GUÍA PRÁCTICA

EDITORIAL

La relevancia de detectar una disfunción tiroidea en la mujer en edad fértil va más allá de nuestra responsabilidad como tratantes de esa mujer. En efecto, es igualmente importante el rol que debemos cumplir como protectores del bebé desde su gestación. Es sabido que la falta de hormonas tiroideas era la principal causa de retardo mental infantil hasta antes de que se estableciera el tamizaje con TSH del recién nacido. Sin embargo, antes del nacimiento, la presencia de hormonas tiroideas depende de la integridad funcional de la tiroides de su madre y de la capacidad de respuesta de esta glándula a las exigencias del embarazo. En Chile tenemos una alta prevalencia de enfermedad tiroidea en la población así como también en embarazadas. Por ello, toda mujer que desee ser madre o que ya está embarazada, debiera ser chequeada. Dra. Lorena Mosso

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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

LA FUNCIÓN TIROIDEA MATERNA ES FUNDAMENTAL DURANTE LA GESTACIÓN

El embarazo tiene un gran impacto en la función tiroidea. Las hormonas tiroideas (HT) son fundamentales para el desarrollo normal del feto, especialmente de su sistema nervioso central. En el primer trimestre, prácticamente no hay función tiroidea fetal; de modo que las HT presentes en las cavidades embrionarias son de origen materno. La producción fetal de HT comienza recién en el segundo trimestre del embarazo, igualando los valores maternos a las 28 semanas de gestación, requiriendo este aumento de una adecuada T4 materna. (figura 1)

La yodación de la tiroglobulina fetal no es plena hasta el nacimiento, así como la producción de T3. Durante todo el embarazo existe una demanda fetal de HT tiroxina materna, para lo cual la placenta permite que T4 y T3 pasen de la madre al feto.

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IMPORTANCIA DE HORMONAS TIROIDEAS MATERNAS DURANTE LA GESTACIÓN

Figura 1: La figura muestra los niveles de HT fetales y maternos desde la semana 12 hasta el nacimiento. Se observa que los niveles de T4 fetales alcanzan a los maternos recién a las 28 semanas, mientras que los de T3, no alcanzan los niveles maternos hasta el final del embarazo. Adaptado de: Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, Vol. 18, N* 2, 225-248, 2004

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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

EL EMBARAZO ES UN ESTADO DE ALTA DEMANDA TIROIDEA

Durante el embarazo se requiere un aumento de la producción de hormonas tiroideas maternas lo que podría empeorar un estado de déficit previo o hacer que se manifieste una enfermedad tiroidea oculta previamente. La proteína transportadora de hormonas tiroideas (TBG) aumenta, razón por la que se requiere una mayor producción de HT para mantener niveles adecuados de la hormona libre (T4L). Junto con esto, la placenta ocupa y metaboliza HT por la deyodasa placentaria. Por su parte, la gonadotrofina coriónica estimula directamente la producción de HT por su homología con la TSH y el clearence renal de yodo, está aumentado. El resultado de estos efectos es un aumento de los niveles de T4 y T3 totales con TSH baja en el primer trimestre, manteniendo T4 libre normal (figura 2).

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CAMBIOS EN EL PERFIL TIROIDEO DURANTE EL EMBARAZO

Figura 2: Variación de los niveles de tiroxina libre (T4L), tiroxina total (T4T), hormona estimulante de la tiroides (TSH) y tiroglubulina transportadora (TBG) durante la gestación. Adaptado de: Female Reproductive Endocrinology, Robert W. Rebar

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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

Los rangos normales de hormonas tiroideas deben ser ajustados en el embarazo

Existe una fuerte evidencia en la literatura de que el rango de referencia para TSH es menor durante el embarazo.(1) Tanto el límite inferior como el superior de la TSH sérica están disminuidos comparados con el rango normal en mujeres no embarazadas.(1) Rangos específicos por trimestre han sido definidos, pero lamentablemente éstos no están disponibles en todos los laboratorios.(1) La medición de TSH sérica es más precisa para indicar el estatus tiroideo en mujeres embarazadas que cualquier otro método alternativo.(1) Los niveles de T4 total deben ser ajustados por el aumento de la TBG consecuente con el estado de gravidez multiplicando por 1,5 para definir los niveles adecuados. (2)

1.- THYROID, Volume 21, Number 10, 2011 2.-JCEM, August 2012,97(8)

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NUEVOS VALORES DE REFERENCIA POR TRIMESTRE DE EMBARAZO HAN SIDO DEFINIDOS

En embarazo multiplicar T4 total por 1.5. (2) 2.-JCEM, August 2012,97(8)

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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

HIPOTIROIDISMO E HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO EN EL EMBARAZO

Dado que el embarazo representa una demanda adicional de hormonas tiroideas, un nuevo rango de referencia debe ser tomado en cuenta para el diagnóstico de la patología en la gravidez.(1) La definición de hipotiroidismo e HSC debería ser realizada usando los rangos específicos para el embarazo. Hipotiroidismo clínico es definido por niveles de TSH sobre 2,5 mUI/L con niveles de T4L disminuidos. Mujeres con niveles de TSH sobre 10 mUI/L independiente de sus niveles de T4L, son igualmente consideradas hipotiroideas clínicas.(1) El hipotiroidismo subclínico está definido como niveles entre 2.5 y 10 mUI/L con niveles de T4L normales.(1,2)

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TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO E HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO EN EL EMBARAZO

El hipotiroidismo debe ser tratado en el embarazo, incluidas mujeres con niveles de TSH sobre los intervalos de referencia específicos por trimestre y con niveles de tiroxina libre bajos; igualmente se incluyen mujeres con niveles de TSH> 10mUI/L independiente de los niveles de tiroxina.(1) Mujeres con hipotiroidismo subclínico y anticuerpos antitiroideos positivos debieran ser tratadas con levotiroxina.(1) El objetivo del tratamiento del hipotiroidismo e hipotiroidismo subclínico con levotiroxina es normalizar los niveles de TSH específicos por trimestre.(1) El tratamiento recomendado para el hipotiroidismo materno es la administración de L-tiroxina oral. Es fuertemente recomendado no usar otros preparados tiroideos como T3 o disecados tiroideos.(1)

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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS Y NEONATALES POR HIPOTIROIDISMO MATERNO El hipotiroidismo se ha asociado consistentemente con un aumento de complicaciones obstétricas, así como efectos deletéreos en el desarrollo neurocognitivo fetal. (figura 3) Ha sido demostrado: El déficit en el Coeficiente intelectual de los hijos de madres hipotiroideas y la asociación con déficit atencional. Incremento en el riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y aborto espontáneo. El riesgo de 22% de hipertensión gestacional.(3) Ha sido estimado en 60% el riesgo de pérdida del embarazo cuando el hipotiroidismo no ha sido adecuadamente diagnosticado y tratado.(4) En conclusión existe una firme asociación entre hipotiroidismo y riesgos adversos en la unidad materno-fetal. 3.- Obstet Gynecol 81:349–353 4.- THYROID, 12:63–68

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IMPACTO DEL HIPOTIROIDISMO MATERNO EN EL EMBARAZO

Figura 3: En la figura se muestran distintos estudios que han asociado riesgo obstétrico con hipotiroidismo Adaptado de: Thyroid, Vol 15, N 1, 2005

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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

¿Cuál es el target del tratamiento para el HIPOTIROIDISMO o HSC? En las pacientes que cumplen criterio de tratamiento, el objetivo terapéutico de éste con L-Tiroxina es normalizar los niveles séricos de TSH específicos por trimestre en embarazo (primer trimestre, 0.1–2.5 mUI/L; segundo trimestre 0.3-3 mUI/L; tercer trimestre 0.3-3 mUI/L).(1) Al comenzar el tratamiento se recomienda iniciarlo según TSH basal TSH < 4 mUI/L; evaluar tratamiento (25 - 50 mcg) TSH [4 mUI/L - 10 mUI/L]; 50 mcg TSH > 10 mUI/L; 1.6 - 1.8 mcg/Kg/Día Luego evaluar nivel de TSH a las cuatro semanas y ajustar dosis si es necesario hasta alcanzar el nivel sérico específico a cada trimestre. En pacientes con tratamiento previo (recibiendo L-Tiroxina) deberían incrementar su dosis total de L-Tiroxina entre un 25 y 30% cuando exista la sospecha de embarazo y/o exista un test de embarazo positivo y notificar a su médico tratante prontamente. Una forma de lograr este aumento es pasar de 7 dosis semanales a 9 (incremento de 29%)(1), o bien utilizar la dosis exacta que mejor cumpla con este requerimiento.

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Recomendaciones para la toma del medicamento Se recomienda tomar el medicamento en la mañana, en ayunas, 30 minutos a una hora antes del desayuno o de ingerir cualquier alimento, con medio vaso de agua. Es conveniente mantener una ingesta regular del medicamento respetando un horario similar todos los días Alimentos que interfieren en la absorción de levotiroxina: Café, fibras (suplementos de fibras), alimentos con soya, jugo de pomelo, salvado y nueces. Medicamentos que pueden afectar la absorción de levotiroxina: Sales de hierro, carbonato de calcio, inhibidores de la bomba de protones, ácidos biliares. Si el paciente comienza a tomar estos medicamentos ya iniciado el tratamiento, puede requerir un ajuste en la dosis de levotiroxina.

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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

Usted debe advertir a su paciente:

3 El médico controla mediante exámenes la dosis

de L-tiroxina, no el funcionamiento de su glándula tiroides.

3 Es conveniente que el paciente mantenga una ingesta regular del medicamento.

3 Si olvida una toma debe tomar su medicación durante el mismo día a cualquier hora y si ya pasó el día completo debe seguir al día siguiente con su dosis habitual (no duplicar dosis el mismo día).

3 Si él omite, cambia de dosis o marca de L-tiroxina, esto interferirá con la interpretación de la TSH.

3 En mujeres en edad fértil, en caso de deseo de embarazo o estar embarazada, controlarse para optimizar dosis L-tiroxina. Idealmente el ajuste debe hacerse previo o en las primeras semanas de embarazo.

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ALGORITMO EMBARAZO

* JCEM, August 2012, 97(8) recomendación C: los potenciales beneficios sobrepasarían los potenciales riesgos.

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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

Datos de prevalencia de enfermedad tiroidea según grupo de edad y sexo

Prevalencias % (intervalo 95% de confianza)

Agradecemos la colaboración de: Dra. Lorena Mosso Gómez, endocrinóloga Pontificia Universidad Católica.

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INDICACIONES: Terapia de reemplazo o sustitución de la función tiroidea ausente o deprimida. Supresión de la secreción de tirotropina. USOS: Bocio simple (bocio eutiroideo) prevención de nuevo desarrollo de bocio tras operación de bocio (profilaxis de recidiva de bocio). Medicación adicional en el tratamiento de la hiperfunción tiroidea (hipertiroidismo), luego de alcanzar el estado funcional normal. Hipofunción tiroidea (hipotiroidismo). Terapia de substitución en tiroidectomía total por tumor en la tiroides. CONTRAINDICACIONES: Tirotoxicosis infarto agudo del miocardio. Algunos síndromes anginosos. Insuficiencia suprarrenal sin corregir, ya que la demanda aumentada de hormonas adrenocorticales puede causar una crisis adrenal. Hiperfunción tiroidea de cualquier etiología. Excepción: Terapia adicional en los casos de hiperfunción tiroidea tratada luego de alcanzar el estado de función normal. Este tipo de terapia adicional no es recomendable durante el embarazo. ADVERTENCIAS: Drogas con hormonas tiroideas solas o en conjunto con otros agentes terapéuticos, han sido usados para el tratamiento de la obesidad. En pacientes eutiroideos, las dosis en los rangos diarios hormonales son inefectivos en la reducción de peso. Grandes dosis pueden producir serias manifestaciones de toxicidad, particularmente cuando es dado asociado con aminas simpaticomiméticas, usadas por sus efectos anorexígenos. TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: El tratamiento consecuente con hormonas tiroideas es especialmente importante durante el embarazo y la lactancia y, por lo tanto, debe continuarse. INTERACCIONES: La Levotiroxina puede potenciar la acción de algunos agentes inhibidores de la coagulación sanguínea (derivados cumarínicos) y disminuir el efecto de agentes hipoglicemiantes (Hipoglicemiantes orales e Insulina). Durante el tratamiento simultáneo con estos medicamentos y Levotiroxina, su médico deberá controlar en un comienzo los valores de coagulación sanguínea y el perfil glicémico y en caso necesario, ajustar las dosificaciones de los medicamentos anticoagulantes o hipoglicemiantes. Durante el tratamiento paralelo con Colestiramina y levotiroxina, se debe mantener un intervalo de 4-5 horas entre la ingestión de ambos medicamentos, ya que la colestiramina inhibe la absorción de levotiroxina en el cuerpo. Una dosis intravenosa rápida de fenitoína puede llevar a niveles plasmáticos elevados de levotiroxina así como liotironina libres y, en casos aislados, puede favorecer la aparición de trastornos en el ritmo cardíaco. Los salicilatos, el dicumarol, estrógenos, altas dosis de Furosemida (250 mg), el Clofibrato y otras sustancias puede desplazar la levotiroxina de las uniones con las proteínas plasmáticas. La administración de corticosteroides y/o corticoterapia en pacientes en tratamiento con hormonas tiroideas pueden requerir ajuste de las dosis de ésta última. El uso concomitante con antidepresivos tricíclicos puede incrementar los efectos terapéuticos o tóxicos de ambos medicamentos. REACCIONES ADVERSAS: Con un tratamiento apropiado y bajo control médico, no deberían presentarse efectos secundarios durante la terapia con Eutirox. Al sobrepasarse los límites de tolerancia individual para la levotiroxina sódica o en casos de sobredosificación, especialmente con aumentos demasiados fuertes al comienzo del tratamiento, aparecen los síntomas ya conocidos de una hiperfunción tiroidea, como temblor en los dedos, palpitaciones, sudoración excesiva, diarrea, reducción de peso o nerviosismo, arritmia cardíaca, angina pectoris, cefalea, insomnio, intolerancia al calor o fiebre. Estos síntomas desaparecen al interrumpir la terapia y continuar a dosis bajas. PRECAUCIONES: Necesariamente debe evitarse incluso la más leve hiperfunción tiroidea producida por la levotiroxina en presencia de insuficiencia coronaria, insuficiencia cardíaca, trastornos en el ritmo cardíaco, hipertensión y el desarrollo de dolor de pecho puede requerir disminuir las dosis. En el caso de una hipofunción tiroidea secundaria a una afección en la glándulas hipofisiaria, se debe clarificar inmediatamente si se está en presencia de insuficiencia de la corteza suprarrenal. Esta debe tratarse antes de iniciar una terapia con hormonas tiroideas. El uso de hormonas tiroideas en pacientes. VIA DE ADMINISTRACION Y DOSIFICACION: Para el tratamiento individual existen comprimidos con contenidos graduados de 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150,175 y 200 mcg de levotiroxina sódica, de manera que generalmente sólo es necesaria una tableta diaria. La dosis diaria individual se comprueba mediante estudios clínicos y de laboratorio. En el caso de pacientes de edad avanzada, aquellos con enfermedades cardíacas coronarias y en pacientes con hipofunción tiroidea grave o de mucho tiempo, el tratamiento con hormonas tiroideas debe comenzarse en forma cuidadosa, es decir, elegir una dosis inicial baja y aumentarla luego de seguidos controles hormonales tiroideos frecuentes y a intervalos de tiempo más amplios. Por experiencias se sabe que una dosis baja es suficiente en el caso de personas de bajo peso y cuando existe un gran bocio nodular. A menos que se prescriba algo diferente, rigen las siguientes pautas de dosificación: MODO Y DURACION DEL TRATAMIENTO PRESENTACION: La dosis diaria total se ingiere sin masticar y con algo de líquido, por las mañanas, en ayunas, al menos media hora antes del desayuno. DURACION DEL TRATAMIENTO: Generalmente durante toda la vida en los casos de hipofunción tiroidea (hipotiroidismo) y luego extracción quirúrgica parcial o total de la tiroides; desde algunos meses hasta de por vida para el tratamiento del bocio (bocio eutiroideo) y para la profilaxis contra la nueva formación de bocio. Además, durante la terapia concomitante en el tratamiento de la hiperfunción tiroidea luego de alcanzar el estado de función normal. PRESENTACION: EUTIROX “25,50,75,88,100,112,125,137, 150,175 y 200

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MP10066175, Octubre 2012