Efectos adversos y toxicidad de los  glucocorticoides  ¿Por qué NO los antiinflamatorios  esteroideos?

Corticoesteroides o corticoides  Hormonas de la corteza suprarrenal:  Glucocorticoides, mineralocorticoides y  andrógenos (esteroides sexuales)

Dolor  § AINE (Analgésicos No narcóticos) § Opioides (Analgésicos narcóticos) § Anestésicos § Locales § Generales

• Adyuvantes del dolor

Dolor  adyuvantes  § Antidepresivos Imipramina Motival

§ Antihistamínicos Clorfenamina Clorotrimetón Dimenhidrinato Dramamine Difenhidramina Benadryl

§ Corticoesteroides Hidrocortisona Flebocortid 100

Dolor  adyuvantes  §Mielinización nerviosa Vitamina B12 Benexol B12

§Anticonvulsivantes Carbamazepina Tegretol Gabapentina Neurontin Pregabalina Lyrica

Glándulas Suprarrenales

Antiinflamatorios  Esteroides  Adrenocorticoesteroides Liberados por corteza suprarenal Ø Glucocorticoides : ØCortisol o hidrocortisona Ø Mineralocorticoides: ØAldosterona

Antiinflamatorios  Esteroides Glucocorticoides Mecanismo de acción

Ø  El complejo glucocorticoide‐receptor  penetra al núcleo, se fija a la cromatina  (DNA), induce síntesis de enzimas  Ø  Se forma macrocortina que inhibe a la  fosfolipasa A 2  y por lo tanto al ácido  araquidónico, prostaglandinas,  tromboxanos y leucotrienos 

Mecanismo de acción  •  La  mayoría  de  las  células  tienen  receptores  GR  para los glucocorticoides  •  Los mineralocorticoides actúan en pocos tipos de  células  (riñón,  colon,  glándulas  salivales  y  sudoríparas)  •  La  unión  corticoide‐receptor  modifica  la  transcripción de un gen (aumenta o disminuye la  síntesis protéica)  •  Algunas  de  las  acciones  son  rápidas,  están  mediadas por receptores de la membrana celular  y no modifican la transcripción de genes

Acciones de los corticoides  1.  Metabólicas  2.  Antiinflamatorias  3.  Inmunosupresoras

Corticoides  Mineralocorticoides  •  Aldosterona  –  Afecta el equilibrio  hidroelectrolítico 

Glucocorticoides  •  Hidrocortisona  •  Cortisona  •  Sintetizadas en la zona  fasciculada y reticular  –  Afectan metabolismo de  carbohidratos, grasas y  proteínas  –  Inhiben procesos  inflamatorios e inmunitarios

Acciones metabólicas de los  glucocorticoides  •  Acción hiperglucemiante  •  Disminución de la captación de glucosa por  los tejidos  •  Acción lipolítica  •  Redistribución de la grasa corporal  •  Aumento del catabolismo proteico  •  Disminución de la síntesis de proteínas

Acciones antiinflamatorias de los  glucocorticoides  •  Inhiben  las  manifestaciones  inmediatas  de  la  inflamación  (vasodilatación capilar, edema, migración de leucocitos,  formación y depósito de fibrina en la zona) 

•  Inhiben la síntesis de COX 2 inducible y la fosfolipasa A 2  •  Inhiben la la generación de óxido nítrico a través de la  inhibición de la óxido‐nítrico‐sintasa inducible (iNOS)  •  Inhiben la bradicinina y sus efectos inflamatorios  •  Interfieren  en  la  función  de  los  fibroblastos  y  de  las  células  endoteliales  (TNF,  PAF,  MIF,  IL  y  factor  inhibidor  de  plasminógeno) 

•  Estabilizan  la  membrana  de  los  lisosomas  de  las  células  fagocíticas,  impidiendo  la  liberación  de  enzimas  hidrolasas  ácidas,  y  disminuyen  su  acción  fagocítica

Acciones inmunosupresoras de los  glucocorticoides  •  Interrumpen  el  procesamiento  de  antígenos  inhibiendo  la  producción y acción del  interferón gamma de los linfocitos  T  •  Disminuyen la síntesis y liberación de IL 1 e IL 6  •  Producen una mayor acción inhibidora sobre la inmunidad  celular que sobre la humoral  •  Disminuyen  la  amplificación  de  la  respuesta  inmunitaria  celular  al  interferir  entre  la  IL 2  y  sus  receptores  en  el  linfocito T  •  Inhiben  indirectamente  la  producción  de  IL‐2  al  inhibir  la  síntesis de prostaglandinas  •  La inhibición de IL‐2 disminuye la activación de los linfocitos  citotóxicos  •  Inducen  la  apoptosis  de  los  linfocitos  B  en  proceso  de  maduración y de los linfocitos T que están activados

Antiinflamatorios  Esteroides  Glucocorticoides Farmacocinética ØLos hay inhalados, orales, tópicos, inyectables.  ØSon metabolizados en el hígado.  ØExcresión urinaria.  ØSemivida plasmática corta de 3 a 5hrs., pero una  vida biológica un poco mayor de 36 a 54hrs.  ØAfinidad baja a proteínas plasmáticas. 

Antiinflamatorios  Esteroides Adrenocorticoesteroides 

Funciones 

Ø Metabolismo de hidratos de carbono,  proteínas, lípidos, adaptación al stress.  Ø  Balance electrolítico y de agua 

Glucocorticoides.  •  Acción cortaàHidrocortisona (cortisol) y  cortisona (inactiva).  •  Acción intermediaàPrednisolona,  metilprednisolona y tiamcinolona. Efecto  persiste de 18 a 36hras.  •  Acción prolongadaàDexametasona y  Betametasona. Sus efectos persisten de 1 a 2  días.  – Inhalados.  – I.V.  – Tópicos  – Orales.

Antiinflamatorios  Esteroides Dexametasona  ØGlucocorticoide sintético.  ØPotente antiinflamatorio  ØEleva la glucemia  Ø25 veces más potente que la hidrocortisona y 6 mayor que  laprednisona  No retiene Na  ØVida media de 36 a 72 hrs. 

Antiinflamatorios  Esteroides Corticoesteroide  sintético  Dexametasona  4mg/1ml IM  Oral  .5 mg c/12hrs  Reducir la dosis a .5 mg/24  hrs ya sea IM u oral 

Antiinflamatorios  Esteroides Hidrocortisona Ø Efectos glucocorticoides:  Aumento de la gluconeogénesis, acúmulo de  glucógeno en hígado, lipólisis, Inhiben  inmunoglobulinas, disminuyen linfocitos, y  monocitos  Ø Mineralocorticoides:  Retención de Na, excreción de K: aumento de TA 

Antiinflamatorios  Esteroides Corticoesteroide 

Hidrocortisona  ØInsuficiencia suprarrenal aguda  ØCrisis asmáticas  ØAnafilaxia  ØDosis inicial de 100 a 500mg  ØSe podrá repetir cada 2 a 6 hrs.  ØEn niños: 0.25mg a 4mg/kg cada 2 a 6 hrs. 

Antiinflamatorios  Esteroides Prednisona Meticorten Tabletas 5,20 ó 50 mg 

ØGlucocorticoide sintético  Ø5 veces más potente que la cortisona  como antiinflamatorio 

Antiinflamatorios  Esteroides Betametasona

Celestone 0.5mg 

Ø 4 mg/1 mL IM 24 hrs antes de

la intervención. La dosis inicial puede ser de hasta 8mg /día. Niñosà 0.02 a 0.125mg/kg/día. t1/2 tisular 36 a 54 hrs t1/2 plasmática 3 a 5hrs.

3 Áreas de Utilización Terapéutica  •  Tratamiento de reposición hormonal en el  déficit de corticoides:  – Déficit hipofisiario de ACTH  – Destrucción primaria de las glándulas  suprarrenalesàEnfermedad de Addison 

•  En el tratamiento antiinflamatorio  •  Inmunodepresor:  – Por vía tópica  – I.V.  – V.O.

Indicaciones Terapéuticas  •  Insuficiencia suprarrenal  –  1ª mineralocorticoides y glucocorticoides  –  2ª glucocrticoides  –  Hiperplasia  suprarrenal  congénita:  dependiendo  del  fallo  enzimático que haya originado, se administra uno o los dos tipos de  corticoides  •  Enfermedades  reumáticas,  en  LES:  dosis  altas  para  después  disminuirlas  •  Enfermedades alérgicas  •  En asma bronquial se administra inhalado  •  Enfermedades  inflamatorias  del  tracto  digestivo  (colitis  ulcerosa  o  enfermedad de Crohn)  •  En trasplantes de órganos junto con otros inmunosupresores  •  En alteraciones de piel, ojos y oídos se administra por vía tópica

Glucocorticoides  Usos  •  En asma  •  Estados de hipersensibilidad  •  Enfermedades autoinmunes  •  Procesos inflamatorios  •  Tras un trasplante  •  En enfermedades neoplásicas  •  En enfermedad de Addison

Efectos adversos metabólicos de  los glucocorticoides  •  Obesidad centrípeta y cara de luna llena  •  Hiperglucemia  •  Osteoporosis  •  Estrías purpúreas  •  Debilidad muscular

Efectos adversos de los corticoides  •  Irritación gástrica (aumentada en combinación con AINE,  [evitar]) 

•  Suprime la respuesta inmunitaria ante una  infección  •  Sino se retiran de manera paulatina, pueden  generar insuficiencia adrenérgica (Enf. de  Adisson)  •  Intolerancia a la glucosaà Hiperglucemiaà  Diabetes  •  Síndrome de Cushing iatrógeno  •  Suprimen el crecimiento en niños

Reacciones adversas  •  Redistribución de la grasa corporal en zonas como la cara, el cuello y el  abdomen (S. Cushing)  •  Hiperglucemia,  que  puede  evolucionar  a  diabetes  si  el  aumento  de  la  insulina no compensa la acción hiperglucemiante  •  Aumento de la presión arterial por retención de agua y Na  •  Aumento del riesgo de infecciones por su efecto inmunosupresor  •  Aumento del riesgo cardiovascular por el incremento del colesterol y los  trigliceridos  •  Osteoporosis  por  desmineralización  ósea  y  disminución  de  la  matriz  orgánica  •  Disminución del crecimiento en niños  •  Úlcera  gastroduodenal  por  aumento  de  la  secreción  gástrica  y  disminución  de  la  barrera  mucosa  con  riesgo  de  hemorragia  digestiva  alta  •  Riesgo de cataratas y glaucoma por aumento de la presión intraocular  •  Insuficiencia suprarrenal en casos de retirada brusca del tratamiento

Síndrome de Cushing  •  Etiología  à  Adenomas  hipofisioarios,  adenomas,  carcinomas  e  hiperplasia  suprarrenal y iatrogénico  •  Cuadro clínico à Piel delgada y frágil, HTA,  cara  pletórica  de  luna  llena,  estrías  violáceas, equimosis faciales, intolerancia a  la  glucosa  osteoporosis,  hipogonadismo,  acné,  hirsutismo  y  trastornos  psicológicos  (depresión, manía y psicosis)

SÍNDROME  DE  CUSHING

Características farmacológicas  Nombre  genérico 

Actividad  Actividad  Actividad  Dosis/dí  glucocort  mineraloco  antiinflamato  a (mg))  icoide  rticoide  ria 

Semivida  plasmática 

Duración  del efecto  (horas) 

Cortisol  (hidrocortisona) 

1 

1 

20mg 

20‐240 

90 

Corto (8‐12) 

Cortisona 

.8 

.8 

25 

20‐300 

90 

Corto (8‐12) 

Prednisona 

4 

.8 

5 

5‐60 

200 

Intermedio  (18‐36) 

Prednisolona 

4 

.8 

5 

5‐60 

200 

Int. (18‐36) 

Metilprednisolona 

5 

0 

4 

4‐48 

200 

Int. (18‐36) 

Triamcinolona 

5 

0 

4 

4‐60 

200 

Int. (18‐36) 

Parametasona 

10 

0 

2 

2‐24 

300 

Largo (36‐54) 

Dexametasona 

25 

0 

.8 

.75‐9 

300 

Largo (36‐54) 

Betametasona 

25‐30 

0 

.6 

.6‐7.2 

300 

Largo (36‐54) 

Aldosterona 

.3 

300 

0 

‐ 

15 

Corto (1‐4) 

Fludrocortisona 

10 

125 

.1 

.05‐.2 

200 

Int. (18‐36)

Procesos que se deben recordar antes  de administrar glucocorticoides en  dosis farmacológicas  •  Padecer Tb u otra infección crónica  •  Signos  de  intolerancia  a  la  glucosa  o  antecedentes  de  diabetes  mellitus  durante  el  embarazo  •  Signos de osteoporosis  •  Antecedentes  de  úlcera  péptica,  gastritis  o  esofagitis  •  Signos de HTA o enfermedad cardiovascular  •  Antecedentes de trastornos psicológicos

Decadron – dexametasona  tabs .5mg (.75mg – 15mg diarios)  •  Dosis única o dividida  •  En casos inflamatorios graves: 0.5 a 9mg 2 a 4  veces al día

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