Documento preliminar

La reforma del financiamiento en salud: opciones de política

El espacio fiscal en salud

Perú 2010

4

La brecha de financiamiento en salud A nivel del sector A nivel del subsector público Para el aseguramiento universal en salud

6

El espacio fiscal en salud Definición Pilares

8

Evaluando el espacio fiscal en salud: 2011-2013 Según condiciones macroeconómicas Reestructuración del presupuesto Generación de recursos nuevos para el sector Endeudamiento y donaciones Mejora de eficiencia

24

El espacio fiscal en salud y la regla fiscal

26

Reflexiones finales

DISCLAIMER Los puntos de vista expresados por el autor en la publicación no necesariamente reflejan la opinión de la Agencia Internacional de los Estados Unidos para el Desarrollo (USAID) ni la del Gobierno de los Estados Unidos de América.

ÌNDICE

El espacio fiscal en salud en el Perú

LA BRECHA DE FINANCIAMIENTO EN SALUD De acuerdo a estudios técnicos basados en el análisis de la oferta y demanda de servicios de salud en el Perú, se ha determinado que al 2009, la brecha entre los recursos requeridos y disponibles para atender las necesidades de salud de toda la población asciende a 2,1% del PBI. De cubrirse esta brecha, el gasto total en salud se elevaría de los niveles actuales de 4,9% del PBI a 7,0%, aproximándose así al nivel de gasto promedio que realizan los países de la región.

A nivel del subsector público

Cabe resaltar, que elevar el financiamiento al nivel señalado constituye una meta establecida en los Acuerdos de Partidos Políticos en Salud suscito en el 2006. Así, los representante de 13 partidos políticos se comprometen a incrementar “… el financiamiento de salud a lo largo de los próximos cinco años para el cumplimiento de los objetivos sanitarios nacionales, con el ideal de acercarnos al promedio latinoamericano de participación en el porcentaje del PBI.” Por otro lado, si se toma en consideración las necesidades de recursos del subsector público para atender las funciones de rectoría como las vinculadas a la prestación de salud colectiva e individual, se observa que estos requerimientos representan en el 2009 el 3,3% del PBI, los cuales no pueden ser cubiertos con los recursos asignados (equivalente a 2,0% del PBI). Como consecuencia, el Estado Peruano requiere realizar un esfuerzo de aproximadamente 1,3% del PBI para cerrar esta brecha de financiamiento.

Tabla I: Gasto público per cápita en salud-2006 1/ Tipo de economía

US$

US$ PPP

Ingreso bajo

23

28

Ingreso medio bajo

75

76

Ingreso medio alto

412

419

4 033

2 492

América Latina y Caribe

374

330

Perú

149

191

Ingreso alto

1/ Incluye seguridad social y sub sector público Fuente: World Development Indicators 2009

Esta brecha es consistente con el diferencial de 40% entre el nivel de gasto público per cápita en salud del grupo de países de América Latina y el Caribe (US$ 330) y el nivel que se realiza en el Perú (US$ 191). 1

1

El gasto per cápita está expresado en dólares con igual poder adquisitivo entre países (US$PPP).

4

LA BRECHA DE FINANCIAMIENTO

A nivel del sector salud

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU Gráfico II: Brechas de financiamiento en salud -2009 (% del PBI) Gasto total en salud Meta: 7%

Actual

Brecha

4,9%

2,1%

Gasto sub sector público en salud Meta: 3,3%

Gasto sub sector público en AUS 1/ Meta: 1,2%

Actual

Brecha

Actual

Brecha

2,0%

1,3%

0,6%

0,6%

* Estimados propios 1/ Sin considerar inversión.

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU Finalmente, en el marco del aseguramiento universal en salud, el sub sector público requiere de aproximadamente 1,2% del PBI para cubrir financieramente las prestaciones del PEAS a toda la población elegible al régimen subsidiado y semicontributivo. Cabe señalar, que a la fecha, un 50% de estos requerimientos se encuentran actualmente cubiertos a través de los fondos que asigna el Estado al Ministerio de Salud, los Gobiernos Regionales y al SIS para cubrir las necesidades de salud individual de la población. Gráfico III: Gasto público per cápita en salud-2006 300 Var. 150% Índices 2005=100

250 200 Var. real 53% 150

Var. real 44%

100 50 0 2005

2007

Asegurados SIS

2008

2009

Financiamiento SIS

Financiamiento Salud Individual

Es importante mencionar, que este desbalance está generando desequilibrios financieros crecientes en los prestadores públicos, por cuanto en los últimos cuatro años, el ritmo de crecimiento del volumen de afiliados al Seguro Integral de Salud (150%) no ha estado creciendo a la par que el financiamiento para las prestaciones de salud individual, el cual se ha expandido sólo en un 50% (ver gráfico III). En este sentido, el propósito de este capítulo es evaluar si existe espacio fiscal para cubrir de manera gradual y sostenida la brecha de financiamiento público en salud, principalmente la que se refiere al aseguramiento universal en salud, la cual asciende a 0,6% del PBI (equivalente a NS/ 3 000 millones).

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD Definición

El concepto de espacio fiscal hace referencia a la capacidad con la que cuenta el gobierno para proveer recursos de manera permanente para financiar un determinado proyecto sin afectar la sostenibilidad de mediano plazo de la posición fiscal. 2

2

Peter Heller (2005), “Understanding fiscal space”, IMF Policy Discussion Paper 05/4, Washington, International Monetary Fund.

LA BRECHA DE FIANCIAMIENTO

Para el AUS

Pilares

Diversos criterios son utilizados para evaluar el espacio fiscal que tiene un gobierno para obtener nuevos recursos. Algunos de estos no dependen de políticas discrecionales del propio gobierno sino más bien de su entorno: Condiciones macroeconómicas domésticas y externas, situación de mercados de deuda, políticas de organismos multilaterales de crédito, donaciones. Otros están supeditados a la propia política fiscal: modificación de las tasas impositivas o mejora de la administración tributaria, reorientación o modificación de los niveles de gasto fiscal, y/o una mayor eficiencia en la utilización de los recursos públicos. Todos estos factores pueden contribuir parcialmente a generar los recursos que se requieren siempre y cuando no se ponga en riesgo la sostenibilidad ni las normas específicas sobre reglas fiscales, que en el caso del Perú, están contenidas en la Ley de Responsabilidad y Transparencia Fiscal (LRTF). Así, los criterios o pilares sobre los cuales se concentrará la evaluación del espacio fiscal en este documento se pueden resumir en la Tabla II: Tabla II: Pilares de evaluación del espacio fiscal Pilares Definición

Condiciones Macroeconómicas

Reasignación de recursos del gasto de gobierno

Generación de nuevos recursos en el sector público

Endeudamiento público y donaciones en el exterior

Mayor eficiencia en el uso de los recursos fiscales

Una economía estable que muestra una mejora sostenida de sus indicadores macroeconómicos, le permite al fisco contar una mayor disponibilidad de recursos y por lo tanto favorece la posición de las finanzas públicas. De esta forma, surge un espacio fiscal para asignar recursos a determinados proyectos. Manteniendo el mismo nivel de gasto, como proporción del producto es posible generar un espacio fiscal en la medida que el gobierno reoriente o reasigne los recursos existentes. Establecer nuevos impuestos que tengan la naturaleza de ingresos determinados (dirigidos a un fin específico) o eliminar un gasto tributario (el cual inhibe al gobierno de recibir un determinado recurso). Analiza la posibilidad de obtener esencialmente de fuentes externas recursos vía endeudamiento o donaciones que permitan financiar de manera sostenida el proyecto. Considera la posibilidad de mejorar la productividad de los recursos fiscales a través de mejoras en la utilización de los recursos.

7

PILARES DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Extendiendo este concepto al campo de la salud, implica evaluar si existe margen presupuestario para cerrar la brecha de financiamiento público en salud sin perjudicar la estabilidad macroeconómica del país, es decir, sin generar presiones para elevar el déficit fiscal por encima del 1% del PBI (regla fiscal).

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Según Condiciones económicas

Para la medición del espacio fiscal asociado a las condiciones macroeconómicas se ha contemplado la proyección base establecida en el Marco Macroeconómico Multianual 2011-2013 del Ministerio de Economía y Finanzas. Dichas proyecciones se enmarcan en un escenario de recuperación de la economía mundial y se sustenta en los lineamientos de política económica señalados por el gobierno orientados fundamentalmente a fortalecer la posición fiscal del país, luego del desahorro que experimentó la economía en los últimos años para enfrentar la crisis económica internacional. En este sentido, la política fiscal en el periodo 2011-2013 estará dirigida a:  Asegurar la tendencia decreciente del déficit fiscal y lograr un superávit a más tardar en 2013  Mantener una posición fiscal contra-cíclica  Restaurar la posición fiscal y salvaguardar la sostenibilidad de las finanzas públicas, con el fin de brindar la capacidad de reacción al sistema para enfrentar cualquier eventualidad adversa que pueda producirse en el futuro  Retornar a la senda de disminución de la deuda pública como porcentaje del PBI. Entre las principales medidas que se van a adoptar se encuentran:  El retiro gradual de la Política de Estímulo Económico (PEE) que implicó un gasto del gobierno equivalente a 3,5% del PBI en el bienio 2009-2010. Esta decisión se sustenta en las perspectivas favorable de crecimiento mundial que no hace justificable continuar con este tipo de incentivos  El cumplimiento de las reglas fiscales concerniente al consumo público  Mejorar la operatividad del Fondo de Estabilización de los Precios de los Combustibles (DU. 027-2010) a fin de recuperar su rol estabilizador más que de subsidiar el consumo. Cabe señalar, que desde su creación el Fondo ha demandado al fisco aproximadamente NS/ 4 500 millones, monto que representa un elevado costo de oportunidad en materia de política social.  Mantener una austeridad presupuestal. En este contexto, las proyecciones oficiales para el periodo 2011-2013, contenidas en el Marco Macroeconómico Multianual señalan un crecimiento que converge gradualmente hacia el crecimiento del producto potencial, en un marco de precios estables y sin presiones no deseadas sobre la cuenta corriente de la balanza de pagos.

MEDICION DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

EVALUANDO EL ESPACIO FISCAL EN SALUD 2011-2013

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Tabla III: Escenario macroeconómico 2011-2013 Indicadores

2009

2010

2011

2012

2013

Crecimiento PBI (Var. real %)

0,9%

8,0%

5,0%

5,5%

6,0%

Inflación (Fin de periodo)

0,2%

2,5%

2,0%

2,0%

2,0%

Inversión privada (Var. real %)

-15,1%

16,7%

9,4%

11,5%

13,2%

Déficit fiscal (% del PBI)

-1,9%

-1,5%

-1,0%

-0,4%

0,4%

Ingresos corrientes del gobierno general (% del PBI)

18,6%

19,7%

20,0%

20,2%

20,4%

Gastos no financieros del gobierno general (% del PBI)

19,6%

19,9%

19,8%

19,4%

18,9%

Cuenta corriente (% del PBI)

-0,2%

-1,7%

-1,6%

-2,3%

-3,0%

Deuda pública externa (% PBI)

26,6%

22,7%

22,6%

21,4%

20,0%

Fuentes: BCRP. Reporte de Inflación Setiembre 2010 MEF. Marco Macroeconómico Multianual Revisado 2011-2013

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Por su parte, el resultado económico se ubicaría por debajo del déficit de 1 por ciento, en particular, por el ajuste que se produciría en el gasto no financiero del gobierno general y a mejoras en la administración tributaria. La mejora del resultado económico esperado en los próximos años también tendría un impacto favorable sobre el ratio de deuda a producto por cuanto se espera que siga reduciéndose hasta llegar a un nivel de 20 por ciento en el 2013. En general las proyecciones describen un panorama económico favorable con una evolución prudente de las cuentas fiscales. Dada las perspectivas de crecimiento en el mediano plazo, ¿cuánto espacio fiscal se podría generar para el cierre de la brecha del financiamiento del subsector público en salud? Asumiendo una elasticidad gasto público en salud-crecimiento del producto de 1,62, se estaría liberando anualmente recursos adicionales para el sector entre NS/ 225 y 367 millones3. Como resultado de ello, los márgenes presupuestales para el subsector público en salud podrían ampliarse gradualmente, alcanzando en el 2013 un incremento aproximado de 0,20 puntos del PBI (equivalente a NS/ 931 millones). Ello, permitiría cubrir a esa fecha, aproximadamente el 15% de la brecha de financiamiento del subsector público o el 33% de la brecha de financiamiento para el régimen subsidiado y semicontributivo. 4 Cabe señalar, que el espacio fiscal generado por esta fuente o pilar no está vulnerando la posición fiscal, por cuanto su impacto sobre las cuentas fiscales no están generando déficit fiscales superiores al 1% del PBI (regla fiscal).

3 La elasticidad se ha estimado sobre la base de la información correspondiente al periodo 20062008. No se ha considerado el año 2009 ni el 2010 por ser periodos no estables, en los cuales la economía se vio afectada por la crisis económica internacional y por la aplicación temporal del Plan de Estímulo Fiscal. 4

En un escenario pesimista, en la cual se asume riesgos de rebrote de la crisis internacional debido a problemas fiscales en Europa, a un debilitamiento de la economía norteamericana o a potenciales problemas financieros en China, se esperaría que el espacio fiscal se redujese. En este escenario, el gasto del subsector público en salud para en salud podrían ampliarse hasta a 0,15 puntos del PBI en un horizonte de 3 años (equivalente a NS/ 695 millones).

MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Al respecto, se prevé que el déficit en la cuenta corriente podría llegar hasta 3 por ciento del PBI en el año 2013, en gran medida por el aumento que se registraría en la inversión privada y por ende en las importaciones de bienes de capital.

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Efecto crecimiento económico

2011

2012

2013

Acumulado

Espacio fiscal anual (puntos porcentuales PBI)

0,06

0,07

0,07

0,20

Espacio fiscal anual (MM NS/)

225

339

367

931

Cobertura de brecha del financiamiento público

5%

10%

15%

Cobertura de brecha del financiamiento AUS

8%

22%

33%

-1, 06%

-0,53%

0,20%

Si

Si

Si

Déficit fiscal ajustado Cumplimiento Regla Fiscal * Elaboración propia

Gráfico IV: Previsiones del gasto en salud del subsector público incorporando espacio fiscal atribuible a condiciones macro (% PBI)

2,3

Gasto publico en salud (%PBI)

2,1 1,85

1,9

1,97

2,04

1,68

1,63

1,7 1,5

1,90

1,52 1,31

1,32

2006

2007

1,3 1,1 0,9 0,7 0,5 0,3 2008

2009

2010

PIA 2011

2011

2012

2013

MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Tabla IV: Espacio fiscal atribuible a condiciones macroeconómicas favorables

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU A continuación se evaluará la potencialidad de generar recursos fiscales para el financiamiento de la brecha del subsector público en salud mediante la reestructuración del presupuesto público a favor del sector. Así se analizará el efecto sobre el gasto en salud como consecuencia de la liberación de recursos de las siguientes fuentes:  El Fondo de Estabilización de Precios para los Combustibles y Derivados de Petróleo (FEPC)  Los gastos tributarios. Con relación al FEPC, en los últimos años se han destinado montos significativos para este fin, llegando a representar el 0,6 por ciento del PBI en el año 2008. Tal como se mencionó anteriormente, este fondo ha ido perdiendo su rol estabilizador actuando más como un mecanismo de subsidio al consumo. En este marco, el Estado tiene programado desmontar progresivamente este mecanismo de ajuste del precio de los combustibles, o en todo caso, hacerlo menos oneroso para el fisco, con lo cual se podría liberar recursos que podrían destinarse al pliego de salud. Tabla V: Recursos destinados al FEPC en el presupuesto Utilización FEPC En millones de soles En % del PBI

2005

2006

2007

2008

2009

E-S 2010

180

3

190

2 150

1 100

475

0,1

0,0

0,1

0,6

0,3

0,1

Considerando el pago efectuado en el primer semestre de 2010 junto con el saldo pendiente que aún queda por transferir a los operadores, el espacio fiscal que se generaría sería equivalente a 0.3 por ciento del producto. Alternativamente, se puede generar un espacio fiscal a través de la eliminación de exoneraciones o subsidios que reducen la capacidad del Estado para recaudar ingresos. En esta línea, se encuentran los denominados “gastos tributarios”. Estos se definen como desviaciones respecto al sistema tributario general que generan una reducción de los ingresos del Estado con la finalidad de alcanzar objetivos extra-presupuestales. Los gastos tributarios incluyen una serie de conceptos tales como exoneraciones, tasas reducidas, diferimiento en el Pago de Impuestos, deducciones, créditos especiales, entre otros. En el caso del Perú los gastos tributarios están asociados a brindar un tratamiento especial para la Amazonía y para las zonas de frontera, a los servicios financieros y a dar beneficios especiales a sectores como pesca, hidrocarburos, manufactura, comercio y educación entre otros.

MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Reasignación de recursos

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Gráfico V: Distribución de los gastos tributarios según sectores y modalidad del beneficio

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

La eliminación parcial o total de estos gastos tributarios permitiría obtener recursos adicionales no contemplados en las estimaciones de ingresos fiscales del Marco Macroeconómico Multianual. De acuerdo a cálculos efectuados por la Superintendencia Nacional de Administración Tributaria (SUNAT), el monto estimado que podría obtenerse como consecuencia de la eliminación de este tipo de gastos alcanzaría un monto equivalente a 1,55 puntos porcentuales del producto, lo cual brinda un espacio fiscal importante para el aseguramiento universal. Sin embargo, considerando la viabilidad de la eliminación de cada uno de los gastos tributarios y criterios como impacto sobre bienestar o fuente potencial de defraudación tributaria se ha seleccionado un subgrupo de gastos tributarios cuyo monto es equivalente a 0,6 puntos del PBI, que corresponde a un escenario más conservador para generar un espacio fiscal para el aseguramiento de salud. Los resultados en términos de sectores indican que el espacio fiscal podría generarse básicamente por la eliminación de los beneficios a los sectores minero y manufactura, así como los asociados a la Amazonía y otros que son de aplicación general6. Estos resultados se muestran a continuación en la tabla III. En términos del tipo de beneficio, la reducción de beneficios recaería especialmente sobre las exoneraciones y devoluciones, pero abarcaría el 100 por ciento de los diferimientos y deducciones., tal como se muestra en el siguiente cuadro: La decisión de eliminar las diversas formas de gastos tributarios supone requiere de una evaluación respecto a si la pérdida de ingresos tributarios generada por las exoneraciones, exenciones y créditos compensa los gastos directos que sustituyen. Allí donde se detecte que este tipo de gasto no está cumpliendo con los efectos distributivos para los que fue creado o asignado se debe contemplar la posibilidad de su derogación y/o desmantelamiento. Ello también supone la posibilidad de compensar la pérdida de beneficios de las regiones que mantenían estos beneficios con mayores transferencias del gobierno nacional. Estas transferencias están asociadas justamente a los recursos que se asignarían al aseguramiento universal que recibirían los individuos que residen en estas regiones. Ello resultaría además en una mejora de bienestar en la medida que muchos estudios señalan especialmente en el caso de los beneficios que recibe la Amazonía que estos no cumplen con los objetivos iniciales.

5

En el documento del Marco Macroeconómico Multianual de Mayo 2010 se señala que los gastos tributarios potenciales para el 2011 serian equivalentes a 2,04 puntos porcentuales del producto. 6

Considera las pérdida financieras que genera el régimen de recuperación anticipada del IGV, la reducción al 50 por ciento del beneficio del drawback y la exoneración del impuesto a la renta por la depreciación especial de inmuebles, entre otros..

MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Considerando el tipo de gasto tributario que genera el beneficio estos se concentran en exoneraciones y las inafectaciones de algún tributo. Estos 2 conceptos explican alrededor del 70 por ciento de los gastos tributarios, tal como se observa en el gráfico III.

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Escenarios de eliminación de los gastos tributarios Sector beneficiario

Total (A) NS/ MM

Parcial (B) % PBI

NS/ MM

(B)/(A)

% PBI

Agropecuario y pesca

618

0,14

112

0,02

18,1

Minería e hidrocarburos

782

0,17

782

0,17

100,0

Manufactura

252

0,06

252

0,06

100,0

Educación, cultura y deporte

1.030

0,23

49

0,01

4,8

Comercio, tranporte y turismo

307

0,07

96

0,02

31,3

Intermediación financiera

801

0,18

0

0,00

0,0

Aplicación general

1.459

0,32

781

0,17

53,6

Amazonía

557

0,12

489

0,11

87,8

Otros

905

0,20

105

0,02

11,6

Total

6.710

1,49

2.665

0,59

39,7

Fuente: Marco Macroeconómico Multianual, mayo 2010 Elaboración : Propia

Tabla VII: Escenario de eliminación de gastos tributarios por tipo de beneficios Escenarios de eliminación de los gastos tributarios Tipo de beneficios

Total (A) NS/ MM

Parcial (B) % PBI

NS/ MM

(B)/(A)

% PBI

Inafectación

2.334

0,52

105

0,02

4,5

Exoneraciones

2.324

0,52

1.018

0,23

43,8

Devolución

920

0,20

495

0,11

53,7

Tasas diferenciadas

429

0,10

363

0,08

84,5

Deducción

398

0,09

398

0,09

100,0

Diferimiento

286

0,06

286

0,06

100,0

Crédito

18

0,00

1

0,00

6,6

Total

6.710

1,49

2.665

0,59

39,7

Fuente: Marco Macroeconómico Multianual, mayo 2010 Elaboración : Propia

MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Tabla VI: Escenario de eliminación de gastos tributarios por sectores

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Tabla VIII: Espacio fiscal atribuible a reestructuración del presupuesto público

Acum. 2011-2013 Efecto reasignación de recursos

Mínimo (10%)

Espacio fiscal completo (puntos porcentuales PBI) por: Reducción de gastos tributarios Reorientación del FEPC

Máximo (20%) 0,89 0,59 0,30

Espacio fiscal para salud (puntos porcentuales PBI)

0.09

0.18

Espacio fiscal (MM NS/)

436

872

Cobertura de brecha de financiamiento subsector público

7%

14%

Cobertura de brecha de financiamiento AUS

15%

30%

0, 37%

0,34%

Si

Si

Déficit fiscal ajustado (al 2013) por FEPC Cumplimiento Regla Fiscal

* Elaboración propia

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

 Mínimo, en el cual se asume que los nuevos recursos son distribuidos al sector según su participación en el presupuesto general. En este escenario, el espacio fiscal para el sector salud ascendería al final del 2013 a un nivel de NS/ 436 (equivalente a 0,09 puntos del PBI). Con estos recursos se podría cubrir el 7% de la brecha de financiamiento en salud del subsector público y el 15% de la brecha de financiamiento requerido para implementar el aseguramiento universal en salud.  Máximo, en el cual se asume que se asigna al sector un 20% de los recursos adicionales recaudados por la SUNAT por concepto del IGV. En este escenario, el espacio fiscal para el sector salud ascendería al final del 2013 a un nivel de NS/ 872 (equivalente a 0,18 puntos del PBI). Con estos recursos se podría cubrir el 14% de la brecha de financiamiento en salud del subsector público y más del 30% de la brecha de financiamiento requerido para implementar el aseguramiento universal en salud. Recursos nuevos

A continuación se va a evaluar alternativas de mejoras en los recursos del sector salud vía la generación de recursos nuevos, asociados a dos mecanismos de financiamiento:  La creación de impuestos destinados al sector salud, sobre la base del gravamen a los combustibles y derivados, cigarrillos y licores. 7 Al respecto se están planteando las siguientes medidas tributarias: 

Un incremento del impuesto especifico a los combustibles y derivados en 0,10 centavos el galón



Un incremento en un punto del impuesto ad-valorem a los licores (de 27,8% a 28,8%)



La elevación del impuesto específico a los cigarrillos de NS/ 0,07 a NS/ 0,08 la unidad. 0,08 centavos la unidad de cigarrillos y licores es bastante limitado por cuanto se obtendría NS/ 200 millones, equivalente a 0,06 punto del PBI, permitiendo cubrir sólo el 7% de la brecha financiera.

.  El financiamiento solidario de la Seguridad Social equivalente a un punto de su contrición. 7

Dentro del rubro de impuesto destinado se suele incorporar los gravámenes a los juegos de azar. No se ha considerado este rubro debido a que en los gastos tributarios se consigna lo referente a las exoneraciones al pago del IGV por parte de las empresas administradoras de juegos de azar, monto que asciende a NS/ 140 millones anuales.

MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

El efecto conjunto de liberar recursos del FEPC y de los gastos tributarios ampliaría significativamente el espacio fiscal para la economía en aproximadamente 0,9 puntos del PBI; sin embargo la totalidad de estos recursos no son apropiables íntegramente por el sector. Los recursos que se asignen al sector dependerán de la prioridad asignada por el Gobierno así como la capacidad de negociación del titular del pliego. Para efectos del presente análisis se asumirá dos escenarios:

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Tabla IX: Espacio fiscal atribuible a generación de nuevos recursos Efecto generación de nuevos recursos

Anual 20112013

Espacio fiscal para salud (puntos porcentuales PBI) por: Impuestos destinados Contribución solidaria

0,17 0,05 0,12

Espacio fiscal (MM NS/) Impuestos destinados Contribución solidaria

843 245 598

Cobertura de brecha de financiamiento público Impuestos destinados Contribución solidaria Efecto sobre déficit fiscal * Elaboración propia

13,4% 3,9% 9,5% Neutral

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Una digresión: análisis de viabilidad Cabe resaltar que el mecanismo de financiamiento a través de impuestos destinados no es permitido por nuestras normas tributarias. Al respecto cabe mencionar, que en el Decreto Legislativo N° 771, Ley Marco del sistema Tributario Nacional, establece los tributos sobre los cuales debe funcionar nuestro sistema tributario limitándolo básicamente a 4 tipos de impuestos y eliminando cualquier otro tipo de tributo que no se especifique en la propia norma. Por otro lado, el concepto de Caja Única base de la Ley General del Sistema Nacional de Tesorería (Ley N° 28693) se construye sobre el principio de una administración centralizada de los fondos públicos. Estos dispositivos buscan evitar la creación de nuevos tributos que tengan la naturaleza de “destinados o condicionados” para financiar alguna actividad específica. El Ministerio de Economía y Finanzas, órgano responsable de la dirección de la política tributaria en el Perú, ya se ha pronunciado en otras ocasiones sobre este particular señalando su negativa a la creación de este tipo de tributos, señalando, por ejemplo, lo siguiente: “….es conveniente señalar que el principio de caja única de la administración de los recursos del Tesoro Público busca asegurar una gestión integral de los recursos financieros del Estado, por lo que resulta propicio evitar la generación o incremento de fondos o cuentas de uso condicionado a un fin determinado…..”8 Por otro lado, estos tipos de impuestos son llamados “anti-técnicos” por la pérdida de eficiencia y de recursos que generan su administración, existiendo una tendencia a eliminarlos. Por otro lado, la generación de espacio fiscal a través del mecanismo de contribución solidaria enfrenta con limitaciones normativas y técnicas para considerarla como una fuente viable de generación de recursos en el corto plazo. Respecto a las limitaciones normativas, cabe señalar que de acuerdo a la Constitución de la República los recursos financieros de la Seguridad Social son intangibles y por lo tanto, no son susceptibles de ser utilizados para otros fines que no sean atender las necesidades previsionales de su población adscrita.

8

Informe N° 329-2006-EF/65.13 del Ministerio de Economía y Finanzas

MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Evaluando el efecto conjunto sobre el espacio fiscal como resultado de la creación de los impuestos destinados y la contribución solidaria de la Seguridad Social se puede observar que el sector podría generar anualmente recursos equivalentes al 0,12 puntos del PBI (aproximadamente NS/ 840 MM), siendo la principal fuente la vinculada al aporte solidario. Como resultado de ello, el sector salud podría tener hacia el 2013 recursos que le permitiría cubrir 13% de la brecha de financiamiento en salud del subsector público.

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Donaciones y deuda

La opción de recurrir al endeudamiento externo y o donaciones del exterior como alternativas financieras para generar espacio fiscal en salud son poco probables y limitada. Lo anterior se sustenta en las acciones del Estado orientadas a mejorar las finanzas públicas, entre las que destaca los esfuerzos para reestructurar la deuda pública y reducir gradualmente la dependencia de recursos externos a fin de aminorar el riesgo cambiario de mantener un nivel alto de endeudamiento en moneda extranjera. Al respecto, cabe recordar que el Gobierno tiene la meta de reducir la deuda pública externa al final del 2013, tal como se señala en el Marco Macroeconómico Multianual. Respecto a las donaciones, es importante señalar que el 90 por ciento de las fuentes de financiamiento del gasto en salud dependen de recursos ordinarios y de los recursos directamente recaudados. La participación de recursos externos vía donaciones y operaciones oficiales de crédito es relativamente pequeña a comparación de otras regiones en el mundo, dado que el Perú es considerado como una economía de ingreso medio alto. En virtud de ello, se considera que es poco probable que se pueda generar un espacio fiscal a través de esta forma de financiamiento.

Eficiencia

A continuación se va a analizar la alternativa de ampliar el espacio fiscal a través de mejoras en la eficiencia de la administración tributaria, es decir, a través de medidas orientadas a elevar la recaudación tributaria. De manera particular, se va analizar los efectos sobre el espacio fiscal de medidas dirigidas a reducir anualmente en 2 puntos porcentuales los niveles de evasión del IGV. Al respecto, cabe resaltar los esfuerzos que vienen realizando la SUNAT en reducir la evasión por este concepto. Así, la tasa de evasión de IGV se ha reducido de niveles de 50% en el 2001 a casi 38% en el 2008. De acuerdo, a las metas establecidas en el Plan Estratégico Institucional de la SUNAT, se prevé reducir la tasa de evasión a niveles de 30% durante el periodo de análisis.

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Fabio Duran (2005), “Estudio financiero-actuarial y de la gestión de EsSalud: análisis y recomendaciones técnicas”, OIT.

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MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Por otro lado, de acuerdo a estudios financieros actuariales de la gestión de EsSalud muestran que los niveles actuales de contribución son insuficientes para garantizar el equilibrio financiero de la institución, recomendándose un ajuste a la alza9. Así, desde una perspectiva financiera esta opción de financiamiento para el subsector público no contaría con el aval de los directivos de EsSalud.

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

55%

16.0% 15.40% 14.9%

48%

15.0%

15.0%

Tasa de evasión IGV

46% 44%

45%

13.8%

43%

14.0% 39%

40%

38%

38%

40% 36%

13.0% 34%

35%

32%

30%

12.0%

30% 11.0%

25%

20%

Presión tributaria (% PBI)

50%

50%

10.0%

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Fuente: Evaluación del POI 2009-2011 (SUNAT). 2009 estimado propio

De acuerdo a lo señalado en el Marco Macroeconómico Multianual, la SUNAT planea implementar las siguientes estrategias para alcanzar la meta señalada: 

Estrategia de fiscalización, basada en la segmentación de los contribuyentes según su tamaño: 

La fiscalización a grandes empresas se caracterizará por contar con auditores altamente especializados que pondrán mayor énfasis en empresas con altos volúmenes de transacciones y complejidad en sus operaciones y que harán un uso intensivo de fuentes externas de información. Se priorizará algunos sectores como la minería, banca, hidrocarburos y telecomunicaciones.

 La fiscalización a las micro y pequeñas empresa se focalizará en acciones rápidas y masivas de alto impacto, que buscarán incrementar el riesgo inherente a la evasión tributaria. Se priorizará sectores de alta evasión como servicios, manufactura, construcción, minería, entre otros. L  a fiscalización a las personas naturales será orientada a los profesionales que perciben renta por el ejercicio profesional independiente y las que reciben ingresos por el arrendamiento de bienes muebles y ganancias de capital. 

Estrategia de recuperación de la deuda tributaria y de cobranza. Se centrará en la optimización de los mecanismos de cobranza ya existentes. De esta manera, se ampliará el mecanismo de cobranza a través de grandes compradores privados y estatales y se prevé optimizar los sistemas de Retenciones y Percepciones. Además, se intensificará el uso del sistema de cobranza en garitas, a través del embargo de mercaderías de deudores o evasores, y se buscará agilizar el proceso de reclamos administrativos, contrarrestando las medidas dilatorias de los contribuyentes.

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MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

Gráfico IV: Tendencias de la presión tributaria y la tasa de evasión del IGV

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Tabla X: Espacio fiscal atribuible a mejoras en la eficiencia de la administración tributaria

Acum. 2011-2013 Efecto mejora en la eficiencia

Mínimo (10%)

Espacio fiscal completo (puntos porcentuales PBI)

Máximo (20%)

1,86

Espacio fiscal para salud (puntos porcentuales PBI)

0,19

0,37

Espacio fiscal (MM NS/)

737

1 475

Cobertura de brecha de financiamiento público

12%

23%

Cobertura de brecha de financiamiento AUS

25%

51%

Neutral

Neutral

Efecto sobre déficit fiscal * Elaboración propia

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU Estrategia de facilitación de las obligaciones tributarias. Se enfocará en acelerar la virtualización de los trámites y pagos a través del uso del Internet, para ahorrar costos de desplazamiento, y en lograr un mayor acercamiento del contribuyente, a través de la ampliación de la cobertura de canales de atención a nivel nacional. Asimismo, se seguirán simplificando los procedimientos y realizando campañas de capacitación a los contribuyentes.



Estrategia de lucha contra la subvaluación y el contrabando. Se centrará en mejorar los cruces de información con nueva data de precios, para mejorar la detección del fraude aduanero y la obtención de mayores fuentes de información a través de la implementación de nuevos convenios de intercambio de datos con las autoridades tributarias de nuestros principales socios comerciales. Asimismo, se intensificará el uso de acciones de control en carreteras, centros comerciales, almacenes, entre otros.

La mejora de eficiencia en la administración tributaria genera un significativo espacio fiscal para la economía de aproximadamente 1,9 puntos del PBI; sin embargo la totalidad de estos recursos no son apropiables íntegramente por el sector. Los recursos que se asignen al sector dependerán de la prioridad asignada por el Gobierno así como la capacidad de negociación del titular del pliego. Al igual, que en el caso del pilar de reestructuración del presupuesto público, se asumirá dos escenarios:  Mínimo, en el cual se asume que los nuevos recursos son distribuidos al sector según su participación en el presupuesto general. En este escenario, el espacio fiscal para el sector salud ascendería al final del 2013 a un nivel de NS/ 737 (equivalente a 0,19 puntos del PBI). Con estos recursos se podría cubrir el 12% de la brecha de financiamiento en salud del subsector público y el 25% de la brecha de financiamiento requerido para implementar el aseguramiento universal en salud.  Máximo, en el cual se asume que se asigna al sector un 20% de los recursos adicionales recaudados por la SUNAT por concepto del IGV. En este escenario, el espacio fiscal para el sector salud ascendería al final del 2013 a un nivel de NS/ 1 475 (equivalente a 0,37 puntos del PBI). Con estos recursos se podría cubrir el 23% de la brecha de financiamiento en salud del subsector público y más del 50% de la brecha de financiamiento requerido para implementar el aseguramiento universal en salud.

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD Y LA REGLA FISCAL El análisis parcial de las diversas fuentes o pilares de espacio fiscal en salud muestran la existencia de potenciales recursos fiscales que podrían generarse o liberarse para ser destinado a cubrir la brecha financiera en el sector. Considerando las fuentes con mayor viabilidad técnica y

MEDICIÓN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD



EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

No obstante, el sector salud contará efectivamente con un espacio fiscal para el financiamiento de la implementación del aseguramiento universal en salud, siempre y cuando el mayor gasto que se genere (por mayores recursos adicionales) no contribuya al incumplimiento de la regla fiscal, es decir, que no genere presiones para que el déficit fiscal se ubique en niveles superiores a 1% del PBI. Al respecto, cabe señalar que el mayor gasto en salud que se obtendría por un mayor crecimiento económico, por mayores recursos asignados al sector (vía liberación de gastos tributarios y/o reducción de la evasión fiscal), tendría un impacto directo sobre la posición fiscal del país, reduciendo al 2013 el superávit previsto de 0,4% del PBI a menos del 0,2% del PBI10. Lo anterior evidencia, que este mayor espacio fiscal no perjudica la estabilidad macroeconómica, aunque no se logra la meta fiscal establecida en el Marco Macroeconómico Multianual. 11

10

No todos los pilares tienen un impacto directo sobre la posición fiscal. Al respecto, sólo tendría un efecto directo lo correspondiente al crecimiento económico. En contraste, los pilares de reestructuración y eficiencia el efecto sería neutral, ya que los recursos liberados tendría un efecto similar sobre los niveles de ingresos y gastos del sector público. 11

Sin embargo, esta reducción en el nivel de superávit fiscal podría ser compensada, si se tiene en consideración, recursos adicionales que podría obtener el Tesoro por una subestimación en los términos de intercambio. Al respecto, cabe precisar que las proyecciones del Marco Macroeconómico Multianual y del Reporte de Inflación del Banco Central documentos en los que se presenten diferentes supuestos de términos de intercambio y ante un PBI relativamente igual en ambos documentos se tiene que 1 punto de diferencia en los términos de intercambio se traduciría en S/1 000 millones adicionales de recaudación. En este caso la diferencia en términos de intercambio resultaría en casi S/. 2 200 millones adicionales en recaudación (0,4 puntos del PBI).

LA REGLA FISCAL

política para concretar recursos y asignárselos al sector, como son las vinculadas a los pilares de condiciones macroeconómicas, reestructuración y mejoras de eficiencia, el sector salud podría obtener recursos adicionales hacia finales del 2013 entre NS/ 2 104 MM (en un escenario mínimo) y 3 271 (en un escenario máximo). Estos recursos acumulados, permitirá que el sector pueda cubrir entre el 33 y 52% de la brecha de financiamiento en salud del subsector público. Sin embargo, el sector contaría con un margen presupuestal suficiente para alcanzar los niveles requeridos para el financiamiento de la población a los regímenes subsidiado y semicontributivo.

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

Tabla XI: Espacio fiscal global en salud: 2011-2013

Fuente de espacio fiscal

I. Condiciones macroeconómicas MM NS/. Puntos porcentuales PBI II. Reasignación de recursos MM NS/. Puntos porcentuales PBI III. Generación de nuevos recursos MM NS/. Puntos porcentuales PBI IV. Mejora de eficiencia MM NS/. Puntos porcentuales PBI Total (sin III) Déficit fiscal ajustado (al 2013) Cumplimiento Regla Fiscal

Espacio fiscal acumulado al 2013

Cobertura brecha

Viabilidad

Gasto público

Gasto AUS

931 0,20

15%

33%

Alta

436 - 871 0,09 – 0,18

7-14%

15-30%

Media

843 0,12

13%

28%

Baja

737– 1 475 0,19 – 0,37

12 – 23%

25 – 51%

Alta

2 104 – 3 271 0,40 – 0,63

33 – 52%

73– 114%

0,16 - 0,18 SI

EL ESPACIO FISCAL EN SALUD EN EL PERU

 El análisis de los pilares considerados y bajo el escenario contemplado en el MMM es posible generar un espacio fiscal en los siguientes 3 años que podría cubrir la brecha de recursos públicos para el aseguramiento en salud de manera consistente con la capacidad inicial de absorción del sector. Ello se vería favorecido por las buenas perspectivas de crecimiento económico y estabilidad que se tienen sobre la economía peruana en los próximos años. Se ha planteado un escenario base conservador en la estimación del pilar asociado a las condiciones macroeconómicas. El fuerte aumento de la inversión observado en el presente podría llevar a un crecimiento más rápido del PBI potencial y por ende del crecimiento del producto sin mayores presiones inflacionarias que provea a la vez recursos adicionales que permitan mayores espacios fiscales a los contemplados en el escenario presentado en el documento.  Disponer de estos recursos no supondría poner en riesgo la sostenibilidad de las finanzas públicas en la medida que gran parte de ellos supone una reasignación más eficiente de recursos o la eliminación de beneficios que no han probado cumplir con los objetivos para los cuales fueron creados.  La capacidad para generar nuevos recursos para financiar los requerimientos del aseguramiento universal en salud supone un importante compromiso por parte del gobierno para lograr obtener los espacios fiscales necesarios en la consecución de este objetivo, lo cual, podría concretarse mediante un pacto fiscal en salud.

REFLEXIONES FINALES

REFLEXIONES FINALES

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