El Gambito Siciliano: veinte años después Cuarto congreso del ICMV

Dr. Gerardo Pozas Garza 19 de agosto de 2011

Veinte años antes del Gambito Siciliano Clasificación de Vaughan Williams

Modificación de Harrison

1971

1981

Cualquier fármaco puede actuar en uno o varios de los siguientes sitios: - Canales - Receptores - Bombas - Otros (cardiacos y extracardiacos) Estos pueden ser modificados por otras sustancias endógenas o exógenas.

El Gambito Siciliano

1991 Comprensión de los mecanismos arritmogénicos. Identificación de los componentes críticos. Caracterización de los parámetros vulnerables. Susceptibilidad de un abordaje terapéutico.

Taquicardia por reentrada intranodal común

Abordaje fisiopatológico propuesto por el Gambito Siciliano Diagnóstico de la arritmia

Taquicardia por reentrada intranodal

Mecanismo

Reentrada intranodal

Componente crítico

Vía lenta del nodo AV

Parámetro vulnerable

Potencial de acción del nodo AV

Blanco terapéutico

Canal de calcio tipo L

Intervención

Calcio antagonista

Resultado clínico

Ritmo sinusal

Niveles de organización y elementos relacionados con el ECG y las arritmias Circulation 2001;104:2865-2873

Subcelular

Canales iónicos Intercambiadores

Celular

Citoesqueleto Dinámica del Ca intracelular

Tisular

Órgano

A/V

Heterogeneidad eléctrica Matriz extracelular

Organización macroscópica Sistema autonómico

Prolongación del intervalo QT Mecanismos de las arritmias y su abordaje terapéutico Am J Cardiol 1998;82:49I-57I

Supresión del desencadenante: QT prolongado Normal

Postdespolarización temprana

Latido desencadenado

Magnesio Beta-bloqueadores Calcio-antagonistas

TdP

Acortamiento en la repolarización: Isoproterenol Marcapaso Potasio

Proarritmia inducida por fármacos Heart Rhythm 2009;6:1342-1344 Circulation 2010;122:1426-1435

Potencial torsadogénico

Potencial brugadogénico

Corriente iónica

Bloqueo de Ikr

Bloqueo de INa / ICa

Distintivo electrocardiográfico

Prolongación del QT

Desnivel + convexo del ST BRD, rSr’ V1-V2 ?

Fármacos

Antiarrítmicos Antihistamínicos Antibióticos Antipsicóticos

Antiarrítmicos Antidepresivos tricíclicos Anestésico (propofol) Alfa-adrenérgicos (bloqueadores) Fluoxetina

Fibrilación auricular Fisiopatología

Período refractario Longitud de onda

Reentrada de múltiples circuitos

Remodelación auricular

Foco ectópico

Reentrada de circuito único

Fibrilación auricular Fisiopatología

Desencadenante

Extrasístole auricular

Sustrato Mantenimiento

Remodelación Fibrosis Inflamación

Modulador

Sist. nervioso autónomo

Fibrilación auricular de origen focal

Flúter y fibrilación auricular Fisiopatología y abordaje terapéutico

Flúter

Fibrilación

Mecanismo

Reentrada anatómica

Reentrada funcional

Hendidura excitable

Larga

Corta

Parámetro vulnerable

Excitación Conducción

Refractariedad auricular

Fármaco

Antiarrítmico I C Ibutilide

Antiarrítmico I C Bloqueadores de K

Cardiopatía isquémica y muerte súbita cardiaca J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1113-1119

Síndrome isquémico coronario agudo

Vulnerabilidad electrofisiológica

VT / VF

Muerte súbita

Infarto no fatal

Vulnerabilidad electrofisiológica

Insuficiencia cardiaca

Prevención

Muerte súbita

Muerte cardiaca

secundaria con DAI

VT / VF

no súbita

Base fisiopatológica para las arritmias ventriculares en el infarto de miocardio Circ Arrhyth Electrophysiol 2010;3:204-213

Modelo experimental de taquicardia ventricular post-infarto Mecanismos fisiopatológicos Physiol Rev 2007;87:425-456

Anisotropía tisular

Heterogeneidad en la repolarización

Conducción lenta

Latidos ectópicos

Arritmias ventriculares que conducen a la muerte súbita

TV monomórfica que progresa a una FV Am Heart J 1989;117:151-159

TV polimórfica ó FV Heart Rhythm 2005;2:1145-1147

Reto terapéutico de la muerte súbita cardiaca Circulation 2007;116:561-571

3) Comprender la fisiopatología de la MSC que conduzca a la prevención de las arritmias ventriculares.

1)

Mejoría en la estratificación de riesgo en los pacientes que tienen indicación para el DAI.

2) Desarrollo de técnicas para la estratificación de la población de bajo riesgo que actualmente no tiene una indicación para el DAI.

Insuficiencia cardiaca Elementos fisiopatológicos relacionados con las arritmias A

Automaticidad disminuída

B

Prolongación del PA

C

Sobrecarga de calcio

D

Conducción lenta

Determinantes de las arritmias cardiacas Circulation 2001;104:2865-2873

Factores genéticos y ambientales Frecuencia

Remodelación estructural y eléctrica Fibrosis

Secuencia de activación

Canales iónicos

Dinámica del calcio

Heterogeneidad exacerbada

Arritmia

Uniones de hendidura

Sist. nervioso autonómico

Facilitador

Desencadenante

Taquicardiomiopatía Aumento en la frecuencia cardiaca

Asincronía electromecánica Secuencia de activación anormal

El Gambito Siciliano: Veinte años después Agentes con selectividad auricular: Vernakalant Fármacos bloqueadores multicanal: Dronedarona Fármacos que bloquean la corriente de marcapaso:

Ivabradina Antiarrítmicos viejos con nuevas aplicaciones: Quinidina