Rev. de Psicof. Graf y Aplic., 2001, 54 (2), 245-257

EL WAIS·III EN PACIENTES ESQUIZO· FRENICOS: HALLAZGOS SOBRE SU VALIDEZ EDURNE GOIKOETXEA+, SARA AZNAR', CRISTINA CORTAJARENA++,

JOAQUIN PONTE++, KOLDO UGARTE++ Y JOSE URIARTE++

+Universidad de Deusto

++Hospital Psiqulatrico de Zamudio

Resumen

Abstract

La validez de un test exige acumular evidencia emplrica. Con este fin se admlnistrO la Escala de Inte­ ligencia de Wechsler para Adultos-1I1 (WAIS-III) a esquizofrenicos adultos y se comparO su rendimiento con el de dos grupos control normales, uno igualado en estudios y edad (GC) y el otro en estudios, edad, saxo y CI total (GC-CI). Los pacientes esqulzofrenicos mostra­ ron un rendimiento inferior a la poblaciOn general y al GC, excepto en el Indice de Comprensi6n verbal. EI CI verbal de los esquizofrenicoe fue mayor que el manipulativo y el Indice de Comprensi6n verbal mayor que los de Or­ ganizacion perceptiva, Memoria de trabajo y Velocidad de proceso. EI rendimiento del GC y del GC-CI fue homo­ geneo en escalas e Indices. Los pacientes esqulzotrenicos mostraron un rendimiento inferior al GC en Aritmetica, Letras y numeros, Semejanzas y las pruebas manipulativas. Se ofrecen las correlaciones entre las puntuaciones del Mini-Examen Cognoscltivo y el WAIS­ III de los esquizofrenlcos.

Test validity depends on the accumulation of research findings. To this end schizophrenic adults were administered the Wechsler Adult Intelligence Scale - Third Edition (WArS-III) and compared on this test with two matched normal control groups. One group was matched in education and age (GC), and the other one in education, age, sex, and Total 10 (GC-CI). Schizophrenic patients showed lower intellectual functioning compared to the general population and the GC, except on Verbal Comprehension Index. Verbal 10 was higher than Perfor­ mance 10 among schizophrenic patients, and also they scoredhigher on Verbal Comprehension than on Perceptual Organization, Working Memory, and Processing Speed indexes. Both control groups showed homogeneous per­ formance on the WAIS-III scales and indexes. Schizophrenic patients did significantly worse than GC on Arithmetic, Letters and numbers, Similarities, and perfor­ mance subtests. Spearmancorrelation's of Spanish version of Mini-Mental State Examination and WAIS-1I1 are also offered.

Pafabras clave: EvaluaciOn psicolOgica, valldaz, WAIS­ III, disfunci6n cognitiva, neuropsicologla, esquizofrenia.

Key words: Psychological assessment, validity, WAtS-III, cognitive dysfunction, neuropsychology, schizophrenia.

La Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS) es uno de los instrumentos mas utilizados para valorar el funcionamiento cognitivo en el diagn6stico neuropsicol6gico y en la investigaci6n con adultos y ancianos (Butler. Retzlaff y Vanderploeg, 1991; Sullivan y Bowden, 1997), adernas de contar con un slnnumero de estudios sobre sus propiedades pslcornetricas (veass Mitchell, 1985). La tercera revisi6n de ssta escala, la WAIS-III, ha sido recientemente editada en los Estados Unidos (The Psychological Corporation, 1997) y adaptada en Espana (TEA Ediciones, 1999). Dada su reciente publicaci6n, los datos sobre la validez de esta ultima revisi6n todavla son escasos en comparaci6n con los datos disponibles de versiones anteriores. EI objetivo de este trabajo es avanzar en esta direcci6n contrastando el rendimiento en el WAIS­ III de un grupo de esqulzofrenlcos con el de dos grupos control sin este trastorno.

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E. Goikoetxea, S. Aznar, C. Cortajarena, J. Ponte, K. Ugarte y J. Uriarte

La esquizofrenia es uno de los trastornos neuropslqulatricos que presenta lnteres y desatros a la hora de estudiar la validez de tests de funcionamiento cognitivo. La raz6n radica en la severidad, amplitud y heterogeneidad de los deficits cognitivos asociados a este trastorno y relacionados, a su vez, con anormalidades en la estructura y fisiolog;a del cerebro. Aunque estas anormalidades no expliquen por sf mismas el conlunto de sfntomas de la enfermedad, es probable que los cambios anat6micos y fisiol6gicos impidan el funcionamiento normal de los procesos psicol6gicos (Arnold, Hyman, Van Hoesen y Damasio, 1991). De hecho, edemas de los tiempos de reacci6n lentos que desde hace decadas se han descrito (Shakow, 1963; Schatz, 1998), se han observado deficits en atenci6n, memoria (p.e. memoria a corto plazo, memoria de trabajo, memoria verbal, memoria visual, memoria espacial), flexibilidad cognitiva y razona­ miento abstracto, entre otros (p.e. Dickerson, Ringel y Boronow, 1991; Gold, Carpenter, Randolph, Goldberg y Weinberger, 1997; Gold et aI., 1994; Hoff, Riordan, O'Donnell, Morris y Delisi, 1992; Rizzo, Danion, Van Der Linden, Grange y Rohmer, 1996; Saykin et aI., 1991; Seidman et al., 1994). Las destrezas baslcas dellenguaje y el conocimiento semannco, por el contrario, parecen estar entre las capacidades mejor preservadas tanto en ninos como en adultos esqulzotrenlcos (Asarnow, 1999; Gold et aI., 1994). Una de las descripciones precisas sobre los bien establecidos deficits atencionales de la esquizofrenia la ofrecen Posner y Raichle (1994) cuando informan de la dificultad que muestran esqolzofrenlcos no cr6nicos y sin medicaci6n en tareas que exigen cambiar la atenci6n hacia estimulos en el campo visual derecho. La dificultad en un unico campo visual excluye como causas de los deficits la mera falta de motivaci6n 0 la incomprensi6n de la tarea y, sequn los mismos autores, no ha side observada en otros trastornos como la depresi6n (sobre la exclusion de la motivaci6n como causa de los deficits neuropslooloqlcos vsase tamblen Goldberg, Weinberger, Berman, Pliskin y Podd, 1987). Posner y Raichle ofrecen datos adicionales para apoyar la tesis de que el mecanisme ejecutivo atencional, localizado en areas frontales, es el mas deficitario en la esquizofrenia, y mas recientemente Fuentes, Boucart, Vivas, Alvarez y Zimmerman (2000) obtienen hallazgos de que los deficits en este mecanisme estan asociados a los procesos inhibitorios. EI pobre rendimiento de los esqulzofrenlcos en tareas de memoria de trabajo y abstracclon se ha relacionado tarnblen con datios en las areas frontales y problemas en los mecanismos ejecutivos (p.e. Goldberg, 1999; Gold et aI., 1994; Seidman et aI., 1994). Ahora bien, no siempre se ha contado con descripciones precisas, ni tampoco se ha coincidido en los deficits observados. Por ejemplo, algunos estudios han hallado deficits en tareas com­ plejas que exigen memoria de trabajo, perc no en tareas simples de memoria a corto plazo (Morice y Delahunty, 1996). Otros encuentran que los deficits en la memoria verbal tienen relaci6n con la codificaci6n y no con la recuperaci6n (Heaton et aI., 1994). De otra parte, Rund (1998) concluye sobre 10 ditrcil que resulta identificar deficits espec;ficos y unlcos de la esquizofrenia tras realizar una amplia revisi6n de los estudios longitudinales sobre los deficits de estos pacientes. Sin embargo, no han sldo pocos los esfuerzos par hallar patrones especificos de rendimiento en tests de funcionamiento intelectual como el WAIS. No cabe duda de que un hallazgo asi podria ser de gran utilidad en el diagn6stico diferencial, perc algunos autores 10 han puesto en duda desde muy pronto (vease Matarazzo, 1976, 1990). EI mismo David Wechsler fue consciente de las Iimitaciones de este enfoque y considero que el metodo s610 podta ser considerado como un "burdo intento" (Wechsler citado en Matarazzo, 1976, p. 412) aunque nunca despreci6 del todo su posible valor diagn6stico en la practlca clinica. Lo mismo mantiene Eysenck (1994) aJ afirmar que no se han encontrado patrones diferenciados de los trastornos pslqulatrlcos en las escalas de Wechsler. Atribuye este fracaso a la reducida fiabilidad de las diferencias entre las pruebas, la escasa fiabilidad de los criterios (p.e. diagn6s­ ticos clinicos) y la naturaleza de los estudios lIevados a cabo con este objetivo, mas exploratorios que confirmatorios. En el caso de la esquizofrenia, Aylward, Walker y Bettes (1984) en un estudio de revision y meta-anallsls sobre la inteligencia en esqulzofrenlcos encuentran un rendimiento

EI WAIS-/11 en pacientes esguizofrenicos

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inferioren el WAIS respecto a personas sin trastorno y un unlcopatr6n consistente caracterizado por un CI verbal mayor que el CI manipulativo. Estudios posteriores vuelven a mostrar un CI inferior al de personas sin 0 con trastornos distintos (Lawson, Waldman y Weinberger, t 988) Y mejor rendimiento en las pruebas del factor verbal, que en las del perceptivo y de indepen­ dencia a la distraccion (Allen et al., 1998; Gold et at., 1994). EI pobre desempeiio de los esquizofrenlcos en la escala manipulativa y, mas especfficamente, en los factores de organi­ zaci6n perceptiva e independencia a la distracci6n se ha relacionado con los deficits atencionales y de razonamiento, asl como con la lentitud motora y de procesamiento de la informacion de estos pacientes (Allen et aI., 1998; Goldberg y Weinberger, 1988). En cuanto al rendimiento en las pruebas de esta escala, el acuerdo es mucho menor, tal comoya observaron Aylward, Walker y Bettes. Algunos estudios que han comparado a esqulzofrenicos con muestras normales 0 con pacientes con dafios cerebrales, encuentran pear rendimiento en pruebas que exigen memoria de trabajo y atencton tales como Aritmenca, Digitos y Claves y mejor desempeno en pruebas como Informaci6n y Vocabulario mas relacionadas con el conocimiento adquirido (p.e. Boucher et aI., 1986; Dickerson, Ringel y Boronow, 1991; Gold et aI., 1994; Kolb y Whishaw, 1983). EI unlco estudio que nos precede sobre el rendimiento de esqulzofrenlcos en el WAIS-III encontr6 un CI medio correspondiente a un rango medio-bajo (The Psychological Corporation, 1997). Ademas, el CI verbal fue superior al manipulativo y, tal como se esperaba, las mayores puntuaciones se hallaron en Comprensi6n verbal seguido de Organizaci6n perceptiva, Memoria de trabajo y Velocidad de proceso, respectivamente. Estos resultados se interpretaron como un apoyo a la validez de la tercera revision. Sin embargo, en el citado estudio no se compar6 el rendimiento de los esquizofrenicos con el de grupos sin trastomos clinicos pero del mismo nivel educativo 0 CI total. Se sabequeel nivelde estudios es unavariable que influye significativamente en el rendimiento en el WAIS-1I1 (TEA Ediciones, 1999) y que las diferencias entre los CI verbal y manipulativo pueden tener distinta magnitud y frecuencia segun el CI total (Kaufman, 1976). Portanto, eneste trabajo seexaminara. el rendimiento enelWAIS-1I1 deungrupo deesquizofrenicos en comparaci6n con dos grupos control sin trastomo, igualados en variables que afectan al ren­ dimiento en el test. Un grupo control (GC) igualado en nivel educative y edad, y un segundo grupo control (GC-CI) igualado en nivel educativo, edad, sexo y CI total. Las hip6tesis planteadas son, en primer lugar, que el rendimiento de los esqulzofrenicos sera inferior al de la poblaci6n general y al del GC. Segundo, que el rendimiento de los esqulzofrenlcos en la escala verbal sera mejor que en la manipulativa, y que el indice de Comprensi6n verbal, una medida mas pura del cono­ cimiento adquirido, sera superior a los restantes indices dado que las pruebas que los componen exigen atenci6n, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento de informaci6n visual yauditiva y razonamiento f1uido, todos ellos tfpicamente deficitarios en la esquizofrenia; mientras que en el GC-GI se espera un rendimiento uniforme en escalas e indices. Este dato apoyarfa la sensibilidad del test ante los decrementos especificos en el funcionamiento intelectual de los esqulzorrenlcos en comparaci6n con personas sin trastomos psiquiatricos pero del mismo nivel educativo y CI total. Finalmente, se espera que los esquizofrenicos muestren un desempeno inferior en tres pruebas verbales como sonAritmetica, Digitos enorden inverso y Letras y numeros - incorporada porprimera vez a las escalas de Wechsler - todas eliastareas que eXigen memoria de trabajo, en comoaraclon con su rendimiento en VocabuJario e Informaci6n, as! como respecto al rendimiento del GC en las tres primeras pruebas. Un segundo prop6sito ha sido conocer la validezconvergente del Mini·Examen Cognoscitivo (MEC) (tal y como fue adaptado por Lobo, Ezquerra, Gomez, Sala y Seva, 1979, a partir del Mini-Mental State Examination [MM] de Foistein, Foistein y McHugh, 1975) con la WAIS-1I1 en una muestra de esquizorrenlcos. Los primeros estudios de validaci6n del MEC mostraron una buena validez concurrente con versiones anteriores del WAIS en muestras de pacientes medicos (Lobo, Ezquerra, G6mez, Sara y Seva, 1979) y pslqulatncos (Lobo, Escobar, Ezquerra y Seva, 1980). Estudios realizados con el MM han mostrado correlaciones moderadas talTlbiE~n con el

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E. Goikoetxea, S. Aznar, C. Corta;arena. J. Ponte, K. Ugarte V J. Uriarte

WAIS-R (Hoop, Dixon, Grut y Backman, 1997). Aunque el MEC y el MM son principalmente utilizados como tests de cribaje 0 rastreo del deterioro cognitivo en poblaci6n anciana, se han empleado tarnbien con pacientes pslquiatrlcos, incluidos los esquizofrenicos (Ganguli et aI., 1998; Pulido, Marroqurn y Obiols, 1992). Poresta raz6n y dadoque el WAIS-III y el MECtienen grandes diferencias en estructura y ambito a pesar de que miden algunos aspectos comunes del fun­

cionamiento cognitivo, tiene interes conocer la correlaci6n de ambos tests en este grupo de pacientes.

Metodo Participantes Los participantes fueron pacientes ingresados en el Hospital Pslqulatrlco de Zamudio que cumplian con los siguientes criterios de selecci6n: (a) edad entre 18 y 69 anos de edad; (b) diagn6stico de esquizofrenia en cualquier subtipo sequn los criterios del DSM-III-R; (c) sintomatologla cllnica estable. Todos los pacientes fueron informados al inicio de la evaluaci6n sobre las tareas que iban a realizar para recabar su consentimiento oral voluntario. La muestra de esquizofrenicos inicial incluy6 a 27 adultos. Dos de ellos fueron excluidos al ser dados de alta sin haber concluido el test. La muestra final estuvo compuesta por 25 adultos, 15 (60%) varones y 10 (40%) mujeres, con un rango de edad entre 19 y 66 afios (media ::: 36,7; DT ::: 11,3). Del total, 23 (92%) personas tenran lateralidad manual derecha, 1 (4%) izquierda y 1 (4%) ambidextra. En cuanto al nivel educativo, 11 (44%) personas no tenlan estudios0 solo estudios primarios sin concluir, 10 (40%) estudios primarios, 3 (12%) secundarios y 1 (4%) superiores. Los diagn6sticos pslqulatricos senalaban que 14 (56%) pacientes ternan esquizofrenia paranoide, 8 (32%) esquizofrenia desorganizada, 1 (4%) esquizofrenia residual, 1 (4%) esquizofrenia simple y 1 (4%) trastorno esquizoafectivo. La muestra era heteroqenea en cuanto a la edad del primer ingreso (media::: 27,92 aries: DT ::: 9,09). No se tuvo acceso a datos completos sobre las fases del curso de la enfermedad, la edad de inicio de la misma, ni el nurnero de hospitalizaciones, aunque la informacion parcial disponible revelaba una gran heterogeneidad. Del total de la muestra, 11 (44%) personas habian consumido drogasno legales (en ningun caso constaba que el consumo hubiera inducido el trastorno) y 14 (56%) no las oonsumlan. Todos los pacientes estaban consumiendo medicaci6n al menos 24 horas antes de iniciar la evaluaolon, perc no se recogio el tipo ni la dosis. t.asdos muestras de control procedlan de la muestra nacional de estandanzaclon del WAIS­ ",, compuesta por 1386 personas (Seisdedos, 1999, comunlcacton personal). EI GC estuvo formado por 131 personas igualadas en estudios y edad. En cuanto al sexo, 43 (32,8%) eran varones y 88 (67,2%) mujeres, con un range de edad entre 20 y 69 anos (rnedla « 42,83; DT ::: 12,22). Deltotal, 115 (87,8%) tenIan lateralidad manual derecha, 13 (9,9%) izquierda y 3 (2,3%) ambidextra. En cuanto al nivel de estudios, 57 (43,5%) no ternan estudios 0 solo estudios primarios sin concluir, 51 (38,9%) estudios primarios, 17 (13%) secundarios y 6 (4,6%) sups­ riores. EI GC-CI se seleccion6 de la misma poblaci6n que el GC utilizando el CI total y el sexo como variables anadldas de igualaci6n. Cuando hubo mas de una persona de la muestra nacional que coincidla en todos los criterios, la selecclon final se hizo aleatoriamente. EI GC­ CI estuvo compuesto por 25 personas, 15 (60%) varones y 10 (40%) mujeres, con un range de edad entre 19 y 66 anos (rnedia e 36,84; DT::: 11,73). Del total, 23 (92%) personas tenian lateralidad manual derechay 1 (4%) izquierda y 1 (4%) ambidextra. En cuanto al nivel educativo, 11 (44%) personas no ternan estudios 0 s610 estudios primarios sin concluir, 11 (44%) estudios primarios, 2 (8%) secundarios y 1 (4%) superiores. No se disponla de datos sobre el consumo de drogas.

EI WAI$-11I en pacientes esquizofrenicos

249

Procedimiento e Instrumentos Cuatro examinadores entrenados realizaron las aplicaciones del WAIS-1I1 segun el procedi­ miento estandar. Esta escala se compone de un total de 14 pruebas cuyas puntuaciones se agrupan en las dos esca/as tradicionales - verbal y manipulativa - y en cuatro Indices factoriales. EI fndice de Comprensi6n verbal es una medida mas pura que la escala verbal del conocimiento verbal adquirido y del razonamiento verbal. EI fndice de Organizaci6n perceptiva es una medida del razonamiento f1uido, la atenci6n a detalles y la integraci6n vlsornotora, mientras que el Indice de Memoria de trabajo mide memoria de trabajo a traves de estimulos verbales. EI Indice de Velocidad de proceso mide la velocidad de procesamiento de informaci6n visual. Cabe recordar aqul que la distribuci6n de las puntuaciones del WAIS-III en las escalas e Indices tiene una media de 100 puntos y una desviaci6n tfpica de 15 puntos, mientras que la distribuci6n de las pun­ tuaciones esca/ares tiene una media de 10 y una desviaclon tlplca de 3 puntos. La media del coeficiente de fiabilidad para la escala total, calculado por el rnetodo de la divisi6n de mitades salvo en Claves y Busqueda de sfrnbolos, es de 0,97 y las medias de los restantes coeficientes de escalas e fndices van de 0,85 a 0.96. En cuanto a la validez, los estudios iniclales, norte­ american as y espatioles, revelan que los distintos aspectos de la validez de esta escala la hacen parecer util para los usos a los que se destina (vease TEA Ediciones, 1999). Dada la extensi6n del WAIS-1I1 fue necesario evaluar a algunos pacientes en mas de una sesi6n. EI MEC se apJic6 al finalizar el WAIS·III en todos los casos. Este test compuesto por cinco apartados - orientaci6n, fijaci6n, concentraclon y catculo, memoria, y lenguaje y construe­ ci6n - ha mostrado coeficientes de estabilidad entre 0,87 y 0,93 en estudios con pacientes pslquiatrlcos y los estudios de validez convergente con el WAIS, revelaron correlaciones sig­ nificativas (12 < 0,01) con la escala total (r 0,80), verbal (r = 0,75) Y manipulatlva (r 0,82). Finalizadas las apllcaciones, los protocolos de respuesta de ambos tests fueron revisados y puntuados una segunda vez por una investigadora independiente que desconocia los diag­ n6sticos pslqulatrtcos.

=

=

Resultados Para cada grupo - esculzcfrenlcos, GC y GC-CI - se calcularon las medias y desviaciones tfpicas de los CI de escala e Indices factoriales y de las puntuaciones Hpicas de las pruebas individuales. Las unlcas pruebas que se han tratado en puntuaciones directas fueron Digitos en orden directo y en orden inverso. Para calcular los Indices factoriales, las pruebas se agruparon siguiendo 10 establecido en el manual del test (vease TEA Ediciones. 1999). En la Tabla 1 se muestran los resultados de cada grupo, en cada escala e indice factorial y en la Tabla 2 los resultados en cada prueba del WAIS-1I1. Las decisiones estadlsticas se han realizado fijando un nivel de significaci6n de ,05. A continuaci6n se comprobaron los supuestos de normalidad y homogeneidad de las varianzas. Estos supuestos fueron satisfechos, salvo en Dfgitos cuyas puntuaciones no se distribuyeron con normalidad ni siquiera tras haberlas transformado uti/izando el logaritmo y la rafz cuadrada. Una vez comprobado que los supuestos estadfsncos eran satlsfechos, salvo en la prueba de Digitos, se lIev6 a cabo un Analisis Multivariable de Varianza (MANOVA) de las medias de los CI de escala, los indices y las pruebas seglin el grupo. 1 EI MANOVA revel6 diferencias sig­

1 Siguiando la sugarancia de nueslros ravisoras, los mismos dalos sa han analizado empleando la tecnlca no paramstrlca de Kruskal·Wallis. Salvo en la comparaci6n entre al GC-CI y al GC en Figuras incompletas donda la tecnica no parametrica revel6 difarancias significatlvas, al amplear una tecnica no parametnca las decisiones esta­ dfsticas para al nival da significaci6n fijado (p < ,05) fuaron las mismas para las rastanles comparaciones en lodas las variables, qua con las tecnicas parametrloas.

EI WAfS-III en pacientes esqu;zofrenicos

251

Tabla 2: Medias y desviaciones tfplcas de las pruebas del WA/S-III en esquizofrenicos (E), controles igua/ados en estudios y CI (GC-C/J Y contro/es /gua/ados en estudios (GC) E

GC-CI

GC

(0:: 25)

(0:: 25)

(n =131)

M

DI

M

DI

M

DI

Pruebas WAIS-1I1

ANOVA

E

P

(df::2, 179)

Vocabulario

8,36

2,55

7,04

2,86

8,98

2,87

5,043

,0078

Semejanzas

7,60

3,01

7,28

2,82

9,67

2,74

11,658

,OOOb

Aritmetica

6,80

2,48

8,28

2,92

9,50

2,64

11,998

.000"

Informacion

9,12

2,89

7,68

2,76

9,09

2,68

2,925

,056

Dfgitos

8,20

2,66

7,04

2,73

9,63

2,64

12,065

,OOOb

Dfgitos en orden dlrecto"

7,96

2,03

7,08

2,25

8,43

2,24

4,325

,015a

Dfgitos en orden inverse"

4,96

2.05

4,40

1,47

5,49

1,98

3,968

,021a

Cornprenslon

8,24

3,24

8,36

2,94

9,37

2,87

2,507

,084

Letras y nurneros

7,00

3,42

7,68

2,38

9.99

2.75

16,832

,OOOb

Figuras incompletas

7,72

3,26

8,44

3,75

10,20

3,23

7,715

,001"

Clave de numeros

6,72

3.10

7,04

2,70

9,65

3,05

15,137

,OOOb

Cubos

6,60

3,28

7,20

2,89

9,31

3,01

11,514

,OOOb

Historietas

6,88

2,55

7,28

2,51

9,74

3,26

13,528

,OOOb

Matrices

6,72

3,26

7,16

2,97

9,70

2,75

16,866

,0OOb

Busqueda de sfmbolos

7,04

2,35

7,32

3,08

9,74

2,91

14,392

,OO~

Rompecabezas

7,08

3,00

7,48

2,76

9,71

3,16

11,264

,OOOb

8 Diferencia significativa entre GC-CI y GC (12 < .05) en prueba de Scheffe.

bDiferencia significativa entre E y GC (Q < ,OS) Y diferencia significativa entre GC-CI y GC (12 < ,OS) en

prueba de Scheffe.

"Diferencia significativa entre E y GC (12 < ,OS) en prueba de Scheffe. dLos valores representan las

puntuaciones directas.

En cuanto al MEC, se calcularon y examinaron las puntuaciones de los pacientes esquizofrenlcos en cada apartado y en el total del test. Para estudiar la validez convergente del MEC con el WAIS-III, se calcularon las correlaciones entre ambas medidas. Estos resultados se presentan en la Tabla 3. Se excluye el apartado de Fijaci6n pues todos los esquizofrEmicos alcanzaron la maxima puntuaci6n. Se calcul6 tarnblen el nurnero de esqulzofrenlcos que alcanz6 una puntuaci6n superior al punta de corte del MEC (28 puntos) y el numero que super6 el punto de corte entre los que tenian un CI total de rango normal-bajo 0 bajo (CI < 85). Los resultados revelaron que 14 (58%) pacientes de la muestra total y 6 (38%) pacientes de los que ternan un CI total normal-bale 0 bajo, alcanzaron puntuaciones superiores al punto de corte.

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E. Goikoetxea, S. Aznar, C. Corta;arena, J. Ponte, K. Ugarte V J. Uriarte

Tabla 3: Correlaciones de los CI e indices del WAIS·II/ con las puntuaciones del MEC en pacientes esquizofrenicos (N 24)

=

Total

Orientaci6n

Concentraci6n

Memoria

Lenguaje

r

r

r

r

r

CI Total

0,506*

0,335

0,611 **

0,252

0,506*

CI Verbal

0,435*

0,351

0,545**

0,390

0,435*

CI Manipulativo

0,483*

0,279

0,565**

0,038

0,483*

Comprensi6n verbal

0,373

.0,250

0,431 *

0,367

0,373

Organizaci6n perceptiva

0,550**

0,329

0,586**

0,059

0,550**

Memoria de trabajo

0,050

0,431*

0,511 *

0,282

0,385

Velocidad de proceso

0,385

0,173

0,156

0,091

0,050

Escalas e indices WAIS-1I1

* P < ,05. ** P < ,01

Discusi6n Los resultados de este estudio sobre la validez y sensibilidad del WAIS-III en una muestra de esqulzofrenlcos se dlscutlran en relaci6n con las tres hip6tesis de la introducci6n. En primer lugar, los CI medios de los esqulzofrenlcos en el WAIS-III estan en un rango normal-bale (79,16 a 85,68) y son inferiores al promedio de la poblaci6n general espanola (vease TEA Ediciones, 1999), coincidiendo con 10 hallado en otros estudios (The Psychological Corporation, 1997). Adernas, al comparar los CI medios de los esqulzofrenlcos con los del GC igualado en nivel educativo, el rendimiento de aquellos mostr6 un decremento significativo, coincidiendo con hallazgos anteriores (Kolb y Whishaw, 1983). Este dato permite afirmar que el funcionamiento intelectual de los esqulzofrenlcos es inferior a 10 que cabrla esperar de acuerdo a su nivel educativo. En segundo lugar, el decremento en el desempeno de los esqulzofrenlcos no se muestra hornoqeneo. Por una parte, tal como se esperaba y estudios precedentes han informado (Aylward. Walker y Bettes, 1984; Gold et aI., 1994) el CI verbal (media = 85,68) fue superior al CI manipulativo (media 78,16). Cuando se adopt6 un criterio estricto de discrepancia de 15 puntos o mas entre el CI verbal y el CI manipulativo, se observ6 que el24% de los pacientes presentaron esta diferencia a favor del CI verbal, frente al 3.8% del GC y al 4% del GC-CI, mientras que un 4% de los pacientes, un 8,5% del GC y un 4% del GC-CI present6 diferencias en sentido contrario. Este resultado tfpico en pacientes con esquizofrenia, incluidos adolescentes esqulzotrenicos (Goldberg y Weinberger, 1988) revela que la escala manipulativa, con tareas novedosas y Ifmite de tiempo, es mas sensible a los deficits cognitivos que provoca la esquizofrenia que la escala verbal. En los fndices del WAIS-III, el valor mas alto tamblen se encontr6 en Comprensi6n verbal (media 89,76) mientras que Organizaci6n perceptiva, Memoria de trabajo y Velocidad de proceso mostraron puntuaciones menores y semejantes entre sf, coincidiendo en parte con estudios de versiones anteriores del test y de la versi6n original actual (Allen et aI., 1998; The Psychological Corporation, 1997). No se observaron apenas diferencias entre los fndices de Organizaci6n perceptiva, Memoria de trabajo y Velocidad de proceso, a diferencia de 10 hallado en el estudio del WAIS-1I1 original en esquizofrenicos (The Psychological Corporation, 1997). Sin embargo, un hallazgo adicional sobre la sensibilidad del WAIS-1I1 a los deficits

=

=

M

DI

M

DI

M

ill

c

p

(df=2,179)

Escalas e Indices WAIS-1I1 CI Total

80,64

14,33

80.80

14,39

94,62

14.36

16,932

,000011

CI Verbal

85,68

14,99

82,96

14,19

94,37

13,85

9,463

,000011

CI Manipulativo

79,16

13,82

82,28

14,16

96,59

14,84

21,572

,000011

Comprensi6n verbal

89,76

15,36

83.60

14,96

95,05

14,35

7,076

,0000b

Organizaci6n perceptiva

81.20

15,74

84,52

15,40

94,82

18,15

8,664

,000011

Memoria de trabajo

81,48

15,29

83,68

13,41

96,06

13,88

17,390

.0000!!

Velocidad de proceso

83,16

13,69

84,56

14,52

98,73

15,35

17,559

.0000!!

Diferencia significativa entre E y GC (Q < ,05) Y diferencia significativa entre GC-CI y GC (Q < ,05) en

prueba de Scheffe.

bDiferencia significativa entre GC-CI y GC (Q < ,05) en prueba de Scheffe.

II

Los ANOVA Y los tests post hoc de cada prueba del WAIS-III revelaron un patr6n semejante (vease Tabla 2). Por una parte, las puntuaciones del GC fueron superiores (p < ,05) a las de los esqulzofrenicos en todas las pruebas, salvo en Vocabulario. Informaci6n, Comprensi6n, Dfgitos en orden directo y Dfgitos en orden inverso. Por otra parte, las puntuaciones del GC tambien superaron (p < ,05) a las GC-CI en todas las pruebas, excepto en Informaci6n, Com­ prensi6n, Aritrnetlca y Figuras incompletas. Las puntuaciones de los esqulzofrenlcos y el GC­ CI no mostraron diferencias significativas en ninguna de las pruebas. En la Tabla 2 se muestran estos resultados. Se calcularon tambien los porcentajes de individuos de cada grupo que presentaban dife­ rencias de 15 puntos 0 mas entre los CI verbal y manipulativo. EI 24% de los esqulzofrenlcos present6 mayor CI verbal que manipulativo y el4% mayor CI rnanlpulativo que verbal. Un 3.8% de los individuos del GC mostr6 un CI verbal mayor que manipulativo y un 8,5% mayor CI manipulativo que verbal. En el GC-CI, las diferencias de 15 puntos 0 mas estuvieron presentes en un 4% de los casos, en cualquiera de los sentidos.

EI WAIS·/// en pacienfes esguizofrenicos

253

cognitivos de la esquizofrenia en este estudio es que los grupos control, cuidadosamente igua­ lados, mostraron un rendimiento uniforme en las escalas y los indices del test. Ademas, mientras que el GC-CI mostro un rendimiento uniforme y significativamente mas bajo que el GC en todos los Indices, no se hallaron diferencias entre los esqulzofrenlcos y el GC en el indice de Com­ prension verbal a pesar del menor CI total de los esquizofrenicos. En suma, en contraste con los grupos control, los esqulzofrenicos presentaron un mejor desernperio en el indice de Com­ prensi6n verbal, de mayor pureza factorial como medida del conocimiento semantlco que la escala verbal, que en los restantes indices compuestos por pruebas en las que intervienen mecanismos y procesos Hpicamente deficitarios en la esquizofrenia como son la atenci6n, la memoria de trabajo, la velocidad de proceso y el razonamiento f1uido. Este patr6n de resultados en el WAIS·III, no debe interpretarse, sin embargo, como un patron caracteristico de todas las personas con esquizofrenia (en este mismo estudio un 4% de los pacientes present6 una discrepancia de 15 puntos 0 mas a favor del CI manipulativo). Ni tampoco como un patron especifico y (mica de la esquizofrenia pues se han descrito perfiles parecidos en grupos con otros trastornos (p.e. personas con Huntington y Parkinson, veaee The Psychological Corporation, 1997). Par otra parte, el hecho de que las diferencias entre las puntuaciones en las escalas y los indices del WAIS·III ocurran con cierta frecuencia en la poblaci6n general (vease TEA Ediciones, 1999) no permite interpretar estas diferencias como un indicador segura de la pre­ sencia 0 no de trastornos neuropslqulatdcos en el diagn6stico cHnico. En tercer lugar, el analisis de cada prueba revel6, tal como sa asperaba, que los esquizofrenicos alcanzaron un rendimiento carcano al promedio en pruebas verbales como Vocabulario e In­ formacion, as! como tarnblen en Comprensi6n (sobre la carga factorial de Comprensi6n en el indice de Comprensi6n verbal en los estudios espafioles vease TEA Ediciones, 1999). De hecho, al rendimiento en estas pruebas no fue significativamente diferente al rendimiento de ninguno de los grupos control. EI rendimiento medio en Vocabulario e Informaci6n revela un funciona­ miento casi intacto en tareas que exigen conocimiento semantlco y Iinguistico, un hallazgo observado en estudios previos (p.e. Dickerson, Ringel y Boronow, 1991; Seidman et al., 1994). Tal como senalan Gold et al. (1994) las funciones verbales son un area de relativa fortaleza en pacientes con esquizofrenia y las probabies anormalidades cerebrales prem6rbidas de la esquizofrenia no parece que Iimiten la adquisici6n de conocimiento semantlco (p. 270). Por otra parte, en ninguna de estas pruebas, incluida Comprensi6n cuya naturaleza la podrla hacer sensible a factores emocionales, se encontraron signos claros de susceptibilidad 0 emotividad en comparaci6n con tas respuestas registradas en poblaci6n sin .trastornos cHnicos. Tal como senalan Zalewski, Johnson-Selfridge, Ohriner y Zarrella (1998) las tareas verbales del WAIS no dejan ver ciertos trastomos de lenguaje, tipicos de la esquizofrenia, como los debidos a tras­ tomos del pensamiento. Por ef contrario, en las pruebas de Arltmetlca y Letras y numeros, en las que esta implicada de forma especial la memoria de trabajo, at rendimiento de los eequlzofrenioos fue pobre y significativamente inferior al GC, mientras que en Arltmetioa los dos grupos control no mostraron diferencias entre sl, Este hallazgo coincide con los bien conocidos deficits de la memoria de trabajo en esquizotrenlcos y repite el dato sobre el pobre rendimiento de los esqulzofrenloos en Aritmetlca (p.e. Gold et aI., 1994; Goldberg, 1999). Hay que tener en cuenta que en Arnmenca, a diferencia de Letras y nurneros, no s610 es precise mantaner y procesar informacion, sino hacerlo en un tiempo Ifmite. Por otra parte, no solo aumenta la cantidad de informaci6n relevante, sino tarnblen la irrelevante y las operaciones cambian entre un item y otro. Et limite de tiempo y la creciente cantidad de informaci6n y complejidad de tas operaciones pueden ser caraete­ risticas clave de esta prueba para poner de manifiesto los deficits en atenci6n y memoria de trabajo asociados a la esquizofrenia. Estos mismos deficits puede tener relaci6n con el peor rendimiento en la prueba de Semejanzas tanto en comparacl6n con otras pruebas verbales como en comparaci6n con el rendimiento del GC. Tal como se ha discutido en trabajos previos (Gold

254

e.

Goikoetxea. S. Aznar, C. Cortajarena. J. Ponte, K. Ugarte

y J.

Uriarte

et aI., 1997; Murphy, 1994), aunque la abstracci6n no sea enteramente explicada por la memoria de trabajo, este mecanisme mental parece necesario en el logro de un buen desempeno en tareas de abstracci6n verbal y, en general, en las tareas que miden eillamado factor 'g' (Kyllonen y Christal, 1990) como es el caso de Semejanzas y tarnolen de Matrices, una prueba reclen incorporada a las escalas Wechsler. En cuanto a D1gitos, aunque el rendimiento de los

esquizofrenicos fue peor que el del Get la no normalidad de las puntuaciones de Drgitos exige ser cautos a la nora de interpretar este resultado. Adernas, el examen detallado de las dos tareas de esta prueba - Dfgitos en orden directo y D1gitos en orden inverso - no mostr6 diferencias entre los esqulzofrenlcos y los dos grupos control. EI rendimiento de los esquizofrenlcos en Dfgitos en orden directo coincide con 10 observado en estudios precedentes en los que tampoco se encontr6 un rendimiento pobre en tareas de memoria a corto plazo (p.e. Morice y Delahunty, 1996). Sin embargo, los resultados en Dfgitos en orden inverso son contrarios a 10 esperado y a resultados previos (p.e. Heaton et aI., 1994). Otros estudios podran determinar si este es un dato espurio, 0 por el contrario revela la escasa sensibilidad de esta tarea, descrita habi­ tualmente como una buena medida de la memoria de trabajo, en pacientes esqutzofrenlcos comparados con grupos del mismo nivel de estudios y CI total. Finalmente, en las pruebas de la escala manipulativa, el rendimiento fue pobre e inferior al del GC, aunque no distinto al del GC-CI. Entre las pruebas que mostraron mayores decrementos figuran Cubos, Clave e Histo­ rietas, en coincidencia con algunos estudios previos (Dickerson, Ringel y Boronow, 1991; Gold et aI., 1994) y con la exigencia de velocidad de procesamiento de la informaci6n, atenci6n e integraci6n visomotora que caracterizan a estas tareas. Un hallazgo de interes sobre variables intermedias que pueden estar asociadas al pobre rendimiento de los esquizofrenlcos en pruebas de la escala manipulativa, es el de Kurachi et al. (1994). Estos autores encuentran que el bajo rendimiento de los esqulzofrenicos en pruebas como Figuras incompletas estaba asociado a fijaciones oculares mas breves y a una menor duraci6n de la busqueda visual en comparaci6n con controles normales. En cuanto a los resultados en el MEC, las correlaciones con los CI e fndices del WAIS-1I1 fueron moderadas y mas bajas que las encontradas en el estudio original con pacientes psi­ quiatrlcos (vease Lobo, Escobar, Ezquerra y Seva, 1980). Este resultado revela la reducida varianza comun entre ambos tests explicada probablemente por la diferencias de estructura y ambito. EI apartado que mostr6 mayores correlaciones con las escalas e fndices del WAIS-1I1 fue Concentraci6n y caloulo cuyas tareas exigen memoria de trabajo. Por otra parte, mas de la mitad de los esqulzofrenlcos de esta muestra (58%) alcanzaron una puntuaci6n superior al punta de corte (28 puntos) que separa un funcionamiento cognitivo intacto de otro con trastorno. Cuando se seleccion6 a los pacientes con un CI total en el WAIS-III correspondiente al rango normal-bale 0 bajo, el 38% alcanz6 una puntuaci6n en el MEC que los clasificaba dentro de la normalidad. Entre las Iimitaciones del presente estudio se encuentra el reducido tamano de la muestra pues Iimita la potencia de las pruebas estadfsncas y el riesgo de caer en la lIamada "falacia del emparejamiento" que ocurre cuando se utilizan variables que pueden ser resultado de la enfermedad (p.e. nivel de estudios) dando lugar a comparaciones sesgadas, tal como advierten Saykin et al. (1991). Sin embargo, siguiendo a los mismos autores, parece conveniente empezar por una comparaci6n con grupos sin trastornos cuando se examina la sensibilidad de un nuevo test. Otra Iimitaci6n que afecta a la interpretaci6n y generalizaci6n de los datos es el desco­ nocimiento del tipo de medicaci6n y la dosis consumida por los pacientes, ast como la inclusi6n de pacientes con historial de consumo de drogas. Aunque los deficits en esqulzotrenlcos sin medicaci6n estan bien documentados, se desconoce en que medida los observados en este trabajo pueden atribuirse a dosis altas, a cambios en la medicaci6n durante el periodo de evaluaci6n 0 al consumo de drogas (vease Saykin et al., 1991). EI desconocimiento de los sfntomas cllnicos de la enfermedad y el grado de cronicidad de la misma, es otro factor que

Ef WAfS-III en pacientes esqulzofrenicos

255

Iimita la generalizaci6n de estos resultados. Ahora bien, a pesar de la relaci6n que se ha observado entre sfntomas clfnicos y ciertos deficits cognitivos (Green y Walker, 1985). los deficits de la esquizofrenia no parece que avancen progresivamente como ocurre en el caso de las demencias (Heaton et al.• 1994). Cabe senalar tamblen las debilidades de la adaptaci6n del MEC empleado en este estudio, ya seiialadas por Gimenez-Roldan, Novillo, Navarro, Dobado y Gimenez-Zuccarelli (1997). La ambigiiedad de algunas de las preguntas del apartado de Orien­ taci6n, asi como la pobre estandarizaci6n de clertos apartados (p.e. Lenguaje y construcci6n) pueden haber reducido la fiabilidad de este instrumento y con ello la validez del mismo. Final­ mente, el hecho de que las tareas del WAIS-III no esten especfficamente creadas para precisar la naturaleza de ciertos deficits, junto a la variabilidad observada en el rendimiento de muestras con y sin trastornos, exige recordar que datos como los discutidos en este trabajo no deben dar lugar a que en el diagn6stico clfnico se hagan inferencias sobre la presencia 0 no de trastornos neuropslqulatrlcos teniendo por unlca base las diferencias, por grandes 0 pequeiias que sean, entre las puntuaciones en escalas, indices y pruebas aisladas. Probar la validez y sensibilidad de un nuevo instrumento eXige acumular datos a 10 largo de repetidos estudios. En este trabajo, el WAIS-1I1 ha mostrado sensibilidad ante algunos de los deficits cognitivos descritos en la literatura sobre esquizofrenia en comparaci6n con dos grupos sin trastomos, igualados en nivel educativo y CI total. asi como ante las areas cognitivas que no parecen comprometidas tras el inicio de la enfermedad. AI igual que las versiones que 10 preceden, es probable que el WAIS·III siga siendo un instrumento ampliamente utilizado en la valoraci6n del funcionamiento cognitivo en grupos con trastornos neuropslquiatrkos, incluida Ia esquizofrenia. Un paso mas alia tendria lugar si las tareas de este y otros instrumentos pudieran ser utilizadas' para identificar las areas del funcionamiento inteleetual en las que cabe esperar progresos duraderos a partir de programas de rehabilitaci6n cognitiva destinados a ra mejora del funcionamiento intelectual y la calidad de vida de estas personas.

Nota del autor Agradecemos al Departamento de 1+0 de TEA Ediciones la aportaci6n de datos imprescin­ dibles para la realizaci6n de este trabajo. Tambien agradecemos la ayuda de Elena Gait6n en la recogida de datos. La correspondencia puede enviarse a E. Goikoetxea, Dpto. de Psicopedagogfa, Universidad de Deusto, Apartado 1, 48080 Bilbao, Spain. Fax: 34-4-413-90-89

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