reporte de caso

El signo de “sacacorcho” en una malrotación intestinal. reporte de caso The Sign of “Corkscrew” in Intestinal Malrotation. Case Report Carolina Gómez1 Guillermo Montes2 Claudia Córdoba3 Said Saab3

Palabras clave (DeCS) Resumen Obstrucción intestinal Arterias mesentéricas Vólvulo intestinal Radiología

Key words (MeSH) Intestinal obstruction Intestinal volvulus Radiology

Malrotación es el término general para cualquier variación anormal de la rotación intestinal. La mala posición intestinal no causa problemas por sí sola; sin embargo, se acompaña habitualmente de mala fijación que puede tener graves consecuencias. En este artículo se presenta el caso de un neonato de 17 días de vida con cuadro clínico de obstrucción intestinal en quien se llegó al diagnóstico de malrotación intestinal por hallazgos radiológicos y posterior confirmación médico-quirúrgica.

Summary Intestinal malrotation is a condition that is a congenital disease associated with failure in the embryological process of intestinal rotation. It has variable clinical presentations and diagnosis should be done early to avoid complications. A case of a 17 day neonate with clinical symptoms of intestinal obstruction in whom the diagnosis was intestinal malrotation with the radiological findings and subsequent surgical confirmation.

Introducción

Médica radióloga, Hospital Universitario de San Ignacio. Docente, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

1

Médico especialista en Medicina Forense, residente de Radiología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

2

Médica residente de Radiología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

3

Rev Colomb Radiol. 2010; 21:(3):2999-3002

La malrotación intestinal se define como una serie de errores en la rotación del intestino medio alrededor de la arteria mesentérica superior y una alteración en su fijación subsecuente en la cavidad peritoneal (1,2). Se produce en uno de cada 500 nacidos vivos (3). No tiene predilección por sexo. El 60% de los casos se manifiesta en el primer mes de vida; el 20%, entre el primer mes y el primer año de vida, y el resto después del primer año de vida. No obstante, existen casos reportados de aparición en el adulto (4-6).

Aunque la presentación clásica de malrotación asociada con vólvulos son vómitos biliosos (7), sus manifestaciones clínicas son inespecíficas; por ello los estudios imaginológicos cobran gran importancia, ya que un diagnóstico tardío puede llevar a complicaciones como el vólvulos, obstrucción y necrosis intestinal e incluso a la muerte. Cuando los puntos normales de fijación del mesenterio no se encuentran en su localización normal, el mesenterio posee sólo una pequeña base de fijación y el intestino presenta tendencia a rotar sobre él mismo, lo que conduce a una compresión

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extrínseca del intestino con obstrucción de la base del pedículo, y si la oclusión persiste, a la oclusión de los vasos intestinales, lo que se ha denominado vólvulo de intestino medio. Estos pacientes frecuentemente tienen bandas fibrosas peritoneales anormales denominadas bandas de Ladd, las cuales se extienden desde el ciego mal posicionado a través del duodeno y se insertan en el hígado, peritoneo posterior o la pared abdominal, y así contribuyen a la obstrucción intestinal (7). Con frecuencia, la malrotación es un componente integral de otras malformaciones congénitas o adquiridas del tubo digestivo (8,9).

Reporte de caso

El caso corresponde a un neonato masculino de 17 días de vida, quien ingresó al hospital por un cuadro clínico de un día de evolución que inició con emesis de contenido verde en 10 oportunidades en las últimas 12 horas, sin cambios en las deposiciones, ni fiebre. El padre refiere adecuada ingesta de leche materna con emesis posterior a cada toma en moderada cantidad. Dentro de los antecedentes, es producto de primer embarazo, madre de 15 años de edad, quien presentó infección de vías urinarias durante la gestación, la cual fue tratada. Se le realizaron tres ecografías obstétricas, todas dentro de límites normales. El parto fue por cesárea y no hubo complicaciones

al nacer; tampoco requirió manejo en la unidad de cuidado neonatal. En cuanto a la alimentación, el bebé recibía lactancia materna exclusiva a libre demanda. En el examen físico de ingreso se observaba tinte ictérico en la cara, las escleras y el tronco. El abdomen no era doloroso a la palpación. El sistema genitourinario no tenía alteraciones. Por emesis persistente, se consideró que se debía descartar un cuadro de hipertrofia del píloro, razón por la cual se solicitó inicialmente una radiografía de abdomen simple (Fig. 1). Con los hallazgos de la radiografía de abdomen simple y el cuadro clínico se consideró como primera posibilidad una obstrucción intestinal secundaria a hipertrofia pilórica, atresia duodenal o malrotación intestinal. Se solicitó una ecografía de abdomen total, que descartó el diagnóstico de hipertrofia pilórica. Se solicitaron entonces exámenes de las vías digestivas altas y del tránsito intestinal, de cuyos resultados se observó el signo del “sacacorcho”, el cual permitió un diagnóstico de malrotación intestinal (figs. 2, 3 y 4). Dados estos hallazgos, el neonato fue llevado a cirugía, donde se encontraron múltiples adherencias intestinales congénitas que ocasionaban el cuadro obstructivo parcial en la segunda y tercera porción del duodeno, ocasionadas por malrotación intestinal completa. Hubo corrección.

Fig. 1. Dilatación de la cámara gástrica con escaso gas en el duodeno y ausencia de gas distal.

Fig. 2. Dilatación de la cámara gástrica posterior a la administración de medio de contraste baritado por sonda nasogástrica.

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El signo de “sacacorcho” en una malrotación intestinal: reporte de un caso, Gómez C, Montes G, Córdoba C, Saab S

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Fig. 3. Paso del medio de contraste en sentido distal hacia el duodeno, localizado a la derecha de la columna vertebral. Permite el paso del medio de contraste en sentido distal y evidencia una imagen en “sacacorchos o tirabuzón» en el intestino medio.

Discusión

Fig. 4. En proyecciones oblicuas, imagen clásica de “sacacorchos”, que permite hacer el diagnóstico de malrotación intestinal. Rev Colomb Radiol. 2010; 21:(3):2999-3002

Se revisó el caso de un neonato de 17 días de nacido con un cuadro clínico sugestivo de obstrucción intestinal. Dentro de los diagnósticos diferenciales se tuvieron en cuenta la hipertrofia pilórica, la atresia duodenal y la malrotación intestinal. El abordaje inicial permitió descartar la hipertrofia pilórica, por medio de un estudio ecográfico. Se realizó un estudio del tránsito intestinal, cuyos hallazgos diagnósticos fueron para malrotación intestinal. Un niño con vómitos biliosos el primer día de vida y con una radiografía simple que evidencia obstrucción requiere intervención inmediata sin más imágenes. Los otros niños con sospecha de malrotación necesitan estudios adicionales. La radiografía simple puede ser negativa entre los episodios de vólvulo e incluso cuando está presente el vólvulo, pero la estenosis no es tan grave. También se puede encontrar dilatación del estómago y el duodeno, con escaso gas distal. La radiografía también puede mostrar un patrón de obstrucción del íleon o el intestino delgado distal con múltiples asas dilatadas y niveles hidroaéreos, que son signo de mal pronóstico y reflejan la obstrucción de un asa cerrada sin absorción del gas causado por el intestino necrótico. Finalmente, el abdomen puede presentar ausencia de aire, debido a la obstrucción proximal o a la necrosis intestinal difusa. En los estudios con bario existen signos que sugieren la malrotación. La totalidad del colon puede encontrarse mal posicionada; sin embargo, con mayor frecuencia, el colon se encuentra

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en posición normal, excepto el ciego (que aparece recortado) y el colon ascendente (generalmente fijo en su posición por las bandas de Ladd en la línea media). En los estudios por imágenes se observó el signo del “sacacorcho”, descrito en la literatura (10) como clásico de la malrotación intestinal. Ello permitió una aproximación diagnóstica confirmada por los hallazgos quirúrgicos. Los hallazgos radiológicos descritos en este caso coinciden con los descritos en otras series de casos (11-13).

Conclusión

Ante un neonato con un cuadro de obstrucción intestinal, se debe hacer un minucioso análisis de su sintomatología y una adecuada correlación con los estudios paraclínicos, en particular con los estudios radiológicos, que ante la presencia de signos, como el signo del “sacacorcho”, permiten limitar el listado de diagnósticos diferenciales, hasta llevar al diagnóstico final, con el cual planear el adecuado tratamiento y evitar que se presenten complicaciones, incluso catastróficas por su tardanza.

13. Sizemore AW, Rabanni KZ, Ladd A, Applegate KE. Diagnostic performance of the upper gastrointestinal series in the evaluation of children with clinically suspected malrotation. Pediatr Radiol. 2008;38(5):518-28.

Correspondencia

Guillermo Montes Departamento de Radiología Hospital Universitario de San Ignacio Carrera 7 No. 40-62, 2º piso Bogotá, Colombia [email protected]

Recibido para evaluación: 27 de mayo del 2010 Aceptado para publicación: 9 de julio del 2010

Referencias 1. Applegate KE, Anderson JM, Klatte EC. Intestinal malrotation in children: a problem-solving approach to the upper gastrointestinal series. Radiographics. 2006;26(5):1485-500. 2. Strouse PJ. Disorders of intestinal rotation and fixation (“malrotation”). Pediatr Radiol. 2004;34(11):837-51. 3. Stewart DR, Colodny AL, Daggett WC. Malrotation of the bowel in infants and children: a 15 year review. Surgery. 1976;79(6):716-20. 4. Ojeda Cisneros M, Prochazka Zárate R, Vila Gutiérrez S, Piscoya Rivera A, De Los Ríos Senmache R, Pinto Valdivia JL, et al. Malrotación intestinal en el adulto. Rev Gastroenterol Perú. 2006;26(4): 395-9. 5. Wang CA, Welch CE. Anomalies of intestinal rotation in adolescents and adults. Surgery. 1963;54:839-55. 6. Von Flüe M, Herzog U, Ackermann C, Tondelli P, Harder F. Acute and chronic presentation of intestinal nonrotation in adults. Dis Colon Rectum. 1994;37(2):192-8. 7. Applegate KE. Evidence-based diagnosis of malrotation and volvulus. Pediatr Radiol. 2009;39 Suppl 2:S161-3. 8. Filston HC, Kirks DR. Malrotation - the ubiquitous anomaly. J Pediatr Surg. 1981;16(4 Suppl 1):614-20. 9. Brereton RJ, Taylor B, Hall CM. Intussusception and intestinal malrotation in infants: Waugh’s syndrome. Br J Surg. 1986;73(1):55-7. 10. Long FR, Kramer SS, Markowitz RI, Taylor GE. Radiographic patterns of intestinal malrotation in children. Radiographics. 1996;16(3):547-56; discussion 556-60. 11. Kamal IM. Defusing the intra-abdominal ticking bomb: intestinal malrotation in children. CMAJ. 2000;162(9):1315-7. 12. Long FR, Kramer SS, Markowitz RI, Taylor GE, Liacouras CA. Intestinal malrotation in children: tutorial on radiographic diagnosis in difficult cases. Radiology. 1996;198(3):775-80.

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