El control del asma es la clave M. Duelo Marcos Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud de Guayaba (Carabanchel). Madrid

LA EPIDEMIOLOGÍA DEL ASMA INFANTO-JUVENIL EN ESPAÑA Se desconoce en los menores de 6 años; mientras que en los mayores de esa edad, gracias al estudio ISSAC de ámbito mundial, se sabe que España tiene una prevalencia media entre los países de su entorno, que el asma es más prevalente en las zonas costeras que en la meseta, que la prevalencia de asma activa en los niños de 6-7 años y de 13-14 años está entorno al 10%, y que se ha mantenido estable entre 1994 y 2002 a los 13-14 años, mientras que ha aumentado entre los niños de 6-7 años: del 6% en 1994 al 10% en 2002. La prevalencia del asma grave es del 2% en ambas edades. El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y adolescencia, y es también responsable de un elevado número de consultas en Pediatría de Atención Primaria.

luar su gravedad de forma periódica. En el 2003 la GINA en su clasificación correlaciona los síntomas clínicos con el tratamiento de mantenimiento recibido: un niño cuya situación clínica es de asma leve intermitente y recibe tratamiento con broncodilatadores de corta acción a demanda, si precisara para mantener esta situación clínica corticoides inhalados a bajas dosis, la gravedad pasaría a ser leve persistente. En el 2006 la GINA nos dice que clasificar el asma según la gravedad de la enfermedad solo tiene interés cuando nos planteamos por primera vez el tratamiento, después lo que más interesa saber, es si el paciente está o no controlado, debido a que la gravedad del asma depende tanto de la gravedad de la enfermedad, como de la respuesta al tratamiento. La nueva clasificación basada en los niveles de control de la enfermedad es práctica, rápida y fácil de usar para el clínico.

NUESTRO OBJETIVO EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA Consiste en lograr que el niño asmático pueda realizar la vida que él y su familia deseen con las menores limitaciones posibles. Existen numerosas guías, protocolos y consensos sobre el manejo del asma, tanto en nuestro país como en el extranjero, se actualizan periódicamente. Se puede acceder a todos ellos a través de la Web de Rafael Bravo (www.respirar.org).

CONTROL DEL ASMA La GINA lo define como el paciente que cumple todos los siguientes criterios: 1. No presenta síntomas diarios de asma (dos o menos/semana). 2. No tiene limitación de la actividad diaria (incluido el ejercicio físico). 3. No presenta síntomas nocturnos o despertares por el asma. 4. No tiene necesidad de tratamiento de rescate (dos o menos veces/semana). Si existe mayor necesidad plantear iniciar tratamiento de base. 5. La función respiratoria es normal o próxima a la normalidad. 6. No presenta crisis. Clasifica el asma en controlado, parcialmente controlado y no controlado (Tabla 1) y propone como objetivo conseguir y mantener el control clínico de la enfermedad durante largos períodos, valorando periódicamente la respuesta al tratamiento, los efectos secundarios y el coste.

GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION (GINA) La GINA es una de las Guías más utilizadas en la práctica clínica en todo el mundo. Primero realizó una clasificación dependiendo de la gravedad del asma, según los síntomas, las crisis y la función pulmonar y clasificó el asma en: intermitente y persistente (leve, moderado y grave). Entonces ya indicaba que la gravedad del asma asma varía en el tiempo, y que habría que reevaTABLA I. Clasificación de la GINA del control del asma Niveles de control

Síntomas diurnos

No controlado

Limitación actividad

Síntomas nocturnos

Necesidad de medicación de rescate

Función pulmonar (PEF o FEV1)

Tres o más parámetros poco controlados en alguna semana

Agudizaciones

1 vez/semana2

Parcialmente controlado

> 2 veces/semana

Alguna

Alguno

> 2 veces/semana

< 80% del mejor Una o más/año3 personal

Controlado

No < 2 veces/semana

Ninguna

Ninguna

No < 2 veces/semana

Normal

REV PATOL RESPIR 2008; 11(SUPL. 1): 41-45

Ninguna

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¿CÓMO CONSEGUIMOS EL CONTROL DEL ASMA? La GINA basa el tratamiento en una serie de pilares fundamentales: en primer lugar la educación del niño y su familia en la enfermedad y su manejo para tomar decisiones que ayuden a mejorar su salud y calidad de vida, la instrucción en el manejo correcto de la técnica de inhalación, la identificación y evitación desencadenantes (alergenos o no), el tratamiento farmacológico y la revisión periódica del estado de control de la enfermedad. EL OBJETIVO DE LA EDUCACIÓN Conseguir que el niño y su familia realicen una vida completamente normal mediante un proceso de información y formación, donde van adquiriendo responsabilidades de forma progresiva para conseguir finalmente que los padres y el niño tomen decisiones de forma autónoma sobre su asma. Ello implica el desarrollo de protocolos educativos adecuados a las necesidades y capacidades de cada familia, de manera que se atiendan las necesidades del niño en el entorno donde se encuentra. Los programas educativos encaminados al autocontrol en el domicilio son efectivos y mejoran la mayoría de los parámetros estudiados (función pulmonar, síntomas, uso de medicación de rescate, días perdidos de actividad, calidad de vida y costes, entre otros) siendo su efectividad superior a los cuidados habituales. También han demostrado efectividad el conocimiento de los conceptos fundamentales en relación con el asma y la adquisición de habilidades. La metodología de la educación debe ser: individualizada, podrá reforzarse con educación grupal. Gradual, progresiva y repetida, muy repetida. Se iniciará en el momento del diagnóstico y cualquier contacto posterior será una oportunidad para reforzar. Demostrativa y comprensible, nos dirigiremos a la familia hasta la edad escolar, dando progresivamente el protagonismo al niño. Participativa, basada en acuerdos y buscando la co-responsabilidad. ¿Qué hay que enseñar a la familia y al niño asmático? El asma como enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas que cursa con episodios recurrentes de obstrucción al flujo aéreo. Explicar con material didáctico cómo se encuentra un bronquio normal y compararlo con un bronquio con asma (inflamado, o más cerrado todavía ante una crisis). Mostrar el asma como una enfermedad susceptible de intervención con tratamiento ambiental y farmacológico, se puede conseguir revertir el broncoespasmo y disminuir la inflamación. Deben conocer con claridad cómo actuan los antiinflamatorios y los broncodilatadores, para evitar confusiones y saber cuando deben administrar los distintos tratamientos. Identificar los desencadenantes de su asma y la importancia de evitarlos, y recomendar las medidas de evitación más eficaces y que menos modifiquen el estilo de vida de la familia. La atopia es el principal factor pronóstico de asma persistente, por lo que su papel debe ser aclarado a partir de los tres años con el objetivo de determinar si existen alergenos relevantes implicados en el asma, para adoptar medidas de evitación. En la Web de aepap.org en el Grupo de Vías Respiratorias se presenta los algoritmos para realizar el estudio alergológico en los menores y en los mayores de tres años con sospecha de alergia (Fig. 1). Cómo utilizar el tratamiento de forma adecuada y con una técnica correcta. Qué dispositivo y técnica de inhalación según la edad y el niño. Repetir la técnica de inhalación cada vez que acu42

dan a la consulta con su dispositivo para comprobar su realización. Diferenciar fármacos de rescate para la crisis (color azul) del antiinflamatorio (color salmón o marrón). Tener placebos en la consulta y pedir al niño o a la familia que indiquen el que toma todos los días. Control guiado y autocontrol: reconocer los síntomas de empeoramiento y decidir que realizar según un plan de acción entregado por escrito. Seguimiento del control del asma mediante hojas de registro de síntomas, tratamiento administrado y medida del Flujo Espiratorio Máximo (FEM). Las guías de automanejo tienen distinto grado de independencia, al principio el control del asma es realizado por el médico y progresivamente la familia y el paciente tratan su enfermedad de acuerdo a un plan realizado conjuntamente con su médico. Hay que discutir y ponerse de acuerdo en los objetivos del tratamiento, desarrollar un plan escrito personalizado que incluya la automonitorización y revisiones periódicas por el médico del tratamiento y del control del asma. La educación debe ser parte integral de todas las visitas al sanitario, y es importante a todas las edades. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ASMA El objetivo final es el buen control. Primero clasificar el asma según la gravedad de la enfermedad e iniciar tratamiento en base a ella. El tratamiento es escalonado: aumentándolo si no se logra el control y disminuyéndolo si el asma es controlado. Se utilizará siempre la pauta más simple (número de fármacos, dosis y dispositivos inhalación) y con una técnica de inhalación adecuada a la edad y al paciente/cuidador. El inicio del tratamiento antiinflamatorio, en pacientes sin tratamiento previo, con asma persistente se inicia en el 2º escalón, salvo que esté muy descontrolado, que se empieza en el nivel 3. En todos los escalones se recomienda medicación de rescate por si es necesario el alivio rápido de síntomas, pero utilizar regularmente medicación de rescate es uno de los puntos que define el asma descontrolado e indica que el tratamiento controlador debe aumentarse. Antes de subir de escalón asegurarse que toma la medicación, que realiza adecuadamente la técnica de inhalación y las medidas de evitación y control ambiental. Se hará seguimiento programado para ajustar el tratamiento, mantener el control y establecer el escalón y la dosis menor de tratamiento para minimizar el coste y maximizar la seguridad y educar en los aspectos deficitarios. El tratamiento debe darse por escrito: asegurando la comprensión del paciente o su cuidador. El tratamiento que recomienda la GINA es para mayores de 5años (Fig. 2), asma clásica eosinofílica, en los menores de 5 años no hace recomendaciones porque no hay evidencia científica en estas edades. ¿CÓMO MEDIMOS EL CONTROL DEL ASMA? El nivel de control se refiere al control de las manifestaciones de la enfermedad, idealmente incluiría las manifestaciones clínicas, pero también los marcadores de laboratorio de inflamación y los cambios anatomopatológicos, aunque el coste y la dificultad para realizar estas pruebas (medición del oxido nítrico exhalado, eosinófilos en el esputo y la biopsia endobronquial), hace que solo se incluya los síntomas y la función pulmonar en Atención Primaria. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 11 SUPL. 1 - ABRIL 2008

Estudios complementarios en niños ≤ 4 años Historia clínica sospechosa de atopia: dermatitis/sibilancias/asma Elegir uno de ellos según disponibilidad Phadiatop® infant

ImnunoCap® Rapid

Positivo

Negativo

Positivo

Cuantificar IgE específicas neumoalergenos/alimentos (primer paso si no está disponible prueba tamizaje previa)

Alergia muy improbable: descartar otros diagnóticos Seguimiento

Niño atópico-alérgico

Alimentarios + Neumoalergenos +

Alimentarios – Neumoalergenos +

Alimentarios + Neumoalergenos –

Alimentarios – Neumoalergenos –

Niño atópico

Niño atópico

Caso problema

Correlacionar sensibilizaciones con la clínica

Vigilar evolución: marcha atópica

Reevaluar

Estudios complementarios en niños ≥ 5 años Elegir uno de ellos según disponibilidad Prick test

ImnunoCap® Rapid

Phadiatop®

Negativo

Positivo: IgE específicas (primer paso si no está disponible prueba tamizaje previa)

Resultado positivo

Niño alérgico - atópico

Resultado negativo

Alergia improbable. Si discordancia clínica realizar una prueba no realizada inicialmente

Figura 1. Estudio de alergia en menores y mayores de 4 años, tomado del Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap.

Tenemos una buena herramienta para valorar el grado de control del asma en los niños por los síntomas clínicos: cuestionario M. Duelo Marcos. El control del asma es la clave

CAN (Tabla II). Consta de 9 preguntas que puntúan de 0 a 4. Las preguntas se refieren a las últimas 4 semanas. La máxima pun43

Tratamiento basado en el control de los síntomas Para niños mayores de 5 años, adolescentes y adultos Bajar

Nivel de control Controlado Parcialmente controlado No controlado Exacerbación

Subir

Bajar 1

2

Acción terapéutica Mantener el nivel más bajo posible Valorar subir un nivel para mejorar el control Subir un nivel hasta controlar Tratar como una exacerbación Subir

Escalones terapéuticos 3

4

5

Educación control ambiental β2-agonistas de acción según necesidad Opciones

β2-agonistas de acción según necesidad Elegir uno GCI a dosis bajas Anti-leucotrieno

Elegir uno GCI a dosis bajas + β2-agonista acción prolongada GCI a dosis medias/altas GCI a dosis bajas + anti-leucotrieno GCI a dosis bajas Teofilina de liberación sostenida

Añadir uno o más GCI a dosis medias/altas + β2-agonista acción prolongada Anti-leucotrieno Teofilina de liberación sostenida

Añadir uno o ambos Corticoides orales (dosis más bajas posible) Tratamiento anti-IgE

Otros tratamientos alternativos: anticolinérgicos inhalados, β2-agonistas orales de acción rápida, algunos β2-agonistas de acción prolongada, teofilinas de acción rápida. El uso regular de los β2 de acción rápida o prolongada sólo se aconseja acompañados de glucocorticoides inhalados GCI: glucocorticoides inhalados. Antagonista de los receptores o de la síntesis. Fuente: GINA, 2005 Figura 2. - Tratamiento de fondo de la GINA del asma en mayores de 5 años. TABLA II. Cuestionario CAN para valorar el control del asma en niños 1. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante el día en ausencia de resfriados/costipados? a) Más de una vez al día b) Una vez al día c) De 3 a 6 veces por semana d) Una o 2 veces por semana e) Nunca 2. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante la noche en ausencia de resfriados/costipados? a) Más de una vez por noche b) Una vez por noche c) De 3 a 6 veces por semana d) Una o 2 veces por semana e) Nunca 3. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante el día? a) Más de una vez al día b) Una vez al día c) De 3 a 6 veces por semana d) Una o 2 veces por semana e) Nunca 4. Durante las útimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante la noche? a) Más de una vez por noche b) Una vez por noche c) De 3 a 6 veces por semana d) Una o 2 veces por semana e) Nunca 5. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante el día? a) Más de una vez al día b) Una vez al día

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6.

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9.

c) De 3 a 6 veces por semana d) Una o 2 veces por semana e) Nunca Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante la noche? a) Más de una vez por noche b) Una vez por noche c) De 3 a 6 veces por semana d) Una o 2 veces por semana e) Nunca Cuando el niño hace ejercicio (juega, corre, etc.) o ríe a carcajadas, ¿tiene tos o pitos/silbidos? a) Siempre b) Casi siempre c) A veces d) Casi nunca e) Nunca Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces ha tenido que ir a urgencias debido al asma? a) Más de 3 veces b) 3 veces c) 2 veces d) 1 vez e) Ninguna Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces han ingresado en el hospital al niño debido al asma? a) Más de 3 veces b) 3 veces c) 2 veces d) 1 vez e) Ninguna

REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 11 SUPL. 1 - ABRIL 2008

tuación es de 36 y la mínima 0. A mayor puntuación, peor control. Se considera mal control una puntuación ≥ 8. Otras medidas para conocer el control del asma es la función pulmonar mediante espirometría y la medición del óxido nítrico espirado. COORDINACIÓN ATENCIÓN PRIMARIAYESPECIALIZADA En todas las Guías y Consensos de asma se indica la necesidad de que ambos estamentos se coordinen en el manejo de los niños con asma para conseguir un mejor control. BIBLIOGRAFÍA 1. Canadian Asthma Consensus Report. CMAJ. 1999; 161 (11 Suppl): 44-9. http://www.asthmaguidelines.com/home.html 2. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2003. http://www.gemasma.com

M. Duelo Marcos. El control del asma es la clave

3. British guideline on the management of asthma 2007. http://http://www.brit-thoracic.org.uk/asthma.htm 4. Guía de asma del País Vasco 2005. http://www.respirar.org/iniciativas/gpc_paisvasco.htm 5. Global strategy for asthma management and prevention (GINA) 2007. http://www.ginasthma.org 6. Asthma Management Handbook 2006. http://www.nationalasthma.org.au/cms/index.php 7. Expert Panel Report 3 2007. http://www.nhlbi.nih.gov/index.htm 8. Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría 2007. An Pediatr (Barc). 2007; 67: 253-73. http://www.aeped.es/anales/index.htm 9. Jiménez Cortés A, Mora Gandarillas I y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolo de Identificación de la Alergia. El Pediatra de Atención Primaria y la Identificación de la Alergia. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-3) [consultado 19/02/2007]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

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