Medicamentos esenciales y tecnologías sanitarias básicas en la esfera de las enfermedades no transmisibles: propuesta de medidas para mejorar el acceso equitativo en los Estados Miembros

Documento de debate de la OMS 2 de julio de 2015

© Organización Mundial de la Salud, 2015 Se reservan todos los derechos. Este documento de debate no representa una posición oficial de la Organización Mundial de la Salud. Se ha elaborado como un instrumento destinado a conocer la opinión de las partes interesadas sobre el tema. Las referencias a asociados internacionales son solo sugerencias y no constituyen ni implican respaldo alguno a este documento de debate. La Organización Mundial de la Salud no garantiza que la información contenida en este documento sea completa y exacta, y no podrá ser considerada responsable de ningún daño ocasionado por su utilización. Las denominaciones empleadas en este documento de debate y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. Las líneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayúscula. La Organización Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en el presente documento de debate, no obstante lo cual éste se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la Organización Mundial de la Salud podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización. Se aplica la siguiente nota sobre los derechos de autor: www.who.int/about/copyright

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Índice Agradecimientos ......................................................................... Error! Bookmark not defined. 1. Objetivos ............................................................................................................................ 5 2. Antecedentes ...................................................................................................................... 6 3. Obstáculos al acceso a los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas en la esfera de las ENT ............................................................................................. 10 3.1 Obstáculos relacionados con la racionalidad de la selección y el uso ........................ 10 3.2 Obstáculos relacionados con la asequibilidad de los precios...................................... 13 3.3 Obstáculos relacionados con la sostenibilidad de la financiación .............................. 13 3.4 Obstáculos relacionados con la fiabilidad de los sistemas de salud y de suministro .. 14 4. Debate: cómo mejorar el acceso y la asequibilidad de los medicamentos y otras tecnologías sanitarias en la esfera de las ENT en los Estados Miembros ......................... 16 4.1 Promoción de los esfuerzos sostenibles desplegados a nivel mundial por aumentar la cobertura, la financiación y el gasto eficiente en relación con las enfermedades no transmisibles ........................................................................................................................ 16 4.2 Apoyo a los Estados Miembros a fin de realizar evaluaciones internas para conocer la situación relativa a los medicamentos y las tecnologías sanitarias en la esfera de las ENT ..................................................................................................................................... 17 4.3 Elaboración y aplicación de directrices y políticas normalizadas para fomentar entre los Estados Miembros la prevención y el tratamiento de las ENT basados en pruebas ...... 20 4.4 Coordinación de las plataformas de la OMS para facilitar el intercambio de información sobre calidad y precios para ayudar en los procesos de compra de medicamentos y tecnologías en la esfera de las ENT .......................................................... 21 4.5 Apoyo al fortalecimiento de la capacidad de los Estados Miembros para prever con exactitud las necesidades de medicamentos y tecnologías en la esfera de las ENT ............ 22 4.6 Fortalecimiento de los organismos de reglamentación de los Estados Miembros para garantizar la disponibilidad de medicamentos y tecnologías de calidad en la esfera de las ENT ..................................................................................................................................... 23 4.7 Aumento de la sensibilización sobre el acceso a los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas en la esfera de las ENT a escala mundial, regional y nacional ................................................................................................................................ 24 4.8 Aumento del conjunto de datos probatorios sobre intervenciones costoeficaces para mejorar la eficacia, la disponibilidad y la asequibilidad de los medicamentos y tecnologías en la esfera de las ENT en los Estados Miembros ............................................................... 25 Anexo 1. ENT y liderazgo mundial en los últimos cinco años ........................................... 28 Anexo 2. Resumen de la situación relativa a los medicamentos esenciales y las tecnologías en la esfera de las ENT ...................................................................................... 30 Anexo 3. Bibliografía escogida .............................................................................................. 33

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Agradecimientos Este documento de trabajo es fruto de la colaboración entre los Grupos Orgánicos de Enfermedades No Transmisibles y Salud Mental y de Sistemas y Servicios de Salud de la Organización Mundial de la Salud. Formaron el equipo principal responsable de la elaboración del documento Onyema Ajuebor, Cornelis De Joncheere, Gilles Forte, Cécile Macé, Bente Mikkelsen y Yasuyuki Sahara. También se han recogido contribuciones a través del Grupo de Orientación del plan de trabajo de toda la OMS en la esfera de las ENT, cuyos miembros son: Shambhu Acharya, Nick Banatvala, Douglas Bettcher, Francesco Branca, Oleg Chestnov, Lanka Dissanayake, Chris Dye, Gauden Galea, Renu Garg, Enrique Gil, Asmus Hammerich, Anselm Hennis, Jafar Hussain, Samer Jabbour, Francis Kasolo, Etienne Krug, Yunguo Liu, Knut Lonnroth, Tigest Mengestu, Susan Mercado, Bente Mikkelsen, Shekhar Saxena y Meindert Onno Van Hilten. Agradecemos la contribución, el apoyo y el consejo de los siguientes funcionarios de la OMS, tanto de la Sede como de las oficinas regionales y las oficinas en los países: Virginia Arnold, Peter Beyer, Ashley Bloomfield, Brenda Bolanos, Tarun Dua, James Fitzgerald, Kathleen Holloway, Rufina Latu, Belinda Loring, Vladimir Poznyak, Gojka Roglic, Ruitai Shao, HaiRim Shin, Andreas Ullrich, Cherian Varghese y Adriana Velasquez. También deseamos agradecer el apoyo y la contribución a la elaboración del presente documento de Douglas Ball, David Beran, Vibhu Garg, Alexandra Grant, Jane Robertson y Arne-Petter Sanne.

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1.

Objetivos

1.

Los objetivos fundamentales del presente documento son: 

Señalar algunos de los principales obstáculos que limitan el acceso a los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas para tratar las enfermedades no transmisibles (ENT) en los Estados Miembros, con objeto de satisfacer la meta 9 de aplicación voluntaria del plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020, que propone alcanzar un 80% de disponibilidad a un precio asequible de las tecnologías básicas y los medicamentos esenciales —incluidos los genéricos— necesarios para tratar las principales ENT, tanto en los centros de salud públicos como en los privados.



Sugerir ideas para que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y las partes interesadas pertinentes puedan ayudar a los Estados Miembros a mejorar el acceso con el fin de cumplir con las metas mundiales en materia de ENT.



Estimular la comunicación de información y obtenerla mediante preguntas a fin de contribuir a que la labor de la OMS ayude a los Estados Miembros a mejorar el acceso a los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas en la esfera de las ENT.

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2.

Antecedentes

2. En 2012, las ENT causaron más de 16 millones de muertes prematuras de personas menores de 70 años. La mayoría de ellas, el 82%, ocurrieron en países de ingresos bajos y medios. 3. Para mejorar la accesibilidad, asequibilidad, disponibilidad, seguridad y transparencia en el uso de los medicamentos y las tecnologías hace falta mejorar la sensibilización y la respuesta no solo de los gobiernos nacionales, sino también de la industria, los centros universitarios, los profesionales de la salud, las organizaciones no gubernamentales (ONG), los organismos de financiación, las organizaciones de pacientes y la población en general. Los gobiernos deben reunir a estas partes interesadas para abordar el problema e incentivarlas a agilizar la aplicación de nuevas políticas. El apoyo y la incentivación para el fomento de formas innovadoras de utilización de las tecnologías de la información pueden ayudar a crear nuevas oportunidades para luchar contra las ENT. 4. A fin de secundar los esfuerzos que cada país despliega para hacer frente a la carga de las ENT, la 66.ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó el plan de acción mundial para la prevención y el control de las ENT 2013-2020 (resolución WHA66.10).1 Este plan propone un cambio de modelo mediante una hoja de ruta y un menú de opciones de política para los Estados Miembros, la OMS, otras organizaciones de las Naciones Unidas y organizaciones intergubernamentales, las organizaciones no gubernamentales y el sector privado, que, aplicadas en conjunto entre 2013 y 2020, ayudarán a alcanzar las metas mundiales de aplicación voluntaria, entre ellas la de lograr una reducción relativa del 25% de la mortalidad prematura por ENT en 2025. Estas intervenciones se presentan en el Apéndice 3 del mencionado plan de acción mundial. 5. La OMS ha recomendado un conjunto de medidas políticas de bajo costo para mejorar el acceso a intervenciones de atención básica de salud, incluidos los medicamentos esenciales y las tecnologías médicas asequibles necesarias para la detección precoz y el tratamiento oportuno de las ENT. Tanto las intervenciones preventivas como las asistenciales son excelentes inversiones económicas. En la evaluación de estas intervenciones se tomaron en consideración cuatro criterios básicos: a) sus efectos sanitarios, b) su costoefectividad, c) el costo de su ejecución, y d) la viabilidad de su expansión, sobre todo en situaciones de escasez de recursos. Se calcula que el costo acumulado de la aplicación de las mejores inversiones para las ENT en el período 2011-2025, teniendo en cuenta tanto el nivel comunitario como el individual, es de US$ 170 000 millones, con un promedio anual de US$ 11 400 millones.2 1

Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020: http://www.who.int/nmh/publications/ncd-action-plan/en/. 2

Aunque no se incluye en el cálculo del costo de las intervenciones comunitarias comprendido en el plan de expansión, la mejora de la disponibilidad y la asequibilidad del tratamiento de sustitución con nicotina podría ayudar de forma indirecta a reducir el factor de riesgo que representa el consumo de tabaco, lo cual pone de manifiesto la importancia para las intervenciones poblacionales de los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas en la esfera de las ENT.

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Por otra parte se calcula que, si no se adoptan medidas, la pérdida de productividad acumulada en los países en desarrollo debida a las cuatro ENT más importantes (las cardiovasculares, la diabetes, las respiratorias crónicas y el cáncer) será de US$ 7.000 billones entre 2011 y 2025. 6. Para que las intervenciones para la prevención y el tratamiento de las enfermedades no transmisibles dirigidas a la persona sean fructíferas, se requiere de forma implícita que los individuos gocen de un acceso equitativo a los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas, entre las que se incluyen: 

el asesoramiento y el tratamiento multimedicamentoso (incluido el control de la glucemia en la diabetes mellitus) para las personas que hayan sufrido un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, así como para las que presentan un riesgo elevado (> 30%) de sufrir un episodio cardiovascular agudo en los próximos 10 años;



el tratamiento del infarto agudo de miocardio con ácido acetilsalicílico;



la inmunización contra la hepatitis B como prevención del cáncer hepático;



la prevención del cáncer cervicouterino mediante cribado (inspección visual tras la aplicación de ácido acético) seguido del tratamiento de las lesiones precancerosas.

Las intervenciones comunitarias son las dirigidas a reducir el consumo de tabaco, el uso nocivo del alcohol, la alimentación poco saludable y la falta de actividad física. 7. En el plan de acción mundial frente a las ENT se establece una lista mínima de medicamentos y tecnologías acordada con los Estados Miembros, que incluye: 

medicamentos: al menos ácido acetilsalicílico, una estatina, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, un diurético tiazídico, un bloqueador de los canales de calcio de acción prolongada, metformina, insulina, un broncodilatador y un corticosteroide inhalado;



tecnologías: al menos tensiómetro, balanza, un dispositivo de medición de la glucosa y el colesterol en la sangre con las tiras correspondientes y tiras para pruebas de albuminuria.

8. Además, en el presente documento se alude y en ocasiones se hace referencia a otros medicamentos y tecnologías sanitarias que no figuran en la lista mínima definida en función de los indicadores incluidos en el marco mundial de vigilancia del plan de acción mundial frente a las ENT. Se consideran, si bien no de forma exclusiva, todos los medicamentos y tecnologías (incluidos los del conjunto OMS de intervenciones esenciales en el marco de la atención primaria contra las ENT en situaciones de escasez de recursos3 y los de las Listas Modelo OMS de Medicamentos Esenciales, tanto para niños como para adultos, publicadas 3

Conjunto OMS de intervenciones esenciales en el marco de la atención primaria contra las enfermedades no transmisibles en situaciones de escasez de recursos: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/133525/1/9789241506557_eng.pdf?ua=1.

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más recientemente) de importancia para la prevención, el tratamiento y el control de estas enfermedades, incluidos el cáncer y los trastornos psiquiátricos, y para el alivio del dolor durante los cuidados paliativos. 9. Tras la Declaración de las Naciones Unidas sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio se han seguido aplicando estrategias exitosas para ampliar el acceso a los medicamentos utilizados para tratar la infección por el VIH, la tuberculosis y el paludismo. Buena muestra de ello, en lo que se refiere a la demanda, es el papel determinante que desempeñó una dinámica sociedad civil en la serie de negociaciones con el sector privado y otras de las principales partes interesadas que permitieron el acceso a combinaciones más baratas de antirretrovíricos de gran actividad. Los mecanismos innovadores de financiación de compras mancomunadas mediante asociaciones público-privadas a escala mundial, como el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria y la Alianza GAVI, 4 han sido un instrumento eficaz para aumentar la oferta y ofrecer tratamientos adecuados a más pacientes (por ejemplo, antirretrovíricos y vacunas en el caso del Fondo Mundial y la Alianza GAVI, respectivamente). El UNITAID también ha contribuido a determinar las intervenciones en el mercado mediante instrumentos de financiación innovadores, como la introducción de un impuesto en los billetes de avión. Estas medidas prácticas han contribuido a incrementar la más que necesaria financiación de proyectos y de asistencia a países. Otro ámbito en la que se producen avances es la investigación y el desarrollo de nuevos tratamientos y medios de diagnóstico costoeficaces útiles en situaciones de escasez de recursos. Merced a la labor de organizaciones sin ánimo de lucro como la Fundación para la Obtención de Medios de Diagnóstico Innovadores (FIND) y la Operación Medicamentos Antipalúdicos (Medicines for Malaria Venture, MMV), en colaboración con asociados y partes interesadas con amplia capacidad de maniobra, se ha desarrollado sustancialmente el descubrimiento, la difusión y la aplicación de nuevos medios de diagnóstico y tratamiento (por ejemplo, diagnósticos más eficaces para la tuberculosis y nuevos fármacos para tratar el paludismo). La innovación se extiende también al diseño de formulaciones y envases que mejoran la aceptación de los productos por los pacientes y permiten atender a subpoblaciones específicas. Por ejemplo, se han introducido productos sanitarios más fáciles de usar para enfermedades transmisibles, desde kits para pruebas diagnósticas a medicamentos, que han resultado enormemente útiles para las mujeres y los niños. 10. Se considera que la plena aplicación de la cobertura sanitaria universal es un paso fundamental para hacer frente a la carga de las ENT en general. Para alcanzar la cobertura universal se requieren sistemas de salud sólidos, eficaces y capaces de brindar servicios de calidad para una amplia gama de prioridades sanitarias de los países. Con ese objetivo, es necesario encontrar sistemas de financiación para reunir fondos suficientes que puedan destinarse a la salud en general, el acceso a medicamentos esenciales, una buena gobernanza

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Anteriormente, Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización.

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e información sanitaria de calidad, los servicios centrados en la persona y un personal sanitario motivado y con la formación adecuada. Pregunta 1

¿Qué puede aprenderse de los programas de acceso en el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio que pueda aplicarse al acceso a los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas en la esfera de las ENT en los planos mundial, regional y nacional? ¿Existen ejemplos concretos de prácticas correctas y casos prácticos exitosos de iniciativas impulsadas por los países dirigidas a mejorar el acceso a los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas en la esfera de las ENT? ¿Cuáles fueron los factores determinantes del éxito de estas iniciativas?

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3.

Obstáculos al acceso a los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas en la esfera de las ENT

11. De acuerdo con datos procedentes de investigaciones, hay obstáculos sustanciales que impiden el acceso equitativo a los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas en la esfera de las ENT. Se ha constatado que el uso racional de los medicamentos puede reducir considerablemente la carga de estas enfermedades en muchos países. A pesar de ello, la sanidad pública de numerosos países, sobre todo de ingresos bajos y medios, no dispone de medicamentos esenciales; en cuanto al sector privado, el problema es a menudo el precio demasiado elevado de los medicamentos. La escasa disponibilidad y asequibilidad de estos medicamentos son consecuencia de déficits sistémicos de los sistemas de salud, como son la ineficiencia, la ausencia de equidad, la falta de cobertura y la inversión insuficiente. Muchos países carecen de suficiente coordinación para adoptar unas medidas más que necesarias que son multisectoriales, intersectoriales y deben aplicarse en todas las instancias gubernamentales. El marco de la OMS para el acceso a los medicamentos esenciales, con sus cuatro componentes clave —selección y el uso racionales de medicamentos esenciales, precios asequibles, financiación sostenible y sistemas de salud y de suministro fiables— proporciona unas directrices estructurales para avanzar hacia el acceso adecuado a los medicamentos y salvar los obstáculos que podrían impedirlo. Tal y como ilustra el cuadro 1, los obstáculos al acceso a los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas para las cuatro ENT más importantes son similares a los que se han constatado en el caso de los trastornos psiquiátricos y neurológicos.

3.1

Obstáculos relacionados con la racionalidad de la selección y el uso

12. La selección adecuada de medicamentos y otras tecnologías es un paso muy importante para la gestión eficaz de la adquisición de medicamentos y para la definición del conjunto de prestaciones esenciales en cada país. Todavía hay diversos niveles de desacuerdo entre las listas que definen en cada país cuáles son los medicamentos esenciales y cuáles adquiere y reembolsa la sanidad pública. En algunos casos se observan diferencias significativas entre los medicamentos que figuran en las listas de los países y los recomendados por la Lista Modelo OMS de Medicamentos Esenciales. Además, el uso inadecuado de instrumentos contrastados, como la evaluación de tecnologías sanitarias como base para la selección e incorporación de medicamentos y tecnologías a los sistemas de salud, puede hacer que se dilapiden recursos, se reduzca la disponibilidad y aumenten excesivamente los precios de tales medicamentos y tecnologías. 13. La aplicación y el uso insuficientes de las directrices y políticas de prevención y tratamiento de las ENT puede perjudicar la atención clínica de los pacientes. Además, la escasa disponibilidad de tecnologías sanitarias básicas para diagnosticar y tratar estas enfermedades puede afectar negativamente a la calidad de la atención clínica. El tratamiento crónico de estas enfermedades con varios medicamentos, sobre todo cuando hay afecciones 10

concomitantes, añade una carga adicional que puede dificultar el cumplimiento terapéutico del paciente. Muchos de los medicamentos utilizados en las ENT no tienen una formulación y un envase que faciliten su uso, lo cual puede resultar en una menor aceptación por parte de los pacientes.

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Cuadro 1. Obstáculos al acceso a los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas (por componente del marco de la OMS para el acceso) Selección y uso racionales de medicamentos esenciales  Problemas relativos al uso indebido de la evaluación de tecnologías sanitarias como base para la toma de decisiones en relación con la adquisición de medicamentos  Diferencias entre las listas que definen en cada país los medicamentos esenciales y los que adquiere y reembolsa la sanidad pública  Aplicación y uso insuficientes de las directrices normalizadas de tratamiento  Falta de seguimiento de las prácticas correctas de prescripción  Poca aceptación por los pacientes que conduce a un escaso cumplimiento terapéutico Precios asequibles  Utilización insuficiente de las políticas sobre medicamentos genéricos  Desigualdades en cuanto al suministro de información en el mercado  Márgenes de beneficio e impuestos elevados  Reducción de la competencia en la producción que crea monopolios en el mercado; este fenómeno dificulta el acceso equitativo a la insulina  Precios elevados debido a los derechos de propiedad intelectual de los medicamentos protegidos por patentes  Estructuras civiles demasiado débiles para aplicar medidas de rendición de cuentas y de promoción de los programas relativos a las ENT Financiación sostenible  Dificultades para establecer prioridades en materia de gobernanza en pro de la salud  Aplicación lenta o parcial de la cobertura sanitaria universal  Gasto público improductivo en la esfera de las ENT  Financiación insuficiente para los programas relacionados con las ENT Sistemas de salud y de suministro fiables  Gobernanza inadecuada de los sistemas de salud y la cadena de suministro  Escaso recurso a mecanismos de intercambio y mancomunación  Sistemas deficientes de vigilancia y gestión de la información

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 Estructuras deficientes de control de la calidad en los países  Escasa capacidad para prever las necesidades de la población  Conocimientos especializados insuficientes para administrar las cadenas de suministro  Reglamentación excesivamente rigurosa, como ocurre con el acceso a los medicamentos de dispensación controlada utilizados en cuidados paliativos  Capacidad limitada para la fabricación a nivel local, sobre todo en los países de ingresos bajos y medios  Desatención al problema de la inequidad en el acceso a los medicamentos y las tecnologías en la esfera de las ENT

3.2

Obstáculos relacionados con la asequibilidad de los precios

14. Los altos impuestos y la falta de regulación de los márgenes de beneficio dan lugar a un incremento del costo de los medicamentos esenciales para los pacientes, sobre todo en los centros de salud privados, donde los precios de los medicamentos suelen ser más altos incluso cuando el costo inicial de adquisición es reducido. Los sesgos y las desigualdades en el suministro de información también alteran los sistemas de precios. En cambio, en el caso de las ENT los derechos de propiedad intelectual no suelen elevar los precios hasta impedir el acceso a medicamentos esenciales. Con la salvedad del cáncer, los medicamentos esenciales que se emplean para tratar las otras tres principales ENT están disponibles como genéricos, entre ellos los que figuran en la Lista Modelo OMS de Medicamentos Esenciales. En este contexto, es más difícil ahorrar costes en los casos en que se adquieren especialidades farmacéuticas originales más caras aun disponiendo de fármacos genéricos de calidad garantizada. Probablemente, el problema de que los medicamentos procedan de una sola fuente y, en consecuencia, los precios sean más elevados, también reviste más importancia cuando la Lista Modelo OMS de Medicamentos Esenciales incluye medicamentos con patente vigente.

3.3

Obstáculos relacionados con la sostenibilidad de la financiación

15. La movilización de financiación adecuada para la compra de medicamentos y otras tecnologías sanitarias, especialmente en situaciones de escasez de recursos, es un enorme reto. De acuerdo con los datos del informe del IMS Institute for Healthcare Informatics sobre la Perspectiva Mundial de Medicamentos en 2018, los países en desarrollo (con exclusión de los considerados emergentes para el mercado farmacéutico)5 sumaron aproximadamente el 12%

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Se engloban en este grupo los países cuyo incremento absoluto del gasto en el periodo 2014-2018 supera los US$ 1.000 millones y cuyo PIB per cápita en paridad de poder adquisitivo es inferior a US$ 25.000. Nivel 1: China; nivel 2: Brasil, India y Federación de Rusia; nivel 3: México, Turquía, Venezuela, Polonia, Argentina, Arabia Saudita, Indonesia, Colombia, Tailandia, Ucrania, Sudáfrica, Egipto, Rumania, Argelia, Viet Nam,

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del gasto mundial en medicamentos. De ello pueden sacarse conclusiones por lo que respecta a la equidad, ya que los países de ingresos bajos y medios soportan una carga de morbimortalidad significativamente desproporcionada, tanto transmisibles como no transmisibles. La financiación de los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas en la esfera de las ENT en los sectores públicos de muchos países es actualmente insuficiente. Ello podría deberse a la escasa prioridad concedida a gastos en atención sanitaria y a la limitada financiación, especialmente en los países de escasos recursos. Los esfuerzos realizados actualmente por muchos actores no estatales y del sector privado con capacidad para intervenir financieramente y por otras vías son todavía demasiado fragmentados para sumar una respuesta multisectorial consistente que permita dar a los gobiernos el apoyo necesario para aumentar la disponibilidad de medicamentos y tecnologías seguras y asequibles en la esfera de las ENT. La cuestión de la protección financiera para los pacientes que padecen enfermedades crónicas, implícita en el principio de cobertura sanitaria universal, ha sido objeto de debate durante algún tiempo, si bien los progresos logrados han sido lentos y desiguales entre países. Agrava este problema el hecho de que el gasto en medicamentos compita a menudo con otros gastos importantes para los hogares de muchos países en desarrollo donde los mecanismos de protección ante los riesgos son a menudo escasos o nulos; el resultado de todo ello es que muchas personas deben pagar de su bolsillo cantidades muy elevadas por los medicamentos, incluso cuando se trata solo de copagos.

3.4

Obstáculos relacionados con la fiabilidad de los sistemas de salud y de suministro

16. Es bien conocido que los medicamentos y tecnologías de mala calidad son dañinos para los pacientes y pueden incluso causar discapacidades graves y la muerte. A menudo, las autoridades de los países de ingresos bajos y medios encargadas de la reglamentación de los medicamentos y otras tecnologías sanitarias no disponen de la capacidad adecuada para controlar debidamente la calidad de los productos médicos a lo largo de todo su ciclo de vida, un control que incluye la supervisión de las actividades de los laboratorios farmacéuticos para garantizar que cumplen las prácticas correctas de fabricación y otras normas que garantizan que tanto los medicamentos de fabricación nacional como los importados tienen suficiente calidad y eficacia. En la actualidad, los mecanismos mundiales para el control de calidad de los medicamentos y otras tecnologías sanitarias en la esfera de las ENT son demasiado escasos y limitados en cuanto a la gama de productos que abarcan y el grado de participación de los organismos públicos nacionales encargados de su compra. 17. La legislación en materia de derechos humanos en el contexto de la gobernanza y la reglamentación de los sistemas de salud para el acceso a los medicamentos continúa siendo insuficiente para ofrecer a los pacientes una protección eficaz y, cuando existen, son difíciles Pakistán y Nigeria (informe del Instituto IMS: Global Outlook for Medicines through 2018 [Previsiones mundiales de uso de medicamentos al 2018]).

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de aplicar. La reglamentación excesivamente restrictiva y la restricción de la prescripción de opioides en algunos ámbitos clínicos es un ejemplo de obstáculo al uso de medicamentos para cuidados paliativos, especialmente en los países de ingresos bajos y medios. Como consecuencia de ello, es frecuente que muchos pacientes que padecen enfermedades crónicas (sobre todo cáncer) en las que se requieren opioides para controlar el dolor no tengan acceso a estos fármacos. 18. A escala mundial, la investigación y el desarrollo de nuevos medicamentos costoeficaces para combatir enfermedades como la hipertensión está descendiendo si se compara con otros tipos de enfermedades, principalmente por la falta de incentivos económicos que supone la disponibilidad en el mercado de medicamentos genéricos más baratos. A pesar de que el acceso a medicamentos genéricos de calidad contrastada puede ser muy ventajoso, sobre todo en situaciones de escasez de recursos, la fabricación local de estos medicamentos y de tecnologías sanitarias en la esfera de las ENT se enfrenta a grandes obstáculos en esos países, donde la mayor parte de la demanda se satisface mediante la importación. Pregunta 2

¿Qué otros obstáculos que limitan el acceso a medicamentos esenciales y tecnologías sanitarias básicas en la esfera de las ENT no mencionados más arriba deben superarse? ¿Cuáles son los tres obstáculos más importantes que deben salvarse?

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4.

Debate: cómo mejorar el acceso y la asequibilidad de los medicamentos y otras tecnologías sanitarias en la esfera de las ENT en los Estados Miembros

4.1

Promoción de los esfuerzos sostenibles desplegados a nivel mundial por aumentar la cobertura, la financiación y el gasto eficiente en relación con las ENT

19. Todavía son pocos los datos publicados sobre la proporción de los presupuestos sanitarios de los países que se destina exactamente a medicamentos y tecnologías sanitarias básicas para la prevención y el tratamiento de las ENT. En julio de 2014 la Asamblea General de las Naciones Unidas señaló que, a pesar de los compromisos adquiridos de aumentar y dar prioridad a las asignaciones presupuestarias para hacer frente a estas enfermedades y de haber establecido, en 2013, planes y políticas nacionales multisectoriales para su prevención y tratamiento, solo el 50% de los países había implantado estas políticas con un presupuesto específico en 2013. Por si fuera poco, la financiación de las actividades nacionales a través de cauces bilaterales y multilaterales sigue siendo muy limitada en la esfera de las ENT, y el uso de mecanismos de financiación innovadores es todavía incipiente. 20. De acuerdo con los últimos datos sobre el gasto mundial en salud obtenidos mediante el Sistema de cuentas de salud de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) y la OMS, la República Democrática del Congo destinó a medicamentos el 41% de su gasto sanitario para trastornos psiquiátricos y comportamentales y afecciones neurológicas en 2013. En ese año, el gasto farmacéutico representó el 44% de la partida presupuestaria de este país correspondiente al tratamiento de enfermedades cardiovasculares. Este elevado costo del gasto farmacéutico con respecto al gasto sanitario también se observa en otros países en desarrollo. En Filipinas, por ejemplo, las ENT fueron la mayor partida del gasto por tipo de enfermedad en 2012 (un 39%). El gasto en medicamentos y productos médicos representó cerca de la mitad del gasto total en atención sanitaria (el 43,6%), mientras que un tercio de este gasto se destinó a los salarios del personal. Según indican los datos disponibles, el gasto familiar en atención sanitaria en general ascendió al 40% y el 62,1% del gasto en la República Democrática del Congo y Filipinas, respectivamente. Los datos de la bibliografía muestran que los pagos directos elevados pueden tener consecuencias desastrosas para las personas que padecen una ENT. En un estudio realizado en 35 países en desarrollo se observó que, en los diabéticos, el nivel de gasto catastrófico en atención de salud es significativamente más elevado que en las personas no diabéticas con características similares. Se ha comprobado que, a menudo, los pacientes que padecen una ENT y no son capaces de hacer estos pagos de su propio bolsillo dejan de utilizar los servicios sanitarios y de tomar el tratamiento. En una reciente revisión bibliográfica se observó que los pacientes que padecen cáncer y los que requieren hospitalización debido a una enfermedad cardiovascular son los que tienen niveles más elevados de gasto directo catastrófico.

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21. En cumplimiento de su mandato, el mecanismo de coordinación mundial sobre la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles (GCM/NCD) desarrolla actividades que contribuyen a mejorar el acceso a los medicamentos y las tecnologías sanitarias utilizados para la prevención y el tratamiento de las ENT en los Estados Miembros. Sus grupos de trabajo 3.1 y 5.1 ayudan, respectivamente, a que el sector privado de estos países asuma un mayor compromiso y a encontrar vías de financiación adecuada para las ENT. En el sitio web del GCM/NCD pueden consultarse los informes preliminares de las reuniones de ambos grupos de trabajo, así como documentos de debate y de orientación normativa.6 22. Las ENT ocupan un lugar destacado en los objetivos y metas del programa de desarrollo sostenible posterior a 2015, que está cobrando impulso. Así, se abre una posibilidad única para que los gobiernos, los actores del desarrollo y otras partes interesadas aprovechen los progresos realizados gracias a iniciativas existentes para aumentar cada vez más la financiación que permita generalizar la cobertura sanitaria universal en los países. Algunas medidas que podrían ayudar a recaudar nuevos fondos para lograr la cobertura sanitaria universal son la mejora de la eficacia del gasto actual, el mayor cumplimiento de las obligaciones fiscales y el incremento de la recaudación de impuestos, y la mayor aplicación de los denominados "impuestos de castigo". De este modo, podría aumentarse considerablemente el acceso a la atención sanitaria y a los medicamentos para las personas que padecen ENT, en especial para las más pobres. Pregunta 3

¿Cómo pueden los gobiernos aprovechar mejor la colaboración de las distintas partes interesadas, incluido el sector privado, a fin de aumentar la capacidad de los países para mejorar el acceso a los medicamentos y las tecnologías sanitarias en la esfera de las ENT en el seno de sus sistemas de salud? ¿Qué información adicional necesitan los países y los donantes para entender la justificación económica de la financiación de los medicamentos y otras tecnologías sanitarias en la esfera de las ENT?

4.2

Apoyo a los Estados Miembros a fin de realizar evaluaciones internas para conocer la situación relativa a los medicamentos y las tecnologías sanitarias en la esfera de las ENT

23. En muchos países existen obstáculos al acceso adecuado y equitativo a tecnologías sanitarias y medicamentos inocuos, costoefectivos y de calidad en la esfera de las ENT. Los Estados Miembros necesitan aplicar sistemas eficaces de vigilancia y recopilación 6

Mecanismo de coordinación mundial sobre la prevención y el control de las enfermedades http://www.who.int/global-coordination-mechanism/en/.

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sistemáticas de datos para identificar y resolver los problemas relacionados con la oferta y la demanda que afectan al acceso a los medicamentos empleados en estas enfermedades. En algunos sistemas de salud, esos problemas pueden afectar a medicamentos concretos y requerir herramientas específicas para solucionarlos. Por ejemplo, es probable que la disponibilidad de los inhaladores con corticosteroides de calidad garantizada que se emplean para tratar el asma, así como el acceso a ellos, sean dificultades más importantes en situaciones de escasez de recursos, debido al costo de su adquisición y a la falta de los conocimientos técnicos necesarios para aplicar plenamente las medidas que garanticen esa calidad. En general, un enfoque lógico para analizar estos obstáculos es la evaluación estratégica y sistemática de todos los aspectos de un amplio sistema de suministro de medicamentos y tecnologías sanitarias, como la selección y uso racionales, los precios asequibles para los pacientes, la financiación sostenible y los sistemas de salud y de suministro fiables, tal y como se indica en el marco de la OMS para el acceso a los medicamentos esenciales. 24. La OMS, gracias a sus actividades de asistencia técnica, ayuda a los Estados Miembros a mejorar la recopilación de datos y la cuantificación de medicamentos y tecnologías sanitarias. Para poner en práctica el conjunto de medidas sobre «inversiones óptimas» recomendado por la OMS, el instrumento diseñado para ampliar las medidas de lucha contra las ENT7 puede ayudar a los países a comprender y calcular las necesidades financieras necesarias a nivel nacional y subnacional, así como a establecer el precio mundial de su aplicación. Asimismo, puede mejorar los mecanismos presupuestarios tradicionales de los países y proporcionar información a los organismos de desarrollo y las instituciones internacionales sobre los recursos necesarios para hacer frente a la creciente carga de las ENT. Además, el protocolo de evaluación rápida para el acceso a la insulina (Rapid Assessment Protocol for Insulin Access, RAPIA)8 se ha aplicado de forma experimental y se utiliza en varios países para evaluar los obstáculos del sistema de salud que dificultan el acceso a la atención de la diabetes, que incluye la disponibilidad y la asequibilidad de la insulina, las tiras reactivas para medir la glucemia y los glucómetros y otras tecnologías sanitarias necesarias para el tratamiento de la enfermedad. Los países disponen también de otros instrumentos que permiten mejorar la capacidad para realizar cálculos precisos sobre medicamentos que, pese a no ser específicos, pueden aplicarse a los utilizados en la esfera de las ENT. Por ejemplo, la OMS ha elaborado unas encuestas para evaluar la disponibilidad y preparación de los servicios (Service Availability and Readiness Assessment, SARA)9 que permiten a los países conocer la disponibilidad de medicamentos en centros públicos y 7

Scaling up action against NCDs: how much would it cost? http://www.who.int/nmh/publications/cost_of_inaction/en/. 8

Protocolo de evaluación rápida para el acceso a la insulina (RAPIA): evaluación a varios niveles (macro, meso y micro) de los distintos elementos que influyen en el acceso a la atención para la diabetes. 9

Service Availability and Readiness Assessment (SARA): an annual monitoring system for service delivery: http://www.who.int/healthinfo/systems/sara_implementation_guide/en/.

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privados, incluidos los utilizados para las ENT. Por su parte, la Oficina Regional para Europa de la OMS también ha elaborado un instrumento de evaluación de los sistemas de salud que incluye un componente específico sobre la disponibilidad de medicamentos esenciales. En las Américas, la Organización Panamericana de la Salud ha diseñado la Plataforma Regional de Acceso e Innovación para Tecnologías Sanitarias (PRAIS)10 una aplicación informática en línea que funciona como repositorio de información sobre los precios de los medicamentos en los países de la región. En la Región de Asia Sudoriental se llevan a cabo cada cuatro años análisis de la situación de los países en relación con el uso de medicamentos en la prestación de atención sanitaria. Mediante este enfoque novedoso, que se empezó a utilizar en 2010, un equipo de funcionarios gubernamentales, con el apoyo de la OMS, recopila sistemáticamente datos sobre la oferta, la selección, la utilización, la reglamentación y las políticas relativas a los medicamentos, por medio de una herramienta elaborada específicamente para ello. Este proceso se lleva a cabo durante dos semanas y concluye con una jornada en que se celebra un taller nacional para validar los resultados y establecer un marco para que los ministerios de salud y sus asociados apliquen medidas coordinadas.11 Gracias a este análisis se identifican obstáculos, se determinan los problemas que es prioritario resolver y se elaboran planes de acción coordinados. Los Estados Miembros hicieron suyo este enfoque cuando adoptaron la resolución SEA/RC66/R7 sobre gestión eficaz de los medicamentos. Asimismo, la caja de herramientas de la OMS para el acceso a medicamentos y tecnologías en la esfera de las ENT12 ofrece una serie de herramientas que se pueden aplicar para mejorar tal acceso en los países. De cara al futuro, se ampliará esta caja de herramientas para incluir instrumentos adaptados a los países y las regiones de la OMS que ayuden a combatir estas enfermedades.

10

Plataforma Regional de Acceso e Innovación para Tecnologías Sanitarias: http://prais.paho.org/rscpaho/.

11

Los informes de los países se publican en el sitio web de la Oficina Regional para Asia Sudoriental de la OMS: http://www.searo.who.int/entity/medicines/country_situational_analysis/en/. El informe de la consulta regional realizada en 2013 mediante este enfoque está disponible en: http://www.searo.who.int/entity/medicines/documents/reort_regional_consultation_effective_management_of_ medicines/en/. 12

Caja de herramientas de la OMS para el acceso a medicamentos esenciales y tecnologías sanitarias en la esfera de las ENT: http://www.who.int/nmh/ncd-tools/target-9/en/.

19

Pregunta 4

¿Consideran los Estados Miembros que es necesario disponer de un instrumento de evaluación de los obstáculos en la esfera de las ENT? ¿Qué instrumentos de evaluación que utilizan los países y los asociados se podrían adaptar para evaluar estos obstáculos?

4.3

La elaboración y aplicación de directrices y políticas normalizadas ayudan a fomentar entre los Estados Miembros la prevención y el tratamiento de las ENT basados en pruebas

25. La elaboración y la aplicación de directrices normalizadas basadas en pruebas son fundamentales para fomentar entre los Estados Miembros la prevención y el tratamiento de las ENT basados en pruebas. A fin de orientar a los países a llevar a cabo con eficacia la prevención, el tratamiento, la paliación y el control de las principales ENT, la OMS ha elaborado un conjunto de intervenciones esenciales contra las enfermedades no transmisibles en la atención primaria en situaciones de escasez de recursos (PEN, por las siglas en ingles de Package of Noncommunicable diseases).13 Estas intervenciones incluyen directrices y protocolos de tratamiento, así como una lista de medicamentos esenciales y tecnologías básicas en la esfera de las ENT. Debidamente aplicadas, las intervenciones PEN de la OMS pueden ayudar a los países a mejorar la calidad del tratamiento en la atención primaria de las principales ENT y a reducir así la carga de morbimortalidad que ocasionan. Del mismo modo, la OMS ha elaborado la guía mhGAP para los trastornos psiquiátricos, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada, que incluye un amplio conjunto de intervenciones basadas en pruebas específicas para estos trastornos prioritarios.14 Para reducir la carga de morbimortalidad que ocasionan las ENT es fundamental intervenir en el primer nivel de la atención sanitaria; no obstante, estos programas que se aplican en la atención primaria de salud se deben complementar con directrices adecuadas para centros médicos de atención especializada, sobre todo en el caso del cáncer. El recientemente publicado manual para el diagnóstico precoz y el tratamiento del cáncer en la infancia es un ejemplo de un instrumento útil para la detección precoz en la atención primaria y la derivación de casos sospechosos de cáncer en este grupo poblacional.15 Las iniciativas 13

Conjunto OMS de intervenciones esenciales en el marco de la atención primaria contra las enfermedades no transmisibles en situaciones de escasez de recursos: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/133525/1/9789241506557_eng.pdf?ua=1. 14

Intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada: http://www.who.int/mental_health/publications/mhGAP_intervention_guide/en/. 15

Diagnóstico precoz del cáncer en la infancia: http://uicc.org/sites/main/files/atoms/files/Manual%20AIEPI_ENG_DIGITAL.pdf.

20

dirigidas a promover la prevención y el tratamiento de las ENT basados en pruebas deben ir incorporando instrumentos para teléfonos móviles, porque pueden ayudar a los trabajadores sanitarios y los pacientes a programar visitas, informar sobre medicamentos y posología o enviar recordatorios, mejorando así el cumplimiento terapéutico de los pacientes. 26. La OMS recomienda a sus Estados Miembros que apliquen los documentos de orientación normativa y las directrices normalizadas de tratamiento existentes para la prevención y el tratamiento de las ENT en todos los niveles de la atención de salud. El apoyo a los países es crucial para la planificación y ejecución de los programas destinados a extender la aplicación y el uso de las directrices vigentes para adoptar prácticas correctas de prescripción y uso de opioides para el alivio del dolor y los cuidados paliativos. Una amplia campaña de formación de los trabajadores sanitarios sobre la utilidad de los protocolos y directrices para la administración de cuidados paliativos podría servir para infundirles seguridad en la prescripción de opioides y, por ende, para mejorar su confianza y la seguridad en la utilización de estos fármacos, cuya demanda aumentaría en entornos asistenciales controlados. Además, el desarrollo de tecnologías de uso más sencillo para facilitar el diagnóstico por los trabajadores sanitarios y el autocontrol por los pacientes de enfermedades como la hipertensión y la diabetes ayudará a mejorar la evolución de estos últimos. Pregunta 5

¿Cuáles son las necesidades más urgentes de los Estados Miembros en relación con la disponibilidad de directrices normalizadas para la prevención y el tratamiento de las principales ENT y el uso racional de los medicamentos para el alivio del dolor durante los cuidados paliativos? ¿Cómo pueden los Estados Miembros mejorar la aplicación de las directrices de la OMS para la prevención y el tratamiento de las ENT en la atención primaria de salud? ¿Cuáles son las necesidades que se deben satisfacer para aumentar la aceptación por los pacientes de los medicamentos y las tecnologías en la esfera de las ENT y para mejorar su cumplimiento terapéutico?

4.4

La coordinación de las plataformas de la OMS facilita el intercambio de información sobre calidad y precios para ayudar en los procesos de compra de medicamentos y tecnologías en la esfera de las ENT

27. El intercambio de datos sobre los precios y la calidad de los medicamentos y las tecnologías sanitarias puede proporcionar a los gobiernos información útil para tomar decisiones normativas y contar con mayor poder de negociación para la compra de los medicamentos empleados para tratar las ENT. El intercambio de información y de instrumentos para ayudar a la selección, adquisición, distribución y uso adecuado de medicamentos esenciales y tecnologías sanitarias básicas podría fomentar la confianza de la 21

población en su sistema de salud y mejorar el reconocimiento y la visibilidad de otros programas nacionales de lucha contra las ENT. La transparencia de precios aumenta la competencia y puede ser determinante para que los medicamentos para el tratamiento de la infección por VIH/sida sean más asequibles. Esta estrategia también podría ser de utilidad en la esfera de las ENT, en particular en el caso de los medicamentos utilizados para tratar el cáncer, cuyo precio actual es elevado. 28. Los Estados Miembros que participan en las iniciativas regionales de compra mancomunada de medicamentos, incluidos los utilizados para tratar las ENT, también pueden encontrar de utilidad una plataforma de intercambio de información y de datos sobre la calidad de los medicamentos. Aunque solo han prosperado unas pocas iniciativas de este tipo, la experiencia adquirida hasta la fecha demuestra que, en el caso de los medicamentos y tecnologías utilizados en la esfera de las ENT, la compra mancomunada puede ser ventajosa siempre que las autoridades competentes participantes convengan en compartir determinadas características, muestren una firme voluntad política, dispongan puntualmente de financiación sostenible y lleguen a acuerdos sobre reglamentación. Los precios más bajos (debido a que se compran cantidades más elevadas) y los mecanismos intrínsecos de garantía de la calidad de la compra mancomunada son grandes incentivos para que los Estados Miembros consideren este tipo de iniciativas. Pregunta 6 ¿Cuáles son las limitaciones que encuentran los Estados Miembros para acceder a información precisa y transparente sobre los precios de compra y la calidad de los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias en la esfera de las ENT? ¿Qué opinan las partes interesadas sobre las iniciativas de promoción del intercambio de conocimientos? ¿Las consideran útiles?

4.5

El fomento del fortalecimiento de la capacidad de los Estados Miembros permite prever con exactitud las necesidades de medicamentos y tecnologías en la esfera de las ENT

29. La OMS se ha comprometido a contribuir a fortalecer los sistemas de salud de los países, ayudando a detectar problemas y aportando soluciones en forma de opciones normativas y asistencia técnica directa a los Estados Miembros. El suministro de medicamentos esenciales y tecnologías sanitarias en la esfera de las ENT depende de la eficacia y la capacidad de respuesta de los sistemas de atención sanitaria. Es imprescindible prever correctamente las necesidades de productos para garantizar la eficacia del sistema de suministro y, de forma más general, para satisfacer adecuadamente las necesidades de la población y optimizar los recursos disponibles. La actualización regular de las bases de datos con información procedente del lugar donde se presta la atención sanitaria, la recogida de 22

datos epidemiológicos y de investigaciones y el uso de instrumentos y directrices nacionales para el diagnóstico y el tratamiento son recursos importantes para estimar las necesidades de los medicamentos empleados para tratar las ENT. Los países deben establecer una buena conexión entre sus sistemas de información sobre la gestión sanitaria y sus sistemas de información sobre la gestión logística para facilitar el control de los datos y reducir las posibles deficiencias. Pregunta 7

¿Cuáles son las carencias de los instrumentos actualmente a disposición de los Estados Miembros que deben cubrirse para cuantificar correctamente las necesidades de medicamentos esenciales y tecnologías sanitarias básicas en la esfera de las ENT? ¿Cómo pueden los Estados Miembros mejorar y mantener su capacidad para llevar a cabo eficazmente la vigilancia y recogida de datos a fin de prever las necesidades de medicamentos y tecnologías sanitarias en la esfera de las ENT?

4.6

El fortalecimiento de los organismos de reglamentación de los Estados Miembros para garantizar la disponibilidad de medicamentos y tecnologías de calidad en la esfera de las ENT

30. Los organismos nacionales de reglamentación en materia de medicamentos y tecnologías sanitarias tienen la responsabilidad primordial de garantizar la calidad y la seguridad de estos productos, y deben evitar que entren en el mercado productos falsificados o de calidad insuficiente. La OMS apoya a los Estados Miembros mediante la prestación de asistencia técnica a fin de fortalecer la capacidad de sus autoridades nacionales de reglamentación para establecer sistemas de vigilancia que permitan detectar la entrada o la presencia de productos falsificados y de calidad insuficiente en las cadenas de suministro. En algunas regiones, la OMS está ayudando a estos organismos en sus iniciativas de armonización de su reglamentación para hacer más eficaz su labor y aprovechar los recursos disponibles con objeto de garantizar mejor la calidad de los medicamentos y las tecnologías sanitarias. 31. A nivel mundial, la precalificación por la OMS de medicamentos para la infección por el VIH, la tuberculosis y el paludismo ha contribuido a garantizar la amplia disponibilidad de especialidades farmacéuticas originales y genéricas de calidad garantizada para el tratamiento de estas enfermedades. Probablemente, este servicio también sería de utilidad en el caso de la insulina, algunos anticancerígenos y los antiasmáticos que se comercializan en inhalador. Pregunta 8 ¿Cuál es la mejor manera para los Estados Miembros de garantizar la disponibilidad de tecnologías

23

sanitarias y medicamentos seguros, eficaces y de calidad garantizada en la esfera de las ENT? ¿Cómo pueden los Estados Miembros mejorar su capacidad de controlar la calidad de la insulina, los inhaladores utilizados para tratar el asma y otros medicamentos esenciales y tecnologías sanitarias más complejos en la esfera de las ENT?

4.7

La sensibilización sobre el acceso a los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas en la esfera de las ENT a escala mundial, regional y nacional

32. La OMS ayuda a los Estados Miembros a planificar, elaborar y aplicar programas y políticas de prevención y tratamiento de las ENT mediante instrumentos de orientación normativa, asistencia técnica, simposios formativos y conferencias. El objetivo del plan de acción mundial frente a las ENT es dotar a los Estados Miembros y a otras partes interesadas de instrumentos y recomendaciones normativas para incidir en diversos sectores dentro de los países a fin de combatir estas enfermedades. En una de las nueve metas del plan se pide a los Estados Miembros que establezcan un objetivo nacional de acceso a los medicamentos esenciales y las tecnologías basándose en la meta de alcanzar una disponibilidad del 80% de medicamentos esenciales y tecnologías sanitarias básicas asequibles a nivel mundial. La Declaración Política de las Naciones Unidas sobre las Enfermedades no Transmisibles de 2011 dio el impulso inicial que puso en marcha la respuesta a escala internacional.16 La OMS auspicia iniciativas importantes, como el GCM/NCD y el Equipo de Tareas Interinstitucional de las Naciones Unidas sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles,17 que son plataformas necesarias para lograr la participación de las principales partes interesadas a nivel mundial, incluidos la sociedad civil, las asociaciones empresariales, las universidades y los organismos pertinentes de las Naciones Unidas. Estas iniciativas ayudarán a proporcionar el liderazgo y la orientación a nivel mundial acordados por los Estados Miembros en la Declaración Política de las Naciones Unidas sobre las ENT. También se está intensificando la colaboración y se están estrechando los vínculos entre los programas de la OMS que contribuyen a reducir la diferencia entre las necesidades y la disponibilidad de medicamentos de los países en la esfera de las ENT. 33. La comunicación y promoción adecuadas son fundamentales para dar a conocer la importancia de mejorar el acceso a los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas en la esfera de las ENT, así como para garantizar una supervisión, evaluación y suministro de información eficaces sobre los progresos realizados por los países en la lucha contra estas enfermedades. La OMS, junto con sus asociados, sus instituciones colaboradoras 16

Declaración Política de las Naciones Unidas de la reunión de alto nivel de la Asamblea General sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades no Transmisibles, 2011. 17

Equipo de Tareas Interinstitucional de las Naciones Unidas sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles.

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y la sociedad civil, participa en actividades de promoción para dar a conocer, tanto en los países como a escala mundial, los obstáculos de acceso a los medicamentos empleados para tratar estas enfermedades y las opciones propuestas para superarlos. La OMS y sus asociados están aprovechando la popularidad de la tecnología móvil en los países de ingresos bajos y medios. A tal efecto, ha puesto en marcha el programa mDiabetes y el primer proyecto implantado en un país francófono en el marco de la iniciativa mundial Be He@lthy, Be Mobile lanzada conjunta por la OMS y la Unión Internacional de Telecomunicaciones en 2013. Mediante esta iniciativa se ayuda a los países a establecer proyectos a gran escala en los que se utiliza la tecnología móvil, en concreto mensajes de texto y aplicaciones, para controlar, prevenir y tratar ENT como la diabetes, el cáncer y las cardiopatías. Otros programas incluidos en la iniciativa son el programa mCessation establecido en Costa Rica para el abandono del tabaquismo y el programa contra el cáncer mCervical establecido en Zambia; además, se prevé introducir los programas mHypertension y mWellness en otros países. Pregunta 9

¿De qué formas se puede dar a conocer mejor la importancia de los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas para prevenir y tratar las ENT? ¿Qué otras medidas se pueden tomar para contribuir a promocionar en los países la mejora del acceso a los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas en la esfera de las ENT?

4.8

El fortalecimiento del conjunto de datos probatorios sobre intervenciones costoeficaces para mejorar la eficacia, la disponibilidad y la asequibilidad de los medicamentos y tecnologías en la esfera de las ENT en los Estados Miembros

34. En 2011, la OMS elaboró un programa de investigaciones prioritarias para la prevención y el tratamiento de las ENT.18 En realidad, el empleo de este instrumento todavía no se ha generalizado. El programa prioriza la investigación sobre elaboración de programas y políticas para ámbitos temáticos en esferas clave, en el marco de la prevención y tratamiento de las ENT. Estos ámbitos temáticos abarcan diversas cuestiones relacionadas con estas enfermedades, incluidas las actividades de mejora de la disponibilidad y la asequibilidad de los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas para prevenir y tratar las ENT. Un ejemplo de área de investigación prioritaria incluida en el ámbito temático del análisis de problemas y búsqueda de soluciones para la prevención y el 18

Programa de investigaciones prioritarias para la prevención y el tratamiento de las enfermedades no transmisibles: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241564205_eng.pdf?ua=1.

25

tratamiento de la diabetes es la que debe demostrar la utilidad de las tecnologías costoeficaces para la medición de la glucemia y la administración de insulina, incluidos los preparados estables de insulina. A fin de reforzar suficientemente la capacidad de los países para llevar a cabo estas investigaciones, se deben utilizar adecuadamente los escasos recursos humanos y financieros de que disponen los países en desarrollo para facilitar la ejecución y el uso de estudios que conduzcan a la obtención de datos aplicables en estos ámbitos de investigación prioritarios. La formación que se está impartiendo para aumentar los conocimientos técnicos y conseguir que los trabajadores cualificados permanezcan en el país son factores indispensables a ese respecto. Hay también otros componentes que forman parte de una compleja red de interacciones que incluye otros ámbitos de investigación no específicos igualmente importantes que deben tener cabida en el programa más amplio de investigaciones: 

el aumento de la cantidad y la calidad de los datos de investigación (entre otras vías, mediante la vigilancia y la evaluación de los programas nacionales relativos a las ENT) sobre disponibilidad, precios y asequibilidad de los medicamentos empleados para prevenir y tratar estas enfermedades (en especial de los utilizados en el cáncer sobre los que se han realizado escasos estudios hasta la fecha), así como sobre el acceso al tratamiento sustitutivo con nicotina como parte de las estrategias nacionales de reducción del tabaquismo;



la realización de investigaciones operativas para la ejecución de los programas de mejora del acceso a los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas en la esfera de las ENT;



una mayor inversión en investigación dirigida a aumentar el cumplimiento terapéutico de los pacientes con ENT aprovechando iniciativas existentes, tales como la policápsula para la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares o el estudio de enfoques innovadores en los que se emplea la tecnología móvil para mejorar el acceso.

35. En cuanto a la investigación sobre asequibilidad de los medicamentos y las tecnologías en la esfera de las ENT, sería conveniente promover el uso eficaz de mecanismos de financiación innovadores en el marco de la atención primaria de salud. Se anima por tanto a las universidades, a los trabajadores de salud que se ocupan de la investigación sobre estas enfermedades y del cuidado de los pacientes que las padecen y a las instancias normativas de los Estados Miembros a utilizar los instrumentos de investigación existentes a fin de ampliar el acceso.

26

Pregunta 10

¿Cuáles son las carencias en cuanto a conocimientos importantes en la esfera de las ENT y cómo pueden corregirse mediante la investigación?

27

Anexo 1. ENT y liderazgo mundial en los últimos cinco años En septiembre de 2011 se establecieron en Nueva York el liderazgo y el compromiso políticos para hacer frente a las ENT, con la adopción por los líderes mundiales de la Declaración política sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles en la sede neoyorquina de las Naciones Unidas. Los gobiernos se comprometieron a elaborar planes nacionales para la prevención y el tratamiento de estas enfermedades, establecer objetivos nacionales, poner en práctica políticas y planes nacionales multisectoriales sobre estas enfermedades, priorizar intervenciones y fortalecer los sistemas nacionales de vigilancia de las ENT. En 2014, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó dos resoluciones19 (WHA 67.19 y WHA 67.22) con las que se puso de manifiesto el compromiso de los Estados Miembros y de la OMS de aumentar el acceso a los cuidados paliativos y los medicamentos esenciales. Estas resoluciones se basan en gran medida en acuerdos anteriores relativos a la prevención y el tratamiento de las ENT, y guardan vínculos estrechos con el plan de acción mundial frente a estas enfermedades. Este plan se centra en las cuatro principales ENT: las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas y el cáncer,20 y utiliza un marco de nueve metas mundiales de aplicación voluntaria y 25 indicadores para ilustrar su plan general para la prevención y el tratamiento de las ENT en el mundo. Lo que se pretende es hacer un seguimiento de la aplicación del plan de acción mundial frente a estas enfermedades mediante la verificación y la notificación de la consecución de las metas voluntarias en 2015 y 2020. No obstante, el presente documento se centra en las medidas necesarias para lograr la meta 9 del plan de acción mundial (véase el apartado 1 del presente documento). El acceso a los medicamentos esenciales y tecnologías sanitarias básicas en la esfera de las ENT a precios asequibles está integrado en la meta 4 del plan de acción mundial frente a estas enfermedades, cuyo propósito es fortalecer los sistemas de salud y garantizar la prevención y el tratamiento eficaces de las ENT mediante una atención primaria de salud centrada en la persona y la aplicación adecuada de la cobertura sanitaria universal. Los trastornos psiquiátricos, neurológicos y por uso de sustancias representaron el 13% de la carga total de morbimortalidad a nivel mundial en 2004. Con frecuencia, los trastornos psiquiátricos afectan a otras ENT y, a su vez, pueden verse afectados por algunas de estas enfermedades, como el cáncer y las enfermedades cardiovasculares; por consiguiente, el sistema de salud debe responder de forma integrada. Por ejemplo, se ha demostrado que la 19

Resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud de 2014 sobre el acceso a los medicamentos esenciales y el fortalecimiento de los cuidados paliativos: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA67REC1/A67_2014_REC1-en.pdf#page=25. 20

También toma en consideración otras ENT (las enfermedades renales, endocrinas, neurológicas, hematológicas, gastrointestinales, hepáticas, osteomusculares, cutáneas, bucodentales y genéticas). Se incluyen asimismo los trastornos psiquiátricos, las discapacidades, la ceguera y la sordera, la violencia y los traumatismos.

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depresión predispone a presentar un infarto de miocardio y diabetes que, a su vez, aumentan la probabilidad de sufrir una depresión. Muchos factores de riesgo, como el nivel socioeconómico bajo, el consumo de alcohol y el estrés son a menudo concomitantes con los trastornos psiquiátricos y otras ENT. Las pérdidas económicas debidas a los trastornos psiquiátricos son también considerables: de acuerdo con un estudio reciente, el impacto acumulado a nivel mundial de los trastornos psiquiátricos en cuanto a pérdidas de la productividad podría ascender en 2030 a US $ 6 billones.21 En la reunión de alto nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades no Transmisibles (Nueva York, septiembre de 2011) se reconoció que los trastornos psiquiátricos y neurológicos son una importante causa de morbilidad y contribuyen a la carga mundial de las ENT, y que es necesario brindar un acceso equitativo a los programas e intervenciones eficaces de atención sanitaria. Asimismo, en el plan de acción mundial frente a las ENT se indica que la aplicación del plan de acción integral sobre salud mental 2013-2020 debe coordinarse estrechamente con la del plan de acción mundial frente a estas enfermedades, en todos los niveles. Por otro lado, el Consejo Ejecutivo reconoce en su resolución sobre la epilepsia la necesidad de mejorar el acceso a los medicamentos esenciales para reducir la morbimortalidad y las carencias en cuanto al tratamiento de la esta enfermedad.22 Los obstáculos y los problemas de acceso que se han expuesto en relación con las ENT son similares en el caso de los trastornos psiquiátricos y neurológicos; por tanto, las medidas propuestas en el presente documento pueden facilitar que mejore el acceso a los medicamentos esenciales y las tecnologías sanitarias básicas que se emplean en los trastornos psiquiátricos y neurológicos, por ejemplo en la epilepsia.

21

Plan de acción sobre salud mental 2013–2020: http://www.who.int/mental_health/publications/action_plan/en/. 22

Carga mundial de epilepsia y necesidad de medidas coordinadas en los países para abordar sus consecuencias sanitarias y sociales y su conocimiento por el público: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB136/B136_R8en.pdf.

29

Anexo 2. Resumen de la situación relativa a los medicamentos esenciales y las tecnologías en la esfera de las ENT En 2011, la disponibilidad de los medicamentos genéricos utilizados para tratar las ENT en los países en desarrollo fue inferior a la de los empleados para tratar enfermedades transmisibles, tanto en la sanidad pública (un 36,0% y un 53,5%, respectivamente) como en el sector privado (un 54,7% frente a un 66,2%). Enfermedades cardiovasculares: 

De acuerdo con estudios recientes, los pacientes de países de ingresos altos utilizan más medicamentos para trastornos cardiovasculares que los de los países de ingresos bajos.



En la mayoría de los países, el sector privado ofreció una mayor disponibilidad de medicamentos que el sector público, pero a un precio más elevado (por ejemplo, el cociente ajustado del promedio de precios del captopril en Jordania fue de 0,67 en el sector público, pero su disponibilidad fue solamente del 61%. En cambio, la disponibilidad en el sector privado fue del 90%, pero el precio para los pacientes fue 19,02 veces superior al precio internacional de referencia).



El ácido acetilsalicílico y el atenolol reducen significativamente el riesgo relativo de morir por infarto agudo de miocardio con un costo adicional inferior a US$ 25 por año de vida ajustado en función de la discapacidad (AVAD).



El acceso equitativo a las inyecciones de benzatina bencilpenicilina de calidad garantizada para la prevención de la fiebre reumática ayuda a prevenir las recidivas y las valvulopatías reumáticas. Esta intervención, que se puede realizar en centros de atención primaria, representa un ahorro de costes.

Enfermedades respiratorias crónicas: 

El acceso de los pacientes de los países en desarrollo a la atención para el asma, incluidos los medicamentos esenciales, es limitado.



De acuerdo con los datos recogidos en 2009 en países de seis regiones de la OMS, la disponibilidad de los inhaladores de salbutamol fue en general superior en el sector privado que en el sector público (un 60,8% frente a un 29,1%, respectivamente).



De acuerdo con el Informe mundial sobre el asma de 2014, hay 334 millones de asmáticos en el mundo. A pesar de que los inhaladores con corticosteroides son necesarios para el tratamiento crónico de la enfermedad, están menos disponibles y son menos asequibles en los lugares en que los ingresos de la población son bajos; por consiguiente, se infrautilizan en comparación con los broncodilatadores.



De acuerdo con un estudio realizado en 2013 en el marco del Informe mundial sobre el asma, cada vez son más los países que siguen directrices para el tratamiento del

30

asma, si bien el uso de directrices nacionales ha experimentado una ligera disminución (un 76% de los países que respondieron a la encuesta utilizaban directrices nacionales en 2011, frente a un 72% en 2013). 

El informe indica también que no todos los países incluyen los medicamentos utilizados para tratar el asma en sus listas nacionales de medicamentos esenciales. En función de la gravedad de la enfermedad, el tratamiento eficaz exige la prescripción de dosis distintas de corticosteroides inhalados. Sin embargo, solo el 40% de los países de ingresos altos y el 56% de los de ingresos bajos y medios incluyeron la beclometasona a dosis de 50 µg en sus listas nacionales de medicamentos esenciales. En cuanto a la dosis de 100 µg, solo figuraba en las listas del 40% de los países de ingresos altos y el 44% de los de ingresos bajos y medios. Asimismo, las dosis de budesonida de 100 µg y 200 µg figuraban en pocas listas en ambas categorías de países.

Diabetes: 

En muchos lugares de bajos ingresos, el precio de la insulina continúa siendo demasiado alto para los diabéticos. Además, el costo de los medios de diagnóstico y las jeringas necesarios para realizar el diagnóstico inicial y el seguimiento también complica su uso, puesto que estos son indispensables para controlar y ajustar el tratamiento. En 2007, en un estudio sobre la disponibilidad y la asequibilidad de determinados medicamentos esenciales para tratar enfermedades crónicas en seis países de ingresos bajos y medios, Mendis et al. observaron que, para costearse el tratamiento con insulina, los funcionarios de la administración pública peor pagados tenían que trabajar 2,8 días en Brasil, 19,6 días en Malawi, 7,3 días en Nepal, 4,7 días en Pakistán y 6,1 días en Sri Lanka.



En 2011, el Comité de Expertos en Selección y Uso de Medicamentos Esenciales de la OMS revaluó la inclusión de los análogos de la insulina en su Lista de Medicamentos Esenciales y determinó que no presentaba ventajas con respecto a la insulina humana normal, que es más económica, para el tratamiento de la diabetes.



Gran parte del mercado de la insulina está dominado por pocos actores que no dejan margen a la competencia entre genéricos que permita reducir los precios de fabricación.

Cáncer: 

Más del 60% de los casos de cáncer en el mundo se registran en África, Asia y América Central y del Sur, y el 70% de las muertes por cáncer en el mundo se producen en estas regiones. 23 Aunque la mayoría de los tipos de cáncer aún no tiene

23

Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer: http://www.iarc.fr/en/mediacentre/pr/2014/pdfs/pr224_E.pdf.

31

cura, las medidas preventivas basadas en la reducción de la exposición a los factores de riesgo conocidos pueden reducir la carga de morbimortalidad. 

El acceso a la atención para el cáncer es escaso en los países de ingresos bajos y medios y los datos sobre disponibilidad y asequibilidad de medicamentos costoeficaces y de calidad garantizada en estos países son aún limitados.



De acuerdo con un resumen de los datos preliminares obtenidos en un estudio sobre disponibilidad y accesibilidad de los medicamentos antineoplásicos en Europa realizado por la Sociedad Europea de Oncología Médica, los seguros de enfermedad complementarios fueron fundamentales en Europa occidental para garantizar un acceso más amplio a los medicamentos antineoplásicos que en Europa oriental, donde era el acceso a estos seguros era menor.24



La cartera mundial de programas de acceso a medicamentos y tecnologías sanitarias para el cáncer es muy limitada. La Alianza GAVI, con la financiación de vacunas contra los tipos 16 y 18 del virus del papiloma humano (VPH) para niñas que todavía no son activas sexualmente, desarrolla una de las pocas iniciativas de apoyo a la prevención del cáncer cervicouterino en determinados países de ingresos bajos y medios.25



De acuerdo con los cálculos del Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), en la actualidad existe un déficit de, como mínimo, 5.000 aparatos de radioterapia en los países en desarrollo. En 2009, en el marco de su Programa de Acción para el tratamiento del cáncer, el OIEA estableció un Grupo Asesor sobre la mejora del acceso a la tecnología de la radioterapia en los países de ingresos bajos y medios.26

24

Estudio sobre la disponibilidad de fármacos antineoplásicos, elaborado por el Consorcio Europeo de la ESMO: http://annonc.oxfordjournals.org/content/25/suppl_4/iv39.full.pdf. 25

Ayuda sobre la vacuna contra el virus del papiloma humano: http://www.gavi.org/support/nvs/humanpapillomavirus-vaccine-support/#. 26

Grupo Asesor sobre la mejora del acceso a la tecnología de la radioterapia en los países de ingresos bajos y medios: http://cancer.iaea.org/documents/AGaRTBrochure.pdf.

32

Anexo 3. Bibliografía escogida Abdallah H. 2005. West Africa reproductive health commodity security: review of pooled procurement. John Snow, Inc./DELIVER, for the United States Agency for International Development, Arlington, Va. Abegunde D. 2011. Background paper on essential medicines for noncommunicable diseases (NCDs). Geneva, World Health Organization. African Union. 2011. Pharmaceutical Manufacturing Plan for Africa (PMPA): business plan. Addis Ababa (http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js20186en/). African Union. 2013. Concept note for sixth session of the African Union Conference of Ministers of Health Meeting, Addis Ababa, Ethiopia, 22–26 April 2013 (http://www.carmma.org/sites/default/files/PDF-uploads/Concept-African-UnionMinisters-of-Health-6th-Conference-Eng.pdf). Beran D, Abdraimova A, Akkazieva B, McKee M, Balabanova D, Yudkin JS. 2012. Diabetes in Kyrgyzstan: changes between 2002 and 2009. International Journal of Health Planning and Management 28(2):e121–37. Bigdeli M, Jacobs B, Tomson G, Laing R, Ghaffar A, Dujardin B, et al. 2013. Access to medicines from a health system perspective. Health Policy and Planning 28(7):692– 704. Bloom DE et al. 2011. The global economic burden of noncommunicable diseases. Geneva, World Economic Forum (www.who.int/nmh/publications/best_buys_summary/en/index.html).

33

Cameron A, Ewen M, Ross-Degnan D, Ball D, Laing R. 2009. Medicine prices, availability, and affordability in 36 developing and middle-income countries: a secondary analysis. Lancet 373(9659):240–9. Cameron A, Roubos I, Ewen M, Mantel-Teeuwisse AK, Leufkens HG, Laing RO. 2011. Differences in the availability of medicines for chronic and acute conditions in the public and private sectors of developing countries. Bulletin of the World Health Organization 89(6):412–21. Carpino PA, Flynn D. 2012. Review of companies and drug classes in the 2007–2011 antihypertensive patent literature. Pharmaceutical Patent Analyst 1(1):45–64. Global Asthma Network. 2014. The Global Asthma Report 2014. Auckland, New Zealand. Hogerzeil HV, Liberman J, Wirtz VJ, Kishore SP, Selvaraj S, Kiddell-Monroe R, et al. 2013. Promotion of access to essential medicines for non-communicable diseases: practical implications of the UN Political Declaration. Lancet 381(9867):680–9. IMS Institute for Healthcare Informatics. 2014. Global outlook for medicines through 2018. Jan S, Laba T, Essue B, Gheorghe A, Muhunthan J, Engelgau M, Mahal A, Griffith U, McIntyre D, Atun R, Meng Q, Nugent R. The economic burden to households of noncommunicable disease: a major challenge to poverty reduction in low and middle income countries (currently under review). Kanavos P, Das P, Durairaj V, Laing R, Abegunde DO. 2010. Options for financing and optimizing medicines in resource-poor countries. World Health Report background paper. Leive A, Xu K. 2008. Coping with out-of-pocket health payments: empirical evidence from 15 African countries. Bulletin of the World Health Organization 86(11):849–56C. Lim SS, Gaziano TA, Gakidou E, Reddy KS, Farzadfar F, Lozano R, Rodgers A. 2007. Prevention of cardiovascular disease in high-risk individuals in low-income and middle-income countries: health effects and costs. Lancet 370:2054–62. Management Sciences for Health. 2012. MDS-3: managing access to medicines and health technologies. Arlington, VA. Mendis S, Fukino K, Cameron A, Laing R, Filipe A, Jr., Khatib O, et al. 2007. The availability and affordability of selected essential medicines for chronic diseases in six low- and middle-income countries. Bulletin of the World Health Organization 85(4):279–88. Smith-Spangler CM, Bhattacharya J, Goldhaber-Fiebert JD. 2012. Diabetes, its treatment, and catastrophic medical spending in 35 developing countries. Diabetes Care. 35(2):319–26.

34

UNITAID. 2015. Why UNITAID adopts a market-based approach (http://www.unitaid.eu/en/how/market-approach). United Nations. 2012. Political Declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. United Nations Sixty-Sixth General Assembly, New York (http://www.who.int/nmh/events/un_ncd_summit2011/political_declaration_en.pdf). World Health Organization. 1999. Operational principles for good pharmaceutical procurement. Geneva, WHO (http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jwhozip49e/). World Health Organization. 2004. Equitable access to essential medicines: a framework for collective action. WHO Policy Perspectives on Medicines, No. 008, March 2004. World Health Organization. 2011. Concept note: access to essential medicines and technologies for NCDs. Presentation at first Global Ministerial Conference on Healthy Lifestyles and Noncommunicable Disease Control, Moscow, 28–29 April 2011 (http://www.who.int/nmh/events/moscow_ncds_2011/conference_documents/global_ ministerial_concept_note_final.pdf?ua=1). World Health Organization. 2011. Policy brief: access to essential medicines and technologies for NCDs. Presentation at first Global Ministerial Conference on Healthy Lifestyles and Noncommunicable Disease Control, Moscow, 28–29 April 2011 (http://www.who.int/nmh/events/moscow_ncds_2011/conference_documents/moscow _ncds_roundtable_10_access_to_essential_medicines_and_technologies.pdf?ua=1). World Health Organization. 2011. A prioritized research agenda for prevention and control of noncommunicable diseases. Geneva, WHO. World Health Organization. 2011. The World Medicines Situation Report 2011. Geneva, WHO (http://www.who.int/medicines/areas/policy/world_medicines_situation/en). World Health Organization. 2013. Global Action Plan for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. Geneva, WHO. World health Organization. 2014. Global status report on the prevention and control of NCDs. Geneva, WHO. World Health Organization. 2014. Noncommunicable Diseases Global Monitoring Framework: indicator definitions and specifications. Geneva, WHO (http://www.who.int/nmh/ncdtools/indicators/GMF_Indicator_Definitions_Version_NOV2014.pdf). World Health Organization. 2015. WHO Global Coordination Mechanism on the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: working group on how to realize governments’ commitment to provide financing for NCDs. Discussion 35

paper. Geneva, WHO (http://www.who.int/nmh/ncd-coordinationmechanism/DiscussionpaperWG5-1.pdf?ua=1). World Health Organization/Health Action International. Measuring medicine prices, availability, affordability and price components (http://www.haiweb.org/medicineprices/manual/16042009/Manualtwopager.pdf). World Health Organization, World Intellectual Property Organization and World Trade Organization. 2013. Promoting access to medical technologies and innovation: intersections between public health, intellectual property and trade. Geneva, WHO, WIPO and WTO.

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