noción de Confianza: el paciente debe tener pruebas de que el hospital está dotado de los medios necesarios para poder gestionar el riesgo que supone el ejercicio profesional de la Medicina. En íntima relación con la acreditación, aunque con significado y contenido diferente, y que con frecuencia se confunden con aquella, tenemos: • Autorización: La administración pública establece criterios mínimos que han de cumplir los centros de manera previa al inicio de su actividad. Su finalidad es preservar el interés público. • Certificación: Una empresa autorizada da la conformidad con relación al cumplimiento de unas normas. Su finalidad es garantizar que se documentan y siguen determinados procedimientos. 16

• Auditoría: Evalúa si un centro cumple determinados parámetros. Su finalidad es fiscalizadora. Tal vez el antecedente primero de la acreditación lo encontremos en las reflexiones que Sr. William Petty se hacía en el siglo XVII, en torno a los resultados comparativos de la asistencia entre los hospitales de Londres y París: Los hospitales de Londres son mejores... que los de París porque en los mejores de ésta última mueren dos de cada 15, en tanto que en los de la primera mueren los dos peores de cada 16; aún así, en los hospitales de Londres muere sólo una 50ª parte del total atendido, mientras que en los de París, que son de la misma clase, mueren dos quintos, o sea una proporción 20 veces mayor. Sin embargo, lo más habitual es situar el origen de la acreditación en los comienzos del siglo XX, en el III Congreso de Cirujanos de Norteamérica (1912), donde por iniciativa de E. Codman se planteará la necesidad de evaluación externa de los hospitales. En 1917 se aprueba el Programa de Estandarización de Hospitales con el aval del Colegio Americano de Cirujanos. En 1951 nace la Joint Commission on Accreditation of Hospitals (Comisión Conjunta para la acreditación de hospitales de EE UU y Canadá) por la unión de la American Medical Association (Asociación Americana de Médicos), con la American Hospital Association (Asociación Americana de Hospitales), con el American College of Physicians (Colegio Americano de Médicos) y con el American College of Surgeons (Colegio Americano de Cirujanos)4 con sede en Chicago. En 1953 la Joint Commission publica el primer manual de acreditación, que se convierte en referencia internacional. Los sucesivos manuales introducen pequeñas modificaciones hasta 1970, en que los estándares se transforman de “mínimos” en “óptimos alcanzables”. En 1986 la Joint Commmission inicia un cambio conceptual denominado la “Agenda para el Cambio”, pasando de estándares a funciones que definirán las actividades y procesos relevantes de cuyo desarrollo adecuado depende la calidad de la asistencia y sus resultados.5 Tras la segunda Gran Guerra nace la International Office of Standards (ISO) para normalizar los productos y facilitar así el comercio internacional, y entre los años 2000 y 2001 entrará de manera específica en el sector sanitario.6 El European Foundation for Quality Management (EFQM - Modelo de la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad) nace en 1991 para intro17

ducir la gestión total en el entorno europeo, con el objetivo específico de mejorar las organizaciones.7 En nuestro país, la acreditación asistencial ha tenido poco desarrollo hasta la fecha, debido fundamentalmente a ser nuestro sistema sanitario de tipo nacional y de mercado cautivo.8 En cambio, un excelente ejemplo en nuestro país de este tipo de actuación lo constituye la acreditación docente, que tiene una amplia tradición ligada al sistema de formación de médicos especialistas (formación MIR).9 y 10 Para considerar un centro como docente es necesario que sea acreditado por la Comisión Nacional de la Especialidad, proceso por el cual se asegura que ese centro reúne unas condiciones mínimas en su estructura que le capacitan para formar, de manera aceptable, a los futuros especialistas. La acreditación en este caso supone, por ejemplo, contar con un determinado número de profesionales con una cualificación y experiencia determinados, atender a un número mínimo de pacientes anualmente, disponer de recursos comunitarios y hospitalarios o contar con facilidades documentales accesibles para los residentes. Estas condiciones se revisan periódicamente con visitas a los centros11 y mediante las memorias anuales que deben confeccionarse. Este trabajo, que se enmarca dentro de la sesión inaugural del seminario “aseguramiento de la calidad y acreditación de establecimientos sanitarios”, pretende explorar las opiniones que sobre la acreditación tienen los directivos de los centros sanitarios españoles. Material y Método Realizamos una encuesta de opinión, dirigida a los equipos directivos de Asistencia Especializada y Atención Primaria del INSALUD y de los hospitales de Osakidetza, Andalucía y Comunidad Valenciana. La población quedó conformada por 195 directivos de hospital (138 de INSALUD, 18 de Osakidetza, 12 de Andalucía y 27 de Comunidad Valenciana) y 50 directivos de Atención primaria. El cuestionario, semiestructurado para autocumplimentación, fue elaborado ad hoc. Consta de una serie de preguntas de filiación (formación académica, actividad profesional, nivel de responsabilidad en su actividad profesional, tipo de centro y dependencia patrimonial); un segundo bloque de opinión (modelos de acreditación, criterios, proceso de acreditación, etc); la tercera parte la constituye una matriz DAFO); y un espacio abierto para sugerencias lo completa. 18

Se realizó un estudio piloto, encuestando a expertos participantes en una sesión científica para debatir sobre el hospital del siglo XXI, promovida por la Dirección General de Atención al Paciente de la Conselleria de Sanidad, en abril de 2001 en Castalla (Alicante). Opinaron sobre el cuestionario y lo cumplimentaron 23 sujetos. Ninguno de estos cuestionarios fue utilizado en el análisis final. El sistema elegido para su remisión fue el correo electrónico. La elección de la población diana vino determinada por la oportunidad de acceso a la dirección electrónica de los sujetos. No se consideró ningún criterio de exclusión. Se realizó un envío y un recordatorio a quienes no respondieron al primero. Los datos se introdujeron en una base de datos convencional (Access), en la que se depuraron los datos mediante el uso de rangos y cruce de campos lógicos. Una vez depurada la información, los datos se exportaron a SPSS para el análisis estadístico. Se realizó un análisis descriptivo, presentándose el porcentaje correspondiente para las variables cualitativas mientras que las variables cuantitativas se presentan en rangos y percentiles.

Resultados Del total de 280 correos enviados, fueron devueltos 35 (12,5%), con lo que la población a que en principio se tuvo acceso estaba conformada por 245 sujetos. La tasa de respuesta alcanzada fue de 23,7% para el conjunto de los sujetos a estudio, y de 28,2% para el grupo de directivos de hospital, con una representación desigual por Organizaciones, que oscila de un 33% en directivos de hospital de INSALUD y OSAKIDETZA a una participación nula de los directivos andaluces, tal y como podemos apreciar en la tabla 1. Tabla 1. Población, muestra y tasa de respuesta Población

Muestra

Tasa de respuesta

138 50

45 3

33% 6%

OSAKIDETZA Directivos de Hospital

18

6

33,3%

COMUNIDAD VALENCIANA Directivos de Hospital

27

4

14,8%

ANDALUCÍA Directivos de Hospital Total Directivos de Hospital

12 195

0 55

0% 28,2%

245

58

23,7%

INSALUD Directivos de Hospital Directivos de Atención Primaria

TOTALES

19

Cuando se interrogó acerca de la actualidad ("la acreditación sanitaria es un método de evaluación de la calidad que pertenece al pasado"), un 70% de los encuestados manifestaron que por el contrario el tema está de candente actualidad, como puede apreciarse en el gráfico 1. Gráfico 1. Candente actualidad

25

43,9%

20

26,3%

22,8%

15 10

7%

5 0 En desacuerdo Indiferente

De acuerdo

Muy de acuerdo

La pregunta sobre la voluntariedad u obligatoriedad de someterse al proceso de acreditación por parte de los centros fue claramente despejada en el sentido de la obligatoriedad, que fue compartida por el 54% frente a un 34% que era favorable a la voluntariedad (gráfico 2).

Gráfico 2. Voluntariedad 25

41,8%

20 15 10

20% 12,7%

10,9%

14,5%

5 0 Muy en desacuerdo

20

Indiferente

Muy de acuerdo

Los directivos que contestaron a nuestra encuesta se manifestaron partidarios de un modelo único de acreditación para el conjunto del Estado español (gráfico 3). Gráfico 3. Modelo único 25

39,3% 35,7%

20 15 10 5

7,1%

7,1%

10,7%

0 Muy en desacuerdo

En desacuerdo

Indiferente

De acuerdo

Muy de acuerdo

La independencia del órgano acreditador de la Administración Sanitaria parece ser con claridad la opción elegida, de tal modo que un 65% fueron favorables frente a un 25% partidarios de la opción de dependencia (gráfico 4). Gráfico 4. Independencia del Órgano Acreditador 25

40%

20 25,5% 15 18,2% 10 10,9% 5

5,5%

0 Muy en desacuerdo

En desacuerdo

Indiferente

De acuerdo

Muy de acuerdo

21

La práctica totalidad de los directivos explorados indican que las organizaciones acreditadoras han de tener un manual de acreditación (gráfico 5). Gráfico 5. Existencia de manual 35

56,9%

30 25

38,6%

20 15 10 5 0% 0

Muy en desacuerdo

1,8% En desacuerdo

1,8% Indiferente

De acuerdo

Muy de acuerdo

De manera parecida, piensan que además el manual debe ser público y por tanto, conocido por las organizaciones sanitarias que van a someterse al proceso de acreditación, siendo testimoniales las opiniones contrarias a esta (gráfico 6). Gráfico 6. El manual de acreditación debe ser público 35

58,2%

30 25

38,2%

20 15 10 5 0

22

0%

1,8%

1,8%

Muy en En Indiferente De acuerdo desacuerdo desacuerdo

Muy de acuerdo

La pregunta sobre si los criterios de acreditación debían o no ser explícitos, fue contestada afirmativamente por la totalidad de los encuestados (gráfico 7). Gráfico 7. Los criterios de acreditación serán explícitos 40

68,4%

35 30 25 20

31,6%

15 10 5

0%

0%

0%

0 Muy en desacuerdo

En desacuerdo

Indiferente

De acuerdo

Muy de acuerdo

Cuando exploramos sobre el contenido de los criterios de acreditación, los directivos siguen considerando con mayor frecuencia los criterios clásicos de estructura, proceso y resultado que aquellos propios del modelo EFQM, entre los que destacan resultados en pacientes, resultados en profesionales e impacto en la sociedad (gráfico 8). Gráfico 8. Indicadores 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

EQM Estructura Personas Resulta. profesionales

EPR Proceso Política Estrategia Impacto sociedad

Resultado Alianzas Recursos

Liderazgo Resulta. pacientes

23

La pregunta sobre la naturaleza de los estándares es contestada en el sentido de que también éstos, al igual que los criterios, deben estar claramente explicitados (gráfico 9). Gráfico 9. Los estándares serán explícitos 45

68,4%

40 35 30 25 20

29,8%

15 10 5

0%

1,8%

0%

0 Muy en En Indiferente De acuerdo desacuerdo desacuerdo

Muy de acuerdo

La casi totalidad de los directivos consultados opinan que la acreditación debe exigirse a los centros que aspiren a concertar la asistencia con la Administración Sanitaria, previamente al inicio de la colaboración (gráfico 10). Gráfico 9. Los Centros Concertados deben Acreditarse 40

70,9%

35 30 25 20

27,3%

15 10 5

0%

0%

1,8%

0 Muy en En Indiferente De acuerdo desacuerdo desacuerdo

24

Muy de acuerdo

Respecto al resultado de la acreditación, los directivos consultados piensan que éstos deben hacerse públicos y consecuentemente ser conocidos por pacientes y profesionales (gráfico 11). Gráfico 11. Publicidad de los resultados 30

50%

25 20 26,8% 15

19,6%

10 5 0%

3,6%

0 Muy en desacuerdo

En desacuerdo

Indiferente

De acuerdo

Muy de acuerdo

El órgano acreditador tendrá una composición mayoritaria de representantes de los profesionales, a través de las Sociedades Científicas y Colegios profesionales, y de representantes directos de los ciudadanos, siendo muy poco considerada la representación de los trabajadores, a través de los sindicatos. Sin embargo, la participación de empresarios, en el mencionado órgano, ha sido significativamente considerada (gráfico 12). Gráfico 12. Órgano de Acreditación 64,9%

40 35 30

40,4%

25 20 15

24,6%

21,1%

10

10,5%

5 0 Colegios

Sociedades Empresarios

Sindicatos

Ciudadanos

25

El 35% de los sujetos opinó que el número de miembros del equipo evaluador debía estar formado por 2-3 personas, el 55% pensó que entre 4 y 5, y el 10% restante indicó que en número superior a 5. Entre las debilidades de la acreditación los directivos sanitarios encuestados destacaron la rigidez del sistema; los costes económicos del proceso; la escasa cultura de calidad de nuestro sistema sanitario; la poca implicación de los propios directivos; la posible delegación de responsabilidades en empresas auditoras externas; la heterogeneidad de la actividad sanitaria; el hecho de contar sobre todo con modelos de acreditación importados, a la vez que criterios también importados, no adaptados a nuestra sociedad y poco aceptados; la ausencia de acuerdo del modelo a seguir; que nuestro sistema público mayoritario no facilita la competencia en calidad; que los profesionales no perciben la necesidad de la acreditación y además tienen escasa formación en metodología de la calidad. Entre las amenazas destacaron la pérdida de prestigio o de cuotas "de mercado" si no se logra la acreditación; la desmotivación ante el incumplimiento de objetivos; la pérdida de confianza de la sociedad si los resultados fueran adversos al centro; el posible incremento del desequilibrio entre hospitales grandes y pequeños; una diferenciación entre los distintos hospitales mal entendida; el temor de la administración a los datos; la posibilidad de una utilización inadecuada por los medios de comunicación y políticos; la inexistencia de ganancia en términos de carrera profesional; muchos tipos de evaluaciones externas que "quieren imponer" sus modelos o la posible manipulación y compra de la acreditación. Se interrogan sobre ¿qué hacer con el servicio, hospital o centro de salud que no consiga la acreditación? Y sobre si no existirá un riesgo de mayor judicialización de la asistencia sanitaria. Entre las fortalezas de la acreditación los directivos consultados señalaron la diferenciación positiva; el efecto positivo en profesionales y pacientes; el reconocimiento público de capacidades; la reafirmación de la Institución Sanitaria en su prestación de servicios; la mejora de la capacidad de elección consciente por parte del ciudadano al tener la posibilidad real de conocer la capacidad de los centros para elegirlos; la posibilidad de comparación intercentros y realización de benchmarking; la existencia de "garante externo" de una oferta de calidad al ciudadano; la posibilidad de contar con una herramienta para detectar áreas de mejora; la homogeneidad de criterios para establecer conciertos; destacando que es un buen sistema de ase26

guramiento de Calidad Asistencial del que se puede beneficiar nuestro Sistema Sanitario casi virgen en acreditación y, por tanto, con más capacidad de adaptación al modelo elegido. Finalmente coincidieron en destacar la mejora de imagen y del prestigio de los centros acreditados. Entre las oportunidades de la acreditación destacaron el interés de organizaciones privadas por introducirse en el sector sanitario con perspectivas de negocio; que al exigir los ciudadanos más garantía y capacidad de elección; los profesionales percibirán la acreditación como algo imprescindible; la posibilidad de generar un modelo único que sirva de referencia; la mejor separación de funciones entre financiador y proveedor; el avance hacia la homologación europea; desarrollar carácter de empresa entre los trabajadores; aumentar la competencia gestionada (implantar la capacidad de compra de servicios); aglutinar diferentes modelos: ISO, EFQM, y responde en definitiva a la demanda social de un signo de competitividad del sistema sanitario. El modelo de acreditación considerado con mayores perspectivas de desarrollo fue el Modelo Europeo de Excelencia, que fue señalado casi por la mitad de los encuestados, aunque la tercera parte de los directivos fue partidario del uso complementario de los tres modelos: EFQM, ISO y JCAHO (gráfico 13). Gráfico 13. Modelo con más perspectivas

13%

2%

11%

13%

4% 44% 13%

ISO EFM JCAHO JCAHO ISO

EFQM ISO EFQM JCAHO

JCAHO EFQM ISO

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El apartado final del cuestionario permitía exponer aquellas sugerencias que se consideraran oportunas. En todos los casos fueron opiniones añadidas de indudable interés para centrar el debate en nuestro medio. Fueron las siguientes: • La apetencia de las comunidades autónomas por tener su propio sistema de acreditación, colisiona con la adaptación a un modelo de carácter europeo. • La acreditación debería estar vinculada a la financiación. • La voluntariedad de la acreditación será relativa, en los centros públicos la acreditación es una obligación inherente a la organización. En los privados es una exigencia para garantizar la calidad en la prestación de los servicios. • Parece factible definir criterios de acreditación en Atención Primaria. • La administración sanitaria debe ser la responsable final de conseguir un 100% de centros acreditados en todo el SNS. • Sería útil, desde el punto de vista metodológico, iniciar la acreditación de forma piloto en un número representativo de centros, de donde, posteriormente, saldrían experiencias y personal formado para equipos evaluadores de otros centros. Discusión La tasa de participación de nuestro estudio nos obliga a ser cautelosos con los resultados. En primer lugar, tenemos una limitada participación de directivos de Atención Primaria, y en segundo lugar, tampoco podemos tener la seguridad de que los directivos de hospital que han participado en nuestro estudio, sean representativos del conjunto nacional. Esta limitación venía impuesta por el propio diseño del estudio, que al utilizar el correo electrónico, nos llevó a elegir, "por oportunidad" (disponibilidad del correo) una población diana determinada por tres comunidades autónomas y el INSALUD. Al ser una encuesta de opinión en la que se recogen aspectos subjetivos, y éstos en muchas ocasiones son cambiantes en el tiempo, nuevamente limita nuestros resultados. Sin embargo, si tenemos en cuenta que por definición los directivos son "esclavos de su tiempo" y, a pesar de ello, hemos alcanzado la participación de una tercera parte de los encuestados, y que "a priori" no encontramos razones que nos permitan suponer 28

diferencias de opinión entre participantes y no participantes en nuestro estudio, tal vez no sean en modo alguno despreciables nuestros resultados. El uso del correo electrónico para explorar opiniones puede ser un método altamente eficiente aunque incorpore incertidumbre a la validez externa del estudio, porque la tasa de respuesta nunca se sabrá si está determinada por la negativa de los sujetos a contestar o si simplemente nunca llegó el cuestionario a su destinatario. Por otra parte, el anonimato no lo puede garantizar mas que el aval del investigador, cuestión que puede en ocasiones influir en la tasa de respuesta, y en todos los casos añadir complejidad a la investigación. Un aspecto ciertamente controvertido de la acreditación es su carácter de voluntariedad, que viene recogido tradicionalmente en la propia definición del sistema. Sin embargo, los directivos de centros sanitarios españoles, son partidarios de una acreditación obligatoria, como ocurre en el sistema sanitario francés 12, que alcanza incluso a los centros privados. Otros modelos como el Canadiense, la exigen para la docencia de tercer ciclo (formación de especialistas médicos). EE UU y Catalunya la exigen para concertar con la Administración Sanitaria Pública. Nos ha llamado la atención este resultado, sobre todo al no haber encuestado directivos de Catalunya, aunque tampoco tenemos un criterio claro sobre si éstos, precisamente por conocer en la práctica la obligatoriedad, la comparten o no. Las tres cuartas partes de los directivos interrogados comparten el criterio de la Subcomisión Parlamentaria para la Consolidación y Modernización del Sistema Nacional de Salud, hecho público el 18 de diciembre de 1997 en términos de expresar: "la necesidad de impulsar la mejora continua de la calidad de la asistencia a través de un sistema general de acreditación de centros y servicios sanitarios consensuado por el Consejo Interterritorial". La tendencia creciente hacia la consideración de independencia del órgano de acreditación, es congruente con las tendencias de los diferentes sistemas sanitarios, incluido aquellos que le dan carácter de obligatoria. Sin embargo, resulta curioso que haya sido contemplada una representación de los sindicatos (opinión compartida por el 10% de los encuestados) en el órgano acreditador, dado que no hay referentes al respecto en el panorama internacional, y no se nos ocurren razones para ello. Era de esperar la unanimidad de opinión sobre la necesidad de un manual de acreditación, que sea público, con criterios y estándares explícitos. Ello 29

viene justificado porque la calidad no puede ser sólo buenas intenciones, porque es posible identificar los factores de calidad de los cuidados, porque estos factores pueden expresarse como normas o estándares explícitos, porque el respeto de los estándares garantiza un nivel de calidad de acuerdo al estado de la ciencia, y además porque es posible evaluar el nivel de conformidad con los estándares de un centro sanitario. Sin embargo, resulta llamativo que se le suponga primacía al modelo EFQM y por el contrario sus criterios (agentes facilitadores y resultados) sean menos considerados que los clásicos de estructura, proceso y resultados 13. Como hemos dicho, una tercera parte de los encuestados se manifiesta por el uso complementario de modelos de acreditación, tal y como se viene apreciando en las cada vez más numerosas aportaciones de estudiosos 14, 15, 16, 17 y 18, que seguramente acabarán siendo considerados los tres: ISO, EFQM y Acreditación, elementos indisociables de un sistema de evaluación y mejora de la calidad. De tal modo que recogiendo el símil deportivo de Bohigas 19, El Premio europeo destaca al atleta ganador de la carrera, las normas ISO verifican que el entrenamiento diario del atleta está de acuerdo con las pautas establecidas, y la acreditación verifica que el atleta está preparado y tiene buenos resultados en el tipo de ejercicio que practica. Un tema siempre controvertido es la publicación de los resultados, sean de la asistencia sanitaria 20, 21 y 22, de auditorías clínicas y también, ¿por qué no? de la acreditación. Los directivos de nuestro estudio son partidarios de hacer públicos los resultados de la acreditación, en justa correspondencia con la posibilidad de facilitar la libre y responsable elección del servicio sanitario por parte de los ciudadanos. Me gustaría concluir este trabajo con palabras pronunciadas por Codman en su disertación ante la Sociedad Médica del Condado de Filadelfia el 14 de mayo de 1913: "Con esta disertación me propongo estimular el debate sobre la estandarización de los hospitales… Por lo común, no es fustigando a los rezagados, sino estimulando a los mejores como se logra elevar las normas…" 23.

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Referencias Bohigas, L. ¿Qué es la acreditación? Rev Calidad Asistencial, 1995; 1: 5-6. Carrasco, A.L.; González, E.; Ibáñez, M.; Mata, F.J.; Ruiz, M.C.; Tejedor, J.M. y Zancajo, J.L. Manual práctico de acreditación de hospitales. Ed. Médica Europea. Valladolid, 1993. 3 Cuesta, A.; Moreno, J.A. y Gutiérrez, R. La calidad de la asistencia hospitalaria. Ed. Doyma, 1986. 4 Bohigas, L.; Asenjo, M.A.; Net, A.; Ortún, V.; Rodríguez. M.; Vaqué, J. y Salleras, L. La calidad de los hospitales catalanes: análisis de los datos de la acreditación. Rev Calidad Asistencial, 1996; 11: 224-32. 5 Carrasco, A.L., y Zurro, J. Manual de acreditación de hospitales. Ed. MAPFRE. Madrid, 1999. 6 Orbea, T. Aportación de las ISO9000 a los servicios sanitarios. Rev Calidad Asistencial, 2001; 16(7): 484-5. 7 Lorenzo, S. Evidencias de aplicación del Modelo EFQM de excelencia al sector sanitario en nuestro medio. Rev Calidad Asistencial, 2000; 15: 129-30. 8 Aranaz, J.M. Cuaderno de Gestión Sanitaria. Universidad Miguel Hernández de Elche. Elche, 2000. 9 Zancajo, J.L. Análisis del cambio acontecido en el proceso de acreditación global de los hospitales para la formación docente especializada. Rev Calidad Asistencial, 1999; 14: 359-64. 10 Zancajo, J.L. Correlación entre el manual de acreditación de hospitales para la formación sanitaria especializada en España y el manual de la Joint Commission International Acreditation. Rev Calidad Asistencial, 2000; 15: 437-42. 11 Zancajo, J.L. Propuesta de perfil competencial uniforme para evaluadores que integran los procesos de acreditación de sistemas sanitarios. Rev Calidad Asistencial, 2001; 16: 208-14. 12 Aranaz, J.M; Zurita, M.R. y Durieux, P. El desarrollo de la evaluación y de la calidad en el sistema sanitario francés. Rev Calidad Asistencial, 2000; 15: 259-69. 13 Aranaz, J.M., y Vitaller, J. La calidad: un objetivo de la asistencia, una necesidad de la gestión. Monografies Sanitaries, serie D nº 29. Generalitat Valenciana. Valencia, 1999. 14 Fernández-León, A. Las nuevas normas ISO 9000:2000. ¿Nuevos estándares para la gestión de la Calidad Total? Rev Calidad Asistencial, 2001; 16: 303-4. 15 Simón, R.; Guix, J.; Nualart, L.; Surroca, R.M. y Carbonell, J.M. Utilización de modelos como herramienta de diagnóstico y mejora de la calidad: EFQM y Joint Commission Rev Calidad Asistencial, 2001; 16: 308-12. 16 Sweeney, J. y Heaton, C. Interpretations and variations of ISO 9000 in acute health care. Int J Qual Health Care, 2000; 12: 203-9. 1

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Shyve, P. Las normas ISO 9000 y la acreditación desde la perspectiva del sector sanitario. Rev Calidad Asistencial, 1996; 11: 72-3. 18 Joint Commission International Accreditation. Estándares internacionales de acreditación de hospitales. JCIA-FAD, 2001. 19 Bohigas, L. El premio europeo a la calidad, las normas ISO y la Acreditación. Rev Calidad Asistencial, 1998; 13: 4-5. 20 Peiró, S. y Lorenzo, S. La difusión a los ciudadanos de los resultados de la asistencia sanitaria. Rev Calidad Asistencial, 2000; 15: 391-3. 21 Marshall, M.N.; Shekelle, P.G.; Leatherman, S. y Brook, R.H. The public release of performance data: what do we expect to gain? A review of the evidence. JAMA, 2000; 283: 1866-74. 22 Sainz, A. y Humet, C. Jornada INSALUD- Sociedad Española de Calidad Asistencial. La política de difusión de los resultados de la asistencia sanitaria. Rev Calidad Asistencial, 2000; 15:448-51. 23 Codman, EA. The product of hospitals. Surg Gynecol Obstet, 1914; 18: 491-6. 17

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Resumen y comentarios de El aseguramiento y la acreditación sanitaria José Manuel Ruso Benavente

Resumen Tras una breve introducción en la que se habló del concepto, la evolución histórica y de diversos aspectos relacionados con la acreditación, el discurso se centró en los resultados de un trabajo consistente en una encuesta de opinión que, sobre la acreditación, tienen los directivos de los centros sanitarios españoles. Entre los resultados de este estudio, llama la atención, que éstos, consideraban que la acreditación debería ser obligatoria, cuando ésta, parece ser voluntaria por definición. Respecto a los criterios de acreditación, es de destacar que aunque van tomando fuerza los criterios incluidos en el modelo EFQM, sobre todo, aquellos que tienen que ver con el impacto de la asistencia en la sociedad, con los resultados asistenciales en los pacientes y también en los profesionales, siguen pesando más los criterios clásicos de acreditación: estructura, proceso y resultado. Los modelos considerados con más perspectivas de futuro por parte de los encuestados fueron el EFQM (44%), JCAHO (13%), ISO (11%), aunque es llamativo que 1/3 de los directivos, piensan que el futuro va por la combinación de modelos. En la composición del órgano acreditador, llama la atención, la opinión de algunos de los encuestados de incluir en el mismo a representantes de los sindicatos. 33

Posteriormente, se expusieron las debilidades, fortalezas, amenazas y oportunidades, así como, las sugerencias de los directivos hacia el sistema de acreditación. Finalmente, se comparó el sistema de acreditación, las normas ISO y el modelo de excelencia EFQM en un intento de realizar una primera aproximación a las diferencias y similitudes de los tres sistemas. La acreditación supone unos estándares específicos, supone una evaluación externa realizada por expertos sanitarios y es una garantía para definir un buen hospital; las normas ISO se trata de estándares genéricos, conlleva también una evaluación externa realizada por expertos evaluadores, no necesariamente sanitarios, supone una garantía por entidad ajena a la organización sanitaria y permite que el hospital documente sus procedimientos, los difunda y les haga un seguimiento; y el premio europeo es una evaluación externa realizada por expertos evaluadores, destaca la excelencia y posiciona a los hospitales.

Comentarios El debate se inició considerando que, aunque el modelo EFQM en el sector sanitario es bastante aplicable en cuanto a la metodología, no lo es tanto en los resultados y aunque la pregunta se trasladó para posteriores intervenciones, se dejo constancia de que el modelo EFQM hace tan sólo 5 años que se aproxima al sector sanitario y es lógico que haya problemas que se tendrán que ir limando con el tiempo. Se puntualizó en las limitaciones del estudio y también en la obligación que tienen los encuestados -Directivos sanitarios- de conocer los diferentes modelos de acreditación, dada su función en el sistema sanitario, aunque con la lógica incertidumbre de con qué profundidad pueden conocer los diferentes modelos. Se insistió en la cuestión planteada sobre si la encuesta fue adecuadamente entendida por los encuestados y si estos modelos eran suficientemente conocidos por ellos para poder opinar. Se planteó, por último, en qué medida los resultados de la acreditación pueden desvelar resultados adversos que pudieran constituir una nueva judicialización de la asistencia y si este riesgo, encuadrado como una amenaza, no se podría considerar más bien como una oportunidad de mejora. Lógicamente se trata de una oportunidad de mejora que tiene un coste. 34

Semejanzas y diferencias entre las estrategias de mejora de la calidad en la industria y en la sanidad Lluís Bohigas Santasusagna Director General de Planificación Sanitaria Ministerio de Sanidad y Consumo

Introducción El término calidad es uno de los más empleados del siglo que termina. Empezó a utilizarse en la primera mitad del siglo en la industria con una finalidad muy concreta: valorar la semejanza entre un prototipo y la pieza que se elaboraba en la cadena de producción; si la pieza era igual al prototipo era de calidad. De este inicio industrial, la palabra calidad ha pasado a lo largo del siglo XX a ocupar todos los ámbitos de nuestra sociedad. Hablamos en términos de calidad al referirnos no tan solo a un producto sino también a la prestación de un servicio, por ejemplo un servicio hotelero. Hemos expandido el uso del término calidad al resto de la economía, así hablamos de la calidad del empleo, o de la calidad del turismo o de la calidad de la deuda pública. Utilizamos el término calidad en la cultura y en el arte: literatura de calidad, cine de calidad. Hemos ampliado tanto el uso del término calidad que lo utilizamos para valorar nuestra propia vida, así hablamos de calidad de vida. El término calidad también se ha introducido en el mundo sanitario aunque con elementos muy específicos, pues el servicio que se presta en el sec35

tor sanitario tienen que ver con la salud y la vida del paciente. En este documento comparan las diferencias en la definición de la calidad en la industria y en la sanidad, se analizan los costes de la no calidad en la industria y en la sanidad y se hace una revisión de las estrategias adoptadas para mejorar la calidad en la industria y en la sanidad.

1. La definición de la calidad en la industria y en la sanidad 1.1 La calidad en la industria En el campo industrial el término calidad ha evolucionado al mismo tiempo que cambiaban los conceptos sobre la gestión y la empresa. La calidad empezó por identificarse con la actividad productiva precisa y sin errores. La calidad era un símbolo de un producto sin defectos, e incluso se convirtió en símbolo de la producción de un determinado país: Alemania. Un coche fabricado en Alemania no tenia defectos era sólido y duradero. El trabajo en cadena propiciado por la industria del automóvil tenia como una de sus finalidades asegurar un nivel homogéneo de calidad en todos los coches, su único problema era que todos eran iguales. En palabras del fundador de la dinastía Ford y refiriéndose al famoso modelo T, decía: “el comprador puede pedir el color de coche que quiera, siempre que sea negro”. La siguiente definición de calidad la dieron los japoneses: las personas tienen diferentes necesidades de coche. Unos lo quieren para desplazarse por la ciudad, otros para hacer largas distancias, otros quieren gastar poca gasolina. La calidad de un producto puede definirse por una serie de atributos que se acompañan al producto principal. Así por ejemplo en el caso del coche puede identificarse como atributos del mismo su velocidad, su consumo, la comodidad del mantenimiento, la facilidad de manejo, etc. Una vez definidos los atributos del coche, la comparación de la calidad entre varios coches consiste en comparar de que forma cada uno de ellos alcanza una buena nota en los diferentes atributos. Un coche puede ser excelente en manejabilidad, pero otro consume menos gasolina, ¿Cual es el mejor? Pues para un cliente puede ser mejor el coche más veloz, mientras que otro prefiere la seguridad. Incluso con las épocas han variado las modas en este tema. Hace algunos años se deseaba al coche que consumía menos, mientras que ahora se valora mucho la seguridad y quizás en los próximos años se valorará el coche que menos contamina. El cliente es el que define la 36

calidad del coche, y la calidad se alcanza si se satisfacen las necesidades del cliente que siempre tiene razón. Este largo camino entre la calidad objetiva y la calidad subjetiva, culmina con la última definición de calidad, la del valor. El valor de un producto es el cociente entre las prestaciones que ofrece y lo que cuesta. El comprador de un vehículo valora no tan solo lo que le aporta el coche sino también lo que le cuesta. Esta última definición de calidad incorpora el coste, así entre dos coches iguales en todos los conceptos, valorará más, el más barato. Garvin (1984) sintetizó los diferentes significados de calidad en la industria en cinco categorías: a) excelencia innata; b) los atributos de un producto; c) la satisfacción del usuario; d) un proceso de producción sin fallos y e) el valor como cociente de las prestaciones por el coste. 1.2 La definición de calidad en sanidad La definición de la calidad en la sanidad es mucho más compleja que en la industria y en los servicios. Un estudio del Instituto Americano de Medicina (Institute of Medicine, 1990) encontró más de cien definiciones diferentes de calidad en sanidad. Una de ellas es la que impulsaron los especialistas en epidemiología clínica quienes consideran la calidad como la aplicación de la ciencia médica en condiciones ideales. Cuando un médico o equipo correctamente entrenados, utilizan la tecnología más moderna y practican una medicina apropiada, la ciencia médica aporta lo mejor que sabe, de acuerdo con sus posibilidades científicas. Frente a esta situación ideal, la práctica médica cotidiana está lejos de alcanzar el ideal: los profesionales no siempre están bien formados, el equipo clínico a veces no funciona bien, los medios materiales y humanos no son los mejores y la medicina que se practica a veces no es la adecuada. La diferencia entre la práctica real y la ideal es el trayecto que puede hacerse mejorando la calidad. La escuela de epidemiología clínica y en concreto Robert Brook de la Rand Corporation en California, define la calidad como la diferencia entre la situación ideal que denomina eficacia y la real que denomina efectividad (Brook, 1985). La economía de la salud tiene una concepción muy diferente de la calidad, según esta la calidad es hacer bien las cosas con los mínimos recursos posi37

bles. Se trata de hacer las cosas bien hechas a la primera con lo que no hay que repetir ni malgastar tiempo ni dinero. Según Alan Williams,Profesor de York, y uno de los padres de la Economía de la Salud, calidad es igual a eficiencia, una actividad hecha con calidad es una actividad eficiente (Williams, 1992). Heather Palmer, profesora de la Universidad de Harvard y experta en calidad sanitaria la ha definido utilizando una batería de criterios. Palmer considera que la Calidad es una característica poliédrica que tiene muchas facetas. Incluye dentro de su definición de calidad los criterios de los autores anteriores: efectividad y eficiencia, les añade dos características que tienen en cuenta la forma en que el paciente recibe la asistencia: accesibilidad y aceptabilidad, y finalmente incluye la competencia de los profesionales que prestan la asistencia (Palmer, 1979). La Joint Commission, que es la institución que acredita los hospitales americanos, define la calidad al igual que Palmer en base a una serie de criterios que los organiza en dos apartados: el primero que valora que se ha prestado la asistencia necesaria y el segundo que incluye los criterios que verifican que esta asistencia se ha producido eficientemente. Para la Joint Commission una asistencia de calidad consiste en: 1) hacer lo que es necesario y 2) hacerlo bien hecho. En el primer apartado se incluyen los criterios de: eficacia y adecuación, mientras que en el segundo apartado se incluyen los de: accesibilidad, oportunidad, efectividad, continuidad, seguridad, eficiencia y respeto al paciente (Joint Commission, 1996). Avedis Donabedian, profesor Emérito de Ann Arbor y padre del estudio de la calidad en la sanidad, fue el primero en indicar que en una relación asistencial en realidad coexisten diferentes tipos de servicios. Lo básico es la aplicación de la ciencia médica al paciente, pero esta asistencia se practica a través de la relación entre un médico y un paciente. En esta relación se producen el conocimiento y la confianza entre el médico y el paciente que son fundamentales para que el acto médico produzca efecto. Finalmente el acto médico se produce en un contexto institucional, donde por ejemplo se hace esperar al paciente, se le trata mejor o peor, se le da una comida más o menos apetecible, etc. Este tercer elemento es el entorno del servicio médico y se resume en el confort que percibe el paciente. En conjunto el servicio sanitario está compuesto según Donabedian de estos tres elementos: atención clínica, relación personal 38

y servicio y para cada uno de los tres existe una definición de calidad (Donabedian, 1980). El usuario/cliente/paciente es el eje de la sanidad, y desde su punto de vista la calidad de la asistencia sanitaria consiste en un núcleo central al que rodean una serie de atributos. El núcleo central de la asistencia es la curación de la enfermedad y el cuidado del enfermo. Este es el objetivo de la asistencia sanitaria y para ello el paciente acude a los servicios sanitarios. A este núcleo le rodean cuatro atributos: el tiempo, el confort, la seguridad y el coste. La variable tiempo es muy importante en la prestación de los servicios. La intervención sanitaria debe hacerse en el momento oportuno, ni antes ni después. La duración temporal de la asistencia médica puede dividirse en tiempo de actividad y tiempo de espera. El paciente valora su propio tiempo y no desea malgastarlo esperando. El confort del paciente incluye todas las percepciones del mismo respecto al hábitat, el trato, la comida, etc. El tercer elemento de la calidad que el paciente valora mucho en sanidad es la seguridad. Cada vez más el paciente oye historias de desgracias médicas, y considera un valor si el médico, o el centro sanitario puede garantizarle que a él no le ocurrirá ningún percance. Finalmente el último elemento de la calidad es el coste. El paciente aprecia el valor de las cosas y el sector público debería facilitarle el conocimiento de este coste lo que mejoraría la calidad de la asistencia.

2. El coste de la no calidad en la industria y en la sanidad En la industria los costes de la calidad se clasifican en cuatro apartados: a) el coste de prevenir los fallos; b) el coste de controlar los fallos; c) el coste de rehacer las cosas mal hechas y d) los costes externos de la mala calidad. En la industria el objetivo es minimizar el coste de la no calidad que consiste en evaluar los costes incurridos por hacer las cosas mal. En general el razonamiento es el siguiente, si hiciéramos las cosas bien en vez de hacerlas mal nos ahorraríamos los costes de hacerlas dos veces, se trata de evitar los costes de rehacer las piezas y la mala fama que puede adquirir una empresa que ofrece productos de mala calidad. En el sector sanitario los costes de la no calidad implican consecuencias diferentes de la industria. No se trata de rehacer una pieza defectuosa, pues 39

en el sector sanitario la no calidad acaba, a veces, con la vida del paciente. Un ejemplo de la no calidad en el hospital es la infección hospitalaria, es decir las infecciones que los pacientes adquieren en su estancia en el hospital. En España el 7,28% (Sociedad Española de Higiene y Medicina Preventiva Hospitalaria, 1994) de los enfermos hospitalizados se infectan en el hospital, esto representa unos 300.000 enfermos al año. Los costes de la infección hospitalaria se pueden valorar en un aumento del coste de la asistencia, el incremento de la estancia en al menos 6 días y el gasto en antibióticos. Pero tiene un coste no menos importante y específico del sector sanitario, es el coste en vidas humanas, evaluado en un 2% de los casos infectados lo que representa 6.000 muertes al año. Esta cifra supera a los muertos por accidentes de tráfico en un año en España. Otro aspecto del coste de la no calidad es utilizar los servicios sanitarios para enfermos que no lo precisan. Las preguntas que se plantean son; (Gertman, 1981) ¿es adecuado un ingreso hospitalario?, ¿es adecuada una estancia hospitalaria? Una revisión de varios estudios sobre la adecuación en España (Peiró, 1994) encontraba resultados que oscilaban entre 9,1% y 27,6% de los ingresos inadecuados y entre el 29% y 45% de las estancias inadecuadas. Los costes económicos de un ingreso y de una estancia hospitalaria son muy elevados pero también lo es el riesgo que se somete a un paciente a estar en el hospital cuando no es necesario. Las complicaciones quirúrgicas es otro caso de coste de la no calidad. Los enfermos que sufrían una intervención de bypass coronario de seis hospitales de Boston estudiados por el Juran Institute (Binns, 1989) mostraban un crecimiento de más del doble del coste por paciente cuando este tenía complicaciones quirúrgica y el coste era todavía más alto cuando este fallecía. Por último los casos de malpráctica médica están creciendo de forma importante. Los costes directos de la malpráctica son los juicios y las indemnizaciones que en su caso dicta el juez. Los costes indirectos son los seguros de responsabilidad civil, que cada vez son más costosos. Además de los citados hay un coste indirecto de la malpráctica, difícil de identificar pero tan caro que puede llegar a ser insoportable para el sistema sanitario, es el coste de la medicina defensiva, es decir el coste de hacer una medicina para salvar la responsabilidad del profesional y no para mejorar la salud del paciente.

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3. Las estrategias de mejora de la calidad en la industria y en la sanidad 3.1 Las estrategias industriales 3.1.1 Del control de calidad a la gestión de la calidad En la industria se desarrolló el control de calidad como una función para verificar que el producto era igual al patrón o modelo que se quería producir. A veces debido a un error del operario, o bien a que el material era defectuoso, o que la máquina no estaba bien ajustada, el producto fabricado era defectuoso. El control de calidad tenía por objetivo detectar las piezas defectuosas para evitar que fueran enviadas al cliente. El control de calidad se situaba al final de la cadena de producción y estudiaba los productos acabados y los aceptaba si eran iguales al modelo. Con el tiempo se dieron cuenta que un control de calidad al final del proceso era costoso, pues las piezas defectuosas había que tirarlas o rehacerlas con un coste importante para la empresa. Esta constatación desarrolló el control de calidad preventivo es decir al principio de la cadena de producción, donde se podía detectar las materias primas defectuosas, que no se admitían en la fábrica. De todas maneras este control preventivo no evitaba ni los fallos humanos ni los desajustes de las máquinas. Para resolver estos problemas eran posibles dos soluciones, bien poner un inspector de la calidad detrás de cada operario o bien hacer a los operarios responsables de la calidad que producían. El primer camino era imposible por lo que se pasó a un concepto muy diferente del control de calidad, la gestión de la calidad. La calidad no era solamente un problema de control sino de gestión. Para lograr un buen nivel de calidad se debía gestionar, y para lograrlo había que marcar objetivos, comunicarlos, formar a los operarios, hacerlos participar, etc. Uno de los primeros métodos de gestión de la calidad fueron los círculos de calidad importados del Japón. En los círculos de calidad lo operarios de una sección se reunían para mejorar por propia iniciativa sus procesos operativos. Estos círculos se trasladaron a occidente sin tener en cuenta los factores culturales que les permitían funcionar y fracasaron. Después fueron sustituidos por una variedad de métodos que se denominan genéricamente la Gestión Total de la Calidad y que tienen en común 41

que se orientan a la resolución de problemas por parte de los propios operarios. El instrumento básico de esta metodología es el círculo de mejora continua: 1. Planificar, 2. Hacer, 3. Revisar; y 4. Actuar. En cada problema de calidad la primera actuación es planificar el nivel de calidad que debe lograrse, este nivel se conoce como el estándar que se quiere lograr. El segundo paso es realizar las operaciones previstas recogiendo información de cómo se desarrollan. Esta información es básica para el tercer paso, la revisión de lo realizado y la elaboración de juicios sobre la calidad alcanzada, en función del proceso de revisión es necesario aplicar medidas de mejora y fijar nuevos estándares, con lo que se cierra el círculo de la mejora continua. Un aspecto característico de la nueva filosofía de la calidad es el tratamiento de los errores. En la época del control de calidad el error era objeto de castigo para evitar que volviera a suceder, por lo que los errores se ocultaban, en cambio en la fase de la mejora continua los errores se les califica como “tesoros”, porque el descubrimiento de un error es la primera fase para poder resolverlos. Los errores pueden ser circunstanciales debido a los fallos humanos o bien pueden ser sistemáticos debido a un mal funcionamiento de los procesos. Los fallos personales se deben corregir mediante formación y motivación. Los fallos sistemáticos se deben corregir sobre la base de estudiar los procesos y rediseñarlos. La definición de los procesos es una parte fundamental de la mejora continua. Cada proceso consiste en una serie de actuaciones encaminada a un determinado fin. Cada proceso produce algo para alguien. Este alguien es el cliente del proceso y es el que debe verificar la calidad del mismo. 3.1.2 La certificación externa de la calidad El crecimiento del comercio mundial que se ha producido en este siglo XX ha motivado que se hayan constituido organizaciones internacionales para velar por la calidad de los productos. La organización internacional que marca los estándares de calidad se denomina Organización Internacional de la Estandarización con sede en Ginebra y conocida por el acrónimo ISO. Esta organización elabora estándares para todo tipo de productos, los primeros fueron los productos eléctricos para facilitar la interconectividad de los aparatos. Cuando un fabricante quiere vender su producto y quiere 42

comunicar al cliente que su producto es de calidad, busca el refrendo de un organismo exterior e independiente que “certifica” que el producto se ha fabricado de acuerdo con la norma ISO correspondiente. El cliente puede estar seguro de la calidad que recibe si el producto está certificado. Con el tiempo algunos clientes, especialmente las empresas automovilísticas que compran una enorme cantidad de componentes de los coches, se preocuparon para mejorar la calidad de sus proveedores y empezaron a exigirles que tuvieran sistemas de control de calidad. Para verificar estos sistemas de control de calidad se elaboraron unas normas ISO específicas. Estas normas ISO no se refieren a un producto sino a un proceso: el control de calidad, son las normas de la serie ISO 9000. Hoy en día hay muchas empresas que certifican según las normas ISO sus sistemas de control de calidad. El comercio entre los países de la Unión Europea ha fomentado el uso de la certificación ISO. 3.1.3 Los Premios a la calidad En el Japón se instituyó en 1950 el Premio Deming a la calidad para premiar a una empresa que demostrara que su calidad era excelente. Este Premio lleva el nombre de un profesor americano, Edward Deming, quien, tras la II Guerra Mundial, enseñó a los japoneses a establecer técnicas cuantitativas para mejorar la calidad. Fue precisamente la estrategia de las empresas japonesas de lograr altos niveles de calidad, lo que les permitió ocupar posiciones importantes en el mercado americano. Como respuesta a esta avalancha de productos japoneses, el Presidente Reagan instituyó en 1987 un Premio para la empresa americana que demostrara un nivel mayor de calidad. Este Premio recibe el nombre de Malcolm Baldrige, Secretario de Comercio con Reagan, e impulsor del Premio. Entre las empresas que han logrado el Premio Baldrige se encuentran: Rank Xerox, Motorola, e IBM. La necesidad de la industria europea de mejorar la calidad fue el origen de la creación de la European Foundation for Quality Management (Fundación Europea para la Gestión de la Calidad). Esta Fundación está financiada por varias grandes empresas europeas y desde 1991 patrocina el Premio Europeo a la Calidad. 43

El Ministerio de Industria, Comercio y Turismo instituyó en 1993 los Premios Príncipe Felipe a la excelencia empresarial, que tienen por objetivo distinguir a las empresas españolas excelentes en diversos campos como el diseño, la gestión medioambiental, etc., y uno de los premios es a la calidad. Todos los Premios surgen en un entorno de mejora de la competitividad. En el caso del Premio japonés, el objetivo era relanzar la industria japonesa, en el caso del Premio Baldrige, su objetivo era prestigiar a la empresa americana frente a la competencia japonesa, en el caso de la Fundación Europea, quería fomentar la calidad en las empresas europeas ante la competencia americana y japonesa. Finalmente los premios del Ministerio de Industria querían fomentar a las empresas nacionales en la competencia europea. Los objetivos del premio Baldrige son: • Estimular a las empresas estadounidenses a mejorar su calidad. • Dar estímulos positivos para mejorar la calidad. • Difundir actuaciones excelentes. Los dos primeros objetivos persiguen ofrecer estímulos a las empresas para mejorar su calidad, mientras que el tercero pretende que las otras empresas aprendan de las mejores. Todos los premios empiezan por una convocatoria pública, a la que le sigue una solicitud por parte de las empresas que quieren participar, a la que deben adjuntar una memoria. Las empresas mejor calificadas reciben la visita de unos inspectores que emiten un informe. Finalmente un jurado revisa la documentación y de acuerdo con unos criterios de valoración emite un juicio. 3.2 La mejora de la calidad en la sanidad 3.2.1 La implicación de los profesionales sanitarios Las primeras acciones dedicadas a mejorar la calidad en la sanidad se remontan a los esfuerzos por mejorar la formación clínica de los médicos. 44

Más tarde se han desarrollado una serie de actuaciones propias del sector sanitario diferentes de la evolución que ha sufrido la industria. Así por ejemplo la evaluación externa de la calidad de un hospital se empezó a ejercer a principios de siglo con el nombre de acreditación de hospitales, mientras que las empresas industriales no descubrieron la certificación externa hasta los años 80. Los primeros esfuerzos para aplicar la calidad a los centros sanitarios los llevaron a cabo los propios profesionales sanitarios para mejorar su práctica clínica. Algunos hospitales españoles en la década de los sesenta crearon comisiones médicas para analizar temas de la organización médica que afectaban a varias especialidades. Así empezaron a funcionar las comisiones de historias clínicas para mejorar el contenido de las historias, las de farmacia para poner en marcha las guías farmacológicas, las de infecciones, etc. Una de estas comisiones estaba orientada especialmente a detectar problemas de calidad, era la de mortalidad. Las enfermeras desarrollaron sus propios programas de mejora de la calidad y en especial han sido muy significativos los estudios realizados para prevenir las úlceras de decúbito y las caídas de los pacientes. Los profesionales sanitarios han desarrollado protocolos clínicos y la medicina basada en la evidencia. Estas actividades han intentado estandarizar la forma de actuar de los profesionales sanitarios 3.2.2 Los indicadores de calidad Unos estudios muy influyentes en el campo de la calidad han sido los análisis de las variaciones en la práctica médica. ¿Porque los ginecólogos americanos hacían más cesáreas que los ingleses? O ¿Porque los niños de unos estados americanos se quedaban sin amígdalas y otros las conservaban?. Estas y otras preguntas semejantes surgieron al comparar poblaciones similares y comprobar que recibían atención médica muy diferente sin motivos aparentes. En base a los análisis de las variaciones en la práctica clínica se ha desarrollado la tendencia actual por publicar indicadores sanitarios. En Inglaterra, el Servicio Nacional de la Salud publica una serie de indicadores estandarizados. Hay diferentes tipos de indicadores, desde tiempos de espera hasta mortalidad en caso de readmisión. En España el INSALUD 45

tiene una serie de indicadores que supervisa de acuerdo con los contratos de servicios. 3.2.3 La acreditación de centros sanitarios La acreditación de centros sanitarios es un proceso de evaluación de la calidad de una institución sanitaria. Este proceso consiste en comparar la institución con unos estándares previamente establecidos que definen la institución excelente. Si la institución evaluada cumple con los estándares recibe un certificado de acreditación. La acreditación es un procedimiento originado en el sector sanitario. En el año 1917, el American College of Surgeons (ACS) creó un programa de estandarización de hospitales para la evaluación de los hospitales americanos hasta llegar a acreditar en el año 1950 a 3.290 centros. El programa era demasiado grande para el Colegio que se asoció a otras instituciones profesionales para formar la Joint Commission of Accreditation of Hospitals. Esta institución acreditó los hospitales canadienses hasta 1959 que se formó el Canadian Council of Accreditation of Hospitals para acreditar en Canadá. La Joint Commission creó en 1965 un programa de acreditación para centros de larga estancia y en 1970 uno para centros psiquiátricos . La ampliación de la Joint Commission hacia otros tipos de centros sanitarios ha continuado hasta la actualidad. Este hecho motivó el cambio de nombre que se produjo en 1987: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) (Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones Sanitarias) Las actividades de la Joint Commission sirvieron de base a programas de acreditación en otros países, por ejemplo en Australia o en el Reino Unido. En volumen de instituciones acreditadas, la Joint Commission supera las 15.000 instituciones mientras que el Canadian Council que le sigue a continuación no supera el millar, los demás acreditadores evalúan cifras menores. En España se realizaron las primeras experiencias europeas de acreditación de hospitales. La Generalitat de Catalunya recibió en 1981 las transferencias de servicios sanitarios públicos y el mismo año reguló la acreditación 46

de hospitales, que es necesaria para los hospitales que quieren concertar con el Servicio Catalán de la Salud. En 1987 el Ministerio de Sanidad y el Ministerio de Educación iniciaron un programa de acreditación de hospitales vinculado al Programa MIR. Los hospitales que forman a especialistas deben estar previamente acreditados. Se trata de un programa de acreditación docente. Una entidad acreditadora externa al centro sanitario realiza la evaluación con el objetivo que sea independiente e imparcial. Estas características son las que garantizan a los usuarios de la evaluación que esta ha sido realizada de forma correcta y por lo tanto van a dar valor a los resultados. La evaluación se realiza sobre el terreno es decir dentro de la institución evaluada, unos profesionales sanitarios previamente formados específicamente para realizar esta evaluación. Estos profesionales son o han sido responsables en instituciones sanitarias del mismo tipo que las evaluadas.

4. Conclusiones La calidad tiene un significado diferente en la industria y en la sanidad. Las definiciones que se ha dado a la calidad en la industria difieren de las que se ha dado en la sanidad. En la industria la calidad se refiere a un producto o servicio, mientras que en la sanidad el objetivo es la salud y la calidad de vida del paciente. También son diferentes los costes de la no calidad, en la industria el coste principal es rehacer el producto, mientras que en la sanidad está en juego la vida y los daños que pueda recibir el paciente. Finalmente las estrategias de mejora de la calidad han sido diferentes en la industria donde el objetivo ha sido la participación de los trabajadores, la certificación de los departamentos de control de calidad o la excelencia en la gestión de la empresa. Mientras que en la sanidad ha primado la responsabilidad ética de los profesionales sanitarios, los indicadores epidemiológicos y la acreditación entre pares. Las instituciones sanitarias pueden aplicar las estrategias utilizadas en la industria, pero no deben olvidar las estrategias nacidas en el seno del sector sanitario, porque aportan unos beneficios que difícilmente encontraran en las estrategias industriales.

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Modelo de calidad total del SNS Lluís Bohigas Santasusagna Dirección General de Planificación Ministerio de Sanidad y Consumo

1. Importancia de la calidad en la asistencia sanitaria La calidad de la asistencia sanitaria es un valor muy apreciado por los pacientes y por los profesionales sanitarios. Los pacientes esperan de los servicios sanitarios la curación de su enfermedad o la paliación de los síntomas, pero los problemas de una mala calidad pueden causarles daño e incluso la muerte. Los profesionales desean hacer lo mejor posible por los pacientes, y su ética profesional les obliga a ofrecer una asistencia de calidad. Estos elementos hacen que la calidad en la asistencia sanitaria se defina de forma especifica y requiera una metodología de evaluación y mejora también específicas. La mejora de la calidad de la asistencia sanitaria es un objetivo de los sistemas sanitarios modernos. Los países más desarrollados han puesto en marcha programas de mejora de la calidad, por ejemplo el libro blanco inglés “The New NHS, modern and dependable” (1997) a la Comisión Presidencial en EE UU “Quality first: better health care for all americans” (1998). 49

El nivel de calidad del SNS es bueno y así lo manifiestan tanto los estudios comparativos de la OMS, como la opinión de los pacientes en numerosas encuestas a los ciudadanos en el Barómetro sanitario. Pero hay aspectos que son mejorables y que el SNS debería mejorar mediante una filosofía positiva de mejora continua de la calidad del servicio sanitario quo se presta al paciente. Varias CCM y el INSALUD han realizado y están realizando actuaciones importantes para mejorar a calidad de sus servicios. Algunas han elaborado planes específicos de mejora de la calidad. Estas actuaciones deben considerarse como esfuerzos muy valiosos del Sistema Nacional de la Salud para mejorar la calidad. El propósito de este documento es diseñar un Modelo do calidad para el SNS, que sirva de base a la elaboración de un Plan de Calidad Total, y al desarrollo futuro de las actividades de las autoridades sanitarias con un respeto total a las competencias do cada administración.

2. Responsabilidades sobre la calidad en el SNS La Ley General de Sanidad asignaba a las Administraciones Públicas el control y mejora de la calidad de la asistencia sanitaria en todos sus niveles (artículo 18) y a la Administración sanitaria la creación de los sistemas de evaluación de calidad asistencial oídas las Sociedades científicas sanitarias (artículo 69). Sin embargo no se desarrollo la asignación específica de competencias. En el artículo 40 de competencias del Estado se mencionan (apartados 7 y 8) los requisitos mínimos para aprobación y homologación de las instalaciones y equipos de los centros y servicios; y la acreditación y homologación de centros de trasplantes. En el artículo 41, de las competencias de las CCAA, se dice que todo lo no reservado al Estado es competencia de las CCAA. En la anterior legislatura se convocó un acto del Consejo Interterritorial sobre calidad y acreditación, en el que surgieron discrepancias entre el Ministerio y las CCAA que reclamaban como competencia exclusiva la acreditación y la calidad. La posición de este documento es considerar que la mejora de la calidad es una responsabilidad de todos los actores del SNS, empezando por el profesional sanitario y el propio paciente, los servicios de salud, las Comunidades Autónomas, el Consejo Interterritorial y el Ministerio de 50

Sanidad y Consumo. Lo importante es delimitar las responsabilidades de cada instancia, para no duplicar esfuerzos ni convertir la calidad en una lucha institucional, a continuación se presenta un esquema de reparto de responsabilidades. Cada acto sanitario consiste en una relación entre el paciente y el profesional sanitario en el marco de una institución sanitaria. La calidad de este acto sanitario tiene dos aspectos, la aplicación de la medicina científica a un problema de salud y la atención humana al paciente. Los tres actores que participan en un acto sanitario paciente, profesional e institución, son los primeros responsables de mejorar la calidad de esta experiencia. Las Comunidades Autónomas, desde sus responsabilidades en la elaboración de políticas de calidad, así como de compradores o gestores de los servicios sanitarios, son los encargados de monitorizar, estimular y dirigir las acciones de mejora de la calidad de las instituciones sanitarias. El Ministerio de Sanidad y Consumo debe coordinar y el Consejo Interterritorial promover actuaciones para el conjunto del sistema que faciliten la actuación de las autoridades y centros sanitarios. Los Pacientes y sus familias deben aportar información sobre la enfermedad y su entorno, deben participar en la toma de decisiones sobre el proceso asistencial y deben cumplir con las indicaciones clínicas. Los Profesionales sanitarios deben adoptar la mejora de la calidad como un deber profesional y ético e incorporar las acciones de mejora a su práctica profesional. Las Instituciones sanitarias deben colaborar en la formación de sus profesionales, tanto en su práctica profesional como en metodologías de calidad. También deben incentivar y facilitar la ejecución de actividades y programas de mejora de la calidad en la institución, las instituciones deben mejorar sus procesos internos para ofrecer un servicio de calidad. Las Comunidades Autónomas deben establecer políticas de calidad y monitorizar la calidad que reciben los pacientes, tanto para estimular a las Instituciones sanitarias como para velar por el paciente y mejorar sus procesos de compra de servicios. El Consejo Interterritorial debe aportar una visión de conjunto del sistema y el Ministerio de Sanidad y Consumo debe elaborar instrumentos útiles a las administraciones sanitarias para mejora la calidad de los servicios. 51

3. Líneas estratégicas de una política de calidad del Sistema Nacional de la Salud Una Política de Calidad del SNS es un compromiso de las Autoridades sanitarias es impulsar una serie de actuaciones que fomenten la mejora continua de los servicios sanitarios para lograr la mejor calidad de servicio con los recursos disponibles. Una Política de Calidad consiste del conjunto de una filosofía de calidad, unas actuaciones prioritarias y unos instrumentos institucionales. 3.1 Filosofía de calidad La calidad de la asistencia sanitaria es un conjunto de propiedades de la asistencia que comprenden tanto la aplicación de las posibilidades efectivas y probadas de la ciencia médica como el trato humano dispensado al paciente. 3.2 Líneas estratégicas Las Líneas estratégicas del SNS para estimular la mejora de la calidad consisten en marcar objetivos y elaborar instrumentos de medida para que los diferentes Servicios de Salud y las Instituciones sanitarias puedan comparar su nivel de calidad con otros Servicios o Instituciones y con algunos estándares, de forma que esta comparación les indique el camino de mejora. a) Elaboración de estándares de organización de servicios sanitarios Los estándares son necesarios para evaluar los servicios sanitarios. El objetivo de esta actuación es elaborar estándares en el SNS que sean útiles a todas las administraciones sanitarias a adoptar aquellos que ya existen, bien sean nacionales o internacionales. b) Elaboración de indicadores de calidad Los indicadores permiten monitorizar las diferentes aspectos de la calidad. Unos indicadores homologados permitirán comparar entre si las instituciones sanitarias y hacer un seguimiento de una institución a lo largo del tiempo. 52

c) Buenas prácticas En el conjunto del SNS se realizan una serie de actividades y programas de forma excelente. El conocimiento y adaptación de estas actividades por otros Servicios de salud permitiría mejorar al conjunto del SNS. Esta actividad consiste en identificar las buenas prácticas del SNS y ponerlas en conocimiento de todas las autoridades sanitarias. d) Acreditación La evaluación externa y periódica de una institución a un servicio sanitario permite a la institución tener un referente externo sobre su calidad y ofrecer a los pacientes y a las autoridades sanitarias un certificado sobre su nivel de calidad. La acreditación se basará en los estándares elaborados o adoptados por el SNS, y la evaluación se realizará por Comunidades Autónomas, entidades públicas o instituciones privadas homologadas. 3.3 Instituto de Calidad del SNS La elaboración de estándares e indicadores, la puesta en común de buenas prácticas y la acreditación deberían ser desarrolladas por un organismo específico y especializado del SNS en temas de calidad. Un Instituto de Calidad permitiría focalizar los esfuerzos en esta materia del SNS y facilitaría disponer de un apoyo técnico de nivel. Este Instituto estaría vinculado con el Consejo Interterritorial y debería sustentar sus decisiones en un consenso técnico amplio.

4. Estándares de centros y servicios sanitarios La mejora de la calidad de los centros y servicios sanitarios requiere disponer de estándares o normas sobre cual es el funcionamiento óptimo de estos servicios para guiar a los responsables de la gestión en su camino de mejora. Un Sistema sanitario descentralizado requiere disponer de estándares y normas que permitan comparar y facilitar la gestión y planificación de la calidad. Los estándares que se adopten pueden ser estándares existentes y entonces serian adoptadas como estándares del SNS, o bien, se construirían de nuevo. Se examinarían los estándares producidos por las administraciones 53

sanitarias, sociedades científicas y organismos de normalización nacionales e internacionales. En el caso que se produzcan estándares nuevos deberían convertirse en normas oficiales UNE, norma española de carácter voluntario mediante la cual se unifican criterios y se posibilita la utilización de un lenguaje común en un determinado campo. La única entidad reconocida en España para el desarrollo en el ámbito estatal de las actividades relacionadas con la elaboración de normas es AENOR, según el Real Decreto 2.200/1995 por el que se aprueba el reglamento de la infraestructura para la calidad y la seguridad industrial. Una norma UNE se elabora de acuerdo con la metodología de AENOR, en la que se siguen criterios de imparcialidad, independencia e integridad y cuyo proceso de elaboración de normas se basa en el consenso de todas las partes. El Ministerio podría establecer un convenio con AENOR para la elaboración de las normas UNE sanitarias, mediante la creación de un órgano de trabajo, con participación de las Comunidades Autónomas y las Sociedades Científicas implicadas. El nivel de exigencia de los estándares debería ser el adecuado para el desarrollo actual del Sistema Nacional de la Salud. Una parte de los estándares podrían considerarse mínimos por el Ministerio de Sanidad, con el asesoramiento del Consejo Interterritorial, y tendrían los efectos que prevé la Ley General de Sanidad. La evaluación externa de un centro sanitario puede orientarse a tres objetivos posibles, bien evaluar la competencia, bien evaluar la seguridad, bien evaluar la calidad. La evaluación de la Competencia consiste en verificar si una institución es competente para realizar las funciones que se esperan de ella. Es decir para verificar si un hospital es lo que dice ser y no un hotel. Probablemente esto es lo que espera la sociedad de una evaluación que realiza la administración sanitaria, es decir verificar que detrás del titulo de la institución existan las competencias necesarias para ejercer su actividad sanitaria. A otro nivel seria como el titulo de médico o el de enfermera. La Seguridad de una institución sanitaria es un valor muy importante, pues un centro sanitario es un lugar altamente peligroso. Un enfoque sanitario de la Seguridad, seria complementario a la seguridad industrial o a la seguridad contra incendios, y consistiría en asegurar que el centro no es sanitariamente peligroso para el paciente. La seguridad sanitaria persigue evitar las infecciones hospitalarias, los errores en la medicación, los errores organizativos, etc. 54

La evaluación de la Calidad puede orientarse hacia dos objetivos, bien evaluar la gestión de la calidad en el centro sanitario, bien evaluar la calidad del mismo. La gestión de la calidad puede valorarse a través de la norma ISO 9001. El estándar que se propone debería evaluar. Los aspectos específicamente sanitarios de la Calidad. Los estándares que se adopten o se desarrollen son aquellos que tengan un enfoque sanitario, que contemplen las estructuras humanas y las funciones de atención al paciente, y que permitan evaluar la competencia, la seguridad y la calidad del centra o servicio sanitario.

5. Indicadores Los Indicadores permiten monitorizar la actividad sanitaria a través de unas medidas sintéticas del desempeño de una institución, que pueden seguirse a través del tiempo a compararse con otras instituciones similares. El seguimiento de unos indicadores es un método de mejora de la calidad. Para poder utilizar los indicadores en un proceso de mejora es necesaria que sean fiables y ajustados al riesgo. Los indicadores se pueden clasificar en proceso/resultado. Los de resultado intentan medir el nivel calidad de una institución, mientras que los de proceso nos permiten monitorizar si un proceso determinado se ajusta a un estándar. Los dos tipos son útiles en un programa de mejora de la calidad. Unos indicadores de calidad homogéneos para todo el SNS permitiría a las CCAA una comparación más amplia que los centros de la propia Comunidad. El SNS permite la comparación entre los 400-500 hospitales que participan en el sistema de financiación pública o entre los 2.500 Centros de Salud. La elaboración de indicadores es un proceso continuado que permite ir creando los instrumentos necesarios para poder evaluar los diferentes objetivos de calidad. Para construir un indicador es necesario una definición de las variables que lo forman y un procedimiento de recogida estándar. Para empezar el proceso de elaboración de indicadores se aprovecharían las bases de datos existentes, y en este caso la base de datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos del SNS recoge información estandarizada sobre la casi totalidad de las altas financiadas públicamente en el SNS. También pueden aprovecharse la información de otras bases de datos públicas como 55

recogida por la Encuesta de Hospitales, o privadas como la elaborada sobre infección hospitalaria por la Sociedad Española de Higiene Hospitalaria. No existe un indicador que por sí solo resuma toda la calidad de una institución sanitaria. Generalmente se adoptan baterías de indicadores, lo cual ofrece en general resultados diversos: una institución es muy buena en un indicador, mediana en otra y francamente mala en un tercero. La pregunta de si una institución sanitaria es buena o es mala queda sin respuesta. Para resolver este problema se utilizan los índices o agregadas de indicadores. Estos sintetizan en un solo dato un conjunto de información. Para poder comparar centros sanitarias entre sí es necesaria estandarizar estos agregados. Otro requisito técnico para facilitar la comparación es utilizar un sistema de compensación para equilibrar el nivel diferente de gravedad de las enfermedades tratados en un centro sanitario respecto a otros centros. Estos requisitos técnicos serían estandarizados por el Ministerio de Sanidad con el asesoramiento del Consejo Interterritorial. para todo el SNS. La elaboración de indicadores puede aprovechar los ya existentes en las CCAA y en el INSALUD. La elaboración de indicadores debe contar con el asesoramiento de las Sociedades científicas, en la línea de los indicadores elaborados par la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.

6. Buenas prácticas Una de las ventajas de un sistema de gestión descentralizada como el Sisterna Nacional de la Salud es disponer de una variedad y riqueza de fórmulas de gestión y prestación de servicios sanitarios. Esta capacidad de innovación y de logro de soluciones imaginativas debe considerarse un valor del SNS. Una Política de Calidad del SNS debería procurar rentabilidad este valor y hacerlo accesible a las diferentes autoridades del SNS para facilitarles que puedan adaptar soluciones innovadoras. Esta es la línea estratégica de Buenas Prácticas. Las CCM aportarían propuestas para incorporar a la calificación de BP. Esta calificación se haría en base a una serie de criterios, por ejemplo: a) Resultados basados en la evidencia; b) Predictores de resultados; c) Transferibilidad; d) Factibilidad; e) Relevancia y f) Sostenibilidad. La decisión de calificar a una propuesta como BP se haría en un órgano con participación de sociedades científicas y la universidad. 56

Este programa identificaría las BP del sistema, difundiría sus características en el SNS y facilitaría la conexión entre la institución interesada en conocer más y la BP. Esta actividad se realiza de forma espontánea y no organizada entre los gestores del SNS, un Programa formal permitiría identificar más y mejor las BP y ponerlas a disposición de los futuros usuarios. La tasa de fertilización cruzada, es decir el numero de BP adoptadas en otras partes del SNS, sería un indicador del resultado de este Programa.

7. Acreditación La evaluación externa de centros sanitarios La evaluación externa de centros sanitarios nació como una iniciativa promovida por el mismo sector sanitario en EE UU en 1919 y se denominó acreditación. Posteriormente se extendió a otros países, siendo en España la primera experiencia europea cuando la Generalitat de Catalunya creó un programa de acreditación en 1981. Se ha definido la acreditación como una evaluación externa y voluntaria de una institución sanitaria frente a unos estándares profesionales, que concluye con el otorgamiento de un certificado por un período de tiempo definido a la institución que cumple un número suficiente de estándares. En el mundo industrial se ha desarrollado un tipo diferente de evaluación externa donde el propósito era revisar los sistemas de control de calidad de las empresas. El método es la Certificación para verificar que sus sistemas de gestión de la calidad cumplen con la norma ISO 9000. Las empresas certificadoras han sido a su vez acreditadas por la Entidad Nacional de Acreditaci6n ENAC. La Certificación no valora el conjunto de la empresa, como es el caso de la acreditación sanitaria, sino y solamente el proceso de control de calidad. En el mundo empresarial se han desarrollado otros sistemas de evaluación externa para otorgar los premios a la excelencia empresarial y el más conocido es el de Ia European Foundation for Quality Management. La popularidad de este premio no ha sido por las empresas que se presentan al mismo o por las que lo ganan, sino por la difusión del Modelo de Excelencia empresarial con el que se evalúa a las empresas que se presentan al premio. Este Modelo bajo la fórmula de la autoevaluación se ha convertido en un sistema popular de mejora de La calidad, es necesaria subrayar que el método de autoevaluación no es, por definición, un método de evaluación externa. 57

Los sistemas de evaluación desarrollados en la industria se han aplicado con resultados positivos a un número limitado de centros sanitarios. La certificación ISO permite valorar si su sistema de gestión de la calidad es bueno y el premio EFQM permite valorar si es una empresa excelente. La evaluación externa, que deberían fomentar las Autoridades Sanitarias entre las instituciones del SNS es la evaluación sanitaria. Es bueno que una institución sanitaria tenga un sistema de gestión de la calidad y que este sistema sea evaluado externamente, también es buena que una Institución sanitaria sea una empresa excelente. Pero la que las Autoridades sanitarias deberían fomentar es que se evalúe la competencia de las instituciones sanitarias, es decir su capacidad para prestar los servicios para los que fueron diseñadas. Las autoridades económicas se preocupan de la mejora de la calidad industrial y de gestión, y las Autoridades sanitarias deberían preocuparse de aquello que es específico del sector sanitario, es decir la acreditación sanitaria. Un sistema de acreditación en el SNS Varias CCAA, el Ministerio de Sanidad y Consumo y algunas instituciones privadas han puesto en marcha programas de acreditación o tienen planes de hacerlo. Esta variedad no permite una equivalencia o comparación entre los diferentes programas. El SNS debería contar con un “sistema de acreditación” que debería incorporar las diferentes programas a través de un método de homologación, de forma que la evaluación realizada per las Comunidades que disponen de programa o por instituciones privadas sea reconocida en todo el SNS. La acreditación es voluntaria y, por lo tanto, la responsabilidad de la acreditación está en la institución. Los incentivos para que una institución participe en un programa de acreditación pueden ser económicos o de prestigio. En un SNS totalmente transferido son los servicios regionales de salud los que pueden aportar beneficios económicos a las centros acreditados. Un aspecto especial de la acreditación es la consideración de algunos centros como servicios de referencia del SNS, en este caso el Ministerio de Sanidad y Consumo acreditará los servicios de referencia a los que podrán acceder todos los usuarios del Sistema Nacional de la Salud (LGS, articulo 15).

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Resumen y comentarios de La Acreditación Asistencial en el Sistema Nacional de Salud Joaquín Beltrán Peribáñez

Resumen El término "calidad" como lo entendemos se inicia en el s. XX en la industria, donde la competitividad y el mercado son los motores, en la sanidad se agregan aspectos que pasan por la eficacia, efectividad, eficiencia, accesibilidad, competencia profesional, adecuación seguridad, respeto al usuario… todo desde diversas definiciones (Joint Commission, Donabedian…). Por otra parte hay un coste de "no calidad", como por ejemplo infecciones hospitalarias o la mala adecuación ingresos-estancias. La calidad de la asistencia sanitaria es un valor muy apreciado por los usuarios y por los profesionales de la sanidad. La mejora de la calidad es un objetivo de los sistemas sanitarios modernos; el nivel de calidad del SNS es bueno como diversos estudios comparativos de la OMS así lo demuestran, pero hay aspectos que son mejorables, y una forma es la elaboración de un Plan de Calidad Total. La ley General de Sanidad asigna a las Administraciones Públicas esta tarea sin que se desarrollaran las tareas específicas. La mejora de la calidad es una responsabilidad de todos los actores del SNS. El Ministerio de Sanidad y Consumo debe coordinar y el 59

Consejo Interterritorial promover actuaciones para el conjunto del sistema. Una política de Calidad abarca aspectos filosóficos, actuaciones prioritarias e instrumentos institucionales. Las líneas estratégicas pasan por la elaboración de estándares de organización de servicios sanitarios, elaboración de indicadores de calidad, identificación de buenas prácticas y puesta en conocimiento para otras administraciones sanitarias, un sistema de acreditación (evaluación externa y periódica) y la creación de un Instituto de Calidad del SNS.

Debate En el turno de preguntas se habló de la tarea que realiza el Ministerio en del Plan de Calidad Total en SNS con la búsqueda de consenso en la creación de una modelo de calidad por el Consejo Interterritorial, que rechazó el presentado por aquél, con la esperanza de que se lleguen a acuerdos desde el punto de vista técnico más que del político. Asimismo se apuntó a un posible retroceso en los que no cumplieran los criterios de calidad, pero la dinámica iría más bien por dotar de instrumentos a los que no recibieran la acreditación para que lograran los objetivos. Se reflexionó acerca de un posible Sistema de Salud Europeo, pero no existe legislación sanitaria, siendo la legislación sobre mercado único la que sirve de referencia a la Justicia Europea para resolver conflictos. También se diferenció entre conceptos de calidad-acreditación.

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Modelo Europeo de Excelencia EFQM y técnicas de Benchmarking José Joaquín Mira Universidad Miguel Hernández

Introducción En las tres últimas décadas el mundo de la empresa ha experimentado notables cambios en su organización y sistemas de planificación. Uno de los ejes de dicha revolución ha sido la calidad. Primero, por la necesidad de garantizar un producto adecuado. Después, para asegurar su propia supervivencia, buscando una clientela fiel. Actualmente, la calidad constituye una estrategia de posicionamiento con la que buscan ventajas competitivas 1. En este marco surgió el premio Deming a la Calidad en Japón y unos años más tarde el premio Malcolm Baldrige a la Calidad en EE. UU. En ambos casos con gran repercusión para aquellas empresas merecedoras de dichas distinciones. En 1988 y con el auspicio de la Unión Europea, 14 empresas líderes en diferentes sectores industriales y de servicios del continente europeo, adoptaron la iniciativa de crear la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad Total (EFQM), estableciendo en 1991, el Premio Europeo a la Calidad (que se pretende equivalente a los premios japonés y americano). 61

En esencia el modelo EFQM es un conjunto de normas (recomendaciones o principios) para la gestión para aquellas empresas que desean ser excelentes, elaboradas mediante consenso de un nutrido número de expertos en diferentes materias ligadas al mundo empresarial. Las normas para optar a dicho premio europeo a la calidad (excelencia en la actualidad es el término que se prefiere) han variado sensiblemente hasta la fecha, dando lugar al ahora denominado “modelo de Excelencia de la EFQM”, que en definitiva es un modelo de calidad total que en la práctica va más allá de la gestión de la calidad en las empresas por sus interrelaciones con la dirección estratégica, la gestión de los recursos humanos, económicos y financieros y su orientación hacia la innovación 2.

El modelo de Excelencia de la EFQM El modelo de la EFQM se basa en la siguiente premisa: la satisfacción del cliente, la satisfacción de los empleados y un impacto positivo en la sociedad se consiguen mediante el liderazgo en política y estrategia, una acertada gestión de personal, el uso eficiente de los recursos y una adecuada definición de los procesos, lo que conduce finalmente a la excelencia de los resultados empresariales 3. Cada uno de estos nueve elementos (criterios) del modelo (figura 1) se evalúan (otorgando un valor en puntos diferente para cada criterio) y se ponderan (porcentualmente) para determinar el progreso de la organización hacia la excelencia. Debido al éxito en su implantación se ha ido extendiendo y adaptando este modelo conceptual a diferentes ámbitos como por ejemplo pymes, sector público, etc. Figura 1. Modelo de Excelencia de la EFQM Agentes

Resultados

Personas: Resultados

Procesos

Liderazgo

Política y Estrategia Alianzas y Recursos

Procesos

Clientes: Resultados Sociedad: Resultados

Innovación y aprendizaje

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Resultado de los Procesos Clave

Criterios del modelo de la EFQM El primero de los agentes del modelo es el denominado liderazgo. En este caso las cuestiones clave hacen referencia a cómo los directivos y el staff de la organización facilitan que se logre la misión y los objetivos y cómo se implican personalmente en dichos logros. Se contemplan tres subcriterios: cómo desarrollan la misión y se implican en la mejora continua los Directivos y el staff (cuestiones a plantearse podrían ser “empowerment”, o cómo implantan la gestión de procesos); cómo los Directivos y el staff se implican con clientes, partners y representantes de la sociedad en línea con la misión y la estrategia; cómo los Directivos y el staff motivan, apoyan y reconocen a las personas de la organización (si están accesibles, si estimulan y si reconocen los méritos de las personas de la organización). El criterio de estrategia hace referencia a cómo se implanta la misión mediante una estrategia claramente definida. Cabe considerar en este caso si los planes, objetivos y procesos son los apropiados y cómo se llega a ellos y si se evalúan y revisan lo que constituye el eje central de este criterio. Como en el caso anterior se definen tres subcriterios que abarcan aspecto como: si se dispone de información relevante sobre preferencias, necesidades y expectativas de los clientes, si se ponen en práctica medidas de rendimiento y/o acciones de I+D que faciliten la innovación; cómo se desarrolla, revisa y actualiza la estrategia (existencia de un plan estratégico o cómo se analizan escenarios alternativos); cómo efectúa el despliegue de la estrategia mediante sus procesos clave (si dispone de mapa procesos, si definen objetivos de forma coherente con la estrategia, si cuentan con plan de comunicación de la estrategia, si evalúa, y cómo, los procesos clave). El tercer criterio hace referencia a las personas (RRHH) de la organización. En concreto se abarca la gestión, desarrollo y aprovechamiento de las capacidades y del “conocimiento” de las personas. Constituyen subcriterios la planificación, gestión y mejora de los RRHH (contratación y promoción); cómo desarrolla y mantiene el conocimiento y capacidad de las personas (cómo se implanta un plan de formación, cómo se evalúa el desempeño, de que grado de autonomía disfrutan las personas, cómo se potencia la innovación); Cómo se facilita la comunicación entre personas y organización. El criterio de recursos y alianzas tiene que ver con cómo se planifican y gestionan las alianzas con partners y cómo se aprovechan los recursos propios. Los subcriterios aquí se refieren a cómo se planifican las alianzas 63

externas y a cómo se gestionan los recursos propios; cómo se gestionan las infraestructuras y equipamientos; y a cómo se gestiona la tecnología y los sistemas de información de que disponga la organización. El criterio de procesos es, sin dudarlo, clave en el modelo. Cómo se diseña, gestiona y mejoran los procesos para apoyar la estrategia. Los subcriterios invitan a considerar si el diseño y la gestión de los procesos toma como referencia a los clientes; cómo se introducen mejoras en los procesos (innovación y participación de las personas, cómo se comprueba la efectividad de las prácticas); y cómo gestiona y mejora las relaciones con los clientes. Estos denominados criterios de agentes para lograr resultados del modelo se evalúan en base a su: enfoque, despliegue, evaluación y revisión. El enfoque se refiere a si: ¿está sólidamente fundamentadas las ideas que se ponen en práctica?, ¿se centra en las necesidades de los grupos de interés?, ¿es capaz de sostenerse en el tiempo?, ¿es innovador?, ¿es flexible? y si ¿puede medirse? Despliegue incluye cuestiones del tipo: ¿está implantado en todas las áreas?, ¿a plena capacidad?, si ¿logra los beneficios esperados?, si ¿se realiza sistemáticamente?, si ¿lo entienden y aceptan todos los grupos? y si ¿puede medirse? Por último, el modelo invita a considerar si en la organización se evalúan y revisan los criterios de agentes, lo que implica si: ¿se evalúa periódicamente lo que se hace?, ¿proporciona oportunidades de aprendizaje?, ¿compara con otros? y si ¿se mejora realmente como consecuencia de la evaluación que se realiza? Los criterios de resultados abarcan la medida de la satisfacción de clientes, de las personas de la organización, impacto en el entorno y resultados clave para la organización. En el caso del criterio de satisfacción de los clientes se trata de evaluar el éxito en satisfacer aspectos significativos para los clientes como son: expectativas y necesidades que se correspondan con áreas relevantes. Habitualmente se realiza mediante medidas directas de percepción del cliente (resultados de encuestas por ejemplo) y de medidas indirectas (p.ej. reclamaciones, cancelaciones, etc.). 64

El criterio de satisfacción del personal hace referencia a que la gestión, desarrollo y aprovechamiento de los RRHH de la que se hace gala en la organización debe lograr resultados tangibles medidos en forma directa, mediante encuestas, o en forma indirecta, como por ejemplo, tasas de absentismo, rotación, etc. Los resultados en la sociedad (entorno) se incluyen en el tercer criterio de resultados. Se valora aquí el impacto en el entorno más allá de sus obligaciones y responsabilidades con sus productos o servicios (por ejemplo, impacto en prensa, implicación con agentes sociales, organizaciones de pacientes, etc.). Por último, los resultados que son clave para la organización deben monitorizarse sistemáticamente. Estos resultados se refieren a si los logros que se alcanzan son los previstos conforme al rendimiento planificado (esperado). Pueden ser tanto económicos como asistenciales. La evaluación de resultados se realiza, primero, determinando si los indicadores de resultado elegidos por la organización son pertinentes en relación a su estrategia y misión; a si las tendencias de estos indicadores son positivas o si el rendimiento es bueno y sostenido durante, al menos, tres años consecutivos; se evalúan en función de la tendencia en el sector; a si se alcanzan los objetivos previstos; a si las comparaciones con otras organizaciones del sector y los líderes del sector son relativamente positivas para la organización; y a si los resultados alcanzados son evidentemente consecuencia del enfoque o fruto casual de una positiva evolución de los escenarios y condiciones del sector. El modelo de la EFQM se basa en la autoevaluación y, para aquellas empresas que desean optar al premio europeo a la calidad, en una auditoría externa. La autoevaluación es entendida como un examen global y sistemático de las actividades y resultados de una organización que se compara con un modelo de excelencia empresarial (normalmente una organización puntera). La autoevaluación permite a las organizaciones identificar claramente sus puntos fuertes y sus áreas de mejora y, a su equipo directivo, reconocer las carencias más significativas, de tal modo que estén capacitados para sugerir planes de acción con los que fortalecerse. La auditoría externa se realiza por auditores especializados en la aplicación del modelo que valoran cada uno de sus criterios en base a un sistema protocolizado de puntuaciones ponderadas. De esta forma, se identificarán puntos fuertes y áreas que requieren mejoras. 65

En la figura 2 se recoge la adaptación realizada del modelo al sector sanitario 4 donde se han introducido ligeros matices, fundamentalmente para hacer más comprensible el modelo en los centros sanitarios. Figura 2: Modelo de Excelencia adaptado

Liderazgo 100 puntos (10%)

Estrategia 90 puntos (9%) RR HH 80 puntos (8%)

Procesos 140 puntos (14%)

Recursos y Alianzas 90 puntos (9%)

Agentes 500 puntos (50%)

Satisf. del cliente 200 puntos (20%) Satisf. del personal 90 puntos (90%)

Resultados clave 150 puntos (15%)

Resultado Sociedad 60 puntos (60%) Resultados 500 puntos (50%)

Una vez conocido el resultado de la autoevaluación cabe formularse las siguientes preguntas: ¿qué puntos fuertes de los que se han identificado deben mantenerse y aprovecharse al máximo?; ¿qué puntos fuertes precisan de un mayor desarrollo?; ¿qué áreas de mejora de las que se han identificado no parecen esenciales?; ¿qué áreas de mejora de las que se han identificado requieren de la máxima atención?; y ¿cómo se evaluarán los progresos una vez instauradas las acciones de mejora propuestas? Actualmente en Europa se están utilizando seis enfoques de autoevaluación diferentes, denominados, respectivamente: (1) por simulación de presentación al premio, (2) enfoque proforma (basado en formularios), (3) matricial, (4) por grupos de trabajo, (5) implicación paritaria y (6) mediante cuestionarios. Cada uno de los métodos de autoevaluación es aceptable aunque la cantidad de información que facilitan y su dificultad de implantación los hacen diferentes.

Técnicas de Benchmarking Benchmarking es un término que viene utilizándose para representar la situación en la que las empresas buscan las mejores prácticas del sec66

tor, o incluso de otros sectores, a fin de mejorar los propios procesos o productos. Se traduce habitualmente como “compararse con los mejores” y tiene su origen en la práctica de una empresa líder en reprografía que para solventar un problema específico en un ámbito en el que no eran líderes, se plantearon que una excelente idea podía ser buscar empresas que poseyeran prácticas excelentes a fin de incorporarlas a su negocio. Desde esta perspectiva el modelo EFQM enlaza perfectamente con esta idea, no solo por cuanto obliga a compararse con otros (incluidos los líderes) para conocer nuestro posicionamiento, sino también porque el enfoque hacia la dirección estratégica que supone este modelo, requiere una cuidada definición de la estrategia a implantar. Realizar un ejercicio de benchmarking en una organización obliga a buscar las mejores prácticas, a comparar servicios en forma objetiva, revelará procesos o productos relevantes, proporcionará objetivos de alta repercusión (por el dinamismo que supone su implantación), implicará a todos, evitará que los directivos se confíen peligrosamente en el pasado y den por buenas las prácticas actuales y evitará olvidarse del entorno y de los clientes, punto clave en cualquier modelo de calidad total. Las técnicas de benchmarking obligan a tomar decisiones estratégicas a los directivos que “mueven” la organización, al tiempo que posibilitan caer en la “rutina de la innovación”, según la cuál la organización hace suya la norma de incluir siempre puntos de referencia para conocer la evolución de sus proyectos, planes y programas, los evalúa a la luz de la información sobre las prácticas excelentes; incrementa la sincronía entre la Dirección y los objetivos estratégicos; permite identificar dónde encontrar las ventajas competitivas que se desea alcanzar; ayuda a centrarse en los factores críticos (de forma que lo urgente no impide que se aborde lo importante); e introduce con insistencia la idea de que procesos y resultados deben evaluarse y mejorarse, condiciones, en definitiva, características del modelo EFQM. Una estrategia de Benchmarking puede ser la de la figura 3, dónde en forma ordenada se responden a cuatro cuestiones clave: qué analizar, cómo analizarlo, dónde analizarlo y cómo averiguar qué podemos implantar en nuestro caso. 67

Figura 3. Esquema característico de un proceso de Benchmarking

1. Qué analiza

2. Cómo lo hacemos Recopilación y análisis de datos

3. Quién es él mejor

4. Cómo lo hace él mejor

Bibliografía Mira, J.J.; Lorenzo, S.; Rodríguez-Marín, J.; Aranaz, J. y Sitges, E. La aplicación del modelo europeo de gestión de la calidad total al sector sanitario: ventajas y limitaciones. Rev. Calidad Asistencial 1998; 13:92-97. 2 Arcelay, A. Reflexiones sobre un excelente modelo de excelencia. Rev Calidad Asistencial 2000; 15:131-132. 3 European Foundation for Quality Management. European Excellence Model. Brussels 2000. http://www.efqm.org 4 Lorenzo, S.; Arcelay, A.; Bacigalupe, M.; Mira, J.J.; Palacio, F.; Ignacio, E. y Vitaller, J. Autoevaluación de Centros Sanitarios utilizando como referencia el Modelo de Excelencia de la EFQM. MSD. Madrid 2001. 1

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Resumen y comentarios de El modelo europeo de calidad en el sector Sanitario y técnicas de Benchmarking José Manuel Ruso Benavente

Resumen El modelo europeo EFQM nace desde la perspectiva de la calidad total y ésta pone como eje central al cliente y pretende incrementar la competitividad de las empresas. El modelo se basa en que aquella organización que cuida una serie de elementos internos de su propia organización denominados agentes, estará en las mejores condiciones de obtener buenos resultados. Los elementos básicos del modelo son la orientación al cliente y la mejora continua. La utilización de un lenguaje especifico, ajeno a los clínicos, puede suponer una barrera importante en la aplicación de este modelo en el sector sanitario. El grupo de agentes incluye el liderazgo, fundamental en el modelo, la estrategia, las personas de la organización, los recursos y alianzas y el criterio de procesos, que es clave en el modelo. Estos criterios de agentes para lograr resultados del modelo se evalúan basándose en su: enfoque, despliegue, evaluación y revisión. 69

Los resultados tienen que medirse en términos de satisfacción de los clientes, satisfacción de las personas que trabajan en la organización, del impacto que los resultados tienen en la sociedad y resultados de los procesos clave. Es un modelo que se basa en la autoevaluación, que permite a las organizaciones identificar sus puntos fuertes y los aspectos más deficitarios que requieren mejoras y es un modelo que invita a la comparación con otros, lo que se ha dado en llamar Benchmarking.

Debate Tras la exposición, el debate giró en torno a la experiencia de la aplicación del modelo de excelencia EFQM en el sector sanitario en la Comunidad Valenciana y tras citar algunas experiencias de aplicación del modelo europeo en nuestro país, como por ejemplo, que el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) lo ha adoptado para la evaluación de sus centros, se comentó que, la Generalitat Valenciana ha adoptado el modelo europeo de excelencia para la administración pública y lo ha extendido al sector sanitario y así, actualmente hay experiencias de autoevaluación en diferentes Hospitales de esta Comunidad como son el Hospital Univesitario “La Fe” de Valencia y el Hospital General Universitario de Elche. Hay experiencias e incluso documentación que pueden servir de guía para avanzar.

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Diseño del Modelo de acreditación en la Comunidad Valenciana Gregorio Gómez Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana

1. Marco institucional El interés de la Generalitat Valenciana por establecer sistemas de evaluación que permitan determinar el nivel de calidad de los servicios públicos se hizo patente con la publicación del Acuerdo de 24 de febrero de 1998, del Gobierno Valenciano por el que se dispone la implantación de un sistema de evaluación de la calidad de los centros, entidades y servicios de la Administración de la Generalitat Valenciana. En él se establece como marco de referencia para la realización de las evaluaciones el modelo europeo de excelencia en la gestión de la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (EFQM). Su ámbito de aplicación se hace extensivo a la Administración de las Consellerias y a los órganos autónomos y entidades de derecho público dependientes de la Generalitat Valenciana. El modelo evaluativo al que hace referencia este acuerdo es, por tanto, aplicable a los servicios asistenciales dependientes de la Conselleria de Sanitat, aunque no esté concebido específicamente para ellos. En julio de 1999 se aprueba el vigente Reglamento de la Conselleria de Sanitat 1 que supuso, entre otras modificaciones, la creación de la Dirección 71

General de la Agencia para la Calidad, Evaluación y Modernización de los Servicios Asistenciales (ACEMSA) como “órgano directivo de la Conselleria encargado de evaluar la calidad asistencial sanitaria en la Comunidad Valenciana, del diseño e implantación de indicadores de calidad, así como de la homologación y acreditación de los servicios sanitarios 2”. Es la primera vez que, en el organigrama de la Conselleria de Sanitat, se hace referencia explícita a la acreditación de servicios sanitarios como función asignada a un departamento con rango de dirección general. La orden de desarrollo del citado reglamento 3 crea el Servicio de Evaluación, Acreditación y Auditoría Sanitarias como unidad dependiente de la Dirección General de la Agencia para la Calidad, Evaluación y Modernización de los Servicios Asistenciales encomendándole las siguientes funciones, entre otras: • “Establecer mecanismos para la acreditación en calidad de centros y unidades. • Elaborar parámetros de excelencia y generar un censo de unidades que los cumplan, con clasificación de las mismas.” Esta iniciativa de la Generalitat Valenciana a través de la Consellería de Sanitat asume, implícitamente, el valor de la acreditación como elemento para impulsar mejora continua de la calidad asistencial, por lo que desde la Dirección General de la Agencia para la Calidad, Evaluación y Modernización de los Servicios Asistenciales se ha otorgado un decidido protagonismo a la implantación de un sistema de acreditación convirtiéndola en una de sus principales líneas estratégicas. Consistentemente con este planteamiento, el Servicio de Evaluación, Acreditación y Auditoría Sanitarias, ha asumido la misión de “promover la excelencia en la calidad de los servicios asistenciales a través de la implantación de un sistema de acreditación en calidad de centros, unidades y servicios”.

2. Fase previa: Elección del modelo de acreditación. Análisis comparativo de los distintos modelos. Existen diversos modelos de evaluación externa con algún grado de implantación en el ámbito de los servicios asistenciales: acreditación, modelo de excelencia de la EFQM, normas de la ISO y peer review o visitatie 72

(la Tabla 1 Recoge algunos ejemplos de la implantación de estos modelos en diferentes países europeos). El Proyecto ExPeRT 4 (External PeerReview Tecniques) desarrollado en el marco del BIOMED 2 Public Health Research Programme de la Comunidad Europea realizó un análisis comparativo de todos ellos con los siguientes objetivos: • Recoger y catalogar información sobre experiencias de mejora de calidad en la C. E., Identificando las organizaciones existentes en los distintos países. • Diseminar ampliamente las conclusiones del estudio. • Definir un marco de trabajo común a través del establecimiento de un núcleo de estándares centrales, selección y entrenamiento de los evaluadores y procedimiento de revisión.

Tabla 1. Implantación en Europa de los distintos modelos de evaluación externa 5. Modelo

Con implantación en:

Acreditación

Gran Bretaña: HQS, HPA, CPA. Holanda: NIAZ. Francia: ANAES. Finlandia: Health Services Research programme

Visitatie

Holanda, Gran Bretaña (vinculado a iniciativas de asociaciones profesionales y Royal Colleges)

ISO

Suiza, Gran Bretaña (HQS)

EFQM

Suecia, Finlandia, Noruega e Islandia

La Tabla 2. Recoge las principales ventajas e inconvenientes de cada uno de los modelos analizados cuya relación queda perfectamente sintetizada en el Gráfico 1. popularizado por el proyecto ExPeRT.

73

Gráfico 1 Relación entre los distintos modelos de evaluación externa.

VISITIAE

EF QM ISO ACREDITATION

Tabla 2. Conclusiones del proyecto ExPeRT. PUNTOS FUERTES

PUNTOS DÉBILES

Acreditación

Es específica para servicios Confía demasiado en la fiabilisanitarios: buen nivel de acep- dad de los evaluadores. tación de los resultados entre los profesionales sanitarios.

Visitatie

Muy efectiva en el contexto clí- No supone ningún tipo de reconocimiento ni premio. nico. Poco estructurado.

ISO

Bien estructurado.

Poco sensible para el ámbito sanitario. Genera papeleo innecesario.

EFQM

Bien estructurado.

No es específico del sector sanitario. Los premios solo están al alcance de muy pocas instituciones.

A pesar del auge y alto grado de aceptación que tienen tanto el Modelo Europeo de Excelencia como la certificación a través de las Normas ISO, creemos que su carácter inespecífico deja sin cobertura una parte importante de los aspectos esenciales de la asistencia sanitaria. Las Normas ISO 74

profundizan en los aspectos relacionados con la gestión de la calidad pero, tal y como se refleja en el Gráfico 1, se limitan exclusivamente a estos. El Modelo Europeo de Excelencia es una formidable herramienta de diagnóstico organizativo y está recibiendo un gran respaldo institucional dentro de la Comunidad Europea. Incluso en determinados aspectos (liderazgo, estrategia o resultados) es mucho más exigente que la mayoría de los sistemas de acreditación. Sin embargo, la puntuación final que se otorga a la organización evaluada es, más bien, algo anecdótico y tiene más utilidad como elemento de referencia interno, para contrastar los progresos de la organización entre diferentes autoevaluaciones, que como elemento de comparación entre distintas organizaciones. Junto a estas iniciativas, la acreditación, basada en una tradición específicamente sanitaria cuyos orígenes se remontan al año 1917 en Estados Unidos, busca el reconocimiento de los logros alcanzados en la gestión y mejora de la calidad asistencial mediante la verificación de criterios y estándares explícitos, concretos y mensurables. Desde nuestro punto de vista, las características diferenciales del modelo de acreditación, respecto a los dos modelos mencionados podrían resumirse en los siguientes puntos: • Además de incluir estándares para evaluar los aspectos relativos al nivel de compromiso con la calidad que tiene la organización (liderazgo, planificación estratégica, gestión de personal, satisfacción del cliente, etc.) compartiendo la mayoría de los principios en los que se basan los otros enfoques (orientación al paciente, orientación a procesos y resultados, participación y trajo en equipo,…) la acreditación profundiza en la valoración de los aspectos netamente asistenciales a través de un amplio conjunto de estándares e indicadores, definidos con precisión y operatividad, fruto de la experiencia y el consenso internacional. • La acreditación supone la emisión de un dictamen en el que se determina, con total ausencia de ambigüedad, la calificación de la organización evaluada. Este reconocimiento del nivel de calidad con el que la organización presta sus servicios puede ser exhibido por ésta, junto a su imagen corporativa, y supone, por sí solo, un claro incentivo 6. • Junto a la emisión de un dictamen, la utilización de indicadores y estándares específicos, con su correspondiente ponderación, facilita la comparación entre organizaciones, estimulando la competitividad y el benchmarking. 75

• Los evaluadores son profesionales especializados del sector sanitario, que superan un proceso de formación específico. Esto beneficia su comprensión de los estándares y del contexto en el que se aplican y facilita la aceptación por parte de los profesionales evaluados. Como conclusión, parece razonable afirmar que un modelo en el que los estándares estén orientados específicamente a los servicios asistenciales es más apropiado para evaluar a éstos, que un modelo con criterios genéricos. El modelo de la JCAHO que, con las adaptaciones correspondientes, han adoptado otros organismos (CCHFA, ACHS, HQS, ANAES) 7 posee estas características y es el que mejor se adapta a nuestras necesidades, por lo que este es el modelo propuesto por la Conselleria de Sanitat, con la incorporación de las siguientes modificaciones: • Integración de elementos derivados de los modelos EFQM e ISO series 9.000, en lo que se refiere al área de gestión de la calidad y resultados. • Integración de un extenso conjunto de indicadores de proceso y, en la medida de lo posible, de resultado. • Integración de indicadores específicos de valoración de la satisfacción de los usuarios. La inclusión de indicadores permitiría realizar un seguimiento de la situación de los centros o servicios acreditados, estando los centros obligados a suministrar, en tanto se mantenga la acreditación, toda la información necesaria para su monitorización.

3. El organismo acreditador El carácter de proveedor, mayoritario en el ámbito de la Comunidad Valenciana, de servicios asistenciales que ejerce la Consellería de Sanitat la convierten en principal cliente potencial de la acreditación sanitaria, por lo que no parece razonable que una dependencia de ésta asuma el papel de organismo acreditador actuando como “juez y parte” en la mayoría de los casos. El carácter público de la iniciativa debe conjugarse con un nivel creíble de independencia en los dictámenes con la finalidad de conferir el máximo grado de credibilidad al proceso. Con estas premisas se plantean los siguientes requisitos para la constitución del organismo acreditador: 76

• Ámbito de actuación territorial centrado en la Comunidad Valenciana, pero no restringido a ella. • Capacidad de autofinanciarse y garantizar su sostenibilidad a largo plazo. • Capacidad de contratación de servicios ágil y adecuada a necesidades cambiantes. • Dotado de organos de gestión, dirección y asesoramiento adecuados representativos de los principales colectivos de profesionales y ciudadanos y de las organizaciones vinculadas a la prestación asistencial sanitaria (empresas del sector, mutualidades y aseguradoras implicadas en la provisión de servicios sanitarios, responsables de la prestación asistencial del SNS, etc.). Las características de este organismo y su constitución son objeto de otra ponencia en este mismo seminario, por lo que no se incluyen en este punto.

4. Ámbito de la Acreditación Uno de los aspectos clave en el diseño del modelo de acreditación es la decisión sobre el ámbito al que se aplicarán las acreditaciones. No se trata simplemente de anticiparse a los posibles tipos de centros para los que se desarrollarían manuales de acreditación específicos (hospitales, asistencia ambulatoria, centros de larga estancia, psiquiátricos, sociosanitarios, etc.), ya que esto se puede ir adecuando a la demanda y no es imprescindible preverlo. Se trata de definir con antelación si se acreditarán centros completos, que es la opción mayoritaria en los principales sistemas de acreditación existentes, unidades específicas dependientes de estos o incluso procesos. Un análisis de la organización de los principales hospitales de la Comunidad Valenciana nos condujo a la conclusión de que la opción intermedia, aunque introduce una mayor complejidad en la elaboración y mantenimiento de los manuales, es factible y responde mejor a la situación real: en un mismo centro suelen coexistir servicios con un nivel óptimo de calidad con otros más deficientes en este aspecto, por lo que denegar la acreditación a un centro por este motivo, más que incentivar a los segundos podría desmotivar a los primeros. Además esto introduce un doble elemento de competitividad: entre servicios similares de distintos centros y entre servicios distintos de un mismo centro. 77

Hay que matizar que no se trata de acreditar servicios o unidades tal y como se los concibe desde el punto de vista jerárquico, sino de áreas asistenciales comunes, con independencia de que en unos centros estén estructuradas en un solo servicio y en otros centros lo estén en más de uno 8, incluso cabe la posibilidad de que una clínica monográfica esté dedicada por completo a tal área asistencial (oftalmología, diagnóstico por la imagen, etc.). Las áreas asistenciales con las que se pretende trabajar son las siguientes: • • • • • • • • • • • • • •

Anatomía patológica. Anestesia y reanimación / cuidados intensivos. Bloque quirúrgico. Cirugía ortopédica y traumatología. Diagnóstico por la imagen. Farmacia hospitalaria. Laboratorio (análisis clínicos y microbiología). Medicina interna. Obstetricia y ginecología. Oftalmología. ORL. Pediatría. Urgencias. Urología.

Además, existiría la posibilidad de acreditar centros completos, por ejemplo en el caso de centros de atención primaria.

5. Consecuencias de la acreditación Otro aspecto relevante en el diseño del proceso de acreditación es el de su incentivación. El esfuerzo y el compromiso con la calidad que realizan los centros que obtienen la acreditación debe ser reforzado mediante consecuencias tangibles derivadas de la misma. De este modo, la acreditación, además de ayudar a identificar las disfunciones de los servicios sanitarios, proponer recomendaciones para la mejora de la calidad, el desarrollo de los procesos asistenciales y la satisfacción de los clientes, debería comportar otros beneficios directos e indirectos para las instituciones. Nuestra propuesta gira en torno a tres líneas fundamentales en este sentido: 78

a) Apreciación administrativa de la acreditación. Una de las vías más comúnmente empleadas que, respetando el carácter voluntario de la acreditación, incentiva la participación de los centros en el proceso acreditador pasa por utilizar la acreditación como elemento de decisión en aquellas cuestiones discrecionales que, actualmente, se tratan de forma sistemática por carecer de una referencia objetiva y consensuada. Algunas de ellas son las que se citan a continuación: • Participación en ensayos clínicos. • Incorporación a programas de uso tutelado. • Formar parte de proyectos docentes. • Atender pacientes financiados con recursos públicos. • Asistencia a cursos y congresos. b) Incentivos económicos directos El compromiso con la excelencia en la calidad asistencial puede ser objeto de recompensas directas bajo la forma de premios y subvenciones, establecidos mediante convocatorias abiertas y que promuevan dinámicas de competencia en calidad. c) Apoyo a la toma de decisiones informadas de posibles clientes con capacidad de elección El distintivo que supone la acreditación es una garantía de la calidad del servicio prestado que debe servir para orientar las decisiones tanto de compradores de servicios como de los pacientes en un contexto de libre elección de servicios asistenciales.

6. Procedimiento de acreditación El procedimiento de acreditación seguiría un esquema clásico compuesto de las siguientes etapas: • Recepción de la solicitud por parte del centro que desea ser acreditado. • Selección del equipo evaluador. 79

• Remisión al centro de un cuestionario para que, en el plazo determinado lo devuelva cumplimentado. Durante ese tiempo, el centro puede consultar con el equipo evaluador cuantas dudas tenga sobre la cumplimentación del cuestionario. • Recepción del cuestionario cumplimentado por el centro. • Revisión del cuestionario y de los indicadores del centro valorados en el manual de acreditación. • Planificación y concertación de la de la visita de inspección. • Realización de la visita de inspección (de 2 a 5 días, según las características del centro). • Emisión del informe del equipo evaluador. • Revisión del informe por el comité de acreditación y emisión del dictamen. • Comunicación al centro del dictamen, junto con la copia del informe.

7. Manuales de acreditación La incorporación tardía al extenso conjunto de servicios de salud que disponen de un sistema de acreditación tiene la ventaja de poder utilizar la experiencia de estos como elemento de aprendizaje. En este sentido, se han revisado los estándares utilizados por los principales organismos acreditadores tanto en el ámbito internacional (JCAHO, ANAES, HQS) del exiguo panorama nacional (acreditación docente, fundamentalmente). Un análisis comparado de todos ellos nos ha llevado a estructurar en diez dimensiones el manual de acreditación: • • • • • • • • • •

Dirección y gestión de la organización. Gestión de los recursos humanos. Gestión de las funciones logísticas. Gestión de la información. Gestión y mejora continua de calidad. Relación con los pacientes y aspectos éticos. Proceso asistencial. Continuidad de la asistencia. Gestión y control de acontecimientos adversos. Resultados.

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Para cada una de estas dimensiones se ha definido de forma genérica su contenido y los aspectos que es necesario incluir en cada una de ellas y se ha recopilado una extensa colección de criterios e indicadores que podrían ser utilizados para medirlos. La Tabla 3 muestra como ejemplo el esquema del contenido de la dimensión “gestión de las funciones logísticas”. A partir de esta información los correspondientes grupos de expertos deberán definir lo que será el manual base que debe servir de referencia para la elaboración de los manuales específicos para cada una de las áreas asistenciales consideradas. Estos manuales específicos respetarán el contenido y la estructura del manual base, pero la formulación de los estándares puede variar de unos a otros siendo mucho más específicos que en aquel. En este sentido, se ha avanzado en la formulación de estándares específicos para el área de farmacia hospitalaria, aprovechando el trabajo desarrollado por iniciativa de la Sociedad Valenciana de Farmacia Hospitalaria. Tabla 3. Ejemplo del contenido de la dimensión 3. Gestión de las funciones logísticas • • • • •

Entorno. Estructura. Accesibilidad y comunicación. Mantenimiento y seguridad. Aprovisionamiento, equipamiento y tecnología sanitaria. • Protección contra incendios y situaciones de emergencia.

• • • • • • • •

Gestión de residuos. Limpieza. Lavandería. Nutrición. Transporte Hostelería y confort. Seguridad de personas y bienes. Esterilización.

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Referencias DECRETO 87/1999, de 30 de julio de 1999, del Gobierno Valenciano, por el que se aprueba el Reglamento Orgánico y Funcional de la Conselleria de Sanidad modificado por el Decreto 198/1999, de 19 de octubre. 2 Artículo 15 del DECRETO 87/1999. 3 ORDEN de 3 de enero de 2000, del conseller de Sanidad, por la que se desarrolla el Decreto 87/1999, de 30 de julio, del Consell de la Generalitat Valenciana, que aprueba el Reglamento Orgánico y Funcional de la Conselleria de Sanidad, modificado por el Decreto 198/1999, de 19 de octubre. 4 Http://www.expert-caspe.demon.co.uk 5 HQS: Health Quality Service; HAP: Hospital Accreditation Programme, CPA: Clinical Pathology Accreditation; ANAES: Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé; NIAZ: Netherlands Institute for Accreditation of Hospitals. 6 Además de la satisfacción que produce la obtención de la acreditación, en un contexto de libre elección de servicios médicos, orienta las decisiones de los usuarios constituyendo un elemento de atracción de estos. 7 ACHS: Australian Council of Health Services Accreditation; CCHFA: Canadian Council of Health Facilities Accreditation; JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations; HQS: Health Quality Service. 8 Por ejemplo el área asistencial de medicina interna puede estar en un único servicio en un hospital comarcal, pero puede estar fragmentada en diferentes servicios (cardiología, neumología, neurología, digestivo, medicina interna A, medicina interna B, etc.) en un hospital universitario. 1

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Resumen y comentarios de Diseño del Modelo de Acreditación de la Comunidad Valenciana José Manuel Ruso Benavente

Resumen Expuso lo que se estaba haciendo desde la Conselleria de Sanitat de la Comunitat Valenciana. El discurso se centró en el modelo de acreditación en el que estaban trabajando, en cómo lo estaban diseñando, qué características tiene e insistió en que no es un producto acabado y que posiblemente se tengan que hacer algunas modificaciones en los planteamientos iniciales antes de su aplicación. A partir de la misión asumida por el Servicio de Evaluación, Acreditación y Auditorias Sanitarias de “promover la excelencia en la calidad de los servicios asistenciales a través de la implantación de un sistema de acreditación en calidad de centros, unidades y servicios”, se empiezan a revisar los distintos modelos de evaluación existentes para elegir el modelo más adecuado, llegando a la conclusión de que el modelo que mejor se adapta a sus necesidades es un modelo tipo JCAHO con la incorporación de algunas modificaciones como, la integración de elementos derivados de los modelos EFQM e ISO en lo que se refiere al área de gestión de la calidad y resul83

tados, la integración de un conjunto de indicadores de proceso y de resultado y la integración de indicadores específicos de valoración de la satisfacción de los usuarios. Una vez definido el modelo de acreditación, el siguiente paso es la necesidad de un organismo acreditador, que debía cumplir unos requisitos, como que tenga una forma jurídica y una composición que garantice independencia y representatividad, que garantice su sostenibilidad, que tenga capacidad de contratación de servicios ágil y adecuada a necesidades cambiantes. Seguidamente propuso que el ámbito de la acreditación debería ser, acreditar por servicios, pero no entendida de forma jerárquica, sino de áreas asistenciales comunes a través de unos estándares troncales comunes a todas las áreas y de unos indicadores específicos para cada una de ellas. Para finalizar, se habló de la necesidad de estimular la acreditación mediante la obtención de una serie de ventajas a los centros acreditados y de las dimensiones del manual de acreditación.

Debate Respecto a la pregunta planteada sobre el coste que supone el proceso se limitó a decir que, no estaban funcionando todavía y no podía especificar sobre esta cuestión, pero matizó que no habían incrementado ningún personal y que los evaluadores serían gente de la propia Consellería de Sanitat. Otra cosa serían los costes indirectos que pueda suponer. También puntualizó que para tener un cálculo correcto, es necesario descontar los costes de la “no calidad”. A la pregunta sobre la facilidad de llegar a un consenso para poder comparar sistemas, el ponente respondió que hay que matizar muy bien la comparabilidad y la necesidad de garantizar niveles homogeneos de calidad en todo el territorio estatal de lo que es tener que utilizar una estrategias comunes. Cada CCAA puede utilizar las estrategias que considere oportunas y para compararlas sólo se necesitan unos sistemas de información que sean consistentes y que permitan agregar esa información y compararla. Sobre la pregunta planteada sobre la acreditación de los acreditadores, puntualizó que no existe “acreditador de acreditadores” si existe, sin embargo, 84

“acreditador de certificadores”. Tenemos intención de estar en la Federación de acreditadores de la ISQUA que establece una serie de estándares que son los que se exigen para pertenecer a la Federación. El prestigio y el reconocimiento que supone el tener un sello de acreditación es el principal incentivo aplicable a un centro privado, el cuál puede ser utilizado como un elemento de marketing o de captación de clientes.

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Experiencia y modelo de acreditación en Cataluña M. Luisa López Viñas Jefe del Servicio de Calidad Asistencial y Acreditación. Dirección General de Recursos Sanitarios-Departamento de Sanidad y Seguridad Social- Generalitat de Catalunya

Historia La administración catalana optó hace ahora veinte años por establecer un programa de acreditación como aproximación al concepto de calidad y a su evaluación, recién obtenidas las transferencias en materia de sanidad y como responsabilidad ante el ciudadano, en la década en que la calidad de la asistencia tomó un impulso importante. La acreditación nace así oficialmente en Cataluña en 1981, con la publicación de la orden de 21 de Noviembre “que regula la acreditación de centros y servicios sanitarios asistenciales”.

Causas de la acreditación Entre las causas más importantes que llevaron a tomar esta decisión podríamos citar las siguientes: — Las competencias en materia sanitaria que permitieron la planificación y gestión de los recursos. 87

— La necesidad de evaluar los servicios para su gestión directa — El derecho de los enfermos a recibir una asistencia de la mejor calidad posible en nuestro entorno — Desarrollar un sistema de evaluación de externa de la calidad La puesta en marcha de un sistema de acreditación hospitalaria fue de esta manera una necesidad sentida por nuestra administración sanitaria desde mucho antes de la promulgación de la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña de 1990 (LLOSC), donde se separa la provisión de la compra de servicios sanitarios, se crea el Servicio Catalán de la Salud como principal entidad compradora de servicios públicos y donde se establece en una disposición con rango de Ley entre otros puntos “la mejora y el cambio progresivo hacia la calidad y modernización de los servicios”. Podemos decir que la cobertura sanitaria con centros hospitalarios de diversas titularidades y preferentemente comarcales, dentro de una política sanitaria de acercar una asistencia de similares características a todos los ciudadanos, incidió de manera importante en el momento de la toma de decisión de establecer un sistema de acreditación para nuestros hospitales.

Características principales La metodología de acreditación en Cataluña es similar a los programas clásicos (USA y Canadá) pero con la característica diferencial de ser a iniciativa, liderazgo y desarrollado desde la Administración y concretamente, del Departamento de Sanidad y Seguridad Social y la Dirección General de Recursos Sanitarios, que tiene dichas competencias en nuestra Comunidad Autónoma. Al mismo tiempo se estableció la acreditación como necesaria para contratar servicios sanitarios de carácter público.

Objetivos de la acreditación Los objetivos del programa de acreditación que rigen desde su inicio son en resumen: — Dar confianza a profesionales y pacientes. — Homologar la calidad de los centros sanitarios. — Evaluar los servicios de salud para incidir en el uso eficiente de los recursos. 88

— Crear la Red Hospitalaria de Utilización Pública de Catalunya, a raíz del segundo proceso de acreditación — Dinamizar la mejora de la Calidad, que se consideró tanto causa como objetivo La primera orden de acreditación –publicada de 1981– recogió un conjunto de estándares de nivel mínimo y constituyó la primera evaluación externa de la calidad en los hospitales de un país europeo. El primer proceso de acreditación dio como resultado unos datos objetivos sobre hospitales de enfermos agudos, y perfiló la situación del sector hospitalario en Cataluña en aquel momento. En 1983 se publicaron unos nuevos estándares de acreditación para hospitales de enfermos agudos, que dio lugar al segundo proceso y constituyó la herramienta principal para la creación de la Red Hospitalaria de Utilización Pública de Cataluña (XHUP). La acreditación queda desde entonces ligada a la contratación de servicios sanitarios de carácter público, de modo que los hospitales para formar parte de dicha red, deben seguir el proceso de acreditación y obtener un certificado favorable, de acuerdo a los estándares vigentes en cada momento. Para los centros hospitalarios no incluidos en la red, la acreditación es de carácter totalmente voluntario.

Resultados proceso vigente En 1991 se publicaron los estándares de acreditación correspondientes al proceso vigente, completado hace ya algunos años. Para su redacción y adaptación al entorno se disponía de la experiencia de evaluación de los hospitales de agudos en dos procesos anteriores. En aquel entorno, se decidió en aquel momento la puesta en marcha de un proceso con estándares básicos que permitieran otorgar una acreditación general al hospital. Hasta la actualidad se han completado tres procesos de acreditación sobre hospitales de enfermos agudos. Se presentan aquí la experiencia y resultados correspondientes al tercer proceso, vigente en la actualidad. Los estándares evalúan en un 58% los aspectos sanitarios, el 28% corresponde a la estructura física, un 8% a la seguridad del edificio desde el punto de vista de industria y un 6% de los estándares del modelo evalúan la seguridad contra-incendios de los hospitales. 89

Los resultados globales a la fecha de hoy muestran que de un total de 118 hospitales de agudos registrados y de entre los 96 de ellos que siguieron el proceso de acreditación, un número de 81 centros obtuvieron un certificado favorable, 6 resultaron no acreditados y un número de 9 centros se hallan en situación especial con una fórmula jurídica (diligencia) que permite dentro de la legalidad la no emisión de un certificado final (resolución), por imposibilidad de completar alguno de los puntos del proceso de acreditación, la mayor parte de las veces por hallarse los centros en fase de grandes remodelaciones o reestructuraciones. La valoración de los centros hospitalarios se realiza a través de lo que denominamos “cuestionario de acreditación”, que contiene un cuestionario general con 27 unidades y un cuestionario específico con 2 unidades. Así, el total de unidades evaluadas son 29. El cuestionario general agrupa las unidades que evalúan los aspectos sanitarios, mientras que el cuestionario específico agrupa las unidades relativas a la prevención contra-incendios y la seguridad del edificio desde el punto de vista industrial. Cada una de las unidades tiene asignada un número de puntos (criterios), necesarios para la evaluación de los aspectos que contemplan los estándares de acreditación y así poder evaluar el nivel general básico de la norma. El total de criterios evaluados puede ser de 745 por hospital. De entre las 27 unidades que forman el cuestionario general, 12 de ellas tienen alguna particularidad que influye en el total de criterios asignados. Con ello, se intenta adaptar y personalizar el cuestionario de acreditación a los distintos centros hospitalarios.

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El cuestionario general consta de 27 unidades

12 unidades, que identificaremos como Particulares

Las unidades Particulares se subdividen:

Propias/contratadas

• • • • • •

(8) Trabajo social. (20) Laboratorio. (21) Anatomía patológica. (25) Cocina. (26) Lavandería. (27) Limpieza.

Agrupan diferentes criterios o dimensiones, dependiendo de si se trata o no de un servicio propio o contratado.

• (11) Hospitalización pediá- No se han contabilizado trica. Facultativas

• (13) Urgencias externas. • (18) Tocología.

como puntos teóricos pendientes en aquellos hospitales que no disponían de esta unidad.

• (15) Banco de sangre/depó- Dependiendo de dichas sito.

categorías se asigna un

• (14) Servicio de farma- número de criterios especia/depósito.

cifico para cada centro.

• (9) Estructura física. Opcionales

Solo tres de sus criterios responderían al carácter de opcional: – Zona aislamiento. – Unidades de curas intensivas. – Unidades de recién nacidos.

Una representación gráfica de la evaluación de los resultados globales de nuestros hospitales muestran, por orden de mayor a menor, las 29 unidades evaluadas, donde destacamos las cinco unidades con más puntos pendientes en los hospitales con acreditación favorable, por orden de mayor a menor número de puntos pendientes: 91

• • • • •

Seguridad Contra-incendios, Calidad Asistencial, Estructura Física Documentación Clínica y Hospitalización

La misma representación gráfica para los hospitales no acreditados o con acreditación desfavorable muestra la unidad que evalúa la calidad asistencial en primer lugar en cuanto a porcentaje de puntos pendientes. Le siguen las unidades de biblioteca, hospitalización pediátrica, seguridad contraincendios y trabajo social, la estructura física aparece en sexto lugar. Se destaca la representación gráfica de los hospitales del Instituto Catalán de la Salud. En estos 11 hospitales las cinco unidades con más puntos pendientes son: — Seguridad contra Incendios, Estructura física, Hospitalización, Documentación Clínica y Consultas externas. La unidad que evalúa la calidad asistencial se encuentra en onceavo lugar, en cuanto a puntos pendientes. Otro tipo de representación gráfica, esta vez por grandes áreas: Criterios Sanitarios, Estructura Física, Industria y Seguridad Contra Incendios donde se comparan los hospitales que pertenecen a la Red Hospitalaria de Utilización Pública (XHUP) y los centros que no pertenecen a dicha red muestra una diferencia importante en las áreas que evalúan los aspectos puramente sanitarios y los que evalúan la estructura física a favor de los hospitales de cobertura pública. Las áreas de prevención contra-incendios muestran igualmente a favor de los hospitales que pertenecen a la XHUP una diferencia, aunque esta vez menos destacada, mientras que los aspectos relativos a la seguridad industrial muestran una mejor evaluación entre los hospitales que no pertenecen a dicha red, aunque sólo ligeramente perceptible.

Otros resultados relevantes Otros aspectos relevantes del programa de acreditación en Cataluña, no cuantitativos pero no por ello menos importantes y que se destacan a lo largo de estos años hacen incidencia en la iniciativa e implantación desde la admi92

nistración catalana lo que supuso una decisión estratégica que permitió, entre otras muchas ventajas, disponer de una evaluación con datos objetivos de nuestros hospitales y detectar puntos débiles, lo que ha facilitado una mejora progresiva de nuestras instituciones desde el principio del programa. Otro de los aspectos a mencionar es que en todo momento los estándares publicados se han consensuado siempre previamente con el sector y se han basado siempre en la realidad de nuestro entorno, característica esencial si se pretende que el programa sea útil al objetivo de mejora. Asimismo, la fácil comprensión y utilización de los mismos ha sido un punto básico para la buena marcha del proyecto. De acuerdo con los expertos en acreditación reconocidos internacionalmente, ello facilita el proceso, complejo de por sí, a los centros que desean alcanzar el estándar, así como la auto-evaluación resulta también más sencilla y autónoma para el centro, lo que permite que este primer diagnóstico sea efectivo, por el conocimiento profundo del centro a los profesionales del mismo. Al mismo tiempo, la relación directa y fluida entre el Departamento de Sanidad como órgano acreditador y los centros susceptibles de acreditarse se ha percibido como una importantísima motivación y herramienta para la mejora de la calidad de nuestras instituciones.

Seguimiento de las mejoras realizadas Querríamos añadir que, con el fin de evitar el “tiempo muerto” que no sería deseable que se produjera entre un certificado y el siguiente, se diseñó un sistema de seguimiento de los centros acreditados favorablemente, posterior a la obtención del certificado que, además de evaluar las mejoras que los centros alcanzaban, sirviera también para continuar el contacto directo con los centros y al mismo tiempo se pudiera actuar como elemento de ayuda, aclararando las dudas que los centros pudieran tener respecto a los puntos pendientes de su informe de acreditación, así como objetivar su evaluación comparativa. Ambos aspectos han resultado muy importantes para la mejora de la calidad en nuestro entorno. Seguimiento de los aspectos sanitarios En cuanto a los puntos pendientes denominados “sanitarios”, dicha evaluación se realiza por parte del Servicio de Calidad Asistencial y 93

Acreditación, mediante visitas a los hospitales, contactando directamente con la cúpula directiva del centro y con los profesionales responsables de los temas de acreditación y calidad en dichos hospitales. Recordando las 5 unidades con más puntos de mejora pendientes de los hospitales de enfermos de agudos en Cataluña: Puntos de mejora pendientes(%) Unidades, con más puntos de mejora pendientes

1999

2000

Seguridad contra incendios

29,43%

28,64%

Calidad Asistencial

12,50%

8,99%

Hospitalización

8,96%

6,78%

Documentación clínica

8,82%

6,93%

Estructura física

7,87%

6,69%

En el cuadro se puede observar la tendencia a la mejora en todas las unidades, tras el seguimiento efectuado Tras un año de período de seguimiento, nos gustaría destacar también además de su evaluación cuantitativa, dos aspectos importantes que se producen directamente de la relación que se establece entre la Administración y los centros durante esta evaluación continuada: — El diálogo fluido entre los profesionales del centro y del órgano acreditador — La colaboración en resolver las dudas que puedan surgir, en cuanto a comprensión o vías de solución de los puntos pendientes.

Seguimiento de la seguridad contra incendios En cuanto a los aspectos pendientes de seguridad contra-incendios de los hospitales de Cataluña, se organizó un programa, de acuerdo con la Dirección General de Emergencias y Seguridad Civil, del Departamento de Interior de la Generalidad de Cataluña que incluye también visitas al hospital por parte de los técnicos del Servicio de Prevención y Evaluación que aportan su experiencia y profesionalidad en evaluación para la revisión de los puntos pendientes y diálogo con los responsables. 94

Se añaden a este seguimiento de puntos pendientes de las unidades con mayor número de puntos de mejora, dos unidades específicas para este año y que corresponden al bloque quirúrgico y unidad de esterilización, los resultados se objetivarán a finales del año en curso.

La acreditación en Cataluña. Evolución hacia un nuevo modelo El modelo de acreditación en Cataluña se encuentra actualmente en fase avanzada de renovación y adaptación a las líneas más avanzadas de mejora de la calidad de la asistencia. Tomamos como premisas fundamentales para el diseño de un nuevo modelo de acreditación: el propio sistema sanitario, público de cobertura universal, la preservación de la equidad, el homogeneizar y medir la calidad prestada en un modelo sanitario desarrollado donde el Departamento de Sanidad es el responsable de los servicios sanitarios y en un entorno en el que conviven aseguradora pública y otros proveedores del sistema, de carácter no público. Disponemos de la experiencia de veinte años y tres procesos de acreditación completos, con un número destacable de hospitales en cada proceso, lo que nos sitúa con una opinión al respecto y con cierta ventaja respecto a otras iniciativas en el tema de acreditación. Conscientes asimismo de que la cultura de la calidad se ha desarrollado notablemente en general y también en nuestro entorno, el disponer de un sistema de acreditación que se irá ampliando progresivamente a todo el sector sanitario permitirá una evaluación progresiva de todo el sector salud. El objetivo del nuevo modelo de acreditación en Cataluña no ha variado sin embargo desde hace veinte años y continúa siendo el garantizar la máxima calidad a un coste sostenible. Los ejes claves en el que va a sostenerse dicho modelo abarcan aspectos novedosos respecto a otros modelos de certificación-acreditación como la satisfacción de los ciudadanos y profesionales, el compromiso con la sociedad, la sostenibilidad económica del sistema, más cuando el programa es liderado y desarrollado desde el Departamento de Sanidad. 95

Los estándares evaluarán en mayor grado el proceso asistencial y los resultados de la institución, tanto a nivel asistencial como económico. De acuerdo con la filosofía del modelo de gestión de la European Foundation for Quality Assurance, se va a definir un nuevo modelo de acreditación con los tres puntos básicos de todo modelo de acreditación: Autoevaluación por parte de los centros y de acuerdo con los estándares definidos, auditoria externa al centro y evaluación por parte de un comité de acreditación, que propone el correspondiente certificado. El nuevo modelo intentará integrar algunos de los modelos de certificaciónacreditación con más experiencia y se diseñará como herramienta vinculada directamente a la compra de servicios sanitarios, estableciendo al mismo tiempo diferentes niveles de compra y pago. Liderado y desarrollado por el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya, el nuevo modelo permitirá la participación de entidades externas a dicho departamento para la realización de las auditorias sanitarias, aunque extremará el control de dichas entidades que deberán ser reconocidas por la Entidad nacional de Acreditación (ENAC) y seleccionadas por concurso público y supervisadas por el propio Departamento de Sanidad. Con todo ello, pretendemos que el nuevo modelo de acreditación en Catalunya, adaptado en todo momento a nuestro entorno y dentro de preservar los principios irrenunciables de nuestro sistema sanitario –esencial a nuestro criterio– para la toma de cualquier decisión, cumpla con los objetivos de todo sistema de acreditación: informar y dar confianza a profesionales y ciudadanos, otorgar prestigio a la institución, al mismo tiempo que impulse la mejora continua de la calidad. En nuestro caso y por las particularidades del programa, se añaden de manera muy especial el incidir en el uso eficiente de los recursos y que permita la posibilidad de contratación con la confianza de ofrecer a nuestros usuarios la asistencia de la mejor calidad posible en nuestro entorno. El derecho de los ciudadanos a recibir una asistencia de la mejor calidad posible con los recursos de que disponemos constituye para el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya un objetivo marco para nuestras actuaciones.

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Resumen y comentarios de Experiencia y Modelo de Acreditación en Catalunya Joaquín Beltrán Peribañez

Resumen El inicio de la acreditación en Cataluña fue con la publicación de estándares. Las causas fueron porque tenían la competencia para hacerlo, como herramienta de gestión de servicios sanitarios para agudos y porque consideraban la calidad como un derecho del enfermo y la acreditación como una herramienta de mejora continua de la calidad. Los objetivos fueron dar confianza a los profesionales y a los pacientes, homologar la calidad de los organismos sanitarios, evaluar los servicios de salud y crear la red hospitalaria de uso público dada su especial composición con una importante participación privada. Las características del Programa de Acreditación son que están integradas en la red pública, adaptadas al entorno y de fácil comprensión y en el futuro necesario (obligatorio) para la contratación de servicios públicos. Se han acometido 3 procesos generales (1981, 1983, 1991) con un periodo de tres años de acreditación. 97

Inicialmente se realiza una autoevaluación, seguidamente se llevan a cabo 3 auditorias que analizan la estructura física, la organizativa y la funcional, y destacando tres bloques de aspectos sanitarios, de seguridad y de prevención de incendios, con un posterior seguimiento de las mejoras realizadas. El cuestionario consta de 745 criterios a evaluar divididos en 27 unidades sanitarias. En la última revisión de resultados había 81 centros con puntuaciones favorables y 6 con desfavorables (en 1999 eran 14-15 estos últimos). Es de destacar que hubo un punto débil y no esperable en la unidad de calidad asistencial, ya que en la estructura física y la prevención de incendios las debilidades si eran previsibles. En líneas generales, en el seguimiento que se hizo entre 1999 y 2000 con un programa específico de las 5 unidades con los puntos pendientes, se advirtió una mejoría nada espectacular, pero posiblemente sin acreditación lo habrían hecho en menor medida. En el sistema catalán se pone énfasis en la adaptación del hospital al entorno, en la participación del sector y en que en su larga experiencia en un número importante de centros puede crear una opinión global de la situación, con un alto porcentaje de cumplimiento, y apoyo de la comunicación interactiva entre el centro y el órgano acreditador. La acreditación es considerada como una herramienta de soporte a la gestión y de mejora continua de la calidad. Tras 20 años de experiencia, el 2000 fue un momento de cambio, de contemplar otras iniciativas, por ejemplo el sistema ISO está bastante implantado, consideran que el futuro está en la acreditación, preserva la equidad, mide y hace homogénea la calidad y la intención es de extenderlo a otros aspectos sanitarios, no sólo el hospitalario. La voluntad es de atender la satisfacción del ciudadano y del profesional, con sostenibilidad económica y centrarse más en procesos y resultados. Se externalizarán las auditorías, con concurso público para entidades reconocidas por la ENAC (Entidad Nacional de Acreditación). No debemos pasar por alto que éste sistema ha de ser garante de los principios del sistema sanitario catalán, como garantía del derecho a la asistencia sanitaria de calidad.

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Debate Defendió su sistema como útil y adaptado al entorno, argumentando que todos los sistemas son complementarios y adaptables, usando lo más conveniente de cada uno. Respecto a los costes, calcularon los suyos que son de unos 7200 euros (el más barato respecto a los demás), si bien hasta ahora el ICS asume los gastos, en un futuro no será así. Por último respondió de forma positiva al aspecto de la acreditación de los acreditadores, que se realizará en Cataluña.

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Sistema de calidad en el Servicio Vasco de Salud Elena Sánchez González Subdirectora de Calidad Asistencial Organización Central de Osakidetza/Servicio vasco de salud e-mail: [email protected]

I. Introducción Si bien la cultura de la calidad ha estado tradicionalmente presente en los servicios de la sanidad pública vasca, es en 1992 cuando Osakidetza comienza una fase de compromiso explícito con la calidad e inicia el desarrollo de un Plan Integral de Calidad orientado a la mejora de la misma, dotando al conjunto de la Organización de unos principios filosóficos, de una estructura organizativa y de unas metodologías y herramientas. La razón de este salto cualitativo fue la asunción progresiva de la sanidad pública como un servicio que debía estar orientado a las expectativas y necesidades de sus usuarios, en un momento de incremento progresivo de la demanda sanitaria y de recesión económica. Más que nunca debíamos ser eficientes al máximo, es decir, conseguir la máxima efectividad con el mínimo coste. Este Plan Integral de Calidad, elaborado por profesionales sanitarios de la Red, trataba de lograr que el abordaje de la calidad asistencial se hiciera 101

de forma sistemática y coherente en todos los centros sanitarios contemplando los principales elementos estratégicos de la Organización. Sus objetivos eran la satisfacción de los clientes externos, la sistemática de autoevaluación de las propias actividades para detectar las oportunidades de mejora, la reducción de las actividades de “no calidad” y la constitución de equipos de mejora en cada uno de los centros sanitarios de la Red. Estos objetivos estratégicos se tradujeron en acciones y resultados concretos, entre las que merecen ser destacados: el desarrollo de los sistemas de información ligados a la programación de listas de espera y actividad quirúrgica; la potenciación de las unidades de atención al cliente; los programas sobre alternativas a la hospitalización con la creación de las unidades médicas de día, de cirugía mayor ambulatoria y hospitalización a domicilio y la tendencia creciente a la ambulatorización de procesos; la creación de las primeras comisiones de bioética, etc. Desde estos comienzos, la metodología de gestión de la calidad en Osakidetza fue perfeccionándose progresivamente y la Organización fue caminando desde un concepto de calidad vinculado casi exclusivamente a los atributos o cualidades de la atención al paciente a una visión más global, en la que la calidad era concebida como algo que hacía referencia al funcionamiento de toda la Organización, de forma que era ésta en su totalidad la que tenía que adoptar el camino de la mejora continua. Este cambio no fue ajeno a todo un movimiento institucional y de apuesta por la calidad total promovido desde el Gobierno Vasco, el cual lo consideró un elemento estratégico fundamental para el desarrollo y la competitividad del país, y a las estrategias de cambio para la Sanidad vasca enmarcadas en el documento Osasuna Zainduz, como eran la búsqueda de la Calidad Total del sistema y la satisfacción del usuario. En el año 1994 Osakidetza se vincula como miembro de la Fundación Vasca para el Fomento de la Calidad (FVFC) “Euskalit”, la cual opta por el Modelo Europeo de Gestión de la Calidad Total como modelo de referencia (modelo EFQM) 1. En 1995, Osakidetza se plantea como objetivo que las estructuras directivas de la organización se sensibilicen y se identifiquen con los principios de la calidad total y apliquen a los sistemas de gestión de sus organizacio102

nes un método estructurado para la mejora continua de la calidad de la gestión. En ese momento se selecciona el modelo de gestión de la calidad total de la EFQM y el ciclo de mejora continua PDCA como herramientas útiles para conseguirlo. A partir de este momento se inicia un proceso de formación para conseguir la implantación del modelo EFQM en todas las organizaciones de servicios de Osakidetza. Este proceso comienza con un programa de sensibilización y formación sobre el contenido y aplicabilidad del modelo, dirigido en un principio a directivos y metodólogos de calidad, con la asesoría y apoyo de la FVFC. Ya entonces existían experiencias en la comunidad autónoma vasca que demostraban la utilidad del modelo en la gestión empresarial. En el año 1996 se realiza la primera autoevaluación en todos los centros sanitarios de la Red. Como resultado final de este proceso se identifican una serie de áreas de mejora priorizadas en cada centro participante que se convierten en objetivos y planes de acción. Era la primera experiencia de aplicación del modelo europeo a todos los centros de una red sanitaria en Europa. En 1998 Osakidetza plantea sus objetivos estratégicos como resultado de las exigencias derivadas de la misión a cumplir, de los valores a desarrollar y de las variables que provienen del entorno y de su propia realidad interna. Y en su Plan Estratégico 1998-2002 2 explicita y asume la Calidad Total como uno de sus 5 objetivos estratégicos generales y el Modelo europeo de gestión de la EFQM como referente de mejora de la gestión de la Red. El objetivo estratégico calidad total venía definido como sigue: Objetivo general “Gestionar las diferentes organizaciones que conforman el ente Osakidetza bajo un modelo basado en la filosofía y en los sistemas de la calidad total e introducir la mejora continua como garantía de eficacia y eficiencia en la provisión de servicios sanitarios” Objetivos específicos “Promover un cambio cultural hacia la calidad total en todos los ámbitos y centros de Osakidetza” “Sistematizar los métodos de garantía y mejora continua de calidad en todos los centros y servicios/equipos de Osakidetza” 103

II. Enfoque del sistema de calidad en Osakidetza/Servicio Vasco de Salud El sistema de calidad de Osakidetza está basado en una serie de estrategias coordinadas, las cuales intentan avanzar en los diferentes criterios agentes y resultados que define el modelo europeo de calidad (modelo EFQM), el cual es nuestro marco de referencia para todo el sistema de calidad: 1. Calidad total como objetivo estratégico general (Plan 1998-2002), cuyos objetivos específicos van desde la implantación del modelo EFQM como sistema de gestión de la calidad hasta actividades de garantía de calidad propiamente dicha como son la certificación ISO y la gestión de procesos. 2. Programas específicos de calidad dirigidos desde al organización Central — Desarrollo de herramientas: • • • •

Planificación estratégica (1998) Encuestas corporativas para el cliente externo (1996-2001) Encuesta corporativa para el cliente interno (2001) 3 Metodologías de autoimplantación para la mejora continua (Guía 1999 para la gestión de procesos 4. Guía 2001 sobre 5S) • Versiones adaptadas al sector sanitario del modelo EFQM (completa y simplificada) (2000) 5 y 6 • Desarrollo de indicadores y estándares — Mantenimiento de programas específicos de calidad en organizaciones de servicios sanitarios: • • • •

Estandarización de cuidados de enfermería Continuidad de cuidados de enfermería Infección Nosocomial Consentimiento informado y creación y potenciación de Comités de Bioética • Desarrollo de sistemas automáticos de información sanitaria como soporte a la evaluación y mejora • Planes sucesivos anuales de mejora de las listas de espera para la realización de intervenciones quirúrgicas, consultas especializadas y exploraciones especiales 104

• Desarrollo de contratos de Gestión Clínica, que intentan reforzar el liderazgo y mejorar la gestión de las personas, con una mayor implicación de éstos en la consecución de resultados de eficacia, eficiencia y satisfacción del cliente • Investigación de resultados de servicios de salud 3. Implantación de sistemas homologados de garantía de calidad (ISO, otras…) • Acreditación según normativa autonómica y/o estatal (Laboratorios, Medicina Nuclear, Radiodiagnóstico, Oncología radioterápica) • Certificación ISO como estrategia general (Areas de atención al cliente en Atención Primaria, Centro Vasco de Transfusiones y Hemoderivados, Emergencias) • Certificaciones ISO como estrategia optativa: Servicios centrales (Laboratorios, Admisión, Documentación Clínica, Radiodiagnóstico), Servicios Asistenciales (Unidad de cirugía sin ingreso) 4. Condiciones de calidad de los Contratos-Programa tanto de los Hospitales como de las Comarcas de Atención Primaria, firmados entre el agente finaciador (Departamento de Sanidad) y el agente provisor (Organizaciones de Servicios). Estas condiciones contemplan elementos de calidad técnica, indicadores de riesgo, calidad percibida y eficiencia 5. Implantación de otros sistemas de garantía de calidad como es la gestión por procesos, metodología que en los centros más avanzados está desplegada en el 100% de los procesos del centro: operativos o asistenciales, de apoyo y estratégicos. 6. Autoevaluaciones periódicas (cada 2 años) de las organizaciones de servicios con el modelo EFQM tras las cuales se efectuan planes de mejora bienales integrados en el plan de gestión.

III. Logros alcanzados Utilización del modelo EFQM como herramienta de gestión • Desde 1996 se han realizado tres procesos de autoevaluación bienales en las organizaciones de servicios con la elaboración de planes de mejora e 105

integración en el plan de gestión de las áreas de mejora identificadas (1996-1997, 1998-1999 y 2000-2001). En la última autoevaluación han participado 90% de las organizaciones (100% de los hospitales, 86% de las Comarcas de Atención Primaria y 67% del resto de las organizaciones de servicios). • Durante el año 2000 se ha realizado la 1ª autoevaluación en unidades de hospitalización, centros de salud y servicios médicos, tratándose de una experiencia pionera en el ámbito sanitario. En ella han participado 16 unidades. • Cuatro organizaciones han seguido procesos de evaluación externa, dos en el año 2000 (Hospital del Bidasoa y Zumárraga) y otras dos en el 2001 Reconocimientos externos • El 48% de las Organizaciones de Osakidetza han recibido reconocimientos externos de la FVFC: 2 Q de Plata 2000 (Hospital del Bidasoa y Hospital de Zumárraga) 7 y 8 13 Diplomas 2001 de Compromiso con la Excelencia (9 Hospitales, 1 Comarca de Atención Primaria, 1 Area de Salud Mental Extrahospitalaria,1 empresa de alta tecnología y 1 Unidad de Gestión Clínica) • Otros reconocimientos: Certificaciones ISO al Centro Vasco de Transfusiones y Hemoderivados, a 15 Areas de Atención al Cliente en Atención Primaria, al Servicio de Restauración del Hospital Psiquiátrico de Zamudio, a los Servicios de Laboratorio de Análisis Clínicos, Laboratorio de Anatomía Patológica, Radiología, Admisión y Archivo de Historias Clínicas y Unidad de Cirugía sin Ingreso del Hospital del Bidasoa y a los Servicios de Alimentación, Radiodiagnóstico, Laboratorio de Análisis Clínicos y Biblioteca del Hospital de Zumárraga. • 46 evaluadores EFQM acreditados por FVFC (13% del total de evaluadores de FVFC) Indicadores clave Las encuestas a pacientes son una fuente relevante de información que utilizamos regularmente y nos indican nuestras áreas de mejora. De los resul106

tados de los últimos años podemos decir que nuestros pacientes hacen en general una valoración global positiva de la atención recibida que supera el 95% en todos los casos, salvo en el área de Urgencias. Area Hospitales de agudos Hospitalización agudos Consultas externas Urgencias Cirugía Mayor Ambulatoria Madres-Padres de niños hospitalizados Hospitalización media-larga estancia Atención Primaria Programa de Cáncer de Mama

1998

1999

2000

96,9%

96,6%

93,1%

92,4%

97,0% 95,5% 91,0%

97,7% 95,9%

96,0% 96,4%

96,9% 95,1%

2001

93,0% 98,9%

96,4% 97,0%

En cuanto a otros indicadores de rendimiento operativo de nuestra organización, son monitorizados regularmente e incluídos en los cuadros de mando tanto de la organización central como de las organizaciones de servicios 9.

Referencias Modelo EFQM de Excelencia 1999. European Foundation for Quality Management y Club Gestión de Calidad. Madrid 1999. 2 Plan Estratégico de Osakidetza/Servicio vasco de salud 1998-2002. Osakidetza/Servicio vasco de salud. Administración de la Comunidad Autónoma Vasca. Vitoria 1998. 3 Manual de Evaluación y Mejora de la satisfacción de las personas en las organizaciones de servicios. Osakidetza/Servicio vasco de salud. Administración de la Comunidad Autónoma Vasca. Vitoria 2001. 4 Guía para la Gestión de Procesos. Osakidetza/Servicio vasco de salud. Administración de la Comunidad Autónoma Vasca. Vitoria 2000. 5 Guía para la autoevaluación de organizaciones sanitarias. Versión completa. Dirección de Asistencia Sanitaria de Osakidetza. Servicio vasco de salud. Subdirección de Calidad Asistencial. Vitoria. Septiembre 2000. 6 Guía para la autoevaluación de organizaciones sanitarias. Versión simplificada. Dirección de Asistencia Sanitaria de Osakidetza. Servicio vasco de salud. Subdirección de Calidad Asistencial. Vitoria. Septiembre 2000. 7 Memoria Q plata 2000. Hospital del Bidasoa. Organización Central de Osakidetza y Fundación Vasca par el Fomento de la Calidad/Euskalit. Zamudio 2001. 8 Memoria Q plata 2000. Hospital de Zumárraga. Organización Central de Osakidetza y Fundación Vasca par el Fomento de la Calidad/Euskalit. Zamudio 2001. 9 Memoria 2000 Osakidetza/Servicio vasco de salud. Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Vitoria 2000. 1

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Resumen y comentarios de Sistema de Calidad en el Servicio Vasco de Salud Eva Elisa Álvarez León

Resumen La ponente resaltó que acudía como representante de un organismo proveedor de servicios sanitarios, por lo que no presentó un Modelo de Acreditación. La ponente expuso el “viaje o evolución en el camino de la calidad”, destacando que cada vez se habla más de “excelencia” en lugar de “calidad” y que la calidad es algo que no se alcanza nunca, es un camino y lo importante es la mejora continua. A continuación expuso los elementos que integran su sistema de calidad y cómo se articulan entre sí: 1) La calidad total como objetivo estratégico general. La ponente afirmó que la eficiencia es uno de los objetivos cada vez que se plantean las herramientas de calidad. 2) Las condiciones de calidad de los contratos programa entre financiador y proveedor, y de los contratos de gestión clínica. Los contratos programa establecen condiciones de cantidad-actividad y condiciones 109

de calidad generales y para procesos específicos. Las condiciones de calidad de los contratos programan dan a los ciudadanos la garantía de que los servicios sanitarios cumplen unos requisitos de calidad suficientes. Estas condiciones de calidad se verifican anualmente (basándose en sistemas de información propios o mediante evaluación externa desde el propio departamento) y su cumplimiento o no tienen consecuencias económicas. 3) Los programas y herramientas desarrolladas desde los servicios centrales de Osakidetza, que tiene como modelo de referencia el Modelo Europeo de Calidad (EFQM). Se incide en los Criterios-agentes y en los Criterios-resultado, como por ejemplo programas de formación de líderes y directivos; Unidades de Gestión Clínica de los Centros que profundizan en el acercamiento de las culturas clínicas y de gestión y en la delegación de responsabilidades en las personas; desarrollo de los sistemas de información, (ya que uno no puede mejorar si no sabe qué es lo que está consiguiendo y no tiene indicadores para medirlo); metodología de gestión de procesos como la metodología de las 5 S, implantada recientemente con una guía de autoimplantación y que destaca por su novedad y por la escasez de experiencias previas en el sector sanitario. En cuanto al Capítulo de Resultados; han desarrollado encuestas corporativas para medir la satisfacción (pacientes y personal) y establecer comparaciones. Respecto a Resultados Clave se ha trabajado en los cuadros de mando con indicadores para medir realmente los resultados (adecuación, efectos adversos, reingresos, etc.). 4) La implantación de sistemas homologados de garantía de calidad. Los sistemas disponibles son los Sistemas de acreditación / certificación (la ponente no es partidaria de diferenciar estos conceptos), según normativa autonómica o estatal, por ejemplo para Medicina Nuclear. Están trabajando también con Certificación ISO como estrategia general, resaltando que es una estrategia de implantación en toda la Organización, donde se certifica todo lo que no es estrictamente asistencial o clínico. Destacó que la Certificación ISO es una estrategia optativa que utilizan los Centros en la medida en que para ellos suponga una herramienta de mejora en alguno de sus ámbitos de atención. En los servicios asistenciales la única experiencia de momento es la Unidad de Cirugía sin Ingreso. 5) La implantación de sistemas de gestión por procesos, que es una parte importante de sus sistemas de calidad, ya que es aquí donde descien110

den al nivel en que la gente trabaja. Han publicado una Guía y se ha llevado a cabo un proyecto de gestión por procesos en el Hospital de Zumárraga, pionero en este ámbito. Mediante proyectos de Investigación multicéntricos han definido lo que era el mapa de procesos de un hospital tipo y de una unidad de atención primaria tipo, y ahora están en fase de implantación. 6) La ejecución de autoevaluaciones bienales con el modelo EFQM y de planes de mejora integrados en el plan de gestión. Para trabajar en esta línea han diseñado herramientas adaptadas al sector (el modelo EFQM viene del mundo no sanitario), desarrollando programas de “formación para la acción para la autoevaluación”, que se realizan solamente si después va a haber una acción al respecto. Se han hecho 3 procesos generales de autoevaluación. Partiendo de su experiencia en la utilización del modelo para toda la Organización, han tratado de descender al nivel de las Unidades operativas (servicios y Unidades Clínicas), desarrollando un programa especial con el que se llegaron a autoevaluar 10 Unidades de Atención Primaria y 6 Servicios Clínicos Hospitalarios. La aplicación del modelo a este nivel ha sido pionera en el ámbito sanitario y se ha saldado con una valoración positiva (el 92% de las Unidades dijeron que era útil y el 67% habían implantado planes de mejora). Para ello ha sido imprescindible el Club de Evaluadores de Euskalit, compuesto por personas de Osakidetza formadas en el modelo por la Fundación Vasca de la Calidad (Euskalit). Debate ¿Cuáles son los costes de la acreditación?: El Servicio Vasco de Salud no tiene un “programa de calidad” específico con un presupuesto específico, sino lo que denominan “modelo de gestión”. Por lo tanto no es un apartado independiente con un presupuesto aparte. ¿Cómo se separa acreditación de auditoría? Si los certificadores externos auditan; y las agencias independientes acreditan ¿quién acredita a los acreditadores?: El Servicio Vasco de Salud no tiene sistema de acreditación.

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Acreditación en el Sistema Sanitario Público de Andalucía Antonio Torres Olivera Consejería de Salud de la Junta de Andalucía

La acreditación se está convirtiendo en los últimos años en un elemento estratégico de primer orden a través del cual se intentan vehiculizar las políticas de calidad que las distintas organizaciones pretenden desarrollar. ¿Qué es la Acreditación? El término Acreditación viene definido, si nos vamos al Diccionario de la Real Academia Española como el hecho de “hacer digna de crédito alguna cosa, probar su certeza o realidad” o “dar seguridad de que alguna persona o cosa es lo que parece o representa”. Es claro que para acreditar algo es necesario tener previamente definido que es lo que queremos acreditar, es decir como entendemos la calidad, cual es el marco estratégico de calidad que queremos impulsar. En este sentido la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía hace una apuesta clara por la calidad de la atención sanitaria, entendiendo ésta como un concepto integral donde intervienen múltiples dimensiones siendo las necesidades, demandas, expectativas y satisfacción de los ciudadanos los elementos centrales que definen el enfoque de calidad que se persigue. Por lo tanto, vamos hacia un enfoque de calidad total, o lo que es lo mismo, centrado en el ciudadano como eje central del sistema y como receptor final de los beneficios que genere el Sistema Sanitario Público de Andalucía. 113

El Plan de Calidad definido recientemente por la Consejería de Salud identifica la Gestión de los Procesos (GP) como un instrumento de desarrollo de la política de calidad. En este sentido el Proceso Asistencial se convierte en el elemento nuclear sobre el que se van a plantear los cambios en los diferentes Proveedores sanitarios. Abordar el análisis de los procesos desde la perspectiva de la calidad integral significa hacerlo desde múltiples dimensiones, como la evidencia científica sobre las que se basan las decisiones clínicas asociadas, la satisfacción que producen en los usuarios, la capacidad de gestión en términos de costes, accesibilidad, elementos de soporte, etc., si además añadimos la visión de continuidad asistencial, nos obliga a que estos análisis cuenten con la implicación de diferentes profesionales desarrollando líneas de trabajo que permitan este enfoque de Gestión de Procesos Asistenciales Integrales (GPI). Desde esta perspectiva abordamos la Acreditación para los servicios sanitarios de Andalucía desde la idea de buscar un instrumento que sea impulsor de la estrategia y desde luego adaptado al concepto de calidad por el que hemos optado. Este primer planteamiento nos posiciona de una determinada manera ante la acreditación; No puede considerarse como un proceso de carácter voluntario, dado que desde el momento que el Sistema Sanitario Público de Andalucía define lo que considera servicios de calidad, está obligándose a garantizarla y, por lo tanto, a que sus organizaciones la acrediten. Por otro lado la Acreditación de servicios sanitarios no puede ser un elemento excluyente sino una secuencia lógica de acontecimientos enfocados a la mejora continua. Tampoco puede asimilarse a una definición rígida y programada de desarrollo profesional ni a la definición de estructuras orgánicas, sino mas relacionado con una posición continuada de mejora de conocimientos y actitudes. Por lo tanto la acreditación no debe ser considerada como el fin de un camino, sino como la oportunidad de establecer nuevas alternativas para mejorar la calidad de las prestaciones sanitarias. Es pues, un proceso dinámico de múltiples funcionalidades, pero también un compromiso claro de las organizaciones por garantizar un nivel de calidad previamente definido para sus servicios. Cuando nos planteamos cual es el nivel de influencia o el papel que debe cumplir un Sistema acreditador, debemos tener en cuenta el contexto político, social y económico en el que se encuentra inmerso el Sistema o las organizaciones sanitarias que pretenden acreditarse y en este sentido es pre114

ciso reconsiderar cual es la responsabilidad de los poderes públicos en cuanto a garantizar la calidad de sus servicios y por lo tanto su obligación en definirla. El Sistema Acreditador en un entorno de carácter público debe asumir esa responsabilidad de garantizar la calidad de los servicios que se prestan. Por otro lado el contexto social y las prioridades que desde la Consejería de Salud se marcan, obligan a buscar una respuesta diferenciada al papel cada dia mas protagonista del ciudadano, creando cauces de participación reales de éste en los procesos de decisión del sistema sanitario y aportando elementos de transparencia que permitan la obtención de una información mas fiable por parte de los ciudadanos. Este planteamiento queremos que quede claramente reflejado en el modelo de acreditación incorporando dimensiones de calidad percibida, pero también incorporando criterios orientados a resultados. Y sin duda al apostar por una estrategia de gestión por procesos integrales, hemos de incorporar en el modelo de acreditación elementos que garanticen la continuidad asistencial, siendo ésta una dimensión, sin la cual es difícil hablar de calidad en la prestación de los servicios. En este contexto nos planteamos un Programa de Acreditación para el Sistema Sanitario Público de Andalucía que tiene como misión garantizar y mejorar la calidad asistencial en el Sistema Sanitario Público Andaluz, mediante un proceso de evaluación externa de los Centros o Servicios Sanitarios, que permita verificar el nivel de calidad que ofrecen a los usuarios, identificando al mismo tiempo oportunidades de mejora que faciliten su mejora continua. Este programa de Acreditación debe aportar valor añadido al financiador, proveedor y usuario, en forma de: • Facilitar la toma de decisiones. • Introducir en la cultura de los Centros Asistenciales, la necesidad de incorporar mecanismos de Acreditación de los procesos, Centros y Servicios y de los equipamientos y estructuras como elemento dinamizador y motivador de las organizaciones sanitarias. • Garantizar un nivel óptimo de calidad. • Impulsar el desarrollo de estructuras estables de calidad en todas las orga115

nizaciones de provisión de servicios, que sirvan de soporte a las actividades de mejora continua y a la consolidación de una cultura de calidad en los centros asistenciales. • Disminuir la variabilidad en la práctica, fomentando la uniformidad en la asistencia. • Alcanzar un continuo de la asistencia, a través del desarrollo de los procesos asistenciales integrales. • Promover la Coordinación entre niveles. • Enfoque de calidad integral o lo que es lo mismo un enfoque al ciudadano como eje central del sistema y como receptor final de los beneficios que genere el Sistema Sanitario Público de Andalucía. • Mejorar la Satisfacción de todos los implicados. • Permitir la comparación de resultados. • Servir de herramienta para la Gestión del Centro, Servicio o Proceso. La Acreditación ha de ser de aplicación en las organizaciones de salud entendiendo éstas en su más amplio sentido, por lo que el alcance abarca no solo a la estructuras (Centros, Departamentos o Servicios) y equipamientos sino también a las competencias profesionales, y actividades de los propios procesos asistenciales, de tal forma que la Acreditación permita introducir en los Contratos Programas, Conciertos y Convenios de la Consejería de Salud con los diferentes proveedores públicos y/o privados criterios de calidad para los procesos asistenciales desde una visión multidimensional que contemple elementos de continuidad de la atención, satisfacción del ciudadano, eficiencia y evidencia científica de las decisiones clínicas. La naturaleza del Programa de Acreditación tiene unas características que definen perfectamente su contenido y que son las siguientes: • La participación en el programa de acreditación del Sistema Sanitario Público de Andalucía tiene carácter obligatorios para todas las organizaciones que pertenezcan al mismo o mantengan conciertos asistenciales. • Existe un conjunto de estándares o modelo frente al cual la organización participante es evaluada en términos de conformidad o no con respecto a los mismos. 116

• El análisis del grado de conformidad frente a los estándares debe ser realizado por evaluadores independientes de la organización examinada, es decir, la evaluación se lleva a cabo por una agencia externa de carácter independiente. • Los resultados de la acreditación deben plasmarse de manera formal en un documento que con respecto a una escala gradual determina si la organización supera o no las exigencias establecidas para lograr un dictamen positivo de acreditación. Este modelo debe evaluar los procesos asistenciales como estructura horizontal y estará basado en unos estándares que agrupados por actividades básicas permitan analizar el nivel de calidad de todo “el proceso en continuo”, obviando en lo posible la evaluación vertical (es decir, como Centro aislado). Esta evaluación permitiría acreditar “Redes o Areas sanitarias” (definidas como el conjunto de elementos o estructuras sanitarias, referenciadas entre sí, que proveen de servicios a un mismo proceso asistencial) acorde al nivel de cumplimiento de los estándares y según los diferentes procesos asistenciales sobre los que tuvieran responsabilidad directa o indirecta (es decir, capacidad de resolución propia o implicación en la orientación y transferencia a otra Red adecuada). Permite la compatibilidad, previa validación de los estándares coexistentes en ambos modelos, con las acreditaciones o certificaciones de las diferentes agencias externas que pudieran haber alcanzado o alcanzar las estructuras verticales (Centros Sanitarios) que inciden en los procesos.

Centro de Salud

Procesos

Nodo

Hospital

Nodo

Area Sanitaria ó Red, acreditada por Agencia Andaluza según estándares propios

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Se definen en conjunto 10 actividades básicas a evaluar en el programa de Acreditación: ACTIVIDADES BASICAS A EVALUAR 1. Recursos Materiales: Estructura, Equipamiento, Proveedores 2. Profesionales, Desarrollo profesional y Formación 3. Usuarios: Derechos, Satisfacción, Implicación del usuario 4. Sistemas de información, documentación clínica y tecnología de la información 5. Liderazgo y dirección. Coordinación 6. Accesibilidad y continuidad de la asistencia 7. Sistemas de calidad. 8. Resultados clave de la organización 9. Promoción y Programas de Salud 10. Gestión de procesos.

El programa de Acreditación debe ser desarrollado por una Agencia de Acreditación de Andalucía, de carácter público, Independiente de los diferentes proveedores de servicios, integrada por profesionales de reconocido prestigio y con amplia experiencia profesional. Sus objetivos fundamentales serían: • Evaluar las organizaciones en base al programa de Acreditación. • Emitir recomendaciones basadas en estas evaluaciones. Los estándares que se definan para cada una de las actividades básicas deben ser de aplicación, como último escalón, en la Red ó Area Sanitaria. No obstante y para facilitar su cumplimiento el nivel de exigencia debe ser progresivo, incorporando paulatinamente el Servicio, Departamento, Centro y Area o Red. Así mismo, ha de existir un conjunto mínimo de estándares de obligado cumplimiento, identificando con el resto no obligatorio márgenes de mejora para las organizaciones. Desde esta perspectiva la Consejería de Salud se posiciona como un referente estratégico, impulsora de las políticas de Calidad y responsable de garantizar y, por lo tanto, acreditar la calidad de los servicios sanitarios que prestan sus organizaciones.

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Resumen y comentarios de Modelo de Acreditación en Andalucía Rafael Martínez Nogueras

Resumen Empieza señalando la definición de acreditación por parte del diccionario de la Real Academia de la Lengua Española. La acreditación es un instrumento importante para vehiculizar las políticas de calidad de las instituciones y esta adquiere una relevancia en el momento actual por una serie de circunstancias que pasa emitir: A. La acreditación es una herramienta que garantiza la calidad de los servicios sanitarios, pero hay que tener claro lo que es calidad. El marco en el que se define la calidad es el ciudadano, alrededor del cual se desarrollan una serie de elementos fundamentales. La organización se convierte en un sistema diferente al convertir en eje al ciudadano. Cada día tendremos un ciudadano con más peso en toma de decisiones, circunstancia que es inevitable que ocurra en el futuro. Vamos hacia un sistema más transparente, por lo que se debe acompañar de una considerable calidad. B. Información y problemas, publicación de los buenos actos y malos actos sanitarios. 119

C. Profesionales: el esfuerzo debe ir dirigido hacia la actitud y aptitud, pero sobre todo hacia la actitud, haciéndolos más participativos y comprensivos con la nueva situación. También hay que facilitar la rápida incorporación del conocimiento a la práctica clínica. Para esto se cuenta con tres herramientas: 1. Gestión clínica. 2. Gestión por procesos. 3. Gestión por competencias. La necesidad clara de compartir información, comunicación y consenso, promover la cooperación, algo bastante olvidado en el ámbito sanitario. Gestión por procesos integrales: dirigir los esfuerzos a lo que realmente interesa al ciudadano. La continuidad asistencial se convierte en un pilar básico en el desarrollo de la calidad sanitaria asistencial. Gestión clínica vertical y gestión por procesos horizontal Actualmente se están desarrollando 42 procesos asistenciales en Andalucía y eso implica el trabajo de 1000 profesionales s que están valorando el que se tiene que hacer y como desde el punto de vista de la gestión integral. Se está intentando desarrollar un a historia clínica del ciudadano que sea compartida en tiempo real por varios profesionales y con acceso desde cualquier punto de Andalucía. Todo el sistema de Atención Primaria está informatizado y en este momento se han realizado más de 85 millones de recetas de forma informatizada por parte de los médicos de familia. Intranet corporativa para una mejor comunicación de los sanitarios y para impulsar la investigación. El marco de calidad que se está pintando tiene una serie de elementos que son importantes, que en otras zonas pueden no serlo, aquí sí, porque el centro del sistema es el ciudadano. El breve se publicarán los 20 primeros procesos asistenciales definidos y estarán asequibles para todo el que esté interesado. 120

Cada comunidad puede definir su marco de calidad y asumir el papel de la acreditación en el aseguramiento de estay en Andalucía es un proceso de evaluación externa de los centros sanitarios, identificando al mismo tiempo oportunidades de mejora que facilite la mejora continua, definiendo las características principales que queremos de nuestro sistema. Su programa de acreditación es un modelo horizontal que va hacia la acreditación de redes sanitarias, acreditar a todos los centros y procesos y poder ser compatible con la acreditación de centro y con la acreditación de servicio. Se han definido 10 áreas de evaluación, que son las clásicas, pero que dan más importancia a unas que a otras, como a la accesibilidad y continuidad asistencial. Los requisitos básicos de funcionamiento de un centro no lo entiende como calidad, pues esta implica oportunidad de mejora y la otra requisitos mínimos para funcionar. Por último, señala que la acreditación se desarrolla por agencias externas dependientes de la Consejería de Salud y sin ánimo de lucro, y los objetivos serían evaluar las organizaciones en base al programa de acreditación, emitir recomendaciones basadas en esas evaluaciones, revisar y actualizar los estándares, seleccionar y formar al personal evaluador y proporcionar el soporte bibliográfico sobre la certificación que las instituciones necesiten.

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Acreditación docente en el Sistema Nacional de Salud Español Emilia Sánchez Chamorro Subdirectora General de Formación Sanitaria y Relaciones Profesionales. Ministerio de Sanidad y Consumo

La introducción en España del sistema de formación de médicos especialistas, internacionalmente conocido como de “residencia”, en el comienzo de los setenta ha representado, desde la perspectiva histórica de casi tres décadas, una de las valiosas aportaciones para la mejora del sistema sanitario español y de la calidad asistencial de las prestaciones sanitarias en nuestro país. El denominado programa de formación médica especializada por el sistema de residencia, popularmente conocido como “sistema MIR”, que inició su andadura tímidamente en media docena de instituciones hospitalarias públicas y privadas con tradición en el terreno de la formación médica, pronto se reveló un eficaz método de formación y adiestramiento de médicos recién licenciados que, bajo las características de aprendizaje teórico, pero sobre todo práctico, nivel de responsabilidad gradualmente asumido y dedicación completa a la tarea, alcanzaban, tras su período de residencia hospitalaria, un excelente nivel de experiencia y capacitación clínica que permitía su plena integración en el mercado de trabajo con altos resultados de competencia profesional. 123

Una preocupación constante a lo largo de estos años desde el punto de vista institucional del Ministerio de Sanidad y Consumo ha sido el establecimiento de mecanismos efectivos que, en todo momento, garantizasen el logro de niveles adecuados de calidad en la formación MIR. Por ello un enfoque conceptual de la calidad formativo del aprendizaje por el sistema de residencia y teniendo como marco el establecido por el Real Decreto 127/84, se sustenta en CUATRO pilares fundamentales: — La acreditación docente. — Los programas de cada especialidad (1978, 1986 y 1996). — La estructura docente hospitalaria. — Las pruebas selectivas anuales. En el desarrollo de estos cuatro elementos, y muy especialmente en los dos primeros, juega un papel fundamental un órgano consultivo de la Administración, el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, constituido por los presidentes de cada una de las Comisiones de especialidad. Éstas, a su vez, se componen de profesionales de reconocido prestigio, designados a propuesta de las asociaciones científicas, colegios profesionales, Ministerios de Sanidad y Consumo y Educación y Cultura y Deporte y residentes en formación. Teniendo en cuenta que en la actualidad existen 49 Comisiones de especialidades médicas, y que cada Comisión tiene 11 miembros, el total de profesionales inmersos en este proceso se eleva a 539, con una media de 4 reuniones al año. De estos cuatro pilares, únicamente será objeto de esta conferencia la acreditación docente. El requisito previo de la acreditación del Centro sanitario y servicio exigido ya desde 1978 se limitó en principio a establecer y valorar las condiciones de acreditación de los centros hospitalarios que pretendían impartir programas docentes. Con la publicación del Real Decreto 127/84, se comenzó la elaboración de un Manual de Acreditación de centros y otro relativo a la acreditación de servicios. Estas normas elaboradas por el propio Consejo de Especialidades Médicas fueron aprobadas por la Administración y hechas públicas en 1986. Como acreditación docente se considera el procedimiento que capacita a los centros hospitalarios y a las unidades docentes para la formación de médicos especialistas. 124

Es un proceso solicitado por las propias instituciones, es decir VOLUNTARIO, con un dictamen de un órgano consultivo independiente del sistema (el CNEM). Para que se hagan una idea del volumen que ha llegado a alcanzar este procedimiento, permítanme que les ofrezca, como datos relevantes, que al día de hoy están acreditados 237 hospitales para la formación de los cuales 161 son para especialidades puramente hospitalarias a los que hay que añadir 87 Unidades de Salud Mental y 150 Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria que engloban más de 2.200 Unidades Docentes con una capacidad acreditada para la formación de residentes que superan las 6.000 plazas (6.399), para el año 2002, habiéndose prácticamente duplicado la acreditación del año 1987 (3.383). La acreditación, como proceso integrado, tiene carácter dinámico y abierto, encontrándose permanentemente en constante evolución acorde con la propia del sistema sanitario. Los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte y Sanidad y Consumo, oído el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, establecen los requisitos de acreditación que con carácter general deberán cumplir los Centros y Unidades Docentes a efectos de formación de médicos especialistas (R.D. 127/84, de 11 de enero, art. 6.3). El Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, previo informe del Ministerio de Sanidad y Consumo, oído el Consejo Nacional de Especialidades, acredita los centros y unidades docentes. Con la auditoría docente o visita “in situ” a un hospital o a una unidad lo que pretendemos es medir el nivel actual de la calidad docente de los centros hospitalarios o unidades que quieren estar acreditados para este fin, garantizándose que la institución tiene la CAPACIDAD de producir profesionales competentes y servicios de alta calidad. La realización de auditorías en Centros Hospitalarios se contempla por primera vez en 1984, pero no es hasta el año 1987 que se amplía el procedimiento de acreditación incorporando la visita “in situ”. Desde 1978 a 1987 la acreditación de los hospitales para la docencia del Programa M.I.R. se llevaba a cabo en base a la consideración del cumplimiento de los requisitos establecidos por el Consejo Nacional de Especialidades Médicas a partir del cuestionario que elaborado por el propio 125

Consejo era cumplimentado por el equipo directivo del hospital que solicitaba la acreditación. En 1987 y a instancias del Consejo Nacional de Especialidades Médicas, los dos Ministerios nombraron un grupo de expertos que tras varios meses de trabajo elaboraron un protocolo técnico para ser aplicado por un equipo de auditores externos al hospital, que una vez concluida la visita en base a ese protocolo elaboraran un informe técnico, que sería estudiado por el Comité de Acreditación del Consejo Nacional de Especialidades Médicas, con el fin de dar el visto bueno desde el Consejo Nacional de Especialidades Médicas al hospital para la formación de médicos especialistas. Las principales etapas del proceso de acreditación son las siguientes: 1. Solicitud del hospital: Cuando un hospital desea ser acreditado para los programas de formación especializada, el Gerente o Director del centro hospitalario dirigen al Ministerio de Sanidad y Consumo: a) Solicitud de acreditación para la docencia médica postgraduada del centro. b) Informe para el Comité de Acreditación de hospitales que aporta la información básica sobre el tipo de hospital y sus características principales. Esta documentación es estudiada por el Comité de Acreditación del Consejo Nacional de Especialidades Médicas, el cual, a la vista de la documentación elabora un dictamen proponiendo, como órgano consultivo, la acreditación del centro por 1 año condicionado a la espera de la realización de auditoría, o la no acreditación. 2. Visita de Auditoría: Una vez acreditado condicionalmente, la Subdirección General de Formación Sanitaria le incluye dentro de la programación anual del Plan Nacional de Auditorías Docentes, notificando al Gerente y la institución sanitaria de la que depende el hospital, la fecha de la visita y solicitando su colaboración. La auditación, o inspección del hospital al objeto de aplicar el Protocolo Técnico que contiene los criterios de acreditación de las diferentes Areas que lo integran, es llevada a cabo por un equipo de tres Médicos evaluadores externos al hospital que durante 3-5 días más o menos, dependiendo 126

del tamaño y complejidad del hospital, inspeccionan y verifican el cumplimiento de los criterios y características requeridas del Protocolo Técnico en el citado centro. 3. El Informe Técnico de Aplicación: Una vez concluida la visita de inspección, el equipo auditor procede al análisis de toda la información recogida en su visita y redacta el correspondiente Informe Técnico PostAuditoría que incluye: un análisis de las distintas Areas del Protocolo reflejando los aspectos positivos y las deficiencias encontradas a juicio de los auditores así como las recomendaciones efectuadas, los resultados globales y conclusiones de la Encuesta de satisfacción realizada a los Médicos Residentes y finalmente, la ponderación relativa a las puntuaciones de las diferentes partes que integran la calificación final de cada hospital. 4. Dictamen de acreditación: El informe técnico es estudiado por el Comité de Acreditación del Consejo Nacional de Especialidades Médicas, órgano consultivo de ambos Ministerios que emite una propuesta de acreditación o desacreditación. Dicha propuesta es ratificada por el Consejo Nacional de Especialidades Médicas reunido en Pleno y es entregado a la Administración, la cual, tras su estudio dicta definitivamente enviando al Gerente, al Presidente de la Comisión de Docencia y a la institución de la que depende el hospital, el informe final, las conclusiones y recomendaciones. El dictamen de acreditación docente puede otorgar la acreditación por 3 años, por 2 años, la acreditación condicionada por 1 año supeditada a la resolución de las deficiencias, la suspensión cautelar o bien puede proponer la desacreditación. La visita “in situ” a los centros y unidades docentes se lleva a cabo: 1. En los casos de informe condicionado, del Comité de Acreditación del Consejo Nacional de Especialidades Médicas. 2. De forma rutinaria, cada 3, 2 ó 1 años, en todos los centros acreditados para la docencia. 3. Ante la solicitud del 50% como mínimo de los residentes que reciben formación en un determinado centro hospitalario. 4. En aquellas circunstancias, en que la Administración del Estado y/o Autonómica lo considere necesario. 127

5. Ante la solicitud razonada de la Comisión de Docencia y/o del gerente o director del centro hospitalario dirigida a la Subdirección General de Formación Sanitaria. Desde que en 1.987 se comenzó realizando 5 auditorías docentes “piloto” hasta ahora se han realizado 465 auditorías a hospitales, habiéndose producido la desacreditación en 10 hospitales y la suspensión cautelar en 3. Aspecto diferente son los resultados de las auditorias a servicios docentes, en el que al hacerse en un % elevado a demanda y no ser auditorias programadas el mantenimiento de la acreditación libre de cargas solo alcanza el 54% del total de visitas realizadas (194). Como instrumento técnico para la auditación se elaboró un protocolo integrado por un total de catorce áreas que exploraban aquellas parcelas de la organización del funcionamiento de un hospital con impacto sobre la actividad del médico posgraduado. En dicho protocolo se incluían diversos grupos de áreas: desde aquellas más específicas por su proyección docente como Biblioteca, Docencia y Formación Continuada y Garantía de Calidad, a otras relacionadas con la gestión y administración del centro tales como Dirección y Organización, Admisión y Archivos Clínicos y Documentación: incluyendo áreas que prestan servicios centrales de apoyo como Diagnóstico por Imagen, Análisis Clínicos, Anatomía Patológica y Farmacia Hospitalaria; y finalmente, otras que constituyen áreas funcionales básicas del hospital tales como Urgencias, Hospitalización y Quirófanos. Cada Area del Protocolo Técnico integraba diferentes criterios, relativos a diversos aspectos de la estructura organizativa los recursos humanos, la infraestructura física, los recursos materiales y el equipamiento, el funcionamiento, etc..., que eran verificados por el equipo inspector durante la visita al hospital de acuerdo con las características requeridas que daban cumplimiento a cada Criterio y que se reflejaban en el Protocolo. Por otra parte, y como complemento a la aplicación del citado Protocolo Técnico, se efectúaban y continúan haciéndose dos actuaciones auditoras de gran interés: una revisión y análisis de historias clínicas y una encuesta de satisfacción a los médicos residentes en formación en el hospital visitado. 128

El análisis de historias clínicas se lleva a cabo sobre una muestra escogida al azar de 50 historias, que son valoradas utilizando una hoja de puntuación que consta de catorce parámetros o “items”, incluyendo aspectos tales como: la ordenación general de la historia, el grado y calidad de cumplimentación de los distintos documentos que integran la historia clínica y el informe clínico de alta. La valoración de cada “item” se realiza otorgando una puntuación de 0 a 3 puntos, según la escala siguiente: Bien (3), Regular (2), Mal (1). No Cumplimentado (0) y No Aplicable (NA). Igualmente se realiza una encuesta de satisfacción de carácter anónimo a los médicos residentes en período de formación en el hospital, en la que se les interroga acerca de diversos aspectos relacionados con su formación técnica y práctica recibida, la tutorización, el grado de responsabilidad asistencial asumido y el apoyo en recursos pedagógicos y bibliográficos del hospital. Cada pregunta es valorada por el médico residente y puntuada según una escala subjetiva que va del 0 al 4. En 1998 se consideró llegado el momento de actualizar esta herramienta de trabajo, y la premisa de partida fue la siguiente, si la acreditación docente es uno de los pilares básicos en la formación de especialistas y su propósito es mejorar la calidad y promover la excelencia formativa, un especialista precisa, por parte de la Institución en la que se va a formar, que la organización preste una asistencia de calidad orientada a la excelencia, disponga de una estructura organizativa en la que incluyan un adecuado liderazgo y una gestión mejora de tanto de la calidad y como de la información, y que cuente con un nivel de excelencia en la planificación, gestión, evaluación y calidad de la formación especializada. Siguiendo las anteriores orientaciones, los criterios que incluyen en el Manual de Acreditación se agrupan por bloques que valoran funciones centradas en el paciente, funciones centradas en la organización, y funciones centradas en formación. El proceso se completa, como ya he comentado antes, con la aplicación de una encuesta de satisfacción de residentes. Como ya se hizo con el primer protocolo en 1987, y con el fin de verificar la fiabilidad y validez de los criterios se pilotó el Manual en dos hospitales, pasando posteriormente el Manual a definitivo. Asimismo, siguiendo esta misma línea de trabajo se ha creado un protocolo técnico de Auditorias docentes para la especialidad de Enfermería 129

Obstétrico-Ginecológica (Matrona) que se está validando en 4 Unidades Docentes (Madrid, Albacete, Granada y Tenerife) y se espera poder presentar sus resultados al final del presente año. Las líneas generales de acreditación que se especifican en criterios en el manual, se agruparon por áreas de la siguiente forma: Las funciones centradas en el paciente agrupan los criterios en las áreas siguientes: Derechos de los pacientes y aspectos éticos Que incluye criterios sobre difusión y aplicación de los derechos y deberes del paciente, el derecho a la información terapéutica, el consentimiento informado, política de actuación del hospital respecto a los derechos del paciente, desarrollo de la investigación clínica y ensayos clínicos, mantenimiento vital y atención a pacientes terminales, participación de la familia en las decisiones asistenciales y sobre donación y trasplantes de órganos y tejidos. Asistencia a los pacientes Los criterios de éste área se centran en la planificación de la asistencia con evaluación inicial del paciente, en su evaluación continuada, y en como la organización y funcionamiento de las unidades permite una asistencia coordinada y de calidad. En esta área se incluyen criterios referentes a la atención de urgencias (sobre adecuación del área, definición de la cartera de servicios y su adecuación a la demanda, nivel de protocolización y organización, y evaluación de los pacientes que acuden al área valorando sus necesidades y la adecuación de los recursos para una adecuada atención) y a la atención de anestesia y reanimación (sobre la evaluación preanestésica, supervisión del estado del paciente anestesiado y protocolización del alta en el quirófano. Servicios de soporte al diagnóstico y tratamiento Los criterios de esta área revisan el nivel de organización y de protocolización de procesos; la existencia de sistemas internos y externos de control y procesos de garantía de calidad; desarrollo de sesiones clínicas; y elementos de apoyo y consulta técnica a los residentes en los servicios de 130

Diagnóstico por Imagen, Bioquímica, Microbiología, Seroinmunología, Banco de sangre, Anatomía Patológica y Farmacia. Continuidad y coordinación asistencial En esta área se incluyen criterios sobre la continuidad temporal de la asistencia, sobre traslado y derivación de pacientes y sobre la continuidad de cuidados de alta. También se acredita el nivel de actividad de información a pacientes y familiares para facilitar niveles adecuados de calidad en los cuidados prestados fuera del ámbito hospitalario. Funciones centradas en la organización: El segundo grupo funcional de criterios se agrupa en tres áreas: Liderazgo y Organización General, Gestión y Mejora Continua de la Calidad Asistencial y Gestión de la Información. Liderazgo y organización general Los criterios de éste área permiten evaluar si en el plan estratégico del hospital están adecuadamente diseñadas las actividades asistenciales, los nuevos procesos y la creación de estructuras; si el hospital evalúa y mejora su gestión asistencial adoptando medidas en función de la información periódica que recoge; si existe una adecuada dirección, integración y coordinación de los servicios y unidades asistenciales del hospital y cual es el nivel de participación de los profesionales en la gestión sanitaria del centro y en la mejora de la actuación asistencial. Gestión y mejora continua de la calidad asistencial Los criterios incluyen la existencia de un Plan de gestión y mejora continua de la calidad; el desarrollo de funciones de gestión y evaluación de la calidad en el hospital que propicia el logro de objetivos fijados en el Plan Estratégico de Calidad (que incluye el desarrollo organizativo de la función de calidad a través de Unidad de Calidad, Comisiones, Grupos de mejora, etc.); y el desarrollo de actividades de evaluación de la calidad asistencial desde la triple dimensión de la organización funcionamiento e impacto de los servicios prestados, analizando los resultados, identificando problemas y áreas potenciales de mejora y aplicando planes de mejora continua de la calidad de la asistencia ofrecida. 131

Gestión de la información La acreditación evalúa la información, si garantiza la gestión de la información para que los procesos sean seguros, ágiles y salvaguarden la confidencialidad e integridad de la información, si se promueve la homogeneidad y calidad de la información, si se efectúan evaluaciones periódicas de calidad de las historias clínicas, tanto de su calidad formal como de su contenido y si es adecuada la gestión de la información científica y clínica basada en el conocimiento con acceso fácil para personal y residentes. Funciones centradas en la docencia: El núcleo principal de la acreditación docente agrupa la evaluación de las funciones centradas en la formación en tres áreas diferenciadas: Gestión de la Docencia, Evaluación y Calidad de la Formación Sanitaria Especializada, y Formación Continuada y Competencia Profesional del Personal Sanitario. Gestión de la docencia Los criterios de éste área fundamentalmente se centran en si el hospital desarrolla funciones de planificación de sus actividades de formación sanitaria especializada, si realiza funciones de organización (Comisión de Docencia, tutorías, etc.) encaminadas a la consecución del cumplimiento de los objetivos incluidos en los programas de formación, si se garantizan niveles adecuados de tutorización y supervisión de la docencia, y si existen procesos de apoyo al especialista en formación. Evaluación y calidad de la formación sanitaria especializada En esta área se acredita que el hospital disponga de un sistema reglado de evaluación de la calidad formativa especializada que sirva como instrumento para la mejora continua de los resultados docentes y que el hospital promueva y mantenga una evaluación continuada del aprendizaje, así como una evaluación reglada al final del período de residencia sobre la base de criterios objetivos y normativos garantizando un adecuado nivel de calidad de los especialistas en formación. Formación continuada y competencia profesional del personal sanitario Los criterios de esta área verifican si se implementan funciones de planificación de las necesidades de recursos humanos, si se evalúa la compe132

tencia profesional, y si se desarrollan acciones de formación continuada orientadas a mantener y mejorar la competencia del personal sanitario garantizando altos niveles de calidad en la atención. La aplicación del Manual a los hospitales durante estos últimos años permite afirmar que los criterios previamente establecidos se han comportado de forma correcta en cuanto a los objetivos propuestos. Se elaboró una “guía de actividades en el proceso de evaluación” en la que se recoge el gran interés que para el proceso de acreditación tiene la observación directa de la actuación y en las entrevistas con jefes de estudios, tutores, residentes, personal y pacientes y/o familiares. La metodología de trabajo seguida por los equipos de inspectores que realizan la visita al hospital, generalmente integrados por tres Médicos evaluadores, aunque se están incorporando farmacéuticos y enfermeros, comprende la consideración de los siguientes aspectos: 1.ª Preparación de la auditoría: El equipo inspector prepara habitualmente la visita al hospital con la lectura de la documentación previa existente sobre el centro, Memoria del último año del hospital, estadísticas de actividad, datos generales de recursos del centro etc.. 2.ª Visita al hospital: En el centro, el equipo de inspectores realiza la aplicación del Protocolo Técnico a través del uso de tres herramientas básicas de trabajo a utilizar en cada una de las áreas que lo integran; la entrevista al responsable de cada Departamento, Servicio o Unidad y a las distintas personas implicadas en los criterios del área, la inspección u observación directa de las instalaciones y su funcionamiento, y el estudio y análisis de la diversa documentación requerida en cada caso. Durante los 3-4 días que dura habitualmente la visita, el equipo de inspección mantiene con el equipo directivo del hospital sucesivas reuniones en las que se programan las distintas actuaciones de los inspectores, se van analizando las incidencias surgidas y el último día se presentan los hallazgos más significativos con carácter provisional. 3.ª Elaboración de Informe Final: Tras la visita al hospital y la oportuna recogida de información a través de los medios señalados, el equipo inspector procede al análisis de los datos recogidos, puntúa cada uno de los criterios que integran cada una de las áreas y redacta un Informe 133

Final donde se reflejan los aspectos positivos encontrados, las principales deficiencias halladas y se efectúan las recomendaciones oportunas acerca de cómo mejorar la situación del hospital. Este Informe Final junto con el Protocolo Técnico con las puntuaciones otorgadas al centro constituyen la base del análisis que el Comité de Acreditación realiza para emitir después su dictamen de acreditación. Tras catorce años de experiencia en acreditación docente, analizando e incorporando como bagaje las nuevas tendencias observadas en los sistemas de acreditación internaciones, se ha producido un cambio cualitativo de enorme trascendencia en la intención de los criterios del manual actual, que pasan a verificar aspectos de la atención sanitaria y de la docencia centrados más en los procesos y resultados que en la evaluación estructural. El nuevo proceso de acreditación global de los hospitales se centra en la evaluación de la actuación dirigida al paciente y a la formación de residentes, así como en las funciones que dan apoyo a la docencia y a la asistencia de calidad. Por otra parte, es necesario, diría imprescindible, que las auditorías de Servicios vayan en los próximos años ganando terreno a las de Centros. Para ello cada Comisión de Especialidad con el apoyo de personal de la Subdirección General ha elaborado unos nuevos requisitos de acreditación para los Servicios que están a punto de ser publicados, aunque ya hemos tenido experiencia con ellos al validarlos en las auditorías de servicio, y desde luego ésta no ha podido ser más esperanzadora.

Conclusión final Es preciso destacar aquí los resultados positivos de este Programa, no sólo desde el punto de vista de su finalidad esencial, la acreditación docente, sino también desde la perspectiva de sus efectos sobre la gestión y funcionamiento de los hospitales. Las Conclusiones y recomendaciones han servido en muchas ocasiones para incentivar de forma importante a los gerentes, presidentes de Comisión de Docencia y profesionales preocupados por la formación de los hospitales, y han generado más allá del estricto interés por la acreditación docente, una mayor preocupación por la organización y funcionamiento de los 134

hospitales, llevando a la introducción de mejoras de entidad en los centros hospitalarios.

Bibliografía Carrasco, A., et al.: Manual práctico de acreditación de hospitales. 1993. Crombie, I.K., et al.: The Audit handbook. Improving Health Care Through clinical Audit. Dundee (England). 1993. Heather Palmer, R. Evaluación de la Asistencia Ambulatoria. Principios y práctica. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 1990. Ministerio de Sanidad y Consumo. Manual de acreditación de Centros para la docencia médica postgraduada. Madrid. 1986. Ministerio de Sanidad y Consumo. Manual de acreditación de Centros para la docencia médica postgraduada. Madrid 2001 (en prensa). Ministerio de Sanidad y Consumo. Requisitos de Acreditación de Unidades para la docencia postgraduada. Madrid 1986. Ministerio de Sanidad y Consumo. Requisitos de Acreditación de Unidades para la docencia postgraduada. Madrid 2001 (en prensa). Ministerio de Sanidad y Consumo. Acreditación docente de Centros hospitalarios y Unidades para la formación médica especializada. Madrid 1988. Ministerio de Sanidad y Consumo. Protocolo de Auditorías Docentes. Madrid 1988. Ministerio de Sanidad y Consumo. Protocolo de Auditorías Docentes. Madrid 2001 (en prensa). Ministerio de Sanidad y Consumo. Acreditación de Centros Sanitarios. Jornadas de debate. 28 de abril de 1998. Madrid 1998. Sánchez Chamorro, E. Acreditación docente hospitalaria en España. XIII Seminario Internacional de Salud Pública. Buenos Aires (Argentina). 1992. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Acreditation Manual for Hospitals. Chicago (USA). 1989, 1990, 1995 y 1997.

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Resumen y comentarios de La Acreditación Docente en el Sistema Nacional de Salud Español Rafael Martínez Nogueras

Resumen La acreditación docente en el sistema nacional de salud español, se refiere tanto al público como al privado, mayoritariamente público pero también tiene una parte privada, ha representado una valiosa mejora de la asistencia del sistema de salud. El objetivo es la formación práctica y teórica, para una vez terminado el periodo de formación, puedan entrar a trabajar los sanitarios formados, con un nivel de competencia muy alto, como se recoge en el R.D. 127. España es el único país en Europa que tiene un programa de formación por especialidades, recién renovado en 1996, en el que colabora el Consejo Nacional de Especialidades Médicas. El requisito previo para desarrollar un programa de formación, es la acreditación del centro o una unidad. La finalidad de la acreditación es incentiva, educativa y consultiva; el tipo de proceso es voluntario; el producto es prestigio y los estándares son ópti137

mos. Se pretende mejorar la calidad no asistencial, la docente. Se entiende la acreditación como un proceso dinámico y continuo. La definición de acreditación docente es, el proceso que capacita a los hospitales y centros docentes para la formación de médicos especialistas. Proceso, que cuenta con el dictamen de un medio consultivo independiente de la administración. Actualmente, hay un volumen de 237 hospitales formativos, 161 con más de una especialidad, de los que la mayoría son públicos, excepto en Cataluña y Navarra en la que la mayoría son privados. El patrón de las unidades docentes se concentra mayoritariamente en Madrid y Andalucía. Una unidad docente puede estar compuesta por más de un hospital y por más de un centro de salud. Son 150 las que existen en España. ¿Quién acredita?. Los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte y Sanidad y Consumo, oyendo al Consejo Nacional de Especialidades Médicas, establecen los requisitos de acreditación, que con carácter general deben cumplir los centros y por último el Ministerio de Sanidad, con todos los informes y oído el criterio del Consejo, que tiene función de asesor, acredita a los centros. Con la auditoría docente se mide el nivel actual de los centros para formar a especialistas. Se inició en 1984, pero no es hasta 1987, cuando se considera que hay que realizarlas. Esta es llevada a cabo por tres miembros evaluadores ajenos al hospital y externos a esa comunidad autónoma, durante 4-5 días. Emiten un informe, que se traslada al Comité de Acreditación que emite una propuesta de acreditación o desacreditación, dicha propuesta es ratificada por el Consejo Nacional y se entrega a la Administración. El problema de este proceso es su lentitud. Está en estudio la supresión de algún tramite para acelerar el proceso. Una característica de la auditoría es que puede ser solicitada por los residentes del centro (a demanda), siempre que estos lleguen en número al 50%, además de ser programada. También reseño las excelencias de este sistema de acreditación y que se están estudiando mejoras continuas de este proceso.

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Debate En el turno de preguntas se le planteó a la ponente, el problema de la docencia en los hospitales con una alta carga asistencial y el exceso de burocratización del sistema. Contestó que el horario hospitalario permite la docencia, aunque a veces, hay que realizar esfuerzos y prolongar las horas de dedicación y negó la burocratización del sistema docente nacional. También se le tanteó sobre la transparencia de los datos de la acreditación, la utilidad de los exámenes a residentes al final de su periodo formativo y la interferencia laboral con especialitas que han obtenido el título por vía distinta a la MIR. Respondió consecutivamente; primero, que los datos son públicos y accesibles; segundo, que el examen final no es incongruente con la acreditación en la formación y que es una evaluación voluntaria sin repercusiones negativas, que permitirá la comparación con el resto de compañeros; finalmente, reseñó que esas titulaciones a especialistas concedidas recientemente, no tiene porque interferir en el acceso laboral de los MIR y que esto viene a compensar una situación de injusticia anterior. Para concluir, se le planteó la posibilidad de mejora económica para los tutores y respondió que está en estudio y que se maneja una mejora más global, no solo económica.

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Acreditación de una unidad de hemodiálisis M.ª Dolores Arenas Jiménez Responsable de la Unidad de Diálisis de la Clínica Perpetuo Socorro de Alicante

1. Introducción El interés por la calidad de la atención en la asistencia sanitaria ha venido creciendo en los últimos tiempos y, especialmente, a partir de mediados de la década de los 60. Para la implantación de un sistema de calidad en el mundo de los servicios no ha resultado suficiente la simple adaptación desde el sistema de control de calidad en el medio industrial de producción, sino que ha exigido la generación de nuevas guías y criterios emanados del mundo industrial, asi como procedimientos, indicadores y medidas de satisfacción del cliente. El sector sanitario se ha dejado influir con la introducción de esta herramienta de mejora y prueba de ello son el número creciente de actividades que implantan un sistema de gestión de la calidad como herramienta para conseguir satisfacer las necesidades explícitas o implícitas del cliente con el coste mínimo para la empresa. En este sentido, uno de los pasos más avanzados ha tenido lugar en las unidades de hemodiálisis, fundamentalmente de los centros concertados. Las administraciones públicas ven con buenos ojos la implantación de sistemas que aseguren la calidad de Los servicios. Es por ello que en algunos 141

casos, en los conciertos o contratos que se establecen con la empresa se valora de forma muy positiva la implantación de sistemas de calidad certificados.

Definiciones Calidad Según el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, Calidad es la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa, que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie. Las normas ISO la definen como el conjunto de características de una entidad que le confieren la aptitud para satisfacer las necesidades establecidas por la vía de contratos y las implícitas, que son los requisitos propios de un servicio sanitario. Estas necesidades se determinan de forma que el sistema de calidad en su conjunto asegura el cumplimento de las mismas, así como la legislación relativa a los servicios implicados, y hay que tener en cuenta que pueden cambiar con el tiempo, lo que implica una revisión periódica de los requisitos para la calidad. Sistema de calidad El sistema de calidad es la estructura organizativa, procedimientos, procesos y recursos necesarios que permiten implantar una gestión de la calidad. Este sistema ha de ser todo lo amplio que sea necesario para alcanzar los objetivos de la calidad y ha de estar diseñado para satisfacer las necesidades internas de gestión de la calidad. La implantación de un sistema de calidad, aunque es conducido por la alta dirección, involucra a todos los miembros de la organización y es el conjunto de actividades que determinan la política de la calidad, los objetivos y las responsabilidades, y se implantan por medios tales como la planificación, el control, el aseguramiento y la mejora de la calidad (ISO 8402: 1994). Los requisitos del Sistema de la Calidad especificados por la Norma UNEEN ISO 9002 son complementarios (no alternativos) a los requisitos técnicos especificados para el producto o servicio y su objetivo no es uniformar los Sistemas de la Calidad. Las normas son genéricas e independientes de cualquier servicio o sector.

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Acreditación o certificación La acreditación o certificación es una actividad consistente en la evaluación del sistema conforme a las normas objeto de certificación , como es el caos de la UNE-EN- ISO 9002. Es concedida por un organismo acreditado como organismo certificador y es voluntaria.

2. Procesos del desarrollo del sistema de la calidad 2.1. Objetivos El principal motivo por el que se decidió implantar un sistema de calidad y, posteriormente certificarlo en nuestras unidades de hemodiálisis fue querer hacer las cosas bien a la primera, así como satisfacer las inquietudes de las administraciones públicas para los contratos en vigor. Pretendíamos proporcionar la confianza necesaria de que el servicio cumpliría los requisitos de calidad mediante: — Aseguramiento de una adecuada formación del personal dedicado a la atención a los pacientes — Adecuación a las necesidades de los medios humanos y materiales para asegurar un tratamiento eficaz y actualizado — Definición y control de Los métodos de trabajo, así como de Los mantenimientos de Los equipos de trabajo — Establecimiento de sistemáticas concretas para la recepción , puesta en marcha y seguimiento de Los pacientes tratados en el servicio — Prevención de no conformidades, detección de productos/servicios no conformes, corrección y mejora de la calidad y demostración del cumplimiento de requisitos de Calidad. — Seguimiento y evaluación de los parámetros e indicadores de calidad del servicio de hemodiálisis — Custodia y archivo de las historias clínicas 2.2. Alcance El alcance del sistema queda definido por nuestra actividad principal: tratamiento de pacientes insuficientes renales crónicos, que precisen trata143

miento con hemodiálisis, que desarrollamos en tres unidades situadas en Alicante, Elche y Elda. Esta actividad está, en su mayor parte, concertada con la Seguridad Social. La unidad de Hemodiálisis de Alicante se encuentra situada dentro de un ámbito hospitalario, por lo que su estructura y funcionamiento están integrados en el conjunto de recursos sanitarios del centro, y su actividad no está limitada sólo al tratamiento de enfermos crónicos renales sino también al tratamiento de pacientes agudos. La unidad dispone de 34 puestos de diálisis distribuidos en 4 salas independientes con el fin de poder atender las distintas características de los pacientes y ofrecer una atención más individualizada, dedicando dos salas exclusivamente a pacientes infecciosos. Con el fin de poder ofrecer a los pacientes un centro de hemodiálisis cercano a su lugar de residencia, el Sanatorio Perpetuo Socorro inauguró dos unidades satélites en las ciudades de Elda y Elche, a 50 y 30 Km. de Alicante, respectivamente. La unidad de Elda se inauguró en octubre de 1997 y la unidad de Elche en agosto de 1998. La unidad de Elda tiene capacidad teórica para dializar 78 pacientes al contar con 13 puestos de diálisis y la unidad de Elche permite dializar 96 pacientes. El personal al que implica el sistema de gestión de la calidad es un total de 45 personas: auxiliares de enfermería, nefrólogos, personal de enfermería, responsables administrativos y de mantenimiento. La implantación del sistema de gestión de la calidad se hizo teniendo en cuenta la conjunción de tres componentes: la Norma UNE-EN ISO 9002, las características concretas de nuestros centros y de nuestra actividad: la hemodiálisis de pacientes crónicos concertada con la seguridad social y los requisitos del cliente que, en nuestro caso, venían especificados en el Pliego de condiciones especiales de servicios concertados de hemodiálisis de la Consejería de Sanidad que describe los requisitos administrativos, de personal, materiales , de infraestructura y de procedimiento. Así mismo, para el desarrollo del proyecto se utilizaron los criterios de AENOR para la certificación de servicios de diálisis, que fueron aportados por el personal de la consultora, expertos en certificación de servicios de diálisis.

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Características de la empresa

Normas UNE-EN ISO

Requisitos del cliente

Sistemas de calidad

Unidades de hemodiálisis. Sanatorio Perpetuo Socorro (centro privado, concertado).

Documentación de calidad

Pliego de condiciones especiales de servicios concertados de hemodiálisis de la Consejería de Sanidad.

2.4. Fases del proyecto 1.ª Fase: Desarrollo de la documentación En la etapa inicial se realizó un análisis de la Política y de los Objetivos de Calidad, de la documentación legal que era aplicable, de la estructura organizativa, de las instalaciones, actividades y procesos de las unidades de diálisis. Un diagnóstico previo consideró posible alcanzar la certificación de las unidades en un tiempo record: tres meses, realizando un diseño del sistema de calidad lo más adecuado posible a las necesidades reales de nuestra actividad. Se formó y sensibilizó a los responsables e integrantes de los grupos de trabajo, en los principios de la calidad y en los requisitos de la Norma. La necesidad de definir y divulgar clara e inequívocamente la política y objetivos de calidad, así como la necesidad de disponer de procedimientos de actuación normalizados, hacen que el Sistema de Calidad deba estar establecido documentalmente. Esta documentación fue elaborada por los responsables médicos, personal de enfermería y el servicio de mantenimiento en base a una documentación tipo aportada por la empresa asesora. Esta documentación es la siguiente: a. El Manual de Calidad, cuyo objeto es describir dicho Sistema, explicando qué debe hacerse (funciones y organización) y quién lo debe hacer (responsabilidades y competencias). Sirve como referencia durante la implantación y aplicación del sistema. 145

b. Los Procedimientos Operativos de Calidad, complementarios al Manual de Calidad y cuyo objeto es describir de manera detallada cómo realizar las funciones que se citan en éste. Debe incluir las actividades del proceso y cada proceso tiene un responsable que ha de ser identificado c. Las Instrucciones Técnicas/Protocolos Normalizados de Trabajo, que describen de forma pormenorizada quien, cómo, cuando y con qué medios se realizan las actividades que desarrollan las funciones previstas en el sistema de calidad. Las instrucciones técnicas han de responder a 4 preguntas: — ¿Cómo haces este trabajo? — ¿Cómo sabes que estás trabajando correctamente? — ¿Cómo sabes si tu resultado no tiene defectos? — ¿Qué haces cuando tienes un problema? d. Especificaciones de materiales, procesos y productos. La documentación del Sistema de Calidad es, por naturaleza, cambiante, ya que debe modificarse siempre que sea necesario para incluir en ella todas las correcciones y mejoras que surjan como consecuencia de la aplicación del Sistema

MAN UAL D E LA CA LIDA D (MC) PROCED IMIENTOS OPERATIV OS D E CAL ID AD (POC)

INSTRUCCIONES TÉCNICA S O pe ra ciones, inspec ción, etc . (IT)

OTROS D OCUMENTOS Pla ne s de ca lidad, espec ifi cac iones, etc .

REGISTROS DE CA LIDA D Informes, expe die ntes, ac ciones c orrectoras, recla mac ione s, etc.

Estructura documental del sistema.

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2.ª Fase: Implantación Durante la implantación se pretende hacer que coincida la realización de las actividades y los requisitos establecidos en los documentos correspondientes y se forma al personal responsable de la aplicación de los diferentes documentos. Esto se realiza mediante la planificación conjunta de las actividades a implantar, la coordinación del grupo de trabajo, la resolución de dudas respecto a la mejor forma de implantar cada requisito de la documentación, la revisión de la documentación, y la formación y sensibilización del personal con el proyecto del sistema de Calidad. Para la implantación práctica del sistema se utilizo el Centro de Alicante, como centro Piloto de las actividades de implantación. Con un cierto retraso en el tiempo se dispuso la implantación de actividades en los centros periféricos y se fueron modificando y perfilando las variaciones especificas de cada centro. 3.ª Fase: Auditoria interna El objetivo de la auditoria interna era verificar que las actividades realizadas por las unidades de hemodiálisis y objeto de la auditoría, habían sido documentadas adecuadamente, evaluar el grado de cumplimiento de la documentación mediante los registros generados durante la implantación y sensibilizar al personal de las unidades con los procedimientos de la Auditoría. Tras esta se ajustó el Sistema de Gestión de Calidad aplicando acciones correctoras a cada una de las no conformidades recogidas en el informe de auditoría. 4.ª Fase : Certificación El objetivo era superar el proceso de Certificación de AENOR en las unidades de hemodiálisis, y mejorar y detectar aquellos aspectos que no cumplían la norma de calidad. Tras el envío de la Documentación del Sistema de Calidad de las unidades de hemodiálisis a AENOR y tras la visita previa, se procedió al estudio de todos los comentarios/observaciones del Informe emitido por AENOR, y a su corrección o aclaración según los casos. Durante la Auditoria Inicial de AENOR, se acompañó al equipo auditor a todos los centros objeto de Certificación. El resultado de esta fase fue un informe de Auditoria con los incumplimientos, observaciones, puntos fuer147

tes, y áreas de mejora del Sistema de calidad. Inmediatamente después de la auditoria el centro preparó un Plan de Acciones Correctoras (PAC), que fue presentado una semana después de haber finalizado la auditoría. Dicho Plan fue revisado por el Técnico de AENOR, que consideró pertinente la concesión del Certificado de EMPRESA REGISTRADA de AENOR. 5.ª Fase: Seguimiento de actividades y mejora continua El objetivo de esta fase es mantener implantado el sistema de calidad, actualizar las modificaciones en la documentación y motivar y mantener el espíritu de colaboración del personal del centro. Las actividades a desarrollar en esta fase son variadas: • Definición y Seguimiento de Objetivos, Planes y Metas de Calidad • Medición y Seguimiento de la Satisfacción de los Clientes (Individual y comparativo). • Impartición de cursos, seminarios y otras actividades formativas. • Revisión anual del Sistema de Calidad. • Revisión periódica del estado de registros del sistema: • Pedidos de compras a proveedores y subcontratistas. • Evaluación y Seguimiento de proveedores y subcontratistas. • No conformidades. • Reclamaciones. • Revisión de Inventarios. • Acciones correctoras y preventivas. • Seguimiento y evaluación de acciones formativas. • Calibración y mantenimiento • Realización una Auditoría Interna anual Es importante mentalizar al personal de la importancia que tiene el registro de las actividades, y el cumplimiento de los protocolos de trabajo, así como de que cualquier cambio o mejora se comunique y se introduzca en los mismos dado que puede conllevar problemas de calidad. 6.ª Fase: Auditoria de seguimiento de AENOR La entidad certificadora, en este caso AENOR, evaluará el grado de cumplimiento del Sistema de calidad realizando una auditoria por el personal 148

técnico de AENOR, de la cual se elaborará un informe y se preparara un Plan de Acciones Correctoras que será presentado ante el Técnico de AENOR.

3. Aplicación de la norma al sistema de gestión de la calidad implantado en el centro 3.1. Responsabilidad de la dirección En el sistema de calidad la dirección tiene un papel fundamental en la : formación y motivación del personal, dotación de recursos materiales y humanos necesarios , definición de responsabilidades ,establecimiento de los adecuados cauces de comunicación y en el mantenimiento de un Sistema Certificado de Calidad ISO 9000. Participa en la definición de la Política de calidad, junto al jefe de servicio de hemodiálisis. La Política de Calidad debe formar parte de la cultura de las Unidades y debe de ser conocida y entendida por todo el personal. Con este fin, se entrega y explica a todos los trabajadores para su conocimiento y puesta en practica. Asimismo, la política de calidad se desarrolla mediante objetivos de calidad concretos, medibles y cuantificables en la medida que estos lo permitan. Una de las actividades a realizar en un sistema de calidad es el seguimiento periódico de estos objetivos, para poder establecer las acciones correctoras y preventivas adecuadas. Se definieron unos objetivos de calidad que valoran aspectos de calidad médica basados en la normas internacionalmente aceptadas por la comunidad nefrológica (normas DOQUI, Guías europeas, etc.), que se basan en documentos de consenso, en la opinión de comités de expertos y en estudios prospectivos y randomizados . También se tiene en cuenta otros aspectos de calidad como son la valoración de calidad percibida por el cliente-paciente. La dirección del hospital interviene en la planificación de la calidad y tiene unos planes estratégicos para mejorar las unidades de diálisis y se concentran en unas metas concretas como son: la mejora de la calidad del agua de hemodiálisis, siguiendo las tendencias actuales: con la implantación de un doble sistema de osmosis inversa en todas las unidades, la adquisición de nuevos monitores que incorporen los últimos sistemas de seguridad como los filtros antibacterianos para la consecución de agua ultrapura, así 149

como la introducción de un numero cada vez mayor de membranas biocompatibles de alta eficacia. La dirección esta implicada y dispuesta a participar poniendo a disposición de las unidades Los recursos humanos y materiales adecuados para la realización del sistema y esto se concreta por que además, en el caso de la comunidad valenciana esta definido obligatoriamente en el contrato. El Sistema de Calidad es revisado al menos una vez al año por el Jefe del Servicio de Diálisis en coordinación con el Director General. En esta revisión se estudia y analiza el grado de cumplimiento de la política de calidad, la revisión de los objetivos de Calidad del año anterior y se definen objetivos de Calidad para el año entrante. También se analizan las no conformidades y las reclamaciones habidas durante el año, así como las acciones correctoras y preventivas a adoptar, se analiza el resultado de las auditorías Internas y el cumplimento del Plan de Formación. El Responsable de la revisión del Sistema registrará las conclusiones y los acuerdos obtenidos en la misma en el Acta de Revisión del Sistema de Calidad, la cual constituye el registro de la revisión del sistema de Calidad. 3.2. Revisión del contrato: Modificaciones del contrato La petición de realización de servicios de hemodiálisis a nuestra unidad puede provenir del Servicio Valenciano de Salud (SERVASA), de compañías Aseguradoras en general y de otros Servicios Sanitarios extranjeros o de otras comunidades autónomas. Antes de la aceptación de un contrato, éste ha de ser revisado para asegurar que: — Los requisitos aplicables están definidos y documentados. — Se ha resuelto cualquier diferencia acerca de los requisitos. — El Servicio tiene capacidad para cumplir los requisitos. En los casos en que no hay contrato, el sistema de calidad ha de concretar y debería escribir las necesidades de forma explicita 3.3. Control de la documentación y de Los datos Se establece la metodología a seguir para controlar la elaboración, revisión, aprobación, distribución, archivo y modificaciones de los documentos inter150

nos del Sistema de Calidad y datos de la unidades, de forma que se asegure que se dispone de las ediciones actualizadas de los documentos aplicables en los lugares pertinentes. Estos documentos definen el sistema. 3.4. Compras y subcontrataciones: Evaluación de los proveedores En los procedimientos del sistema de calidad se ha de definir claramente quién efectúa las compras, como y en qué documentos. Los Documentos de compra deben definir con claridad el producto solicitado. Todas las compras y subcontrataciones con incidencia en la calidad son realizadas a suministradores previamente evaluados que se incluyen en la Lista de Suministradores Aprobados. Aplica a las compras y subcontrataciones de: — Maquinaria, Monitores de diálisis, mobiliario, etc. — Material Sanitario genérico y fármacos. — Material especifico para diálisis. — Material auxiliar (repuestos máquinas, sal, etc). — Servicio de mantenimiento de monitores, calibraciones u otros con incidencia en la calidad. — Subcontrataciones de analíticas y otras pruebas complementarias Esta evaluación es realizada por el Responsable de Calidad en colaboración con los responsables de compras. Existen dos tipos de evaluación de proveedores y subcontratistas: — Evaluación inicial. — Evaluación continuada, en base a los resultados de la inspección de recepción y al seguimiento de las incidencias. Los productos sanitarios han de estar evaluados con que cumplen la legislación vigente (normativa CE y el código de especialidades farmaceuticas). Los proveedores aprobados que hayan pasado esta evaluación inicial serán sometidos a un sistema de evaluación continuada a través del análisis de los registros efectuados en la Ficha de Seguimiento de Suministradores, donde se recogen todas las incidencias acaecidas. 151

En función de las anomalías detectadas, los responsables respectivos de la evaluación tomarán la determinación de notificarlo o la de dar de baja al proveedor. 3.5. Inspección en la recepción Los materiales y equipos procedentes del exterior no son incorporados al proceso sin la confianza de que cumplen los requisitos especificados. La recepción es realizada por las personas designadas a tal efecto en los distintos lugares , los cuales realizan, al menos, las siguientes actividades: — Comprueba que el material suministrado coincide con el solicitado en pedido, verificando la cantidad y referencia del material. — Comprueba que el aspecto externo y el etiquetado es correcto y que el material no ha sido dañado en el transporte. — En el caso de que aplique, comprueba las fechas de caducidad. — Comprueba que el material viene en condiciones de conservación adecuadas. — Verifica que el material viene acompañado de los documentos solicitados en el pedido. Cualquier incidencia detectada es tratada como no conforme y esto garantiza que no se esta utilizando ningún producto no apto para su uso. Los servicios subcontratados con incidencia en la calidad de los servicios prestados son directamente supervisados por el personal directamente relacionado con dicha actividad. 3.6. Productos suministrados por el cliente En nuestro caso el Hospital del SERVASA nos suministra medicación especial , como la Eritropoyetina y el calcijex, sobre los que hay que establecer también un control de la verificación , almacenamiento y mantenimiento 3.7. Identificación y trazabilidad Es importante asegurar la identificación y trazabilidad de los productos y de los servicios prestados. En una unidad de hemodiálisis es importante la 152

identificación exacta de las Historias clínicas, informes médicos, autorizaciones de diálisis, resultados de pruebas analíticas, gráficos y otros, así como de los materiales y equipos de diálisis. Todos los materiales utilizados en el proceso de la diálisis se identifican unívocamente y las que corresponden a pacientes infecto-contagiados son identificadas de manera que, no se permita su uso para pacientes no contagiados. En la Gráfica de Diálisis que se emite por cada sesión de diálisis pueden conocerse el nefrólogo y el enfermero responsable del paciente, ya que estos incluyen su nombre y firma, así como el lote de los productos de mayor relevancia en el proceso de la hemodiálisis: dializadores y líquidos de diálisis, lo que segura su trazabilidad. 3.8. Control de los procesos Se identifican y planifican los procesos que afectan directamente a la calidad y se asegura que se llevan a cabo en condiciones controladas. Este aseguramiento de que los procesos se realizan en condiciones controladas se basa en el cumplimiento de los siguientes conceptos: — La existencia de procedimientos documentados en que se describe la distribución de responsabilidades y la forma de realización de los diferentes procesos en aquellos aspectos en que su ausencia pueda suponer un impacto negativo en la calidad. — El uso de equipos y condiciones ambientales adecuadas, así como el mantenimiento adecuado de los mismos para asegurar su correcto funcionamiento y la capacidad adecuada de los procesos. — Formación adecuada del personal que realiza tareas de verificación. — Labores de supervisión encada una de las areas. — Conservación de registros de los procesos. El proceso general de realización del servicio de hemodiálisis consta de las siguientes fases básicas, y las responsabilidades en la realización de estas actividades y su descripción están perfectamente definidas en los protocolos técnicos normalizados diseñados a tal efecto, así como las actividades de control y seguimiento de los pacientes que puedan afectar a la Calidad del servicio: 153

— Aceptación del paciente y de los documentos necesarios. — Apertura de la historia clínica del paciente. — Preparación de los equipos de diálisis. — Preparación del paciente para la diálisis. — Realización de la sesión de hemodiálisis. — Control y seguimiento del paciente durante la diálisis. — Control de los equipos relacionados con la diálisis. — Actuación ante incidencias técnicas de la diálisis. — Actuación ante incidencias médicas de la diálisis. — Finalización de la sesión de hemodiálisis. — Seguimiento de la realización de las pruebas analíticas y pruebas complementarias. — Control de la calidad del agua de hemodiálisis.

Identificar y planificar los procesos que afectan directamente a la calidad

Asegurar que se llevan a cabo en condiciones controladas

• Procedimientos documentados (cuando su ausencia sea adversa). • Equipos adecuados y condiciones de trabajo ambientales adecuadas. • Mantenimiento adecuado de los equipos. • Aprobación de procesos y equipos (cuando proceda).

Conservar registros de los procesos, los equipos y el personal cualificado

• Criterios de ejecución del trabajo

3.9. Inspección y ensayo: evaluación de la calidad del servicio Los enfoques principales donde se evidencia la calidad se puede sectorizar en tres niveles: 1) Recepción del producto. 2) Proceso de hemodiálisis: Los resultados de cada una de las sesiones de

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tratamiento de diálisis realizadas por los Centros a los pacientes son inspeccionadas por el personal cualificado para realizar esta actividad. Hay inspecciones clínicas de las pruebas diagnósticas y analíticas, la realización de las cuales está planificada con antelación y seguimiento de las mismas, planes de mantenimiento de las máquinas, limpieza y desinfección diarias de las mismas, control de la calidad del agua de diálisis diariamente, etc.. 3) Producto acabado que se puede evaluar desde distintos aspectos: — La realización correcta de la diálisis y del control medico se evalúa mediante el seguimiento de objetivos y de indicadores "on line" (analíticas, clínica , etc). — La satisfacción del cliente (pacientes, compañías aseguradoras, SERVASA) se evalúa mediante una encuesta al objeto de valorar cual es la calidad del servicio percibido por el mismo. Dicha encuesta se elabora teniendo en cuenta todos los parámetros o aspectos que son de importancia para el desarrollo del servicio. 3.10. Control de los equipos de inspección, medición y ensayo Con el fin de mantener los equipos en perfecto estado, existe un responsable de mantenimiento que se encarga de establecer y actualizar procedimientos documentados para controlar, calibrar y realizar el mantenimiento de los equipos utilizados para demostrar la conformidad con los requisitos especificados. Este responsable se encarga de: — Elaboración de un plan de calibración indicando qué medidas y exactitudes se requieren (selección de equipos adecuado: monitores, básculas, esfigmomanómetros). — Identificación y calibración periódica de los equipos. — Definir el proceso empleado para la calibración. — Registro de las calibraciones. — Identificar el estado de calibración de los equipos. — Evaluar la validez de las últimas medidas efectuadas con equipos detectados como fuera de calibración. 155

— Elaboración de instrucciones técnicas de calibración — Protección de los equipos durante el manejo, conservación y almacenamiento. El mantenimiento realizado sobre los equipos de trabajo ( monitores, planta de tratamiento de aguas, etc.) es de dos tipos principalmente: — Mantenimiento Correctivo: Este tipo de mantenimiento surge como consecuencia de detectar alguna deficiencia o avería, no detectada durante las actividades de mantenimiento preventivo o no prevista dentro de las mismas. — Mantenimiento Preventivo: El cual incluye las operaciones que de forma rutinaria se realizarán sobre el equipo de trabajo para el adecuado estado de uso del mismo. 3.11. Control de los productos y servicios no conformes Se entiende por producto o servicio no conforme a aquel que no cumple cualquiera de los requisitos especificados para el mismo. Se evalúan las incidencias clínicas y el resto de incidencias para evitar que vuelvan a ocurrir, analizando las posibles causas y el tratamiento o decisión a adoptar . Esta decisión tendrá una acción positiva inmediata para satisfacer las necesidades del cliente y una segunda, de evaluación de la causa del problema. En el caso de que durante el transcurso de la gestión de la no conformidad se haya detectado un problema sistemático, se abrirá una acción correctora. La recepción, tratamiento y resolución de las reclamaciones es uno de los principales factores para conseguir la satisfacción de los clientes, ya que tiene dos consecuencias: mejorar la imagen de la empresa y eliminar las causas que producen las reclamaciones. 3.12. Acciones correctoras y preventivas Su objetivo es eliminar las causas de las no conformidades reales o potenciales, para evitar que estas se vuelvan a producir La propuesta de establecimiento de una acción correctora o preventiva puede partir de cualquier miembro de la empresa o incluso de los clientes, y van encaminadas a suprimir, o prevenir las causas de no conformidades. 156

Investigar las causas de la no conformidad Determinación de las acciones correctoras /preventivas para eliminar causas PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTOS S

Controles para asegurar la ejecución de acciones correctoras/preventivas

REGISTROS REGISTROS

Efectuar y registrar los cambios en los procedimientos Informar a la Dirección sobre las acciones preventivas

3.13. Manipulación, almacenamiento, conservación y entrega Es requisito de la norma el mantenimiento de los productos en perfecto estado de uso y caducidad y el sistema de calidad define la sistemática a seguir para controlar este aspecto, con controles periódicos de los almacenes. 3.14. Control de Los registros de la calidad Los registros son "documentos", donde se reflejan y anotan datos de naturaleza variable, y que son evidencia objetiva de actividades realizadas o de resultados obtenidos. Los registros son emitidos por la persona que realiza la actividad objeto de registro. Los distintos registros resultantes de las actividades son archivados por los responsables designados, que se encargan de mantenerlos y cuidarlos. Los registros se conservan durante al menos tres años a partir de la fecha de emisión, salvo acuerdo contractual con el cliente, en cuyo caso podrá ampliarse este tiempo de conservación. Una vez transcurrido el período de conservación, los registros pueden ser extraídos de su archivo por el Responsable del mismo y ser destruidos o destinados al lugar habilitado al efecto. 3.15. Auditorias internas de calidad Se entiende por Auditoría de Calidad el examen metódico e independiente que se realiza para determinar si las actividades y resultados relativos a 157

la calidad cumplen las disposiciones previamente establecidas, si estas disposiciones están implantadas de forma efectiva y son adecuadas para alcanzar los objetivos. Las Auditorías de Calidad son una herramienta de verificación del grado de implantación del Sistema de Calidad, para detectar anomalías y establecer las acciones correctoras pertinentes. Al comienzo de cada año, se elabora el Plan de Auditorías Internas para el año siguiente. 3.16. Formación y adiestramiento del personal El objetivo es proporcionar al personal la formación necesaria para realizar actividades que afecten a la calidad. Los diferentes cargos y puestos de trabajo en las unidades de hemodiálisis se agrupan en puestos-tipo, que tienen requisitos similares en relación con sus necesidades de formación y adiestramiento. De estos diferentes puestos-tipo se define un Perfil de Puesto que incluye las características requeridas para el desarrollo de sus funciones. Los responsables elaboran, al menos cada año, las Propuestas de Formación/Adiestramiento para el personal a su cargo, analizando las razones por las que se cree conveniente impartirla. En base a las propuestas se elabora anualmente un Plan de Formación donde se indican las diferentes actividades de formación previstas. En la Revisión por la Dirección se reflejará una valoración del grado de cumplimiento del Plan y de su eficacia. Todas las actividades realizada serán valoradas mediante un Informe de Valoración. Para las actividades impartidas externamente se requerirá a la entidad que lo imparte un certificado de asistencia. Cuando la actividad sea impartida internamente, el responsable de la impartición valorará dicha actividad.

4. Análisis de las ventajas y desventajas del sistema de calidad Se hace especialmente relevante la necesidad de establecer sistemas de aseguramiento de la calidad de los servicios prestados en los centros de hemodiálisis. Esto garantiza el establecimiento de estándares de calidad que reúnen los siguientes requisitos: son elaborados por los técnicos responsables de los centros, están consensuados por todos los miembros del equi158

po, están en obligada relación con los contratos de prestación de servicios puesto que tienen que formar parte del sistema, son necesariamente elaborados por personas con competencias especificas en la organización de equipos, están reconocidos y son auditados periódicamente por una entidad externa de acreditación en sistemas de aseguramiento de la calidad, son mensurables y comparables y son de publico conocimiento y difusión. A nivel general es una herramienta que nos permite conocer los procesos en detalle, prevenir la aparición de errores y reducir los costes de la no calidad, que en sanidad se convierten en costes humanos. Ayuda a optimizar y asegurar los procesos y tiene como objetivo la mejora continua. El efecto a nivel de cliente es que aumenta la confianza de estos y su grado de satisfacción. Todo el personal de las Unidades de Hemodiálisis del Sanatorio sin distinción de funciones, deberá estar claramente identificado con Los objetivos marcados, lo que responsabiliza a las personas en su trabajo, valora a las personas con sus ideas y aportaciones y crea un espíritu de equipo. Además nos permite adecuarnos a las variaciones que se produzcan adaptándonos a las nuevas tendencias con introducción de innovaciones cuando sea preciso. Por otro lado tiene unos resultados comerciales: Mejora de la imagen de empresa y nos permite hacer las cosas mejor que la competencia, pero no sin costes: la implantación de un sistema de gestión de la calidad necesita horas extras de trabajo del personal, recursos materiales, cursos de formación externa, la asistencia de un consultor, y el coste propio de la certificación. Por otro lado consigue una mayor implicación de la dirección en las actividades a desarrollar y la elaboración de los planes de calidad comprometiéndose a la formación y motivación del personal, a la dotación de los medios materiales y humanos necesarios para conseguir los objetivos propuestos. Por contrapartida, la implantación de un sistema de calidad supone un aumento importante de la actividad burocrática que requiere grandes requerimientos de tiempo y dedicación, que a veces resulta difícil compaginar con la actividad de trabajo cotidiano.

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Resumen y comentarios de Acreditación de una Unidad de Hemodiálisis Eva Elisa Álvarez León

Resumen En los conciertos o contratos que se establecen con las unidades de hemodiálisis de los centros concertados se valora de forma muy positiva la implantación de sistemas de calidad certificados. En las Unidades de hemodiálisis que el Sanatorio Perpetuo Socorro tiene en Alicante, Elche y Elda, se decidió implantar un sistema de calidad y posteriormente certificarlo. La implantación del sistema de gestión de la calidad se hizo teniendo en cuenta la conjunción de tres componentes: la Norma UNE-EN ISO 9002; el Pliego de condiciones especiales de servicios concertados de hemodiálisis de la Consejería de Sanidad y los criterios de AENOR para la certificación de servicios de diálisis. Las fases del proyecto fueron: Desarrollo de la documentación; Implantación (utilizando el Centro de Alicante como centro piloto); Auditoria interna; Certificación por AENOR tras el envío de la documentación, visita previa, y Plan de Acciones Correctoras, y finalmente se consiguió el Certificado de EMPRESA REGISTRADA de AENOR, procediéndose a continuación a realizar un Seguimiento de actividades y mejora continua, con realización una Auditoría Interna anual y subsiguiente Auditoria de seguimiento de AENOR 161

La ponente destacó la importancia de la dirección en la consecución de los objetivos, que deben ser concretos y basarse en calidad médica (documentos de consenso, opinión de comités de expertos; estudios randomizados) y tener en cuenta también otros aspectos de calidad como son la valoración de calidad percibida por el cliente-paciente. Entre otros puntos, destacó la importancia de la trazabilidad de los productos y de los servicios prestados. En una unidad de hemodiálisis es importante la identificación exacta de las Historias clínicas, informes médicos, autorizaciones de diálisis, resultados de pruebas analíticas, gráficos y otros, así como de los materiales y equipos de diálisis. Los registros se conservan durante al menos tres años a partir de la fecha de emisión. Entre las principales ventajas de implantar un sistema de gestión de la calidad, resaltó el efecto en el cliente (aumenta su confianza y su satisfacción); la mayor responsabilidad del personal con su trabajo, creando un espíritu de equipo; y los resultados comerciales, mejorando la imagen de empresa. En contrapartida, la implantación de un sistema de gestión de la calidad necesita horas extras de trabajo del personal, recursos materiales, cursos de formación externa, la asistencia de un consultor, y el coste propio de la certificación; además de un aumento importante de la actividad burocrática que requiere grandes requerimientos de tiempo y dedicación, que a veces resulta difícil compaginar con la actividad de trabajo cotidiano.

Debate Se comentó si en el sistema ISO, al estar basado en procesos (no en revisión por expertos) y dado que el auditor externo no pertenece al mundo sanitario, podría suceder que los procesos estuvieran mal definidos y la capacidad crítica del auditor fuera menor. La ponente hubiera agradecido que los auditores fuesen nefrólogos (punto débil), pero los criterios utilizados sí están basados en documentos de consenso, etc., elaborados por expertos. Otro punto de interés fueron las diferencias encontradas “antes y después” de la acreditación. La ponente destacó que las principales ventajas no se observaban tanto en objetivos médicos o las mejoras técnicas como en la rapidez para responder a problemas; la meticulosidad; la sistemática de trabajo y la sensación de control. 162

Respecto al problema de la calibración de aparatos, cada Unidad realiza el mantenimiento preventivo y correctivo, pero la calibración de los aparatos de medida la realizaron empresas externas, lo cual también incrementó el coste. Y por último, se preguntó sobre el “delicado” asunto del coste financiero, a lo que la ponente respondió que fue caro pero valió la pena, siendo su coste superior a los 5 millones de pesetas.

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Experiencia de la Fundación Avedis Donabenian (FAD) en la aplicación del modelo de estándares internacionales de la Joint Commission of Accreditation Joaquim Bañeres Fundación Avedis Donabedian

Definición de acreditación La acreditación es el procedimiento que utiliza una institución externa a la organización sanitaria, normalmente no gubernamental, para evaluar a la organización y su cumplimiento de una serie de estándares diseñados para mejorar la calidad de la atención. Si la institución evaluada cumple satisfactoriamente con los estándares recibe un certificado de acreditación. Los estándares de acreditación suelen considerarse óptimos y alcanzables. La acreditación aporta un compromiso claro de la organización para mejorar la calidad de la atención, garantizar un entorno seguro y trabajar sistemáticamente en la reducción de riesgos para los pacientes y los profesionales. A nivel internacional podríamos decir que hay algunas experiencias destacables. El país que inició estas experiencias es Estados Unidos que desde principios de siglo realiza actividades relativas a este tema. La institución 165

más importante en este país y pionera en el mundo es la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Fue creada en 1951 por instituciones representativas del sector sanitario en Estados Unidos: la American Medical Association, la American Hospital Association, el American College of Physicians, el American College of Surgeons y la American Dental Association. Los programas de acreditación de la Joint Commission son para hospitales, centros de salud mental, asistencia domiciliaria, centros sociosanitarios, centros ambulatorios, laboratorios clínicos y redes de servicios sanitarios. Otros países como Canadá, Australia y Reino Unido tienen sistemas de acreditación parecidos, algunos de ellos inspirados en el de la Joint Comission. En Estados Unidos se acreditan unos 5.000 hospitales, en Canadá unos 400, en Australia 200, en el Reino Unido cerca de 100 y en Nueva Zelanda 60. Estas cifras son aproximadas, ya que cambian año tras año. En el Estado Español hay diferentes experiencias de acreditación como la acreditación docente realizada por los Ministerios de Sanidad y Consumo y de Educación y Cultura, la acreditación de centros para extracción y transplante de órganos y la acreditación de unidades de investigación. En las autonomías sólo Cataluña tiene procedimiento de acreditación de hospitales iniciado en 1981 que ha sido revisado y modificado progresivamente.

El programa de acreditación de la Fundación Avedis Donabedian-Joint Commission La Fundación Abedis Donabedian (FAD) consideró hace cinco años que los objetivos de la acreditación tenían total consonancia con su misión que es promover la mejora de la atención que reciben los cidadanos. En el año 1995 la FAD firmó un acuerdo con la Joint Commission con el propósito de facilitar a los centros sanitarios españoles la acreditación de acuerdo con los estándares y los procedimientos utilizados para evaluar a los centros americanos. Para considerar el potencial de este modelo para la mejora de la calidad se analizó desde tres puntos de vista que parecían muy importantes: el valor de la acreditación para los pacientes, para los profesionales y para el sistema sanitario. 166

Los pacientes El modelo de calidad que se desprende de la aplicación de los estándares de la Joint Commission conlleva un enfoque asistencial que tiene al paciente como eje central de la organización. La mejora de la calidad que inspira este modelo siempre tiene como protagonistas a las personas a las que damos servicio (pacientes, clientes, residentes,…) y las personas que dan servicio (profesionales, clientes internos). El hecho de que una institución externa evalúe a los centros de manera imparcial e independiente y que los centros trabajen para conseguir el cumplimiento de los estándares representa una garantía de calidad para los pacientes aumentando la probabilidad de que los servicios que reciben sean de calidad. Los pacientes, además, pueden beneficiarse de la selección de procesos muy importantes de atención desde el punto de vista de su diagnóstico y de su tratamiento y plan de curas. Estos procesos se han seleccionado en función de la frecuencia con la que se presentan, de los riesgos y de la complejidad organizativa que conllevan y de la gran cantidad de profesionales de los centros que estan involucrados. Otros aspectos que vale la pena destacar son la existencia de un grupo numeroso de estándares que evalúan los principales temas relacionados con los derechos de los pacientes y con su seguridad. Los pacientes que ingresan en un hospital acreditado tienen la garantía que sus derechos y su seguridad son una preocupación para el hospital y que se ha trabajado consistentemente para mejorarlos.

Los profesionales En los centros en los que ya estan acreditados o en los que se ha avanzado mucho en el proceso, se ha podido comprobar que el proyecto de la acreditación era un buen instrumento para implicar a un grupo importante de profesionales en la mejora continua de la calidad. En estos centros de una manera progresiva muchos profesionales han considerado que los requerimientos y la filosofía del modelo eran un buen sistema para mejorar la interlocución entre los diferentes estamentos y entre directivos y responsables y los profesionales. 167

Muchos profesionales han considerado una buena forma de fomentar la auto-evaluación, la interdisciplinariedad y demostrar la calidad de sus servicios y de asegurar la confianza en la organización. Y para algunos el hecho de estar acreditado puede tener un potencial de prestigio para la organización y, como consecuencia, para ellos mismos.

Sistema sanitario El hecho de que una institución se quiera acreditar es una manera de hacer visible el deseo de mejorar. Es un fuerte compromiso delante de la sociedad y de la comunidad a la que atienden y una forma de materializar la preocupación por la calidad de los servicios que se prestan. Es una forma de introducir un modelo de gestión dinámica y participativa con un gran potencial para catalizar cambios y para guiar la gestión y la organización de la mejora de calidad. Como se decía antes, puede constituir un proyecto común entre directivos y profesionales. Desde un punto de vista de sector tiene una gran capacidad para conseguir la homogeneidad de los servicios. En la medida en que todos los centros trabajan para el cumplimiento de unos estándares de calidad comunes, mejora de probabilidad de que los aspectos que se contemplan en estos estándares tengan una menor variabilidad entre los centros. Sin olvidar que estos estándares promocionan la coordinación, integración y continuidad de la asistencia, aspectos normalmente insuficientemente desarrollados en nuestro sistema sanitario.

Características de la acreditación con Estándares Internacionales Producto de la experiencia an el ámbito internacional durante los años 90, a finales de la década la Joint Commission creó una rama internacional con el propósito de llevar la acreditación por todo el mundo y de hacer un modelo más adaptable a las diferentes realidades internacionales. Un grupo de expertos de 16 países participaron en la elaboración de un nuevo manual y en la prueba piloto de la aplicación de los mismos. La 168

Fundació Avedis Donabedian (FAD) en los primeros años de aplicación del programa utilizó los estándares americanos y, después participó en el grupo que definió los internacionales. Desde finales del año 2000, los hospitales del Estado Español pueden aplicar estos estándares y más recientemente se puede disponer de una traducción al castellano del manual de "Estándares Internacionales de Acreditación de Hospitales. El principal objetivo de la aplicación de los estándares es estimular las mejoras continuadas y sostenidas en las organizaciones sanitarias aplicando estándares de consenso internacional.

Este objetivo se trataría de conseguir a través de una evalucación externa, realizada por una institución independiente e imparcial y de la aplicación de unos estándares profesionales y públicos. Son los mismos profesionales sanitarios los que elaboran el manual pensando en instituciones sanitarias. Esta especificidad es una característica importante del modelo, porque mejora mucho la interlocución con temas que los profesionales identifican como propios. Como se describirá más adelante, los contenidos del modelo de acreditación tienen como eje fundamental al paciente. La mejora de los estándares y los que han sido ponderados como más importantes afectan a procesos de atención a los pacientes. Lógicamente también se han definido estándares organizativos que contemplan funciones sin las cuales la actividad asistencial no se podría desarrollar. La evaluación la realizará un equipo de evaluadores de la FAD certificados por la Joint Commission y se trata de profesionales con amplia experiencia en el sector sanitario. Por tanto podríamos hablar de una revisión "inter pares" ("peer review") factor que también favorece la interlocución con los profesionales sanitarios. La evaluación es una evaluación continua y cuando un centro entra en la dinámica de la Acreditación Internacional sabe que ha de revalidarse cada tres años. Esta dinámica permite también introducir nuevos estándares que se considere que puedan aportar mejoras a los procesos asistenciales y organizativos.

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Podríamos decir que los estándares tienen un buen equilibrio entre los que son más prescriptivos y los que son más indicativos. Estos últimos nos indican que el centro debe hacer un determinado protocolo o procedimiento, pero es el propio centro quien lo define y los evaluadores comprueban si se hace tal y como el centro lo ha definido. Pero también hay estándares de carácter prescriptivo, en los que el manual define con precisión que es lo que hay que hacer. Estos últimos contribuyen a definir y hacer de guía de las cosas que hay que hacer, en contraste con otros modelos de calidad y de acreditación que son casi exclusivamente indicativos y tienen como dificultad que los profesionales no saben cuáles son los requerimientos concretos que se piden. Por último, los Estándares Internacionales se adaptan a los factores legales y culturales de los diferentes países y comunidades donde se aplican, dando la oportunidad en determinados items de hacer prevalecer la normativa local sobre los estándares cuando hay posibles contradicciones. En la Tabla 1 se puede observar una síntesis de las principales características del modelo de acreditación con los Estándares Internacionales.

Tabla 1. Principales características de la acreditación con estándares internacionales • Proceso de evaluación externa • Basado en estándares profesionales y públicos • 16 Países han colaborado en la elaboración de los estándares internacionales • Específica del sector sanitario • Enfoque al paciente y la organización • Independencia, imparcialidad • Basada en el juicio "inter pares" ("peer-review") • Evaluación continua (cada tres años) • Puesta al día regular (cada dos años) introducción de temas innovadores • Estándares indicativos/prescriptivos • Se adapta a factores legales y culturales de los diferentes países

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Principales contenidos del modelo de acreditación A partir de 1994 la Joint Commission hizo un cambio en la orientación de los Estándares de acreditación muy importante. Hasta entonces, el manual estaba ordenado por departamentos o servicios. Este modelo representaba un conjunto de 5000 estándares que hacían el proceso de acreditación muy burocrático y estaban especialmente orientados a valorar la estructura de los centros sanitarios. Se podía constatar que la aportación a las mejoras de la organización cada vez eran menos substanciales y que era necesario abordar los procesos de la organización y no tan sólo los aspectos estructurales. Además la evaluación por servicios podía conducir a que dentro de una misma institución podían coexistir servicios de buen nivel con otros de un nivel no satisfactorio. Los estándares no fomentaban la integración y la coordinación de los servicios. El nuevo sistema que se propuso y que perdura actualmente es el de una evaluación por funciones. Funciones que pueden ser evaluadas prácticamente en toda la organización. Como describiremos a continuación, hay dos tipos de funciones: 1)funciones con estándares centrados en el paciente;2) funciones con estándares de gestión de la organización (Tabla 2). Tabla 2. Funciones evaluadas con el modelo de estándares internacionales ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE • • • • •

Accesibilidad y continuidad de la atención Derechos del paciente y de la familia Evaluación del paciente Atención al paciente Educación del paciente y de la familia ESTÁNDARES DE GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

• • • • •

Gestión y mejora de la calidad Prevención y control de la infección Gestión y seguridad de las intalaciones Formación y cualificaciones del personal Gestión de la información

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ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE Accesibilidad y continuidad de la atención El objetivo principal es adaptar correctamente los servicios con los que se cuenta a las necesidades de atención del paciente, coordinar los servicios facilitados al paciente dentro de la organización y planificar el alta y el seguimiento. Otros aspectos concretos que se evalúan en esta función son, por ejemplo: la existencia de un proceso de admisión de los pacientes, la priorización adecuada de los pacientes urgentes, la identificación de un profesional responsable de la atención al paciente, la disponibilidad de la historia clínica para el intercambio de información, las condiciones para el traslado de los pacientes y de la información que le acompaña, los procedimientos para dar el alta y para hacer el seguimiento del enfermo, la comprensibilidad para entender este seguimiento, relaciones con las organizaciones receptoras cuando se hace el traslado de un paciente, etc.

Derechos del paciente y de la familia Los principales objetivos son:
identificar, proteger y promover los derechos del paciente;
informar a los pacientes de sus derechos;
incluir a la familia del paciente, si es necesario, en decisiones sobre la atención al paciente;
obtener consentimiento informado;
educar al personal sobre los derechos del paciente; y
establecer un marco ético de la organización. Podríamos citar algunos estándares concretos como: valores, creencias, intimidad, confidencialidad, así como la protección contra robo o agresiones físicas están contemplados en los primeros estándares de esta función. La participación en el proceso asistencial, la información a los pacientes, las posibilidades de rehusar o interrumpir el tratamiento y renunciar a la 172

resucitación y al mantenimiento vital son otros aspectos evaluados en la función de derechos del paciente. Por último podríamos citar temas como el manejo del dolor, la atención al final de la vida, la donación de órganos, la participación en estudios de investigación, el derecho a plantear reclamaciones, el consentimiento informado y el desarrollo de un código ético de la organización.

Evaluación de los pacientes Los principales objetivos son:
Recoger la información y los datos sobre la condición física, psicológica y social del paciente, así como la historia clínica.
Analizar los datos y la información para identificar las necesidades de atención del paciente.
Elaborar un plan de atención que cubra las necesidades del paciente. Como estándares o áreas concretas podríamos citar: definición del alcance y contenido de las evaluaciones y que se hagan en función de las necesidades de los pacientes. Si se han elaborado guías de práctica clínica se revisa su aplicación en el ámbito de la evaluación del paciente. También se evalúa el momento adecuado en el que se debe realizar la evaluación (física, psicológica, social, etc.) y la reevaluación y, concretamente, la evaluación preanestésica y prequirúrgica. Por último en este capítulo se evalúan los laboratorios y los servicios de diagnóstico por la imagen en aspectos como el cumplimiento de la normativa y la legislación, la formación adecuada de los profesionales, el acceso puntual a los resultados, etc.

Atención a los pacientes (AAP) En esta como en las otras funciones, se han seleccionado procesos que afecten a una gran cantidad de pacientes y de profesionales y que puedan comportar un riesgo para los pacientes. Los principales procesos que se eva173

lúan son la planificación de la atención, la atención de pacientes de alto riesgo y la atención de servicios de alto riesgo, la anestesia, la cirugía, el uso de la medicación y de la terapia nutricional. Se ha seleccionado esta función especialmente relevante para describir con más detalle algunos de los aspectos concretos que se abordan entre los cuales podríamos destacar: • Planificación de la atención
La política de prescripción de ordenes médicas.
Anotación de los procedimientos realizados en la historia.
Acceso a las anotaciones de la historia.
Revisión del plan del paciente cuando haya cambios que lo justifiquen. • Atención de pacientes de alto riesgo y atención de servicios de alto riesgo
Se han establecido normas y procedimientos para guiar la atención a pacientes de alto riesgo y la provisión de servicios de alto riesgo.
La atención a pacientes de urgencias se define mediante normas y procedimientos.
La utilización de servicios de resucitación se define con normas y procedimientos.
El manejo, la utilización y administración de sangre y de otros derivados.
La atención de pacientes en soporte vital o coma.
La atención a pacientes con enfermedades contagiosas e inmunodeprimidos.
La atención de pacientes con diálisis.
El uso de inmovilización de pacientes.
La atención de pacientes vulnerables de edad avanzada y niños. • Anestesia
La evaluación preanestésica la realiza un profesional cualificado
La atención anestésica de cada paciente se planifica y documenta
Los riesgos, complicaciones potenciales y diferentes opciones, se discuten con el paciente.
El uso de la anestesia se anota en la historia del paciente. 174


Se monitoriza continuamente y se anota en la historia del paciente, el estado fisiológico del paciente durante la administración de la anestesia.
El estado post anestésico de cada paciente se monitoriza y documenta y una persona cualificada da el alta al paciente del área de reanimación en función de unos criterios establecidos.
Se utiliza el equipamiento, los suministros y la medicación recomendada para organizaciones profesionales. • Cirugía
Se planifica y documenta la atención quirúrgica de cada paciente en función de los resultados de la evaluación realizada.
Los riesgos, complicaciones potenciales y diferentes opciones se discuten con el paciente.
La cirugía realizada se anota en el historial del paciente.
El estado fisiológico del paciente se monitoriza de forma continua durante el procedimiento quirúrgico e inmediatamente después de la intervención.
Se planifica y documenta la atención al paciente después de la cirugía. • Uso de la medicación
El servicio de farmacia y el uso de medicación en la organización se ajusta a la ley vigente.
Se puede acceder a una selección adecuada de medicamentos para su prescripción.
Existe un método de supervisión del uso de la medicación y de la guía farmacoterapéutica de la organización.
La organización puede obtener medicamentos que no estén en stock o no existan normalmente en la organización.
Existe un proceso de obtención de medicamentos cuando la farmácia o el servicio farmacéutico estén cerrados.
Existen medicamentos de urgencias disponibles que se controlan y se conservan seguros cuando estén fuera de la farmacia.
Existen procedimientos para regular la automedicación del paciente, el control de las muestras de medicamentos, el uso de medicamentos llevados a la organización por el paciente o su família y la entrega de medicamentos en el momento del alta.
Se verifican las prescripciones médicas. 175


La organización dispone de un sistema de inmovilización de medicamentos.
Se utiliza un sistema de administración de medicamentos en las dosis adecuadas y al paciente adecuado en el momento oportuno.
Se identifica a los pacientes antes de la administración de la medicación.
Se monitorizan los efectos de la medicación en el paciente.
La medicación prescrita y administrada se anota por escrito en la historia del paciente.
Se anotan en la historia del paciente las reacciones adversas.
Los errores en la medicación se informan dentro de un proceso y de un marco temporal que define la organización.

Educación de los pacientes El objetivo de esta función es poner de relieve la importancia de la educación en el ámbito hospitalario y plantear la premisa que cualquier paciente que ingrese en un hospital es subsidiario de una aproximación educativa.
La educación fomenta la participación del paciente y de la familia en las decisiones y procesos de la atención sanitaria.
Se evaluan las necesidades educacionales de cada paciente y se registran en su historia clínica.
Cada paciente y su familia recibe la información que le facititará el consentimiento informado y la participación en los procesos de atención.
La educación del paciente incluye temas como: La atención del paciente: el uso seguro de medicamentos y alimentos, una guia nutricional y técnicas de rehabilitación.
Los métodos educativos tienen en cuenta las preferencias, los valores del paciente y de la familia y permiten la interacción suficiente entre el paciente, la familia y el personal para facilitar el aprendizaje.

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ESTÁNDARES DE GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN Gestión y mejora de la calidad Con esta función se inician las funciones centradas en la organización. El objetivo principal es fomentar la política de mejora continua de la calidad dentro de la institución y, concretamente, medir algunos elementos considerados importantes, analizarlos y definir los problemas, sus causas y las posibles estrategias para solucionarlos. Algunos de los principales temas que se requieren medir son:
La adecuación de la evaluación de los pacientes
Programas de control de calidad y seguridad en radiología y laboratorio.
Los procesos quirúrgicos.
El uso de antibióticos, otros medicamentos y los errores de medicación.
La utilización de la antestesia.
Utilización de la sangre y de sus derivados.
Disponibilidad, contenido y uso de las historias del paciente.
Control, vigilancia y notificación de las infecciones.
La investigación médica.
La gestión del riesgo.
La gestión de la utilización.
Las expectativas y la satisfacción del paciente y de la familia.
Las expectativas y la satisfacción personal.
El estudio del diagnóstico y de los datos sociodemográficos de los pacientes.
La gestión financiera.
La vigilancia, control y prevención de incidentes que pongan en peligro la seguridad de los pacientes, las familias y el personal.

Prevención y control de la infección El objetivo del programa de vigilancia, prevención y control de la infección es identificar y reducir los riesgos de transmisión de la infección entre los pacientes, los profesionales y visitas. 177

La organización ha de establecer el enfoque del programa de prevención y reducción de infecciones nosocomiales. Se incluyen:





Infecciones de las vías respiratorias Infecciones de las vías urinarias Procedimientos invasivos intravasculares Heridas quirúrgicas

La organización identifica los procesos y procedimientos asociados con el riesgo de infección e implementa estratégias para reducir el riesgo:
La limpieza y esterilización del equipo, de manera especial, el equipo invasivo;
Gestión de la lavandería y ropa de cama.
Eliminación de residuos infecciosos y fluidos corporales;
El manejo y eliminación de sangre y derivados;
Limpieza de la cocina y preparación y manipulación de alimentos;
Eliminación de objetos punzantes y agujas;
Separación de pacientes con enfermedades transmisibles de los pacientes y el personal con más riesgo debido a inmunosupresión u otras razones; y
Gestión de los pacientes con hemorragias.

Gobierno, liderazgo y dirección Los principales aspectos de esta función estan relacionados con:
La definición de la misión, visión y valores de la institución y su difusión.
Existencia e implantación del plan estratégico.
Adaptación a las necesidades de la comunidad.
Integración y coordinación de los servicios.
El papel de los líderes en la mejora de la cualidad.

Gestión y seguridad de las instalaciones El diseño, implantación y evaluación de planes de seguridad son los aspectos más relevantes de esta función. Los más importantes se relacionan a continuación: 178










Seguridad (entorno). Protección (acceso, áreas restringidas, VIP’s, posibles agresiones) Material peligroso y residuos. Emergencias (internas y externas). Seguridad contra incendios. Riesgos asociados a equipos médicos. Riesgos asociados a suministros generales (electricidad, gases medicinales, vacio, etc.).

Cualificación y formación de los profesionales En esta función cobra especial importancia la planificación de los recursos humanos, la definición de las responsabilidades y de los lugares de trabajo, la orientación y la formación de los profesionales y la evalucación de la titulación, competencia y práctica de los profesionales de la institución. Por ejemplo en estos últimos aspectos se podrían concretar temas como:
Cada miembro del personal recibe formación continuada en el servicio y otro tipo de formación para mantener o mejorar sus habilidades y conocimientos.
Los miembros del personal que prestan atención al paciente reciben formación anual en soporte vital cardíaco básico o avanzado.
El programa de formación continuada se basa en la detección de necesidades formativas.
La organización proporciona instalaciones y tiempo para la formación del personal.
Al personal se le da la oportunidad de participar en educación avanzada, investigación y otras experiencias de formación para adquirir nuevos conocimientos y capacidades que faciliten el progreso del trabajo.
La organización dispone de un proceso eficaz para recoger, verificar y evaluar las credenciales (titulación, educación, formación y experiencia) del personal médico autorizado para prestar atención al paciente sin supervisión.

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Gestión de la información Esta última función, "La gestión de la información" es un aspecto clave para la atención adecuada de los pacientes desde la planificación de los sistemas de información en el centro, la información específica del paciente (la historia clínica), los datos añadidos, los datos comparativos con otros centros, hasta el acceso a la información basada en el conocimiento son algunos de los aspectos que se evalúan en esta función Algunos ejemplos de estándares concretos son:
Los miembros del personal tienen acceso al nivel de información que requieren sus necesidades y responsabilidades de trabajo.
Se protegen la información y las historias de la pérdida, destrucción y del acceso o uso indebido o no autorizado.
La información clínica y de gestión está integrada para dar soporte a la dirección y el gobierno de la organización.
La organización inicia y conserva una historia clínica de cada paciente evaludado o tratado.
La historia clínica contiene la información suficiente para identificar al paciente, apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento, documentar la evolución y los resultados del tratamiento y promover la continuidad de la atención entre los profesionales sanitarios.
La historia clínica de cada paciente que recibe atención de urgencias icluye la hora de llegada, las conclusiones al final del tratamiento, el estado del paciente en el alta y las intrucciones de atención para el seguimiento.
Como parte de las actividades de mejora de la calidad, la organización evalúa regularmente el contenido de la historia clínica del paciente y comprueba que la historia clínica esté completa.

La experiencia de la aplicación de los estándares en los últimos años Como se comentaba antes la Fundación Avedis Donabedian ha desarrollado el proyecto de acreditación de los estándares de acreditación de la Joint Commission desde el año 95 y una de las primeras tareas fue el estudio de la aplicabilidad del manual en el entorno sanitario español. Muchas de las observaciones que hicimos en la Joint Commision para mejorar la factibi180

lidad de la aplicación del modelo se tuvieron en cuenta en la elaboración de la nueva edición de los estándares internacionales. Se creó una infraestructura para desarrollar el proyecto, de la que los aspectos más destacables son la formación de un Comité de Acreditación propio, la elaboración del reglamento y de las reglas de decisión de la acreditación, y los instrumentos y procedimientos para la evaluación de los centros. Un aspecto importante de la infraestructura para el desarrollo del proyecto era la formación de los evaluadores. Parece evidente que la credibilidad del proyecto se basa de manera muy importante en la capacitación y experiencia de los evaluadores. Si los evaluadores no tienen un nivel de interlocución adecuado, los evaluados no pueden considerar seriamente la evaluación. Para garantizar este nivel, se hizo un proceso de selección muy riguroso, un proceso formativo (teórico y práctico) y una puesta al día regular. Después de la creación de la infraestructura se empezó a evaluar centros (tabla 3). Se han hecho 20 evaluaciones a 15 hospitales (2 están acreditados, 10 en proceso y 3 hicieron la evalucación con un objetivo puramente diagnóstico). Se han hecho algunas evaluaciones a centros ambulatorios, a centros de atención primaria y a centros de larga estancia en las que se ha podido comprobar un buen nivel de aplicabilidad de los estándares. Tabla 3. Hospitales evaluados • • • • • • • • • • • • • • •

Hospital General de Catalunya Hospital Costa del Sol. Cons. de Sanidad de Andalucía Hospital Universitari Sant Joan de Reus. SAGESSA Hospital de Mora. SAGESSA Hospital San Agustín de Avilés. INSALUD Hospital Universitari Arnau de Vilanova. ICS Hospital Universitario La Paz. INSALUD Hospital de Móstoles. INSALUD Hospital de Barcelona. SCIAS Fundación Hospital Verín. Xunta de Galicia Hospital Nostra Senyora de Meritxell. Andorra. SAS Hospital de Cabueñes. INSALUD Institut Català d’Oncologia. Instituto Oftalmológico de Alicante Centro Médico Teknon de Barcelona

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Conclusiones Después de los primeros años de aplicación podemos afirmar que el modelo de acreditación de la Joint Commission, se adapta a las necesidades de los hospitales españoles, especialmente desde la elaboración del nuevo Manual Internacional, donde las principales dificultades para aspectos culturales y legales que tenían al principio han disminuido muy sustancialmente. El equilibrio descrito anteriormente entre estándares indicativos y prescriptivos ayuda a concretar qué hay que mejorar y sirve de guía para los hospitales.Algunos hospitales han cosiderado que el Manual ha sido un buen soporte para reorganizar el programa de calidad y para dar contenidos a sus planes estratégicos y también, a un nivel de microgestión, a su política de objetivos. El manual tiene prevista una revisión cada dos años para incorporar temas nuevos con gran potencial de mejora que son propuestos por sociedades científicas y hospitales que participan en la acreditación. Este proceso de actualización permite que el modelo esté en consonancia con la filosofía de mejora continua de la calidad que es la base del modelo. En los centros que han estado acreditados se han producido mejoras significativas y, como se observaba antes, prodríamos decir que en estos centros la probabilidad de que los pacientes sean atendidos con niveles de calidad óptima aumenta. Esta última afirmación permite tratar el tema con la prudencia necesaria ("aumenta la probabilidad") y ajustar en sus términos más precisos las expectativas de un centro que quiere trabajar un proyecto de acreditación. Se trata, entonces de un instrumento de mejora, no el único, que contribuye a mejorar procesos muy importantes de nuestros centros. Como muestra de que los autores del Manual no consideran que sea la única aproximación a la mejora de la calidad de los centros, el Manual incorpora en su última parte una comparación con otros modelos como las Normes ISO o el modelo EFQM. Por último, podríamos decir que el reconocimiento internacional puede ser motivador para una parte de los profesionales y contribuir a mejorar la interlocución entre directivos y profesionales con un instrumento que es producto del consenso de muchos profesionales y que recoge más de cincuenta años de experiencia en el campo de la calidad asistencial. 182

Resumen y comentarios de Experiencia de la Fundación Avedis Donabenian (FAD) en la aplicación del modelo de estándares internacionales de la Joint Commission of Accreditation José Manuel Ruso Benavente

Resumen: Comenzó con la definición de acreditación: es el procedimiento que utiliza una institución externa a la organización sanitaria, normalmente no gubernamental, para evaluar a la organización y su cumplimiento de una serie de estándares diseñados para mejorar la calidad de la atención. Si la institución evaluada cumple satisfactoriamente con los estándares recibe un certificado de acreditación. Aclarado este concepto y tras una breve introducción histórica, se centró en el programa de acreditación de la Fundación Avedis Donabedian-Joint Comisión. Para considerar el potencial de este modelo para la mejora de la calidad se analizó desde tres puntos de vista que parecían muy importantes: el valor de la acreditación para los pacientes, para los profesionales y para el sistema sanitario. Con respecto a los pacientes, se les considera como eje central de la orga183

nización. La mejora de la calidad que inspira este modelo siempre tiene como protagonistas a las personas a las que se les da servicio (pacientes, clientes, residentes,…) y las personas que dan servicio (profesionales, clientes internos). Con respecto a los profesionales, en los centros en los que ya están acreditados o en los que se ha avanzado mucho en el proceso, se ha podido comprobar que el proyecto de la acreditación era un buen instrumento para implicar a un grupo importante de profesionales en la mejora continua de la calidad, de fomentar la auto-evaluación, la interdisciplinariedad y demostrar la calidad de los servicios. Y del Sistema sanitario, el hecho de que una institución se quiera acreditar es una manera de hacer visible el deseo de mejorar. Pasó a narrar las características de la acreditación con Estándares Internacionales, destacando el proceso de evaluación externa, el que está basado en estándares profesionales y públicos y que se adapta a factores legales y culturales de diferentes países. Para finalizar mencionó la experiencia de la aplicación de los estándares en los últimos años. Han realizado 22 evaluaciones a 17 hospitales (2 están acreditados, 12 en proceso y 3 hicieron la evaluación con un objetivo puramente diagnóstico). Y a modo de conclusiones, después de los primeros años de aplicación se puede afirmar que el modelo de acreditación de la Joint Commission (JC), se adapta a las necesidades de los hospitales españoles, especialmente desde la elaboración del nuevo Manual Internacional, donde las principales dificultades para aspectos culturales y legales que tenían al principio han disminuido muy sustancialmente. En los centros que han estado acreditados se han producido mejoras significativas y se podría decir que en estos centros la probabilidad de que los pacientes sean atendidos con niveles de calidad óptima aumenta. Y por último, se podría decir que el reconocimiento internacional puede ser motivador para una parte de los profesionales y contribuir a mejorar la interlocución entre directivos y profesionales con un instrumento que es producto del consenso de muchos profesionales y que recoge más de cincuenta años de experiencia en el campo de la calidad asistencial. 184

Debate: Al final de la sesión los oyentes participaron con un comentario y una pregunta que exponemos a continuación. 1. Gracias por su intervención, pero yo creo que la afirmación de que en EE UU hay de 40.000 a 90.000 muertes al año por errores médicos es rigurosamente cierta, pero..., necesita una matización. El error médico conceptualmente es distinto en EE UU con respecto aquí. Allí cualquier óbito por error médico, o terapéutico, o incluso una fatalidad o, por la falta de respuesta de una terapia que se creía segura, así puede haber 90.000 ó 190.000. Desde aquel país se ha echado el fantasma de la denuncia de la responsabilidad a los médicos en Europa. Esto es absolutamente lamentable si no se puntualiza, si no se pondera y si no se confunde la medicina que es una obligación de medios con una obligación de resultados. Se está confundiendo lo que es la salud, que es un bien, y se está identificando como un producto. Joaquín Bañeres respondió: Yo estoy de acuerdo con lo que usted ha planteado. Creo que el informe del Institute of Medicine no lo plantea desde un punto de vista tan negativo. Hace una aproximación que yo calificaría de proactiva delante de esa situación. Es muy posible que la cifra sea discutible yo planteo también duda en relación a la cifra, probablemente sea la mitad del rango inferior, pero aún así, es una cantidad de mortalidad atribuible a los errores importante. Incluso otra de las críticas que se ha planteado es el estado basal, el riesgo de muerte en el que están los enfermos es muy alto. Esto reduciría la cifra. Cuántos de esos enfermos (que le hemos atribuido un error después de muertos) se hubiesen muerto en tres días, porque su situación física estaba muy deteriorada; no se ha ajustado adecuadamente el riesgo basal de los enfermos. Aún estando en un campo de incertidumbre a cerca de cuál es la cifra real, reconozco que por muy desviados que estén no pueden estar tan desviados como para ignorar el problema. 2. Has comentado como el desconocimiento del sistema de la JC hace que se critique, de alguna manera sin conocer, pero... a qué crees que se debe esta gran resistencia a aplicar los criterios de la JC, aún sabiendo la gran compatibilidad que hay con la EFQM o con la ISO. Bueno, resistencia relativa, porque hay 22 instituciones, que a mí me gustaría ver en qué ámbito de acreditación o certificación (seguramente sí haya alguno, pero yo no conozco), se presenta un plantel de 22 centros 185

completos evaluados bajo un sistema de acreditación. Es verdad que hay resistencias, y lo reconozco públicamente, al principio, probablemente atribuidas a que era un sistema americano muy exigente en algunos aspectos que aquí no tiene porqué ser, porque la cultura es distinta. Yo creo que esto se ha visto muy reducido, con la versión internacional. Y luego hay otra versión ,un cierto "malditismo" desde el punto de vista de que es muy difícil. Yo creo que esto se resolverá en la medida en que en el próximo año haya como 3, 4 ó 5 hospitales más, acreditados. Esto creará, un cierto mimetismo en los hospitales cercanos, que ya se ha producido, allí donde un hospital se ha interesado por la JC, el de al lado a veces ha tenido interés también. En la medida en que esto ocurre, se podrá comprobar que no es tan difícil. Y yo (ésta es una afirmación que hago un poco airosa) aseguro que no es tan difícil.

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Le modele français d’accreditation Charles Bruneau Service Etudes et Développement

Chantal Lachenaye directeur de l’accréditation

Introduction La mise en œuvre de stratégies pour l’évaluation et l’amélioration de la qualité des soins joue maintenant un rôle essentiel dans les politiques de santé de la plupart des pays développés. Ces stratégies peuvent associer des mécanismes d’évaluation externes tels la certification ou l’accréditation. Cette présentation a comme but d’exposer le modèle français d’accréditation, de le situer dans le contexte du mouvement d’amélioration de la qualité en France, de décrire les principes et de rappeler les étapes importantes de la procédure. Nous exposerons un premier bilan des activités réalisées et de l’impact dans les établissements de santé et conclurons par des perspectives de développement et d’amélioration.

Le contexte L’accréditation a été instituée en France par l’Ordonnance du 24 avril 1996. Cette loi rend la démarche obligatoire pour tous les établissements de santé qui devaient s’y engager dans les cinq ans suivant son adoption. Par le 188

El modelo francés de acreditación De Charles Bruneau Jesús M.ª Aranaz Traducción y adaptación

Introducción En la actualidad, la implantación de estrategias para la evaluación y mejora de los cuidados, juega un papel fundamental en la política sanitaria de la mayoría de los países desarrollados. Dichas estrategias pueden incluir mecanismos de evaluación externos como la certificación o la acreditación. Este trabajo pretende mostrar el modelo francés de acreditación, situarlo dentro del contexto de la corriente de mejora de la calidad en Francia, describir los principios y recordar las etapas importantes del proceso. Presentaremos un primer balance de las actividades llevadas a cabo y de su repercusión en los establecimientos sanitarios y finalizaremos con las perspectivas de desarrollo y mejora.

El contexto La acreditación se estableció en Francia por la orden de 24 de abril de 1996. Esta ley establece la acreditación con caracter obligatorio para todos los establecimientos sanitarios que debían iniciar el proceso en los cinco años 189

décret du 7 avril 1997, la mise en œuvre de cette mission a été confiée à l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES). Cette agence est en fait une transformation d’une agence déjà existante, l’Agence Nationale du Développement de l’Evaluation Médicale (ANDEM). Ce choix n’était pas neutre. Il a été fait dans un contexte précis, après une première exigence de mise en œuvre d’un processus de développement de l’évaluation médicale instituée par la loi sur la réforme hospitalière du 31 juillet 1991 et applicable à tous les établissements de santé. De 1991 à 1996, se sont développés de nombreux programmes d’amélioration de la qualité, notamment sous l’impulsion de l’ANDEM. L’accréditation est perçue comme une prolongation de ce premier effort. Ce choix représente aussi une stratégie politique de regrouper en une agence de multiples activités liées à l’évaluation et à l’amélioration continue de la qualité. L’ANAES est aujourd’hui la seule agence nationale qui regroupe l’ensemble de ces activités sous un même «toit». Du côté évaluation, les activités de l’ANAES consistent en la promotion de l’évaluation de la qualité des soins à l’hôpital, l’élaboration et l’actualisation des recommandations de bonnes pratiques, et en médecine libérale et à l’hôpital, l’évaluation technologique, l’émission d’avis sur la liste des actes de la nomenclature et l’évaluation des pratiques professionnelles en médecine ambulatoire. A la fin de l’année 2000, dans l’exercice de ses missions, l’agence a produit un nombre important de documents dont treize guides méthodologiques, cent vingt thèmes de références et de recommandations professionnelles, cinquante cinq conférences de consensus et quarante études d’évaluation technologique et économique.

La loi du 24 avril 1996 a défini les objectifs et les caractères essentiels de la démarche d’accréditation. Elle précise «qu’afin d’assurer l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics ou privés doivent faire l’objet d’une procédure externe d’évaluation dénommée accréditation». Les réseaux de soins sont également concernés. Elle définit le rôle de l’Etat tout en précisant les limites de ce rôle. D’une part, l’Etat rend obligatoire la procédure et en définit le cadre général. Il 190

siguientes a su aprobación. Su puesta en marcha fue confiada a la Agencia Nacional de Acreditación y Evaluación en Salud (ANAES) mediante el decreto de 7 de abril de 1997. Esta agencia, es de hecho una transformación de otra que existía previamente, la Agencia Nacional para el Desarrollo y la Evaluación Médica (ANDEM). Esta determinación no era casual. Se hacía dentro de un contexto concreto, tras una exigencia inicial de implantación de un proceso de desarrollo y de evaluación médica, que vino establecido por la ley sobre la reforma hospitalaria de 31 de julio de 1991, aplicable a todos los establecimientos sanitarios. Entre 1991 y 1996 se desarrollaron numerosos programas de mejora de la calidad, fundamentalmente bajo el impulso de la ANDEM. La acreditación se percibe como una prolongación de ese primer esfuerzo. Representa también una estrategia política para reagrupar en una agencia, diversas actividades ligadas a la evaluación y la mejora continua de la calidad. La ANAES, es la única agencia nacional, que hoy día reúne bajo un mismo techo, el conjunto de estas actividades. En lo que se refiere a la evaluación, las actividades de la ANAES consisten en la promoción de la evaluación de la calidad de los cuidados en el hospital, la elaboración y actualización de recomendaciones de prácticas eficaces, la evaluación tecnológica en el hospital y en el ejercicio libre de la medicina, la emisión de opinión sobre el listado de actos del nomenclator y la evaluación de las actuaciones profesionales en la medicina ambulatoria. A finales del año 2000 y dentro del ejercicio de estas misiones, la agencia desarrolló un número importante de documentos: Trece guías metodológicas, ciento veinte temas de referencia y recomendaciones profesionales, cincuenta y cinco conferencias de consenso y cuarenta estudios de evaluación tecnológica y económica. La ley de 24 de abril de 1996 definió los objetivos y las principales características del proceso de acreditación. La ley determina que para asegurar la mejora continua de la calidad y la seguridad de los cuidados, todos los establecimientos sanitarios ya sean públicos o privados deberán someterse a un procedimiento de evaluación externa denominado acreditación. La acreditación atañe también a la redes de cuidados. Define el papel del Estado precisando los límites del mismo. Por un lado el Estado hace obligatorio el procedimiento definiendo el marco general, nom191

nomme les instances et finance en partie la démarche. D’autre part, l’Etat a voulu laisser une grande place aux professionnels de santé, notamment dans des instances comme le Conseil d’Administration où les professionnels représentent 80% des membres. De ce même objectif, les établissements visités contribuent directement au financement de la démarche.

Les professionnels jouent un rôle prédominant dans le choix des principes de la démarche, dans la création des outils, dans la mise en œuvre de chacune des étapes et enfin dans les prises de décisions par le collège de l’accréditation qui est composé de professionnels en exercice.

Enfin, les usagers ont un rôle important. Ils participent aux instances décisionnelles et sont impliquées dans les différentes étapes de la démarche. De plus, la loi prévoit que le résultat est communiqué au public par le biais d’un compte rendu de la décision du collège d’accréditation. Cette volonté de transparence vis-à-vis du public s’accompagne d’une volonté de confidentialité afin que les modalités de réalisation de l’autoévaluation et les échanges en cours de visite soient menés de façon constructive dans le plus grand respect des professionnels. Une loi, promulguée à l’initiative de l’agence, interdit tout accès d’un tiers aux documents préparatoires au rapport d’accréditation. Les résultats de l’auto-évaluation et les documents préparatoires au rapport ne sont donc connus que de l’établissement et de l’agence. L’accréditation s’est rapidement mise en place. En 1997, les objectifs et les principes de la démarche ont été définis et les référentiels élaborés. En 1998, les experts-visiteurs ont été formés et la procédure expérimentée. Le lancement officiel de la démarche a eu lieu en 1999.

Les principes de l’accreditation — L’approche centrée sur le patient avec la construction de référentiels et d’étapes de la démarche autour du parcours des patients conduit à une évaluation transversale à l’établissement. Les référentiels s’intéressent 192

bra las instancias y financia en parte el proceso. Por otra parte, el Estado ha querido conceder a los profesionales sanitarios un lugar importante, especialmente en instancias como el Consejo de Administración donde los profesionales representan el 80% de sus miembros. Con este mismo objetivo, los establecimientos visitados contribuyen directamente a la financiación del proceso de acreditación. Los profesionales sanitarios juegan un papel primordial en la elección de los principios de este proceso, en la determinación de las herramientas, en la ejecución de cada una de las etapas, y por último, en la toma de decisiones por parte del organismo de acreditación integrado por profesionales en ejercicio. Los usuarios juegan también un importante papel: Participan en las instancias con poder de decisión y están implicados en las diferentes etapas del proceso. Además la ley prevé que el resultado de la decisión del colegio de acreditación sea público. Esta voluntad de transparencia se acompaña de la voluntad de confidencialidad, de tal modo que las modalidades de realización de autoevaluación y los cambios en el curso de la visita de inspección sean tratados siempre de manera constructiva en el marco de garantizar el mayor respeto a los profesionales. A iniciativa de la agencia se promulgó una ley para prohibir el acceso de terceros a los documentos preparatorios del informe de acreditación para garantizar que los resultados de la autoevaluación y los documentos preparatorios del informe, sean exclusivamente conocidos por el establecimiento y la agencia. La acreditación se está desarrollando con rapidez. En 1997 se definieron los objetivos y principios del proceso y se elaboraron los estándares. En 1998 se da formación a los revisores (expertos visitadores) y se inicia en plan piloto el proceso. En 1999 se inició oficialmente el programa nacional de establecimientos sanitarios.

Los principios de la acreditación — La orientación al paciente, con la elaboración de estándares que permitan una evaluación transversal del establecimiento sanitario. Los estándares contemplan el proceso de hospitalización del paciente en 193

au processus de prise en charge du patient et ne sont pas spécifiques de divers types de prise en charge. Nous avons fait le choix, du moins initialement, d’un seul manuel pour l’ensemble des établissements, qu’ils soient de courte durée, de long séjour ou qu’il s’agisse d’établissements de soins aigus, de rééducation fonctionnelle, psychiatriques, etc. L’accréditation tient compte des observations et des niveaux de satisfaction des patients et des autres utilisateurs de l’établissement — L’amélioration de la sécurité des soins correspond à une des attentes majeures des patients vis-à-vis le système de santé. La prévention des risques repose sur plusieurs éléments dont le respect de la réglementation, le respect des bonnes pratiques, le repérage des risques et la mise en œuvre d’actions de prévention. — L’implication de l’ensemble des professionnels vise à introduire des changements culturels au long court au sein des établissements. La participation de l’ensemble des acteurs est indispensable pour l’acceptation des changements et l’appropriation des solutions. — L’amélioration continue de la qualité repose sur une stratégie reconnue, un leadership à tous les niveaux de l’organisation et l’implication des personnes. La démarche est pragmatique avec des références élaborées avec l’aide de professionnels de terrain, portant sur des processus concrets objectivés par des mesures et fixant des objectifs réalistes. — Une démarche continue et un engagement de l’établissement au long terme. L’accréditation doit inciter à la mise en place de démarches continues d’amélioration de la qualité. Elle correspond à un processus cyclique permettant l’identification de priorités qui feront l’objet d’actions conduites jusqu’à la procédure suivante. Une culture de l’évaluation et de l’amélioration de la qualité se prolongeant au delà de l’action plus ponctuelle du processus d’accréditation. — Une obligation d’objectivité de la part de tous les acteurs de la démarche (professionnels des établissements et de l’agence) grâce à des références et critères explicites et à la promotion de l’utilisation de mesures et d’indicateurs de performance. Le processus d’accréditation évalue les démarches d’amélioration continue des établissements selon les stades définies par Deming : planification, mise en œuvre, vérification, évaluation et réactivité en fonction des résultats. 194

general, de tal modo que al ser poco específicos se haya considerado la necesidad de un único manual para el conjunto de establecimientos: de corta estancia, de cuidados agudos, de reeducación funcional, psiquiátricos, etc. La acreditación contempla los niveles de satisfacción de los pacientes y de otros usuarios del establecimiento.

— La mejora de la seguridad de los cuidados, corresponde a una de las mayores expectativas de los pacientes. La prevención de riesgos se apoya en el respeto a la normativa, en las prácticas eficaces, en la gestión de riesgos y en la puesta en marcha de acciones preventivas. — La participación de los profesionales, de cara a introducir cambios culturales de calado en los establecimientos sanitarios y disminuir la resistencia al cambio.

— La mejora continua de la calidad tiene como base una estrategia reconocida, un liderazgo a todos los niveles de la organización y la implicación de las personas. El procedimiento es pragmático, con referencias elaboradas con ayuda de los profesionales que allí trabajan, sobre procesos concretos, objetivados por medidas y habiendo fijado objetivos realistas. — Gestión continua y compromiso del establecimiento a largo plazo. La acreditación debe incitar la puesta en marcha de medidas continuas de mejora de la calidad. Se trata de un proceso cíclico, que permite la identificación de las prioridades que serán objeto de acciones hasta el procedimiento siguiente. Una cultura de evaluación y de mejora de la calidad que se prolonga más allá de la acción puntual del proceso de acreditación. — Obligación de objetividad por parte de todos los actores del proceso (profesionales de los establecimientos y de la agencia) gracias a referencias y criterios explícitos y a la promoción de la utilización de medidas e indicadores de actuación. La acreditación evalúa los procesos de mejora continua de los establecimientos de acuerdo con las fases establecidas por Deming: planificación, puesta en marcha, verificación, evaluación y reevaluación en función de los 195

Tout ce processus repose sur une étape jugée prioritaire dans la démarche, l’auto-évaluation. Cette démarche se différencie d’une démarche de planification ou d’une procédure d’autorisation. Elle n’a pas d’effet direct sur l’allocation des ressources. Elle n’est pas une inspection ou un contrôle de conformité qui font intervenir des acteurs spécialisés, ni une évaluation des compétences individuelles.

La procedure Les étapes de la procédure d’accréditation sont multiples. Elles reposent sur le manuel d’accréditation. Le manuel d’accréditation comprend dix référentiels regroupés en trois domaines : — Le patient et sa prise en charge, — Le management et la gestion au service du patient, — la qualité et la prévention. Le manuel comprend quatre-vingt neuf références et de deux cent quatrevingt dix-huit critères. Les critères sont des explications des références. L’établissement peut choisir de faire état d’autres éléments pour répondre aux références. Les références représentent les objectifs à atteindre. Il ne s’agit pas de références minimales, mais d’une recherche d’excellence. Elles sont applicables aux divers types de prise en charge et visent à responsabiliser les professionnels en leur donnant l’opportunité de mettre de l’avant tous les éléments qu’ils jugent utiles par rapport à l’exigence de la référence. L’auto-évaluation est l’étape prioritaire de la démarche. Elle repose sur un travail d’équipes multiprofessionnelles qui réalisent un diagnostic objectif de chaque secteur d’activité. La composition de ces équipes prend en compte la relation prestataires-client, les prestataires externes qui n’entrent pas directement dans le périmêtre directement concerné par la procédure, la participation de l’usager. L’approche multidisciplinaire constitue un des enjeux majeurs de la procédure d’accréditation.

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resultados. Todo el proceso se basa en una etapa que se considera prioritaria, la autoevaluación. Este proceso difiere de un proceso de planificación o de un proceso de autorización. No tiene un efecto directo en la asignación de recursos, ni se trata de una inspección o control de conformidad con la intervención de especialistas, ni tampoco de una evaluación de competencias individuales.

El procedimiento La acreditación engloba varias etapas, recogidas en el manual de acreditación. El manual de acreditación comprende diez referenciales agrupados en tres campos: — El paciente y su tratamiento, — La gestión al servicio del paciente, — La calidad y la prevención. En el manual de acreditación, se incluyen ochenta y nueve referencias y doscientos noventa y ocho criterios. Los criterios son explicaciones de las referencias. El establecimiento puede elegir valerse de otros elementos para responder a las referencias. Las referencias representan los objetivos a alcanzar. No se trata de referencias mínimas, sino de la búsqueda de la excelencia. Son aplicables a los diferentes tipos de ingreso y tienden a responsabilizar a los profesionales, dándoles la oportunidad de establecer de antemano los elementos que consideren de utilidad con respecto a la exigencia de la referencia. La autoevaluación constituye la etapa fundamental del proceso. Se basa en el trabajo de equipos multidisciplinares que realizan un diagnóstico objetivo de cada sector de actividad. La composición de estos equipos tiene en cuenta la relación proveedores-cliente, los proveedores externos que no se incluyen directamente entre aquéllos a los que atañe de forma directa el procedimiento, así como la participación del usuario. El enfoque multidisciplinar constituye una de las principales características de la acreditación. 197

L’autoévaluation valide un état des lieux et identifie les points forts, les écarts entre les secteurs d’activité, les actions d’amélioration par rapport aux références. Elle permet à l’établissement d’établir et de mettre de l’avant un plan d’amélioration avec définition des priorités, échéancier et modalités de suivi. La visite a pour objectif principal de valider l’autoévaluation et d’apprécier la dynamique d’amélioration de la qualité dans les divers secteurs d’activité de l’établissement. Elle est réalisée par des experts-visiteurs travaillant en équipe multidisciplinaire. Ces experts sont des professionnels en exercice. Le temps principal de visite consiste en la rencontre des équipes d’autoévaluation. Le rapport d’accréditation est réalisé en plusieurs étapes. Les expertsvisiteurs apprécient d’abord les modalités de réalisation de l’autoévaluation, rapportent constatations et points forts et font leurs propositions d’amélioration. Ce rapport des experts est adressé à l’établissement pour ses observations. Au vu de ces documents, le collège de l’accréditation décide d’une accréditation sans recommandation ou avec recommandation(s) pour une période de cinq ans. Le collège peut également émettre des réserves ou des réserves majeures. En cas de réserve, un suivi sera réalisé par un rapport écrit ou par une visite ciblée à échéance déterminée. Le collège peut également demander une nouvelle visite complète à échéance plus brève. Ce rapport peut être contesté. S’il ne l’est pas, il devient définitif. Le rapport d’accréditation définitif est transmis à l’agence régionale d’hospitalisation. Un compte rendu à destination du public est réalisé. Il reprend l’ensemble des appréciations du Collège et des décisions «in extenso» avec les recommandations et les réserves. Le compte rendu est mis sur le site web de l’agence.

Premier bilan et perspectives Le bilan opérationnel En septembre 2001, trois mille établissements étaient formellement enga198

La autoevaluación valida la situación del centro e identifica los puntos fuertes, las diferencias entre los sectores de actividad y las acciones de mejora con respecto a las referencias. Permite que el centro establezca previamente un plan de mejora con definición de las prioridades, plazos y modalidades de seguimiento. El objetivo principal de la visita es validar la autoevaluación y apreciar la dinámica de mejora de la calidad en los diferentes sectores de actividad del establecimiento. Un equipo multidisciplinar de expertos visitadores, es el encargado de realizarla. Estos expertos son profesionales en ejercicio. La fase principal de la visita es el encuentro de los equipos de autoevaluación. El informe de acreditación se realiza en diferentes etapas. Los expertos visitadores valoran en primer lugar las modalidades de realización de la autoevaluación, aportan las comprobaciones realizadas y los puntos fuertes y hacen sus propuestas de mejora. Los expertos remiten el informe al establecimiento para las oportunas observaciones. A la vista de estos documentos, el colegio de acreditación decide la acreditación con o sin recomendaciones para un período de cinco años. El colegio puede igualmente emitir informe con reservas o reservas mayores. En caso de reserva, se realizará el seguimiento mediante un informe escrito o por una visita con un objetivo preciso y en un plazo establecido. El colegio puede igualmente solicitar una nueva visita completa en un plazo más breve. El informe puede ser rebatido. Si no lo es, se convierte en definitivo. El informe de acreditación definitivo se transmite a la agencia regional de hospitalización. Se realiza un informe para el público, que recoge de forma íntegra el conjunto de apreciaciones del Colegio y sus decisiones "in extenso" con las recomendaciones y las reservas y dicho informe podrá consultarse en la página web de la agencia.

Primera valoración y perspectivas Valoración operacional En septiembre de 2001, tres mil establecimientos se habían iniciado for199

gés dans la procédure par l’envoi d’un dossier simplifié d’engagement permettant la planification de la prise en charge entre 2001 et 2006. Deux cent trente-sept d’entre eux avaient eu leur visite d’accréditation. Il y avait 61 comptes-rendus sur le site web de l’agence. Le Collège a émis des réserves pour 31 de ces établissements, demandant un suivi par une visite ciblée 24 fois et par un rapport de suivi 7 fois.

Une enquête nationale Une enquête a été réalisée en juin 2001 par un organisme externe auprès des directeurs de 14% des établissements de santé en France afin de comprendre comment ils avaient structuré et mis en œuvre leur démarche d’amélioration de la qualité et leur procédure d’accréditation et de connaître leur perception de l’accréditation et de la démarche qualité. Les résultats de cette enquête montrent que cette démarche suscite un intérêt important dans la majorité des établissements, et auprès de l’ensemble des professionnels. Ils indiquent que les établissements, dans leur grande majorité, ont adopté une politique formalisée et mis en place des structures ayant pour objectif d’améliorer la qualité, mais que ces actions n’ont qu’une antériorité moyenne de 25 mois. L’enquête indique que les comptes-rendus sont lus par environ 80% des établissements et qu’ils peuvent influencer les priorités des établissements qui n’ont pas encore bénéficié de la démarche. Elle révèle également que les médecins ne sont pas aussi intéressés par l’accréditation que les autres catégories de professionnels de santé. Les points forts — Une forte implication des professionnels dans la mise en œuvre de la démarche par de nombreuses actions de communication, par la formation d’un grand nombre d’experts-visiteurs (environ 500 à ce jour) qui travaillent dans les établissements et qui transmettent le message de l’accréditation, par un manuel contenant des références ouvertes qui les responsabilisent, enfin par l’importance accordée à l’autoévaluation qui est universellement appréciée. — Un impact certain sur la mise en place de structures, de ressources et de processus dans le domaine de l’amélioration de la qualité. 200

malmente en el procedimiento, mediante la remisión de un documento simplificado de compromiso que permitiría la planificación de los gastos entre 2001 y 2006. De ellos, trescientos treinta y siete habían tenido la visita de acreditación. Había 61 informes en la página web de la agencia. El Colegio formuló reservas en 31 de estos establecimientos, requirió el seguimiento por una visita con un objetivo preciso 24 veces, y por un informe de seguimiento 7 veces. Una encuesta nacional En junio de 2001, un organismo externo, realizó una encuesta dirigida a los directores del 14 % de los establecimientos sanitarios de Francia, con el propósito de comprender cómo habían estructurado y puesto en marcha su gestión de mejora de la calidad y el procedimiento de acreditación, y conocer su percepción de la acreditación y de la gestión de la calidad. Los resultados de dicha encuesta, muestran que esta gestión, suscita un importante interés en la mayor parte de los establecimientos y en el conjunto de los profesionales. Muestran igualmente, que los establecimientos en su mayoría, han adoptado una política formalizada y han establecido estructuras con el objetivo de mejorar la calidad, pero que estas acciones habían comenzado por término medio, sólo 25 meses antes. La encuesta indica igualmente que los informes son leídos por los establecimientos en el 80 % de los casos y que pueden influir en las prioridades de aquellos establecimientos que aún no se han beneficiado de este proceso. Revela igualmente, que los médicos no están tan interesados en la acreditación como otras categorías de profesionales sanitarios. Los puntos fuertes — Una fuerte implicación de los profesionales en la instauración del proceso, mediante numerosas acciones de comunicación, la formación de un gran número de expertos visitadores (alrededor de 500 al día de hoy), que trabajan en los establecimientos y que transmiten el mensaje de la acreditación, mediante un manual que contiene referencias abiertas que los responsabilizan, y por último, por la importancia que se otorga a la autoevaluación, que es universalmente apreciada. — Cambios en la ordenación de estructuras, recursos y procesos en el ámbito de la mejora de la calidad. 201

— Une prise de conscience de la nécessité d’évaluer les pratiques et de communiquer sur les résultats obtenus. Les perspectives d’évolution — Une optimisation de la démarche, afin de réussir une montée en charge permettant la réalisation d’au moins six cent démarches par an, tout en gardant la cohérence entre les différents acteurs de la démarche. — L’évolution des référentiels et de la démarche reposant sur une analyse des données. — Une analyse de l’impact de l’accréditation. — Des actions de formation des professionnels de santé des établissements, des experts-visiteurs et des actions d’accompagnement par des guides ou autres documents explicatifs des références. — Une implication de plus en plus importante de l’usager dans le déroulement et l’évolution de la démarche. — Un effort pour «médicaliser» de la démarche, la rendre plus proche des préoccupations et des attentes des professionnels, l’orienter vers une plus grande prise en compte des pratiques.

Conclusion La France est le premier pays à avoir institué un programme national d’accréditation. Cet engagement national a permis un démarrage rapide par un financement approprié, une obligation pour les responsables des établissements d’initier la démarche, un relais par les Agences Régionales d’Hospitalisation qui prennent en compte l’engagement des établissements dans les contrats d’objectifs et de moyens qu’ils établissent avec eux. Ce choix soulève aussi un certain nombre de questions. — Qui est le premier client de l’accréditation? S’agit-il de l’établissement de santé ou des tutelles, sans parler de l’usager qui est le bénéficiaire visé en fin de parcours? — Comment favoriser une évolution des valeurs vers une culture de l’évaluation? Comment responsabiliser les professionnels et encourager un développement créatif de démarches qualité en fonction des objectifs de chacun dans un processus réglementaire? Comment éviter une normalisation ou une formalisation excessives liées à l’imposition, ou à la 202

— Toma de conciencia de la necesidad de evaluar la actividad y de comunicar los resultados obtenidos. Perspectivas de evolución — Optimización de la gestión para conseguir un aumento que permita la realización, de al menos seiscientos procesos por año, manteniendo, claro está, la coherencia entre los actores de los mismos. — La evolución de los referenciales y del proceso, tienen como base el análisis de los datos. — Análisis de la repercusión de la acreditación. — Actividades de formación de los profesionales sanitarios, de los expertos visitadores y acciones de apoyo con guías u otros documentos explicativos de las referencias. — La implicación cada vez más importante en el proceso, del usuario. — El esfuerzo por "medicalizar" el proceso, haciéndolo más cercano a las necesidades y expectativas de los profesionales y orientándolo hacia la práctica.

Conclusión Francia es el primer país que ha desarrollado un programa nacional de acreditación. Este compromiso a nivel nacional ha permitido un despegue rápido, mediante una financiación adecuada y la obligación de los responsables de los establecimientos de iniciar el proceso. Las Agencias Regionales de Hospitalización tienen en cuenta el grado de compromiso de los establecimientos en la contratación de objetivos y de recursos. Esta elección suscita algunos interrogantes. — ¿Quién es el primer cliente de la acreditación, el establecimiento sanitario o el usuario que es el beneficiario a fin de cuentas de todo el proceso? — ¿Cómo podríamos favorecer el desarrollo de los valores hacia una cultura de la evaluación? ¿Cómo responsabilizar a los profesionales y fomentar un desarrollo creativo de la gestión de la calidad en función de los objetivos de cada uno en un proceso reglamentario? ¿Cómo evitar la normalización o formalización excesivas derivadas de la imposi203

perception de l’imposition, par une autorité nationale de directives ou de solutions inadaptées au terrain? — Quelles sont nos obligations envers l’usager qui, en dernier recours, finance par l’argent public cette procédure? L’ANAES a fait le choix de favoriser les liens avec les professionnels et de mettre de l’avant le processus d’autoévaluation et des références qui indiquent des objectifs à atteindre, visant ainsi à respecter les prérogatives des professionnels. Elle a aussi pris l’option d’une transparence entière des rapports d’accréditation vis-à-vis du public tout en assurant la confidentialité de tout travail ou écrit préparatoires à ce rapport dans un texte législatif. Des études d’impact et de perception permettront de répondre à ces questions et de faire évoluer la démarche.

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ción o de la percepción de imposición por parte de una autoridad nacional, o cuando se trata de soluciones que no se adaptan a la realidad? — ¿Cuáles son nuestras obligaciones de cara al usuario, que es a fin de cuentas quien financia a través del dinero público este procedimiento? La ANAES ha optado por favorecer la relación con los profesionales y ha puesto en primer lugar la autoevaluación y las referencias que son indicativas de los objetivos que se pretenden alcanzar, procurando respetar las prerrogativas de los profesionales. Asimismo, ha optado por la completa transparencia de los informes de acreditación de cara al público en general, garantizando siempre la confidencialidad de todas las tareas o escritos preparatorios a ese informe en un marco legislativo. Los estudios de impacto y de percepción van a permitir responder a estos interrogantes y hacer evolucionar la gestión.

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Resumen y comentarios El modelo francés de acreditación Edith Leutscher Vasen y Joaquín Cebrián Peribáñez

Resumen: El sistema de acreditación francés nace en 1996, tras la aprobación de un Proyecto de Ley, que pronuncia la obligatoriedad del mismo para todos los centros sanitarios. A partir de ese momento los centros tenían 5 años para inscribirse y en Abril de 2001, la tasa de participación era del 95%. Se trata de un sistema participativo y práctico, ya que los estándares utilizados fueron elaborados por los mismos profesionales de la salud. Su finalidad: identificar disfunciones e implantar un sistema de gestión y prevención de riesgos y de mejora de procesos, y poner en práctica medidas e indicadores. Las etapas del proceso de acreditación en Francia son como siguen: autoevaluación por un equipo multidisciplinar y visita de expertos con elaboración de informe, el centro tiene un mes para hacer observaciones al respecto. Ambos documentos se envían al Colegio de Acreditación, que se pronuncia en uno u otro sentido: "Acreditación sin Recomendación", "Recomendación" o "Reservas", y envía un informe final a la Agencia Regional de Hospitalización, encargada de redactar el acta definitiva que 207

a su vez es publicada en la página de Internet de la Agencia y remitido al centro en cuestión. Los referentes utilizados se dividen en tres capítulos: la asistencia al paciente, las actividades de apoyo a dicha asistencia y la calidad y prevención. Se utilizan 89 referencias y 298 criterios. Todos los referentes se construyen de la misma manera, interrogando sobre la existencia de política en el centro, el compromiso de los participantes, la descripción de la metodología utilizada y la evaluación de los objetivos. La ANAES ha realizado un estudio para conocer la actitud de los centros con relación al proceso de acreditación. Se entrevistaron los directivos del 14% de los centros mediante encuesta telefónica. Los resultados fueron como siguen: la calidad suscita un interés importante en la mayoría de los centros, el interés por parte de los miembros de dirección es alta, un 30% de todo el personal sanitario se interesa por la acreditación, pero tan solo un 15% de los médicos decían que estaban muy interesados. Había poca diferencia entre centros públicos y privados, y resulta que los centros visitados tienen más interés por la acreditación que los centros no visitados. Cuando se interrogaba acerca de las estructuras ya implantadas, el 75% decía tener una estructura específica para el seguimiento de la calidad. En cuanto a su opinión acerca del proceso de acreditación: la consideran útil, generadora de cambio, formal, pesada y a veces preocupante. Los aspectos en los que se trabaja en la actualidad son la evaluación de los referentes, las medidas sobre la utilidad del procedimiento, la explicación de los referentes y las guías metodológicas, reforzar el papel del usuario y hacer la acreditación más interesante para el médico.

Debate: Se informó, que al igual que en el resto de los países, en Francia también existe un sistema de autorización previo al de acreditación y que los órganos acreditadores trabajan en estrecha relación con los organismos de inspección. La acreditación es obligatoria y entre el 2001 y 2006 se habrá visitado la totalidad de los centros. No es posible la "no-acreditación", ya que todo establecimiento tendrá un informe al final del proceso, ya sea favorable o desfavorable (aunque este último es raro, los fallos se detectarían 208

durante la autoevaluación). El colegio acreditador está compuesto por profesionales de todas las categorías, procedentes tanto de centros públicos como privados. Se planteó la cuestión de que la acreditación al ser obligatoria debería ser gratuita, pero de momento esta no es la situación. En cuanto a la participación de los usuarios, es importante su participación en la fase de autoevaluación y durante la visita de los expertos. Los médicos están realmente interesados en los procesos de calidad pero piensan que la acreditación no es la mejor forma de avanzar en la continuidad de la asistencia.

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Orientaciones internacionales en el aseguramiento y la acreditación sanitaria Julián Vitaller Burillo Conselleria Sanitat Comunidad Valenciana Universidad Miguel Hernández

Los sistemas de acreditación sanitaria están sujetos a diferentes variables y situaciones, generalmente preconcebidas por la cultura, el nivel político y socioeconómico, así como el entorno en que se halla el país o región donde se aplique el sistema de acreditación. Mediante el proceso de acreditación se verifica el cumplimiento, por parte de la Organización, de su propio plan de trabajo, su orientación hacia la calidad total y el nivel de cumplimiento de sus objetivos e indicadores de resultados. Para hablar de un Modelo de Acreditación debemos tener en cuenta:

Contexto sanitario: Modelo de sistema sanitario 1 en que está encuadrado, que podríamos concretar en Sistema Nacional de Salud (Beveridge) típico del Reino Unido; Modelo de seguros sociales (Bismark) con países representativos como Alemania o Francia; Modelos con sistemas mixtos, esencialmente públicos con suplementos privados, caso de Canadá Quebec; y Modelos de seguros 211

privados, con programas de financiamiento público para algunos grupos de personas de mas edad (medicare) y los mas pobres (medicaid) ejemplo claro Estados Unidos (EE UU). Un aspecto a tener en cuenta, son los presupuestos nacionales destinados a sanidad, donde se observan importantes diferencias, como puede ser la duplicidad de % de PIB que destina EE UU (14,2%) en relación al Reino Unido (6,9%), situándose en la franja intermedia Francia y Alemania. En cuanto a población es clara la diferencia cuando hablamos de países o regiones con muchos habitantes, como EEUU que cuenta con mas de 270 millones, en relación con otros donde el número de habitantes es mucho menor. Así mismo, en la línea de indicadores de salud observamos que no hay diferencias importantes, en los grandes indicadores, como pueda ser la esperanza de vida, superando en todos estos países los 72 años en los hombres y 79 en las mujeres, quizá es en mortalidad infantil donde EE UU tiene unos indicadores peores (8%) en relación con Francia (5%) por ejemplo. También el nivel de cuidados puede ser distinto, es decir se puede acceder a consulta de atención primaria, exámenes y pruebas complementarias, hospitalización, etc, (como es el caso de Canadá, Reino Unido, etc) y otros sistemas donde el acceso a los cuidados está en función del sistema de seguros contratado (EE UU). Si hacemos referencia a la dependencia de los hospitales, nos encontramos con países donde existen hospitales públicos básicamente (Canadá), con otros países donde coexisten centros con dependencia pública coincidiendo con privados, bien con fin lucrativo o no (Francia, EE UU). La financiación del sistema sanitario se hace en base a grupos de patología en EE UU, así es como paga a sus hospitales del medicaid y medicare (GRD); por presupuestos negociados a nivel regional y distribuidos entre los centros públicos y privados en base a contratos (Francia); por contratos en base a objetivos negociados con representantes del ministerio (Reino Unido), etc. Todos los ciudadanos están cubiertos por el seguro público en Canadá o Francia y aproximadamente el 85% en EE UU. Este acceso de los ciudadanos a la atención sanitaria se realiza a través del médico generalista, el 212

cual lo puede encauzar a un nivel mas especializado u hospital (Reino Unido). En el caso de Francia tiene acceso directo al hospital, siendo variable en EE UU según sea público o privado. En algunos países no hay regulación nacional del sistema de aseguramiento, en el caso americano solo financia el medicare y una parte del medicaid, siendo las compañías privadas las que negocian con los profesionales y pacientes; los franceses tienen contratos de medios y de objetivos controlados a nivel regional o de distrito, y los ingleses manejan presupuestos por distritos y contratos con los hospitales. La planificación de la atención especializada se realiza en la mayoría de los países a través de esquemas regionales de organización sanitaria, dirigida u orientada desde el ministerio correspondiente, como puedan ser los casos de Francia, Canadá, Reino Unido; sin embargo en el sistema americano es fundamentalmente el mercado, mediante la ley de la oferta y la demanda, quien se encarga de esta planificación sin estar regulada por los poderes públicos. La calidad se regula, desde numerosas bases reglamentarias con criterios de control e inspección, a otros sistemas donde la calidad y el control de las prácticas profesionales forman parte de programas de evaluación de dichas prácticas y de la organización en general; así por ejemplo el caso inglés, donde se realizan audits clínicos, y el americano, donde la actividad profesional forma parte de programas de control, bien público o privado.

Desarrollo La evolución desde una medicina paternalista, de confianza entre paciente y profesionales sanitarios, ha sufrido importantes cambios en las tres últimas décadas. El grado de masificación y burocratización de la atención sanitaria se ha ido incrementando, acompañándose a la vez de una tecnificación y especialización que ha hecho disminuir esos niveles de confianza entre ambos interlocutores. La bioética, el proceso integral de continuidad de cuidados, la formación de los profesionales más enfocada, recientemente, a la medicina basada en la evidencia, y el desarrollo de los sistemas de información (historia clínica informatizada,...) hace que poda213

mos predecir, junto con la mejora en los indicadores positivos de salud (esperanza de vida, supervivencia por procesos crónicos,...) y unas mayores cotas de bienestar social, permiten predecir un camino no exento de riesgos pero en una línea y objetivos conocidos de mejora y optimización de la atención sanitaria.2 La línea del tiempo de la acreditación nos lleva a 1951 para observar como asociaciones profesionales estadounidenses dieron origen a la Joint Commision on Accreditation of Hospitals (JCAHO) se crea a iniciativa de la asociación de cirujanos, y para ampliar el campo de sus actuaciones, incluyen otros representantes médicos de las asociaciones de los hospitales. Actualmente su consejo de administración comprende representantes de los ciudadanos. Es una organización básica que ha ido pautando normas, criterios, estándares y procedimientos de auditoría.3 Inicialmente se aplicaban a los hospitales canadienses, aunque estos tienen desde 1958 su propio sistema, Canadian Council of Health Services Accreditation, Conseil Canadien d´Agrément des Services de Santé (denominación actual). Es una organización privada no gubernamental, con importantes similitudes con el americano. En esta segunda mitad del siglo XX se produce un importante desarrollo de las técnicas de calidad en la industria, sobre todo a partir del uso de las normas de la International Organization for Standarizacion (ISO) 4, lo cual va impregnando el terreno sanitario, siendo el último cuarto de siglo cuando se van utilizando las herramientas del sector industrial en el mundo sanitario. Esto hace que se analicen las ventajas e inconvenientes que supone el ir incorporando dicha filosofía de trabajo en su entorno sanitario y, en cada país, se comience a valorar y discutir las experiencias iniciales de EE UU y Canadá junto con las nuevas herramientas que aporta el sector industrial. Se organizan grupos de trabajo cuyo objetivo es homogeneizar y plasmar una serie de criterios de acuerdo a su contexto sociopolítico, cultural y económico. Diversos gobiernos se fueron interesando por este proceso y en 1974 Australia decide implantar su propio modelo de acreditación a través de la Australian Council on Healthcare Standars. Es una organización privada no gubernamental pero cuyo consejo de administración comprende representantes del ministerio de sanidad. Su objetivo era la búsqueda de mejora de la calidad. 214

A partir de ese inicio por parte de profesionales sanitarios, son los gobiernos de los diferentes países quienes también quieren participar, bien directamente o en colaboración con profesionales motivados o con asociaciones científicas o privadas para ir incorporando el proceso de acreditación como aval para sus organizaciones. Además de esta búsqueda de mejora de la calidad los gobiernos se preocupan por la seguridad y para contratar unos servicios con criterios contrastados como es el caso de Cataluña (1981) cuyo gobierno catalán. dispuso la puesta en marcha de un sistema de acreditación de hospitales. Esta onda expansiva se fue materializando en todos los países de una u otra forma, tomando un modelo u otro de referencia e incorporando sus peculiaridades al mismo e incluso sectorizandolo por regiones, valorando su dependencia pública o privada, o la estructura bien hospital, ambulatorio, centro de salud, centro de salud mental, etc. En cada uno de estas organizaciones y de acuerdo a sus objetivos se fue adaptando y utilizando un modelo de acreditación. Siguiendo la línea de Australia, Nueva Zelanda (1991) se suma a los países que adoptan un modelo propio de acreditación a través de la New Zealand Council on Healthcare Standars. Organización fundada por el ministerio de sanidad al 50%, la Boards Association y la asociación de hospitales privados. Es una organización privada no gubernamental pero cuyo consejo de administración comprende representantes del ministerio de sanidad. En este período (inicio de los 90) se incorpora un modelo de autoevaluación al mundo empresarial que genera grandes expectativas; en Europa se concreta en el European Foundation for Quality Management 5 (EFQM) que motiva a profesionales y a gobiernos, comenzándose a utilizar como herramienta de calidad en el mundo sanitario. Esas expectativas se han ido concretando y todo el sector sanitario esta revisándolo con la idea de incorporarlo y adaptarlo, total o parcialmente, a su visión de gestión integral de la calidad. Igualmente interesante es la preocupación de los países sudamericanos por el tema y son muchos los países donde se van incorporando las diversas experiencias que se van vislumbrando, colaborando los gobiernos con diferentes disposiciones al respecto, caso de Colombia (1993) que aprueba una ley que obliga a los prestatarios de servicios a ser acreditados por el minis215

terio de sanidad, y Argentina (1993) –ITAES–, asociación no gubernamental, formada por profesionales sanitarios. Siguiendo la línea Australiana es Sud-Africa (1993) Council for Health Service Accreditation of Southern Africa (COHSASA) quien elabora un programa que incorpora e integra un enfoque multidisciplinario de mejora continua de la calidad. En el Reino Unido se crea en 1897 la King´s Fund, fundación real, privada, independiente. Desde 1990, y partir de la solicitud de los profesionales, se encarga de audits organizacionales. Es en 1995 cuando se establece como sistema de acreditación siguiendo los manuales australianos y de Nueva Zelanda. El debate esta vivo en el resto de países europeos con experiencias, adaptaciones, aplicaciones puntuales de diversos modelos y cada país se va decidiendo por los modelos que una vez discutidos y valorados por profesionales y gobiernos consideran mejores para su entorno y según los objetivos prioritarios que tengan planteados. Así en 1996 Francia adopta un modelo que recoge las sugerencias de la Agence Nationale de l´Accréditation et d´Évaluation en Santé, (ANAES) que es el organismo encargado de la acreditación, obligatoria de los hospitales. En Italia (1997) se inicia la apuesta por un sistema de acreditación por regiones. Un ejemplo lo encontramos en la región Emilia Romana, donde tomaron como referencia las normas ISO. Algunos países tienen un importante bagaje en la mejora de la calidad y en la utilización práctica de diversos modelos, adaptándolos a su entorno, como es el caso de los Países Bajos, pero sin embargo no lo han transformado en un modelo concreto de acreditación para sus centros. Todos los países tienen algún mecanismo o programa parcial de alguna región, organización, institución que asegure la calidad de la atención sanitaria, es de resaltar que por ejemplo en España existen regiones con modelos de EFQM como es el País Vasco, otras organizaciones que apostaron por el modelo de la Joint Commission como la Formación de Médicos Internos Residentes (MIR), o como pueda ser mas recientemente la Organización Nacional de Transplantes; igualmente existen numerosos cen216

tros, la mayoría de ellos privados, con sistema de certificación con normas ISO. En muchos casos y regiones se está trabajando con dos o mas modelos complementariamente. La acreditación se esta utilizando con varios objetivos: a) Como verificación de una conformidad de acuerdo a unos estándares de seguridad y calidad. (acreditación en EE UU) b) Como iniciación para emprender una búsqueda de mejora de la calidad (Australia, Reino Unido, Nueva Zelanda) c) Como autorización para producir unos cuidados que puedan ser contratados por un organismo financiador (programa federal medicare en USA, Cataluña,...) d) Como regulación de la oferta de atención sanitaria (Francia, Cataluña,...)

Revisión de la literatura Procediendo a realizar una búsqueda sobre acreditación sanitaria, a través de Medline, observamos una evolución alcista (año a año) de los artículos publicados al respecto, tal y como refleja la gráfica, lo cual parece corresponderse con la preocupación a nivel internacional que existe sobre el tema. Línea que parece corresponderse con la expansión del tema de la acreditación a nivel internacional. 700 600 500 400 300 200 100 00

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Artículos

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Si la analizamos por países, es de destacar así mismo, como esta producción científica, se corresponde sobre todo con los países donde se iniciaron los programas de acreditación, así tenemos que mas del 75% de las publicaciones se realizan en EE UU, también puede corresponderse con que ahí se encuentran las revistas de más impacto, hay más población, ejerce la supremacía en este tema. Le sigue Canadá a mucha distancia, así como Reino Unido, Francia, España e Italia. Canadá 4,1% Italia 0,4% Francia 0,9%

EEUU 76,9%

Inglaterra o Gran Bretaña 1,1%

España 0,5%

Otros países no incluídos 16,2%

Características generales Se puede decir que la Acreditación es un proceso con unas características generales: 1. Las estructuras que son susceptibles de programas de Acreditación sanitaria son diferentes de unos países a otros. El ejemplo americano da a conocer cómo el objetivo es la acreditación de toda la estructura de cuidados de salud (hospitales, asistencia ambulatoria y atención primaria, salud mental, atención domiciliaria y cuidados paliativos, laboratorios, centros de larga estancia y redes de asistencia médica). También en Canadá han ido ampliando los servicios a acreditar. En Francia han sido los establecimientos sanitarios y redes de cuidados; pero a nivel general, sobre todas las estructuras, la que se considera prioritaria es el hospital. 2. Generalmente al proceso de acreditación se adhieren los centros voluntariamente, es el caso del Reino Unido, EE UU, Canadá. Sin embargo, en alguno de estos países, como es el americano, los hospitales que atienden

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pacientes de los programas medicare y medicaid deben satisfacer ciertos criterios de calidad que lo hacen cuando son acreditados. En Canadá, se exige para autorizar al hospital a impartir docencia. Algunas regiones o países como Francia la hacen obligatoria y en el caso de Cataluña se exige para tener concierto de servicios con la administración pública. 3. El procedimiento seguido en países como EE UU, Canadá, Australia y el Reino Unido presenta grandes similitudes. En todos ellos existe un organismo independiente que elabora las normas y realiza el proceso de acreditación. Este organismo se financia con el dinero que cobran a los hospitales para ser auditados; en el caso de Canadá, los centros pagan una cuota anual además. En Australia, donde no se autofinancia totalmente, recibe ayudas económicas del gobierno y de las fundaciones. En el Comité Acreditador hay representación de los profesionales y de los consumidores. Los organismos que marcan los objetivos, la finalidad, los datos y las circunstancias de la acreditación son muy diversos, así el más clásico en los Estados Unidos (JCAHO) es un órgano independiente con reagrupamiento de profesionales de cuidados sanitarios; sin embargo en Francia se dispone de un organismo público administrativo creado por los poderes públicos, donde se dan cita expertos profesionales del sistema sanitario (Agence Nattionale de l´Accréditation et d´Évaluation en Santé, -ANAES). Canadá dispone de un organismo independiente de agrupaciones de profesionales de la salud, sin ánimo de lucro y dando cabida a representantes de usuarios. 4. Las normas que se han venido aplicando en los sistemas de acreditación en estos países, han ido evolucionando a partir de los exámenes iniciales de conformidad de normas definidas por vías reglamentarias destinadas a la seguridad en los centros sanitarios, regulados a nivel administrativo, que contemplaban criterios dirigidos a la estructura y al proceso, dada la dificultad de definir el resultado de los servicios sanitarios. En la actualidad, la tendencia clara es a centrarse en criterios y estándares de procesos (de gestión y asistenciales) y de resultados, y todo ello haciendo énfasis en el objetivo de la atención el paciente, adecuando los requisitos del sistema a la realidad sanitaria del país en cuestión. 5. Los hospitales que solicitan la acreditación llevan a cabo previamente una autoevaluación, que posteriormente es comprobada por medio de una auditoria externa o procedimiento de verificación externo. Todo ello siguiendo unas guías de evaluación previamente diseñadas y homogéneas para todos, es decir, un Manual que normalmente se va actualizando. La 219

base suele estar en la experiencia adquirida por la JCAHO y la CCASS (Canadá), aunque en alguno de los casos se van introduciendo referencias de otros, como en Reino Unido que las toma del modelo australiano, la fase normativa se va actualizando bajo la supervisión y consulta de los profesionales que son quienes elaboran el manual. En Francia se han tenido en cuenta los trabajos de las sociedades científicas, se ha consultado a profesionales y representantes de los usuarios y se ha adaptado la normativa del país, así como el estudio de los diferentes manuales que se usan a nivel internacional. 6. Contenido del Manual: Los diferentes manuales presentan capítulos similares, aunque en ocasiones con enfoques diferentes: King´s Fund articula sus capítulos en torno a los derechos de los pacientes y sus necesidades, gestión de la estructura, criterios y estándares comunes de los servicios clínicos y no clínicos. ANAES hace referencia a buenas prácticas clínicas, consultas y referencias médicas y profesionales, la organización interna de servicios y centros, la higiene hospitalaria, la satisfacción de pacientes, la calidad de la acogida y la calidad de la alimentación. En tanto que la JCAHO habla de estándares centrados en el paciente y estándares de gestión de la organización sanitaria. En cuanto a la valoración y modalidades de respuesta a esos criterios, se puede decir que en algunos casos es difícil, ya que son muy categóricas las respuestas del tipo si ó no; en el Reino Unido los criterios se valoran en una escala de práctica esencial, estándar de buena práctica, o práctica deseable, en ocasiones empleando los adjetivos de completamente, parcialmente o nada. En Canadá, CCASS valora: sin objeto o no conforme, conformidad mínima, conformidad parcial y alto nivel de conformidad; En el CQA (Quebec) la escala oscila desde el completamente de acuerdo al completamente en desacuerdo, en cinco niveles. La JCAHO valora los estándar teniendo en cuenta la frecuencia respecto de los items, graduándolos en cinco estadíos: 90-100% estadío 1; 75-89% estadío 2; 50-74% estadío 3; 25-49% estadío 4 y