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EKG: normalidad y sus variantes. Patologías más frecuentes
FRANCISCO GARCÍA ANGLEU.
Unidad de Cardiología pediátrica. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla.
ECG en pediatría Nociones básicas
Papel de registro:
Amplitud: 1 mV = 10 mm
- Velocidad registro: 25 mm/seg. - 1 mm = 0.04 seg. - 5 mm = 0.2 seg.
ECG en pediatría Nociones básicas
SEGMENTOS: PQ y ST
INTERVALOS : PR y QT
ECG en pediatría BD
BI Derivaciones monopolares de los miembros PI
aVR aVL aVF
ECG en pediatría
Derivaciones de miembros Derivaciones bipolares de los miembros aVR
-
DI
+
-
aVL -
D II
D III +
+ aVF
ECG en pediatría
Derivaciones de miembros
PLANO VERTICAL
ECG en pediatría
Derivaciones precordiales -
V1: 4º EICD V2: 4º EICI V3: V2 - V4 V4: 5º EICI - LMC V5: 5º EICI - LAA V6: 5º EICI - LAM V3R: Simétrica V3 V4R: Simétrica V4
ECG en pediatría
Derivaciones precordiales - V1: 4º EICD - V2: 4º EICI
- V3: V2 - V4
- V4: 5º EICI - LMC - V5: 5º EICI - LAA - V6: 5º EICI - LAM
- V3R: Simétrica V3
- V4R: Simétrica V4
PLANO HORIZONTAL
ECG en pediatría Derivaciones
ECG en pediatría Secuencia de estudio
-
Ritmo: Sinusal y eje de P Frecuencia cardíaca: Variable según edad Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) Duración y amplitud de onda P Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal Segmento ST y onda T
ECG en pediatría Secuencia de estudio
-
Ritmo: Sinusal y eje de P Frecuencia cardíaca: Variable según edad Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) Duración y amplitud de onda P Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal Segmento ST y onda T
ECG en pediatría Ritmo
- Ritmo sinusal: Onda P seguida de QRS. - Eje de P: 0º y +90º Onda P positiva en D-II, D-I y aVF. - No cambios con edad
ECG en pediatría Ritmo
EJE DE P CUADRANTE INFERIOR DERECHO (> + 90º) - Inversión auricular - Derivaciones mal puestas
ECG en pediatría Ritmo
EJE DE P CUADRANTE SUPERIOR (< 0º) - Ritmo nodal de la unión con cond. retrógrada - Marcapasos auricular ectópico bajo
ECG en pediatría Ritmo
Onda P seguida de QRS. Eje en cuadrante inferior izquierdo
ECG en pediatría Secuencia de estudio
-
Ritmo: Sinusal y eje de P Frecuencia cardíaca: Variable según edad Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) Duración y amplitud de onda P Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal Segmento ST y onda T
ECG en pediatría Secuencia de estudio
-
Ritmo: Sinusal y eje de P Frecuencia cardíaca: Variable según edad Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) Duración y amplitud de onda P Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal Segmento ST y onda T
ECG en pediatría Frecuencia cardíaca
300 spm 150 100 75 60 50
ECG en pediatría Frecuencia cardíaca
Recién nacido 110-150 2 años 85-125 4 años 75-115 6 años 65-100 > 6 años 60-100
ECG en pediatría Secuencia de estudio
-
Ritmo: Sinusal y eje de P Frecuencia cardíaca: Variable según edad Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T Intervalos: PR, QRS y IQT (y QTc) Duración y amplitud de onda P Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal Segmento ST y onda T
ECG en pediatría Secuencia de estudio
-
Ritmo: Sinusal y eje de P Frecuencia cardíaca: Variable según edad Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) Duración y amplitud de onda P Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal Segmento ST y onda T
ECG en pediatría
Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T
Eje QRS: - Localizar un cuadrante
utilizando D-I y aVF
- Buscar derivación con un complejo QRS equifásico (Eje perpendicular)
ECG en pediatría
Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T
Eje QRS:
DI
0º
+ 30º
avF
+ 70º
+ 90 º
+ 60º
ECG en pediatría
Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T
Eje QRS:
ECG en pediatría
Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T Eje QRS: -
RN........................+ 125º 1 mes....................+ 90º 3 años...................+ 60º Adulto...................+ 50º
ECG en pediatría
Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T
Eje de T Edad
Media
Lím. Norm.
< 1 mes + 25º
-40 / + 100º
> 1 mes
+ 45º
0º / + 90º
ECG en pediatría
Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T Eje QRS: -
RN........................+ 125º 1 mes....................+ 90º 3 años...................+ 60º Adulto...................+ 50º
Eje de T Edad
Media
Lím. Norm.
< 1 mes + 25º
-40 / + 100º
> 1 mes
+ 45º
0º / + 90º
Angulo QRS-T: Agudo
ECG en pediatría Ángulo QRS-T
Ángulo QRS - T - Informa de anomalías en la repolarización ventricular. - Más fiable que T - Valores normales: . Ángulos similares QRS y T suelen tener . < 1 mes: ángulo ancho misma positividad . 3 meses: aprox. + 30º . > 3 m: más estrecho Puede ser anormal si > 60 º, SIEMPRE anormal si > 90 º.
ECG en pediatría Ángulo QRS-T DI
-Eje QRS: + 70 º -Eje T: + 45 º -Ángulo QRS – T: 25 º
aVF
ECG en pediatría Ángulo QRS-T DI
-Eje QRS: + 20º
Estenosis valvular aórtica
-Eje T: - 70 º -Ángulo QRS – T: 90 º
aVF
ECG en pediatría
Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T EJE QRS PATOLÓGICO EJE SUPERIOR - Hemibloqueo anterior izquierdo . Defecto tipo canal . Atresia tricúspide - BRD DESVIACIÓN DERECHA - HVD - BRD
DESVIACIÓN IZQUIERDA - HVI (Sobrecarga volumen) - Bloqueo rama izquierda - Hemibloqueo anterior izquierdo
ECG en pediatría
Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T EJE T PATOLÓGICO - Hipertrofia ventricular (Tensión) - Bloqueo de rama - Pericarditis - Miocarditis - Isquemia miocárdica - Arritmias ventriculares - Patología intracraneal
ÁNGULO QRS-T ANCHO - Hipertrofia ventricular (Tensión) - Alteraciones conducción ventricular - Disfunción miocárdica
ECG en pediatría
Eje QRS, Eje T, Ángulo QRS-T Eje QRS:
Variable con la edad Derecho en neonatos 90º entre 1-6 meses NORMAL EN CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
Eje T:
Polaridad similar al QRS
QRS – T :
Angulo Agudo
ECG en pediatría Secuencia de estudio
-
Ritmo: Sinusal y eje de P Frecuencia cardíaca: Variable según edad Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) Duración y amplitud de onda P Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal Segmento ST y onda T
ECG en pediatría Secuencia de estudio
-
Ritmo: Sinusal y eje de P Frecuencia cardíaca: Variable según edad Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) Duración y amplitud de onda P Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal Segmento ST y onda T
ECG en pediatría Intervalos PR, QRS y QT
INTERVALO PR
Tiempo de despolarización auricular y el retardo fisiológico del impulso en el nódulo AV Varía con edad y F.C. Límites inferiores de normalidad: - < 3 años.......0.08 seg (2 mm) - 3 - 16 años..0.10 seg (2.5 mm) - > 16 años....0.12 seg (3 mm)
ECG en pediatría Intervalos PR, QRS y QT DURACIONES DEL QRS Niños prematuros Niños a término Niños de 1-3 años Niños > 3 años Adultos
0.04 seg 0.06 seg 0.07 seg 0.08 seg 0.10 seg
ECG en pediatría Intervalo QT
- Varía con la frecuencia cardíaca - Intervalo QT corregido (Fórmula de
Bazett)
QTc = QT medido /
V intervalo RR
(Normal 12 meses) - 2.5 mm- Prolongado: HAI Amplitud onda P: - D-II: aprox. 1.5 mm (Máx. 3 mm) - Más de 3 mm: HAD
ECG en pediatría
Duración y amplitud de onda P Duración onda P: > 2.5 mm HAI
Amplitud onda P: - D-II: > 3 mm HAD
ECG en pediatría Secuencia de estudio
-
Ritmo: Sinusal y eje de P Frecuencia cardíaca: Variable según edad Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) Duración y amplitud de onda P Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal Segmento ST y onda T
ECG en pediatría Secuencia de estudio
-
Ritmo: Sinusal y eje de P Frecuencia cardíaca: Variable según edad Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) Duración y amplitud de onda P Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal Segmento ST y onda T
ECG en pediatría
Amplitud QRS, relación R/S, Onda Q anormal
AMPLITUD QRS
Un voltaje del QRS anormalmente alto en su respectiva derivación es el criterio más importante de HIPERTROFIA VENTRICULAR.
HVD
HVI
ECG en pediatría
Amplitud QRS, relación R/S, Onda Q anormal
AMPLITUD QRS
ECG en pediatría
Amplitud QRS, relación R/S, Onda Q anormal
AMPLITUD ANORMAL DE QRS DEFLEXIONES GRANDES
QRS DE BAJO VOLTAJE ( < 5 mm)
- Hipertrofia ventricular
- Miocarditis
- Alter. conducción ventricular . Bloqueos de rama . Preexcitación . Bloqueo intraventricular . Marcapaso ventricular artificial
- Pericarditis - Hipotiroidismo - Obesos - RN
ECG en pediatría Relación R / S
Antes del nacimiento: - Iguales presiones en ambos ventrículos - Mayor resistencia pulmonar que sistémica - Mayor masa muscular derecha a partir de 35 sem.
ECG en pediatría
Relación R / S. Fisiopatología RELACIÓN DE PESO
VI / VD
30 sem EG................................................1.2 / 1 33 sem EG................................................1.0 / 1 36 sem EG................................................0.8 / 1 Al nacimiento............................................0.8 / 1 1 mes........................................................1.5 / 1 6 meses....................................................2.0 / 1 Adulto........................................................2.5 / 1
ECG en pediatría
Amplitud QRS, relación R/S, Onda Q anormal
RELACIÓN R/S Relación anormal es importante criterio diagnóstico de hipertrofia ventricular.
ECG en pediatría
Amplitud QRS, relación R/S, Onda Q anormal
RELACIÓN R/S
Relación R / S anormal HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA
R / S aumentado en: V4R, V1, V2 Mayor valor si R > 5 mm y Edad > 5 meses
R / S disminuido en V5 y V6 Mayor valor si < 1 en V6 y Edad > 1 mes
V4R
V6
Relación R / S anormal HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
R / S aumentado en: V5 y V6 45 mm
R / S disminuido en V4, V1 y V2 V4R
V6
HIPERTROFIA BIVENTRICULAR • Criterios de voltaje positivo para hipertrofia derecha e izquierda (Sin BRD ni pre excitación) • Criterios de voltaje positivos para HVD o HVI y voltajes relativamente grandes para el otro ventrículo • Complejos QRS grandes equifásicos en dos o más derivaciones y en precordiales de transición (V2 a V5) Fenómeno de Katz – Wachtel: Si el voltaje total (R+S) en V4 es mayor de 60 mm
ECG en pediatría
Amplitud QRS, relación R/S, Onda Q anormal
ONDA Q - Despolarización del tabique ventricular - Amplitud máxima en aVF, V5 y V6 (< 5 mm) - Duración media: 0.02 seg (0.5 mm) (No superior a 0.03 seg)
ECG en pediatría
Amplitud QRS, relación R/S, Onda Q anormal
AMPLITUD QRS
Hipertrofia ventricular: Voltaje anormalmente alto en derivación correspondiente
RELACIÓN R/S
Importante criterio de hipertrofia
ONDA Q (5 mm)
Signo de hipertrofia con sobrecarga
ECG en pediatría Secuencia de estudio
-
Ritmo: Sinusal y eje de P Frecuencia cardíaca: Variable según edad Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) Duración y amplitud de onda P Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal Segmento ST y onda T
ECG en pediatría Secuencia de estudio
-
Ritmo: Sinusal y eje de P Frecuencia cardíaca: Variable según edad Eje QRS, eje de T y ángulo QRS-T Intervalos: PR, QRS y QT (y QTc) Duración y amplitud de onda P Amplitud QRS, relación R/S y onda Q anormal Segmento ST y onda T
ECG en pediatría Segmento ST y Onda T
SEGMENTO ST - ST normal es horizontal e isoeléctrico. - Si está prolongado aumenta el intervalo QT,
para el que sí hay valores de referencia.
- Desviaciones del ST de hasta 2 mm en
precordiales izquierdas son normales.
ECG en pediatría Segmento ST y Onda T
SEGMENTO ST ANORMAL (elevado o bajo) - Pericarditis - Miocarditis - IAM o isquemia - Hiper / hipokaliemia - Hipertrofia ventricular grave (Tensión) - Aneurisma ventricular - Fármacos (Digital) - Patología intracraneal
ECG en pediatría Segmento ST y Onda T
ONDA T ANORMAL ALTA O PICUDA - Hiperpotasemia - HVI (Volumen) - AVC (Hemorrágico) - IAM posterior
PLANAS O BAJAS - Hipopotasemia - RN normales - Hipotiroidismo - Hiper/hipoglucemia - Pericarditis - Miocarditis - Isquemia miocárdica - Digital
ECG en pediatría Segmento ST y Onda T
ONDA T ANORMAL
ECG en pediatría Repolarización precoz
• Segmento ST elevado en todas las derivaciones con Onda T positivas • Segmento ST descendido en todas las derivaciones con Ondas T negativas • Ondas T relativamente altas. Vector T normal • Representa la repolarización precoz de algunas zonas del miocardio ventricular
ECG en pediatría Gran variabilidad con edad Frecuencia Ejes Intervalos
ECG en pediatría Características del RN
-Voltajes QRS algo pequeños en derivaciones de miembros - Eje derecho - Dominancia ventricular derecha - Ondas T en V1 positivas 1-3 días de vida
ECG en pediatría 1 semana - 1 mes
- Desviación eje a la derecha - R dominante en precordiales derechas - Ondas T mayores que en RN - Ondas T en V1 suelen ser negativas
ECG en pediatría 1 - 6 meses
- Eje entre aprox. +90º - Relación R/S en V2 cercana a 1, en V1 > 1 - Onda R dominante en V4R y V1 - Onda T en V1 permanece negativa
ECG en pediatría 6 meses - 3 años
- Eje QRS suele estar a menos de 90 º - Relación R/S < 1 en V1 - Onda R dominante en V6
ECG en pediatría 3 - 8 años
- Progresión R/S en precordiales - Potenciales todavía relativamente
grandes en precordiales derechas
- Ondas Q de precordiales izquierdas
relativamente largas
ECG en pediatría 8 - 16 años
- Eje del QRS aproximadamente +60º - Patrón QRS del adulto en precordiales - Amplitud relativamente grande del QRS
en precordiales
- Ondas T en V1 pueden ser positivas.
Ondas T negativas no son anormales en V1-V4
ECG en pediatría Adultos
- Eje QRS aproximadamente + 50º - Dominancia de ventrículo izquierdo - Ondas T en precordiales más anteriores
(T positiva de V2-V6)
ARRITMIAS en la infancia • Arritmia respiratoria • Taquicardia paroxistica • Contracciones ventriculares prematuras • Bloqueo A-V • Bloqueo de rama
ARRITMIAS Arritmia respiratoria:
- Mantiene morfología y relación normales P-QRS - Puede haber pequeños cambios cíclicos en la
configuración de la onda P y en intervalo PR
- Más acentuada en adolescentes
- ES FISIOLÓGICA
ARRITMIAS Arritmia respiratoria: – Bradicardia - espiración – Taquicardia - inspiración
ARRITMIAS
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
• 1 por cada 25.000 niños • Frecuencia superior a 200 spm • QRS estrecho • No se suele ver la onda P
Diagnóstico y tratamiento de las arritmias
Ausentes
Presentes
Análisis del QRS
Asistolia (descartar desconexión). Anchos : Ventriculares. Características Estrechos : Supraventriculares. Lentos : Bradicardia. Frecuencia Rápidos : Taquicardia. Regular Ritmo Irregular
Grupo Español RCP Pediátrica y Neonatal
Diagnóstico y tratamiento de las arritmias
Análisis del QRS
QRS estrechos: Ritmo supraventricular.
Grupo Español RCP Pediátrica y Neonatal
Diagnóstico y tratamiento de las arritmias
Análisis del QRS
QRS anchos: Ritmo ventricular.
Grupo Español RCP Pediátrica y Neonatal
Diagnostico y tratamiento de las arritmias
TAQUICARDIA CON QRS ESTRECHO Inestable
Estable
Cardioversión
1º Maniobras vagales 2º ATP
Otras medidas - ATP-Adenosina - Digoxina - Amiodarona
< 1 año Digital
> 1 año Verapamil
Otras medidas Cardioversión Grupo Español RCP Pediátrica y Neonatal
Diagnóstico y tratamiento de las arritmias
TAQUICARDIA CON QRS ANCHO ESTABLE
INESTABLE
Valorar Amiodarona Lidocaína Procainamida
CARDIOVERSIÓN Dosis crecientes 0,5 – 2 J/kg
Sulfato de magnesio* * Taquicardia ventricular polimorfa en “torsaides des pointes” Grupo Español RCP Pediátrica y Neonatal
ARRITMIAS
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR FRECUENCIA
210 spm
DURACIÓN QRS
0.04 seg ¿ Ondas P?
CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (I)
-Complejo QRS ancho antes del siguiente complejo QRS esperado en un ritmo regular -Onda T orientada en dirección opuesta al complejo QRS -No hay onda P precediendo al complejo -Pausa compensadora completa
CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (II)
-La duración de dos ciclos, incluida una contracción prematura, es igual que la de dos ciclos normales -Pueden ser unifocales (Todas de igual morfología) o multifocales (Distinta morfología) -Las CVP ocasionales son benignas, especialmente si disminuyen con el ejercicio y si son unifocales
CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (III)
CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (III)
2 x RR RR
CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (VI)
• Criterios de Lown y Wolf de peligrosidad (1971) Grado 0...........ausencia de CPV Grado 1...........Monotopicas < 30 /hora Grado 2...........Monotopicas >30 /hora Grado 3...........Politopicas Grado 4a.........Pareadas Grado 4b.........En rachas y taquicardia ventricular Grado 5...........R sobre T • La valoracion de estos criterios siempre es dentro de un contexto clinico y debe realizarse con la tecnica de Holter
CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (IV)
BENIGNAS
MALIGNAS
• Sin cardiopatía • Intervalo de acoplamiento
• Con cardiopatía • Intervalo variable
• •
• Multifocales • Aumentan con el
• •
fijo Unifocales Disminuyen ó desaparecen con el ejercicio QT normal No fenómeno de R sobre T
ejercicio • QT prolongado • Fenómeno R sobre T
CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (V)
Fenómeno R sobre T: Arritmia caracterizada por la presencia de una contracción ventricular prematura que se produce sobre la onda T o antes de que finalice la onda T del latido anterior.
ALTERACIONES CONDUCCIÓN AV
BLOQUEO A-V COMPLETO
• No relación entre las P y los QRS. • Congénito o Adquirido. • Asociado o no a cardiopatías
BLOQUEO A-V COMPLETO CONGENITO
• Frecuencia: – 1/20.000 R.N. • Relación con lupus materno
Bloqueo de rama derecha
- El VD no se despolariza directamente por el sistema de Purkinje, sino a través del miocardio ventricular, mucho más lento. -Forma más fecuente de alteración de la conducción en pediatría, generalmente con rama intacta.
Bloqueo de rama derecha D-III
V1
Bloqueo de rama derecha LA DURACIÓN DEL QRS NO ESTÉ AUMENTADA (< 0.12 SEG) – 3 mm EL PATRÓN RSR´EN V1 ES NORMAL EN LOS NIÑOS SIEMPRE EL VOLTAJE QUE: DE LAS ONDAS R PRIMARIA O SECUNDARIA NO SEA ANORMALMENTE GRANDE