El linfoma óseo primario: un desconocido gran simulador. Poster no.:

S-1433

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Comunicación Oral Autores:

R. F. Ocete Pérez, J. Ortega Quintanilla, J. M. Morales Pérez, P. Piñero González De La Peña, A. Cano Rodríguez, J. J. Borrero Martín; Sevilla/ES

Palabras clave:

Músculo esquelético hueso, Sistema linfático, Oncología, TC, RM, Radiografía convencional, Educación

DOI:

10.1594/seram2012/S-1433

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Objetivos Describir e ilustrar en base a las 13 observaciones acaecidas en nuestra Institución el amplio espectro de hallazgos del Linfoma Óseo Primario (LOP) en las distintas técnicas radiológicas y de Medicina Nuclear.

Material y método Introducción El linfoma óseo primario (LOP) supone una rara e infrecuente forma de afectación extranodal linfomatosa constituyendo aproximadamente un 5% de los tumores óseos malignos. Su primera descripción fue realizada por Parker y Jackson en 1939 como una entidad ya obsoleta conocida como reticulosarcoma. Más del 95% de los casos corresponden a linfomas no Hodgkin B tipo difuso de célula grande (LDCGB). Los criterios diagnósticos del LOP, propuestos por Coley en 1950 y todavía vigentes, incluyen toda afectación ósea linfomatosa confirmada histopatológicamente sin evidencia de enfermedad nodal o extranodal en otra localización durante los 6 meses siguientes al diagnóstico. La presencia de adenopatías regionales en el momento de su siagnóstico no se considera excluyente. El establecimiento de un correcto diagnóstico diferencial entre LOP y el resto de tumores óseos resulta esencial a la hora de plantear su tratamiento y orientar su pronóstico como consecuencia de su quimio y radiosensibilidad, que condicionan un pronóstico más favorable que la mayoría de lesiones óseas malignas sin necesidad de cirugía. Epidemiología Epidemiológicamente se ha descrito que el LOP se presenta en un espectro etario muy variable, desde 1,5 a 86 años, con una edad media de presentación de 48 años y un pico de incidencia en la sexta-séptima décadas de la vida. No se ha descrito predominancia por razas, siendo discretamente más frecuente en varones (relación hombre / mujer de 1,5). Pese a su baja incidencia en edades pediátricas se ha documentado que esta diferencia por género es más acusada en la infancia (relación hombre / mujer 6:1). Clínica

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Su presentación clínica es muy inespecífica y común con la mayoría de lesiones óseas neoplásicas con las que debe plantearse el diagnóstico diferencial. Generalmente los pacientes afectos acuden por dolor óseo insidioso e intermitente e hinchazón local con o sin masa palpable. No son infrecuentes síntomas sistémicos como pérdida de peso y fiebre. Las fracturas patológicas como debut de la enfermedad acontecen hasta en un 10%. En los casos con participación vertebral puede cursar con síntomas radiculares y compresión medular secundarios. El LOP afecta predominantemente a metáfisis y diáfisis de huesos largos (70%) destacando fémur (25%), tibia, húmero y clavícula como los cuatro más habituales. La diametáfisis distal del fémur, la diametáfisis proximal de la tibia y la diáfisis del fémur son las tres localizaciones más características de presentación, aunque se ha descrito en una amplia mayoría de huesos de la economía. Anatomía patológica Aunque la afectación ósea secundaria en linfomas no Hodgkin (LNH) diseminados no es infrecuente, el LOP está considerado como una rara causa de tumor óseo maligno suponiendo el 4-5% de los linfomas extranodales primarios, menos del 2% de los linfomas del adulto y aproximadamente el 1% de todos los LNH. Por este motivo, su consideración requiere la exclusión de cualquier tipo de afectación nodal primaria y de la existencia de enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico. Desde el punto de vista histológico la mayoría de ellos son catalogados como linfomas difusos de células grandes-B (LDCGB) [Fig. 2 on page 5], aunque se han descrito hasta un 10% de linfomas óseos primarios de células T en algunas series japonesas. Aún más infrecuente que el LNH óseo primario es la enfermedad de Hodgkin primaria del hueso, si bien se han descrito algunos casos con pronóstico similar o discretamente mejor que el LNH. Los LOP no presentan características inmunohistoquímicas o moleculares propias que los diferencien de una afectación ósea secundaria, por lo que las técnicas de imagen son fundamentales para su diagnóstico. Histológicamente, el LOP suele presentarse como una población difusa de células linfoides B grandes pudiendo adoptar una morfología inmunoblástica o hiperlobada. Pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial con metástasis de carcinoma, habiéndose descrito casos con citoplasma claro abundante o incluso con morfología en anillo de sello; asimismo pueden acompañarse de marcada fibrosis reticulínica y plantear un diagnóstico de sarcoma fusocelular. Por otra parte no es infrecuente que el procedimiento de toma de biopsia genere artefactos histológicos que dificulten o imposibiliten un diagnóstico adecuado.

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Estadiaje Desde el punto de vista de su estadiaje clínico, la clasificación Ann Arbor establece que todo linfoma extranodal primario queda estadiado con el sufijo E (Extranodal) con el objeto de diferenciarlo de la afectación extranodal secundaria cuyo pronóstico es más desfavorable. Como se ha comentado, el diagnóstico de LOP requiere de la exclusión de afectación nodal o extraganglionar en el momento del diagnóstico anatomopatológico y los 6 meses siguientes al mismo. Ello implica la necesidad de realizar un screening de cuerpo completo en búsqueda de otras posibles lesiones desapercibidas clínicamente mediante TC con contraste toraco-abdómino-pélvico y, más recientemente, mediante F18 DG PET o PET/TC de cuerpo completo. En 1986 Ostrowski et al. describieron una subclasificación de la enfermedad linfomatosa ósea en cuatro grupos; el Grupo 1 alberga los linfomas óseos primarios solitarios, el Grupo 2 la afectación multiostótica sin evidencia de enfermedad nodal o visceral, y los Grupos 3 y 4 la enfermedad diseminada con afectación nodal y visceral a distancia respectivamente. De los cuatro, sólo los grupos 1 y 2 se corresponden con LOP. La afectación linfomatosa ósea multifocal (grupo 2) supone un motivo inveterado de controversia en el LOP desde el establecimiento de su clasificación. Algunos autores consideran la existencia de un linfoma óseo primario multifocal que característicamente presenta el patrón radiológico del linfoma óseo solitario en distintas localizaciones, con biopsia ósea confirmada, mínima o nula afectación nodal o visceral a distancia, asentando típicamente en tibia proximal, fémur distal y calota craneal, distribución poco frecuente en afectaciones secundarias. Por otro lado, otros autores recelan de dicha entidad al entender que la afectación ósea multifocal se debe siempre a una diseminación secundaria. Tratamiento El abordaje terapéutico del LOP constituye otro de los aspectos más controvertidos de esta entidad, especialmente en cuanto al empleo de radioterapia, sin que en el momento actual se haya establecido un tratamiento óptimo. No obstante, la combinación de quimioterapia sistémica cuantitativa y cualitativamente análoga a la establecida para LNH en función de su estadiaje, con o sin radioterapia local adyuvante constituye el tratamiento de elección, habiéndose recogido tasas de supervivencia a los 5 años de hasta el 95% con este esquema terapéutico, muy por encima de otras lesiones malignas óseas. Estos datos arrojan la importancia del diagnóstico anatomopatológico de linfoma como consecuencia de su alta quimio y radiosensibilidad. A falta de estudios con mayor Página 4 de 25

tiempo de seguimiento, la adición de Rituximab al esquema terapéutico parece haber implementado la supervivencia libre de progresión. La presencia de rotura cortical, reacción perióstica agresiva (especialmente con disrupción del hueso perióstico) y masa de partes blandas son factores pronósticos radiológicos sólidos relacionados con una peor evolución y respuesta al tratamiento. Recientes estudios no han observado diferencias estadísticamente significativas en supervivencia media y supervivencia libre de enfermedad entre pacientes con LOP con y sin fracturas patológicas, que había sido considerado clásicamente como factor pronóstico adverso. Images for this section:

Fig. 2

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Resultados Hallazgos radiológicos de LOP Radiología simple y TC La presentación radiológica del LOP es variable e inespecífica, pudiendo manifestarse mediante un amplio espectro de hallazgos que oscilan desde la apariencia normal del hueso hasta extensos patrones permeativos difusos con destrucción cortical y afectación de partes blandas circundantes. Se han descrito tres patrones radiográficos clásicos: lítico destructivo, mixto lítico-esclerótico y sutil o de pseudonormalidad. 1.

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El patrón lítico destructivo constituye la forma de presentación más frecuente del LOP (70%), motivo por el que ha sido considerado como la forma típica de presentación. Se cree debido a la liberación de un factor estimulante de osteoclastos. Morfológicamente se diferencia un subpatrón permeativo con múltiples, pequeñas, elongadas y uniformes rarefacciones paralelas el eje largo del hueso [Fig. 3 on page 8, Fig. 4 on page 9] , de otro apolillado con áreas de radiolucencia de mayor tamaño de márgenes mal definidos y distribución parcheada en el hueso [Fig. 5 on page 10]. La disrupción de la cortical ósea, mejor evidenciada en TC, se asocia a peor evolución, pudiendo dar lugar a la formación de secuestros óseos hasta en el 15% de los casos [Fig. 6 on page 11]. La reacción perióstica suele estar presente en la mayoría de los casos, mostrando una apariencia variable en cuanto a su agresividad [Fig. 7 on page 12 y Fig. 8 on page 19 ]. La periostitis laminar en capas de cebolla paralelas al eje largo del hueso se ha recogido hasta en un 60% de los casos y es considerado un hallazgo de gran importancia diagnóstica por su peor pronóstico asociado. Las fracturas patológicas son también frecuentes en este tipo de patrones (10-20%). Mucho menos habitual en comparación con la afectación ósea secundaria por linfomas diseminados, se han descrito casos en la literatura con un patrón mixto lítico-esclerótico [Fig. 9 on page 13] que evoluciona a las típicas lesiones líticas tras el tratamiento quimioterápico. La presentación puramente blástica del linfoma óseo es extremadamente rara (2%). Algunos autores la han atribuido a la manifestación radiológica del infrecuente linfoma Hodgkin primario del hueso, dado que las metástasis óseas de dichos linfomas presentan con frecuencia dicho patrón. Aún así, incluso en los LOP tipo Hodgkin la presentación lítica permeativa o apolillada es más habitual que la puramente blástica. Patrón sutil o de pseudonormalidad consistente en la práctica ausencia de anormalidades en radiología convencional que se tornan evidentes

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en estudios de medicina nuclear y RM [Fig. 10 on page 20]. Se trata de una forma de presentación común a otras neoplasias óseas primarias como el sarcoma de Ewing, la leucemia o el mieloma. Por este motivo la disociación clínico-radiológica debe ser indicación de otros estudios de imagen en contextos clínicos adecuados. RM Respecto a la radiología convencional y la TC, la RM presenta una mayor sensibilidad en la valoración de infiltración medular ósea y de la afectación de las partes blandas circundantes. Generalmente los LOP se comportan como lesiones hipointensas en secuencias potenciadas en T1 respecto al músculo e irregularmente hiperintensas en secuencias potenciadas en T2 (aunque con menor intensidad de señal que la grasa). La heterogeneidad de las lesiones en secuencias potenciadas en T2 se ha correlacionado con la presencia de fibrosis [Fig. 11 on page 21]. El remplazo de la medular ósea por células neoplásicas se hace patente por disminución de la señal medular en secuencias potenciadas en T1 y aumento de la misma en secuencias potenciadas en T2. No obstante, el edema peritumoral y los cambios reactivos medulares pueden igualmente aumentar la señal medular T2 en ausencia de infiltración neoplásica. Las secuencias STIR y T2 con saturación grasa permiten delimitar la médula ósea afecta de la preservada. Por otro lado, las secuencias T1 tras administración de gadolinio permiten diferenciar los focos de hipointensidad T1 intramedulares de origen neoplásico (captantes) de la frecuente fibrosis medular reactiva (no captante o con realce tardío) [Fig. 12 on page 22]. En la amplia mayoría de los casos de LOP con patrón lítico destructivo se identifica masa de partes blandas asociada a la lesión. La RM, especialmente en las secuencias potenciadas en T1 tras la administración de gadolinio, permite estudiar la extensión de dichas masas. La amplia infiltración medular asociada a extensas masas de partes blandas con nula o muy escasa disrupción cortical se ha considerado un signo casi característico de neoplasias de células redondas azules pequeñas (mieloma múltiple, sarcoma de Ewing y LOP) debido a su extensión por canales vasculares. Estudios de Medicina Nuclear La gammagrafía ósea con difosfonatos marcados con Tc99, pese a mostrar una escasa especificidad en el diagnóstico de tumores óseos, ha constituido una técnica clásica en la valoración inicial de las lesiones óseas primarias por su gran sensibilidad y accesibilidad.

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Los LOP muestran un aumento de captación del radiotrazador hasta en el 98% de los casos, con marcado aumento de su actividad en más del 60% de los mismos [Fig. 13 on page 14]. La limitada resolución espacial de las imágenes planares gammagráficas se puede compensar con la realización de una tomografía por emisión de fotón simple (SPECT) y su fusión con TC (SPECT-TC) [Fig. 14 on page 15]. 18

Actualmente, la gammagrafía ósea se ha visto superada por la F desoxiglugosa (DG) PET que además de localizar con gran sensibilidad las lesiones óseas, es utilizada rutinariamente en el diagnóstico de extensión inicial del tumor así como en la valoración de la respuesta al tratamiento [Fig. 15 on page 16, Fig. 16 on page 17 y Fig. 17 on page 18]. Diagnóstico diferencial La inespecificidad clínica y radiológica del LOP junto con su escasa incidencia obliga a plantear un amplio diagnóstico diferencial con otros tumores óseos primarios, afectación ósea metastásica y linfomas óseos secundarios. Pese a que el diagnóstico definitivo se realiza mediante el estudio anatomopatológico de piezas de biopsia, existen algunos hallazgos radiológicos que sugieren su diagnóstico como son la afectación lítica de metáfisis de huesos largos con reacción perióstica agresiva, la presencia de extensa afectación de partes blandas con lesiones líticas corticales discretas y el desarrollo de secuestros óseos. En este sentido resulta práctico orientar el diagnóstico diferencial de lesiones óseas solitarias líticas que asientan en las extremidades de huesos largos en función de la edad. En niños estas lesiones deben hacernos pensar en metástasis de neuroblastoma, histiocitosis de células de Langherhans, sarcoma de Ewing, osteomielitis o leucemia más que en LOP. En adolescentes y adultos jóvenes incluiríamos el osteosarcoma a los anteriormente descritos. En pacientes adultos mayores la afectación ósea metastásica y el mieloma múltiple son las dos entidades más habituales aunque la presencia de reacción perióstica puede sugerir el LOP. Images for this section:

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Conclusiones Conclusiones • • • •

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El LOP es una entidad muy infrecuente con presentación inespecífica. Generalmente afecta a metáfisis y diáfisis de huesos largos. Pronóstico más favorable que la mayoría de tumores con los que plantea diagnóstico diferencial. Radiológicamente suele presentarse como lesiones líticas agresivas con importante componente de partes blandas y frecuente periostitis. La disrupción cortical es variable. La base del diagnóstico por imagen es la correlación entre radiografía convencional y RM. La TC es complementaria. La PET está indicada en el estadiaje inicial y la valoración de la respuesta al tratamiento.

Bibliografía consultada • •

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Parker F, Jackson H. Primary reticulum cell sarcoma of the bone. Surg Gynecol Obstet 1939;68:45-53. Krishnan A, Shirkhoda A, Tehranzadeh J, Armin AR, Irwin R, Les K. Primary bone lymphoma: radiographic-MR imaging correlation. Radiographics. 2003 Nov-Dec; 23(6): 1371-83; discussion 1384-7. Coley BL, Higinbotham NL, Groesbeck HP. Primary reticulum-cell sarcoma of bone. Radiology 1950;55:641-58. Bhagavathi S, Fu K. Primary bone lymphoma. Arch Pathol Lab Med. 2009 Nov; 133(11): 1868-71. De Camargo OP, dos Santos Machado TM, Croci AT, de Oliveira CR, Giannotti MA, Baptista AM, Caiero MT, Alves VA, Matsumoto LA. Primary bone lymphoma in 24 patients treated between 1955 and 1999. Clin Orthop Relat Res. 2002;(397):271-80. Beal K, Allen L, Yahalom J. Primary bone lymphoma: treatment results and prognostics factors with long term follow up of 82 patients. Cancer 2006;106(12):2652-6. Ramadan KM, Shenkier T, Sehn LH, Gascoyne RD, Connors JM. A clinicopathological retrospective study of 131 patients with primary bone lymphoma: a population-based study of successively treated cohorts from the British Columbia Cancer Agency. Ann Oncol. 2007 Jan; 18(1): 129-35. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW (Eds.): WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tisúes. IARC: Lyon 20. Chua SC, Rozalli FI, O'Connor SR. Imaging features of primary extranodal lymphomas. Clin Radiol. 2009;64(6):574-88.

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Ostrowski ML, Unni KK, Banks PM, Shives TC, Evans RG, O'Connell MJ, Taylor WF. Malignant lymphoma of bone. Cancer. 1986 Dec 15;58(12):2646-55. Melamed JW, Martinez S, Hoffman CJ. Imaging of primary multifocal osseous lymphoma. Skeletal Radiol 1997; 26:35-41. Rahmat K, Wastie ML, Abdullah BJJ. Primary bone lymphoma: report of a case with multifocal skeletal involvement. Biomed Imaging Interv J 2008; 3(4):e52. White LM, Schweitzer ME, Khalili K, Howarth DJC, Wunder JS, Bell RS. MR imaging of primary lymphoma of bone: variability ofT2-weighted signal intensity. AJR 1998:170:1243-1247.

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