El factor tiempo en Hemodiálisis El tiempo de diálisis o duración de las sesiones de hemodiálisis (HD), es un factor que incide en la mortalidad y morbilidad de los pacientes en este tratamiento (1-3). Las HD demasiado cortas aumentan la mortalidad. En general a mayor duración de las HD el paciente recibe una dosis mayor de diálisis, por lo que es difícil valorar estos dos factores por separado en estudios retrospectivos (4). Por eso no es fácil precisar donde esta el punto de corte, o dicho de otra forma, cual es el tiempo mínimo que es necesario mantener a los pacientes para conseguir que este factor no condicione su elevada mortalidad. Existen guías que establecen este tiempo mínimo en 3,5 horas (5) o 4 horas (5,6), pero se basan mas en opiniones de expertos que en evidencias que emanen de trabajos diseñados para aclarar este tema. Actualmente existe una alternativa al mayor tiempo como es el aumento de la frecuencia de las sesiones. Tampoco se sabe muy bien como interactúan entre si estos dos factores. La experiencia con HD diaria larga nocturna, que se explica por Pierratos (7), es en general muy buena. No existen trabajos con un buen diseño y un numero suficiente de pacientes que comparen estas alternativas, pero si existen estudios observacionales sobre estas dos pautas. Tal vez la evidencia de mayor valor sobre la bondad de la hemodiálisis de larga duración, 7 u 8 horas, sea la de Tassin (8-10). El grupo de Tassin nos explica de una forma clara las ventajas de su HD larga: mejor tolerancia hemodinámica; mejor control del volumen extracelular; mejor control de la presión arterial y mejor supervivencia. Esta pauta de HD no es trasladable a la mayoría de las unidades por lo que debemos recoger sus aspectos más positivos, entre los que destacan el mejor control tensional, 97% de pacientes controlados sin medicación; mejor control del fósforo y de la anemia. Los datos de Tassin han sido corroborados por otros grupos (11,12). Estos objetivos se pueden lograr con otras pautas en la mayoría de los pacientes, eso si con un tiempo mínimo ¿4 horas?, suficiente para tolerar el mantenimiento de un balance hidrosalino adecuado y la eliminación de toxinas, moléculas medias y complejas, que son dependientes del tiempo. Con técnicas de hemodiafiltración y hemofiltración la eliminación de sustancias es mayor, pero hay moléculas que su eliminación es dependiente del tiempo más que de la eficacia. Estas técnicas con una duración de 4 horas o más son una de las mejores alternativas dialíticas que tenemos. ¿Cuáles son los pacientes que más se benefician de la HD larga? Se realizo un estudio comparativo de mortalidad (13) entre Tassin, 452 pacientes, en HD con cuprofan, en pauta de 3 x 8 h. con dializadores en placas de 1 a 2 m2. Un 12,2 % de los pacientes eran diabéticos y 44 tenían antecedentes cardiovasculares. Se compararon con 222 pacientes de Nottingham en HD con cuprofan, pauta de 3 x 4-5 h. Un 11,7 % eran diabéticos y 126 tenían antecedentes cardiovasculares. Realizada una estratificación en tres categorías de riesgo de muerte la diferencia de supervivencia entre los dos centros era significativa p 65-75% de tasa de reducción de urea o Kt/V >1,2-1,4, que mantener un tiempo mínimo de HD (5,6). Otro problema añadido fue que para mantener la tolerancia a las HD cortas se aumento la concentración de Na en el líquido de diálisis, lo que ha contribuido a un peor balance de agua y sal, con mayor frecuencia de hipertensión arterial (HTA). Después de 20 años se esta rectificando este error. Gran parte de las ventajas del modelo de HD de Tassin es mantener a los pacientes con un volumen extracelular bajo, mediante ganancias de peso moderadas y buena tolerancia dialitica con conductividades del líquido de diálisis bajas, menores de 13,8 mS/cm. Existen trabajos en la literatura que demuestran como este balance adecuado de Na se puede conseguir con HD mas cortas aunque con mayor dificultad y no en todos los pacientes (19-21). El tiempo de HD seria en si mismo un factor que condicionaría la HTA (22); en un trabajo reciente realizado por el Grupo de trabajo sobre Calidad de la Hemodiálisis en Andalucía encuentran que el tiempo de HD es un factor independiente de riesgo de HTA (23) Se ha intentado valorar si la duración de las HD afecta de forma independiente al riesgo de muerte. No es fácil diseñar estudios en HD en los que solo varíe un factor, como es muy difícil separar la dosis del tiempo de diálisis (24-27). Los trabajos publicados son observacionales y refieren que un mayor tiempo de diálisis se asocia a una mayor supervivencia aunque siempre asociados a una mayor dosis (2,4,5,16). Sin embargo, también encontramos trabajos con buenos resultados de supervivencia con tiempos cortos aunque en técnicas de alto flujo, hemodiafiltración o hemofiltración (28-31). El Estudio Cooperativo Español de diálisis adecuada (32), en 2282 pacientes, no observó diferencias en la tasa de morbilidad entre un grupo de hemodiálisis con un tiempo de diálisis medio de 216 min y un grupo de HDF con 186 min., manteniendo cifras de TAC, Kt/V y nPCR similares. Recientemente se ha revisado el papel del tiempo de HD como factor independiente de riesgo de muerte (4), sin llegar a una conclusión definitiva, pues hay datos contradictorios, tabla 1. En esta revisión llama la atención que no se destacan los trabajos del Grupo de Tassin. La existencia de resultados positivos avala la hipótesis de que el factor tiempo es importante (2,3). Las Guías Clínicas de Centros de Hemodiálisis de la SEN en este apartado mencionan: “TIEMPO DE DIÁLISIS Aunque no hay trabajos en la literatura actual que demuestren claramente el posible beneficio del tiempo de diálisis independientemente de la dosis, la recomendación en cuanto al tiempo de diálisis, sería aquel tiempo necesario para conseguir la dosis dialítica prescrita y alcanzar otros factores de diálisis

adecuada como el control del fósforo y la HTA. El tiempo mínimo debería ser superior a 10 horas semanales en modalidades de alto flujo, hemofiltración o hemodiafiltración; recomendando que sea igual o superior a 12 horas semanales si se dializa con dializadores convencionales de bajo flujo. (Evidencia nivel C)” Las perspectivas en este importante aspecto del esquema de la HD son las especificadas en esta Guía. Puede haber excepciones temporales, como es la presencia de una función renal residual significativa, que aporte más de 1,2 de KT/V semanal. En pacientes con un peso corporal pequeño y eKT/V por encima de 1,8 tres horas y media podrían ser suficientes si el paciente tiene buena tolerancia y esta normotenso. Existen circunstancias que obligan a aumentar el tiempo de HD, fundamentalmente: •

Aumentar la cantidad de diálisis (urea).

•

Mejorar la tolerancia.

•

Balance de Na, peso seco y presión arterial adecuados.

•

Aumentar la eliminación de ciertas sustancias, como el fósforo.

•

Gestación.

Una alternativa a algunas de estas indicaciones es la HD más frecuente. Tabla 1 Duración de la sesión de hemodiálisis (HD)

En 2010 los mismos autores que a través de la idea del Kt/V pregonizaron la HD corta, publican sus resultados de mortalida en 8552 pacientes incidentes en HD de FMC en Usa con el resultado: Shorter dialysis times are associated with higher mortality among incident hemodialysis patients. Brunelli SM, Chertow GM, Ankers ED, Lowrie EG, Thadhani R. Kidney Int. 2010 Apr;77(7):630-6.

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Caso Clínico Paciente de 67 años diagnosticado de diabetes tipo2 con insuficiencia renal crónica secundaria en programa de hemodiálisis desde 2004. Se dializa durante 3 horas y media en el turno de tarde de los lunes miércoles y viernes. La Unidad de Hemodiálisis tiene gran presión asistencia existiendo lista de espera. Se encuentra en hemodiálisis convencional con bicarbonato, dializador, P200, polietersulfona de baja permeabilidad, 2 m2. Tiene un una FAV con la que se consigue 350-400 ml/min de flujo sanguíneo y presión en línea arterial de 170 mmHg. Flujo del Líquido de diálisis 500 ml/min. Nivel de endotoxinas en el agua de la unidad 0,9 UE/ml. Pesa 72 kg y consigue un Kt/V de 1,2. Irregular tolerancia a las hemodiálisis dependiendo de las ganancias de peso entre diálisis de 2,5-4 Kg. Su presión arterial suele estar entre 150/90 y 140/80 mmHg. En la ultima analítica destaca: Hb 11,7 g/dl con 20 mcg de Darbepoetina semanal.; iPTH 350 pg/ml, CaT 7,8 mg/dl; P 5,9 mg/dl con Mastical 1-1-1 comp y Cinacalcet 20 mg/día; Colesterol 210 mg/dl y triglicéridos 160 mg/dl. Glucemia 135 mg/dl con 20 U/d de Lantus y entre 10 y 15 U de Humulina antes de comida y cena. Proteina C reactiva de 1,05 mg/dl. Además tiene como tratamiento Feriv 100 mg iv mensual y aspirina 100 mg/día. Ingresa por dolor torácico, siendo diagnosticado de IAM inferoanterior con disminución de la fracción de eyección al 30%. A partir de este momento empeora la tolerancia a la hemodiálisis, el P aumenta a 6,1 y la iPTH a 600 pg/ml. El Kt/V medido por dializancia ionica durante varias sesiones esta entre 1,05 y 1,15. Mantiene algunas glucemias por encima de 200 mg/dl. La Hb ha disminuido 10 g/dl En esta situación que es lo primero a hacer: 1/ Retirar el Cinacalcet. 2/ Aumentar el tiempo de HD a 4 horas por lo menos 3/ Pasar a Hemodiafiltración en línea. 4/ Pasar a dializarle a diario 5/ Cambiarle a un dializador de alta permeabilidad. Otros tratamientos a cambiar son: 1/ Poner un filtro de endotoxinas en la maquina de HD. 2/ Aumentar las dosis de Darbepoetina a 40 mcg/semana 3/ Aumentar las dosis de insulina. 4/ Aumentar el cinaclacet a 30 mg/d y/o asociar Zemplar, 2,5 mcg/HD si aparece hipocalcemia. 5/ Todas las anteriores. Con la primera medida el eKt/V mejora hasta valores de 1,2-1,22, presentando el paciente una hipoglucemia. La iPTH disminuye a 250 pg/ml, el P es de 5,4 mg/dl y el CaT de 8,1 mg/dl. La Hb aumenta a 13,5 g/dl. En esta situación debemos: 1/ Retirar el filtro de endotoxinas. 2/ Disminuir las dosis de insulina y darbepoetina. 3/ Aumentar el Zemplar. 4/ Retirar la darbepoetina y pasar a andrógenos. 5/ Retirar La HDF-OL

Son indicaciones para alargar el tiempo de diálisis: 1/ Aumentar la cantidad de diálisis.

2/ 3/ 4/ 5/

Mejorar la tolerancia. Conseguir un balance de Na, peso seco y presión arterial adecuados. Aumentar la eliminación de ciertas sustancias, como el fósforo. Todas las anteriores.

Las Guías de Centros de Hemodiálisis de la S.E.N. indican que el tiempo mínimo de hemodiálisis es: 1/ 2/ 3/ 4/ 5/

Cuatro horas para la mayoría de los pacientes. Cinco horas para los hombres y cuatro para las mujeres. Tres horas y media con igualdad entre los sexos. Ocho horas como en Tassin Tres horas de diálisis de alto flujo.