ISSN 0009-7411

CIRUGÍA Y CIRUJANOS Contenido Órgano de Difusión Científica de la Academia Mexicana de Cirugía CIRUGÍA Y CIRUJANOS

FUNDADA EN 1933

Editorial 241

La cirugía y su enseñanza. Presente y futuro José Antonio Carrasco-Rojas

Artículos originales 245 252 262 268 274 282 290

Desgarros retinianos gigantes tratados con vitrectomía calibre 23, abordaje bimanual, sin cercaje escleral y sin tocar el cristalino Carlos Quezada-Ruiz, Rene Alfredo Cano-Hidalgo Relación del tamaño tumoral con la recidiva tras cirugía conservadora en el cáncer de mama en estadio tumoral T1-T2. Estudio poblacional David Martínez-Ramos, Carlos Fortea-Sanchis, Javier Escrig-Sos, Miguel Prats-de Puig, Raquel QueraltMartín, José Luís Salvador-Sanchis Bypass gástrico laparoscópico simplificado. Experiencia inicial Luis Hernández-Miguelena, Angélica Maldonado-Vázquez, Pablo Cortes-Romano, Daniel Ríos-Cruz, Raúl Marín-Domínguez, Armando Castillo-González Absceso de psoas como diagnóstico diferencial en la patología abdominal de Urgencias María Vicente-Ruiz, María de la Fe Candel-Arenas, Miguel Ruiz-Marín, Emilio Peña-Ros, Ángela SánchezCifuentes, Antonio Albarracín-Marín-Blázquez Estudio comparativo entre cirugía laparoscópica y cirugía abierta en cáncer colorrectal Antonio Arribas-Martin, José Ignacio Díaz-Pizarro-Graf, Jorge Demetrio Muñoz-Hinojosa, Alberto Valdés-Castañeda, Omar Cruz-Ramírez, Martin Marie Bertrand Suplementos orales con sales de magnesio: ¿son útiles como coadyuvantes ante el desafío de salud que representa la diabetes tipo 2? Fernando Guerrero-Romero, Martha Rodríguez-Morán Experiencias de maltrato y hostigamiento en médicos residentes Silvia Ortiz-León, Aurora Leonila Jaimes-Medrano, Silvia Aracely Tafoya-Ramos, María Luisa MujicaAmaya, Víctor Hugo Olmedo-Canchola, José Antonio Carrasco-Rojas

Casos clínicos

Vol. 82, No. 3, MAYO-JUNIO 2014

302 309 316 323 328 332 338

Hipoplasia de arteria carótida interna asociado con paraganglioma carotideo. Reporte de un caso y revisión de la bibliografía Héctor Ruiz-Mercado, Héctor Maldonado-Hernández, Juan Antonio Cruz-González Disfagia orofaringea asociada a malformación de Chiari tipo I y siringomielia Julio César Cortés-Medina, Armando Cárdenas-Lara, Carlos Alberto Guerrero-Rascón, Heber RodríguezBautista Paraganglioma del cuerpo carotídeo en adolescente. Reporte de caso María Elisa López-Vázquez, Francisco Javier Llamas-Macías, César Nuño-Escobar, Alejandro GonzálezOjeda, Clotilde Fuentes-Orozco, Michel Dassaejv Macías-Amezcua Tumor fibroso solitario hemangiopericitoma de localización atípica: importancia del estudio inmunohistoquímico María Isabel Soriano-Hernández, Husein Husein-ElAhmed Hamartoma esplénico. Reporte de caso Carlos Alberto Soto-Medina, Erik Antonio Mier-Escurra, Francisco Treviño-Garza, Paola Ripa-Galván Doble divertículo de Meckel. Presentación de caso y revisión de la bibliografía Juan Salvador Blando-Ramírez, Jesús Ocádiz-Carrasco, Ruth Alicia Gutiérrez-Padilla, Alfredo VicencioTovar, José Abenamar Ricardez-García Carcinoma neuroendocrino de vejiga. Reporte de un caso Anel Rogelio Aragón-Tovar, Marco Elí Pineda-Rodríguez, Francisco Edgardo Puente-Gallegos, Ángel Zavala-Pompa

Información General 344 352

El inmunometabolismo del ejercicio físico y la vida sedentaria Mario Adán Moreno-Eutimio, Gustavo Acosta-Altamirano Ejercicios de estabilización lumbar Jorge Rodrigo Vásquez-Ríos, Tania Inés Nava-Bringas

Carta al Editor 360

Fístulas enterocutáneas posterior a cierre de ostomías terminales Juan Antonio Villanueva-Herrero, Lisbeth Alarcón-Bernés

Volumen 82, No. 3, mayo-junio 2014 Versiones en inglés y español: www.amc.org.mx Index Medicus: www.ncbi.nlm.mih.gov

CIRUGÍA Y CIRUJANOS

ISSN 0009-7411

Contenido Editorial 241 La cirugía y su enseñanza. Presente y futuro José Antonio Carrasco-Rojas

Órgano de Difusión Científica de la Academia Mexicana de Cirugía FUNDADA EN 1933 CUERPO EDITORIAL EDITOR

Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes EDITORES ASOCIADOS

Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper Acad. Dra. María del Carmen Dubón Peniche Acad. Dr. David Homero González Barcena MPH Sharon Morey CONSEJO EDITORIAL Coordinador

Acad. Dr. Jesús Tapia Jurado Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo Acad. Dr. José Antonio Carrasco Rojas Acad. Dr. Fernando Bernal Sahagún COMITÉ EDITORIAL

Acad. Dr. Joaquín S. Aldrete (EUA) Acad. Dr. Carlos Baeza Herrera Dr. Jacques Baulieux (Francia) Acad. Dr. José de Jesús Curiel Valdés Acad. Dr. Antonio De la Torre Bravo Dr. Tom DeMeester (EUA) Dr. Brent Eastaman (EUA) Acad. Dr. Francisco Hernández Orozco Acad. Dr. Jorge Islas Marroquín Acad. Dr. Luis Ize Lamache Acad. Dr. Francisco Navarro Reynoso Dr. André Laurent Parodi (Francia) Dr. Sami René Achem (EUA) Acad. Dr. José Felix Patiño Restrepo (Colombia) Dr. Marco Antonio Peñalonzo Bendifelt (Guatemala) Dr. Raúl Romero Torres (Perú) Acad. Dr. Luis Horacio Toledo Pereyra (EUA) CORRECTORA DE ESTILO EN INGLÉS

Dra. Gloria Loera Romo ASISTENTE EDITORIAL

M. en C. Gloria Esther Mercado Sánchez

Artículos originales 245 Desgarros retinianos gigantes tratados con vitrectomía calibre 23, abordaje bimanual, sin cercaje escleral y sin tocar el cristalino Carlos Quezada-Ruiz, Rene Alfredo Cano-Hidalgo 252 Relación del tamaño tumoral con la recidiva tras cirugía conservadora en el cáncer de mama en estadio tumoral T1-T2. Estudio poblacional David Martínez-Ramos, Carlos Fortea-Sanchis, Javier Escrig-Sos, Miguel Prats-de Puig, Raquel Queralt-Martín, José Luís Salvador-Sanchis 262 Bypass gástrico laparoscópico simplificado. Experiencia inicial Luis Hernández-Miguelena, Angélica Maldonado-Vázquez, Pablo Cortes-Romano, Daniel RíosCruz, Raúl Marín-Domínguez, Armando Castillo-González 268 Absceso de psoas como diagnóstico diferencial en la patología abdominal de Urgencias María Vicente-Ruiz, María de la Fe Candel-Arenas, Miguel Ruiz-Marín, Emilio Peña-Ros, Ángela Sánchez-Cifuentes, Antonio Albarracín-Marín-Blázquez 274 Estudio comparativo entre cirugía laparoscópica y cirugía abierta en cáncer colorrectal Antonio Arribas-Martin, José Ignacio Díaz-Pizarro-Graf, Jorge Demetrio Muñoz-Hinojosa, Alberto Valdés-Castañeda, Omar Cruz-Ramírez, Martin Marie Bertrand 282 Suplementos orales con sales de magnesio: ¿son útiles como coadyuvantes ante el desafío de salud que representa la diabetes tipo 2? Fernando Guerrero-Romero, Martha Rodríguez-Morán 290 Experiencias de maltrato y hostigamiento en médicos residentes Silvia Ortiz-León, Aurora Leonila Jaimes-Medrano, Silvia Aracely Tafoya-Ramos, María Luisa MujicaAmaya, Víctor Hugo Olmedo-Canchola, José Antonio Carrasco-Rojas Casos clínicos 302 Hipoplasia de arteria carótida interna asociado con paraganglioma carotideo. Reporte de un caso y revisión de la bibliografía Héctor Ruiz-Mercado, Héctor Maldonado-Hernández, Juan Antonio Cruz-González 309 Disfagia orofaringea asociada a malformación de Chiari tipo I y siringomielia Julio César Cortés-Medina, Armando Cárdenas-Lara, Carlos Alberto Guerrero-Rascón, Heber Rodríguez-Bautista 316 Paraganglioma del cuerpo carotídeo en adolescente. Reporte de caso María Elisa López-Vázquez, Francisco Javier Llamas-Macías, César Nuño-Escobar, Alejandro González-Ojeda, Clotilde Fuentes-Orozco, Michel Dassaejv Macías-Amezcua 323 Tumor fibroso solitario hemangiopericitoma de localización atípica: importancia del estudio inmunohistoquímico María Isabel Soriano-Hernández, Husein Husein-ElAhmed 328 Hamartoma esplénico. Reporte de caso Carlos Alberto Soto-Medina, Erik Antonio Mier-Escurra, Francisco Treviño-Garza, Paola Ripa-Galván 332 Doble divertículo de Meckel. Presentación de caso y revisión de la bibliografía Juan Salvador Blando-Ramírez, Jesús Ocádiz-Carrasco, Ruth Alicia Gutiérrez-Padilla, Alfredo Vicencio-Tovar, José Abenamar Ricardez-García 338 Carcinoma neuroendocrino de vejiga. Reporte de un caso Anel Rogelio Aragón-Tovar, Marco Elí Pineda-Rodríguez, Francisco Edgardo Puente-Gallegos, Ángel Zavala-Pompa Información General 344 El inmunometabolismo del ejercicio físico y la vida sedentaria Mario Adán Moreno-Eutimio, Gustavo Acosta-Altamirano 352 Ejercicios de estabilización lumbar Jorge Rodrigo Vásquez-Ríos, Tania Inés Nava-Bringas Carta al Editor 360 Fístulas enterocutáneas posterior a cierre de ostomías terminales Juan Antonio Villanueva-Herrero, Lisbeth Alarcón-Bernés CIRUGÍA Y CIRUJANOS se encuentra indizada en: Science Citation Index Expanded (SciSearch), Journal Citation Reports/Sciencie Edition; Anuario Bibliográfico de Investigación en Salud; Base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LiLaCS); Chemical Abstracs; Excerpta Médica; Index Medicus Latinoamericano (IMLA); Medline del Sistema MEDLARS (clave de acceso: Cir-Cir); Periódica-Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias (CICH-CODE-UNAM), CENIDS-SSA; CD-ROM: Artemisa 11, Biblat. En INTERNET, indizada y compilada en versión completa en: www.amc.org.mx CIRUGÍA Y CIRUJANOS. Órgano de Difusión Científica de la Academia Mexicana de Cirugía,su publicación es bimestral. Toda correspondencia deberá dirigirse al Editor, Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes, Academia Mexicana de Cirugía, Bloque B, Tercer piso, Unidad de Congresos, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores, 06725 México, D.F., teléfono (55) 5761 0574, 5761 2581 y 5761 0608 (directo) o a los apartados de la Academia 7994 y 12-1029. Correo electrónico:[email protected] Derechos reservados para todos los países signatarios de la Convención Panamericana y de la Convención Internacional sobre Derechos de Autor. Copyright: Academia Mexicana de Cirugía. Se prohibe la reproducción parcial o total de los artículos contenidos en este número sin consentimiento por escrito del Editor. 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CIRUGÍA Y CIRUJANOS Contents Editorial 241 Surgery and medical education. Present and future José Antonio Carrasco-Rojas

Órgano de Difusión Científica de la Academia Mexicana de Cirugía FUNDADA EN 1933 CUERPO DIRECTIVO 2013-2014 Presidente Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes Vicepresidente Acad. Dr. Francisco P. Navarro Reynoso Secretario Acad. Dr. Felipe Cruz Vega Tesorero Acad. Dra. María del Carmen Dubón Peniche Primer vocal Acad. Dr. Jesús Tapia Jurado Segundo vocal Acad. Dr. Rubén Argüero Sánchez Tercer vocal Acad. Dr. David González Barcena Cuarto vocal Acad. Dr. Héctor Gerardo Aguirre Gas Quinto vocal Acad. Dra. María del Carmen Dubón Peniche Comisión científica Coordinador Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper Vocales Acad. Dr. Jesús Carlos Briones Garduño Acad. Dr. S. Francisco Campos Campos Acad. Dr. Guillermo Careaga Reyna Acad. Dr. Gerardo Guinto Balanzar Acad. Dr. Sergio Rodríguez Cuevas Coordinador del Programa de Actualización Médica Continua Acad. Dr. Eduardo Pérez Torres Editor de la Revista Cirugía y Cirujanos Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes Editor de Clínicas Quirúrgicas Acad. Dr. César Athie Gutiérrez Editor Página Web Acad. Dr. Jaime Rivera Flores Presidentes de Capítulos Occidente Acad. Dr. Alejandro Bravo Cuellar Oriente Acad. Dr. Arturo Molina Sosa Centro Acad. Dr. Jorge Manuel Sánchez González Sur Acad. Dr. David Martínez Villaseñor

Original articles 245 Giant retinal tears treated with lens sparing, bimanual 23 g vitrectomy without scleral buckle Carlos Quezada-Ruiz, Rene Alfredo Cano-Hidalgo 252 Local recurrence based on size after conservative surgery in breast cancer stage T1-T2. A population-based study David Martínez-Ramos, Carlos Fortea-Sanchis, Javier Escrig-Sos, Miguel Prats-de Puig, Raquel Queralt-Martín, José Luís Salvador-Sanchis 262 Simplified laparoscopic gastric bypass. Initial Experience Luis Hernández-Miguelena, Angélica Maldonado-Vázquez, Pablo Cortes-Romano, Daniel Ríos-Cruz, Raúl Marín-Domínguez, Armando Castillo-González 268 Psoas abscess as a differential diagnosis in Emergency Department María Vicente-Ruiz, María de la Fe Candel-Arenas, Miguel Ruiz-Marín, Emilio Peña-Ros, Ángela Sánchez-Cifuentes, Antonio Albarracín-Marín-Blázquez 274 Laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer. A comparative study Antonio Arribas-Martin, José Ignacio Díaz-Pizarro-Graf, Jorge Demetrio Muñoz-Hinojosa, Alberto Valdés-Castañeda, Omar Cruz-Ramírez, Martin Marie Bertrand 282 Oral magnesium supplementation: An adjuvant alternative to facing the worldwide challenge of type 2 diabetes? Fernando Guerrero-Romero, Martha Rodríguez-Morán 290 Experiences of bullying in medical residents Silvia Ortiz-León, Aurora Leonila Jaimes-Medrano, Silvia Aracely Tafoya-Ramos, María Luisa Mujica-Amaya, Víctor Hugo Olmedo-Canchola, José Antonio Carrasco-Rojas Clinical cases 302 Hypoplasia of internal carotid artery associated with carotid paraganglioma. A case report and review of the literature Héctor Ruiz-Mercado, Héctor Maldonado-Hernández, Juan Antonio Cruz-González 309 Oropharyngeal dysphagia associated with Chiari I malformation and syringomyelia Julio César Cortés-Medina, Armando Cárdenas-Lara, Carlos Alberto Guerrero-Rascón, Heber Rodríguez-Bautista 316 Carotid body paraganglioma in a teenager. Case report María Elisa López-Vázquez, Francisco Javier Llamas-Macías, César Nuño-Escobar, Alejandro González-Ojeda, Clotilde Fuentes-Orozco, Michel Dassaejv Macías-Amezcua 323 Solitary fibrous hemangiopericytoma of atypical location: importance of immunohistochemical study María Isabel Soriano-Hernández, Husein Husein-ElAhmed 328 Splenic hamartoma. Case report Carlos Alberto Soto-Medina, Erik Antonio Mier-Escurra, Francisco Treviño-Garza, Paola Ripa-Galván 332 Meckel’s diverticulum duplication. Case report and literature review Juan Salvador Blando-Ramírez, Jesús Ocádiz-Carrasco, Ruth Alicia Gutiérrez-Padilla, Alfredo Vicencio-Tovar, José Abenamar Ricardez-García 338 Neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder. A case report Anel Rogelio Aragón-Tovar, Marco Elí Pineda-Rodríguez, Francisco Edgardo Puente-Gallegos, Ángel Zavala-Pompa General information 344 Immunometabolism of exercise and sedentary lifestyle Mario Adán Moreno-Eutimio, Gustavo Acosta-Altamirano 352 Lumbar stabilization exercises Jorge Rodrigo Vásquez-Ríos, Tania Inés Nava-Bringas Letter to the Editor 360 Juan Antonio Villanueva-Herrero, Lisbeth Alarcón-Bernés

Av. Cuauhtémoc No.330, Piso 3, Bloque B Unidad de Congresos del Centro Médico Nacional Siglo XXI Col. Doctores, C.P. 06720 México, D. F. Tel.: (55) 5588-0458, (55) 5761-2581, (55) 5761-0574 Conmutador IMSS: (55) 5627-6900 Exts. 21266, 21269 [email protected]; [email protected] Página Web: www.amc.org.mx

Editorial Cir Cir 2014;82:241-243.

La cirugía y su enseñanza. Presente y futuro

José Antonio Carrasco Rojas División de Estudios de Posgrado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México

Surgery and medical education. Present and future La cirugía del futuro dependerá del adecuado uso de la tecnología, no perdiendo los preceptos básicos de la medicina. El desarrollo de la medicina moderna se inicia con la publicación del libro Humanis Corporis Fabrica por Andres Vesalio, en el siglo XVI, que transformó a la enseñanza de la medicina y de la cirugía en un proceso dinámico y científico. El gran avance de la educación en cirugía lo realizó Theodor Bilroth, cirujano vienes, quien estableció los primeros programas de enseñanza de la cirugía formales. A finales del siglo XIX otro cirujano, William Halsted, inició el mismo proceso a comienzos del siglo XX.1 En el siglo XX se establecieron, en todas las universidades y hospitales progresivamente, los programas de cirugía, y se desarrollaron otras especialidades quirúrgicas, como parte de la inercia de una división de la cirugía por los sistemas, órganos o técnicas quirúrgicas específicas. En la actualidad, en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), en la División de Posgrado se tienen 78 especialidades entre médicas y quirúrgicas. Es evidente el notable desarrollo tecnológico en que vive la humanidad, fundamentalmente a finales del siglo XX y principios de este aún joven siglo, ha transformado nuestro estilo de vida. La medicina ha recibido los beneficios de este proceso, pero ha obligado a evaluar con mayor efectividad el cómo usar estos recursos, para dar a nuestros pacientes calidad y seguridad en el ejercicio de la cirugía. Grandes cambios se sucedieron en la cirugía, como el advenimiento de la cirugía de invasión mínima, los perfeccionamientos de la instrumentación de métodos en un principio diagnósticos y ahora terapéuticos, como: la endoscopia y la radiología. Otros factores que han influido en cambios necesarios son: la www.amc.org.mx

Recibido: 11 de mayo 2014 Aceptado: 5 de junio, 2014

Correspondencia

Dr. Antonio Carrasco Rojas División de Estudios de Posgrado Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México Teléfono de oficina 56237265 [email protected]

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Editorial

disminución de los horarios de las residencias, la necesidad de evaluar la efectividad del tiempo de enseñanza. Existen residencias de hasta 10 años de duración; el surgimiento de recursos educativos, como la simulación, la necesidad de tener residencias de entrada directa, y el surgimiento de los cursos de alta especialidad, ante la demostración que la experiencia acumulada en un procedimiento quirúrgico que le da mayor seguridad al paciente, con mejores resultados, y menor morbilidad y mortalidad.2 A través de los últimos años se establecieron programas de enseñanza de las residencias, como el desarrollado por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) en México, denominado, plan único de especialidades médicas (PUEM), basado en tres funciones: atención médica, educación e investigación; modelo que fue tomado por numerosas universidades en México y Latinoamérica. El programa está basado en problemas.3 En la búsqueda de calidad en la educación y el desarrollo de la cirugía, se crearon los Consejos, como órganos que acreditan la preparación para el ejercicio profesional. La certificación y recertificación ha puesto en evidencia que la enseñanza de la medicina y en particular la cirugía es heterogénea. El índice de residentes recién egresados que no acreditan su certificación de la especialidad es preocupante. La irregularidad en la educación quirúrgica se manifiesta en Estados Unidos con el estudio realizado por el Colegio Americano de Cirujanos, a través de su Consejo de Fellowships de Cirugía Mínima, mediante una encuesta a profesores de reconocida calidad para conocer el nivel de preparación de los jóvenes aspirantes a realizar un curso de alta especialidad, en cinco campos: profesionalismo, nivel de independencia, habilidades psicomotoras, evaluación clínica y manejo y en

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la academia. 91 profesores reportaron que 30% no pueden realizar una colecistectomía, 66% no pueden realizar un procedimiento mayor, 56% no pueden suturar, 24% no identifican complicaciones.4 Para fortalecer la educación en competencias, el American Council Graduate Medical Education (AMCGE) ha establecido seis competencias genéricas que han implementado en todos los programas de las residencias, estas competencias son: atención del paciente, conocimiento médico, aprendizaje basado en práctica y perfeccionamiento, habilidades interpersonales y de comunicación, profesionalismo y práctica basada en sistemas. La seguridad en la calidad de las residencias estará basada en tener la certeza del cumplimiento de las competencias genéricas y específicas, de cada especialidad quirúrgica. El reto mayor es la evaluación de la preparación en forma continua. La simulación, además de desarrollar numerosas destrezas psicomotoras, disminuye la “curva de aprendizaje”, y es un excelente instrumento de evaluación, con una retroalimentación constante. El portafolio es otro instrumento de evaluación dinámico que permite evaluar al residente en el entorno educativo, al hospital, al curso de la residencia, y a los profesores. Otro ejemplo de método de evaluación es el Proyecto Milestones, que constituye una iniciativa conjunta por parte del ACGME y el ABS (American Board of Surgery), como una nueva forma de evaluar a los residentes; basándose en una serie de competencias establecidas y diferentes niveles dentro de las mismas, evaluando al residente desde sus conocimientos y habilidades quirúrgicas, hasta la relación con el paciente y los familiares, y su relación laboral con el personal hospitalario y administrativo. Pretende ser

Editorial

una evaluación objetiva y global del residente que pueda proveer de información más completa de su desempeño integral.5

el adiestramiento, mantener un proceso de evaluación permanente en el desarrollo profesional de cada cirujano.

El cirujano del presente y el futuro estará en constante contacto con todos los recursos tecnológicos, manejará recursos como el ultrasonido en los servicios de urgencias y terapia intensiva, así como en el quirófano. La endoscopia es parte de su armamento terapéutico, podrá practicar las técnicas quirúrgicas que realizará en simuladores con el uso de hologramas, con el resultado de disminución de la incertidumbre del procedimiento quirúrgico; estará preparado en menor número de procedimientos que realizará con mayor eficacia, tendrá mejor preparación con el trato de sus pacientes basado en el cumplimiento de las competencias genéricas; tendrá, en base a las redes y los recursos electrónicos, un mayor acercamiento con sus colegas especialistas.

REFERENCIAS

El reto mayor es educar con competencias genéricas y específicas, realizar proyectos de educación continua con espacios que faciliten

www.amc.org.mx

1.

Carrasco-Rojas JA. Capítulo 9. Cirugía General. En: Fajardo G, Graue E, Kershenobich D, Vilar P (editores). Desarrollo de las Especialidades Médicas en México. México: Alfil, 2012;79-91.

2.

Carrasco-Rojas JA, Chousleb-Kalasch, Shuchleib-Chaba S. Los cambios generados por la cirugía de invasión mínima en la educación quirúrgica. Cir Cir 2011;79:11-15.

3.

Normas Operativas del Plan Único de Especializaciones Médicas PUEM. Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Medicina. División de Posgrado. México: UNAM, 2007. (consultado 2014 may 9). Disponible en http://www.fmposgrado.unam.mx/alumnos/esp/Normas_operativas.pdf.

4.

Jerajah DR, Swanstrom LL, Aye RW, Wexner SD, Martinez JM, Ross SB, et al. General Surgery Residency Inadequately Prepares Trainees for Fellowship: Results of a Survey of Fellowship Program Directors. Ann Surg 2013;258:440-449.

5.

Cogbill TH, Ashley SW, Borman KR, Buyske J, Cofer JB, Deladisma AM. The General Surgery Milestone Project.Working group. A Joint Initiative of The Accreditation Council for Graduate Medical Education and The American Board of Surgery. Dec 2013. (consultado 2014 may 9). Disponible en http://acgme.org/acgmeweb/Portals/0/PDFs/Milestones/ SurgeryMilestones.pdf

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Artículo original Cir Cir 2014;82:245-251.

Desgarros retinianos gigantes tratados con vitrectomía calibre 23, abordaje bimanual, sin cerclaje escleral y sin tocar el cristalino

Carlos Quezada-Ruiz1 René Alfredo Cano-Hidalgo2 California Retina Consultants. Departamento de Retina y Vítreo. Instituto de Oftalmología Fundación Conde De Valenciana. 1 2

RESUMEN Antecedentes: el desgarro retiniano gigante es la rotura del espesor total de la retina neurosensorial con extensión circunferencial de 3 o más husos horarios aunado a desprendimiento de vítreo posterior, y constituye uno de los escenarios quirúrgicos más complejos para el cirujano de retina y vítreo. No existe consenso en cuanto a su manejo; sin embargo, tradicionalmente se ha empleado un abordaje que combina lensectomía, cerclaje y vitrectomía. Objetivo: reportar la evolución a dos años de 5 pacientes con desgarro gigante tratados con vitrectomía 23 g, abordaje bimanual, sin lensectomía y sin cerclaje escleral. Material y métodos: estudio descriptivo, retrospectivo de pacientes con desgarro retiniano gigante, tratados con vitrectomía 23 g, abordaje bimanual, sin lensectomía ni cerclaje escleral. Se estudiaron la edad, estado del cristalino, etiología y extensión del desgarro, agudeza visual, resultado anatómico, taponamiento usado, criopexia o láser. Resultados: se incluyeron 3 pacientes con miopía alta, 1 con traumatismo contuso y 1 con síndrome de Wagner-Stickler. La extensión del desgarro fue de 120 a 280º. Todos con éxito anatómico y mejoría de la agudeza visual. Un paciente con vitreorretinopatía proliferativa se reintervino y la retina permaneció aplicada hasta el final del periodo analizado. Conclusiones: en este selecto grupo de pacientes la vitrectomía calibre 23 con abordaje bimanual, sin cerclaje escleral y sin tocar el cristalino, dio buenos resultados anatómicos y visuales en un seguimiento a dos años. Para establecer el papel que corresponde a esta técnica en el tratamiento de esta compleja patología se requieren estudios prospectivos y comparativos. Palabras clave: desprendimiento de retina, desgarro gigante, cerclaje, vitrectomía.

Giant retinal tears treated with lens sparing, bimanual 23 g vitrectomy without scleral buckle ABSTRACT Background: A giant retinal tear is defined as a full thickness break in the neurosensory retina that extends circumferentially for 3 or more www.amc.org.mx

Recibido: 23 septiembre 2013 Aceptado: 11 febrero 2014

Correspondencia

Dr. Carlos Quezada Ruiz California Retina Consultants 515 East Micheltorena Suite C 93103 Santa Barbara, California Tel.: 805-963-1648; fax: 805-965-5214. [email protected]

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Volumen 82, Núm. 3, Mayo-Junio 2014

Cirugía y Cirujanos

clock hours around the retina in the presence of a posterior vitreous detachment. It is one of the more complex surgical scenarios that a retina surgeon can face. There is no consensus on the ideal surgical technique; however, the “traditional” approach has been to perform a combined procedure including lensectomy, scleral buckle and vitrectomy. Objective: To report the outcome over 2 years of five patients with giant retinal tears managed with lens sparing, bimanual 23-gauge vitrectomy without scleral buckle. Methods: Retrospective analysis of patients with giant retinal tears managed with lens sparing, bimanual 23-gauge vitrectomy without scleral buckle. Included in the analysis were age, lens status, etiology and size of the tear, pre- and postoperative visual acuity, anatomic success, tamponade used, laser or criopexy where recorded. Results: Three patients had high myopia, one secondary to blunt trauma and one with Wagner-Stickler syndrome were included in the analysis. The size of the tear varied from 120-280º. Anatomic success was achieved in all patients. One patient developed proliferative vitreoretinopathy and was re-operated and the retina remained attached. Conclusions: In this group of selected patients, lens-sparing bimanual 23-gauge vitrectomy without scleral buckle seems a safe and effective option in the management of retinal detachment associated with giant retinal tears. Further prospective and comparative studies are warranted to establish the role of this technique in the treatment of patients with this complex pathology. Key words: Retinal detachment, giant retinal tear, scleral buckle, vitrectomy.

ANTECEDENTES Entre los desprendimientos complicados de la retina, sin duda que el asociado a desgarro gigante es uno de los mayores retos quirúrgicos para el cirujano. Su baja incidencia (0.07-0.5% de los desprendimientos regmatógenos de la retina) es el motivo de que se encuentre poco en la práctica privada y en los grandes centros de referencia. Los desgarros retinianos gigantes se definen como una rotura retiniana circunferencial mayor a 90º en extensión1 (3 husos horarios), en donde el vítreo se adhiere al borde anterior del colgajo, lo que le permite un borde posterior del desgarro libre y con movilidad independiente

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(Figura 1). Debido al efecto de gravedad este borde móvil se invierte hacia el disco óptico, y esto ocasiona que la cirugía requiera múltiples maniobras quirúrgicas y equipamiento especial para “desdoblar” la retina.2 Los desgarros gigantes son más frecuentes en pacientes miopes y de género masculino. De acuerdo con su etiología, 70% son idiopáticos, 20% traumáticos y en 10% de los casos suceden en el borde posterior de una degeneración coriorretiniana.3,4 El tratamiento de los desgarros retinianos gigantes es, sin duda, una de las maniobras

Quezada-Ruiz C, Cano-Hidalgo RA. Desgarros retinianos gigantes sin cerclaje

30 a 50% de los casos, sobre todo debido a la vitreorretinopatía proliferativa.8

Reconstrucción fotográfica del fondo de ojo izquierdo en un paciente con alta miopía. Se muestra el desprendimiento de la retina secundario a un desgarro gigante en el sector temporal. Se observa el borde libre (flap) invertido y los bordes (cuernos) del desgarro gigante y el epitelio pigmentado de la retina expuesto.

Figura 1. Desprendimiento de retina asociado con desgarro gigante en un paciente con alta miopía.

quirúrgicas más desafiantes para el cirujano de retina y vítreo. Para su tratamiento se han utilizado diversas técnicas quirúrgicas con varios instrumentos, para desdoblar el colgajo, camas quirúrgicas diseñadas para operar a los pacientes boca abajo y balones neumáticos intraoculares que se inflan. Para fijar los bordes del desgarro se utilizaron “tachuelas” o “clavos” intraoculares cuyo mayor inconveniente era su frecuente migración, algunas veces alcanzaban la mácula. Todo esto tiene el propósito de conseguir un mejor resultado en los pacientes afectados con esta desafiante enfermedad que, en el pasado, guardaba un pronóstico sombrío. El parteaguas de estos avances fue la introducción de los líquidos pesados, que hacen las veces de un “tercer instrumento” que ayuda a estabilizar la retina y desdoblar el colgajo que, incluso, se han utilizado como medio de taponamiento.5-8 A pesar de todos los avances, la complicación posoperatoria más importante en estos pacientes sigue siendo el desprendimiento recurrente que sucede en

El abordaje quirúrgico actual, en la mayoría de los casos, consiste en la colocación de un cerclaje escleral, retirar el cristalino y colocar aceite de silicón como taponamiento, aunado a una vitrectomía lo más “completa” posible, rasurando la base vítrea; sin embargo, la colocación de un cerclaje, quitar o no el cristalino y el taponamiento a utilizar son controvertidos en el momento actual. Muchos de los afectados por desgarros gigantes son pacientes jóvenes y con cristalinos claros que permiten la visualización adecuada del polo posterior, por lo que retirar el cristalino en estos pacientes plantea un dilema al cirujano cuando no hay vitreorretinopatía proliferativa anterior. Así mismo, el cerclaje no es inocuo ni está exento de complicaciones, entre las que destacan el incremento de la longitud axial (miopizando al paciente), infección del exoplante, formación de pliegues retinianos en el polo posterior, bocas de pescado en los bordes del desgarro, desprendimiento coroideo, e intrusión o extrusión del exoplante, entre otros. No todo es malo con el uso del cerclaje, porque éste relaja la base vítrea y disminuye las fuerzas traccionales; se cree que puede disminuir la incidencia de desprendimientos retinianos recidivantes asociados con el desgarro gigante. Existen algunos reportes del tratamiento de desgarros gigantes sin cerclaje escleral y conservando el cristalino con buenos resultados;5,6,9 por eso decidimos reportar una serie de casos operados en nuestra institución en la que se utilizó un abordaje bimanual, preservando el cristalino y sin colocar cerclaje escleral. El objetivo de este artículo es reportar los resultados a dos años de seguimiento de una serie de pacientes con desprendimiento de retina asociado con desgarro gigante, que se trataron con vitrectomía, técnica bimanual, calibre 23, sin colocar cerclaje y sin retirar el cristalino.

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Cirugía y Cirujanos

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo, de seguimiento retrospectivo, de una serie de casos de pacientes con desgarros retinianos gigantes tratados con vitrectomía, abordaje bimanual calibre 23, sin retirar el cristalino y sin colocar cerclaje escleral. Se revisaron los expedientes de pacientes con desprendimiento de retina asociado a desgarro retiniano gigante atendidos enero de 2007 y enero de 2009; todas las cirugías las realizó el mismo cirujano. Los criterios de inclusión fueron: desprendimiento de retina asociado con desgarro gigante y evolución menor a 30 días, sin importar su etiología, cristalino claro y tratados con vitrectomía calibre 23 y abordaje bimanual (no se colocó cerclaje escleral y se conservó el cristalino). Criterios de exclusión: cualquier grado de catarata o vitreorretinopatía proliferativa anterior, colocación de cerclaje escleral o lensectomía. Variables: edad, estado del cristalino, etiología y extensión del desgarro, agudeza visual pre y postoperatoria, aplicación de crioterapia o láser como método de retinopexia, taponamiento utilizado, y resultado anatómico. La agudeza visual se tomó con cartilla de Snellen y se convirtió a la escala de LogMar.10 Los resultados de la agudeza visual se compararon con t de Student pareada y un alfa de 0.05. A todos los pacientes se les realizó vitrectomía a 3 puertos calibre 23 y se colocó una luz auxiliar mediante un puerto calibre 25 para cirugía bimanual. Se efectuó la vitrectomía central y, posteriormente, se rasuró la base vítrea; el mismo cirujano hizo la depresión escleral para permitir que el rasurado fuera adecuado, sin tocar el cristalino. Posteriormente se colocaron líquidos pesados que reposicionaron la retina plegada. Una vez que la retina se encontró aplicada, se colocó

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crioterapia o láser, o ambos, como método de retinopexia. Por último, como mecanismo de taponamiento se aplicó gas.

RESULTADOS Durante el periodo de estudio se atendieron 5 pacientes con desprendimiento de retina asociado con desgarro gigante tratados con vitrectomía calibre 23, abordaje bimanual sin cerclaje y sin tocar el cristalino. Se trató de 3 pacientes masculinos y 2 femeninos. Los límites de edad fueron 24 y 38 años, con una media de 31 años. El periodo de seguimiento en todos los pacientes fue de dos años. La etiología del desgarro fue idiopática asociada con miopía alta en 3 pacientes, secundaria a traumatismo en 1 y un paciente secundario a degeneraciones coriorretinianas asociadas con síndrome de Wagner-Stickler. La extensión del desgarro varió de 120 a 280° y en todos los casos se utilizó gas como taponamiento (Cuadro 1). Los 5 pacientes se trataron en los primeros 30 días posteriores al inicio del cuadro. Todos se operaron con calibre 23 y se les aplicó láser; sólo en un paciente se hizo criorretinopexia. No hubo complicaciones transoperatorias. En el Cuadro 2 se señalan los diagnósticos asociados, el calibre empleado y los resultados visuales a un seguimiento a 2 años. En la Figura 2 se observa que la agudeza visual que en 1 paciente permaneció sin cambios, otro tuvo mejoría discreta y, por último, en 3 pacientes se registró una gran mejoría estadísticamente significativa de la visión (p= 0.02). Un paciente con síndrome de Wagner-Stickler tuvo desprendimiento recidivante 3 meses posteriores a la cirugía inicial. En esta ocasión se complicó con vitreorretinopatía proliferativa y se reintervino con vitrectomía calibre 20, se le colocó aceite de silicón de 5000 cs como taponamiento en la cavidad vítrea, y se logró la reaplicación de la retina.

Quezada-Ruiz C, Cano-Hidalgo RA. Desgarros retinianos gigantes sin cerclaje

Cuadro 1. Características preoperatorias y resultados postoperatorios a dos años Paciente

Diagnóstico asociado

Extensión desgarro

Estado actual de la retina

Taponamiento

1 2 3 4 5

Alta miopía Alta miopía Alta miopía Trauma contuso Wagner-Stickler

270° 180° 120° 180° 280°

Aplicada Aplicada Aplicada Aplicada Aplicada con Silicón

Gas* Gas* Gas* Gas* Gas*/Silicón**

*El gas utilizado fue C3F8 en todos los casos. **Durante la segunda cirugía se colocó aceite de silicón 5000 cs como taponamiento.

Cuadro 2. Diagnósticos, agudeza visual pre y postoperatoria. Paciente

Diagnóstico

Calibre A.V. Preop

1 2 3 4 5

Alta miopía Alta miopía Alta miopía Trauma contuso Wagner-Stickler

23k 23 23 23 23/20

CD CD CD 20/60 CD

LogMar Preop

A.V. Post Op

LogMar Postop

AV a dos años

2.00 2.00 2.00 0.50 2.00

20/100 20/200 20/40 20/30 CD

0.70 1.00 0.30 0.20 2.00

20/80 20/200 20/25 20/30 CD

*AV: Agudeza visual mejor corregida, CD: Cuenta dedos, Preop: Preoperatoria, Postop: Postoperatoria.

AV Log Mar

2.5 2

2

2

1.5 1 0.7 0.3 0.2

1 0.5

0.5

0

AV Pre 1

2

AV Post 3

4

5

Pie de figura 2: p= 0.02. Figura 2. Agudezas visuales pre y posquirúrgicas.

DISCUSIÓN Se han descrito numerosas técnicas para tratamiento de los desgarros retinianos gigantes. Hasta ahora no hay evidencia ni consenso entre los cirujanos de retina en cuanto a cuál es el

mejor método de abordaje. Muchas técnicas incluyen la extracción del cristalino para permitir “mejor visualización” y rasurado de la base vítrea5 argumentándose, también, que existe la posibilidad que durante la vitrectomía se tenga toque cristalino y, posteriormente, catarata; sin embargo, aunque frecuente, una técnica cuidadosa puede evitar o al menos retrasar la aparición de una catarata posterior a vitrectomía. Existen reportes del tratamiento exitoso del desprendimiento de retina asociado con desgarro gigante, sin retirar el cristalino.6 El cerclaje escleral reduce la tracción del vítreo remanente y, al parecer, previene el desprendimiento recidivante. En diversos estudios la ausencia de cerclaje escleral se asoció como un factor de riesgo para desprendimiento recidivante.1,5 Sin embargo, en la mayor parte de esos estudios existió algún grado de vitreorretinopatía proliferativa preexistente, lo que sesgó los resultados a una mejor evolución en los pacientes

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Cirugía y Cirujanos

con cerclaje donde, definitivamente, ante la vitreorretinopatía proliferativa es imperativa su colocación. A su vez, existen reportes de buenos resultados sin cerclaje escleral;5,7,9 y en nuestra serie podemos observar los buenos resultados anatómicos y funcionales a largo plazo obtenidos en este grupo de pacientes en quienes no se tocó el cristalino ni se colocó cerclaje escleral. En el Cuadro 1 se observa cómo la agudeza visual de todos los pacientes, salvo el que tenía síndrome de Wagner-Stickler, mejoró. A dos años de seguimiento, en todos los pacientes la agudeza visual permaneció estable; incluso, un paciente alcanzó 20/25 de agudeza visual final. El paciente con síndrome de Wagner-Stickler tuvo desprendimiento recidivante tres meses después de la cirugía inicial. Se reintervino con vitrectomía calibre 20 y se le colocó aceite de silicón de 5000 cs como taponamiento. Esto logró que la retina permaneciera aplicada. En este paciente ocurrieron dos condiciones desfavorables desde el preoperatorio: la colagenopatía propia del síndrome y la gran extensión topográfica, que resultó en mayor exposición del epitelio pigmentado de la retina que favoreció la formación de vitreorretinopatía proliferativa y, con esto, el desprendimiento recidivante.11 Debido a que no existían puntos de tracción residual al final de la cirugía, en todos los pacientes se decidió colocar gas (C3F8) como taponamiento y de acuerdo con la mayor tensión superficial del gas sobre el silicón. El beneficio asociado fue que se evitó la necesidad de otro procedimiento quirúrgico para extraer el silicón,12 ventaja que en nuestro paciente con Wagner-Stickler se perdió. Aun así, la tasa de reoperaciones en el periodo analizado no es tan alta como la reportada en otras series.13 Sin duda alguna, el gran avance tecnológico al que es sujeto el campo de la cirugía vitreorretiniana ha permitido realizar mejores procedimientos quirúrgicos, menos invasivos y

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que han resultado en mejores desenlaces para nuestros pacientes. Estos avances tecnológicos en las máquinas de vitrectomía brindan diversas ventajas: mejor control de la presión intraocular y mayor estabilidad de la cámara posterior. Nuevos aditamentos, como los calibres pequeños14 con mayor rigidez y mejor diseño (localización más cercana a la punta de la boca del vitrector) tienen mejor fluídica y mayor velocidad de corte que permiten mayor estabilidad que combinadas con iluminación accesoria, permiten realizar una cirugía más segura (menos riesgo de complicaciones transoperatorias) y completa.15-17 Las ventajas de la técnica utilizada en nuestro estudio son: menor tiempo y traumatismo quirúrgicos porque se trata de una sola intervención (vitrectomía) y, a diferencia del abordaje tradicional (lensectomía + vitrectomía + cerclaje escleral), no se altera el estado refractivo del paciente y se conserva la acomodación. Otras ventajas es que se evitan las complicaciones asociadas con la lensectomía y la colocación de un cerclaje, como infección del exoplante, entre otros. La naturaleza retrospectiva del estudio y el número de pacientes incluidos representan limitaciones de nuestro trabajo; sin embargo, el seguimiento en esta cohorte permite observar buenos resultados a largo plazo con esta técnica. Es necesario realizar estudios prospectivos, idealmente multicéntricos, con grupo control y abordaje tradicional para poder comparar ambas técnicas y determinar el verdadero papel que el abordaje aquí propuesto tiene en el tratamiento de los pacientes con esta compleja patología.

CONCLUSIÓN En un seguimiento a dos años del grupo de pacientes motivo de este estudio la vitrectomía calibre 23, con abordaje bimanual, sin cerclaje escleral y sin retirar el cristalino mostró buenos resultados anatómicos y visuales. Para establecer

Quezada-Ruiz C, Cano-Hidalgo RA. Desgarros retinianos gigantes sin cerclaje

el papel que corresponde a esta técnica en el tratamiento de los desgarros retinianos gigantes se requieren estudios prospectivos y comparativos.

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Artículo original Cir Cir 2014;82:252-261.

Relación del tamaño tumoral con la recidiva tras cirugía conservadora en el cáncer de mama en estadio tumoral T1-T2. Estudio poblacional

David Martínez-Ramos1 Carlos Fortea-Sanchis1 Javier Escrig-Sos1 Miguel Prats-de Puig2 Raquel Queralt-Martín1 José Luís Salvador-Sanchis1 1 Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital General de Castellón. 2 Servicio de Senología. Clínica Planas, Barcelona.

RESUMEN Antecedentes: la cirugía conservadora es un patrón de referencia del tratamiento de la mayor parte de los tumores mamarios en estadios iniciales. Sin embargo, una minoría de pacientes intervenidas con esta opción tendrá recurrencia local o locorregional. Por ello resulta de interés evaluar los posibles factores relacionados con esta recurrencia. Material y métodos: estudio retrospectivo, con base poblacional, efectuado con base en los datos del Registro de Tumores de Castellón (Comunidad Valenciana, España) de pacientes intervenidas de cáncer primario de mama no metastático de enero de 2000 a diciembre de 2008. Se utilizaron las curvas de Kaplan-Meier y la prueba de log-rank para estimar la recurrencia local a cinco años. Se definieron dos grupos de pacientes, uno con cirugía conservadora y otro con cirugía no conservadora de la mama. Se realizó un estudio multivariado de Cox. Resultados: se encontraron 410 pacientes con promedio de 6.8% de recurrencias locales. En el análisis univariado sólo el tamaño tumoral y la afectación ganglionar demostraron diferencias significativas. En el análisis multivariado los factores pronóstico independientes fueron: la cirugía conservadora (Hazard ratio [HR] 4.62; IC [intervalo de confianza] 95% 1.12-16.82), el número de ganglios linfáticos positivos (HR 1.07; IC 95% 1.01-1.17) y el tamaño del tumor en milímetros (HR 1.02; IC 95% 1.01-1.06). Conclusiones: la recurrencia local postcirugía conservadora de mama es mayor en tumores de más de 2 cm. Aunque el tamaño del tumor no debería ser una contraindicación para esta cirugía sí deben tomarse en cuenta como un factor de riesgo. Palabras clave: cáncer, mama, cirugía conservadora, recidiva.

Local recurrence based on size after conservative surgery in breast cancer stage T1-T2. A population-based study ABSTRACT Background: Conservative surgery can be regarded as the standard treatment for most early stage breast tumors. However, a minority of patients treated with conservative surgery will present local or locoregional recurrence. Therefore, it is of interest to evaluate the possible factors associated with this recurrence.

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Recibido: 24 de septiembre 2013 Aceptado: 4 de diciembre 2013

Correspondencia

Dr. David Martínez Ramos. Unidad de Patología Mamaria. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital General de Castellón Av. Benicassim s/n. 12004 Castellón, Comunidad Valenciana, España Teléfono: +34 964 726 500. [email protected]

www.amc.org.mx

Martínez-Ramos D y colaboradores. Recidiva tumoral tras cirugía conservadora mamaria

Methods: A population-based retrospective study using data from the Tumor Registry of Castellón (Valencia, Spain) of patients operated on for primary nonmetastatic breast cancer between January 2000 and December 2008 was designed. Kaplan-Meier curves and log-rank test to estimate 5-year local recurrence were used. Two groups of patients were defined, one with conservative surgery and another with nonconservative surgery. Cox multivariate analysis was conducted. Results: The total number of patients was 410. Average local recurrence was 6.8%. In univariate analysis, only tumor size and lymph node involvement showed significant differences. On multivariate analysis, independent prognostic factors were conservative surgery (hazard ratio [HR] 4.62; 95% confidence interval [CI]: 1.12-16.82), number of positive lymph nodes (HR 1.07; 95% CI: 1.01-1.17) and tumor size (in mm) (HR 1.02; 95% CI: 1.01-1.06). Conclusions: Local recurrence after breast-conserving surgery is higher in tumors >2 cm. Although tumor size should not be a contraindication for conservative surgery, it should be a risk factor to be considered. Key words: Breast, cancer, conservative surgery, recurrence.

ANTECEDENTES El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama experimentó, durante las últimas décadas del siglo XX, una serie de cambios revolucionarios. En unos pocos años se pasó, progresivamente, de un tratamiento estándar basado en la mastectomía radical sistemática descrita por Haslted, con extirpación muy amplia de tejido tumoral y sano, a cirugías más conservadoras, hasta llegar a la cuadrantectomía y, posteriormente, a la tumorectomía, donde las exéresis eran mucho más limitadas. El tratamiento conservador del cáncer de mama se propuso en Europa en los años 1960-1970, y fue a principios de los años 1980, con el estudio pionero de Veronesi y colaboradores,1 cuando se demostró su efectividad. En ese primer ensayo clínico aleatorizado, efectuado en el Instituto de Tumores de Milán, se comparó la mastectomía con la cuadrantectomía con vaciamiento axilar y radioterapia; los resultados en recidiva y supervivencia con una u otra técnica fueron semejantes.2

Bien entrado el siglo XXI, la cirugía conservadora de la mama se ha establecido como una buena alternativa a la mastectomía más radical en los estadios iniciales del cáncer, que mantiene los mismos resultados oncológicos que ésta pero con mejores resultados funcionales y estéticos. Todo esto trajo una mejora considerable en la calidad de vida de las pacientes, al tener mejores: percepción corporal y relaciones emocionales, sin afectar por ello la supervivencia. En las pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales tratadas con cirugía conservadora con radioterapia, no se registran diferencias estadísticas significativas en la supervivencia después de la mastectomía. Por tanto, en la mayor parte de los tumores mamarios en estadios iniciales la cirugía conservadora puede considerarse el patrón de referencia del tratamiento.3,4 A pesar de todo ello, una minoría de pacientes tratadas con cirugía conservadora tendrá recurrencia local o locorregional, que es el punto crítico de la opción conservadora porque puede

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Cirugía y Cirujanos

provocar una gran ansiedad en las pacientes y, lo que es más importante, la recurrencia local puede considerarse un marcador de la agresividad del tumor, y se ha relacionado con mayor riesgo de metástasis a distancia, y de muerte específica por tumor.5 El objetivo de este estudio fue: evaluar los posibles factores relacionados con la recurrencia locorregional, en caso de cirugía conservadora del cáncer de mama en estadios iniciales para, de este modo, buscar estrategias terapéuticas más adecuadas para este grupo de pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo, con base poblacional, efectuado con los datos del Registro de Tumores de Castellón (Comunidad Valenciana, España). Éste es un registro poblacional incluido en el estudio EUROCARE, lo que da muestra indirecta de la calidad del registro de los datos.6 En este registro se incluyen todos los casos de cáncer de mama diagnosticados (incidentes) en la Provincia de Castellón (España). Se trata de un registro dinámico, actualizado según el seguimiento realizado en los diferentes hospitales y de acuerdo con los datos de diferentes fuentes de información (registro nacional de defunciones, altas hospitalarias, consultas en urgencias, etc.) Se incluyeron todas las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama invasivo unilateral atendidas en nuestro hospital del 1 de enero de 2000 y al31 de diciembre de 2008. Criterios de inclusión: cáncer de mama invasivo, no metastásico al diagnóstico, idoneidad de la obtención de datos (adecuados y completos): edad al diagnóstico, tamaño del tumor, estado ganglionar, estadio anatomopatológico, tipo de cirugía, estado de los receptores hormonales [estrogénico (ER), progestágeno (PR) y HER2], fechas del: diagnóstico, cirugía, recurrencia local y de seguimiento.

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Volumen 82, Núm. 3, Mayo-Junio 2014

Criterios de exclusión: cáncer de mama en el varón, cáncer de mama no invasivo (in situ), metástasis sistémicas en el momento del diagnóstico, datos incompletos del diagnóstico o del tratamiento, algún tipo de cáncer previo de cualquier otra localización y pacientes con tratamientos sistémicos previos (neoadyuvancia). De los 592 pacientes incluidos en la base de datos, 532 tenían cáncer de mama invasivo y se operaron. De éstos, 122 se excluyeron por falta de alguno de los datos referentes al estado de los receptores hormonales o algún otro dato relevante. La muestra de estudio se constituyó con 410 pacientes. La cirugía no conservadora se definió como la exéresis de todo el tejido glandular mamario, mientras que la cirugía conservadora como: toda resección parcial del tejido mamario (cuadrantectomía, tumorectomía o lumpectomía). Durante el periodo de estudio no estaban establecidas en nuestro servicio las técnicas de biopsia selectiva del ganglio centinela, por lo que el procedimiento estándar para la estadificación ganglionar fue la linfadenectomía axilar. El diagnóstico anatomopatológico de los receptores hormonales ER, PR, y HER2/neu se determinó por los métodos inmunohistoquímicos clásicos. Se consideraron negativos los tumores con positividad menor a 1%. El estado del receptor HER-2/neu se realizó mediante inmunohistoquímica. Si el resultado era de 0 o 1+, mientras que se utilizó la hibridación con fluorescencia (FISH) para confirmación si el valor obtenido con inmunohistoquímica era 2+. Las pacientes se categorizaron en función de las características del tumor primario en: luminal A (ER+ o PR+ y HER-2-), luminal B (ER+ o PR+ y HER-2+), HER2 (ER- y PR- y HER-2+), y triple negativo (ER- y PR- y HER-2-). Para el estudio de la distribución demográfica de frecuencias, y de otros factores pronóstico por grupos (cirugía conservadora o cirugía no

Martínez-Ramos D y colaboradores. Recidiva tumoral tras cirugía conservadora mamaria

conservadora), se utilizaron la prueba de la t de Student, y χ2 (o la prueba exacta de Fisher cuando fuera necesario). Como variable de resultado se utilizó la recurrencia local. Las curvas de Kaplan-Meier y el test de log-rank se utilizaron para estimar la recurrencia local a los 5 años, y las comparaciones entre los diferentes grupos. Para el estudio multivariado se utilizó el modelo proporcional de Cox, con intervalos de confianza de 95% para el estudio de la cirugía conservadora y de otras variables independientes para el estudio de la recidiva local. El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS v19 para Windows. Se consideraron estadísticamente significativas las diferencias que demostraron valores de p inferiores a 0.05.

RESULTADOS Las características principales de la muestra pueden apreciarse en el Cuadro 1. Se encontraron diferencias significativas entre el grupo de cirugía conservadora, y de cirugía no conservadora en cuanto a edad, localización del tumor, número de ganglios positivos, tamaño del tumor y, consecuentemente, el pN y el pTNM. La positividad del receptor estrogénico, el grado de diferenciación tumoral, la mortalidad, y la administración de tratamiento adyuvante, sobre todo debido a la diferente utilización de radioterapia en uno u otro grupo. A grandes rasgos, puede asumirse que la cirugía no conservadora se indicó, preferentemente, en pacientes de mayor edad, con tumores localizados en los cuadrantes centrales de la mama, con mayor tamaño tumoral, y mayor afectación ganglionar (mayor estadio TNM), y en las que tenían receptores estrogénicos negativos y mayor grado de diferenciación tumoral. El promedio de recurrencias locales a lo largo del seguimiento fue de 6.8%. En el análisis univariado de recurrencia local (Cuadro 2) sólo

el tamaño tumoral y la afectación ganglionar demostraron diferencias significativas. Otras variables, entre las que se incluían el tipo de cirugía (conservadora frente a mastectomía), no demostraron diferencias significativas. Sin embargo, en el análisis multivariado de Cox los factores pronóstico independientes fueron la cirugía conservadora (HR 4.62 IC 95%: 1.12-16.82), el número de ganglios linfáticos positivos (HR 1.07, IC 95% 1.01-1.17) y el tamaño tumoral en milímetros (HR 1.02 IC 95%: 1.01-1.06). En el Cuadro 3 el corte de tamaño de 2 cm y el tipo de mastectomía se mostraron como factores pronóstico independientes. En el Cuadro 4, al añadir el término de interacción (influencia mutua entre tamaño y tipo de técnica), aunque este término no alcanzó a la significación estadística, sí que es cierto que su presencia hace perder la significación al tipo de técnica. Ello puede interpretarse como que la influencia mutua entre técnica y tamaño es un factor importante de cara a la aparición de recurrencia local. Existe, pues, cierta forma de interacción entre tamaño y técnica que se ve reflejada, descriptivamente, en las Figuras 1 y 2. Se encontraron diferencias significativas en tamaño tumoral y tipo de cirugía (conservadora frente a no conservadora). Así, para tumores mayores de 2 cm la recidiva fue significativamente superior en pacientes con cirugía conservadora cuando se comparó con la de los pacientes con cirugía no conservadora (p= 0.04). En la Figura 1 se aprecia que para tumores menores de 2 cm existieron pocas diferencias en recidiva locorregional cuando se compararon pacientes con cirugía conservadora o con cirugía no conservadora. No obstante, en tumores que sobrepasan los 3 cm estas diferencias fueron significativamente más marcadas (las líneas roja y negra divergen sustancialmente). Se encontraron resultados similares para el tamaño tumoral considerado según la clasificación TNM (pT1 frente a pT2), como se demuestra en la Figura 2.

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Cirugía y Cirujanos

Cuadro 1. Características de los pacientes estratificados por las características de la cirugía. (Continúa en la siguiente página) Característica

Conservadora

274 (66.8%)

136 (33.2%)

70 ± 15

63 ± 11

0.001

Morfología Ductal Otros

185 (65%) 89 (70%)

98 (35%) 38 (30%)

0.349

Localización Pezón Porción central Cuadrante superointerno Cuadrante inferointerno Cuadrante superoexterno Cuadrante inferoexterno Proceso axilar No especificado

16 (100%) 10 (100%) 19 (61%) 11 (55%) 86 (58%) 17 (74%) 1 (33%) 114 (72%)

0 0 12 (39%) 9 (45%) 63 (42%) 6 (26%) 2 (67%) 44 (28%)

Lado Derecho Izquierdo Bilateral Desconocido

120 (68%) 136 (65%) 2 (100%) 16 (67%)

56 (32%) 72 (35%) 0 8 (33%)

N Edad

256

Valor p

No-conservadora

0.001

0.582

Número de ganglios linfáticos

15 ± 6

16 ± 5

0.290

Número de ganglios linfáticos positivos

2.4 ± 5

1±3