COMITÉS

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Editorial Los integrantes del Comité Ejecutivo de la FASO deseamos mantener un contacto permanente con los otorrinolaringólogos de todo el país, a través de los diferentes medios de comunicación disponibles. Nos interesa comentarles que: 1. Se creó un sistema online donde los colegas ORL de las provincias tienen oportunidad de registrar los valores de cada prestación, donde también podrán observar los valores de otras provincias. 2. Mediante el consenso obtenido como resultado de la consulta a todas las sociedades, por este sistema en línea, y también por comunicación oral y escrita, se generó un nomenclador valorizado. Dicho nomenclador fue presentado en el 33º Congreso Argentino de ORL en San Juan. 3. En el nomenclador se establecieron pisos de aranceles para cada prestación, por debajo del cual no se debe convenir. Sería obvio aclarar que cada colega tiene la posibilidad de lograr honorarios mejores. Creemos importantes que actualicen en la red los valores logrados. Sería interesante conocer si las diferencias se lograron por prestaciones como “jerarquización” o algún otro motivo. 4. Se alentó a los colegas a presentar copias de denuncias realizadas ante sus sociedades de origen, a fin de conocer la realidad de cada provincia y las respuestas obtenidas en cada caso. 5. Estamos trabajando con los responsables de los programas de residencias. La invitación se cursa a todos los servicios de residencias conocidos del país y también a los presidentes y secretarios de todas las sociedades (federadas, filiales, adherentes). Se realiza una reunión mensual. Se trabaja en la determinacion del perfil del ORL, primer paso para redactar el documento marco que permita presentar en el Ministerio de Salud de la Nación las guías para los programas de formación. La invitación es extensiva a todo el país, ya que es posible trabajar a través de Internet y de esta forma obtener un consenso a nivel nacional.

Dr. Eduardo Busto Secretario General F.A.S.O.

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Carta del Director En San Juan hemos concretado la segunda reunión de las secciones de la revista de la F.A.S.O. Entre los presentes se encontraban la Dra. Vanina Lucero por la sección Patología de la Voz, Dr. Pablo Cesca por la sección Rinosinusología, la Dra. Marta Patrucco y el Dr. Luis Chinski por la sección Faringolaringe y la Dra. Carolina Binetti por la sección Vestibular, acompañados también por el Dr. Hugo Rodríguez, el Dr. Eduardo Busto como Secretario General de la F.A.S.O. y quien suscribe. Se presentaron distintas ideas que fueron amalgamándose entre todos los presentes y se acordó editar un nuevo suplemento en el primer número del año 2015 con tema “Laberinto posterior y su Patología”, para lo que en principio fueron designados responsables la Dra. Binetti y el Dr. Neuspiller pero como consecuencia del declinamiento del Dr. Neuspiller por razones de índole personal, en su lugar se designará un nuevo profesional. Nuestra próxima reunión será el día 6 de octubre en la F.A.S.O. Se tiene la expectativa de que para entonces se habrá editado este número y para la última semana de noviembre se editará el último número del año, con lo cual alcanzaremos los objetivos fijados para este año. En las siguientes semanas los médicos tendrán contacto con los responsables de secciones para solicitarles artículos científicos para nuestra próxima revista. En los sucesivos números publicaremos artículos producidos por autores extranjeros y continuaremos con nuestra búsqueda incesante para figurar en el index latinoamericano. Continuamos con los reportajes a distintas personalidades argentinas otorrinolaringológicas y en este número se realizó una entrevista al Dr. Raúl Pitashny, de la Provincia de Santa Fe.

Dr. Alberto Chinski Director de la Revista

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Indice Entrevista al Dr. Raúl Pitashny Dr. Alberto Chinski

Efecto del ruido de fondo y de la reverberación en la discriminación de usuarios de implante coclear

Lic. Cecilia I. Abadia, Dr. Diego A. Marcomini, Fga. Fabiana P. Bosco, Sebastián Ausili

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Abordaje endoscópico a la fosa pterigomaxilar

Dr. Elián García Pita, Dr. Gastón Suárez, Dr. Gastón José, Dr. Sebastián Aragón, Dr. Carlos S. Ruggeri

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Tasa de recuperación en hipoacusia súbita: experiencia 2011-2012

Dra. M.L. Cosentino, Dra. A. Schulman, Dr. E. Bercellini, Dra. R. Spandonari, Lic. V. Laurnagaray, Lic. E. Soricelli, Fga. M. Jaimovich, Lic. C. Fiorenza y Lic. N. Ippolito 27

Manifestaciones otorrinolaringológicas del síndrome de Cornelia de Lange Dra. Laura Quantin

Estudio de la orofaringe en el síndrome de apneas-hipopneas del sueño Prof. Dr. Carlos M. Boccio, Dra. Romina Di Iorio

La faringe

Dr. Osvaldo Velán, Prof. Dr. Carlos M. Boccio

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Acúfenos y diálisis

Dr. Darío Isaac Roitman, Dr. Eduardo Hocsman, Dra. Isabel Kaimen de Terzian, Dr. Aldo Yanco, Dra. Marta Albesa, Facundo Casco Meyer, Lic. Heidi Ogorek

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Manejo de los schwannomas del nervio facial

Dr. Daniel Orfila, Dra. Liliana Tiberti, Dr. Ricardo Marengo, Dra. Soledad Juárez, Dr. Santiago Condomí Alcorta, Dr. Andrés Cervio, Dr. Rubén Mormandi

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Síndrome de Sluder o cefalea tipo Cluster. Enfoque otorrinolaringológico Dr. Juan Martín Alcázar

Avance geniogloso y suspensión hioidea simultánea en el tratamiento del SAOS. Técnica quirúrgica y resultados Dres. Luis Chinski, Hernán Chinski, Juan Pablo Arias, Silvana Saldaña

Lineamientos clave para el desarrollo de artículos científicos en otorrinolaringología Redacción de www.escribimos.com

Bases para la realización de trabajos científicos Dra. Ana Carolina Binetti

Sabía Ud. que...

Dra. Laura Quantin

Obituario

Tributo al Dr. Robert Jahrsdoerfer Dr. Luis Andonegui

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Entrevista al Dr. Raúl Pitashny Por Dr. Alberto Chinski ¿Dónde naciste y cuándo? Nací en Concordia, Entre Ríos, el 25 de mayo de 1938. ¿Cómo estaba compuesto tu medio familiar? Mi padre era el hijo menor de don Emilio Pitashny y de Ana Polak. Mis abuelos paternos vinieron del Shtetl Efingar, actualmente Plyushchevka, departamento de Kherzon, Ucrania, en el año 1893, incentivados por la Jewish Colonization Association (JCA) del barón Hirsch. Ambos se conocieron y se casaron en Argentina. Cuando ya tenían dos hijos fueron invitados a asentarse en los Estados Unidos por familiares que en lugar de emigrar a Argentina lo habían hecho hacia allá tomaron la decisión después de perder confianza en la colonización. En Estados Unidos, en 1904, nacieron los otros hijos, Miguel y David. La vida que llevaron mis abuelos en Woodbine no era una mala vida; sin embargo mi abuelo Emilio, después de unos pocos años se dio cuenta de que extrañaba muchísimo a la familia que había dejado en la Argentina y decidió volver. En el año 1909 se instala en Basavilbaso y trabaja como maestro de idish. ¿Qué hacían tu padre y madre? Mi padre, David Pitashny, fue el primer otorrinolaringólogo de la provincia de Entre Ríos. Nació en Woodbine, New Jersey, Estados Unidos, en el año 1907. Papá trabajó toda su vida en la ciudad de Concordia, desempeñándose como médico otorrinolaringólogo en su consultorio privado, y en el Hospital “Felipe Heras”, donde después de ser médico de planta llegó a ser Jefe de Servicio y Director del Hospital, jubilándose como Sub Secretario de Salud de la provincia de Entre Ríos. Mi madre, Luisa Mallar, la hija mayor de don Valentín Mallar y de Rebeca Tanel, nació en Buenos Aires en 1920, se casó muy joven con papá, y a sus 19 años lo ayudaba en su consultorio privado y tuvo una actuación importante en la comunidad judía de Concordia. Tuvieron tres hijos, el que suscribe fue el mayor, y luego mis hermanos Celia Juana y Carlos. ¿Tu familia era una tradicional familia judía argentina? Mi familia era una familia judía moderna, nada ortodoxa, orgullosa de ser judía pero por otro lado

no activaba demasiado en la comunidad judía de Concordia. ¿Cuántos habitantes había en tu ciudad? Cuando era joven, Concordia tenía una población de aproximadamente 30.000 habitantes y era la segunda ciudad más importante y la más pujante de la provincia, por su agricultura e industria derivada. Actualmente cuenta con 150.000 habitantes. ¿Dónde estudiaste la escuela secundaria? Durante la secundaria estudié en el Colegio Nacional Alejandro Carbó de Concordia, donde me recibí de bachiller en el año 1955. ¿Por qué decidiste estudiar medicina? ¿Era un mandato familiar? Cuando cumplí 17 años, papá decidió llevarme a Estados Unidos, para conocer el lugar donde él nació y así también a familiares que vivían allí. Los más allegados a papá eran Ave Abraham Chasen y Silvia, su esposa. Ellos nos alojaron en su hermosa casa de Plainfield, New Jersey. Todo era nuevo, espectacular y fascinante para mí, muy diferente a la vida que llevábamos normalmente en Concordia. Fue mi primera experiencia con el idioma inglés. Yo había recibido en Concordia clases de conversación con Mr. Mac Kern, un inglés que había venido a la Argentina para trabajar en el incipiente ferrocarril Urquiza. Él nos enseñaba solamente hablando y haciéndonos hablar. Realmente lo consiguió, por eso cuando llegué a los Estados Unidos fui capaz de comunicarme en inglés con los parientes y amigos de papá. Visitamos New York, Washington, Filadelfia, entre otras ciudades. El viaje de regreso lo hicimos en un barco de la flota argentina, el cual fue parando en distintos puertos, y duró 20 días. Papá aprovechó para llevarme a conocer hospitales en Boston, Filadelfia y New York. Obviamente después de esa experiencia, que fue tan impresionante para mí, al final del viaje le dije a papá que había decidido estudiar Medicina; que obviamente era lo que él quería, que siguiera sus pasos. El verdadero propósito del viaje, me di cuenta después, fue que yo eligiera la carrera de Medicina. ¿Dónde estudiaste medicina? Estudié Medicina en la Facultad de Ciencias Médicas de Buenos Aires.

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¿Qué tal fuiste como alumno? ¿Te resultó fácil estudiar? Durante mi carrera universitaria fui un buen alumno; mis primeros exámenes fueron los de Anatomía, Fisiología e Histología, logrando una puntuación de 10 en cada una de ellas, nunca tuve ningún aplazo y me recibí en 5 años y medio. No tuve dificultades a lo largo de la carrera, hubo materias que fueron difíciles y poco atractivas: pero también hubo otras más interesantes. Nunca sentí que no podía estudiarlas ni aprobarlas. ¿Te gustaba la investigación? A propuesta de mis maestros y con su supervisión realicé varios trabajos científicos que fueron publicados. ¿Y por qué ORL? ¿Tu padre tuvo influencia en tu formación? ¿Cuándo decidiste hacer orl con quién te formaste en forma global y con quién en particular? Mi padre tuvo mucha influencia en mi formación. Siendo médico, comprensiblemente él quería que su hijo mayor lo fuera y también, que fuera otorrinolaringólogo. Con mucha delicadeza y astucia, como lo hizo anteriormente con la elección de Medicina, me hizo conocer a dos maravillosos maestros de la otorrinolaringología. En una época donde los caminos eran de tierra, papá viajaba con cierta frecuencia a Buenos Aires y se relacionó con los otorrinos más famosos de la época, el Profesor Juan Manuel Tato y Juan Carlos Arauz. El primero fue el otólogo más importante que ha tenido la Argentina y el segundo fue un extraordinario endoscopista. Además de su calidad profesional ambos tenían grandes condiciones docentes y humanas; podría decir que después de conocerlos personalmente, me enamoré para toda la vida de la otorrinolaringología. ¿Cuándo te casaste? ¿Qué influencia tuvo sobre ti? ¿Cuántos hijos tuviste y dónde y cómo crecieron? ¿Dónde viven actualmente? Me casé en primeras nupcias con Marta Sukich, siendo estudiante de Medicina a los 22 años de edad. Con ella tuve tres hijos, Paula, la mayor (52 años), se fue a vivir a Israel en el año 1979 donde hizo su carrera universitaria y es hoy una Dra. en Química que trabaja en investigación y además profesora en la Universidad de Tel Jai; tiene 2 hijos y vive en Metula (Galilea). Eduardo, mi segundo hijo, (50 años) se dedica a la venta de instrumental médico y audífonos, tiene 3 hijos y vive en Santa Fe, y por último Milena (39 años) es médica microbióloga clínica, tiene dos hijos y vive en Tel Aviv, Israel.

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¿Tu especialización se refirió especialmente a la otología? ¿Quiénes fueron los que más te influenciaron en tu vida otológica? Después de recibirme trabajé en el Servicio de Endoscopía Per-oral del Hospital de Niños de Buenos Aires, en el Centro de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer” y en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Italiano de Beneficencia de Buenos Aires. Mi especialización inicialmente fue más dirigida a la endoscopía Per-oral y a la cirugía de Laringe. Años después y por una casualidad fui a trabajar con el Dr. Juan Manuel Tato al Hospital Italiano porque necesitaba en su servicio un endoscopista y le pidió al Dr. Carlos Arauz que lo ayudara a encontrarlo, por eso eligió al más joven e inexperto del grupo, dado que los otros, el Dr. Salvador Magaró y el Dr. Rolando Fonseca, estaban fuertemente involucrados en el trabajo junto al Dr. Arauz. Llegué como endoscopista y terminé enamorándome de la Otología gracias al Dr. Juan Manuel Tato padre, y a su hijo Juan Manuel. Finalmente ¿dónde te estableciste familiar y profesionalmente? Durante unas vacaciones a finales de 1964, mi padre me pidió que me hiciera cargo de su consultorio en la ciudad de Concordia mientras él estaba de viaje, y fue durante estas vacaciones de verano cuando comencé a hacerme algunas preguntas. Si bien yo tenía un buen trabajo, buenos amigos, un departamentito en Belgrano C y hasta un auto Citroën 2CV, la calidad de vida en esta ciudad tan pequeña y provinciana era mucho mejor que la calidad de vida que teníamos en Buenos Aires. Por lo que a partir de 1965 me trasladé con toda mi familia a la ciudad de Concordia. Otra vez, mi padre influenciando mi destino. Quería que su hijo estudiara medicina primero, y lo logró, después que eligiera la especialidad de Otorrinolaringología, y lo logró. Y también logró que trabajara con él en Concordia. En un viaje que hicimos con el Dr. Juan Manuel Tato (hijo) pasamos por Santa Fe, donde él tenía un amigo que hacía años que no veía: el Dr. Jorge Bertotti, quien me hizo dar cuenta de que en la ciudad de Santa Fe no había ningún profesional que hiciera Otología. Fue entonces que primero empecé a viajar para operar algunos oídos y después para quedarme definitivamente en Santa Fe en el año 1969. ¿En qué lugar del mundo acoplaste mayor conocimiento o desarrollo? Sin lugar a dudas el lugar donde recibí más conocimientos fue en Buenos Aires, junto a mis maestros los Dres. Arauz y Tato.

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Sin embargo nunca dejé de estudiar; hasta hoy sigo recibiendo revistas científicas, las cuales leo y ficho, participo de los ateneos científicos que se realizan todos los viernes en nuestro instituto de Otorrinolaringología, con la presentación de casos y trabajos científicos. También he viajado mucho, asistido a muchísimos, incontables congresos por el mundo, que fueron indudablemente parte de mi formación profesional. Me gustaría referir una experiencia que fue muy importante para mí. Durante el mes de julio de 1987 visité al House Ear Institute, situada en el Centro Médico St. Vincent, en Los Ángeles, California, y desde allí viaje a Israel donde comencé mi año de trabajo y participación en los proyectos de investigación en el Laboratorio del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital General Meir, cuyo Jefe de Servicio era el Profesor Jacob Sade, en Kfar Saba, Israel. Durante ese año obtuve la homologación de mi título de médico y de especialista en Otorrinolaringología para poder trabajar en Israel. Sé que finalmente te separaste de tu primera esposa y luego rehiciste tu vida familiar. ¿Podés contarnos los nombres de tus hijos y qué hacen en la vida? Me divorcié de mi primera esposa en el año 1982. Me volví a casar con Susana Wasilewki en el año 1989 y con ella tenemos dos hijos, Emilio (24 años) estudiante de Licenciatura en Economía, e Ilan Ariel (13 años), quien está cursando el primer año del colegio secundario en la Escuela J.N. Bialik, de Santa Fe. ¿Tenés discípulos de quienes te puedas enorgullecer y que puedan ser tus continuadores? Tengo discípulos que se han formado conmigo. Primero en el Hospital Iturraspe y luego en el IORL formé y sigo formando especialistas de los cuales me enorgullezco y espero que sean mis continuadores. ¿Trabajaste en algún hospital público? ¿Te retiraste? Trabajé en el Hospital “J. B. Iturraspe” de la ciudad de Santa Fe desde el año 1969 hasta el año 1995, cuando me jubilé como Jefe de Servicio de Otorrinolaringología. Actualmente, ¿cómo estás de salud y cuánto estás trabajando? En este momento sólo trabajo en el Instituto de Otorrinolaringología (IORL) del cual soy fundador y director. El IORL es la única institución privada de la provincia de Santa Fe que tiene reconocimien-

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to del Colegio de Médicos 1ª Circunscripción para formar especialistas en Otorrinolaringología. Actualmente mi salud no es tan buena como la que tenía a los veintitantos años; pero es bastante buena, y me permite seguir trabajando. Solamente lo hago en el IORL, donde sigo haciendo consultorio y cirugía, aunque he reducido la cantidad de horas. Creo que el trabajo es salud. No sé qué haría si no trabajara. Sé que hay algunos que están apurados por jubilarse y “disfrutar de la vida”, yo creo que mi profesión sigue siendo una parte importante de la mía. La Otorrinolaringología es muy importante para mí. Hoy trabajo, más por una necesidad interna, espiritual, que me llena gran parte de la vida. ¿Qué te gustaría o te hubiera gustado ser? No siempre vemos con claridad la diferencia entre Ser o parecer. Pueden ser sin duda una misma cosa. Sin embargo el parecer suele ser un estereotipo, algo bastante definido. Me hubiera gustar ser un hombre sabio. Sabio que no quiere decir saber mucho, en el sentido de acumular en el cerebro una enorme cantidad de información desconectada. Sabio en el sentido de poder tener una imagen globalizada y comprensiva del mundo que me rodea y de mí mismo. Sabio para poder interpretar toda esa locura que es el mundo actual en pos del “progreso” y del “desarrollo, del “confort”, del placer, de la vida prolongada a través del trabajo compulsivo y de la diosa tecnología, del consumo desenfrenado, de la lucha por el poder, de las matanzas infinitas, de los sufrimientos inenarrables, del odio racial, religioso, tribal, del odio como fuente de energía interminable, de la competencia desenfrenada, del egoísmo, de las falsas divisiones en que nos han compartimentalizado. Todo eso me gustaría ser y representar. Un poco informal, un poco loco, un poco soñador, un poco distante, un poco cálido, amigable, optimista sin ser utópico, social en la justa medida, necesitando cada día menos de los demás , pero con los pies en la tierra. Haciendo lo que se puede. Comprometido y con ideas claras, pero no delirante o petardista o fanático. Buscador de la verdad en serio; más que un simple propagador de mi propia verdad revelada. Santa Fe, agosto 2014

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Trabajo original

Efecto del ruido de fondo y de la reverberación en la discriminación de usuarios de implante coclear Effect of reverberation and noise on speech intelligibility by cochlear implant (CI) users

Lic. Cecilia I. Abadia (1), Dr. Diego A. Marcomini (1), Fga. Fabiana P. Bosco (1), Sebastián Ausili (2) Abstract The aim of this study is to evaluate the individual and combined effect of reverberation and noise on speech intelligibility by cochlear implant (CI) users. The speech intelligibility of a list of sentences is investigated under conditions with different reverberation times and background noise levels (or signal to noise ratio - SNR). The evaluation was carried on in CI users with and without temporal information in their electrical stimulation on the auditory nerve and normal hearing people. On the design of the experiment, reverberation, noise and a combination of reverberation with noise were used to decrease speech intelligibility of a list of sentences. These ones were implemented for speech intelligibility by unilateral CI users with envelope and with envelope plus temporal information on their coding strategies. A total of 17 CI users participated and 20 normal hearing subjects were examined within the test. The results showed, at first place, that there is a strong difference between cochlear implant users and normal hearing persons in an acoustic difficult situation. In the worst case (maximum reverberation and minimum signal to noise ratio) normal hearing listeners scored almost perfectly while the best group of CI scored 37% of corrects words. In terms of cochlear implant users it was found that the complete cochlear coverage plus temporal coding information reach the best results compared

with patients that only has envelope information and different active stimulation ranges in the cochlea. It could be observed that the decrease given by the effect of reverberation is greater than the caused by noise. That is because the reverberation strongly modifies the envelope of the signal, which is one fundamental parameter of the CI coding strategies. This study shows the importance and need of a progress in the CI digital signal processing to improve the results in difficult acoustics situations. Key words: Cochlear implants, sound coding, audiology, psychoacoustics, Signal-Noise, reverberation.

Resumen El objetivo de este estudio es evaluar el efecto individual y combinado de la reverberación y del ruido en la discriminación de usuarios de implante coclear (IC). La inteligibilidad de la palabra de una lista de oraciones se investiga en distintas condiciones de tiempos de reverberación y niveles de ruido de fondo (o signal to noise ratio – SNR). La evaluación se lleva a cabo en usuarios de IC con y sin la información temporal en la estimulación eléctrica del nervio auditivo y en personas normoyentes. En el diseño del experimento, la reverberación, el ruido y una combinación de reverberación con el ruido se utiliza para disminuir la inteligibilidad del habla de una lista de oraciones. Esto aplicó en usuarios de

(1) Equipo de Implantes Auditivos Buenos Aires - EIA. Sanatorio V Franchin, Construir Salud, OsPeCon, Buenos Aires, Argentina. (2) Universidad Nacional de Tres de Febrero, Ingeniería de Sonido, Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Av. Belgrano 1870, CABA, Argentina. Tel.: +5411 43847140 Int. 2069. E-mail: [email protected] Lugar donde fue presentado: XVI Congreso Argentino de ORL y Fonoaudiología Pediátrica. XI Jornadas de Audiología y Rehabilitación. X Jornadas de ORL para Pediatras. 8, 9 y 10 de Mayo 2014, Buenos Aires, Argentina.

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IC con envolvente e información temporal en sus estrategias de codificación. Un total de 17 pacientes participaron y 20 sujetos con audición normal fueron examinados en la prueba. Los resultados mostraron, en primer lugar, que existe una gran diferencia entre los usuarios de IC y las personas con audición normal en una situación acústica compleja. En el peor de los casos (el máximo de reverberación y mínimo de señal a ruido) los normoyentes prácticamente no cometieron errores mientras que el mejor grupo de IC obtuvo un 37% de palabras correctas. En cuanto a los usuarios de implantes cocleares se encontró que con cobertura coclear completa más codificación de la información temporal se alcanzaron los mejores resultados en comparación con los pacientes que sólo tiene información de envolvente y diferentes rangos activos de estimulación en la cóclea. Se pudo observar también que la disminución ocasionada por el efecto de la reverberación es mayor que la causada por el ruido. Esto se debe a que la reverberación modifica fuertemente la envolvente de la señal, siendo éste un parámetro fundamental en las estrategias de codificación de CI. Este estudio deja en evidencia la importancia y necesidad de un progreso en el procesamiento digital de señales para los usuarios de IC y así mejorar el performance que en una situación acústicamente compleja obtienen. Palabras clave: Implantes cocleares, estrategias de codificación, audiología, psicoacústica, ruido de fondo, reverberación.

Metodología Pacientes El test fue realizado en 17 personas implantadas por hipoacusia bilateral profunda y en 20 normoyentes. Para los pacientes con implante coclear se utilizó el criterio audiológico según las categorías establecido por Geers y Moog (1989) [1]. Se adoptó la “Categoría 6” como criterio de inclusión definida por los autores como: identificación de palabras en condiciones de contexto abierto, es decir, el sujeto es capaz de identificar palabras u oraciones sin ninguna ayuda visual y fuera de contexto. Estos pacientes pueden extraer suficiente información fonética para reconocer los estímulos únicamente mediante su audición. Once de los pacientes evaluados tienen un electrodo de cobertura coclear completa (CCC). A su vez, cinco de este mismo grupo oyen mediante una estrategia de codificación que entrega solo información basada en la envolvente de la señal (CIS+) y los siete restantes con representación y codificación

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temporal (FS4). Por otro lado, también fueron evaluados seis pacientes con un electrodo precurvado de cobertura coclear parcial (CCP) y de estrategia de codificación basada en la envolvente (ACE) [2] [3]. El detalle de los pacientes evaluados se puede observar en la tabla 1. De todos los pacientes, 14 fueron implantados unilateralmente y 2 de forma bilateral. En estos últimos casos el oído considerado mejor por los propios pacientes fue el evaluado. A pesar de que todos los pacientes evaluados se encontraban dentro de la categoría 6, no todos tienen el misma área activa de estimulación. Por un lado, los pacientes con estrategia ACE fueron implantados con el electrodo Contour Advance de Cochlear Ltd. El mismo consta de 24 contactos en 15 mm de área activa de estimulación. A su vez, dentro de esta sección y por cada ciclo de estimulación, los pacientes fueron programados para que se estimule 8 máximas. Es decir, de los 22 contactos del electrodo los pacientes tienen 8 canales activos. El resto de los pacientes (FS4 y CIS+), fueron implantados con un electrodo Standard de MED-EL de 26,4 mm de área activa de estimulación [4] [5]. Tabla 1. Datos de los pacientes evaluados. Pacien- Edad Edad (Contactos / CCC / Estrategia Etiología te auditiva canales CCP de codi- de hipo (L/R) activos) ficación acusia P1 25 (5/-) (12/12) CCC FS4 P2 25 (-/5) (12/9) CCC FS4 P3 16 (7/-) (12/10) CCC FS4 P4 47 (13/13) (12/12) CCC FS4 P5 60 (-/5) (12/10) CCC FS4 P6 57 (3/-) (12/12) CCC FS4 P7 14 (10/-) (12/10) CCC CIS+ P8 53 (-/9) (12/12) CCC CIS+ P9 17 (-/12) (12/8) CCC CIS+ P10 51 (8/-) (12/10) CCC CIS+ P11 53 (6/-) (12/12) CCC CIS+ P12 11 (-/1) (22/8) CCP ACE P13 16 (-/13) (22/8) CCP ACE P14 46 (-/4) (22/8) CCP ACE P15 18 (-/14) (22/8) CCP ACE P16 45 (5/-) (22/8) CCP ACE P17 38 (-/1) (22/8) CCP ACE

Desconocida Desconocida Progresiva Ototoxicicidad Ototoxicicidad Otosclerosis Meningitis Desconocida Desconocida Progresiva Desconocida Otosclerosis Desconocida Progresiva Genética Progresiva Desconocida Otosclerosis Desconocida Desconocida Desconocida Progresiva

En los contactos en que se presentaba una muy alta impedancia no había una clara percepción auditiva mediante la estimulación de los mismos. Por ello, los contactos en la zona basal de la cóclea de algunos pacientes debieron ser apagados lo cual deja una menor área activa, desde 16,8 mm hasta los 26,4 mm del propio electrodo. Las impedancias altas pueden generarse debido a procesos quirúrgicos como también a la ubicación más proximal de los electrodos basales a la cocleostomía. En la figura se puede observar los porcentajes de las diferentes

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áreas activas analizadas. Vale destacar que en los pacientes de CCC y a pesar de que en algunos de ellos existan canales basales desactivados, todos son estimulados hasta el ápice de la cóclea mediante la inserción profunda que permite este electrodo [6] [7].

Figura 1. Áreas activas de estimulación por grupos, sus porcentajes y promedios.

Los normoyentes evaluados fueron 20, los mismos no presentan ningún trastorno auditivo o de lenguaje.

Estímulo Para el reconocimiento de palabras fueron utilizadas listas del Protocolo Latinoamericano de Implante Coclear, del cual se utilizaron las listas de oraciones de la Fga. Teresita Mansilla, en Paraguay [8]. Las listas de oraciones en formato abierto constituyen una prueba que tiene como objetivo principal evaluar la percepción del habla, a través de oraciones simples, y de vocabulario corriente. Las palabras usadas en las listas no están fonéticamente balanceadas, pero guardan relación en cuanto al número de palabras usadas en total para cada lista, incluyendo los artículos, sustantivos, verbos, adjetivos, preposiciones y adverbios. El error cuadrático medio o “root mean square” (RMS) fue igualado a la misma cantidad de energía en todas las oraciones (65 dB). Las mismas contienen entre 4 y 8 palabras, y se aplicó un total de 9 series (10 oraciones por serie). Esto da un total de 90 oraciones evaluadas. Las mismas se encuentran en el Anexo I.

Simulaciones de ruido y reverberación Para la generación de oraciones con reverberación, a las oraciones grabadas se las convolucionó con dos impulsos con distintos tiempos de rever-

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beración: T60 = 0,42 s y T60 = 0,88 s. Los tiempos fueron elegidos acordes a los que, por volumen de recinto y utilidad, son recomendados para aulas de enseñanza [9,10] . Los valores máximos recomendados para un recinto de un volumen menor de 283 m3 es de T60 = 0,6 s y que para recintos de volumen entre 283 m3 y 566 m3 es de T60 = 0,7 s. Así es que se escogió dentro de la metodología de trabajo, un tiempo de reverberación que se encuentre dentro de la recomendación y otro por encima de la misma, de manera que permita evaluar a todos los sujetos del estudios en estas dos situaciones. La respuesta al impulso utilizada fue grabada por Ando et al. (2004) [11] en Kirishima International Concert Hall (Kagoshima, Japón). El mismo cuenta con 770 asientos distribuidos en dos pisos y posee un volumen de 8500 m3. Para obtener la respuesta al impulso de la sala se utilizó una fuente sonora omnidireccional (Time domain, Yoshii-9) la cual fue ubicada en el centro del escenario. Se empleó el método de “Log Sine Sweep” como señal de excitación de la sala [12]. La respuesta frecuencial del sweep fue programada entre 40 y 20.000 Hz y su duración fue de 10 s. Para el punto de medición se utilizado, se colocó un maniquí (Neumann, KU100) para realizar la grabación binaural de la respuesta al impulso de la sala y se ubicó en una silla de la audiencia enfrentando a la fuente sonora. La altura de los micrófonos utilizados fue de 1,1 m y la señal registrada por éstos era previamente amplificada y grabada digitalmente en un disco duro con una frecuencia de muestreo de 48.000 Hz ya 32 bits. La medición se realizó con la sala vacía. La respuesta al impulso de la sala que se aplicó en el test fue realizada a aproximadamente 14 m de la fuente y prácticamente en el centro de la sala. Se obtuvo una reverberación de 1,0 s de la medición realizada en el punto anteriormente determinado. Luego se utilizaron envolventes de amplitud para obtener tiempos más reducidos: T60 = 0,42 s y T60 = 0,88 s. Resulta de particular importancia analizar la inteligibilidad que proporcionan las respuestas al impulso utilizadas mediante los parámetros %ALCons y STI/RASTI. Mediante el correspondiente análisis se encuentra que la señal de T60 = 0,42 s tiene un %ALCons de 3,9% y un RASTI de 0,7 y el impulso de T60 = 0,88 s entregó 7,3% y 0,58 respectivamente. Con lo cual califican subjetivamente como “Buena” y “Aceptable” respectivamente, en términos de inteligibilidad. El ruido utilizado para el enmascaramiento fue el Speech Shaped Noise. El mismo se realizó para todas las oraciones a las que luego se les aplicaría este enmascaramiento en dos diferentes situaciones

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de relación señal a ruido o “signal to noise ratio”: SNR 10 dB y SNR 5 dB. Para la realización de las convoluciones entre la lista de oraciones y las respuestas al impulso se utilizó el software Matlab® y para la obtención del Speech Shaped Noise y su aplicación a las oraciones se utilizó el software Praat® del Departamento de Ciencias Fonéticas de la Universidad de Ámsterdam. De esta manera se generaron situaciones anecoicas, con ruido y ruido más reverberación.

Procedimiento Por medio de la entrada directa de audio de cada procesador se realizó la evaluación del test, tal como se muestra en la figura 2. Para evitar ruidos que puedan perjudicar en la inteligibilidad del paciente, los micrófonos fueron silenciados de manera que el único estímulo a percibir fuese el de la entrada directa de audio. Antes de comenzar la evaluación mediante oraciones la amplitud de la entrada de audio del implante coclear se ajustaba a un nivel confortable para el paciente mediante oraciones de prueba. El mismo se fijaba a lo largo de todo el test.

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en 9 combinaciones distintas y de 10 oraciones en cada una: (1) Dos tiempos de reverberación (T60 = 0,42 s y T60 = 0,88 s); (2) dos relaciones de señal a ruido (SNR = 5 dB y 10 dB); (3) cuatro combinaciones de reverberación y relación señal a ruido; y (4) una serie anecoica (T60 = 0,0 s) controlada como condición de referencia. El objetivo de los pacientes era repetir todas las palabras que eran capaces de identificar. Así, la cantidad total de acertadas fueron evaluadas para obtener el porcentaje de palabras correctas en cada situación. El orden de las series no es el mostrado en la tabla, sino que se avaluó agregando complejidad a medida que avanzaba el test y dejando última la serie anecoica para tener como referencia. De esta manera el orden final del test quedó configurado como sigue: Anecoico SNR 10dB; Anecoico SNR 5 dB; T60 0,42s SNR +inf; T60 0,42s SNR 10 dB; T60 0,42s SNR 5dB; T60 0,88s SNR +inf; T60 0,88s SNR 10dB; T60 0,88s SNR 5dB; Anecoico SNR +inf. Tabla 2. Series utilizadas para la evaluación de pacientes Anecoico

SNR +inf SNR 10dB SNR 5dB

10 Oraciones 10 Oraciones 10 Oraciones

T60 0,42s

SNR +inf SNR 10dB SNR 5dB

10 Oraciones 10 Oraciones 10 Oraciones

T60 0,88s

SNR +inf SNR 10dB SNR 5dB

10 Oraciones 10 Oraciones 10 Oraciones

90 Oraciones

Por último y luego de la evaluación de todas las personas del análisis, se realizó un estudio cruzado con tres pacientes de estimulación temporal. Esto se realizó cambiando la estrategia de codificación con estructura fina o teoría temporal a una basada en la envolvente de la señal. A cada uno se le dio un plazo no menor de una semana para realizar sus actividades cotidianas y acostumbrarse a la nueva estrategia de estímulo eléctrico en su nervio auditivo.

Resultados

Figura 2. Esquema de conexiones del test aplicado y paciente realizando el test.

Como se muestra en la tabla 2, las series utilizadas para la evaluación de los pacientes resultaron

A continuación, en las figuras 3 y 4, se muestran los resultados globales de cada situación evaluada, diferenciando entre cuatro grupos: • Pacientes con información temporal (FS4) y cobertura coclear completa (CCC). • Pacientes con información de envolvente (CIS+) y cobertura coclear completa (CCC). • Pacientes con información de envolvente (ACE) y cobertura coclear parcial (CCP). • Normoyentes.

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Los resultados en los que es necesario realizar comparaciones entre grupos o más de un sujeto se encuentran normalizados con la respuesta propia anecoica de cada sujeto y se detalla como “Error Normalizado”. Otros resultados pueden encontrarse como “Porcentaje de palabras correctas”.

Figura 6. Resultados de los pacientes de CCP con información de envolvente (ACE) en su estrategia de codificación.

Los resultados individuales de cada sujeto expresados en su porcentaje de palabras correctas son mostrados en los gráficos a continuación.

Figura 3. Resultados globales de todos los grupos de pacientes evaluados.

Por otro lado, y analizando cada uno de los grupos implantados, se muestra los siguientes gráficos con el detalle de las situaciones evaluadas.

Figura 4. Resultados de los pacientes de CCC con información temporal (FS4) en su estrategia de codificación.

Figura 7. Resultados individuales de cada pacientes en cada una de las evaluaciones realizadas.

Figura 5. Resultados de los pacientes de CCC con información de envolvente (CIS+) en su estrategia de codificación.

El estudio cruzado realizado en tres pacientes con cobertura coclear completa (P1, P5 y P6) son mostrados en la figura 8.

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gue a la sonoridad más confortable. En los paciente de implante coclear, conectar el procesador directamente al dispositivo que proveerá la señal elimina el micrófono como variable en la investigación y permite analizar así el conjunto: preprocesamiento (compresión), procesamiento propiamente dicho (estrategia de codificación) y lugar de estimulación dentro de la cóclea (electrodo). De esta manera, las fuentes de error más importantes resultan ser todas las subjetivas y propias de las personas evaluadas. El simple hecho de que un paciente esté cansado, no se sienta bien o que su estado de ánimo se encuentre inestable, puede hacer que los resultados de esa persona varíen a lo largo de la prueba. Para eliminar la mayor parte posible de este error, los resultados fueron normalizados con la mejor situación de cada paciente evaluado.

Figura 8. Resultados individuales del estudio cruzado de los pacientes P1, P5 y P6.

Discusión Resulta fundamental destacar la posibilidad de utilizar la entrada directa de audio de los procesadores evaluados para este tipo de test. De esta manera fue posible descartar los factores acústicos que tenía la sala en donde el mismo se realizó, siendo que cambiarían las repuestas frecuenciales de las señales con las que se estimulaba. Esto característica hizo posible que el test pudiera realizarse de manera rápida, efectiva y sin fuentes de error por parte de la señal que ingresaba directamente al implante coclear. Por otro lado, el parámetro de ruido de fondo en la implementación del mismo test en personas normoyentes fue algo a tener en cuenta en su evaluación. El mismo no fue medido en ninguno de los casos pero los tests siempre se realizaron en lugares donde el ruido de fondo no resultaba molesto y con una importante detención en que se lle-

Es posible observar que el decremento dado por el efecto de la reverberación resulta mayor al provocado por el ruido. Como anteriormente se ha descrito, la reverberación es un parámetro que acompaña varias actividades en las que se está involucrado. Analizando los resultados de los pacientes de cobertura coclear completa (CCC), muestran que quienes son estimulados con una estrategia de representación temporal en el ápice de la cóclea obtuvieron hasta aproximadamente un 20% de menos de error en la situación más difícil (T60 = 0,88 s y SNR 5 dB) sobre quienes tenían estrategia basada en la envolvente de la señal. Esta importante diferencia, sin duda está influenciada por la alteración que la reverberación le genera a la envolvente, siendo que la estrategia de codificación se basa en la señal alterada acústicamente por un recinto para extraer la información del habla. Por otro lado y como se detalló anteriormente en la sección correspondiente, los pulsos eléctricos en estrategias con estructura fina realizan una representación del “phase locking” de la teoría temporal del oído interno. Esta diferencia agrega una mejor representación de la señal que la envolvente en casos reverberantes cuando se estimula el ápice de la señal. Analizando lo que ocurre entre los pacientes de cobertura coclear completa (CCC) con información temporal y los de cobertura coclear parcial (CCP) mediante un electrodo precurvado e información de envolvente, se observa una menor diferencia en el porcentaje de error en la situación más compleja (CCC = 66,44% y CCP = 77,06%). Estos últimos tienen una estimulación en un área menor de la cóclea y su electrodo se ubica más cerca de modiolo, resultando en un área de estimulación tonotópica sobre la región de frecuencias medias y agudas de la có-

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clea. Analizando de manera detallada lo que ocurre entre ambos grupos, se encontró que los mejores resultados se observan en los dos pacientes implantados bilateralmente, aun siendo estimulados en un solo lado. Haciendo esta salvedad y analizando por separado lo que ocurre solo en pacientes unilaterales, se pueden encontrar los resultados en la figura 9.

ción en la corteza cerebral de ambos hemisferios. Lo cual fortalece los procesos cognitivos del paciente y su desarrollo tanto auditivo como de lenguaje. Los pacientes bilaterales evaluados en este estudio son destacados profesionales y uno de ellos maneja tres idiomas que perfeccionó durante la utilización de los implantes cocleares.

Figura 9. Resultados globales de los pacientes implantados excluyendo los pacientes implantados bilateralmente.

Figura 10. Resultados de los pacientes bilaterales en cada situación evaluada.

Realizando el anterior análisis y estudiando a los pacientes bilaterales de forma separada, se observa que la tendencia en la distribución de los resultados se mantiene y afirma. De forma que los pacientes con estimulación con estrategia de codificación temporal y estimulación apical obtuvieron el menor error de 68,43% en la situación más compleja, los pacientes con estimulación basada en la envolvente y estimulación en la zona basal y medial (electrodo precurvado) un 78,37% y los pacientes con estimulación apical pero estrategia basada en la envolvente un 86,85%. Ahora bien, si se consideran solo los resultados de los pacientes bilaterales se encuentran muy distanciados de los anteriores promedios. Como muestra la figura 10, en ambos casos el reconocimiento de palabras en las situación más compleja es mayor del 60%, en otras palabras, aún en la situación más compleja que fue evaluada discriminan más de la mitad de las palabras dictadas. Los pacientes bilateralmente implantados en general, tienen sus vías auditivas mayormente estimuladas mediante el implante coclear. Es posible afirmar que los pacientes que oyen mediante ambos oídos, obtienen mejores resultados en ambientes acústicamente complejos, lo cual ha sido profundamente investigado [13-14]. Aunque los pacientes bilaterales evaluados en este estudio fueros estimulados solo mediante uno de sus oídos implantados, fue posible encontrar una diferencia realmente significativa entre ellos y los pacientes unilaterales. Esto puede ser el resultado de que tener ambas vías auditivas estimuladas y, por tanto, mayor informa-

También se puede observar que no todos los pacientes trabajan con la totalidad de los contactos de su electrodo como canales activos de estimulación. Los pacientes evaluados e implantados con el electrodo precurvado, tienen la totalidad del área activa del electrodo (15 mm) sobre la primera vuelta de la cóclea con todos los contactos situados para la estimulación. Por otro lado, a los pacientes con electrodos de cobertura coclear completa es posible agruparlos como muestra la figura 1 dependiendo del área activa de cada uno. A diferencia de los pacientes con electrodos precurvados, estos últimos todos con contactos activos en la zona apical de la cóclea, aunque en algunos casos puede que algunos canales basales se encuentren apagados. Aun teniendo en cuenta este parámetro y estudiando su influencia por separado, no se encuentra en este estudio que las diferencias de las áreas activas entre pacientes de cobertura coclear completa tengan algún tipo de tendencia. Los pacientes P2 y P9 tienen un área activa de 19,2 mm y 16,8 mm respectivamente, comparable en cierto punto a los paciente de cobertura coclear parcial con 15 mm. La diferencia principal es la zona de estimulación, siendo que el área activa de los pacientes con cobertura parcial se desarrolla de la base al ápice y la de los pacientes de cobertura completa desde el ápice hacia la base. En el análisis cruzado se pudieron obtener los tres resultados probables de este tipo de análisis con los tres pacientes evaluados mediante esta me-

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todología. El paciente P1, luego de ser evaluado con la estrategia basada en la envolvente, mostró una disminución notoria de su rendimiento (situación más compleja) y esto se ve reflejado en sus nuevos resultados como se indica en la figura 8. A su vez y al ser consultado en relación a la percepción subjetiva de la estrategia, refirió que le resultó más compleja la discriminación tanto en situaciones difíciles como en silencio. En la semana de uso, encontró que con la estrategia de envolvente los sonidos más fuertes le generaban sensación de “retumbe” y no lograba disfrutar la música como antes. Tanto por los resultados como subjetivamente escogió quedarse con la estrategia de información temporal (FS4). En cambio, el paciente P5 mostró una mejora de rendimiento luego de la adaptación de la estrategia con información de envolvente. Así es que tanto sus comentarios subjetivos de preferencia hacia la segunda estrategia como los resultados de la evaluación con ésta última, fueron mejores que los obtenidos en la estrategia de información temporal. De esta manera y luego de la culminación de su evaluación, el paciente prefirió cambiar a la estrategia con información de envolvente. Por último, los resultados del paciente P6 no tuvo diferencias significativas con respecto a la estrategia con información temporal. Aunque refirió que los sonidos se oían más naturales con la estrategia con información temporal y prefirió quedarse con la estrategia FS4. El análisis individual de los resultados se muestran en la figura 8, y a continuación son graficados los resultados globales del estudio cruzado. Como se puede observar, y a pesar de las preferencias subjetivas por una u otra estrategia de codificación, las nuevas curvas de performance obtenidas y superpuestas en la figura 11, muestran que los cambios de los tres pacientes no fueron significativos.

Figura 11. Resultados globales del estudio cruzado.

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Otro de los análisis que se puede extraer de la investigación aplicada, y sin duda uno de los más importantes, es la gran diferencia existente entre la comprensión en todas las situaciones que tuvieron los normoyentes en relación a las personas con implante coclear. Cuando fueron analizadas las oraciones en su estado anecoico y sin procesar, se observó que los pacientes con implante no parecían tener inconvenientes en la discriminación llegando en muchas ocasiones hasta el reconocimiento máximo de palabras. De esta manera y en esta situación, es posible afirmar que los usuarios de implante coclear pueden ocupar el espacio de normoyentes en término de capacidad de percepción. Esto es el resultado de años de investigación y diseños de implante coclear, que el paciente con hipoacusia profunda bilateral, obtenga un porcentaje de reconocimiento de palabras propio de un normoyente. Ahora bien, a medida que el ruido entra en escena, la diferencia comienza a ser un poco más marcada en general. El principal salto, se genera cuando simplemente se agrega reverberación a la señal del estímulo, lo cual reafirma uno de los primeros puntos analizados en esta misma sección: “el decremento dado por el efecto de la reverberación resulta mayor al provocado por el ruido”. Mientras los resultados de las personas normoyentes se mantienen prácticamente en un porcentaje máximo de discriminación a lo largo de toda la lista de oraciones, los pacientes con implante coclear aumentan significativamente su porcentaje de error, llegando en el mejor de los casos a obtener 66,44 % de error (T60 = 0,88 s y SNR 5 dB) mientras que el error de los normoyentes promedió 5,26% en la situación más compleja. Por otro lado vale destacar la relativa cercanía de los pacientes bilaterales a los resultados de los normoyentes. Como se muestra apartadamente en la figura 10 y fue discutido, los pacientes con hipoacusias bilateral profunda con ambas vías auditivas estimuladas parecen obtener mayores beneficios. Así los procesos cognitivos a nivel central pueden correr con ventaja y mejorar su funcionamiento sobre las personas menos estimuladas en este aspecto. Al realizar un estudio detallado en la incidencia de los dos factores utilizados para el decremento y evaluación de la señal (ruido y reverberación), es posible encontrar las variaciones resultantes dentro del estudio. Para esto de realizaron regresiones lineales en cada uno de los parámetros y situaciones resultando los siguientes gráficos.

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Figura 12. Regresión del error provocado por el ruido en situación anecoica.

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de error, tiene una pendiente más abrupta por lo que la reverberación se vuelve más efectiva para bajar la inteligibilidad y aumentar el porcentaje de error. Esta misma efectividad pudo ser observada a lo largo de la experimentación siendo que los cambios o prejuicios más grandes se generaban por medio de la inclusión de reverberación en la señal. Es importante acotar que este efecto y los gráficos fueron generados solo a partir de los resultados de los usuarios de implante coclear. Lo cual deja en manifiesto uno de los mayores problemas que puede encontrarse en la codificación de la señal para sortear los inconvenientes que la reverberación y sus efectos pueden generar en la comunicación.

Conclusiones

Figura 13. Regresión del error provocado por el ruido en situación reverberante (T60 = 0,42s).

Figura 14 . Regresión del error provocado por el ruido en situación reverberante (T60 = 0,88s).

Figura 15. Regresión del error provocado por la reverberación.

Los anteriores gráficos, dejan expuesto el problema que genera la reverberación en la discriminación de los usuarios de implante coclear. Las figuras 12, 13 y 14 representan el aumento de error a medida que se incrementa el ruido en distintas situaciones. Todas ellas muestran que la regresión del ruido no se manifiesta con una pendiente marcada por lo que la incidencia de este parámetro en el error existe, pero no resulta ser tan efectiva. Sin embargo, la regresión desarrollada en la figura 15 donde se expone el efecto de la reverberación sobre el porcentaje

La utilización de la entrada directa de audio permite evaluar a los pacientes con implante coclear tanto unilateral como bilateralmente y realizar estudios en situaciones controladas mediante procesamiento digital de señales. Esto permitió evadir los efectos acústicos de la sala donde se realizó el estudio tanto como las diferencias en las respuestas frecuenciales de los micrófonos de cada dispositivo y minimizar así las fuentes de error posibles. El decremento en la discriminación en los pacientes con implante coclear evaluados se debió principalmente al efecto provocado por la reverberación. El ruido enmascara la señal, por ende dificulta el rendimiento y disminuye el porcentaje de palabras correctas en los pacientes. La reverberación, por otro lado, afecta el patrón temporal propio de la señal impactando fuertemente en la discriminación de las personas con implante coclear. Sin embargo los resultados más bajos fueron encontrados en la combinación de ambos, la cual es común encontrar en un ambiente acústico cotidiano. En las personas normoyentes evaluadas no se encontraron alteraciones significativas a lo largo del test. Incluso en la situación más compleja la discriminación se mantuvo muy cerca del 100% de palabras correctas, lo que marca una gran diferencia en relación a todos los pacientes evaluados con implante coclear. Mientras que es posible observar una regresión negativa en la discriminación en los pacientes implantados, dada principalmente por la reverberación, los normoyentes mantuvieron excelentes resultados. Sin embargo, en las situaciones menos complejas, los resultados se encuentran muy próximos. Esto muestra que los pacientes seleccionados audiológicamente por medio de la “Categoría 6” (Geers & Moog) tienen un excelente desempeño en situaciones más sencillas, pero el implante

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coclear no les ofrece la ayuda necesaria para equiparar a un normoyente en situaciones más complejas como se ha encontrado. Entre los pacientes con implante coclear, los resultados más destacados provienen de los pacientes implantados bilateralmente aunque hayan sido evaluados de forma unilateral. Se ha podido ver por medio de lo obtenido, las ventajas y diferencias en los procesos cognitivos y desempeños audiológicos de estos pacientes gracias a sus implantes. Las virtudes de la implantación bilateral son ampliamente investigadas en la actualidad. Al realizar el análisis del resto de los pacientes fue posible observar algunas diferencias. Los resultados más bajos se obtuvieron en los pacientes con estimulación apical (cobertura coclear completa) pero sin información temporal en su estrategia de codificación. Los resultados mejoraron al evaluar los pacientes sin información temporal y electrodos precurvados (cobertura coclear parcial) sin estimulación apical. Además de la variación en la ubicación del área activa del electrodo, los contactos de estimulación se encuentran más próximos al ganglio espiral y en mayor número. Por último, también se pudo ver una mejora en los pacientes estimulados con información temporal en el ápice de la cóclea (cobertura coclear completa) en las situaciones más complejas de evaluación. En todos los grupos se encontró un excelente performance en las situaciones anecoicas, aunque con una marcada pendiente a medida que la situación acústicamente controlada se torna más compleja. En el estudio cruzado, los tres pacientes evaluados mostraron resultados objetivos y subjetivos de su rendimiento con estimulación apical y diferentes estrategias de estimulación. En este análisis los cambios de discriminación en el test no tuvieron gran influencia como la opinión subjetiva de los pacientes en la elección de una u otra estrategia. Aunque, en ningún caso existió una contradicción entre lo que referían los pacientes y los resultados obtenidos en la evaluación. Los resultados prácticos estudiados durante la experimentación, en conjunto con el análisis teórico del órgano auditivo, mostraron que la mejor correlación fisiológica entre este último y el implante coclear se da combinando: un electrodo que favorezca el “Pitch Place Match” estimulando toda la cóclea de forma tonotópicamente correlacionada; y una estrategia de codificación que represente la estructura tonotópica o de lugar dentro del oído interno, como así también la representación temporal reali-

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zada principalmente en las bajas frecuencias o zona apical de la cóclea.

Trabajo futuro El análisis realizado entre las personas normoyentes y las implantadas muestra una clara necesidad de optimización en el procesamiento digital de señales en relación al efecto provocado por la reverberación. Nuevas técnicas deben ser desarrolladas para estos procesos disminuyendo los efectos adversos del ruido y, principalmente, de la reverberación. En este sentido, los cambios deben ser estudiados principalmente en la etapa previa a la conversión de pulsos eléctricos en el implante coclear (denominado “front end” en procesamiento digital de señales). De esta manera la estrategia de codificación estará convirtiendo en pulsos eléctricos una señal más limpia de ruido y efectos que distorsionen la señal que se quiera comprender. Se encontró que el efecto de la reverberación fue mayor al provocado por el ruido en los pacientes con deficiencia auditiva, la cual es una característica común de muchos ambientes acústicos diarios, en mayor o menor medida. Por esto, su aplicación en los análisis audiológicos debería ser considerado analizando su impacto en la discriminación. De esta manera, estos tests podrían simular de mejor manera situaciones más reales y cotidianas en las personas evaluadas. Debido a las diferencias en el diseño físico de los electrodos y contactos que se insertan en la cóclea tanto como del procesamiento digital de señales, resulta de especial interés evaluar los beneficios reales de estimular toda la cóclea hasta el ápice. Siendo que los horizontes actuales de los implantes cocleares están en las situaciones acústicas más complejas y la posibilidad de disfrutar la música, son necesarios más análisis y estudios sobre las estrategias de codificación para aumentar el confort y los beneficios en los usuario de implante coclear.

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Trabajo original

Abordaje endoscópico a la fosa pterigomaxilar Endoscopic approach to the pterigomaxillary fossa

Dr. Elián García Pita, Dr. Gastón Suárez, Dr. Gastón José, Dr. Sebastián Aragón, Dr. Carlos S. Ruggeri Summary

Introduction: The pterigomaxillary fossa is a region of the skull base which is difficult to access. Due to the experience acquired with the endoscope-assisted endonasal treatment of various rinosinusales diseases, the endoscopic approach to this region is more frequent. The advantages are better vision, possibility to work two surgeons at the same time, tumors resection that extends to the infratemporal fossa without making additional incisions, less morbidity, less surgical time and brief hospitalization. Objectives: To demonstrate the efficacy and lower morbidity of endonasal endoscope-assisted approach to treat diseases affecting the pterygomaxillary fossa. Methods: A retrospective descriptive study in the Italian Hospital of Buenos Aires between October 2004 and November 2013 was conducted by reviewing the medical records of all patients treated by endonasal approach with endoscope assistance by diseases that compromised the pterygomaxillary fossa. Results: Eleven patients were treated, 7 men and 4 women . Six angiofibromas, 4 with extension to the infratemporal fossa, 1 epidermoid carcinoma of the maxilla, 1 inflammatory pseudotumor, osteonecrosis, inflammatory lesion and meningioma. In none of these cases was necessary to transform the endonasal for external approach by bleeding or technical difficulties. No patient had postoperative complications. Conclusions: The endonasal approach to the pterygomaxillary fossa assisted with endoscopes is effective, safe and has less morbidity than other approaches. Due to the experience acquired with the endoscope-assisted endonasal surgical approach, we believe there are few indications for an external or sublabial-transmaxillary approach for the Hospital Italiano de Buenos Aires. E-mail: [email protected]

treatment of diseases affecting the pterygomaxillary fossa. Key words: pterigomaxillary fossa, endoscopic surgery.

Resumen

Introducción: La fosa pterigomaxilar (FPM) es una región de la base de cráneo de difícil acceso. Debido a la mayor experiencia adquirida en el tratamiento endonasal asistido con endoscopios de las diversas enfermedades rinosinusales, el abordaje endoscópico a esta región se ha hecho cada vez más frecuente. Entre las ventajas de este abordaje se incluyen: mejor visión, la posibilidad de que trabajen dos cirujanos simultáneamente, resección de tumores que se extiendan a la fosa infratemporal sin realizar incisiones complementarias, menos morbilidad, y menor tiempo quirúrgico y de internación. Objetivos: Demostrar la eficacia y menor morbilidad del abordaje endonasal asistido con endoscopios para tratar patologías que afectaron la fosa pterigomaxilar. Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo en el Hospital Italiano de Buenos Aires entre octubre del año 2004 y noviembre del 2013, mediante revisión de las historias clínicas de todos los pacientes tratados por vía endonasal con asistencia de endoscopios por enfermedades que comprometieron la fosa pterigomaxilar. Resultados: Fueron tratados 11 pacientes, 7 hombres y 4 mujeres. Seis angiofibromas, 4 con extensión a la fosa infratemporal, 1 carcinoma epidermoide del maxilar superior, 1 seudotumor inflamatorio, osteonecrosis, lesión inflamatoria y meningioma. En ningún caso fue necesario transformar el abordaje endonasal en externo por hemorragia o dificultades técnicas.

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Ningún paciente presentó complicaciones postoperatorias. Conclusiones: El abordaje endonasal a la fosa pterigomaxilar asistido con endoscopios es eficaz, seguro y presenta menor morbilidad que otros abordajes. Por la mayor experiencia adquirida en cirugía endoscópica, creemos que existen pocas indicaciones para realizar un abordaje externo o sublabialtransmaxilar para el tratamiento de patologías que afectan a la fosa pterigomaxilar. Palabras clave: fosa pterigomaxilar, cirugía endoscópica.

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Posteriormente se realizó la apertura de la pared posterior del seno maxilar con pinzas comedoras y se expuso la fosa pterigomaxilar. Cuatro tumores que además comprometían la fosa infratemporal fueron resecados mediante este abordaje.

Resultados Fueron tratados 11 pacientes, 7 hombres y 4 mujeres. (Fig. 1)

Introducción La cirugía endoscópica de los senos paranasales, ha extendido en los últimos años sus indicaciones y ha sobrepasado los límites establecidos en sus inicios. El abordaje transnasal asistido con endoscopios puede utilizarse para tratar enfermedades que afectan regiones vecinas a los senos paranasales, como la base de cráneo, órbita, o la fosa pterigomaxilar (FPM).

Fig.1. Resultados.

Se hicieron 3 biopsias con diagnóstico histopatológico de meningioma, lesión inflamatoria y osteonecrosis post-tratamiento quimiorradiante debido a un carcinoma indiferenciado de seno maxilar (Fig. 2).

El objetivo de esta técnica es lograr iguales o mejores resultados con menor morbilidad que con abordajes externos o sublabiales.

Objetivos Demostrar la eficacia y menor morbilidad del abordaje endonasal asistido con endoscopios para tratar patologías que afectaron la fosa pterigomaxilar.

Materiales y métodos Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo en el Hospital Italiano de Buenos Aires entre octubre del año 2004 y noviembre del 2013, mediante revisión de las historias clínicas de todos los pacientes tratados por vía endonasal con asistencia de endoscopios por enfermedades que comprometieron la fosa pterigomaxilar.

Fig.2- Biopsias endonasales asistidas con endoscopio de la fosa pterigomaxilar. A. Osteonecrosis post-tratamiento con QT/RT por ca. indiferenciado de seno maxilar. B. Meningioma de base de cráneo.

Se resecaron en forma completa cinco angiofibromas (Fig. 3): tres estadio III-A y dos estadio III-B; y parcialmente, uno estadio IV B según la clasificación de Fisch (Fig. 4), persistiendo un resto tumoral a nivel intracraneal paraselar (Fig. 5 y 6). CLASIFICACION DE FISCH (1982)(25) - Estadio I: tumor limitado a la nasofaringe y a la cavidad nasal, con erosión ósea mínima o limitada al agujero esfeno-palatino. - Estadio II: tumor que invade la fosa pterigopalatina o el seno maxilar o el seno etmoidal, o el seno esfenoidal, acompañado de destrucción ósea. - Estadio IIIa: tumor que invade la fosa infratemporal o la órbita, sin invasión intracraneal. - Estadio IIIb: tumor que invade la fosa infratemporal o la órbita, con invasión intracraneal, pero extradural y paraselar. -Estadio IVa: tumor intracraneal e intradural, que no invade ni el seno cavernoso, ni la fosa pituitaria, ni el quiasma óptico. -Estadio IVb: tumor intracraneal e intradural, que infiltra el seno cavernoso, la fosa pituitaria o el quiasma óptico.

Se excluyeron los pacientes que tuvieron una disección de la FPM como paso previo a otros abordajes quirúrgicos. Se utilizaron endoscopios de 30º y 45º, e instrumental convencional para cirugía endoscópica. No se utilizó neuronavegador. La técnica consistió en realizar por vía endonasal con endoscopios, una antrostomía maxilar media amplia hasta la apófisis pterigoides con o sin cauterización de la arteria esfenopalatina.

Fig. 3. Angiofibromas con extensión a la FPM.

Fig. 4. Clasificación de Fisch.

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Fig. 5. Angiofibroma: A. Resección por boca de prolongación nasal, esfenoida y de cavum. B. Visión endoscópica (FA: fibroangioma, E: esfenoides, C: cavum). C. Disección de la fosa pterigomaxilar luego de fragmentar y resecar por boca el segmento esfenoidal, rinofaríngeo y nasal del tumor. D-E. Tracción de la prolongación pterigomaxilar e infratemporal y resección por fosa nasal. F. Erosión de la base cráneo.

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Fig. 7. Pseudotumor inflamatorio idiopático. T-C: Erosión de la apófisis pterigoides y base de cráneo. Disección de la fosa pterigomaxilar. A.M.I.: arteria maxilar interna. S.E.: Seno esfenoidal.

Fig. 8. Período de internación.

En ningún caso fue necesario transformar el abordaje endonasal en externo por hemorragia o dificultades técnicas. Ningún paciente presentó complicaciones postoperatorias. Fig. 6. Angiofibroma III-A. A-B. Extenso compromiso de la fosa infratemporal. C. TC postoperatoria después de resección endonasal asistida con endoscopios.

Un paciente presentó un pseudotumor inflamatorio idiopático con extensión a la fosa pterigomaxilar; el mismo no había presentado respuesta al tratamiento con corticoides. Se logró extirpar por completo (Fig. 7), y en otro se hizo una resección endonasal oncológica de un carcinoma epidermoide de seno maxilar que invadió la pared posterior del seno. Realizó radioterapia postoperatoria y está sin enfermedad después de 3 años del tratamiento. En siete pacientes se utilizó taponaje nasal en las primeras 48 hs post-operatorias. Un enfermo fue operado en forma ambulatoria, cuatro estuvieron internados 24 horas y seis durante 72 horas (angiofibromas), (Fig. 8).

Discusión La fosa pterigomaxilar es una región oculta de la base de cráneo de difícil acceso con cualquier abordaje quirúrgico. Se caracteriza por presentar forma de pirámide cuadrangular invertida. Sus dimensiones son: 2 cm de altura por 1 cm en su base. Se encuentra localizada detrás de la pared posterior del seno maxilar, limitada posteriormente por la apófisis pterigoides y el ala mayor del esfenoides y superiormente por la fosa craneal media. Se conecta lateralmente con la fosa infratemporal a través de la fisura pterigomaxilar, siendo el nervio infraorbitario el límite entre la fosa pterigomaxilar y la infratemporal. Medialmente se comunica con el tercio posterior de la cavidad nasal a través del agujero esfenopalatino; superiormente con la órbita

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a través de la fisura orbitaria inferior, y en su parte posterior con la fosa cerebral media a través del agujero redondo mayor. En su sector inferior se comunica con el paladar a través del agujero palatino. Las estructuras contenidas en esta región son la arteria maxilar interna y sus ramas, el nervio maxilar superior (V2) y el nervio vidiano. Las primeras referencias sobre la cirugía de la fosa pterigomaxilar son de Carnochan, quien en el año 1858 aborda el ganglio esfenopalatino a través de la mejilla y de la cara anterior del seno maxilar. A principios del siglo XX, varios cirujanos abordaron la región lateralmente resecando el arco cigomático y el hueso malar. Seiffert en 1920 utilizó la vía transmaxilar para ligar la arteria maxilar interna, y en 1926 Sewall describió el abordaje transsinusal para tratar patologías de esta región. En 1975 Prades describe el abordaje a la fosa pterigomaxilar por vía transnasal con microscopio a través del meato medio. En la actualidad los abordajes más utilizados son el transantral y el endonasal. El primero requiere una incisión sublabial, retracción de los tejidos blandos faciales, y una sinusotomía maxilar anterior. Para trabajar cómodamente con el microscopio con lente de 300 mm, es necesario colocar separadores autoestáticos como los utilizados en cirugía de oído. Expuesto el interior del seno maxilar se realiza una incisión en la mucosa de la pared posterior en forma de U y se rebate el colgajo hacia abajo. Posteriormente se fresa la pared ósea posterior resecando el hueso con pinzas comedoras o curetas hasta la pared nasosinusal. El periostio se abre por debajo de la cresta etmoidal que señala la altura de la arteria esfenopalatina y se expone el contenido de la fosa. En primer plano se ubica el tejido fibroadiposo; por detrás del mismo el plano vascular, y por último el nervioso (Fig. 9). Por la visión directa que brinda el microscopio se hace difícil trabajar lateralmente para resecar enfermedades que se extiendan a la fosa infratemporal y en general no es posible el trabajo de un segundo cirujano. Esta vía de abordaje provoca edema facial, dolor post-operatorio, y parestesias o hipoestesias del nervio infraorbitario. Pueden producirse fístulas bucosinusales, sinusitis crónica y daño dental. El abordaje endonasal asistido con endoscopios tiene sus fundamentos en la técnica descripta por

NV: nervio vidiano, AV: arteria vidiana, AM: arteria maxilal interna, NMS: nervio maxilar superior, RE: receso esfenoidal lateral.

Fig. 9. Visión endoscópica de la fosa pterigomaxilar durante un abordaje transpterigoideo.

Prades, facilitado por la utilización de ópticas de diferentes ángulos y de endocámaras que producen una magnificación del campo operatorio. La experiencia del cirujano en cirugía endonasal con endoscopios es también un factor relevante. La técnica tiene poca morbilidad ya que no hay incisiones externas ni inflamación facial, la antrostomía maxilar media que incluye el ostium es fisiológica y evita de esta manera la sinusitis crónica. Debido al ángulo de visión que tienen los endoscopios se pueden resecar extensiones de tumores en la fosa infratemporal. Un segundo cirujano puede aspirar o traccionar del tumor por la fosa nasal opuesta a través de una ventana septal, para ayudar en la exéresis. Todo esto reduce el tiempo de cirugía y de internación. En cuatro angiofibromas con extensión infratemporal pudo resecarse totalmente la prolongación con esta técnica. En uno de ellos se ligó previamente la arteria maxilar interna en la fosa pterigomaxilar y en otros tres que invadían el seno maxilar, se cauterizaron las ramas de la arteria. La fosa pterigomaxilar es la puerta de acceso a diferentes regiones del endocráneo. Los abordajes que requieren la disección de dicha fosa se denominan transpterigoideos. En todos ellos, se necesita una amplia esfenoidotomía y antrostomía maxilar media, resección de la pared posterior del seno y cauterización o ligadura de algunas ramas de la arteria maxilar interna. Disecando e identificando distintos elementos nerviosos se pueden localizar diferentes regiones y estructuras del endocráneo. El conducto del nervio vidiano (pterigoideo) es un punto clave para localizar la arteria carótida interna intrapetrosa.

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Conclusiones El abordaje endonasal a la fosa pterigomaxilar asistido con endoscopios es eficaz, seguro y presenta menor morbilidad que otros abordajes. Por la mayor experiencia adquirida en cirugía endoscó-

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pica, creemos que existen pocas indicaciones para realizar un abordaje abierto (sublabial-transmaxilar) para el tratamiento de patologías que afectan a la fosa pterigomaxilar.

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Trabajo original

Tasa de recuperación en hipoacusia súbita: experiencia 2011-2012

Recovery rate in sudden hearing loss: experience 2011-2012 Dra. M.L. Cosentino, Dra. A Schulman, Dr. E. Bercellini, Dra. R. Spandonari, Lic. V. Laurnagaray, Lic. E. Soricelli, Fga. M. Jaimovich, Lic. C. Fiorenza y Lic. N. Ippolito Abstract Idiopathic sudden neurosensorial hearing loss is a hearing disorder of unknown cause. Spontaneous recovery rate can vary over a range of up to 65 % of patients. However, most patients will recover without treatment hearing, and even up to 10% of patients experience a worsening of hearing in time, despite the introduction of appropriate treatment. The objective is to determine the recovery rate of patients with sudden hearing loss who entered the treatment protocol of the Hospital de Clínicas “José de San Martín” in 2011-2012. Almost 70% of the sample show improvements in hearing thresholds after the medical treatment. Although the treatment of sudden hearing loss is controversial. The treatment protocol of the Hospital de Clínicas “José de San Martín” is considered appropriate for this pathology based on our results. Key words: Sudden hearing loss. Clinical and treatment. Statistical recovery.

Resumen La hipoacusia neurosensorial súbita idiopática es un trastorno auditivo de causa desconocida. El índice de recuperación espontánea puede variar en un rango de hasta un 65% de los pacientes. No obstante, la mayoría de los pacientes no van a recuperar la audición sin tratamientos, e incluso, hasta un 10% de los pacientes experimentan un empeoramiento de la audición en el tiempo, a pesar de la instauración del tratamiento adecuado. El objetivo de trabajo es determinar la tasa de recuperación de los pacientes con hipoacusia súbita que ingresaron

en el protocolo de tratamiento del Hospital de Clínicas “José de San Martín”, en el período 2011-2012. Casi un 70% de la muestra presenta mejorías en los umbrales auditivos posteriores al tratamiento médico. Aunque el tratamiento de la hipoacusia súbita es muy controvertido, en base a nuestros resultados consideramos necesaria la aplicación del protocolo terapéutico del Hospital de Clínicas “José de San Martín” ante el diagnóstico de la patología. Palabras clave: Hipoacusia súbita. Clínica y tratamiento. Estadística de recuperación.

Introducción La hipoacusia súbita neurosensorial idiopática es un síntoma alarmante que a menudo incita la visita urgente o de emergencia de un médico. Es un trastorno auditivo de causa desconocida; cuyo índice de recuperación espontánea puede variar en hasta un 65% de los casos. No obstante, la mayoría de los pacientes no van a recuperar la audición sin tratamientos, e incluso, hasta un 10% de los pacientes experimentan un empeoramiento de la audición con el tiempo, a pesar de la institución de un tratamiento adecuado. Esta entidad se define como la pérdida de audición súbita, de más de 30dB, en por lo menos 3 frecuencias contiguas de la audiometría tonal, que ocurre dentro de los 3 días de inicio del síntoma, en un paciente sin antecedentes otológicos previos; vale recalcar que en caso de disponer de una audiometría previa, se utilizará ésta como referencia basal; si no las hay, en casos unilaterales, se utilizará el oído contralateral sano como referencia.

Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Av. Córdoba 2351, CABA (C1120AAR), Argentina. 66º Congreso Aniversario de la Federación Argentina de Sociedades de ORL. 27, 28 y 29 de noviembre del 2013. Hotel Costa Galana. Mar del Plata; Argentina. Correspondencia: Autor: María Laura Cosentino. Pje. Guido Spano 1152, (1416) C.A.B.A., Buenos Aires, Argentina. Cel.: 1533259021. E-mail: orl.mlcosentino gmail.com

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Además de su presentación más frecuente, como disminución súbita de la audición, los pacientes también pueden presentar acúfenos, sensación de “oído pleno” y/o mareos; siendo este síntoma presente en el 30% a 40% de los casos. Conforman el 1,2% de las urgencias hospitalarias en Otorrinolaringología. Su incidencia varía entre 5 a 20 cada 100.000 habitantes. Recientemente, otros autores han descrito una incidencia todavía mayor, de 160 casos por cada 100.000 habitantes, como es el cado de Japón, donde existen registros nacionales de hipoacusia súbita. Probablemente, estas diferencias se deban a distintos criterios de inclusión, a la falta de consulta en aquellos pacientes que recuperan espontáneamente su audición, sin requerir consejo profesional y al infradiagnóstico que se hace de esta entidad a nivel de la atención primaria. En cuanto a su aparición, la mediana de edad varía entre los 40 y 54 años y existe igual incidencia en hombres y mujeres. La mayoría de los casos son unilaterales, y tanto el oído derecho como el izquierdo tienen las mismas posibilidades de ser afectados. Los casos bilaterales son poco comunes y tienen mayor probabilidad de asociarse con enfermedades sistémicas graves (Gates 2000). (5) Debido a su etiología desconocida, por lo general los tratamientos indicados son empíricos. Ha habido mucha controversia con respecto a los posibles enfoques terapéuticos de la hipoacusia súbita; se han ensayado diferentes modalidades de tratamiento con ningún protocolo estándar aceptado universalmente. Una gran variedad de tratamientos han sido utilizados a lo largo del tiempo; es el ejemplo de antivirales, antibióticos, diuréticos, vasodilatadores, agentes osmóticos, anticoagulantes, suplementos minerales y oxígeno hiperbárico o de gases ricos en dióxido de carbono entre otros. Actualmente, los esteroides sistémicos se consideran el tratamiento más eficaz y comúnmente aceptado para la hipoacusia súbita, cuya eficacia fue inicialmente establecida por Wilson en el año 1980. La etiología de la hipoacusia súbita neurosensorial idiopática continúa siendo obscura. Diversas teorías intentan explicar este problema incluyendo alteración del flujo sanguíneo coclear, infecciones virales, enfermedades autoinmunes y ruptura de la membrana de Reissner (Cole 1988; Shikowitz 1991; Thurmond, 1998). Las teorías actualmente favorecidas incluyen un evento vascular o viral dentro de la cóclea dando lugar a una elevación repentina en los umbrales de audiencia y una degradación en la discriminación del habla; siendo la historia natural de

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esta patología variable, con algunos pacientes que sufren cambios en el umbral de audición de manera permanente, mientras que otros recuperan cierto grado de audiencia tras el evento. La tasa de recuperación espontánea oscila del 32% al 81%, según las diferentes series. El pronóstico de la enfermedad se ha asociado con diversos factores, siendo los de peor pronóstico: la presentación con hipoacusia profunda (cofosis), la caída en agudos, el debut con síntomas vestibulares o acúfenos, el inicio tardío del tratamiento y la edad más avanzada.

Objetivo del estudio - Determinar la tasa de recuperación de los pacientes con hipoacusia súbita que ingresaron en el protocolo de tratamiento en el período de 2011-2012. - Estudio realizado en conjunto por el Servicio de ORL-Fonoaudiología; Hospital de Clínicas “José de San Martín”, de la ciudad de Buenos Aires.

Métodos y pacientes Cincuenta pacientes fueron incluidos en el estudio (24 mujeres y 26 hombres, entre 16 y 82 años), de diseño retrospectivo; que fue realizado en el Hospital de Clínicas “José de San Martín”, en conjunto por los servicios de ORL y Fonoaudiología, durante el período 2011-2012. Todos los pacientes eran miembros de la comunidad en general que sufrieron una pérdida auditiva neurosensorial, que cumplían con los criterios de hipoacusia súbita tanto audiométricos como clínicos antes definidos (3): Diagnóstico clínico - Presentación súbita de: Sensación de pleno, hipoacusia, acufeno, asociado o no a vértigo. -Otomicroscopía sin particularidades. Acumetría -Weber lateralizado al mejor oído. AT-Logo -Pérdida auditiva de >30 dB en 3 frecuencias consecutivas. (5) 158 pacientes fueron incluidos en dicho período, en un protocolo de tratamiento médico y de seguimiento audiométrico. En este estudio solo se incluyeron aquellas personas que habían realizado por completo dicho esquema, que fueron 50 del total.

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Método La tasa de recuperación se llevó a cabo para determinar la recuperación auditiva global. Los umbrales auditivos se calcularon utilizando la media de los umbrales 250 a 8.000 Hz. Dicha tasa quedó establecida teniendo en cuenta el grado de recuperación del oído enfermo con respecto al oído sano, según la siguiente fórmula: TR(%) = PUInic - PUFinal/PUInic-PUFinal del oído contralat x 100

Donde la tasa de recuperación expresada en porcentaje, es igual a la diferencia entre el promedio de los umbrales finales e iniciales del oído enfermo, sobre la diferencia de los promedios de los umbrales iniciales y finales del oído contralateral, multiplicado por cien. (2) El protocolo terapéutico instaurado se baso en: - Corticoides sistémicos: Prednisona 1 mg/kg/día en dosis decrecientes durante 21 días o deflazacort 1,5 mg/kg peso/día. - Agentes hemorreológicos: Pentoxifilina 1200 mg/ día. - Protección gástrica con Inhibidores de la bomba de potasio. Seguimiento: AT-Logo Días 0, 2, 7 y 30 días. Imágenes - RMI de encéfalo y APC (con especial foco en CAI) con gadolinio. - Rx de tórax. Laboratorio - Rutina - Laboratorio reumatológico (FR, ANCA c y ANCA p, VSG, ANA, Anti Ro t Anti La, Ac. Antifosfolipídicos, Ac. Anticocleares, Crioglobulinas, Complemento, PCR). - Perfil tiroideo (TSH, T4L). - Serología (Para HIV, VHB, VHC, CMV, VEB, VDRL). - Orina.

mientras que sólo el 34% presentó una recuperación pobre. Dentro del primer grupo, encontramos que el 26% de los pacientes (n=13) presentaron una recuperación buena, el 28% (n=14) una recuperación ligera y el 12% (n=6) una recuperación completa. (Fig. 1) De acuerdo con los factores de mal pronóstico citados, y en coincidencia con la literatura internacional; dentro de los pacientes que presentaron una recuperación pobre o ninguna, el 47% (correspondiente a 8 pacientes) inició el tratamiento entre el 4º y el 14º día; el 41,17% a partir del 15º día, y el 11,76%, dentro de las primeras 72 hs. (Fig 1.) También se observó que el perfil audiométrico predominante en la tasa de recuperación pobre, fue el de caída en frecuencias agudas en el 59% de los casos (correspondiente a 12 pacientes), seguido por el perfil audiológico caracterizado por cofosis en un 17,64% de los casos. (Fig. 2)

Fig. 1

Resultados (4) Se estableció tasa de recuperación completa, para aquella mayor al 90% según la fórmula, buena entre el 51 y el 90%, ligera entre el 21 y 50% y pobre o ninguna entre el 0 y 20%. El 66% de la población, que correspondieron a 33 pacientes, mostraron algún grado de recuperación en sus umbrales auditivos,

Fig. 2

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Dentro del grupo de pacientes que presentó una recuperación ligera, el 57,14% (correspondiente a 8 pacientes) comenzó el tratamiento entre el 4º y el 14º día, el 21,43 % (3 pacientes) a partir del 15º día, y el 21,43% dentro de las primeras 72 hs. (Fig. 3) También se observa que el perfil audiométrico predominante fue el de caída en frecuencias agudas con un 57,14% (8 pacientes), seguido por el perfil cofótico y plano en un 21,43% de los casos cada uno. (Fig. 4) Fig. 6

Fig. 3

Por último, entre los pacientes que presentaron una recuperación completa, el 83,33%, correspondiente a 5 pacientes comenzó el tratamiento dentro de las primeras 72 hs, y el 16,67% entre el 4º y el 14º día. Aquí no se observa un perfil audiométrico predominante, obteniéndose la misma cantidad de casos para los perfiles de caída en frecuencias agudas, plano y de caída en frecuencias graves con un 33,33% cada uno. En este caso se infiere que el número reducido de la muestra es el motivo para la falta de diferencias en los patrones audiológicos.

Fig. 4

8 pacientes (61,53%) de aquellos que obtuvieron una recuperación buena, habían comenzado el tratamiento dentro de las primeras 72 hs; el 23,08% (3 pacientes) a partir del 15º día y el 15,38% (2 pacientes) entre el 4º y el 14º día. También se observa que el perfil audiométrico predominante fue el plano con un 38,46%, seguido por el perfil de caída en frecuencias agudas y el de caída en frecuencias graves con un 23,08% cada uno y en último lugar encontramos el perfil cofótico en un 15,38% de los casos, correspondiente a 2 pacientes. (Fig. 6)

Fig. 5

Fig. 7

Fig. 8

En nuestra serie encontramos una alta presencia de acúfenos al inicio de la patología, independientemente del nivel de recuperación auditiva global obtenida al finalizar el protocolo de tratamiento y seguimiento. En relación a la presencia de sintomatología vestibular, nuestros resultados coinciden con lo descripto en la literatura, hallándose la mayor prevalencia de este síntoma en el grupo de peor recuperación auditiva. (Tabla 1)

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Tabla 1. Presencia de acúfenos y sintomatología vestibular según tasa de recuperación.

R. pobre R. ligera R. buena R. completa o ninguna

Acúfenos 100% 100% 92.3% 100%

Tabla 2. Criterios de mejora auditiva en SS, sobre el promedio del umbral auditivo. Respuesta

Recuperación auditiva promedio

Recuperación Hasta obtener un PTA final < 25 dBs, completa o independientemente de los dBs ganados Mejoría parcial

Mejoría > 15 dBs, pero PTA final entre 25-45 dBs

Mejoría leve

Mejoría > 15 dBs, pero PTA final > 45 dBs

Dado que la etiología de la hipoacusia súbita sigue siendo desconocida, no existe un tratamiento estandarizado y a pesar del exceso de literatura existente sobre la misma, hay pocos ensayos clínicos controlados aleatorizados doble ciego: los existentes han sido revisados por la Cochrane y resumidos en un metaanálisis.

No mejoría

Mejoría < 15 dBs

Destaca el ensayo clásico de Wilson et al., quienes en 1980 compararon esteroides orales frente a placebo, sentando las bases del uso de los mismos, aunque de acuerdo con el informe de Cinamon et al. (2001), el análisis estadístico de la mejora no indicó una diferencia significativa entre los grupos después del tratamiento con el uso de dichos agentes.

Recuperación Hasta obtener un PTA < 20 dBs, completa o hasta el umbral del oído contralateral sano

S. vestibular 35.3%

35.7% 23%

16.7

Discusión

(1) El protocolo de tratamiento corticoideo indicado en nuestra serie, es similar al recomendado por el grupo de consenso Cochrane (esquema terapéutico basado fundamentalmente en el uso de corticoides sistémicos). La acción específica de los esteroides en la cóclea es incierta, pero su uso se ha basado en su capacidad para disminuir la inflamación y el edema. La densidad de los receptores de glucocorticoides varía en diferentes tejidos. En la cóclea, las neuronas del ganglio espiral y el ligamento espiral tienen la más alta expresión, lo que explicaría el blanco de su acción terapéutica. En cuanto a la valoración auditiva, para la mayoría de los autores, el éxito del tratamiento de la hipoacusia súbita queda definido de forma arbitraria, ante una ‘‘recuperación auditiva promedio del umbral auditivo’’ de más de 30 dB. A lo largo de la historia y en el afán de comparar los resultados en el tratamiento de la hipoacusia súbita, se han propuesto diferentes esquemas: como el propuesto por Siegel en EE.UU. en los años ‘70, o aquel señalado por el Comité de Sordera Súbita de Japón en los años `80 o el descripto por el registro nacional de Suecia. La fórmula utilizada en este trabajo no es más que una de las formas que se han diseñado para comparar los resultados en el tratamiento de esta entidad.

Tomando la media del umbral a 0,25; 0,5; 1, 2, 4 y 8 kHz como PTA, según Siegel 172.

Tabla 3. Criterios de mejora auditiva en SS, sobre el promedio del umbral auditivo Respuesta

Recuperación auditiva promedio

Buena mejoría Mejoría > 30 dBs Leve mejoría

Mejoría 10-30 dBs

No mejoría

Mejoría < 10 dBs

Tomando la media del umbral a 0,25; 0,5; 1, 2, 4 y 8 kHz como PTA. Criterios establecidos en 1981 por el Sudden Deafness Research Comitee of the Ministry of Health and Welfare, Japón 173-175.

Conclusión Independientemente del protocolo de diagnóstico, el tratamiento de la hipoacusia súbita neurosensorial es basado en el uso de los corticosteroides. En nuestra serie, casi un 70% de la muestra presentó mejorías en los umbrales auditivos posteriores al tratamiento médico; lo que es similar a los resultados obtenidos en las principales series (Wilson 1980: 61%; Cinamon 2001: 60%; Chen 2003: 50%). Aunque el tratamiento de la HSI es muy controvertido, en base a nuestros resultados consideramos apropiado el tratamiento basado en corticosteroides sistémicos y manejar esta patología como una urgencia otorrinolaringológica. Pese a no ser el objetivo de esta presentación, en nuestro servicio utilizamos la terapia corticoidea intratimpánica como rescate; reservada para casos de pacientes que no han respondido a corticoides vía oral, como así mismo para pacientes con contraindicación de glucocorticoides (diabéticos, hipertensos, etc.). Dicho esquema y su potencial papel como primera línea de tratamiento en la hipoacusia súbita, será objeto de futuras presentaciones. (6)

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Manifestaciones otorrinolaringológicas del síndrome de Cornelia de Lange Otorhinolaryngologic manifestations of Cornelia de Lange syndrome Dra. Laura Quantin Abstract

Síndrome de Cornelia de Lange.

A pediatrician born in Holland, Cornelia de Lange , described in 1933 two pediatric patients with similar congenital characteristics.

Características clínicas

Dr. W. Brachman, in 1916, had described a case with similar features. Therefore, also called syndrome Brachman -de Lange. The origin is congenital, although there are cases that are not diagnosed at an early age. Cornelia de Lange syndrome is a genetic disorder, with an estimated incidence between 1 in 10,000 to 30,000 newborns. They have severe developmental abnormalities, both phisical like intellectual. Key words: Cornelia de Lange, Brachman- de Lange, genetic disorder, otolaringology disorders.

Resumen La Dra. Cornelia de Lange, pediatra nacida en Holanda, describe en 1933 a dos pacientes pediátricos con similares rasgos congénitos. El Dr. W. Brachman, ya en 1916, había descripto un caso con rasgos parecidos. Por lo tanto el síndrome también se denomina Brachman-de Lange. Es de origen congénito, aunque haya casos que no son diagnosticados en forma temprana. El síndrome de Cornelia de Lange es una alteración genética con una incidencia estimada entre 1 entre 10.000 a 30.000 recién nacidos, que presenta anomalías severas del desarrollo, tanto físico como intelectual, del niño. Palabras clave: Cornelia de Lange, Brachman- de Lange, desórdenes genéticos, manifestaciones otorrinolaringológicas en síndromes.

Fue descripto por la pediatra holandesa Cornelia de Lange en 1933, y previamente por el Dr. Brachman en 1916. Por esa razón también se lo denomina Síndrome de Brachman-de Lange. Es un síndrome malformativo típicamente caracterizado por el retraso de crecimiento intrauterino, el retraso mental grave, la micromelia y facies peculiar. (1,2) La incidencia aproximada es de 1/10.000 a 1/20.000 recién nacido. Se estima que, en España, la prevalencia es de 0,97 por 100.000 nacidos vivos. (3) La inmensa mayoría de los casos son debidos a mutaciones espontáneas, aunque los genes afectados causantes de la enfermedad pueden ser heredados de ambos progenitores, haciéndolo de forma autosómica dominante. En 2004, investigadores del Children’s Hospital of Philadelphia descubrieron un gen cuya mutación es responsable del síndrome (gen NIPBL localizado en la región 5p13-14 del cromosoma 5), 4y que causa alrededor la mitad de los casos de Cornelia de Lange. En 2006, fue encontrado un segundo gen (SMC1A en la región Xp11.2 del cromosoma X), por científicos italianos. El mismo equipo de investigación de Filadelfia que descubrió el primero, halló un tercer gen en 2007, el gen SMC3 en la región 10q25 del cromosoma 10. Estos dos últimos genes parecen correlacionarse con una forma más suave del síndrome. (4)

Características El bajo peso al nacer es usual, pero en general siempre mayores de 2.200 g. Existe retraso de crecimiento tanto intrauterino como postnatal, con baja estatura y cabeza microcefalia.

Médica Principal del Servicio ORL Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan Dirección: Combate de los Pozos 1810, C.A.B.A. Argentina. E mail: [email protected]

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En el recién nacido y lactante existe dificultad para la alimentación; deberá ser tratado rápidamente. En el 25% de los casos existen patologías respiratorias, a veces a causa del reflujo gastroesofágico. La patología oftalmológica es muy frecuente presentando miopía, estrabismo y nistagmos, pero el tratamiento es más dificultoso porque los niños no soportan las gafas. La facies es típica, incluyendo cejas pobladas y pestañas muy largas, nariz pequeña con punta nasal elevada y labios finos. (Fotografías 1, 2 y 3)

Foto 1 y 2. Obsérvense las facies típicas, incluyendo cejas pobladas y pestañas muy largas del síndrome de Cornelia de Lange.

de retraso mental que va de leve a moderado, con poca expresión facial en sus emociones, o comportamiento autoagresivo (morderse los dedos, los labios y los brazos). (1, 2, 5, 10)

Algunas de las manifestaciones otorrinolaringológicas que pueden presentarse son: Otológicas: Hipoacusia neurosensorial con una incidencia de aproximada de 20 a 30%. Orejas de inserción baja. Rinológicas: Punta nasal respingada, a veces con infecciones de vía aérea superior recurrente. Las rinitis a menudo lesionan el vestíbulo nasal y el septum, a veces produciendo sangrados. Orofaringe y laringe: micrognatia, y paladar ojival. Laringitis por reflujo gastroesofágico. Lenguaje: El retraso mental produce una alteración del área verbal, con un lenguaje oral ausente o limitado a 2 ó 3 palabras. El lenguaje expresivo es inferior al comprensivo, y en aquellos casos con mayor nivel cognitivo y lingüístico, la sintaxis es lo más afectado. Existen problemas articulatorios, hipernasalidad y tono de voz bajo. Respecto a la sordera de grado variable que aparece en el 20% de lo casos, el diagnóstico y tratamiento que se debe llevar a cabo debe ser precoz pues el retardo del lenguaje puede estar condicionado por ella. (6, 7, 9).

Bibliografía Foto 3 y 4. Nariz pequeña con punta nasal elevada y labios finos. Orejas de inserción baja. Se observa también oligodactillia.

También presentan hirsutismo corporal, manos y pies pequeños, a veces con el segundo y tercer dedos de los pies unidos. La focomelia y la oligodactilia se hallan en los casos más afectados. (Fotografía 4) Las malformaciones cardíacas se presentan en el 25% de los casos. En general presentan cierto grado

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Estudio de la orofaringe en el síndrome de apneas-hipopneas del sueño

Evaluation of the orofarynx in obstructive sleep apnea síndrome Prof. Dr. Carlos M. Boccio (1), Dra. Romina Di Iorio (2)

Abstract Anatomic evaluation of the oropharynx during otorhinolaryngological examination plays a fundamental role in the diagnosis of Apnea-Hypopnea Syndrome, as several sites of obstruction are frequently involved in this pathology. An appropiate topodiagnosis is essential, as we are able to rely on complementary imaging and dynamic studies to discover exactly which structures are involved and what treatment will be most convenient for the patient. Key words: Orofarynx - evaluation - diagnosticSAHS.

Resumen La evaluación anatómica de la orofaringe durante el examen otorrinolaringológico cumple un rol fundamental en el diagnóstico del síndrome de apneas hipopneas del sueño, ya que existen diferentes sitios de obstrucción que frecuentemente están comprometidos en esta patología. Por este motivo es fundamental un correcto topodiagnóstico, valiéndonos de estudios complementarios por imágenes y estudios funcionales dinámicos para conocer con exactitud qué estructuras están involucradas y cuál será el tratamiento más conveniente. Palabras clave: Orofaringe - evaluación - diagnóstico- SAHS.

Anatomía quirúrgica de la faringe y el paladar La faringe es un órgano impar vinculado a los sistemas digestivo y respiratorio que se divide en tres segmentos por medio de dos planos horizon-

(1) Prof. Titular ORL UBA- Jefe de servicio Hospital Italiano. (2) Jefa de Residentes del Hospital Italiano.

tales que pasan por el paladar óseo y por el hueso hioides. El sector superior es la rinofaringe, el medio la orofaringe y el inferior la laringofaringe. Presenta cinco pares de músculos. Los constrictores son superior, medio e inferior. Los músculos elevadores son dos. Su función es la de dilatar y elevar la faringe durante la deglución. El estilofaríngeo se inserta por un lado en la apófisis estiloides y por el otro hasta la aponeurosis faríngea lateral, el borde de la epiglotis, cartílago tiroides y cricoides. El faringoestafilino es el pilar posterior del velo del paladar, se extiende desde la base de la úvula para terminar en las paredes laterales de la faringe. Cada sector de la faringe tiene una función diferente. La rinofaringe tiene exclusivamente la función respiratoria, la orofaringe las funciones respiratorias y digestivas y la laringofaringe solo la digestiva. La parte superior de la faringe (cavum) se comunica con las fosas nasales por los orificios coanales. Los mismos normalmente se encuentran libres y no incrementan la obstrucción de la vía aérea. Las patologías a este nivel pueden ser la hipertrofia de la cola de los cornetes inferiores, presencia de pólipo antrocoanal e imperforación coanal. El cavum en los niños está parcialmente ocupado por tejido linfático adenoideo que no debe condicionar al niño a la respiración bucal. El hallazgo patológico más frecuente a este nivel es el crecimiento inadecuadamente mayor del tejido adenoideo que determina la obstrucción de la vía aérea, originando la respiración bucal y eventualmente la roncopatía/apnea. Cuando se encuentra tejido obstructivo proveniente del cavum en un paciente adulto debe sospecharse una enfermedad linfoproliferativa, tumores y/o HIV.

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El área retropalatina forma junto con el área retrolingual las dos zonas colapsables de mayor trascendencia clínica cuando se estudia un SAHOS. Las alteraciones más comúnmente halladas en el paladar blando son el velo en cortina, redundante y el paladar fláccido. La longitud del paladar blando se puede medir objetivamente por medio de la cefalometría (1). Su valor no debe exceder los 40 mm (2). La faringe aparentemente también puede ser asiento de tejido adiposo en los pacientes con obesidad. El resultado sería la reducción de los diámetros de los espacios aéreos y la mayor colapsabilidad faríngea ante la presión negativa. La longitud de la úvula normal es entre 10 y 15 mm. A este nivel existen múltiples condiciones que pueden favorecer la roncopatía como puede ser su longitud exagerada. Esta elongación puede ser resultado de un cuadro de uvulitis aguda o bien una característica permanente. El trauma producido por el (golpeteo) permanente de la úvula en la etapa del ronquido puede determinar un incremento de la fibrosis, inflamación crónica y aumento del tamaño, así como también petequias en su momento agudo. Los pilares palatinos anteriores y posteriores delimitan un área denominada fosa amigdalina donde se asientan las amígdalas palatinas. Estas estructuras linfáticas se encuentran aumentadas de tamaño en más del 80% de los niños diagnosticados de SAHOS y en una parte significativa de la población adulta con el síndrome (3).

Examen otorrinolaringólogo La anamnesis y el examen otorrinolaringológico como predictor de la severidad del SAHOS son muy controvertidos (4). Distintos estudios intentaron hallar una correlación; sin embargo, muchos de ellos no han podido corroborar que un paladar más elongado, una hipertrofia de base lingual incluso amigdalina se correlaciona con ronquido o apnea de distinta índole. Por lo tanto, el topodiagnóstico difiere del diagnóstico propio de SAHOS. El diagnóstico de certeza está dado por la polisomnografía nocturna con oximetría (5-6). Cuando hemos decidido enviar al paciente para la colocación de un CPAP la búsqueda del sitio de colapso pierde importancia ya que el dispositivo de presión positiva produce la apertura de todos ellos. Ahora, que ocurre si el paciente rechaza el CPAP o presenta una roncopatía o SAHOS leve pasible de tratamiento quirúrgico, debemos encausar un minucioso topodiagnóstico tendiente a identificar

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él o los sitios obstructivos para proponer el mejor tratamiento. Un buen topodiagnóstico mejora nuestros resultados y brinda al paciente un mayor porcentaje de éxito resolutivo.

Examen de la orofaringe En el examen bucal observamos las arcadas dentarias y principalmente la oclusión. Fujita (7) fue el primero en describir que existen diferentes sitios de obstrucción de la vía aérea (VA) en esta patología (Tabla II). Con el advenimiento de la TC pudo observarse que esta clasificación simplificaba el proceso dinámico que ocurre en la faringe al dormir. Tabla II

I II III

Colapso de paladar Colapso de lengua Colapso paladar y lengua

Fujita S. Conway W. Surgical Correction of anatomic abnormalities in obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surgery; 89: 923-934. 1981.

En 1993 Katsantonis determina los sitios obstructivos mediante monitoreo de presión de la vía aérea y encuentra que 55% de los pacientes presentaban obstrucciones del paladar y lengua, 25% únicamente de paladar, 10% base de lengua y por último 10% supraglotis (8). Más recientemente, Abdullah (2007) mediante somnoendoscopia observa que 87% de los pacientes presentaban más de un sitio de obstrucción o sea multinivel (9) (Tabla III). Tabla III

22,8% Paladar 21,2% Faringe lateral 20,5% Base de lengua 13,6% Amígdalas 12,6% Epiglotis 9,3% Hipofaringe

Abdullah VJ, Wing YK, van Hasselt CA: Video sleep nasendoscopy: The Hong Kong experience. Otolaryngol Clin North Am 36:461-471, 2003.

La observación del tamaño y posición de la lengua y del paladar (Figura 1) es de utilidad para clasificar en estadios a los pacientes según Friedman, donde el grado I alude a la posibilidad de visualizar el paladar duro, blando, úvula, pilares y amígdalas. El grado II permite observar hasta la úvula pero no se observan las amígdalas. El grado III impide ver la úvula y el grado IV solo muestra el paladar duro (10,11). Complementamos la estadificación observando el tamaño amigdalino (Figura 2) y obteniendo el índice de masa corporal (Tabla IV).

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Los estadios más bajos presentan mejor resultado al instaurar el tratamiento quirúrgico. Esto está dado por un Mallampatti bajo e hipertrofia amigdalina en grados avanzados.

Figura 1: Paladar en 5 posiciones según Friedman. A. I se visualiza toda la úvula, amígdalas y pilares. B. IIa se visualiza la mayor parte de la úvula pero los pilares y las amígdalas están ausentes. C. IIb se visualiza la totalidad del paladar hasta la base de la úvula. D. III se ve parcialmente el paladar blando. E. IV se ve solo paladar duro. (Friedman M. Interexaminer agreement of Friedman tongue positions for staging of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Otolaryngology Head and Neck Surgery; 139:372-377.2008).

Existen en el examen datos útiles a tener en cuenta correspondientes a la anatomía palatina. La existencia de webs o membranas posteriores pueden estrechar la orofaringe en sentido transversal (Figura 3). La longitud de la úvula y su espesor varían de individuo en individuo. El eritema de la mucosa nos habla de una importante vibración nocturna. Haciendo fonar al paciente podremos obtener el cierre de punto palatino de gran valor si pensamos en realizar una UVPP. Por último tendremos en cuenta la tensión o por el contrario la flaccidez del paladar blando. En los pacientes con SAHOS, el músculo es reemplazado con infiltración grasa, hecho que fundamentalmente en pacientes obesos debilita los tejidos predisponiendo al colapso (12).

Figura 3: Paladar blando fláccido con úvula larga y presencia de membranas posteriores que estrechan en sentido transversal la orofaringe. Figura 2: Tamaño amigdalino. 0. Amigdalectomía. 1. No sobrepasa pilares anteriores. 2. Hasta pilares anteriores. 3. Alcanzan una línea imaginaria paralela al borde uvular, se extienden pasando los pilares. 4. Se tocan en la línea media. Fiedman M. Interexaminer agreement of Friedman tongue positions for staging of obstructive sleep apnea/hypopnea síndrome. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 139:372-377. 2008.

Tabla IV Posición de la lengua (Friedman) Estadio I I IIa o IIb Estadio II I, IIa, IIb, III o IV Estadio III III IV Estadio IV Cualquiera

Tamaño Amígdalas 3,4 3,4 0, 1, 2 3,4 0, 1, 2 0,1,2 0, 1, 2, 3, 4

IMC < 40 < 40 < 40 < 40 < 40 < 40 > 40

El estadio IV incluye pacientes con malformaciones craneofaciales. (Friedman M. Interexaminer agreement of Friedman tongue positions for staging of obstructive sleep apnea/hypopnea síndrome. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 139:372-377.2008).

Evaluación de la obesidad El IMC elevado acompañado de los síntomas cardinales (ronquido fuerte y somnolencia diurna) puede ser un buen predictor clínico de SAHOS (13). Sin embargo se debe tener en cuenta que un número elevado de pacientes con SAHOS no son clínicamente obesos (BMI > 30). Valoración de Índice de Masa Corporal (Tabla I) El IMC o BMI (en inglés Body Mass Index) se calcula dividiendo el peso en kg sobre la talla en metros cuadrados. Normal: Sobrepeso: Obesidad: Obesidad mórbida:

18.5 a 24.9 kg/m2 25 a 29.9 kg/m2 > 30 kg/m2 > 40 kg/m2

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Tabla I. Pautas clínicas de la Identificación, evaluación y tratamiento de sobrepeso y obesidad en adultos Bajo peso Normal Sobrepeso Obeso leve Obeso moderado Obeso mórbido

IMC kg/m2 < 18,5 18,5 - 24,9 25 - 29,9 30 - 34,9 35 - 39,9 > 40

Bethesda, MD: Corazón Nacional, Pulmón, e Instituto de Sangre; 1998.

Valoración de la circunferencia del cuello Algunos estudios han propuesto que la circunferencia del cuello podría ser una de las medidas que mejor se relacionan con la predicción del SAHOS en pacientes obesos (14, 15). Es una medida simple y de gran utilidad ya que refleja la grasa acumulada en la región de la VAS que se ocluye durante las apneas. Los pacientes apneicos obesos, tienen en general cuello ancho y corto con una circunferencia mayor que los no apneicos. Valores menores a 35 cm. Están asociados a bajo riesgo, mientras que circunferencias mayores de 44 cm se asocian a alto riesgo de SAHOS. Se toma con un centímetro, por debajo del cartílago tiroideo, con el paciente de pie (borde del cuello de la camisa). Circunferencia del cuello - Normal: 39,6 +/- 4,5 cm. - Sospechoso de SAHOS: Hombres: > 41 cm, mujeres: > 39,5 cm. - Otro dato de valor es el contorno abdominal: > de 102 aumenta el riesgo cardiovascular. Examen morfométrico de cabeza y cuello Se realizará en primer lugar un examen del macizo cráneo-facial en busca de micrognatia o retrognatia, macroglosia u otras anomalías que puedan implicar estrechamiento de la VAS; son de gran utilidad las mediciones cefalométricas proporcionadas por el diagnóstico por imágenes. Las personas con SAHOS muestran severas alteraciones cefalométricas comparados con controles normales (16). Los hallazgos más frecuentes son: agrandamiento de la lengua, cambios en la base de la lengua, agrandamiento del paladar blando, hueso hioides descendido y estrechamiento de la vía aérea en niveles diferentes. El descenso del hueso hioides (distancia HM) se correlaciona positivamente con el IDR elevado, la obesidad y la circunferencia del cuello aumentada (17). Otros factores asociados al SAHOS y que se deben contemplar son la hipoplasia mandibular, el

aumento del tejido blando o linfoideo faríngeo y la obstrucción nasal. El paciente deberá ser remitido al especialista ORL y/o dentista y/o especialista maxilofacial si se detectaran alteraciones específicas de esas áreas o si el paciente deseara someterse a un tratamiento quirúrgico y/o un dispositivo de avance mandibular. Todo paciente con intolerancia al CPAP deberá ser evaluado por ORL. La evaluación por ORL previa a la prescripción del CPAP se considera recomendable.

Exámenes dignósticos complemetarios Podríamos teorizar que el método ideal sería aquel capaz de descubrir él o los sitios obstructivos y ser: no invasivo, costo-efectivo y reproducible. Desafortunadamente ninguno de los métodos actuales, varios de ellos descriptos a continuación, presentan estos requisitos. Sin embargo, un buen examen clínico nos guiará hacia el mejor método a solicitar, que a su vez brindará datos de gran valor para tomar la mejor decisión terapéutica para nuestro paciente.

Maniobra de Müller La maniobra de Müller (MM) fue descripta por primera vez en 1983 por Borowiecki y Sassin (18) para la evaluación de pacientes con apnea obstructiva. Consiste en realizar al paciente una fibroscopía sentado y luego acostado mientras, mediante inspiración forzada (nariz y boca ocluidas), se observan colapsos retropalatinos y retrolinguales (19). Se realiza una “Valsalva inverso”. El objetivo del estudio es medir el colapso retrouvular, retrolingual y el comportamiento de las paredes faríngeas que pueden colapsarse en sentido anteroposterior y/o transversal (Figura 4). Es sencillo, rápido y económico, además de poder realizarse en la primera consulta. Creemos que es de utilidad brindar porcentajes de colpapsos (25, 50, 75 y 100%) para de alguna forma obtener severidad de la obstrucción. Durante la maniobra se producen cambios en las estructuras en sentido transversal y/o anteroposterior tanto a nivel retropalatino (en mayor medida) como retrolingual, actuando de manera independiente (20,21), hallazgos también encontrados mediante RMN (22). Esta maniobra ha demostrado correlacionarse de manera moderada con la severidad del SAHOS y el colapso palatino demostró mayor correlación que el retrolingual con respecto al IDR. Terris et al. (23) han demostrado que existe una moderada correlación de la MM con el índice de disturbio respiratorio polisomnográfico.

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somnoendoscopia. Este estudio es más importante en los pacientes con SAHOS que en roncadores primarios y aun más en aquellos donde se sospecha colapsos retrolinguales siendo un estudio dinámico. Está destinado a pacientes que se someterán a una cirugía o aquellos que requieran una titulación de CPAP, en este caso combinado a polisomnografía.

Figura 4: Rinofibrolaringoscopía con maniobra de Müller en región retropalatina y retrolingual amigdalina. Se observa importante colapso tanto en sector de paladar como en región amigdalina.

Las desventajas atribuidas a este estudio son: - Los datos son subjetivos y cualitativos, llevando a una dificultad en reproducir resultados con varios observadores. - Se realiza con el paciente despierto y en algunos casos sentados. - Maniobra esfuerzo-dependiente. Además, varios estudios han comparado los resultados de UVPP con resultados de MM. Han encontrado una baja predicción de éxito quirúrgico en una técnica que, de por sí, presenta un 50% de éxito. Las razones de la baja correlación pueden atribuirse a que la maniobra es esfuerzo-dependiente (presión intratorácica negativa) y se realiza con el paciente despierto. Se ha tratado incluso de medir esta presión para lograr objetivar y brindar más confiabilidad a la técnica (24). Otros autores como Co et al. (25) han digitalizado las imágenes obteniendo mayor objetividad en la maniobra y con ello han obtenido diferencias significativas entre roncadores y no roncadores en lo que respecta a espacios retropalatinos y retrolinguales. Además, han demostrado una correlación entre tasa de colapso retropalatino e IDR y estatificación de SAHOS. Por último, el método digitalizado permitiría una buena comparación entre diferentes cirujanos y series.

Videosomnoscopía Tendiendo siempre a mejorar la pesquisa diagnóstica, en los últimos años se ha desarrollado el estudio endoscópico en el paciente con sueño inducido farmacológicamente: endoscopia del sueño o

Debe realizarse bajo condiciones de control parenteral con anestesia y monitoreo permanente de la saturación de O2. El registro EEG puede ser un complemento de esta prueba pero no una condición para su realización. Tener CPAP a mano durante el estudio y equipo de emergencia para permeabilizar la vía aérea en todas sus formas. Debido a estas condiciones que creemos apropiadas, en nuestro caso preferimos realizar el estudio en quirófano. Las drogas utilizadas para inducir el sueño son: el midazolam (26), el propofol, diazepan o combinaciones de ellas. Preferimos utilizar el propofol dado su rápido comienzo de acción y rápido clearence, además de los pocos efectos adversos descriptos. Es conveniente mantener mientras dure la endoscopia los mismos niveles plasmáticos y controlar de manera certera la cantidad de droga administrada. La manera de obtener estos requisitos es mediante la bomba de infusión. No deben administrarse bolos para la infusión. El nivel correcto de sedación es crucial para producir relajación muscular produciendo ronquido pero sin causar depresión respiratoria (27). El procedimiento comienza administrando anestesia tópica en fosas nasales, prefiriendo las preparaciones en gotas dado que los sprays estimulan e irritan las fosas, produciendo rinorrea que impedirá nuestra visión. En los pacientes con abundante secreción se puede administrar atropina previamente al estudio para suprimir salivación. Luego, utilizando fibroscopio flexible se realiza una fibrolaringoscopía. Los sitios identificables de colapso son el paladar blando (Figura 5), las amígdalas, la base de lengua, la epiglotis y, paredes laterales de la faringe. Es necesario, en ocasiones, detener el procedimiento para administrar al paciente O2 por máscara. El paciente debe presentar un arousal tan solo con un estímulo verbal, de esta manera se reproduciría las condiciones naturales durante el sueño fisiológico. Es conveniente un ambiente con luz tenue y poco ruido ambiente.

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Figura 5: Sitios de observación durante videosomnoscopía pasibles de obstruirse o colapsarse. 1. Coanas-Cavum. 2. Paladar blando. 3. Base de lengua. 4. Epiglotis. 5. Hipofaringe. 6. Amígdalas. (Gentileza Dr. Osvaldo Velan. Médico del servicio de imágenes. Hospital Italiano de Buenos Aires).

Criterios de exclusión de somnoendoscopía incluye aquellos pacientes con comorbilidades médicas severas y obesos mórbidos (28). Sin embargo, también son criterios de exclusión de cirugía (29). Existen informes (30) que desestiman este estudio, ya que el diámetro del fibroscopio impide los correctos movimientos palatinos, o que puede verse un sitio por vez o que el paciente podría estar muy relajado y bajo un sueño no fisiológico. En este último punto estamos trabajando, al igual que otros grupos, utilizando electromiografía de geniogloso y de esta manera objetivar la relajación del paciente. Creemos que a pesar de las dificultades que pudiera tener la somnoendoscopía, es el método que más se acerca a la realidad nocturna del sueño y como reporta Hessel (31) este estudio mejora las tasas de éxito de UVPP comparado con los históricos resultados. Además, Steinhart et al. (32) han demostrado que los colapsos de la vía aérea a la altura del espacio retrolingual poseen una alta correlación con el IDR, siendo también confirmado por otros autores (33).

donde Z es la impedancia (resistencia), r es la densidad del gas atravesado por la onda sonora, C es la velocidad de la onda y A el diámetro del tubo (faringe). Si se considera a C=0 y a r como una constante, se deduce que la impedancia (Z) es inversamente proporcional al diámetro faríngeo. A = 1/Z Por otro lado, la amplitud y la frecuencia de las ondas reflejadas dependen del área de la vía aérea, mientras que el tiempo que tardan en ser reflejadas es una función de distancia. Entonces, la relación “presión/tiempo” puede ser reemplazada por “área de sección/distancia”. En conclusión, las reducciones en el diámetro faríngeo producirán cambios en la intensidad de la onda reflejada y en el tiempo que tarde en ser captada por el micrófono. Esto se traducirá en un gráfico característico, en el cual el eje vertical (Y) representa el área de la VAS (cm2) y el eje horizontal (X) representa la distancia desde la boca en centímetros. En la actualidad, existe un único equipo para la realización de la FA: el Eccovision® Acoustic Pharyngometer (con el cual también pueden realizarse rinometrías), que consta de una consola, un teclado, un monitor, un tubo de ondas y diversas boquillas. El estudio debe realizarse con el paciente sentado cómodamente en una silla, en posición recta, sin cruzarse de piernas, con la mirada al frente y la nariz tapada (para generar un sistema cerrado). (Figura 6).

Faringometría acústica La Faringometría Acústica (FA), es un método diagnóstico de reciente aparición que se basa en el principio físico de la reflexión del sonido, al igual que la rinometría acústica. La FA valora la geometría de la faringe usando una señal acústica que, emitida desde un dispositivo que se coloca en la boca del paciente, es reflejada al entrar en contacto con las paredes faríngeas y captada por un micrófono ubicado en el mismo dispositivo. El desarrollo de esta tecnología se basa en la siguiente fórmula física: Z = rC/A

Figura 6. Paciente en posición para la realización de la FA, con mirada al frente y nariz tapada para permitir la medición correcta de los volúmenes de VAS.

El primer paso del estudio consiste en la medición del volumen faríngeo basal, para lo cual se coloca la boquilla en la boca del paciente, el cual debe respirar normalmente mientras las ondas acústicas son emitidas y luego censadas por el micrófono ubicado en el tubo de ondas.

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A continuación se realiza la medición en expiración máxima, para evidenciar la colapsabilidad faríngea y evaluar la estabilidad de la VAS. Por último, y dependiendo de los resultados anteriores, se realiza la medición del volumen con una proyección mandibular del 75% (basal y con expiración máxima), para evaluar la posibilidad de mejoría del paciente con el uso de un dispositivo de avance mandibular (DAM). Se debe tener presente que las mediciones deben hacerse al final de la espiración tanto en el estudio basal como en espiración máxima. El equipo informa el resultado en forma de una curva volumétrica representada en un gráfico. El eje de ordenadas representa el área de la VAS (cm2) y las abscisas representan la distancia desde la boca (cm). Se puede determinar, entonces, el área exacta en cm2 de la sección transversal de la vía aérea en cualquier profundidad dada, hasta 25 cm en sentido descendente. Se estima que la cavidad oral está representada por el área bajo la curva dibujada entre los 0 y los 8 cm, la unión orofaríngea se ubica entre los 9 y los 11 cm, la orofaringe entre los 12 y 14 cm, la hipofaringe entre los 15 y los 20 cm y la glotis a los 20 cm. (Figura 7).

Figura 7. Medición del volumen basal. Los círculos demarcan la ubicación de los valores medio y mínimo.

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comparar el examen basal con el test de colapsabilidad (expiración máxima), para lo cual se analiza la MEDIA de ambos gráficos, una gran diferencia entre estos números indica un alto grado de colapsabilidad, que será observable también en el gráfico evidenciándose una gran brecha entre ambas curvas. En el lateral derecho del gráfico se observarán los valores totales y el porcentaje del volumen faríngeo residual, es decir, el porcentaje de la vía aérea original (basal) que el paciente tiene como remanente luego del colapso. Para una adecuada estabilidad de la VA, ésta debería mantenerse en el 70% o más de su tamaño original. (Figura 8).

Figura 8. Curva de expiración máxima comparada con curva basal. La flecha rosa con doble punta marca el área de colapso. Dentro del círculo se observa el volumen basal (verde), el volumen luego de la expiración (rosa) y el porcentaje de volumen residual (blanco).

Los dispositivos de avance mandibular (DAM) son, en muchos casos, una alternativa a la cirugía en pacientes con colapso retrolingual o retrognatia leve a moderada, debido a que al provocar un ensanchamiento de la VA se necesitará una mayor presión negativa para generar el colapso. Para evaluar la posibilidad de su uso se realiza la prueba de la proyección mandibular. La curva obtenida con el avance mandibular debe compararse con la curva basal para evidenciar el porcentaje de mejoría capaz de lograrse con el dispositivo. (Figura 9 y Figura 10).

El tamaño de la VA está determinado por la revisión de los datos recolectados en el exámen basal. Lateralmente al gráfico, sobre su margen derecho, se informan el volumen total, el medio y el mínimo. Los valores normales son: MEDIO: mayor o igual a 3,2 en los hombres y mayor o igual a 2, 8 en las mujeres y MINIMO: que debería ser mayor o igual a 2 tanto en hombres como en mujeres. La estabilidad de la VAS, además de su volumen, es un componente que informa sobre la buena salud de la vía aérea. Para analizarla es necesario

Figura 9. Paciente con vía aérea muy inestable, con importante colapso en expiración máxima. El volumen faríngeo residual es del 41,7%.

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Figura 10. Curva en expiración máxima con DAM comparada con curva basal. Nótese el aumento del volumen faríngeo, que supera al basal.

Una mejoría con un DAM se vería reflejada en un aumento del volumen de la VA y un menor porcentaje de colapso en espiración máxima con una mayor estabilidad de la misma. Esto se puede medir tanto comparando las curvas (ya que el aparato permite visualizar en la pantalla una superposición de las mismas para una mejor lectura), como analizando los valores MEDIO y MINIMO. (34,35)

Rinometría acústica La RA puede ser considerada como una de las más recientes en el diagnóstico rinológico, habiendo sido introducida en la práctica clínica a finales de los años ochenta (36). Esta metodología se basa en el principio de la reflexión acústica para la medición de las superficies transversales y los volúmenes en función de la distancia. Mediante la RA es posible analizar la sección transversal y la volumetría de todas las porciones de las cámaras nasales. El dispositivo está constituido por un generador de ondas acústicas capaces de producir un impulso sonoro comprendido entre 150 Hz y 10.000 Hz. Tal estímulo, que puede ser de tipo impulsivo (click acústico) o periódico (rumor blanco), se difunde en el interior de un tubo de baquelita conectado a la apertura narinal mediante un nozzle nasal. El sonido recibido en la cavidad nasal explorada es reflejado en medida variable en función de la sección y de la localización topográfica de los obstáculos hallados durante su recorrido. La onda acústica reflejada es captada por un micrófono alojado en el mismo tubo y la señal es enviada a la unidad de procesamiento que, rápidamente, proporciona la representación gráfica en escala semilogarítmica en video. Esta, en el caso de impulso por rumor blanco, está constituida por un diagrama cartesiano que presenta en ordenadas los valores de superficie transversal expresados en cm2 y en abscisas, los de distancia por el adaptador nasal expresados en cm (Figura 11). En condiciones de

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descongestión, tres deflexiones o minimum notches pueden ser relevados en la curva. La porción más estrecha de las cavidades nasales está habitualmente ubicada dentro de los primeros 3 cm de las narinas. En tal región se presentan dos deflexiones (37): la primera corresponde a la válvula nasal (I-notch representa el Isthmus nasi), la otra, a la cresta turbinal inferior (C-notch representa la cuenca inferior). Uno de estos primeros dos mínimos constituye el mínimo (MCA) en sentido absoluto. Habitualmente en el sujeto normal, la Minimal Cross-sectional Area (MCA), esto es, el mínimo hallado en sentido absoluto, corresponde a la válvula nasal. La superficie de esta sección es inversamente proporcional al estado de descongestión del turbinato mismo. La comparación de la localización de las MCA en el mismo paciente antes y después de la descongestión puede servir de ayuda para determinar si la MCA corresponde a la válvula nasal o a la cresta turbinal inferior. Luego de la descongestión, se observa un desplazamiento fisiológico hacia adelante respecto de la MCA y tal fenómeno resulta más pronunciado a nivel de C-notch respecto del I-notch. El origen de la tercera deflexión resulta menos claro, probablemente corresponde a la cresta turbinal intermedia. Las áreas medidas en la parte posterior de las cavidades nasales pueden estar influenciadas por la apertura de las cavidades paranasales y por la pérdida de señal en la rinofaringe. Es oportuno subrayar cómo, ya en regiones coanales, los valores muestran una gran variabilidad y por ende escasa confiabilidad. El cambio de las dimensiones de los ostios sinusales luego de la descongestión puede aumentar significativamente el efecto sobre la curva detrás del punto (el ostio). Esto puede influenciar la evaluación de la rinofaringe pero al mismo tiempo permite medir la función del ostio.

Figura 11. RA de tipo impulsivo, click acústico.

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Los parámetros más significativos a tomar en consideración desde el punto de vista clínico son las dos MCA correspondientes a los segmentos más estrechos y, por lo tanto, más resistivos de las cámaras nasales, de los que se mide ya sea el área en centímetros cuadrados, o bien la posición en el interior de la vía aérea nasal, esto es, la distancia del margen narinal. Estas son también las áreas de mayor correlación con el síntoma obstructivo. Es posible además calcular la suma de las MCA de los dos lados (Total Minimal Cross Sectional Area o TMCA). Otro parámetro determinante es el volumen calculado dentro de los primeros 5 cm. Se puede también obtener el valor del volumen de la cavidad nasal (tracto nasal), comprendido entre dos puntos del trazado previamente marcado, según la necesidad del clínico es el caso, por ejemplo, de la evaluación de la hipertrofia de los cornetes inferiores en los que se considera el volumen de la cavidad nasal (tracto nasal), comprendido entre 2 y 5 cm: mientras que los datos relativos a los ostios sinusales se relevan en las áreas comprendidas entre 5 y 10 cm. Del mismo modo, los tests de provocación nasal se valoran a 3,3 cm del margen narinal, y esto es aproximadamente a nivel de la cresta turbinal inferior, región que sufre en gran parte, de un problema congestivo. La ejecución del examen resulta sumamente simple, rápida y no presenta esfuerzo alguno para el paciente. La visualización inmediata del trazado permite un análisis cualitativo y cuantitativo de la geometría de la cavidad nasal. La RA ha experimentado un proceso de implementación mediante la introducción de la tecnología de sonido continuo (Figura 12).

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trasmitido a un difusor minimizado, ubicado en el extremo del tubo sonda. Las características específicamente conocidas y adaptables del estímulo utilizado hacen innecesaria la separación temporal de las ondas incidentes y reflejas. Esto ha permitido reducir la longitud del tubo nasal, que al ser más dúctil, facilita la ejecución del examen, el aumento de la precisión en la medición -a partir de la adaptación continua, mediante el procesador- del sonido conforme al tipo de cavidad bajo examen; y además la exclusión de factores que alteren la medición, capaces de identificar artefactos, como rumores externos o movimientos con lo sucedido con la RMM, la amplia aplicación clínica de la RA ha llevado a los operadores a reconocer la necesidad de un método estándar. Esto ha llevado a incluir en el contexto del SCOANA un grupo de estudio paralelo con el fin de contribuir al proceso de standarización de la metodología rinométrica. A tal efecto, el comité de standarización de la rinometría acústica ha publicado recientemente la modalidad standard de ejecución del examen conjuntamente con los valores de normalidad (38). Uno de los argumentos aún en discusión radica en la necesidad de estabilizar la posición de la cabeza con la sonda para crear una conexión estandarizada y reproducible entre sujeto e instrumento, condición indispensable para la correcta ejecución del test y del retest. Con este fin, se ha sugerido el empleo de un craniostato, habitualmente utilizado por oftalmólogos y debidamente modificado para permitir la regulación en tres planos del espacio (39). Para lograr una posición standard entre instrumento y paciente, nuestra escuela coloca al sujeto en examen en posición sentada con la “Frankfurt Line” paralela a la superficie del piso, en tanto la sonda mantiene una inclinación de 30° respecto a la superficie del mismo.

Comportamiento de las paredes laterales de la faringe Independientemente de que todas las estructuras blandas de la orofaringe e hipofaringe interactúan en la apnea obstructiva del sueño, sin lugar a dudas las paredes laterales de la faringe juegan un papel muy importante tanto en personas normales como apneicos, debido a ello es vital en el estudio y tratamiento de estos pacientes la observación correcta de estas zonas. Figura 12. RA de sonido continuo.

En este caso, el estímulo sonoro es producido por un procesador de onda digital y de este modo

El incremento en el tamaño del paladar blando y la lengua disminuyen el espacio de la vía aérea en un sentido antero-posterior pero la vía aérea del apneico se cierra primero en un sentido lateral. Las paredes laterales de la faringe y la grasa parafaríngea

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son dos de las estructuras más importantes de esta región que tienen amplia relación con la vía aérea. Como fue mencionado anteriormente, el CPAP, así como otras alternativas como la pérdida de peso, prótesis oromandibulares y la cirugía orofaríngea como la uvulopalatofaringoplastia tienen un efecto sobre las paredes laterales de la faringe ocasionando adelgazamiento (40, 41). Algunos estudios han demostrado que el reposicionamiento mandibular con prótesis es efectivo en el tratamiento de pacientes con apnea moderada del sueño. Aunque estudios cefalométricos han demostrados que las prótesis avanzan y rotan la mandíbula, los cambios biomecánicos específicos no se conocen pero sí aumentan el espacio antero-posterior y posterior. Recientes estudios indican que el calibre de la vía aérea aumenta en la dimensión lateral con las prótesis oromandibulares y adelgazan estas paredes. Imágenes tomadas tanto con o sin prótesis oromandibulares pueden ayudarnos a entender la interac-

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ción entre la mandíbula, lengua, paladar blando y paredes laterales. Hasta la fecha los estudios nos demuestran que la vía aérea se estrecha durante el sueño en las regiones retropalatina y retrolingual con predominio de la primera (42, 43, 44, 41). Trudo y col. (44), midieron el calibre y las estructuras de tejido blando en pacientes normales con resonancia magnética, encontrando en la mayoría que la región retropalatina es la que más se estrecha en un 19% durante el sueño. Esto demuestra que la vía aérea superior no actúa como un tuvo homogéneo. Otros datos interesantes en este estudio mostraron que la región retropalatina tiene una reducción de espacio anteroposterior y lateral. La reducción en el diámetro lateral está asociada con el engrosamiento de las paredes laterales, mientras que la disminución anteroposterior se relaciona con los movimientos posteriores del paladar blando. Estas alteraciones son importantes en la biomecánica de la disminución de la vía aérea en sujetos normales y potencialmente en pacientes con apnea del sueño (45).

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La faringe The pharynx

Dr. Osvaldo Velán (1), Prof. Dr. Carlos M. Boccio (2) Abstract

The pharynx is a complex structure that shares its function with the digestive and respiratory systems. It can be affected by several disorders, not only functional but also organic, which can be of several strains and varied aggressiveness. Imaging plays a major role in assessing pharynx diseases. Nowadays, with the arrival of imaging based on slice sections, such as computer tomography and MRI, X-rays are less frequently used than before. Both studies complement each other, being CT scan more specific for bone involvement and MRI for soft tissue conditions. CT scan is considered the method of choice to guide biopsy procedures. Since the development of newer treatments, the use of diagnostic angiography is declining; on the other hand the therapeutic angiography has been developed for the treatment of vascular tumors. Combined PET/CT scans are not only an effective way to diagnose and stage a tumor, but also to evaluate treatment response. Key words: Pharynx. Disease. Computer tomography. Magnetic resonance imaging (MRI scan). Positron emission tomography (PET).

Resumen

La faringe es una estructura compleja que comparte funciones con los aparatos digestivo y respiratorio; se ve afectada por patologías orgánicas y funcionales de diversos orígenes y variada agresividad. El diagnóstico por imágenes constituye una herramienta importante en la evaluación de las patologías faríngeas. La radiología convencional ha reducido sus aplicaciones frente a los métodos seccionales, especialmente la TC y la RM. Ambas se complementan, mostrando la TC mejor el compromiso óseo y la RM el compromiso de las partes blandas. La TC además es el método de elección para guiar las biopsias cuando se necesita establecer un diagnóstico etiológico. La angiografía diag-

nóstica se utiliza cada vez menos; en cambio se ha desarrollado la angiografía terapéutica para el tratamiento de algunos tumores vasculares. La PET-TC aparece como un método eficaz en las lesiones de origen tumoral cuando se trata de estadificarlas o para valorar la respuesta a los tratamientos efectuados. Palabras clave: Faringe. Patología. Tomografía computada. Resonancia magnética. PET.

Morfología La faringe es un órgano impar vinculado a los sistemas digestivo y respiratorio que mide alrededor de 12 cm de longitud. Es un tubo vertical, en su mayor parte fibromuscular que se extiende desde la base del cráneo y las coanas hasta el borde inferior del músculo cricofaríngeo, donde se continúa con el esófago. La faringe se divide en tres segmentos por medio de dos planos horizontales que pasan por el paladar óseo y por el hueso hioides. El sector superior es la rinofaringe, el medio la orofaringe y el inferior la laringofaringe (Fig. 1) (1). La faringe tiene tres paredes musculares, las laterales y la posterior, y una anterior compartida con estructuras de la cara y el cuello que son las coanas, el paladar blando, la úvula, la amígdala lingual, la tapa epiglótica y la laringe (Fig. 2). Los músculos de la faringe se clasifican en constrictores y elevadores. El primer grupo está constituido por los músculos constrictor superior, constrictor medio y constrictor inferior, mientras que los elevadores son el salpingofaríngeo, el estilofaríngeo y el palatofaríngeo (Fig. 3).

Funciones Cada sector de la faringe tiene una función diferente. La rinofaringe tiene exclusivamente la función respiratoria, la orofaringe las funciones respiratoria y digestiva y la laringofaringe sólo la digestiva.

(1) Médico de Radiología Intervencionista en el Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA). Prof. adjunto de Medicina de la UBA. (2) Prof. Titular ORL UBA- Jefe de servicio Hospital Italiano.

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Figura 1.

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Figura 2.

Figura 3.

Figura 1. División de la faringe: 1: Paladar óseo; 2: Hueso hioides; 3: Rinofaringe; 4: Orofaringe; 5: Laringofaringe. Figura 2. Pared anterior de la faringe: 1: Coanas; 2: Paladar blando; 3: Úvula; 4: Base de la lengua; 5: Tapa epiglótica; 6: Laringe; 7: Paredes laterales. Figura 3. Músculos constrictores de la faringe; a) vista lateral; b) vista posterior. 1: Superior; 2: Medio; 3: Inferior.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 4. Agenesia de la coana izquierda (flecha). Figura 5. Quiste de cavum (flecha). Corte coronal de TC y RM.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 6. Quiste de cavum, Rx digital de perfil (flecha). Figura 7. Hipertrofia de las amígdalas palatinas, A) TC; corte basal (flechas); B) Rx de perfil (flecha).

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Encrucijada aerodigestiva: La vía aérea y la vía digestiva se cruzan en la orofaringe, constituyendo lo que se denomina la encrucijada aerodigestiva. Para que los alimentos y las bebidas no refluyan hacia la nariz o tomen el camino de la laringe cada vez que deglutimos se pone en funcionamiento un complejo mecanismo que crea dos barreras: uno es la elevación del paladar blando que llega a tomar contacto con la pared posterior de la faringe e impide el reflujo hacia la rinofaringe y las fosas nasales; otro es el descenso de la tapa epiglótica al mismo tiempo que se eleva la laringe y se cierran las cuerdas vocales que impiden el paso de la ingesta hacia la laringe. Estos mecanismos, por diferentes motivos, en general mecánicos o neurológicos, pueden fallar. Irrigación: Las principales arterias que irrigan la faringe son la arteria faríngea ascendente (rama de la carótida externa), la arteria palatina ascendente (rama de la arteria facial) y la arteria palatina descendente (rama de la arteria maxilar). Drenaje venoso: Está constituido por plexos que desembocan en las venas yugulares internas. Drenaje linfático: Se produce hacia ganglios de la cadena yugular interna y retrofaríngeos. Inervación: Sensitiva: ramos del nervio glosofaríngeo (IX), del vago (X) y del simpático. Motora: nervio vago y plexo faríngeo Relaciones: Hacia arriba la faringe se relaciona con la base del cráneo. Hacia atrás y arriba con el cuerpo del esfenoides y más abajo con el espacio retrofaríngeo y con el raquis cervical. Hacia delante, desde arriba hacia abajo la faringe se relaciona con las coanas, el paladar blando y la úvula, la base de la lengua, la tapa epiglótica y la laringe. A los lados se relaciona con los espacios laterales del cuello y su contenido, muscular, vascular, linfático y nervioso. Imágenes: La faringe se evalúa principalmente con exámenes radiológicos contrastados dinámicos (estudio de la deglución), con tomografía computada y con resonancia magnética.

Patología Anomalías congénitas: Son muy raras; predominan a nivel de la rinofaringe. Incluyen la atresia e hipoplasia de coanas, encéfalocele y quistes retrofaríngeos. Atresia de coanas: Es consecuencia de de una falta de reabsorción embrionaria de la membrana bucofaríngea. Es una de las más frecuentes anomalías nasales; puede asociarse a otras malformaciones (2). La atresia de coanas puede ser unilateral o bilateral; el tabique que bloquea el fondo de las fosas nasa-

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les puede ser óseo, membranoso o mixto (Fig. 4). La TC constituye un buen método diagnóstico que muestra en los cortes basales el cierre posterior de una o de las dos fosas nasales cuando es bilateral, en general acompañado de hipoplasia del sector posterior de las fosas nasales y retención de moco dentro de la fosa nasal afectada. El diagnóstico también se realiza mediante el uso de endoscopio. Antes de la era tomográfica se instilaba contraste liposoluble en las fosas nasales con el paciente acostado en decúbito dorsal y se obtenía una radiografía de perfil del cavum nasofaríngeo y de la cara. Encefalocele: Deriva de una falla en el cierre neural en el período embrionario. Se ubican en general a nivel occipital y frontal. Una parte del encéfalo, sus cubiertas y a veces los ventrículos protruyen a través de un defecto óseo de la base del cráneo. En general el diagnóstico es prenatal (en los controles ecográficos) o al nacimiento, pero cuando son pequeños el diagnóstico puede retardarse. Suelen acompañarse de otras malformaciones encefalomeníngeas y ventriculares. Se estudian con RM que muestra la conexión de las partes blandas herniadas con el endocráneo y TC para valorar los defectos óseos Quiste retrofaríngeo (quiste de Thornwaldt): Es un quiste ubicado en la pared posterior de la rinofaringe que se origina en una alteración en la embriogénesis del extremo proximal de la notocorda. Puede permanecer sin diagnóstico hasta la edad adulta. En las imágenes de TC y RM se comporta como una masa quística entre la pared posterior de la rinofaringe y el cuerpo del esfenoides (Fig. 5). En las radiografías simples se presenta como una masa de partes blandas similar a la hipertrofia de la pared postrosuperior del cavum nasofaríngeo en niños y adolescentes (Fig. 6). Hipertrofia amigdalina: La hipertrofia amigdalina es un hallazgo común en niños y adolescentes. La hipertrofia de las amígdalas del cavum nasofaríngeo puede ser tan importante que llega a bloquear las coanas impidiendo el paso del aire desde la nariz; en estas condiciones los niños respiran por la boca. La hipertrofia de las amígdalas palatinas es detectada muy fácilmente en el examen clínico. El crecimiento puede ser de tal magnitud que las amígdalas toman contacto en su cara medial. Pueden ser causa de un síndrome de apneas e hipopneas del sueño (SAHOS). Cuando se evalúan con imágenes, habitualmente TC, pacientes jóvenes con SAHOS, entre los 15 y 30 años de edad presentan entre el 30 y el 50% hipertrofia amigdalina (Fig. 7).

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Figura 8.

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Figura 9.

Figura 10.

Figura 8. Absceso retrofaríngeo. Rx de perfil (estrella). Figura 9. Absceso retrofaríngeo; TC; Reconstrucción sagital. Masa de baja densidad con pared teñida por el contraste EV que afecta la orofaringe y la rinofaringe (flecha). Figura 10. Divertículo faríngeo voluminoso que se introduce en el mediastino superior (flecha). Figura 11.

Figura 12.

Figura 11. Falla en la relajación del músculo cricofaríngeo (flecha). Figura 12. Membrana faríngea (flecha). Figura 13. Fibroangioma irrigado por ramas de la arteria carótida externa (flechas).

Figura 14.

Figura 14. Fibroangioma invasor en un niño de 11 años (flechas).

Figura 13.

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La hipertrofia amigdalina, en cambio, es muy infrecuente en adultos; a tal punto que su hallazgo, especialmente a nivel del cavum nasofaríngeo, hace necesario descartar una probable neoplasia primaria, siendo los epiteliomas y linfoepiteliomas los más frecuentes.

perfil a la altura de la quinta o sexta vértebras cervicales (Fig. 11) (5).

Procesos infecciosos

Deglución patológica: Más frecuente en niños y ancianos, obedece a alteraciones orgánicas y funcionales. Se manifiesta como una disfagia o por reflujo nasofaríngeo o a la vía aérea. Se examina en forma dinámica mediante la ingesta bajo control radioscópico de una sustancia de contraste (sulfato de bario) preparada con diferentes consistencias que van desde la forma fluida a la sólida. Siempre se estudian la faringe y el esófago.

Son comunes los procesos inflamatorios (amigdalitis y faringitis), en general de buen pronóstico, aunque a veces pueden complicarse produciendo flemones y abscesos parafaríngeos y retrofaríngeos. Los abscesos parafaríngeos pueden ser secundarios a cuerpos extraños extracciones e infecciones dentarias, amigdalitis, etc. En TC se presentan como masas laterales de baja densidad con una pared que suele teñirse con el contraste endovenoso. Con RM son masas con baja intensidad de señal en T1 y elevada en T2. Comprimen, desplazan y deforman la luza faríngea. Los abscesos retrofaríngeos son más comunes en niños pequeños (3). En las Rx simples producen un aumento de espesor de las partes blandas que desplazan a la orofaringe, la laringofaringe y el esófago cervical hacia delante (Fig. 8). A veces presentan burbujas de gas o nivel hidroaéreo que avalan el diagnóstico presuntivo. En ocasiones siguiendo el plano de las fascias el proceso infeccioso puede invadir el mediastino y llegar incluso al diafragma. En TC se presentan como masas retrofaríngeas de baja densidad que tiñen su pared cuando se realiza un contraste endovenoso (Fig. 9). Los cuerpos extraños metálicos y óseos son radioopacos. El método de elección es la RM que muestra las colecciones líquidas oscuras en T1 y brillantes en T2. Divertículos: Son raros; el más frecuente es el divertículo denominado de Zenker que se produce por el prolapso de la mucosa y la submucosa faríngea a través de un área de debilidad en la pared posterior del músculo cricofaríngeo (4). El diagnóstico se basa en los estudios radiológicos contrastados y fundamentalmente por endoscopia (Fig. 10). Los divertículos voluminosos pueden producir ensanchamiento del mediastino superior en las Rx del tórax que derivan en su estudio con TC o RM. Falta de relajación del músculo cricofaríngeo: También se la conoce como disfunción o acalasia cricofaríngea. Produce una muesca posterior en los exámenes de deglución con sustancias baritadas de

Membranas: Pueden afectar a la faringe y al esófago. En los exámenes contrastados radiológicos se observa en la incidencia lateral un defecto de relleno lineal horizontal con base anterior (Fig. 12).

Tumores: Los tumores, benignos y malignos, no son frecuentes. Pueden ser primarios, metastáticos o provenir de invasión a partir de tumores regionales. El diagnóstico es histopatológico; las imágenes establecen las características de las lesiones, sus dimensiones, sus relaciones, el compromiso de las estructuras vecinas y si existe diseminación ganglionar locorregional o perineural. El diagnóstico por imágenes incluye casi siempre a la TC y la RM sin y con contraste endovenoso (6). Las Rx son poco útiles pero suelen ser el primer test diagnóstico. Algunos autores señalan que la ecografía ha demostrado su utilidad (7). La angiografía es poco utilizada en su faz diagnóstica, salvo cuando existe sospecha de un fibroangioma. La MN en general ha dado paso al PET-TC como método de estadificación o para evaluar posible recurrencia (8). La TC se utiliza además para guiar las biopsias percutáneas, transorales y transnasales (Fig. 23) (9,10). Tumores benignos: Entre los tumores benignos el fibroangioma es el más frecuente (11). Es un tumor que afecta a varones, con más frecuencia en las primeras décadas de la vida; se origina en la rinofaringe aunque en forma esporádica puede presentar un origen extranasofaríngeo (12). Presenta diferentes grados de agresividad local e invasión de estructuras vecinas. Es un tumor muy vascularizado a partir de ramas de la arteria carótida externa, por lo que cumple un rol importante la arteriografía tanto en el diagnóstico, indicando las ramas vasculares que lo suplen como en la terapéutica previa a la cirugía mediante la embolización tumoral (Fig. 13). La TC dinámica con inyección de contraste endovenoso evidencia la elevada tinción tumoral; es el mejor método para evaluar el compromiso óseo (Fig. 14); La RM complementa la información sobre el grado de invasión endocraneal (Fig. 14).

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Figura 15.

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Figura 16.

Figura 17.

Figura 15. Cordoma de base del cráneo invasor de la rinofaringe. Figura 16. RM de un carcinoma de faringe invasor de la base del cráneo (flecha). Metástasis bilaterales ganglionares en el cuello (flechas). Figura 17. RM que muestra un carcinoma de la rinofaringe invasor (estrella).

El cordoma es un tumor que se origina en restos de la notocorda; aunque histológicamente benigno es muy agresivo localmente, invadiendo partes blandas y destruyendo hueso (Fig. 15) (13). Se interpreta que la afectación de la rinofaringe se produce por invasión directa o por restos de notocorda en las partes blandas de la pared posterosuperior de la rinofaringe. Luego del tratamiento presentan una elevada tasa de recurrencia. Las metástasis del cordoma son excepcionales. El cordoma afecta generalemente a adultos, pero también pueden verse en niños y adolescentes (14). El diagnóstico diferencial más importante es con el condrosarcoma de la base del cráneo y, con menos frecuencia, con el mieloma y las metástasis. Tumores malignos: Los tumores malignos están representados por carcinomas, sarcomas, mieloma y linfomas (15). Los carcinomas de la faringe son los tumores malignos más frecuentes. Afectan a la población adulta y ancianos; son excepcionales en poblaciones más jóvenes (16). En el momento del diagnóstico son frecuentes las metástasis ganglionares regionales (Fig. 16). El sector más afectado es la rinofaringe (Fig. 17). En la orofaringe son más frecuentes a nivel de las paredes laterales y en las amígdalas palatinas (Figs. 18 y 19). En la hipofaringe suelen ser carcinomas faringolaríngeos (Fig. 20). Los carcinomas de faringe presentan una tendencia elevada a la invasión regional y a la diseminación linfática

y perineural (Fig. 21). Pueden erosionar el hueso e invadir el endocráneo (Fig. 22). Las recurrencias son frecuentes (Fig. 23). Linfomas: Los linfomas siguen en frecuencia a los carcinomas; difieren en el rango etario ya que incorporan a niños y adolescentes. Predominan en la rinofaringe (Fig. 24). La presencia de masas asociadas en otras regiones, como por ejemplo el retroperitoneo, orientan el diagnóstico hacia un linfoma. En forma excepcional puede coincidir en forma sincrónica un linfoma y un carcinoma (17). El linfoma de Burkitt afecta predominantemente a gente joven. Existen tres variantes: la endémica (África ecuatorial), la esporádica y la asociada a inmunodeficiencia. Es un linfoma no Hodgkin de células B. Puede afectar el cráneo, el cuello, los riñones, el intestino y otros órganos. Sarcomas: Son tumores malignos originados en células mesenquimáticas; pueden comprometer cualquier órgano o región siendo la cabeza y el cuello afectados entre el 5% y10% de los casos (Fig. 25). Afectan a niños y adultos; en niños y adolescentes la variante histopatológica más frecuente es el rabdomiosarcoma. Invasiones regionales: Son frecuentes; corresponden entre otros a tumores de la base del cráneo, boca, senos paranasales y lengua. El condrosarcoma suele originarse en la base del cráneo e invade secundariamente la faringe supe-

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Figura 18.

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Figura 19.

Figura 18. Carcinoma de la amígdala palatina. TC con contraste EV (flechas). Figura 19. Carcinoma de la orofaringe que se expande hacia la rinofaringe (estrella). Infiltra el espacio pterigoideo.TC, corte basal y reconstrucción sagital.

Figura 20.

Figura 21.

Figura 22.

Figura 23.

Figura 20. Carcinoma faringeo-laríngeo (estrellas). Adenomegalia lateral del cuello (flecha). Cortes basales de TC con contraste EV. Figura 21. Carcinoma de la pared lateral de la faringe que invade la base de la lengua (flechas en el corte basal) con metástasis ganglionares (flechas en la reconstrucción parasagital). TC con contraste EV. Figura 22. Carcinoma faríngeo invasor de la fosa cerebral media (flecha). Figura 23. Recurrencia de carcinoma en un varón de 46 años. a) PET-TC que evidencia el área tumoral con acentuado incremento de la captación de la FDG en un área central marcando el mejor sitio para biopsiar. De izquierda a derecha: PET, TC e imagen híbrida. b) biopsia percutánea guiada por TC que confirmó la recurrencia.

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Figura 24.

Figura 24. RM. Linfoma de la rinofaringe y del endocráneo (flechas). La masa endocraneal comprime y desplaza a la protuberancia hacia atrás. Figura 25.

Figura 26.

Figura 27.

Figura 25. Sarcoma sinovial bifásico que compromete la rinofaringe y la orofaringe (flecha). Figura 26. RM frontal. Condrosarcoma de la base del cráneo invasor (estrella). Figura 27. TC corte frontal. Condrosarcoma de la base del cráneo invasor con múltiples depósitos de calcio (flecha).

rior (Fig. 26). La presencia de múltiples y pequeños grumos cálcicos aumentan la sospecha de este tumor (Fig. 27).

la clínica juega un rol fundamental. La radiología

El mieloma puede ser solitario o múltiple. La localización en la base del cráneo es poco frecuente. Es un tumor osteolítico, muy rara vez osteocondensante.

TC además es el método de elección para guiar las

Conclusiones La faringe se ve afectada por patologías orgánicas y funcionales de diversos orígenes y variada agresividad. En muchas de ellas el diagnóstico por imágenes como método complementario de

convencional ha reducido sus aplicaciones frente a los métodos seccionales como la TC y la RM. La biopsias cuando se necesita establecer un diagnóstico etiológico. La angiografía encuentra su principal indicación en el tratamiento del fibroangioma. El PET-TC aparece como un método eficaz en las lesiones de origen tumoral cuando se trata de estadificarlas o para valorar la respuesta a los tratamientos efectuados.

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Actualización

Acúfenos y diálisis Tinnitus and dialysis

Dr. Darío Isaac Roitman (1), Dr. Eduardo Hocsman (2), Dra. Isabel Kaimen de Terzian (3), Dr. Aldo Yanco (4), Dra. Marta Albesa (4), Facundo Casco Meyer (5), Lic. Heidi Ogorek (6)

Abstract In this paper it will be discussed. The relationship between the symptom of tinnitus with the practice of performing dialysis, covering three aspects: a.The etiologic mechanisms of occurrence of tinnitus in patients on dialysis, b. The use of dialysis as a verification tool for various mechanisms of genesis of Tinnitus, and finally c. Dialysis as a factor in improved hearing and Tinnitus. Key words: Tinnitus, dialysis.

Resumen En este trabajo se analizará la relación entre el síntoma de acúfenos, con la práctica de realización de diálisis, abarcando tres aspectos: a. Los mecanismos etiológicos de aparición de acúfenos en pacientes en diálisis, b. El uso de la diálisis como herramienta de verificación de diversos mecanismos de génesis de acúfenos y finalmente c. La diálisis como factor de mejoría de la audición y los acúfenos. Palabras claves: acúfenos, diálisis. Introducción Los acúfenos consisten en la percepción subjetiva de un ruido o sonido sin que exista un estímulo acústico procedente del exterior. La diálisis es un proceso mediante el cual se extraen las toxinas y el exceso de agua de la sangre, general-

mente como terapia renal sustitutiva de la pérdida de la función renal. Diálisis es una palabra que viene del griego e implica: disolución: día, significa “a través” y lysis, “separación”. Material Se han utilizado para este trabajo material de Historias clínicas del Consultorio de Acúfenos del Hospital de Clínicas Gral. San Martín, Scio. de ORL, área ontología de la UBA y bibliografía referida al tema. Método Este trabajo se presenta bajo la forma de monografía, abarca una revisión de material clínico y bibliografía específicamente orientados a la temática que relaciona los acúfenos con la diálisis. Resultado Los acúfenos consisten en la percepción subjetiva de un ruido o sonido sin que exista un estímulo acústico procedente del exterior (acúfeno subjetivo). Los acúfenos objetivos, por su parte, son sonidos que también pueden ser oídos por el médico u otra persona. Estos tienen su origen en el propio cuerpo, cerca del oído interno, por ejemplo debido a alteraciones anatómicas o fisiológicas (como estrechamiento de los vasos sanguíneos), y suelen ser pulsátiles, los espasmos de los músculos del oído medio o de los del paladar, por el contrario, generan sonidos similares a chasquidos, Si la función de cierre de la

(1) Autor. (2) Jefe Area otológica. (3) Jefa de Servicio O.R.L. (4) Coautor. (5) Músico terapeuta. (6) Counsellor. Lugar de realización del trabajo: 1-Consultorio de Acúfenos, Area Audiología, 1ª Cátedra de ORL, Hospital de Clínicas General San Martín, Universidad Nacional de Buenos Aires. Argentina y 2-Centro de Acúfenos Buenos Aires. Correspondencia con el autor: Buenos Aires. Paraguay 2302 Piso 6to. “3” - Capital Federal. Argentina. Teléfono: +54 11 4963 1491. E-mail: [email protected]

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trompa de Eustaquio, que une el oído medio con la región nasofaríngea, está alterada, en determinadas circunstancias se oyen sonidos relacionados con la respiración. La diálisis es un proceso mediante el cual se extraen las toxinas y el exceso de agua de la sangre, generalmente como terapia renal sustitutiva de la pérdida de la función renal. Diálisis es una palabra que viene del griego e implica: disolución: día, significa “a través” y lysis, “separación”. Puede usarse para aquellos con un trastorno agudo de la función renal: 1. Insuficiencia renal aguda o 2. Progresiva pero empeorando crónicamente la función renal, un estado conocido como enfermedad renal crónica. Los riñones funcionando bien mantienen el equilibrio hidroelectrolítico del cuerpo. Aquellos productos finales del metabolismo que el cuerpo no puede eliminar con la respiración son excretados también a través de los riñones. Los riñones son parte del sistema endocrino y producen eritropoyetina y calcitriol. La eritropoyetina se utiliza en la producción de eritrocitos y el calcitriol en la formación de hueso. La diálisis no sustituye las funciones endocrinas del riñón. Los tratamientos de diálisis reemplazan algunas de esas funciones a través de la difusión (eliminación de desechos) y ultrafiltración (eliminación de líquidos). Este proceso debe realizarse en un área aséptica para evitar el riesgo de contraer alguna infección. La diálisis además de los trastornos renales se indica también en: 1. Encefalopatía urémica, 2. Pericarditis, 3. Acidosis, 4. Insuficiencia cardíaca, 5. Edema pulmonar, 6. Hiperpotasemia.

Médico Willem Kolff.

En los dos años siguientes Kolff usó esta máquina para tratar a 16 pacientes de fallo renal agudo, sin buenos resultados. En 1945, una mujer en coma de 67 años recuperó la conciencia tras 11 horas de hemodiálisis, y vivió otros siete años antes de fallecer de una enfermedad no relacionada. Fue la primera paciente tratada exitosamente con diálisis. (1)

Principio de acción La diálisis funciona según los principios de la difusión de los solutos y la ultrafiltración de fluidos a través de membranas semipermeables. La difusión se describe como una propiedad de las sustancias en el agua en la que las sustancias tienden a moverse del área con mayor concentración a la zona con menor concentración. (2) La sangre fluye de un lado de la membrana semipermeable y un líquido de diálisis especial fluye en el sentido opuesto. La membrana semipermeable es una fina capa de material que contiene poros o agujeros de varios tamaños. Los solutos pequeños pasan a través de la membrana, pero ésta bloquea el paso de grandes sustancias (por ejemplo, eritrocitos y grandes proteínas). Esto imita el proceso de filtración que ocurre en los riñones, donde las sustancias más grandes de la sangre se separan de las pequeñas en los glomérulos. (3) Tipos de diálisis Los dos tipos principales de diálisis, la hemodiálisis y la diálisis peritoneal, eliminan los desechos y el exceso de agua de la sangre de manera distinta. (4)

La primera máquina de diálisis la construyó el médico holandés Willem Kolff en 1943. (1)

Método

Kolff, improvisando en tiempos de guerra, hubo de construir su máquina usando pieles de salchichas, latas de bebidas, una lavadora y otros objetos disponibles en la época.

Analizaremos en este trabajo tres aspectos de la relación entre los acúfenos y la práctica de diálisis: • Los mecanismos etiológicos de aparición de acúfenos en pacientes en diálisis.

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• La utilización de la diálisis como herramienta de verificación de diversos mecanismos de genesis de acúfenos. • La diálisis como factor de mejoría de la audición y los acúfenos.

a. Los mecanismos etiológicos de aparición de acúfenos en pacientes en diálisis

1. Deshidratación excesiva. 2. Eosinofilia difusa por diálisis o síndrome del ojo rojo. 3. Intoxicación mortal con microcistina en una unidad de hemodiálisis. 4. Uso de quinina para evitar calambres por diálisis. a.1. Acúfenos en pacientes en diálisis por exceso de deshidratación En los pacientes con exceso de deshidratación por diálisis aparecen los siguientes síntomas: - Acúfenos. - Hipotensión arterial. - Malestar gastrointestinal. - Interrupción de la hemodiálisis. - Calambres musculares. - Dolor de cabeza y en el pecho. - Molestias con los cambios electrocardiográficos. Estos efectos, sobre todo, son significativos en los pacientes con exceso de deshidratación. El mantenimiento del volumen de sangre circulante dentro de un rango óptimo es necesario para los pacientes de hemodiálisis para evitar tales complicaciones. Un método denominado “estimación ecográfica del diámetro de la vena cava inferior (TCIV)” previene las complicaciones circulatorias, incluyendo el exceso de hidratación y deshidratación (ver imagen). La estimación ecográfica del diámetro de la vena cava inferior (TCIV) es un método no invasivo para obtener una buena correlación con el estado de del líquido intravascular, y se puede obtener un valor de peso seco ideal fiable (DW) para pacientes en hemodiálisis crónica, mediante esta metodología la aparición de eventos clínicos debida a complicaciones en circulación se reduce significativamente con la IVCD (/ 40 )

5 pacientes 7 pacientes 8 pacientes 2 pacientes 0 pacientes

de mentoplastía de avance y de ventana ósea. Ver Ilustración 1.

Avance geniogloso por mentoplastia de avance Bajo anestesia general, intubación endotraqueal y monitoreo intaoperatorio. Antisepsia endobucal con iodopovidona y agua oxigenada. Infiltración con lidocaína al 2%, en la mucosa y la encía se inyecta con 2 ml de la misma transoralmente, seguida por una inyección subperióstica buscando la hidrodisección del mentón que facilita la búsqueda del plano (ver Ilustración 1).

22,7 % 31,8% 36,36% 9,09% 0%

Tabla 2: Clasificación de los pacientes según su IMC.

De los 22 pacientes, 7 presentaban cirugía nasal previa por patología obstructiva. Adicionalmente 2 pacientes presentaban procedimientos menores en el paladar blando por radiofrecuencia o láser que no mostraban signos físicos de modificación quirúrgica alguna. Cinco pacientes presentaban procedimientos previos de amigdalectomía con o sin uvulopalatoplastía. Los restantes presentaban hipertrofia amigdalina grado I o II y no se les realizó procedimiento alguno sobre esta área.

Técnica quirúgica A continuación detallaremos la técnica quirúrgica realizada de avance geniogloso en sus variantes

Ilustración 2: Mentoplastia de avance. A) Reparación del labio para tracción. B) Exposición completa del labio inferior. C) Infiltración del labio. D) preparación para corte con bisturí.

Sosteniendo el labio inferior hacia arriba, con bisturí hoja 11, se realiza una incisión horizontal de 3 ó 4 cm, en la mucosa a 10 mm del reborde gingival, para facilitar el cierre posterior. Disección con cánula disectora a nivel subperióstico, a nivel central y lateralmente e identificar la salida de los nervios dentarios inferiores (ver Ilustración 2). Se marca con fresas tres puntos, uno central superior y

Ilustración 1. Avance geniogloso mediante dos técnicas posibles. 1) Con ventana ósea, sin cambio estético y 2) con avance del mentón, con cambio estético.

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dos externos inferiores, se realizan las osteotomías con sierra oscilante en “V” invertida siguiendo los puntos. Muchas veces se completa la osteotomía con escoplo, con el vértice a 5 mm del reborde gingival, evitando lesionar la raíz de los dientes, y lateralmente 2 mm por dentro de la salida del nervio dentario inferior (Figura 6). La osteotomía en V invertida facilita la incorporación de los músulos genioglosos. Se completa osteotomía con escoplos rectos de 5 mm. Separando el mentón del resto de la mandíbula. Se realiza la tracción con pinzas para posicionar el mentón en la ubicación final con el adelantamiento de los músculos genioglosos. En este mismo tiempo se coloca al mentón alineado en los tres ejes (vertical, horizontal y anteroposterior) buscando el mejor resultado estético y se coloca una placa con tornillos. Solemos utilizar placas de tipo “chin pla-

Ilustración 5: Esquema del Avance del Geniogloso. A la izq: confección de la ventana, a la derecha: tracción del fragmento óseo con los músculos insertados.

te” prediseñadas de 4 ó 6 tornillos. Se realiza el cierre de la mucosa y la submucosa en dos planos con suturas reabsorbibles (vicryl 4-0). Ver Ilustración 3.

Avance geniogloso por ventana ósea Es una técnica conservadora ya que la osteotomía se ha diseñado para no alterar la oclusión dental, ni modificar la estética facial. Consiste en poner en tensión el músculo de protrusión primario de la lengua, el geniogloso. Esta tensión impide la caída de la lengua en la vía aérea, lo cual suele ocurrir en la hipotonía inducida por el sueño.

Ilustración 3: F) corte de mucosa dejando 3 cm del borde gingival. G) Exposición completa del mentón. H) Se muestran los nervios dentarios inferiores. I) Corte en v invertida con sierra oscilante).

Ilustración 4: J) corte del mentón en V invertida. K) tracción ósea. L: Fijación con Chin plate. M: Exposición final.

Como describe Woodson (3), la técnica consiste en adelantar el tubérculo geni, con los músculos genioglosos insertados en él. El grado de avance depende del espesor del mentón y la distensibilidad del músculo. Cuanto menos distensible, mayor grado de tensión ejercerá. Ver Ilustración 5. Se realiza una incisión a 15 mm del surco gingivolabial inferior para conservar suficiente tejido mucoso que facilite el cierre posterior e impida la dehiscencia de la herida. La incisión se extiende de canino a canino. Disección de la submucosa hasta el periostio para dejar visible el mentón. Se identifican ambos nervios dentarios inferiores pero no es necesaria su disección. Se diseña un rectángulo en la cara anterior del mentón. Se realiza una marcación en el córtex exterior del mentón para posterior corte con una hoja de sierra sagital. Previamente al corte se coloca un tornillo de titanio bicortical en el centro del rectángulo para facilitar la manipulación del fragmento. Las osteotomías comprender un área habitual de 9 mm x 20 mm, para comprender el tubérculo geni completo. Se recomienda que la osteotomía superior esté al menos 5 mm por debajo del ápice de las raices dentales y la osteotomía infe-

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rior debe estar a 8 mm por encima del borde inferior de la mandibula para evitar una posible fractura. Es importante que los cortes atraviesen la corteza interna. Se repasan las cuatro osteotomías del rectángulo por medio de escoplos. El fragmento se tracciona en sentido anterior hasta que la corteza interna del fragmento supera a la corteza externa de la parte inmóvil. En ese momento, el fragmento rectangular se rota en 90 grados, impidiendo que retorne hacia posterior porque su eje mayor queda atrapado por el mentón en su borde superior e inferior. También se puede movilizar el fragmento óseo hacia inferior, ejerciendo la misma tracción. Para evitar que el fragmento óseo produzca algún tipo de cambio estético, se eliminará la corteza exterior y la médula ósea con un fresón. Se utiliza un tornillo de titanio de 10 x 2 mm para fijar el fragmento a la mandíbula por la parte inferior. Se termina de contornear el hueso con un torno y fresa piriforme. Finalmente se irriga la herida y se cierra la mucosa labial con suturas absorbibles en, al menos, dos planos. Ver Ilustración 1.

Ilustración 7: Suspensión hioidea. A la izquierda la posición original del hueso hioides y los cartílagos tiroideo y cricoideo. A la derecha, luego de ajustar los hilos se observa cómo se logra avanzar el huesos hioides hacia la nueva posición más anterior e inferior.

Suspensión del hioides Se realiza una incisión horizontal en el cuello a la altura del hueso hioides siguiendo un pliegue

Ilustración 8: Vista esquemática de perfil de la suspensión hioidea.

natural de la piel. Se continúa con la disección hasta exponer el cuerpo del hioides y se separa de él la musculatura infrahioidea. Es posible que se necesite seccionar el ligamento estilohioideo del asta menor para permitir la movilidad adecuada, pero la musculatura suprahioidea permanece intacta, porque éste es el anclaje a la lengua que pretendemos traccionar. Se expone el cartílago tiroides. Se aplica una pinza Allis al cuerpo del hioides y se adelanta todo el complejo hioideo. Se mantiene la tracción constante en el hueso hioides y se pasan entre 3 y 4 suturas irreabsorbible alrededor del hueso hioides y a través de la parte superior del cartílago tiroides para mantener el avance y estabilizar el hueso hioides en esta nueva posición, como explica Mickelson (4). Ver.

Ilustración 6: Avance geniogloso por ventana ósea. A) Colocación de tornillo para tracción posterior. B) Corte óseo rectangular con sierra oscilante c) Osteotomías d) Tracción del fragmento con movilización de músculos insertados (geniogloso).

El material utilizado ha sido acero quirúrgico 1/0, ethibond 1/0 y Prolene 1 de acuerdo a la disponibilidad y la comodidad del cirujano. En la Ilustración 7 y en la Ilustración 8 se puede observar el avance hioideo en la vista de frente y perfil, respectivamente.

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Resultados El IAH prequirúrgico promedio de los 22 fue de 38,9 y postoperatorio de 13,4. Correspondió a una reducción porcentual del 63,8%. Según la distribución por grado de severidad de los 22 pacientes, 18 presentaban SAOS severo (81,8 %) y 4 SAOS moderado (18,2%) en el preoperatorio. En el postoperatorio al año de la cirugía se encontró que ninguno presentó SAOS severo, 7 pacientes (31,8%) con SAOS moderado y 15 pacientes (68,2%) SAOS leve. Ninguno presentó parámetros completamente normales. Ver Tabla 3.

IAH PREOPERATORIA

GRADOS DE IAH

Número de pacientes

IAH POST-OPERATORIA (12 meses)

% de Número de pacientes pacientes

% de pacientes

Leve (5 – 15) 0 pacientes

0 %

15 pacientes 68,2%

Moderado (15 – 30)

18,2 %

7 pacientes

31,8%

81,8%

0 pacientes

0%

4 pacientes

Severo (> 30) 18 pacientes

TABLA 3: Comparación de los IAH preoperatorios con índices postoperatorios a los 12 meses.

Distribuidos por grupos de acuerdo a si el AG se realizó mediante VO o MA observamos una reducción porcentual del IAH del 61,5% para la MA y del 68,8% para la VO. Ver tabla 4. IAH PRE- IAH POST- REDUCCIÓN OPERATORIA OPERATORIA PORCENTUAL DE IAH (12 meses) Distribución por procedimiento: Mentoplastia 40,6 14,4 61,5% Ventana ósea

35,14

11,4

68,8%

que los IAH a los 12 meses postoperatorios se redujeron, con una media de 14 (SAOS LEVE). Previo a la cirugía, el 86,7% presentaba un SAOS severo y que en el postoperatorio se encontraron distribuidos casi en mitades entre SAOS leve y moderado pero ninguno normalizó completamente. Es importante recalcar que los IAH preoperatorios eran mayores en este grupo de pacientes en comparación con los pacientes a los que se les realizo AG por VO. Además, en este grupo a 9 pacientes se les realizó una cirugía asociada, sin embargo éstas no influyeron significativamente en la tasa de éxito. De acuerdo a los resultado expresados, se puede afirmar que la combinación del AG mediante VO o mediante MA en conjunto con la SH reduce significativamente los IAH. No evidenciamos diferencias significativas de acuerdo a si se realizó una VO o una MA. En la Ilustración 10 se puede observar un caso de AG por VO + SH. No hay cambio estético. En cambio en la Ilustración 9 se puede ver un caso de AG por MA + SH , en donde se observa un claro aumento de la proyección del mentón. Tampoco logramos establecer una diferencia significativa de acuerdo a sexo, edad o IMC. La asociación con cirugía nasal intraooperatoria produjo una discreta mejora en los índices, no significativa.

Complicaciones En nuestra serie hemos detectado disfagia leve o moderada en 21 de 22 pacientes durante las prime-

Resultado de todos los pacientes operados 38,9 13,4 63,8%

TABLA 4: Detalle del índice global de apneas hipoapneas preoperatorio y a los 12 meses postoperatorio en los 22 pacientes y comparación entre aquellos que se les realizó mentoplastia y los que se les realizó avance por ventana ósea.

En los 7 pacientes con VO, la media de IAH preoperatoria de este grupo fue de 35,14 (SAOS SEVERO). El control postquirúrgicos de IAH al año revelo un IAH medio de 11,4 (SAOS LEVE). El 71% del grupo presentaban un SAOS severo que luego de la cirugía se redujeron drásticamente encontrándose el 85% de este grupo un SAOS leve. Ningún paciente de este grupo presentó en el postoperatorio un SAOS severo. En los 15 pacientes con MA, la media de IAH preoperatoria fue de 40,6. En todos los casos vemos

Ilustración 9: Caso ejemplo de avance geniogloso con mentoplastía de aumento, que conlleva a un cambio estético. También se le realizó una suspensión hioidea (observe la cicatriz cervical).

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aérea y evitar la sedación del paciente, por lo cual las benzodiacepinas están contraindicadas. La avulsión del geniogloso es quizás una de las complicaciones más preocupantes y es posible que no pueda corregirse; afortunadamente no ha ocurrido. Las alteraciones sensitivas del labio inferior suelen ocurrir en forma temporaria. Si hay lesión del nervio dentario inferior, esta complicación puede ser permanente. En cuanto a las complicaciones inherentes únicamente a la suspensión del hioides hemos detectados seroma en 2 casos. No detectamos otra complicación.

Discusión Ilustración 10: Caso ejemplo de avance geniogloso por ventana ósea combinada con suspensión hioidea. No hay cambio estético.

ras 24 hs. Dos de ellos con disfagia referida como severa. En ningún caso se requirió sonda de alimentación. La disfagia desapareció completamente en todos los casos antes de los quince días del postoperatorio. El tiempo de internación fue de 6 horas postoperatorias en 15 pacientes. 7 pacientes requirieron una noche de internación. Un paciente debió internarse por 48 hs. Los pacientes que se internaron durante 24 hs fue por causa social (vivir lejos del sanatorio) en 3 casos y en 4 casos para mantener hidratación parenteral y evitar la dieta debido a dolor o disfagia inicial. De los 15 pacientes en los que se realizó mentoplastía de avance, 6 presentaron parestesia en el territorio del nervio dentario inferior unilateral que se revirtió completamente antes de los cuatro meses. Los pacientes con avance geniogloso por ventana ósea no presentaron parestesias labiales. No detectamos infecciones en el postoperatorio. Un paciente presentó hematoma en piso de boca que requirió drenaje a las 3 horas postoperatorio por voz engolada y obstrucción en aumento. Se mantuvo con hidratación parenteral y se otorgó el alta con alimentación vía oral a las 48 hs. Se sugiere administrar corticoides endovenosos al menos por 24 hs para reducir el edema de la vía

Existen numerosos estudios y trabajos de investigación en el SAOS; sin embargo, aún no se puede predecir con cuál tratamiento se va a brindar mejor solución en cada caso particular. Específicamente, sabemos que el sitio de obstrucción puede ser único o múltiple a lo largo de toda la vía aérea hasta la laringe. El sitio de obstrucción no siempre es el mismo sitio del colapso (5). Por ejemplo una obstrucción completa de las fosas nasales podría originar el colapso a nivel hipofaríngeo retrolingual, que es donde mayormente ocurren los colapsos durante el episodio de apnea. La patología obstructiva también podría encontrarse propiamente en la hipofaringe y originar el colapso a ese mismo nivel. De hecho, la cirugía de permeabilización nasal aislada ha demostrado poca mejoría global en el SAOS (6). El volumen lingual y su posición anatómica son factores anatómicos importantes para muchos pacientes. El promedio del volumen de la lengua en los adultos es mayor en los hombres que en las mujeres, 25,3 cm3 y 22,6 cm3 (7). El aumento de este volumen se denomina macroglosia y es la condición por la cual la lengua se encuentra más allá del reborde alveolar. Los ejemplos más comunes de macroglosia son el síndrome de Down, la acromegalia, amiloidosis, hipertiroidismo y la macroglosia idiopática. En todos estos casos el colapso retrolingual es el origen de la patología obstructiva. En la obesidad también se observa mayor depósito de grasa en la lengua que contribuye a la patología. En la parte posterior del dorso lingual se encuentran los folículos linfáticos correspondientes a las amígdalas linguales. El agrandamiento de estos tejidos linfáticos produce roncopatía y apneas del sueño tal como lo demuestran numerosos trabajos (8,9).

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La línea cefalométrica que mide la participación de la lengua en el trastorno respiratorio es el PAS, que es la longitud medida desde el borde posterior de la base de la lengua y la pared posterior faríngea. El valor debe ser mayor a 11 mm. Esto ha motivado multiplicidad de tratamientos enfocados a la base de la lengua (electroestimulación, resección parcial, amigdalectomía lingual, radiofrecuencia, etc.), y técnicas quirúrgicas para ensanchar lateralemente la faringe a este nivel. Los pacientes con hipertrofia amigdalina moderada o severa o patología obstructiva nasal importante requieren el tratamiento específico en estos niveles. Nuestro trabajo no está destinado a este tipo de pacientes, sino a aquellos cuya patología se encuentra en la región mandibular y/o lingual. Los autores hemos encontrado pacientes con SAOS no resuelto a pesar de los tratamientos quirúrgicos rinosinusales y/o uvulopalatoamigdalinos (10). El CPAP podría potencialmente ayudar a estos pacientes, pero la adherencia a este tipo de tratamiento es muy baja, especialmente aquellos que requieren presiones positivas altas (11). Los pacientes suelen dejar el CPAP y no concurrir a los controles posteriores. Un grupo importante de estos pacientes presentan retrognatia evidente. Esta situación anatómica condicional la posición desfavorable de los tejidos blandos de la hipofaringe (fundamentalmente la lengua y epíglotis) que llevan al colapso de la hipofaringe. Estos pacientes son candidatos a mejorar con los tratamientos de avance geniogloso y suspensión hioidea. Las alteraciones más comunes relacionadas con SAOS son la micrognatia y la retrognatia. La íntima relación que une la mandíbula con el músculo más importante de la lengua, el geniogloso, y su participación en las apneas hacen que el tratamiento de avance geniogloso mediante osteotomías mandibulares pueda ser efectivo para los casos de retrognatia (12). Los tratamientos que llevan el hioides hacia adelante también producen un adelantamiento de la base de la lengua que impide el colapso durante el sueño (13). La mayoría de los autores coincide que el tratamiento en conjunto avance geniogloso/suspensión hioidea tiene mejores resultados que cada uno por separado (14). En este trabajo hemos demostrado con estudios poligráficos pre y postquirúrgicos que el SAOS me-

Ilustración 11: Vista de perfil normal (izq.) y luego del avance geniogloso por metoplastia combinado con suspensión hioidea (der.).

jora sustancialmente (63,8%) por medio de las técnicas asociadas de avance geniogloso y suspensión hioidea. El avance geniogloso puede combinarse con mejoría estética. Resulta evidente que los pacientes con mentón retrocedido presenten una alteración estética de su mandíbula y cuello. En nuestro trabajo hemos operado con técnicas de avance geniogloso sin cambio estético y avance geniogloso con cambio estético por medio del avance del mentón (mentoplastía de avance). Hemos notado que no existe diferencia en la mejoría entre los que han realizado el procedimiento solamente funcional y de aquellos que lo han hecho con intenciones estéticas simultáneas. Ver en Ilustración 9 la combinación de avance geniogloso con suspensión hioidea, cómo genera la tracción de la lengua hacia una nueva situación en la vía aérea. Las complicaciones observadas han sido fundamentalmente relacionadas con la disfagia, que mejora con el correr de los días, por lo cual deja de ser un problema en el corto plazo. Nos ha despertado curiosidad saber por qué este tipo cirugías no les son ofrecidas a los pacientes con SAOS. Entendemos que la cirugía de la mandíbula la han manejado fundamentalmente los especialistas en maxilofacial. Sin embargo los pacientes con SAOS no consultan con maxilafaciales sino con otorrinolaringólogos. Los tratamientos de FASE II (avance maxilo-mandibular) son cirugías más complejas que pueden resolver los casos más complejos de apneas.

Conclusiones Nuestro trabajo aporta el concepto que la combinación de avance geniogloso con suspensión hioidea mejora sustancialmente los casos de SAOS moderada y severa, en el mediano y largo plazo.

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Trabajo de actualización

Lineamientos clave para el desarrollo de artículos científicos en otorrinolaringología Key guidelines for the development of scientific papers in otolaryngology Abstract Objective: To develop key guidelines for the preparation of otolaryngology scientific articles, specifically for the case of the different types of studies in the journal of the Federación Argentina de Sociedades de Otorrinolaringología (FASO). Development: The process of developing a biomedical study follows a spiral mechanical; its parts are in constant feedback. The essential parts or sections of a biomedical study are abstract, introduction, problem statement and objectives (and hypotheses if necessary), methodology, presentation of results, discussion and conclusions. The different types of FASO studies (original, update, case report and imaging work) follow the general guidelines for biomedical studies, differing in format and presentation of results particular needs; for example, must emphasize the supplement by tables and/or figures, given the nature of the data in this specialty. Conclusions: The key guidelines for developing biomedical and otolaryngologic studies are accuracy, simplicity, professional ethics, brevity and formal correctness; must respect the formal aspects stipulated by the magazine in particular, which are in line with those of other publications. Key words: Scientific article, Otolaryngology, Writing, Methodology, Study type.

Resumen Objetivo: Desarrollar lineamientos clave para la elaboración de artículos científicos de otorrinolaringología, específicamente para el caso de los distintos tipos de estudios de la revista de la Federación Argentina de Sociedades de Otorrinolaringología (FASO).

Desarrollo: El proceso de elaboración de un estudio biomédico sigue una mecánica en espiral, sus distintas partes retroalimentándose constantemente. Las partes o secciones esenciales de un estudio biomédico son el resumen, la introducción, el planteamiento del problema y los objetivos (e hipótesis, de ser necesario), la metodología, la presentación de resultados, la discusión y las conclusiones. Los distintos tipos de estudios de la FASO (original, actualización, caso clínico y trabajo de diagnóstico por imagen) siguen los lineamientos generales para los estudios biomédicos, diferenciándose en necesidades particulares de formato y de presentación de resultados, por ejemplo debiendo enfatizar en el complemento por tablas y/o figuras, dada la naturaleza de los datos de esta especialidad. Conclusión: Los lineamientos clave para desarrollar estudios biomédicos y otorrinolaringológicos son la precisión, la claridad expositiva, la ética profesional, la brevedad y la corrección formal, debiendo respetar los aspectos formales estipulados por la revista en particular, los cuales se encuentran en sintonía con aquellos de otras publicaciones. Palabras clave: Artículo científico, Otorrinolaringología, Redacción, Metodología, Tipo de estudio.

Introducción Actualmente, es harto conocida la existencia de problemas ante el propósito de redactar un artículo científico, dificultades que por lo general se relacionan tanto con lo metodológico y la redacción en sí, como con el uso de herramientas estadísticas y la interpretación de los resultados [1-3]. Indicio de ello lo representa el hecho de que las revistas científicas suelen exigir a los autores postulantes la contrata-

Autor: Redacción de www.escribimos.com Artículo solicitado por Revista de la F.A.S.O para otorgar herramientas para realización de trabajos científicos. Correspondencia: [email protected] - Buenos Aires, Argentina

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ción de servicios de edición de artículos. Diversos aspectos son los que entran en juego al momento de querer publicar un artículo científico, los cuales pueden clasificarse en tres grandes grupos: legales (aseguramiento de la exactitud del conocimiento científico, protección de los derechos y la confidencialidad de los participantes, protección de los derechos de propiedad intelectual); editoriales (gramática, semántica, sintaxis, confección de tablas y figuras, encabezados, selección y presentación de citas bibliográficas, presentación de resultados) y metodológicos (planteamiento del problema, métodos utilizados, muestra, análisis estadísticos) [4, 5]. Para el caso de los artículos biomédicos el problema suele agravarse, lo que podría asociarse principalmente con la rigurosidad y especificidad de la temática abordada, así como con las mayores exigencias de las revistas científicas, muchas de las cuales son de alto impacto [6-8]. De acuerdo con De Biaseet al. [9], la redacción médica debería satisfacer los principios de precisión, claridad expositiva, ética profesional, brevedad y corrección formal. Si bien estos preceptos son válidos para las publicaciones biomédicas en general, entre las cuales se incluyen aquellas dentro de la especialidad de la otorrinolaringología, esta última tiende a no contar con información específica sobre cómo preparar artículos científicos. En consecuencia, el presente trabajo de revisión se orientó a desarrollar lineamientos básicos, clave, para la elaboración de artículos científicos de otorrinolaringología, específicamente para el caso de los distintos tipos de estudios de la revista de la Federación Argentina de Sociedades de Otorrinolaringología (FASO), no ello sin consultar distintas fuentes bibliográficas.

Desarrollo Por lo general, se plantea y reconoce que cualquier tipo de investigación científica debe partir del enunciado, formal o informal, parcial o terminado, del problema a evaluar. El mismo puede realizarse en forma de texto breve, una pregunta y/o una afirmación, quizás a modo de título del futuro estudio. Tal primera inquisición representa el punto de partida del futuro estudio, siendo que del mismo derivan directamente los interrogantes de investigación, los objetivos, las hipótesis y todo aquel planteamiento teleológico. Siguiendo un proceso lineal, luego del problema se elaboran los preceptos teóricos subyacentes y los antecedentes, la metodología, los resultados, la discusión y, finalmente, las conclusiones. Sin embargo, en la dinámica científica tal linealidad no se presenta con frecuencia, existiendo

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un proceso en espiral en el cual se manifiestan múltiples relaciones retroalimentativas; por ejemplo, la teoría y los resultados pueden anteceder al problema, y la metodología puede limitar y determinar tal problemática. Es decir, si bien el problema suele ser el punto de partida de cualquier estudio, el mismo va modificándose durante el proceso metodológico, ello debiéndose a factores como la disponibilidad de recursos materiales, los hallazgos de otros estudios relevados y los costos implicados [4, 10-12]. En la Figura I se esquematizan las relaciones que hacen a la dinámica de la elaboración de un estudio científico. Figura I. Esquematización del proceso de inducción-deducción para elaborar un estudio científico. Planteamiento del problema Introducción Metodología Resultados Discusión Conclusiones

Por su parte, las secciones esenciales de un estudio científico son el resumen, la introducción, el planteamiento del problema y los objetivos (y las hipótesis, de ser necesario), la metodología, la presentación de resultados, la discusión y las conclusiones [13-16]. En la Tabla I se presentan los aspectos clave a tener en cuenta para el desarrollo de los las anteriores secciones esenciales [13, 17-22]. Otras diversas y frecuentes dificultades que suelen presentarse en la elaboración de un estudio científico son la redacción en sí misma, la elaboración de las citas bibliográficas y los fundamentos éticos. Brevemente, la redacción científica refiere a una forma de comunicación científica formal, esto justificándose a partir de la elaboración y la presentación de desarrollos investigativos originales. Cualidades básicas de la redacción científica son la claridad, la precisión y la concisión, hallándose errores frecuentes en la sintaxis, la puntuación, la redundancia, el verbalismo, el uso de un vocabulario confuso o rebuscado, el uso inapropiado de extranjerismos y el abuso en el uso de marcadores textuales [1, 6, 23, 24].

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Tabla I. Aspectos clave a utilizar para el desarrollo de las secciones esenciales de un estudio científico. Sección

Aspectos clave

Resumen - Proveer datos que den respuesta al interrogante u objetivo de investigación. - Describir con números y estadísticas los datos más importantes. - Desarrollar el propio punto de vista basándose en datos científicos. - Enfatizar en lo que se pretende investigar y/o demostrar, en la justificación del estudio, en el tamaño muestral (si corresponde) y en las conclusiones. - Resaltar el aporte novedoso del estudio mediante redacción sencilla. - Estructurar el resumen según introducción y objetivo, metodología, resultados y conclusiones. - Proveer palabras clave, cuya cantidad generalmente es determinada por la revista científica en la cual se pretende publicar el estudio. Introducción - Proveer antecedentes sobre el tópico a investigar de manera suficiente como para introducir al lector en el panorama actual de la problemática. - El desarrollo de antecedentes debe ser breve. - Resaltar la naturaleza del problema y su potencial significancia. - Justificar con antecedentes cada afirmación, a modo de no reflejar opiniones personales infundadas. - Describir el/los objetivo/s del estudio consecuente mente a la revisión de antecedentes y destacando el aporte novedoso de la investigación. Metodología - En general, se debe describir qué actividades y cómo se realizaron para responder a la/s pregunta/s y/o objetivo/s de investigación, justificar el diseño seleccionado y explicar la modalidad de análisis de los resultados. - Describir los materiales utilizados. - Se debe describir los métodos de preparación de los materiales, siempre que ello corresponda. - Describir el protocolo de investigación. - Describir, explicar y justificar los métodos analíticos utilizados para analizar los datos. - Las descripciones de las preparaciones, las medidas y los protocolos deben organizarse cronológicamente. - Presentar subsecciones cuando deben describirse grandes volúmenes de detalles. Resultados - Como primer paso se deben revisar los datos analizados y determinar cuáles han de presentarse considerando los objetivos del estudio. - Los resultados se presentar de manera acorde con el planteamiento metodológico, en cuanto a la naturaleza de los datos (cualitativa y/o cuantitativa) y las herramientas de análisis seleccionadas. - Los resultados pueden complementarse con tablas y/o figuras ilustrativas. - La sección debe guiar al lector a través de la problemática investigada y sienta las bases para interpretar los datos obtenidos. Discusión - La discusión es una parte crítica del artículo científico. - Resaltar los hallazgos nuevos e importantes. - Proveer la interpretación de los resultados obtenidos, presentando los principios, las relaciones y las generalizaciones derivadas. - Corroborar las interpretaciones con los antecedentes de la problemática. - Explicar las implicaciones de los hallazgos. - Identificar los hallazgos contradictorios o no esperados. - Plantear las limitaciones del estudio. - Proveer una conclusión concisa. - Realizar sugerencias para futuros estudios. Conclusiones - En caso de incluirse una sección exclusiva de conclusiones, las mismas deben sustentarse en el aporte novedoso del estudio, siempre con orientación a dar respuesta a los objetivos del estudio.

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En cuanto a las referencias bibliográficas, las dificultades suelen ser dos: el proceso de relevamiento de investigaciones como antecedentes y la elaboración en sí de la cita bibliográfica [1]. Respecto del primer problema, la cuestión versa sobre el diseño e implementación de una adecuada estrategia de búsqueda, la cual abarca la selección de conceptos clave que hacen al problema y el decidir dónde buscar [25]. Respecto de las citas bibliográficas, las mismas deben elaborarse minuciosamente respetando las indicaciones de cada revista científica, sea que adhieren a un estilo propio o a normas internacionales de formato y citación, como ser los estilos Vancouver, Harvard, MLA, Chicago y APA [26]. Esto último es necesario para la elaboración completa del estudio, también debiendo respetar los requisitos de uniformidad elaborados para la publicación en, válida para el presente caso, revistas biomédicas, los cuales varían según regiones geográficas, y hallando, por ejemplo, los establecidos por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) [27]. Finalmente, respecto de los aspectos éticos, básicamente deben satisfacerse los lineamientos o los principios éticos planteados por las editoriales y/o las comunidades de investigación, los cuales abarcan, desde lo global, la revisión por pares, la duplicación o la repetición de la publicación, los conflictos de intereses y, en caso de una investigación clínica, los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia y proporcionalidad [5, 28, 29]. En este sentido, la elaboración de un artículo biomédico es un proceso multidimensional y multidireccional que, según las estipulaciones de las revistas científicas de alto impacto, por lo general requiere de la participación de profesiones de diversas disciplinas: la/s competente/s al problema en sí y aquellas de soporte para garantizar la calidad de las investigaciones, sean del orden de edición, de metodología o como consultores sobre los resultados hallados [30]. Considerando estos lineamientos básicos para las publicaciones biomédicas, en la Tabla II se desarrollaron los aspectos clave para realizar distintos tipos de publicaciones en la especialidad de otorrinolaringología, específicamente en la revista de la FASO. En la revista de la FASO se hace mención a otro tipo de trabajo, de diagnóstico por imagen. Esta variante no se incluyó en la Tabla I porque el mismo puede desarrollarse como estudio original o como un caso clínico, para lo cual se deben tomar en cuenta las consideraciones clave ya presentadas.

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Tabla III. Aspectos clave a tener en cuenta para el desarrollo de los distintos tipos de estudios de otorrinolaringología a publicar en la revista de la FASO. Tipo de estudio Estructura básica (cronológica)

Consideraciones clave diferentes a las dadas para los artículos biomédicos en general

Original

Resumen

- Proveer de 3 a 5 palabras clave.



Introducción

- Enfatizar en la justificación del estudio, considerando los aportes originales.

Materiales y métodos - Enfatizar en la descripción de procesos y protocolos y técnicas utilizados en el estudio. - Describir adecuadamente los elementos muestrales, incluyendo los criterios de selección, los aspectos éticos y las herramientas de análisis estadístico.

Resultados

- Enfatizar en el complemento de la redacción con la presentación de tablas y/o figuras.

Discusión - Enfatizar en la justificación de las implicaciones de los datos hallados mediante la c omparación con aquellos de otros estudios. Conclusión - Enfatizar en la novedad del estudio. Actualización

Resumen

- Proveer de 3 a 5 palabras clave.



Introducción

- Enfatizar en la metodología basada en fuentes secundarias, sea sistemática o no.

Desarrollo - Desarrollar tantos apartados como conceptos y/o relaciones entre conceptos planteadas en los objetivos del estudio. - Desarrollar el contenido de los mismos, siempre haciendo referencia a los hallazgos de otros estudios. Discusión/ Conclusión

- Resumir brevemente los hallazgos originales del estudio. - Enfatizar en las limitaciones del estudio.

Caso clínico

- Proveer de 3 a 5 palabras clave.

Resumen

Introducción - Justificar la necesidad de describir el caso clínico analizado de no frecuente observación, de modo que la misma haga un aporte valioso a la problemática. Caso clínico - - -

Describir pormenorizadamente las características demográficas, diagnósticas, terapéuticas, etc. del caso. Enfatizar en la descripción de los procesos patológicos relacionados con la problemátic Describir pormenorizadamente los procedimientos diagnósticos y terapéuticos desarrollados en el paciente.

Discusión - Ubicar descriptivamente las características clínicas del paciente dentro de los aspectos teóricos que subyacen a la problemática, así como en relación a otros antecedentes investigativos. Conclusión - Resaltar en la efectividad y las limitaciones de los hallazgos diagnósticos y/o terapéuticos asociados al caso clínico.

Conclusión Los aspectos a tener en cuenta para redactar artículos científicos en el área de otorrinolaringología, en el presente caso a publicarse en la revista de la FASO, no difieren sustancialmente de aquellos generales para los estudios biomédicos. Los linea-

mientos clave para desarrollar estudios biomédicos y otorrinolaringológicos son la precisión, la claridad expositiva, la ética profesional, la brevedad y la corrección formal, debiendo respetar los aspectos formales estipulados por la revista en particular, los cuales se encuentran en sintonía con aquellos de otras publicaciones.

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Bases para la realización de trabajos científicos Foundation for the completion of scientific work Dra. Ana Carolina Binetti Abstract This work is a revisión of basic concepts on quantitative science research. It has been made to use it as a tool guide for doing clinical scientific Work. Key words: Research, methodology, Scientific.

Resumen En el presente trabajo se realiza una revisión de los conceptos básicos sobre metodología de la investigación científica cuantitativa, para su uso como guía para la realización de trabajos científicos clínicos. Palabras clave: Investigación, metodología, trabajo científico.

Introducción

Los trabajos científicos generan la matriz de conocimientos en la que nos basamos para realizar nuestra tarea como médicos. Si bien algunas formas han ido cambiando con los años y algunos criterios se han vuelto más estrictos, la conformación de dichos trabajos mantiene una “rutina” que debe seguirse al desarrollarlos la misma fue establecida en el siglo XX y denominada “método científico”. Antes de consensuar utilizar este método, los científicos usaban un método de ensayo error y otro observacional (1). Una importante ventaja de seguir este método es que los científicos de todo el mundo pueden comparar su trabajo con los trabajos de otros investigadores, utilizar los datos para desarrollar su propia tarea de investigación y extender las fronteras del conocimiento. Entonces, y como refiere el Dr. Castiglia, “la comunidad científica se ha puesto de acuerdo en que sólo aceptará información que haya sido producida bajo un conjunto de normas o reglas universalmente difundidas y aceptadas… su objetivo es evitar que, durante la investigación se cometan errores que afecten la validez de la información y que por conocidos, son evitables.” (2). Saber interpretar un trabajo científico es importante en cuanto a que permite a quien lo lee la correcta valoración de sus resultados, y, a su vez, saber realizar un trabajo científico nos permite desarrollar un área sumamente interesante, muchas veces asociada a la práctica asistencial diaria, combinando información y diferentes resultados. Gene-

rar hipótesis basadas en preguntas que surgen del estudio y de la práctica clínica es habitual; sin embargo poder realizar los trabajos que nos permitan dar una conclusión respecto a nuestras hipótesis o una respuesta a nuestras preguntas, es un desafío que no siempre cumplimentamos. El desarrollo de la carrera científica es tanto o más importante que el desempeño asistencial en varios países del mundo. En esos países, de acuerdo a las publicaciones presentadas, la relevancia de los resultados presentados, la calidad de los trabajos científicos y el reconocimiento de la comunidad científica internacional, será la situación que cada profesional posea dentro de la carrera que conforme durante toda su vida profesional. Esta relevancia de la tarea científica también tiene valor para cualquier concurso laboral en nuestro país. Sin embargo, en países en donde el desarrollo de investigación científica clínica es primordial, estos trabajos científicos son habitualmente obligatorios, los médicos reciben honorarios especiales por realizarlos y además asisten a los congresos, sólo cuando llevan resultados de sus trabajos de investigación, representando a las instituciones en las que trabajan, las que a su vez colaboran con la realización de los mismos, por ejemplo, a través de sus comités de investigación y ética. Nuestra realidad es diferente: hacemos una medicina basada en el asistencialismo y, muchas veces, esto nos lleva tanto tiempo que no podemos dedicar ni siquiera una hora semanal a realizar tareas científicas, las que además, excepcionalmente, tienen un soporte económico específico. Estas dificultades hacen que sea más complicado desarrollar estas tareas de investigación en nuestro medio. Esta situación, si bien engorrosa, no es un impedimento absoluto para hacer los trabajos, quizá nos demande más tiempo y nuestra producción científica (si se la puede denominar de esta forma) sea menor, pero ello no quita la importancia que podría tener difundir nuestros conocimientos entre la comunidad internacional y brindar nuevos aportes científicos para la práctica médica en el mundo entero. El conocimiento no es definitivo y puede cambiar cuando nuevos juicios mejor cimentados así nos lo demuestren. La ciencia es falible (Bunge, 1996) y progresiva (3).

Hospital Británico de Buenos Aires. Vestibular Argentina. Prof. Adjunto ORL UCA

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En esta situación, hacer un repaso de los conceptos más importantes que uno debe considerar para realizar un trabajo científico parece ser válido, y es lo que me propongo en este escrito. Existen dos enfoques o paradigmas de la investigación científica, estos son el enfoque cuantitativo y el cualitativo de la investigación. En este artículo repasaré los conceptos que rigen al método científico cuantitativo.

Desarrollo

Tal como cité previamente, existen dos enfoques o paradigmas de la investigación científica: el enfoque cuantitativo y el cualitativo de la investigación. Estos enfoques comparten cinco fases similares y relacionadas: • Llevan a cabo la observación y la evaluación de fenómenos. • Establecen suposiciones o ideas como consecuencia de la observación y la evaluación realizadas. • Demuestran el grado en que las suposiciones o las ideas tienen fundamento. • Revisan tales suposiciones o ideas sobre la base de las pruebas o del análisis. • Proponen nuevas observaciones y evaluaciones para esclarecer, modificar y fundamentar las suposiciones e ideas, o incluso para generar otras (4). Se pueden realizar también trabajos que integren ambos conceptos, llamados de enfoque integrado multimodal o enfoques mixtos (4). Como dije previamente, en este artículo repasaré los conceptos básicos que rigen al método científico cuantitativo. Los trabajos científicos buscan aportar nueva información al conocimiento de la comunidad científica internacional. Para ello el investigador se realiza preguntas a sí mismo que orientan luego la formulación de hipótesis en base a las cuales se desarrollará el trabajo científico. El método científico permite iniciar un trabajo de investigación siguiendo los siguientes pasos: PREGUNTA



INVESTIGACION

à à DE ANTECEDENTES

CONSTRUCCION DE HIPOTESIS

Una vez que uno tiene un cierto nivel de conocimiento sobre determinado tema, surgen espontáneamente preguntas que atañen al tema. Luego de que uno se realiza a sí mismo estas preguntas, se debe investigar si existen antecedentes de publicaciones y/o presentaciones que expliquen las respuestas a las preguntas que uno se hace. Esto implica realizar una investigación de antecedentes, lo más exhaustiva posible. En mi caso, como otorrinolaringóloga dedicada a la otoneurología, cuando tengo una pregunta me dirijo a bases internacionales en Internet y busco publicaciones que puedan cumplir con la función de aclarar mis dudas. A partir de allí, leo todos los abstracts de trabajos que podrían responder a mi

pregunta y luego solicito los trabajos que podrían contener las respuestas. Esto es lo que se llama la construcción del marco teórico del estudio y hago el planteo de antecedentes. Si la respuesta a mi duda no está explicada, o si la respuesta está sólo parcialmente respondida en algunos trabajos, comienzo a pensar en cuál sería la hipótesis de mi trabajo o la pregunta que lo guíe y evalúo si sería viable que yo realizase un trabajo de investigación que respondiese a dicha pregunta. La pregunta de investigación será sobre una cuestión específica y debe plantear un problema de estudio delimitado y concreto (4). En caso de que existan otros trabajos que expliquen la pregunta que uno se realiza, uno puede hacer un trabajo con igual metodología que el anterior en otra población o muestra, vale decir, ampliando el número de la población estudiada, o estudiando el concepto en otra población o realizando una introducción de una nueva variante a dicho trabajo. En principio, los trabajos de investigación podrán replicar otros trabajos, solo si aportan estos nuevos datos y citando al autor que hizo el trabajo previo. Los lectores de journals de primer nivel merecen poder confiar en que lo que están leyendo es original (1). Entonces y como punto de partida, para la realización de cualquier trabajo científico deberé citar los motivos que me llevan a realizar esta nueva investigación, y allí debo incluir los trabajos previos en que me baso para pensar que será importante buscar estos nuevos datos y por qué o para qué querría la población científica, y en este caso yo, responder a mi nueva pregunta. Los trabajos científicos serán entonces originales, siempre diferentes a los anteriores. Y el autor deberá realizar siempre una declaración clara al editor sobre todas las publicaciones previas de trabajos similares o de la inclusión de personas sobre las cuales ya se haya realizado algún trabajo científico publicado previamente (1). Veamos algunos ejemplos: 1. He leído en un journal un trabajo sobre vértigo posicional y lo quiero realizar en la población a la que yo atiendo en la Ciudad de Buenos Aires, ya que no se ha realizado dicho trabajo en la población de mi país, y porque somos latinos y vivimos en un país en vías de desarrollo, tenemos mayor incidencia de enfermedades genéticas y medioambientales, y yo sospecho, entonces, que en nuestra población los resultados podrían ser diferentes a los previamente publicados. Entonces cito en la introducción de mi trabajo, el o los trabajos que leí previamente y explico por qué pienso que en nuestra población esto sería diferente. Siempre, aclaro que voy a replicar el modelo de trabajo científico ya realizado en tal población por tal autor, esta vez analizando el resultado en una población diferente, que en este caso sería la de ciudadanos de la Ciudad de Buenos Aires que asisten a la consulta con vértigo posicional.

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2. Un grupo realiza un trabajo sobre la acción de una droga sobre los acufenos, tiene una población estudiada de 40 personas. Como pienso que quizás estos resultados podrían ser diferentes en mi población o en un mayor número de personas porque en mi práctica estos resultados no coinciden o, a la inversa, porque pienso que coinciden y sería útil demostrarlo en un mayor número de pacientes, puedo replicar el modelo de estudio, siempre citando el estudio previo y ajustando algunos aspectos del mismo, por ejemplo, replicándolo en una población de mayor número o con características particulares (solo para personas con acufenos asociados a presbiacusia, por ej.), replicándolo con un grupo control más ajustado a la muestra, replicándolo solo en personas con acufenos por trauma acústico, replicándolo en personas de determinado grupo etario, etc. Siempre aclarando que estoy replicando un modelo de estudio que ya se hizo, quién lo hizo, cuáles fueron sus resultados y por qué o para qué lo hago. Lo importante es que cuando replique el modelo de otro estudio, aclare que esto es un estudio basado en otra investigación y que ahora agregaré de nuevo esta variante y que explique por qué quiero hacer esto. Por otro lado puedo realizar un trabajo que no sea réplica alguna de otro trabajo; pero siempre la pregunta que genera la hipótesis deberá partir de lo demostrado en otros trabajos; en estos casos también debo citar a los otros autores y nombrar los resultados de trabajos previos para allí poder explicar qué generó mi pregunta y posterior hipótesis para diseñar este trabajo que realizo ahora. Las hipótesis se testean en estudios analíticos que podrán ser observacionales o experimentales. Se basan en la teoría. Las hipótesis son contrastadas por el experimento y en base a esto, surge si son corroboradas o refutadas. Este experimento que se desarrolla para poder testear la veracidad o la falsedad de una hipótesis, debe ser explicado claramente, lo suficiente como para que pueda ser replicado por otros miembros de la comunidad científica. El método es clave en el proceso de investigación, ya que cuando un científico presenta resultados que pueden desafiar las teorías en boga o pueden ampliar los conocimientos, otros científicos querrán replicarlos para poder así reafirmar o refutar los resultados que el investigador presentó y eventualmente cambiar las teorías previamente aceptadas por la sociedad científica o ampliarlas. Entonces, luego de construir la hipótesis, el trabajo científico experimental progresará en el siguiente orden: Diseño del RecolecciOn de AnAlisis de experimento datos resultados y conclusiones

à

à

El diseño del experimento tiene varios aspectos relevantes, entre ellos todos aquellos que eviten sesgos, tanto en la recolección de datos, como en la interpretación de los resultados. Habitualmente, en los hospitales hay profesionales especialmente instruidos en el diseño de trabajos científicos que colaboran, ayudando a quienes menos experiencia tienen, a diseñar el experimento. Es clave que el experimento sea diseñado correctamente para que, luego de realizar todo el trabajo de recolección, se obtengan resultados válidos, ya que recolectar datos es una tarea que conlleva tiempo y dedicación y no es conveniente que los datos recolectados o la forma en que los datos sean recolectados o las intervenciones realizadas resulten finalmente inútiles. Dentro del diseño del experimento se incluirá: La población a estudiar, definiendo los criterios de inclusión y exclusión, así como también los datos que se valorarán (variables en estudio o dependientes). El mecanismo de recolección de datos, asegurando la ausencia de sesgos (control de variables intervinientes), protección de la privacidad de los datos que se presenten, se aclara cómo se medirán los datos (por ej. qué equipos se utilizarán, marca y modelo, o cuestionarios, todos previamente validados para tal fin). Si se realiza una intervención clínica, cómo se llevara a cabo ésta. Se realiza la aclaración de que la población ha firmado el consentimiento informado correspondiente para permitir al investigador utilizar sus datos en el proceso de investigación. La recolección de datos, entonces, se fundamenta en la medición (se miden variables o conceptos contenidos en las hipótesis asignando valores a la dimensión de cada variable). Esta recolección o medición se lleva a cabo al utilizar procedimientos estandarizados y aceptados por una comunidad científica y para que una investigación sea creíble y aceptada por otros investigadores, debe demostrarse que se siguieron tales procedimientos (4). Aquellos datos que fueron producto directo de la medición se denominan datos primarios o brutos. Si con ellos realiza cálculos aritméticos, se denominan datos elaborados o derivados. Pero solo algunos de los datos obtenidos durante la investigación pueden ser considerados resultados. Solo puede ser resultado aquello que sirva de respuesta a su pregunta inicial, en base a la cual formuló su hipótesis (2). Finalmente se realizará el análisis de los resultados y la discusión de los mismos, y se obtendrán así las conclusiones del trabajo. Las conclusiones finales responderán entonces a los objetivos planteados del trabajo científico, deberán surgir claramente de los resultados del trabajo realizado. En ambos casos, sea la hipótesis verdadera o falsa, los resultados resultan valiosos para la comunidad científica, ya que el conocimiento de lo que no

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es, es tan importante como el reconocimiento de lo que es. En el caso en que una hipótesis resulte ser falsa, podré pensar una nueva hipótesis y volver a realizar un trabajo de investigación acorde.

Comité científico

En todos los hospitales existe el llamado comité de trabajo de investigación científica o comité científico, que está conformado por un grupo de personas dedicadas a evaluar si los trabajos de investigación que diferentes miembros del hospital quieran desarrollar, son válidos y si el hospital va a permitir que dicho trabajo se desarrolle en su medio. Se debe presentar por escrito el perfil, o el anteproyecto del trabajo a realizar, y en este caso el comité se expedirá autorizando o no a realizar el trabajo, de acuerdo con el espíritu y las normativas del centro donde Ud. desarrolle su actividad asistencial. En general, los foros en que se debate la aprobación o no de un proyecto han encontrado muy conveniente adoptar la práctica de los perfiles o las cartas de proyecto, que ahorran un considerable tiempo al autor y a los revisores y que descargan a estos últimos de un trabajo frecuentemente estéril. El perfil no se diferencia mucho de lo que posteriormente ha de constituir el resumen del proyecto, pero debe ser más explícito y poner énfasis en la necesidad y en la factibilidad de éste. Si faltan esos dos elementos o si el proyecto no los satisface, debería procederse a su rechazo sin más trámites (5).

Informe científico

Con el trabajo realizado, puedo decidir publicar el estudio. En este caso desarrollo el llamado informe científico, que debe cumplir con ciertos aspectos a considerar: Verificabilidad: propiedad de las afirmaciones según la cual, observando los hechos, Ud. puede determinar si son verdaderas o falsas (2). Conexidad: tomando de a partes, las distintas partes de un informe están relacionadas (2). Consistencia o coherencia: relación lógica entre dos afirmaciones conexas, por lo cual ninguna contradice a la otra (2).

Partes del informe científico

Constará de un abstract, normalmente escrito en castellano y en inglés, donde se hará un breve informe del estudio, generalmente con un número determinado de palabras dado por cada journal, y

Bibliografía 1. Omrod, Douglas. Research re-examined. Connections 2013. 2. Castiglia, Vicente C. Principios de investigación biomédica. Segunda Edición. Vicente C. Castiglia Editor, 1998. 3. Ramírez, Alberto. Metodología de la investigación científica. Pontificia Universidad Javeriana.

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que incluirá los conceptos del informe a presentar y las conclusiones. Este resumen se escribe luego de haber hecho todo el trabajo; si no no tendría los resultados y las conclusiones a incluir. Luego deberá tener una introducción, donde se explican los antecedentes para realizar este trabajo, y la pregunta que llevó a realizarlo. Objetivos del estudio: descripción exacta y acotada de la hipótesis y las preguntas que busca responder este estudio. Material y métodos: población a estudiar, criterios de inclusión y exclusión y descripción del diseño. Resultados: todos los resultados correspondientes, con tablas y gráficos si es necesario para ser más claros. Discusión del tema: puedo comparar con otros resultados, buscar explicaciones de por qué tengo los resultados que obtuve, entre otros Conclusiones: como respuesta a los objetivos del estudio. Bibliografía: inclusión de material bibliográfico estudiado para realizar el trabajo. Declaración de conflicto de intereses: lo solicitan los journals, esto significa que, por ejemplo, si Ud. hace una investigación que ha tenido soporte económico de un laboratorio y Ud. investiga un producto de ese laboratorio, entonces debe aclarar que está publicando en esas circunstancias.

Conceptos finales

He desarrollado este escueto repaso sobre los conceptos básicos para realizar un trabajo científico porque creo que es importante que recordemos los pasos del método científico y ciertas características que los trabajos deben tener. A estos conceptos los recuerdo siempre cuando leo un trabajo científico, y con esto puedo reconocer si estoy leyendo un trabajo en que se han respetado los principios internacionales de investigación, y también puedo darme cuenta de si es un trabajo que pueda ser base para que genere nuevas preguntas en mí y nuevas hipótesis científicas, y así continúe eventualmente con mi propia línea de investigación. Sé que es arduo desarrollar la investigación clínica en una realidad como la nuestra; sin embargo no dejo de afirmar que realizar trabajos científicos es un estímulo para mí en mi día a día y para mi carrera como médica, mejorando mi práctica cotidiana. Espero haber compartido con ustedes estos conceptos básicos con claridad y que generen entusiasmo para la lectura crítica y la realización de nuevos proyectos en todos sus equipos de trabajo. 4. Hernández Sampieri, R, Fernández Collado, C., Baptista Lucio, P. Metodología de la investigación. Cuarta edición. Cap. 1, pág. 1-30. Mc Graw-Hill Editor, 2006. 5. Hernández Meléndrez, Edelsys. Cómo escribir una tesis. Biblioteca ucv.cl, 2006.

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Sabía Usted que…

1761

Haller

1755

Haller, en 1761, describió la importancia de la nariz y la garganta en la producción de la voz y sugirió que los senos paranasales hacen la voz más resonante.

Jonathan Wathen

1768

Benjamin de Guy Babington (1794-1865) inventó un laringoscopio que él utilizó en muchos pacientes, empleando un espejo de mano para reflejar la luz.

Philip Syng Physick

Philip Syng Physick (1768-1837) de Filadelfia, en 1828, modificó un instrumento diseñado por Benjamin Bell como un uvulótomo y lo utilizó como una amigdalótomo. Es el precursor de todas las guillotinas para amigdalectomía.

1750

Benjamin de Guy Babington

Quelmaltz

Quelmaltz, en 1750, publicó un tratado sobre las desviaciones del tabique nasal. Consideraba que la causa era la presión sobre la nariz durante el parto difícil, los traumatismos en la infancia, o las condiciones inflamatorias.

1742

1794

Dra. Laura Quantin

A. Ferrein

A. Ferrein, en 1742 , fue el primero en aplicar el nombre “cuerdas vocales” a los “labios” de la glotis y las describió como el principal instrumento para la modificación de la voz.

Jonathan Wathen, en 1755, describió el método para pasar el “catéter de Eustaquio” por vía nasal a través de la trompa de Eustaquio.

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Tributo al

Dr. Robert Jahrsdoerfer El mundo de la Otología ha perdido a un gigante cuando el Dr. Robert Jahrsdoerfer falleció, pacíficamente, en su hogar en Virginia el 17 de marzo de 2014. Se graduó como médico en la Facultad de Medicina de la Universidad de Virginia, en 1961. Completó su residencia en Otorrinolaringología en el Hospital Yale New Haven y regresó a la Universidad de Virginia, obteniendo el cargo de profesor en 1979. El Dr. Robert Jahrsdoerfer fue profesor en la Escuela de Medicina Universidad de Texas en Houston, donde se convirtió en Jefe del Departamento de Otorrinolaringología en 1982. Luego regresó al Departamento de Otorrinolaringología de la Universidad de Virginia en 1995 para continuar con su pasión de ayudar a niños y adultos con malformaciones auriculares congénitas hasta su retiro en 2009. Muchos fueron sus aportes en el campo de la otología en general y en la cirugía de las malformaciones congénitas auditivas en particular, siendo pionero en ella. Además de su mundialmente reconocida clasificación de las atresias, desarrolló la depurada técnica quirúrgica del abordaje anterógrado a éstas, evitando penetrar en el espacio mastoideo (tan frecuente por aquellos años), sumado a los aportes del tipo y grosor de piel para tapizar el neoconducto efectuado, poniendo fin a las complicaciones más comunes, como las reestenosis óseas o del neomeato auditivo externo. En su faz personal y profesional fue muy generoso y pródigo en la transmisión de sus conocimientos y ello lo pude disfrutar tras haber rotado en su servicio de la Universidad de Virginia en 1995 y 2000. El Dr. Robert Jahrsdoerfer fue miembro de numerosas sociedades muy prestigiosas, incluyendo la Sociedad de Universidades de Otorrinolaringología; la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello; la Sociedad Triológica (Presidente 2004); la Sociedad Americana de Neurotología (Presidente 1988-9); la Sociedad Americana de Otología (Presidente 1994-5); el Colegio Americano de Cirugías. A lo largo de su carrera ha recibido múltiples distinciones y honores. Se le otorgó el premio Mosher de la Sociedad Triológica en 1978 (el más alto honor) por su trabajo en las malformaciones congénitas de oído medio; fue elegido como el “Mejor especialista de América” por Town and Country en 1984 y 1989; fue incluido en las ediciones de “Mejor Doctor en América” en 1991, 1992, y 1993. Recibió el premio al mérito de la Sociedad Otológica Americana (mayor honor). Ha contribuido en la edición de numerosos revistas, incluyendo Head and Neck Surgery, Laryngoscope, Anales de Otorrinolaringología Mejicana, Revista Americana de Otología; publicó más de 120 artículos y escribió un libro: “Cirugía de Cabeza y Cuello”. El Dr. Robert Jahrsdoerfer fue un consumado académico y Señor, su trabajo y su vida influirán por siempre en los pacientes, residentes, estudiantes de medicina y miembros de la facultad con los que compartió su trabajo. Será profundamente recordado y extrañado por todos los que lo hemos conocido.

Dr. Daniel Orfila Secretario de Prensa y Difusión F.A.S.O.

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Obituario

Dr. Luis Andonegui “...Hoy como siempre son necesarias las labores humildes, la humanidad depende de esos seres capaces de reproducir día a día el milagro del amor, el respeto, la comprensión, la solidaridad no tan solo en palabras, sino en los frutos de una tarea vital...”. Dr. Carlos Gianantonio. La vida de Luis, apreciada y cercana, siempre nos lleva a recordar momentos y analizar qué significó esa persona en nuestra vida. Implica la desaparición de una infinidad de realidades y en su trayectoria sembró tantas, que seguirán floreciendo en sus familiares, amigos y discípulos. Lo caracterizaba su sed insaciable por la ciencia médica, sobre todo el sentido humanista con que aplicaba sus conocimientos. Sus residentes del servicio de O.R.L. Arauz lo confirman: no sólo enseñaba la especialidad, sino el comportamiento médico, ante el enfermo como ser humano y su contexto familiar. Esto lo expresaba con esa actitud tan propia de él, en la que se combinaban ironía, bondad y desafío estimulante. Nos enseñó que si sacamos al enfermo rápidamente de la consulta, perdemos la mejor oportunidad de la relación médico-paciente. Era enemigo de la rutina y más de los exámenes de rutina. Decía que el médico debía tener una gran dosis de humildad, ya que cada persona es única e irrepetible, y era necesario respetar la cultura y la identidad para descubrir lo particular y nuevo en cada enfermo. Su vida estaba llena de mensajes y enseñanzas. En sus últimos meses era evidente que su cuerpo lo estaba abandonando, pero sus proyectos los manifestaba con el optimismo contagiante de siempre. Su vasta experiencia clínica quirúrgica en laringología y preservación de la voz en el tratamiento quirúrgico del cáncer laríngeo lo ubicaron en el liderazgo de su especialidad, y lo vimos preocupado por el futuro de ésta, como estuvo en su momento su maestro el Dr. Juan Carlos Arauz, a quien siempre respetó e intentaba seguir. El recordaba que la actualización profesional y las técnicas más modernas debían ir acompañadas con la ética y las condiciones morales en todo tipo de tratamientos. Nos enseñó que los otorrinolaringólogos debemos ser los defensores del paciente niño, pues ellos no pueden reclamar, pedir, exigir y conocer sus derechos, somos nosotros los encargados de hacerlo. Nos enseñó que el médico llamado en consulta tenía que hacer uso de todos los recursos empleando su inteligencia para la anamnesis, sus sentidos para un buen examen clínico, su razonamiento crítico para saber solicitar exámenes indispensables, llegando a una conclusión para una terapéutica acertada y un buen uso de la tecnología médica. Muy lector y dueño de una inteligencia y memoria poco comunes, supo aunar la medicina con la filosofía y con la sociología, en beneficio del paciente y su familia. Solía decir: “...si bien es cierto que no nos es dado conocer el futuro, es erróneo y malsano vivir el presente sin meditar sobre el alcance de nuestras acciones en el mañana...”. Consideraba que la muerte es un paso más de la existencia humana, que no debemos encarnizarnos con el moribundo prolongando una vida con actitudes heroicas, un final en paz es el objetivo. Pensaba que no existían enfermos terminales, que no es lo mismo. De joven diisfrutó jugando al pato con sus amigos. El golf fue su deporte favorito y la pesca del dorado en Corrientes compartida con sus amigos e hijos le brindaba paz y alegría. Su veta artística la proyectó tomando clases de pintura; dueño de una genética indiscutible, lo caracterizaba su rapidez mental en la réplica, su pasión por la lectura, su fe religiosa, su dedicación a la medicina, el corazón siempre abierto para sus amigos y el amor por su familia, que le proporcionaban paz espiritual. Cristina, su esposa; sus hijos Agustín, Mariana, Paz, Hernán, sus nietos y demás familiares, lo acompañaron en los momentos más difíciles, dándole fuerza y aceptación en sus últimos momentos, permitiéndole partir de esta vida con una leve sonrisa en sus labios. Luis, Dios seguro te tiene a su lado y nosotros en nuestro corazón. Dr. Salvador F. Magaró