El lugar de la salud en la agenda para el desarrollo después de 2015 Documento de debate de la OMS Octubre de 2012 La presente nota de la Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene por objeto servir de documento de debate sobre el lugar que ha de ocupar la salud dentro de la agenda para el desarrollo después de 2015. Se hace especial hincapié en el contenido, identificando una serie de cuestiones que deben abordarse al formular futuros objetivos en materia de salud y examinando distintas formas de utilizar el principio de cobertura sanitaria universal de un modo que permita agrupar todos los intereses programáticos bajo un solo paraguas global y explicar su relación con el logro de mejoras en la esperanza de vida sana. La finalidad de este tipo de documentos es avivar el debate y no sentar posturas definitivas, por lo que se irán revisando y actualizando según evolucione el proceso.


ANTECEDENTES Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) han demostrado ser un valioso instrumento para mantener el apoyo político en favor del desarrollo. La sencillez del marco en cuestión y el hecho de que este incluya objetivos fácilmente comprensibles y confiera especial importancia al seguimiento cuantitativo de los mismos han hecho perdurar su atractivo. El debate sobre la próxima formulación de objetivos mundiales para después de 2015 plantea importantes cuestiones en cuanto a la manera en que los avances en la consecución de mejoras en salud humana han de quedar reflejados en cualquier conjunto futuro de objetivos.


CONTEXTO El modo en que se definen los objetivos e indicadores incide en la manera en que el mundo percibe el desarrollo. En ese sentido, los objetivos influyen en la configuración de las agendas políticas y en las transferencias de recursos. •

En consecuencia, cabe vaticinar que el proceso adoptará un carácter muy competitivo, no solo en lo que respecta a los intereses sectoriales que definen los resultados en materia de desarrollo, sino también en lo referente a la preferencia por unas formas u otras de lograr y medir esos resultados.

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En segundo lugar, los ODM actuales fueron concebidos como solución a medio camino entre lo que los países en desarrollo aspiraban a lograr y lo que el mundo desarrollado tenía que hacer para conseguir avances. Los objetivos futuros, en cambio, se definirán más probablemente en términos de desafíos mundiales que requieren soluciones compartidas.

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En tercer lugar, aunque un nuevo proceso de formulación de objetivos brinda la oportunidad de medir los progresos alcanzados en los pilares económico, social y ambiental del desarrollo sostenible (para lo cual la salud resulta especialmente idónea), los arreglos institucionales concertados a nivel mundial para asegurar esa coherencia de políticas siguen siendo débiles.

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Por último, ya están en marcha múltiples procesos consultivos y deliberativos. En vista del escaso tiempo y los limitados recursos disponibles, así como de la rápida evolución del objetivo perseguido, urge definir un enfoque estratégico para influir en los resultados.


SALUD Y DESARROLLO La salud es crucial para el desarrollo: es una condición previa del desarrollo sostenible, y también un indicador y un resultado de los avances logrados en esta esfera. Sin embargo, aunque no hay duda alguna de que la salud debe ocupar un lugar destacado en la próxima formulación de objetivos de desarrollo, es primordial establecer de un modo convincente cómo se han de definir los objetivos con ella relacionados. Los debates celebrados hasta la fecha sugieren que se deben abordar tres grandes temas. 1. El trabajo no acaba aquí: hay que preservar los avances alcanzados y proteger las inversiones En muchos países de ingresos bajos y medios los avances en materia de salud logrados durante el último decenio han sido impresionantes. La mortalidad maternoinfantil ha registrado una disminución sin precedentes en numerosos lugares, y se han alcanzado progresos demostrables en la lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria. Al mismo tiempo, queda mucho por hacer más allá de 2015 para preservar los avances conseguidos hasta la fecha y asegurar niveles más equilibrados de consecución de los objetivos entre los distintos países, poblaciones y programas. Es evidente que no cabe propugnar una mera prolongación del marco temporal de los objetivos y metas actuales, acompañada de una serie de pequeños ajustes; ahora bien, la búsqueda de maneras más eficaces de definir el desarrollo y medir los progresos conexos no debe socavar los trabajos en curso en relación con el conjunto actual de ODM. Por otra parte, dado que aún faltan tres años y medio para la fecha límite prevista por los ODM actuales, habrá que esperar a después de 2015 antes de poder evaluar plenamente la consecución de los mismos. Dadas las circunstancias, es preciso: a) continuar velando por que se logren avances con respecto al conjunto actual de objetivos relacionados con la salud; b) respaldar los esfuerzos nacionales asegurando la necesaria labor de promoción para preservar el compromiso político y el apoyo financiero requeridos; y, muy especialmente, c) mantener los niveles de inversión en los sistemas nacionales e internacionales para el seguimiento de resultados y recursos. 2. La evolución de las prioridades mundiales en materia de salud La agenda sanitaria mundial está registrando cambios que van a influir en la definición futura de las prioridades de desarrollo. La principal dificultad estriba en lograr el reconocimiento político del impacto social y económico que tienen las enfermedades no transmisibles. No quiere decirse con esto que las enfermedades no transmisibles tengan que reemplazar otras prioridades: se trata, por el contrario, de promover el acceso de las personas a todos los servicios que necesiten, incluidos los de salud sexual y reproductiva, acción esta que, lejos de limitarse únicamente a las causas biomédicas de las enfermedades, abarca también los determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud. En claro contraste con el actual conjunto de ODM relacionados con la salud, se observa ahora un mayor reconocimiento de la necesidad de centrar la atención tanto en los medios como en los fines: la salud como derecho humano; equidad sanitaria; igualdad de oportunidades; instrumentos mundiales (Reglamento Sanitario Internacional, Marco de Preparación para una Gripe Pandémica) que refuerzan la seguridad sanitaria; sistemas de salud más fuertes y resistentes; innovación y eficacia en respuesta a las dificultades financieras; examen de los determinantes económicos, sociales y ambientales de la salud; y respuestas multisectoriales que perciben la salud como un resultado de todas las políticas. Cabe pues argüir que la agenda sanitaria se ha ampliado y que hay que reflejar las cuestiones “nuevas”, como las enfermedades no transmisibles, los sistemas de salud, los determinantes y la 2

seguridad sanitaria, en forma de objetivos o metas. Sin embargo, en el contexto actual, la promoción de una larga lista de objetivos sanitarios que compiten entre sí sería contraproducente. La alternativa reside en argumentar que la salud es algo que preocupa a todas las personas y que está bajo la influencia de las políticas adoptadas en un amplio abanico de sectores, a las que, por otra parte, también hace su contribución. El reto pasa a consistir entonces en determinar cómo “la salud” en este sentido amplio puede caracterizarse de un modo que sea mensurable, genere tracción política y mejore la comprensión del público en general. 3. La salud en el contexto del desarrollo sostenible La agenda para el desarrollo después de 2015 se está debatiendo en un momento en que el desarrollo sostenible ocupa un primer plano en la esfera política. Aunque el primer borrador del documento final de Río+20 dejaba mucho que desear, la salud queda reflejada relativamente bien en la versión definitiva de la resolución titulada «El futuro que queremos». Además del hecho de que las personas que gozan de buena salud cuentan con mayores capacidades cognitivas y físicas y, en consecuencia, hacen aportaciones más productivas a la sociedad, las políticas sanitarias contribuyen a la reducción de la pobreza gracias a la protección financiera inherente al principio de cobertura sanitaria universal. Los cambios en el crecimiento demográfico, las estructuras de edad y la distribución de la población también están estrechamente ligados a los desafíos mundiales en materia de desarrollo. Además, la salud es también beneficiaria potencial de las políticas adoptadas en sectores muy diversos, como los transportes, la energía y la planificación urbana. Otro aspecto importante es que la medición de la salud, o sanimetría, permite evaluar los progresos logrados en los pilares económico, social y ambiental del desarrollo sostenible. Los resultados sanitarios se pueden definir con precisión y son mensurables, y los problemas de salud tienen un carácter inmediato, personal y local. La medición del impacto del desarrollo sostenible en la salud puede granjear el interés público y político necesario para reforzar el apoyo popular a políticas que generan resultados más difusos o más alejados en el tiempo (como las centradas en la reducción de las emisiones de CO2).1 La salud es asimismo un componente importante de otros enfoques «holísticos» del desarrollo que tratan de reemplazar, o complementar, el PIB como indicador principal del progreso económico.


COBERTURA SANITARIA UNIVERSAL Y ESPERANZA DE VIDA SANA En esta sección se analiza la posibilidad de utilizar la cobertura sanitaria universal en la agenda para el desarrollo después de 2015 con el fin de dar cabida a los muy diversos problemas de salud mencionados más arriba. De entrada, es importante determinar claramente qué se entiende por cobertura sanitaria universal; de qué modo puede este principio recoger y acelerar el logro de otros objetivos programáticos más específicos en materia de salud, en lugar de competir con ellos; y cómo se pueden medir los avances hacia la consecución de la cobertura universal. •

El objetivo de asegurar la universalidad incluye dos componentes relacionados entre sí: cobertura de los servicios de salud requeridos (prevención, promoción, tratamiento y rehabilitación) y cobertura en cuanto a la protección contra el riesgo financiero, para todos.2

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La consecución de la cobertura sanitaria universal es un proceso dinámico. No se trata meramente de asegurar un conjunto mínimo fijo de servicios, sino de avanzar en varios frentes,

1 La OMS está tratando de determinar conjuntamente con una amplia variedad de interesados directos cómo utilizar la salud para medir los progresos en sectores como el de la energía sostenible susceptibles de ser, a su vez, objeto de metas futuras. Asimismo, está colaborando con la Junta Asesora del Secretario General de las Naciones Unidas sobre Agua y Saneamiento en la formulación de un objetivo relacionado con el agua. La utilización de la salud como parámetro de medición de los avances logrados en otros sectores, y la definición de objetivos que tienen en ella un impacto positivo directo (por ejemplo, en materia de agua y saneamiento) viene a complementar la estrategia global de formulación de uno o más objetivos generales relacionados con la salud. 2

Informe sobre la salud en el mundo 2010. Financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2010.

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por ejemplo en: la gama de servicios disponibles para los usuarios; la proporción del costo de esos servicios que se sufraga; y la proporción de la población que recibe cobertura. Pocos países alcanzan el nivel ideal, pero todos –sean ricos o pobres– pueden lograr avances. En ese sentido, se trata de una meta que tiene el potencial de constituir un objetivo universal. •

Para avanzar hacia la cobertura universal, se requieren sistemas de salud fuertes y eficientes, capaces de prestar servicios de calidad acordes con las muy diversas prioridades sanitarias de cada país. Esto, a su vez, exige unos sistemas de financiación sanitaria que permitan obtener fondos suficientes para la salud, un acceso a los medicamentos esenciales, unos sistemas adecuados de gobernanza y de información sanitaria, unos servicios centrados en el usuario, y una fuerza de trabajo debidamente formada y motivada, por citar solo algunos ejemplos.

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El acceso a los servicios requeridos contribuye a mejorar o preservar la salud, una condición previa para que las personas puedan obtener ingresos y para que los niños puedan aprender, lo que les ayudará a escapar de la pobreza. Al mismo tiempo, la protección contra el riesgo financiero impide que las personas se vean empujadas hacia la pobreza por tener que pagar los servicios de salud de su propio bolsillo. La cobertura sanitaria universal constituye, por consiguiente, un componente crucial del desarrollo sostenible y de la reducción de la pobreza.

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La cobertura sanitaria universal ofrece una vía para preservar los beneficios y proteger las inversiones dentro del marco actual de los ODM relacionados con la salud; en ese sentido, puede servir de vehículo para la prestación de un apoyo técnico y financiero sostenido después de 2015.

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Asimismo, ofrece un medio para atender debidamente el cambiante programa mundial de acción sanitaria, en particular la necesidad de abordar las enfermedades no transmisibles sin que se den conflictos de intereses, que nada aportan, entre éstas y las enfermedades transmisibles. La cobertura sanitaria universal solo será significativa si las personas tienen acceso a todos los servicios que precisan, incluidos los relacionados con las enfermedades no transmisibles, la salud mental, las enfermedades infecciosas, la salud reproductiva, etc.

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Partiendo de este punto, utilizar la cobertura sanitaria universal como objetivo global ofrece una manera de promover y mantener la visibilidad de otros objetivos relacionados con la salud acordados a nivel internacional, en forma de subobjetivos, que se centran en enfermedades específicas (sida, tuberculosis y malaria; mortalidad atribuible a las enfermedades no transmisibles; y otras enfermedades y metas relacionadas con la cobertura.

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La cobertura sanitaria universal es, por definición, una expresión práctica del empeño por asegurar la equidad sanitaria y el derecho a la salud. Además, la posibilidad de acceder a los servicios cuando se precisen y la protección financiera son elementos que se valoran por sí mismos. Las personas duermen tranquilas sabiendo que los servicios de salud a los que pueden necesitar acudir en un momento dado están a su disposición y son de buena calidad y asequibles.


INDICADORES Y METAS Adoptar un único objetivo global relacionado con la salud solo tiene sentido si es posible medir de un modo fiable los avances que se vayan logrando. La cobertura sanitaria universal, acompañada de una serie de intervenciones de salud esenciales y de la debida protección contra el riesgo financiero, ofrece un marco idóneo para un enfoque amplio y flexible cuyo elemento principal sea la equidad. Como medio de seguimiento de los progresos en materia de salud, la cobertura sanitaria universal presenta varias ventajas. Dado que lleva implícito el compromiso de asegurar un acceso equitativo a los servicios de salud y la cobertura de los mismos, con protección financiera, es posible medir los avances con métodos adaptados a las circunstancias específicas de cada país, lo que es fundamental para fomentar un sentimiento de apropiación a nivel nacional. Dicho de otro modo, los 4

países pueden supervisar los niveles de cobertura en las esferas que mayor importancia revistan para cada uno de ellos, tanto en relación con los ODM actuales como con la nueva agenda sanitaria. Esa labor de seguimiento puede aplicarse a la salud reproductiva y la salud de la madre, el recién nacido y el niño, el sida, la tuberculosis y la malaria, las enfermedades tropicales desatendidas, la salud mental, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, los traumatismos y otros aspectos, dependiendo de la epidemiología. Análogamente, la medición de los progresos en materia de protección financiera se puede orientar hacia las políticas y las circunstancias propias del país de que se trate.3 Existe igualmente la posibilidad de hacer un seguimiento de alto nivel en un plano global para informar de los avances mundiales hacia la universalidad como parte de un mecanismo de objetivos de desarrollo internacionales. La mejor solución para ello es definir un pequeño conjunto de indicadores de seguimiento –que pueden ser objeto de notificación, conjuntamente con la protección contra el riesgo financiero– o un parámetro sintético.


ESPERANZA DE VIDA SANA Aunque los dos componentes de la cobertura sanitaria universal se evalúan por su valor intrínseco, es evidente que también contribuyen a reducir la mortalidad, la morbilidad y la discapacidad en todas las poblaciones. En ese sentido, un incremento de la esperanza de vida es al mismo tiempo un indicador y un resultado de los avances logrados hacia el objetivo que nos ocupa. La esperanza de vida es un buen parámetro sintético de la mortalidad, y ello para todos los grupos de edad y todas las causas. Se puede medir con fiabilidad, incluso de maneras que revelen las variaciones en materia de equidad tanto entre como dentro de los países, aunque en esta esfera sigue habiendo grandes lagunas de datos. La esperanza de vida sana sería un parámetro incluso aún más eficaz para medir los progresos alcanzados, ya que refleja no solo la mortalidad sino también la morbilidad y la discapacidad. A día de hoy, la medición directa, fiable y comparable de la esperanza de vida sana sigue presentando dificultades, cuya superación requiere trabajos adicionales. La salud no es más que uno entre varios sectores susceptibles de contribuir al incremento de la esperanza de vida; esta, a su vez, depende de una gran variedad de factores de otra índole, como las políticas de desarrollo de más amplio alcance y otros determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud. Parece pues más indicado considerar la esperanza de vida sana como una medida global de todos los aspectos relacionados con el desarrollo, incluida, aunque no exclusivamente, la salud.

3 Para información más detallada sobre la medición de los progresos en relación con las enfermedades no transmisibles, véase la ponencia presentada en septiembre de 2012 en Bellagio (Italia) por David Evans, Priyanka Saxena, Riku Elovainio y Ties Boerma.

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